от ибс к хсн - возможности профилактики и лечения

Европейский день знаний о сердечной недостаточности

ОТ ИБС К ХСН:

ВОЗМОЖНОСТИ

ПРОФИЛАКТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ

В.Ю.МареевМ Г У им. М. В. Ломоносова, Москва


ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ ХСН И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

%

ADHERE = 60% (n=105 388)

Fonarow G. et al., 2005

OPTIMIZE - HF = 46% (n=34 059)

O`Connor C. et al., 2003

ADVANCENT (n=25 268) Муж= 76%; Жен = 53%

De Marko T. et al., 2003


Характеристики Россия Не Россия ВСЕГО (N=810) (N=1792) (N=2602)

Стабильная стенокар-

дия, n (%) 509 ( 75.0) 447 (28.6) 956 (42.6)

Нестабильная стено-

кардия , n (%) 11 ( 1.6) 134 (8.6) 145 ( 6.5)

ОИМ а анамнезе, N (%) 232 ( 34.2) 295 (18.9) 527 ( 23.5)

АГ, n (%) 654 ( 96.3) 1319 (73.6) 1973 ( 88.0)

АНАМНЕЗ БОЛЬНЫХ (ДИАГНОЗЫ)


РЕКОМЕНДАЦИИ ПО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ

European Heart Journal 2006; 27(11):1341-1381

www.escardio.org


ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ В ЛЕЧЕНИИ ХИБС

Основная цель лечения стабильных форм ИБС - профилактика осложнений (ОИМ, ОКС, сердечная недостаточность, аритмии) и увеличение продолжительности жизни

Обеспечение высокого качества жизни – устранение стенокардии (ишемии миокарда)

Management of angina pectoris. Recommendations of the Task Force of ESC. Eur Heart J 2006; 27: 1341-1381


ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИЛЕЧЕНИЯ ХИБС (СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ)

Модификация образа жизниПрекращение курения

Здоровая диета

Нагрузки

Контроль сопутствующих нарушенийКонтроль АД (<130/ 85 или <130/ 80 мм рт.ст. при

сахарном диабете)

Сахарного диабета/ метаболического синдрома

Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006; 27(11):1341-1381

ACC / AHA / ACP-ASIM Guidelines For the Management of Patients with Chronic Stable Angina. Circulation. 2003


МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (РЕКОМЕНДАЦИИ ЕОК 2006 ГОДА)

Короткодействующий сублингвальный или буккальный нитрат

Аспирин 75 – 100 мг

Статин + титровать дозу до целевого уровня холестерина

ИАПФ при доказанном ССЗ

Бета-блокаторы после ИМБета-блокаторы без ИМ

Добавить АК или нитраты

Обсудить проведение реваскуляризации

Клопидогрел 75 мг

Заменить статин или эзетимиб с меньшей дозой статина или другим ЛСП

АК или нитраты или ОКК или Кораксан

Либо заменить другой группой АК, либо длительными

нитратами

Комбинация кораксана,и нитратов или АК

Противопоказания

Уровень доказанности Прогноз Симптомы

АВА

В/С

А/ВАВ

АА

А/В

В/С

Симптомы сохраняются после оптимизации доз


Симптомы сохраняются на двух препаратах после оптимизации доз


Непереносимость (напр. слабость ) или противопоказания

Непереносимость

ОКК – открыватели калиевых каналов ; ЛСП – липидснижающий препарат; АК – антагонисты кальция;ССЗ– сердечно-сосудистые заболевания; ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

Медикаментозное лечение Немедлен-ное устранение симптомов

Лечениедляулучшенияпрогноза

Лечениедляуменьшениясимптомов

Непереносимость или п/показания

В

триметазидин


ФАРМАКОТЕРАПИЯ, ПОЗВОЛЯЮЩАЯ УЛУЧШАТЬ ПРОГНОЗ БОЛЬНЫХ С ХИБС

Антитромботические Аспирин 75- 100 мг ( риска ОИМ = 24%)

Клопидогрел / Тиклопидин (при непереносимости

аспирина)

β-блокаторы (больные после ИМ !!!)

Липидснижающие статины, для всех больных с ИБС ( риска ОИМ

= 26%)

Никотиновая кислота ( риска ОИМ = 27%)

Ингибиторы АПФ ( риска ОИМ=24%)

A B C D

??


Снижение АДБлокада ГЛЖ

Гемодинамическоеулучшение

Серд.-сосуд.ремоделирование

Атеросклероз

Эндотелиальнаяфункция

ИАПФИАПФ

ВОЗМОЖНЫЕ МЕХАНИЗМЫ АНТИИШЕМИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ ИАПФ

Нейрогуморальнаямодуляция

Почечнаяфункция

Агрегациятромбоцитов

Нарушениефибринолиза

Инсулино-резистентность


МЕХАНИЗМЫ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ КОРОНАРНЫХ СОБЫТИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕРИНДОПРИЛОМ

ТканевойАПФ

Эффекты, опосредуемые

ангиотензином II

Эффекты, опосредуемые брадикинином

Влияние на ремоделирование

Противовоспалительноедействие

Вазодилатация

Восстановление баланса фибринолиза

Уменьшение числа коронарных событийУменьшение числа коронарных событий

Стабилизация бляшки

Антиапоптозноедействие

Восстановлениефункции эндотелия


РОЛЬ АПФ (КИНИНАЗЫ II) В НЕЙРОГОРМОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ ПРИ АГ И ХСН И МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИАПФ

