감별진단 내과

shock

shock 쇽

정의

쇽은 불충분한 조직 관류에 의해 야기 되는 임상 증후군이

다.원인에 관계없이 저관류에 의한 산소와 기질의 전달과

이들의 요구량 사이의 불균형으로 세포의 기능장애로 나아

가 환자가 사망

쇽의 분류

쇽의 분류

저혈량성 쇽 ,

외상성 쇽,

내인성 심인성 쇽,

압박성 심인성 쇽,

패혈성 쇽 ,

신경성 쇽,

저부신성 쇽

저혈량성 쇽

저혈량성 쇽 가장 흔한 형태의 쇽으로 출혈로 인해 적혈구 용적과 혈장의 손실로 초 래 진단 : 혈액의 손실 저혈량성 쇽을 심인성 쇽과 구별 같은점: 심박출량의 감소와 빈맥과 전신 혈관 저항의 증가로 다른점: 경정맥 확장, 잡음, S3 갤럽음

외상성 쇽

외상성 쇽

외상 후 발생하는 쇽은 대체로 저혈량에 기인

치료 : A, B ,C

출혈의 제어

내인성 심인성 쇽

내인성 심인성 쇽 심장이 효율적인 펌프로서의 기능을 갑자기 하지 못하게 될때 발생하며 낮은 심박출량, 말초 관류감소, 폐울혈 진단: 심질환이나 폐 울혈 정맥울혈 등의 병력을 동반한다 치료 : 도파민, 노르에피네프린 furosemide

압박성 심인성 쇽

압박성 심인성 쇽

원인: 긴장성 기흉

진단: 흉부방사선과 심초음파로 진단하는데

흉부방사선 소견

흉강내 용적의 증가, 반대쪽으로의 종격동의 이동

패혈성 쇽

패혈성 쇽 심한 감염에 대한 전신반응으로 폐, 복부, 또는 비뇨기계의 감염이 가장 흔함 수축증가성 반응 : 빈맥 심박출량 정상 전신 혈관저항은 감소 폐혈관저항은 증가 활력저하성 반응 : 혈관수축 ,심박출량은 감소, 빈호흡, 발열감, 발한 , 의식혼미가 발생한다.

치료

산소 회복

도파민, 노르에피네프린

감염을 제어

신경인성 쇽

신경인성 쇽

경부 척수 손상, 척추 마취제 , 두부 손상후생기는 쇽

특징: 따뜻하다

저부신성 쇽

저부신성 쇽 부신 부전 , 고용량 글루코코르티코이드의 만성적 투여, 부신기능저하 특징 전신 혈관 저항의 감소, 저혈량 및 심박출량의 감소 진단: ACTH 치료: 하이드로코르티손 , 침대의 발쪽을 높임, 재가온

고혈압

고혈압의 정의

고혈압은 망막, 뇌, 심장, 신장과 대혈관 등 혈관이 분포하

는 장기에 손상을 일으킬 위험을 증가 시키는 혈압.

고혈압기준은 140/90mmHg

고혈압 분류

본태성고혈압 : 원인 불명

이차성고혈압: 신장 관련질환,

심장관련질환

수축기 시에나타나는 고혈압

Osler's sign

Osler's sign

동맥이 딱딱해져서 생기는 현상으로 혈압계로 측정한 혈압

이 동맥 내에서 직접 측정한 혈압보다 더 높게 나오는 경우

에는 체크해봐야 한다

호발: 노인

임상적 평가

앉은자세에서 팔을 심장 높이로 하여 측정을 하여야 한다.

적정한 크기의 커프를 사용

혈압은 적절한 간격을 두고 2번에서 3번 측정하여 평균

양쪽 팔에서 모두 측정

병력체크

가족력, 약제, 심징질환

진단후 검사

소변검사, 적혈구용적율, 혈당, 혈청칼륨,

혈청크레아티닌, 칼슘, 요산,

흉부 X-선 사진, 심전도,

공복 시의 콜레스테롤,

HDL-콜레스테롤, 중성지방

심초음파

고혈압의 치료

고혈압의 치료

수축기혈압 강하를 치료의 목표로 둔다.