Ангиотензиноген Кининогены

Ангиотензин - I Брадикинин

Ангиотензин -II Неактивные пептиды

АДГ НА Простациклин, Альдостерон Оксид азота

(КИНИНАЗА-II)

ренин калликреин

Вазоконстрикция, Вазодилатацияпролиферация (ремоделирование) Защита органов-мишеней антидиурез диурез

И А П Ф

АПФ

1 Ferreira, 1965


T. Morishita, Jpn J pharmacol 2002.88, 100-107

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

ПериндоприлКонтроль

p<0,01

Активность АПФ в сыворотке

0

20

40

60

80

100

120

ПериндоприлКонтроль

p<0,01

КонцентрацияБК в плазме

ВЛИЯНИЕ ИАПФ (ПЕРИНДОПРИЛА) НА СОДЕРЖАНИЕ НЕЙРОГОРМОНОВ ПЛАЗМЫ

У БОЛЬНЫХ С ИБС

8 мг/сут, 3 мес 8 мг/сут, 3 мес


Ceconi C et al. Eur J Pharmacol. 2007;577:1-6

СРОДСТВО ИНГИБИТОРОВ АПФ К УЧАСТКАМ СВЯЗЫВАНИЯ С БРАДИКИНИНОМ/АНГИОТЕНЗИНОМ I НА МОЛЕКУЛЕ АПФ

тран

дола

прил

ат

тран

дола

прил

ат

** для сравнения с эналаприлатом

*для сравнения с другими ингибиторами АПФ

1,00

1,10

1,20

1,30

1,40

1,50

квин

апри

лат

энал

апри

лат

рамип

рила

т

пери

ндоп

рила

т

1,44

1,16

1,09 1,08

1,00Соот

нош

ение

сел

екти

внос

тей

связ

ыва

ния

с Б

K /

AT

I

P<0,001*

P<0,01**


EUROPА. ПЕРВИЧНАЯ ТОЧКА: СС СМЕРТЬ + ОИМ + ОСТАНОВКА СЕРДЦА

Ежегодная частота первичных точек : 2.4%

ПериндоприлПериндоприл((nn=6110=6110))

П л а ц е б оП л а ц е б о(n=6108)(n=6108)

p = 0.0003p = 0.0003Риска =Риска = 20% 20%

Годы00

22

44

66

88

1010

1212

1414

0 1 2 3 4 5

n = 12 218n = 12 218%

Lancet.2003;362Lancet.2003;362:782-788:782-788


EUROPАСНИЖЕНИЕ ФАТАЛЬНОГО И НЕФАТАЛЬНОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

Lancet.2003;362Lancet.2003;362:782-788:782-788

00

22

44

66

88

1010

00 11 22 33 44 55

(%)(%)

p < 0.001p < 0.001

2244%%

Период наблюдения, годыПериод наблюдения, годы

ПериндоприлПериндоприл((nn=6110=6110))

П л а ц е б оП л а ц е б о(n=6108)(n=6108)


ВЛИЯНИЕ ИАПФ (ПЕРИНДОПРИЛА) НА КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КОРОНАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ИБС

p=0,05

Время до появлениястенокардии увеличилось

на 36%

Мин.

Величина депрессии сегмента ST снизилась

на 42%

Контроль Периндоприл

T. Morishita, Jpn J Pharmacol 2002: 88, 100-107.

Контроль Периндоприл

ммp=0,05

8 мг/сут, 3 мес 8 мг/сут, 3 мес


Макс. Кор. кровоток (мл/мин)

+54%р=0,001

Сопротивление кор. артерий (мм Hg x мин х 100гхмл-1)

-33%р=0,01

Schwartzkopff B et al., Hypertension 2000;36:220-225

Повторная КАГ при пробе с дипиридамолом 0,5 мг/кг

Периндоприл 4- 8 мг/сут (в среднем 5,9 мг/сут) в течение 12 месяцев

ВЛИЯНИЕ ПЕРИНДОПРИЛА НА ТОНУС И СОПРОТИВЛЕНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ (КОРОНАРНЫЙ РЕЗЕРВ)

Коронарный резерв ↑67%*


0.5 1.0 2.0

26,4%

7,0%

18,6%

19,4%

22,4%

12,1%

с ОИМ в анамнезе

без ОИМ в анамнезе

с БАБ

без БАБ

с АГ в анамнезе

без АГ в анамнезе

Периндоприл 8 мг лучше Плацебо лучше

EUROPА. ВЛИЯНИЕ ПЕРИНДОПРИЛА НА ПЕРВИЧНУЮ КОНЕЧНУЮ ТОЧКУ У БОЛЬНЫХ С ИБС В РАЗНЫХ ПОДГРУППАХ

Риска

Lancet.2003;362Lancet.2003;362:782-788:782-788


*Тритерапия = антиагреганты + β-блокаторы + гиполипидемические ср-ва

Адаптировано из публикации исследователей EUROPA. Lancet 2003;362:782-788.

Вся популяция исследования EUROPA

N=12 218

ОР: -20%P=0,0003

8,0%

Периндоприл

9,9%

плацебо

Пациенты, получающие тритерапию*

N=2 087

ОР: -28%P=0,004

6,3%

Периндоприл

8,7%

плацебо

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПЕРИНДОПРИЛА НА ФОНЕ ПРИМЕНЕНИЯ ДРУГИХ ПРЕПАРАТОВ, НАЗНАЧЕННЫХ С ЦЕЛЬЮ ПРОФИЛАКТИКИ

Снижение риска сердечно-сосудистой смерти, нефатального инфаркта миокарда и остановки сердца с успешной реанимацией


ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА УЛУЧШЕНИЕ СИМПТОМОВ (РЕКОМЕНДАЦИИ ESC 2006 Г)

Противопоказания, Противопоказания, непереносимостьнепереносимостьββ--

БлокаторыБлокаторыАК илиАК или нитрат или ОКК илинитрат или ОКК или IIf f ингибитор (Кораксан)ингибитор (Кораксан)

Management of stable angina pectoris. Recommendations of the Task Force of the ESC. Eur Heart J. 2006; 27(11):1341-1381

Добавить АК или Добавить АК или пролонгированный пролонгированный нитратнитрат

Симптомы сохраняются Симптомы сохраняются после оптимизации после оптимизации дозыдозы

Обсудить возможность Обсудить возможность реваскуляризацииреваскуляризации


НепереносимостНепереносимостьь

Заменить либо другой Заменить либо другой группой: АК, либо группой: АК, либо

нитрат или нитрат или триметазидинтриметазидин


Симптомы сохраняются на 2 препаратах после Симптомы сохраняются на 2 препаратах после оптимизации дозоптимизации доз

КомбинацияКомбинация ивабрадин + АК или ивабрадин + АК или

нитрат или нитрат или триметазидинтриметазидин

АК – антагонисты кальция ОКК – открыватели калиевых каналов


Потребность миокарда в О2

=

ЧСС х АД сист.

х сократимость

х диаметр полости ЛЖ


• 93 600 сокращений• 13.5 квадрильонов ионов Ca2+ мобилизуется• почти 30 кг ATФ используется• 9000 литров крови изгоняется!

А за целый день?

ЧСС И СЕРДЦЕ: ЧЕГО ЭТО СТОИТ?

На каждое сокращение (1 удар)

• 1.35x10 9 ионов Ca2+ мобилизуется• 300 мг ATФ используется для сокращения• 89 мл крови выбрасывается

ЧСС на 10 уд/мин

сохраняет 5 кг ATФ за день!

Это особенно важно при

ишемии!!!


Tavazzi L. Eur Heart J. 2003;5:G15-G18.

Смертность в течение 1 года после ОИМ

GISSI- 3 TrialGISSI -

ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ УВЕЛИЧЕННОЙ ЧСС В ПРОГНОЗЕ БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ОИМ

0

5

10

15

20

25

<60

n=4038

60 -80

n=5600

81 -100

n=1278

>100

n=114

1.93.9

9.3

20.2

<60уд/минn=4038

60 -80

n=5600

81 -100

n=1278

>100

n=114уд/мин


СВЯЗЬ СС ОСЛОЖНЕНИЙ С ЧСС В ПОКОЕ:У БОЛЬНЫХ С ИБС И АГ

Kolloch et al., Eur Heart J. 2008;29:1327-34.

INVEST study, 22 192 больных с ИБС ; 2.7-лет наблюдения

50

20

10

40

30

0

60

0

3.5 4.0 4.5

3.0 2.5 2.01.5

1.0 0.5

Adve

rse

out

com

e in

cide

nce

(%)

E stim

ated

haz

ard

ratioOutcome (all-cause death, non-fatal MI, or nonfatal stroke)

Hazard ratio

Mean follow-up heart rate (bpm)

< 50

> 50 t

o < 55

> 55 t

o < 6

0

> 60

to <

65

> 65

to <

70

> 80 t

o < 85

> 85 t

o < 9

0

> 70 t

o < 7

5> 7

5 to

< 80

> 90 t

o < 9

5>

95 to

< 1

00

> 100

50

20

10

40

30

0

60

0

3.54.04.5

3.02.5

2.01.51.00.5

Исход (Смерть + ОИМ + Инсульт)

Риск

Средняя ЧСС (уд / мин)

≤ 50

> 50 t

o ≤ 55

> 55 t

o < 60

> 60 t

o ≤ 65

> 65 t

o ≤ 70

> 80 t

o ≤ 85

> 85 t

o ≤ 90

> 70 t

o ≤ 75

> 75 t

o ≤ 80

> 90 t

o ≤ 95

> 95 t

o ≤ 10

0

> 100

Част

ота

осл

ожне

ний

(%) О

тносительный рисм

к


p<0,01p<0,0001

ОТНОСИТЕЛЬНЫЙ РИСК СМЕРТНОСТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН В КВИНТИЛЯХ ЧСС (МУЖЧИНЫ > 35 ЛЕТ, N=10 043)

С.А.Шальнова – Доклад на конгрессе кардиологов РФ, Москва, 09.10.2007

20%

80%


РИСК СМЕРТИ ОТ ССЗ НА 10 УД/МИН В ПОПУЛЯЦИИ РОССИЙСКИХ МУЖЧИН (N=10 043) И ЖЕНЩИН (N=4668)

ИБС ССЗ

С.А.Шальнова – Доклад на конгрессе кардиологов РФ, Москва, 09.10.2007

При увеличении ЧСС на 10 уд/мин риск смерти от ССЗ

увеличивается на 26% у мужчин и на 19% у женщин!


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ СНИЖЕНИЯЧСС У БОЛЬНЫХ С СС ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

1. Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2005;26:2529-36. 2. Vliegen HW, et al. J Cardiovasc Pharmac. 1991;18(suppl.19):S55-S60.

МестоМестодействиядействия

СнижениеСнижениеЧСС ЧСС / / минмин

ФармакологическийФармакологическийподходподход

Эффект наЭффект наСС системуСС систему

СинусовыйСинусовыйAV AV узелузелЖелудочкиЖелудочки

- 15.6 - 15.6 уд уд 11β-блокаторы ЧСС проводимости сократимости

Синусовый Синусовый AV AV узелузелЖелудочкиЖелудочки

- 7.0 уд2Не дигидроперидиныБМКК(верапамил, дилтиазем)

ЧСС проводимости сократимости

СинусовыйСинусовыйузелузел

- 14.3 уд1Селективнаяблокада If тока: ивабрадин

ЧССИвабрадин –

единственный с

пособ

изолированного

Ч

СС


ЭФФЕКТ «ЧИСТОГО» СНИЖЕНИЯ ЧСС

Ч С С

Время диасто

лы

Потреб-ность

миокарда в кислороде

↓потребнос-ти в O2

+

↑доставки

О2


Perski A, et al. Am Heart J. 1988;116:1369-1373.

КОРРЕЛЯЦИЯ МЕЖДУ МИНИМАЛЬНОЙ ЧАСТОТОЙ (ЗА 24 ЧАСА) И ВЫРАЖЕННОСТЬЮ КОРОНАРНОГО АТЕРОСКЛЕРОЗА

Минимальная ЧСС (уд / мин)

Бал

лы

корон

арн

ого

ри

ска (

%)

500

4

1

2

3

40 60 70 80 90

r= 0.70P<0.002

16 переживших ОИМ, 6-мес наблюдения; 2 КАГ; 2 - 24-часовых Холтера


Обезьяны; высокохолестериновая диета в течение 6 месяцев

СНИЖЕНИЕ ЧСС И ПРОГРЕССИРОВАНИЕ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Beere PA, et al. Science. 1984;226:180-182.

Макс. стеноз(%)

Ч С С

0

10

20

30

40

50

60

P<0.02

Аблация СА узла

НизкаяВысокая


ВЛИЯНИЕ ЧСС НА РИСК РАЗРЫВА БЛЯШКИ В КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЯХ БОЛЬНЫХ С ХСН

ИБС

Heidland UE, Strauer BE. Circulation. 2001;104:1477-1482.

0,060,42 (0,16-1,22)Статины

0,060,51 (0,19 -1,34)ИАПФ

0,020,32 (0,13-0,88)БАБ

0,061,68 (0,57-9,91)ТМЖП

0,023,19 (1,15-8,85)ЧСС> 80/мин

0,024,92 (1.83-13,25)ММЛЖ>270 г

рОР (95%ДИ)

Факторы определяющие риск разрыва бляшки


ЧСС (уд/мин)

Отн

осит

ельн

ый

риск

(log

)

0.1

0.2

0.5

1.0

2.0

-5 -10 -15 -200

БАБ

БМКК

СНИЖЕНИЕ ЧСС И СС СМЕРТНОСТЬ ПОСЛЕ ОИМ. МЕТА-АНАЛИЗ 12 КОНТРОЛИРУЕМЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Cucherat et al. ESC 2006

P<0,001

↓ ЧСС на 10 уд/мин →↓ риска смерти на 26%


МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ИВАБРАДИНА (КОРАКСАНА)

Снижение ЧСС

Подавление ионных токов Подавление ионных токов IIff под действием Кораксанапод действием Кораксана

Ивабрадин снижает наклон кривой спонтанной диастолической деполяризации и, таким образом, снижает ЧСС

Ивабрадин снижает наклон кривой спонтанной диастолической деполяризации и, таким образом, снижает ЧСС

0 mV

-40 mV

-70 mV

If-канал


ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО ОЦЕНКЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ

Кораксан продемонстрировал высокую антиишеми-ческую и клиническую (↓стенокардии) эффективность

Антиишемическая эффективность Кораксана сравни-ма с эффективностью БАБ и БМКК

Антиишемическая эффективность Кораксана сохра- няется при долговременной (> 1 года) терапии

Препарат не снижает АД, и не угнетает сократитель- ную способность миокарда, не ухудшает насосную функцию сердца


Кораксан показан для “симптоматического лечения стабильной

стенокардии у больных с синусовым ритмом, имеющих противопоказания или непереносимость β-блокаторов”

EMEA 27го июля 2005

Помимо антиангинальных свойств, препарат имеет хорошие терапевтические

перспективы во многих областях клинической кардиологии

ИВАБРАДИН


Прием препаратов до осмотра кардиолога, n (%) 1404 (37)

После осмотра кардиолога:

принимают препараты, n (%)

не принимают препараты, n (%)

2513 (67)

1265 (33%)

Причины не назначения БАБ, n (% от пациентов, не принимающих препараты):

наличие противопоказаний у пациентов

не показаны

назначены дополнительные исследования

другие/не известные

298 (24)

581 (46)

305 (24)

114 (6)

EURO HEART SURVEY OF STABLE ANGINA: ЧАСТОТА И ПРИЧИНЫ НЕ НАЗНАЧЕНИЯ БЕТА-БЛОКАТОРОВ

Daly C. et al. Eur Heart J 2005; 10: 1011-1022


ЧАСТОТА НАЗНАЧЕНИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ РАЗЛИЧНЫХ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ КЛАССОВ

Бета-адреноблокаторы не принимают 43% пациентов со стенокардией

n= 4234 (47 городов РФ, 634 врача)

Ю.А.Карпов и соавт., 2006


ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПОКАЗАТЕЛЕМ ЧСС (УД/МИН) И КОЛИЧЕСТВОМ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ В НЕДЕЛЮ




ПОКАЗАТЕЛИ ЧСС В ПОПУЛЯЦИИ РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ СО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ

Средняя ЧСС 82 уд/мин




КЛИНИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ: ДИНАМИКА ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ КОРАКСАНОМ

P < 0.0001

n=2052



РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИБС (ВНОК, 2008 Г)


Проверить находится ли ЧСС в пределах целевых значений (ЧСС 55-60 ударов в 1 мин)

АЛГОРИТМ АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ Б-ГО СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ С ЧСС > 60 УД/МИН

Увеличить дозы -блокатора или If -ингибитора

Продолжить терапию без изменений

Рассмотреть вопрос о реваскуляризации миокарда (ангиопластика или коронарное шунтирование)

Комбинировать уменьшающую ЧСС терапию с дигидропиридиновыми антагонистами кальция, нитратами пролонгированного действия ,

метаболическими миокардиальными цитопротекторами (Предуктал МВ)

Симптомы сохраняются

нет

*выбор зависит от клинической ситуации (АГ, ИМ в анамнезе, наличие ХСН со ФВ ЛЖ, аритмии, бронхиальной астмы) и переносимости терапии

да

Увеличить дозы недигидропиридиновых АК

Оценить эффективность антиангинальной терапии

Назначить комбинацию -блокатора и If -ингибитора

нет

Этап 2

Этап 3

Симптомы отсутствуют

Продолжить терапию без изменений

Симптомы сохраняются

Назначить антиангинальные препараты, уменьшающие ЧСС*Этап 1

нет

If –ингибитор Кораксан

Недигидропиридиновые БМКК(верапамил) -блокаторы

нет да да


Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-682.

контроль

атенолол ивабрадин

700

450

200

-50 100 200 300 4000

233 ms*195 ms*†

* P<0.05 vs контроль

† P<0.05 vs ивабрадин

ЛЖ

мио

кард

иаль

ный

стре

сс (г

/см

2 )

123 ms

+ 19%

Д И А С Т О Л А

СИСТОЛА

Блокада К+ и Na+ каналов

УВЕЛИЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ДИАСТОЛЫ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ КОРАКСАНА В СРАВНЕНИИ С БАБ АТЕНОЛОЛОМ


Отсутствие отрицательного инотропного эффекта

Сохранение диастолической функции ЛЖ

0 10 20 30 400

20

40

60

80

Время (мсек.)

Давление в ЛЖ (мм рт.ст.)Плацебо

Ивабрадин

Атенолол

Замедление расслабления

Simon et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:659-666 Colin al. Am J Physiol Heart Circ. 2002;282:H672-H679

dP/dt max

Исходно Покой Ex 5 Ex 10 Ex 12

**

* * *

50

0

100

75

25

- 20

**

*

125

(км/ч)

Изменение (%)

ИВА vs БАБ Степень внутримиокардиального диастолического сдавления венечных артерий коронарного кровотока

Блокада Са2+ каналов

ИВАБРАДИН: СОХРАНЯЕТ СОКРАТИТЕЛЬНУЮ ФУНКЦИЮ И СПОСОБНОСТЬ ЛЖ К ДИАСТОЛИЧЕСКОМУ РАССЛАБЛЕНИЮ


K.Fox, report on ESC meeting, Vienna, september 2007

УДЛИНЕНИЕ ВРЕМЕНИ НАГРУЗКИ (СЕК) ПРИ ПРИМЕНЕНИИ БАБ И ИВАБРАДИНА В РАСЧЕТЕ НА 1 УДАР СНИЖЕНИЯ ЧСС

сек

X 2


8Изменения(%)

Simon L, et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995;275:659-666.

*

*+ +

++

+

++ ++

++

Baseline Exercise 5 min 10 min 12 min

6

4

2

0

-2

-4

-6

-8

Физ. раствор

0.5 mg/kg Ивабрадин

1.0 mg/kg Пропранолол

*p<0.05 vs. исходp<0.05 vs. контрольp<0.05 vs. пропранолол

++

+

αα - - адренергическийадренергическийэффектэффект

ИЗМЕНЕНИЕ ДИАМЕТРА КОРОНАРНЫХ СОСУДОВ ПРИ НАГРУЗКЕ НА ФОНЕ ЛЕЧЕНИЯ ИВАБРАДИНОМ И БАБ




Потребности в О2

ЧСС

Коронарный кровоток

Поступление О2

Оптимизирует соотношение = предупреждение ишемии

Потребность в О2

Поступление О2

Время диастолы

x

x

x

СНИЖЕНИЕ ЧСС У БОЛЬНЫХ С ИБС (ЭФФЕКТ БАБ VS ИВАБРАДИН (КОРАКСАН):


Ивабрадин 5мг х 2р в течение 2-х недель, затем 7,5мг х 2р

Период отбора

Плацебо х 2р

Нед -2 День 0 Нед 2 M1 M3 M 6 M 12 M 18 M 24 M 30 M 36Визит Визит отбора включения

СХЕМА И ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Больные с ФВ < 39%

Продемонстрировать, что Ивабрадин Продемонстрировать, что Ивабрадин число СС событий число СС событий

(СС смерть + госпитализации (СС смерть + госпитализации [[ОИМОИМ] + ] + госпитализациигоспитализации [[ХСНХСН]]))

у б-х с ИБС и систолической ДЛЖ у б-х с ИБС и систолической ДЛЖ ((ФВФВ<<39%)39%)

Включались пациенты с ЧСС > 60 уд/мин, НО ЗАРАНЕЕпредполагался анализ и для группы с ЧСС > 70 уд / минВключались пациенты с ЧСС > 60 уд/мин, НО ЗАРАНЕЕпредполагался анализ и для группы с ЧСС > 70 уд / мин


Всего рандомизировано 10 917 781 центр из 33 стран мира (52 центра в РФ !)

Средний возраст (лет) 65 (8) Мужчин 83% Перенесенный ОИМ 88% Реваскуляризации 52% История АГ 70% Инсульт в анамнезе 18% Сахарный диабет 37% «Метаболический синдром» 40% (ж-

53%) ИМТ (кг/м2) 28.5 (4.4)

ИСХОДНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ


Всеn = 10

917

Ивабрадин n = 5 479

Плацебоn = 5 438

Антитромб. 94 94 94

Б А Б 87 87 87

Cтатины 74 74 74

Блокатор

РААС

90 90 90

СОПУТСТВУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ В ГРУППАХ ЛЕЧЕНИЯ


Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21. Epub 2008 Aug 29

% с СС смертью

Годы0 0.5 1 1.5 2

0

5

10

15

P < 0.0041ЧСС < 70 уд/мин

ЧСС ≥ 70 уд/мин

34%34%

95% ДИ от 1.10 до 1.63

95% ДИ от 1.10 до 1.63

ЧСС КАК ПРЕДИКТОР СС СМЕРТНОСТИ У Б-Х С ДОКАЗАННОЙ ИБС И ДЛЖ


ЧСС (уд / мин)

65

7573

66

79

50

60

70

80

Наблюдение (д н и)

0 15 30 90 180 360 540 720

Плацебо

Ивабрадин


Δ 10 удΔ 10 уд Δ 7 удΔ 7 уд

ЧСС В ПРОЦЕССЕ ЛЕЧЕНИЯ У Б-Х С ИСХОДНОЙ ЧСС > 70 УД/МИН


0

5

10

15

20

25

Г о д ы0 0.5 1 1.5 2


% б-х с первичной точкой

РИСК = 0.91 (0.81 – 1.04)

P = 0.17

Ивабрадин (n=5479)Ивабрадин (n=5479)

Плацебо (n=5438)Плацебо (n=5438)

ЭФФЕКТ ИВАБРАДИНА НА ПЕРВИЧНУЮКОНЕЧНУЮ ТОЧКУ (СС СМЕРТЬ + ОИМ+ ХСН) У Б-Х С ЧСС > 70 УД/МИН


Плацебо

ИвабрадинИвабрадин

Г о д ы0 0.5 1 1.5 20

5

10

- 36 %- 36 %

ЧСС : 73 66 уд/минЧСС : 73 66 уд/мин

Риска ОИМ Ивабрадином Риска ОИМ Ивабрадином

0 0.5 1 1.5 20

5

10

ЧСС < 70 уд/мин


+ 46 %+ 46 %

Риск ОИМ при ЧСС > 70 уд/мин Риск ОИМ при ЧСС > 70 уд/мин

Г о д ы


СВЯЗЬ МЕЖДУ РИСКОМ ОИМ И ЧСС:ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ВАРИАНТЫЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (ИВАБРАДИНОМ)


Г о д ы

0 0.5 1 1.5 20

4

8

6

2

ЧСС < 70 уд/мин


+ 38 %+ 38 %

Риск ОИМ при ЧСС > 70 уд/мин Риск ОИМ при ЧСС > 70 уд/мин

Г о д ы0 0.5 1 1.5 20

5

10

Плацебо


ЧСС : 73 66 уд/минЧСС : 73 66 уд/мин

Риска ЧБКА/АКШ Ивабрадином Риска ЧБКА/АКШ Ивабрадином

- 30 %- 30 %

СВЯЗЬ МЕЖДУ РИСКОМ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИЙИ ЧСС: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ И ВАРИАНТЫЛЕЧЕБНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ (ИВАБРАДИНОМ)


Причина прекращения

Ивабрадин 1 528 (27.8%)

Плацебо856 (15.7%)

Брадикардия 705 (12.9%) 79 (1.4%)Асимптомная 559 (10.2%) 46 (0.8%)Симптомная 146 (2.7%) 33 (0.6%)

Зрительные симптомы 28 (0.5%) 9 (0.2%)

Другие причины 795 (14.5%) 768 (14.1%)


ПРЕКРАЩЕНИЕ ТЕРАПИИ(ВСЕ БОЛЬНЫЕ, N=10 917)


N (%)N (%)

0.02103 (1·9%)73 (1.3%)Респираторные осложнения

0.39109 (2·0%)123 (2.2%)Расстройства ЖКТ

0.95113 (2·1%)115 (2.1%)Сосудистые расстройства

0.31135 (2·5%)120 (2.2%)Новообразования

0.38221 (4·1%)205 (3.7%)Расстройства ЦНС

0.70218 (4·0%)228 (4.2%)Инфекции

0.87324 (6·0%)331 (6·0%)СС расстройства

0.701239 (22·8%)1233 (22.5%)Все серьезные НЯ

p value

Группа ПЛАЦЕБО

(N=5430)

(8 829 б-х / лет)

Группа Ивабрадина

(N=5477)

(8 893 б-х / лет)

N(%)=number of patients experiencing a serious adverse event


ВСТРЕЧАЕМОСТЬ СЕРЬЕЗНЫХ ПОБОЧНЫХ РЕАКЦИЙ


1507 рандомизированысо стенокардией

1507 рандомизированысо стенокардией

734 ивабрадин734 ивабрадин 773 плацебо 773 плацебо

773 включены в анализ773 включены в анализ734 включены в анализ734 включены в анализ

12 138 скринированы12 138 скринированы

10 917 рандомизированы10 917 рандомизированы

Fox K, et al. Eur Heart J. 2009 FASTTRACK.

ВТОРИЧНЫЙ АНАЛИЗ ПОДГРУППЫ БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ


ОР= 0.76 (0.58–1.00),

P=0.05

Years

ОР = 0.69 (0.47–1.01),

P=0.06

Years

0

5

10

15

20

25

30

0 0.5 1 1.5 2

Even

t rat

e (%

)

0

5

10

15

20

25

30

0 0.5 1 1.5 2

Even

t rat

e (%

)

Все б-е со стенокардией Б-е со стенокардией (ЧСС>70 в мин)

24% 31%Плацебо

Ивабрадин

СС смертность + ОИМ + госпитализации (обострение ХСН)


Плацебо

Ивабрадин

ВЛИЯНИЕ ИВАБРАДИНА НА ПЕРВИЧНУЮ КОНЕЧНУЮ ТОЧКУ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ


YearsYears

0

5

10

15

0 0.5 1 1.5 2

Even

t rat

e (%

)

0

5

10

15

0 0.5 1 1.5 2

Even

t rat

e (%

)

42% 73%


ОР= 0.58 (0.37–0.92),

P=0.021

ОР = 0.27 (0.11–0.66),

P=0.002

Все б-е со стенокардией Б-е со стенокардией (ЧСС>70 в мин)

Плацебо

Ивабрадин

Плацебо

Ивабрадин

ВЛИЯНИЕ ИВАБРАДИНА НА РИСК РАЗВИТИЯ ОИМ У БОЛЬНЫХ СО СТЕНОКАРДИЕЙ


Adapted from: Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur Heart J. 2006;27:1341-1381.Fox K, et al. Lancet. 2008. In Press.

ИВАБРАДИН

Лек-ва с гемодинамическим действиемЛек-ва с гемодинамическим действием

Б А ББ А Б

Б М К КБ М К К

Н и т р а т ыН и т р а т ы

Лек-ва с метаболическими эффектамиЛек-ва с метаболическими эффектами

РанолазинРанолазин

ТриметазидинТриметазидин

стенокардии

+

++++++

++++

АКШ+

ЧБКА

+

--++--

????

+

------

Смертности

- ?

------

Инфаркта

????

????

Впервые клиницисты получилипрепарат не только стенокардию,но и предохраняющий от развития

инфаркта миокарда и необходимосмти АКШ и/или ангиопластики

ИВАБРАДИН = КОРАКСАН

ИВАБРАДИН - ПЕРВЫЙ АНТИАНГИНАЛЬНЫЙ ПРЕПАРАТ, СНИЖАЮЩИЙ РИСК ОИМ ПРИ СТАБИЛЬНОЙ ИБС


Количество больных, которых нужно пролечить ивабрадином (кораксаном) для предотвращения:

1 ОИМ (фатального и нет)

56 больных

1 Реваскуляризации 83 больных

АБСОЛЮТНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИВАБРАДИНА У Б-Х С ИБС И ДЛЖ ПРИ ЧСС >70 УД/МИН

При длительности лечения При длительности лечения : 2 : 2 года года

ПРАКТИЧЕСКОЕ ОСМЫСЛЕНИЕ

Европейский день знаний о сердечной недостаточности Количество б - х, нуждающихся в лечении в течение 1

года (БНЛ -1) для предотвращения одного осложнения

1- Kjekshus J. Am J cardiol.1995;76(9):64C-68C; 2- Pfeffer MA. N Engl J Med 1992;327:669-77; 3-Freemantle N. BMJ 1999;318:1730–7; 4-www.thelancet.com

БНЛ - 1БНЛ - 1


СтатиныСтатины Scandinavian Scandinavian Simvastatin Survival Simvastatin Survival study (4S)study (4S)11

63 63 б-х б-хКоронарнаяКоронарная

Смерть + ОИМСмерть + ОИМ

И А П ФИ А П ФStudy on effect of captopril in Study on effect of captopril in patients with LVD after MIpatients with LVD after MI (SAVE)(SAVE)22

105 105 б-хб-хЛюбой ОИМЛюбой ОИМ

Б А ББ А Б Мета - анализМета - анализ 82 82 рандомизированныхрандомизированных исследований (ОИМисследований (ОИМ33))

107107 б-х б-хНе Не смертельныйсмертельный ОИМОИМ

BEAUTIFUL studyBEAUTIFUL study44 93 93 б-х б-хЛюбой ОИМЛюбой ОИМ

ИсследованиеИсследование

1128 б-х28 б-хАспиринАспирин Мета - анализМета - анализ , 2004, 2004 Любой ОИМЛюбой ОИМ

ОсложненияОсложнения Препарат Препарат

ИВАБРАДИН В ПРЕДОТВРАЩЕНИИ КОРОНАРНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. СРАВНЕНИЕ С ABCD .


РУКОВОДСТВО ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ИБС (ВНОК, 2008 Г)


Ивабрадин 7,5 х 2 10 мг х 2

Плацебо х 2 р/сут

Ввод2- 4 нед

Плацебо х 2 р/сут

M006M003M000 Каждые 6 мес

Наблюдение 18 – 30 месяцев. ; Целевая ЧСС = 55-60 уд/мин

R

Первичная точка: СС смертность + ОИМ

n = 11 300

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИВАБРАДИНА У Б-Х С ИБС (> 55 ЛЕТ, С ЧСС > 70 УД/МИН C ФВ > 40%)


« Это не конец, это даже не начало конца это просто окончание начала»Уинстон Черчилль, 1942 год

Х С Н

И Б С


Предуктал МВ

Улучшение сократительной

функции миокарда

Свободные жирные кислоты

b-ОК

Ацил-КоА

Сохранение структурной целостности

мембран

Пируват

Глюкоза

Длинноцепочечная 3-

кетоацил-КоА-тиолазаАцетил-

КоА АТФ

ПДГ

Предупреждение нарушений

ионного гомеостаза

XБолее экономичныйсинтез АТФ (энергии)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ПРЕДУКТАЛА МВ


“Отмывка“ Плацебо

Д -14 Д -7

ВЭМХолтер

Д 0 Д 30 Д 90

ВЭМХолтер

ВЭМХолтер

ВЭМХолтер

ПРЕДУКТАЛ 20 мг Х 3 р.д

ПРОПРАНОЛОЛ 40 мг Х 3 р.д

J.M.Detry et al.,1994

Двойное слепое контролируемоесравнительное исследование

TEMS. СХЕМА EВРОПЕЙСКОГО МНОГОЦЕНТРОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ С ТРИМЕТАЗИДИНОМ (ПРЕДУКТАЛОМ)


н.д. н.д.

J.M.Detry et al.,1994

**

**

БА

TEMS. ВЛИЯНИЕ ПРЕДУКТАЛА И ПРОПРАНОЛОЛА НА КОЛИЧЕСТВО ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ (А) И ПОТРЕБНОСТЬ В НТГ (Б) В НЕДЕЛЮ


802 больных с ХСН II–III ФК (по классификации ОССН, 2002г.)

рандомизация 3 : 1

ПРЕДУКТАЛ МВ В АМБУЛАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИБОЛЬНЫХ С СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ИШЕМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ

551 б - х

Предуктал МВ 35 мг х 2 раза в день + Обычная терапия ХСН

251 б - х

Обычная терапия ХСН

Визит 1 (0 нед) Визит 2 (12 нед) Визит 3 (24 нед)

ПРЕАМБУЛА

В.Ю.Мареев, М.О.Даниелян и соавт., 2008


Д Х 6 мин (метры) ФК ХСН (единицы)

*

*

*

*р=0,003

p<0,001 p<0,001 p<0,001

Предуктал МВ (n=551) Контроль (n=251)

**

*

*


ПРЕАМБУЛАДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХСН (ТОЛЕРАНТНОСТЬ К НАГРУЗКАМ И ФК) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕДУКТАЛОМ МВ


Ш О К С (баллы) КЖ (MLWHFQ), баллы

*

*

*

*p<0,001

p<0,001

p<0,001p<0,001

Предуктал МВ (n=551) Контроль (n=251)

**

*

*


ПРЕАМБУЛА:ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ (ШОКС) И КЖ (MLWHFQ) ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПРЕДУКТАЛОМ МВ


*

*

р=0,034

р=0,052

% Улучшение ЭКГ


*р=0,019

% Динамика инверсии T > ±1 мм

*

**

НЯ: 2,2% vs 4,1% p=0,11 [12 нед]; 1,5% vs 2,1% р=0,31 [24 нед]

ПРЕАМБУЛА:ДИНАМИКА ЭКГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ


Метаболические препараты обладают антиишемическим действием за счет увеличения метаболизма глюкозы и уменьшения окисления жирных кислот.

Предуктал МВ доказал свою антиангинальную эффективность и

может быть использован в комбинации с гемодинамическими средствами (уровень доказанности В).

The European Sosiety of Cardiology (ESC Guidelines), 2006

Из известных в настоящее время миокардиальных цитопротекторов, наиболее изученным препаратом с доказанным антиангинальным и антиишемическим действиями, является Предуктал МВ.

Предуктал МВ может быть назначен на любом этапе терапии

стабильной стенокардии для усиления эффективности ББ, АК и нитратов.Российские рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии, 2004

Documents

от ибс к хсн - возможности профилактики и лечения