만약 당뇨나 신기능저하 환자 의 경우 목표를 기준보다 더

밑으로 해야 한다

몸무게 줄이기, 과일이나 야채 섭취 ,

소금 섭취 줄이기 ,술 줄이기

고혈압 위기

고혈압 위기(hypertensive crisis)

고혈압 위기(hypertensive crisis)란 180~200 mmHg 에서

120~130 mmHg 이상 인 상황

종류

응급성 고혈압(hypertensive emergency)

긴박성 고혈압(hypertensive urgency)

응급성 고혈압 : 표적장기 손상을 막기 위해 1시간이내에

빠른 혈압조절이 필요

긴박성 고혈압 : 표적장기 손상의 증거가 없어 24시간이내

천천히 혈압 조절이 필요한 상황

원인

만성 고혈압 환자의 혈압이 갑자기 상승하는 경우,

약제 중단 ,

교감신경유사작용 약제의 사용

기타 신장혈관성 고혈압, 자간증

임상적 특징 혈압 : 일반적으로 확장기 혈압이 140 mmHg 이상 검안경 소견 : 출혈, 삼출물, 유두부종 신경학적 상태 : 두통, 혼돈, 졸림, 시력감소, 발작, 혼수 심장소견 : 현저한 심첨박동, 심비대, 울혈성 심부전 신장 : 감뇨증, 질소혈증 위장관 : 구역, 구토

치료

내과적 합병증을 교정하고 ,

확장기 혈압을 3분의 1만큼 강하 시킴

허혈성 심장질환

허혈성 심장질환(ischaemic heart diseases)의 예방

일차 예방

허혈성 심장질환이 없는 환자에서 이 질환의 발생을 억제

이차 예방

허혈성 심장질환이 있는 환자에서 재발을 억제

치료

비약물요법

비만 예방 , 과일 채소 섭취, 콜레스테롤 조절 , 알콜섭취 줄이기 운동요법 체지방을 감소, 중성지방을 낮추고, HDL 콜레스테롤을 증가, 혈압을 낮추고, 인슐린 저항성을 개선 , 심폐기능을 향상

금연 ,

항혈소판제,

스타딘 계열

금기: 활동성 감염

안정형 협심증

안정형 협심증 stable angina 정의 심근 허혈로 인한 흉통 등의 증상이 발생한다. 진단 병력 : 흉통의 특성, 위치, 지속시간, 강도, 빈도, 방사 여부, 악화 요인및 완화 요인, 동반증상 등을 자세히 청취 증상 : 환자는 흉통, 운동 시에 미약하게 시작하여 점진적 으로 심해져 최고치에 달함, 호흡곤란, 오심, 소화불량, 어지럼증, 발한

위치 : 흉골뒤, 왼쪽 scapula 와 팔쪽으로 방사통

기간 : 전형적인 협심증의 통증은 1~5분 정도 지속

악화 요인: 전형적으로 운동에 의하여 유발된다,

급히 서두르거나, 팔을 쓰는 일,

과식, 심한 스트레스, 날씨, 흡연

완화요인 : 휴식,

니트로글리세린

신체 검사 : 정상

심할 때에는 제 3심음, 제 4심음, 심잡음,

경동맥 잡음(bruit)

심전도 : ST절이나 T파에 변화가 있는데

흉통이 있을 때에 이런 변화가 관찰된다

부하 심초음파 검사 : 심초음파 검사는 좌심실의 수축기능

및 국소벽운동을 평가,

관동맥 조영술

치료

위험 인자 교정,

관상동맥조영술을 시행하여 관상동맥 풍선확장술이나

관상동맥우회술 고려,

아스피린,

질산염 제제,

베타 차단제,

칼슘 길항제 ,

변이형 협심증

기타 허혈성 심질환

변이형 협심증 (Prinzmetal's Variant Angina)

정의

관상동맥의 연축(vasospasm)에 의해 발생한다.

호발: 연령이 다소 낮은 경향, 여성

진단 안정시에 흉통 심전도: 일시적인 ST절의 상승 관상동맥 조영술: 관상동맥 연축 빈발위치: 우관상동맥 치료 : 칼슘길항제 , 질산염제 경피적관상동맥중재술(PCI), 관동맥우회수술(CABG) 악화 시킬수있는 약제: Aspirin, 베타차단제

무증상 협심증

무증상 협심증(Silent Angina) 무증상 협심증이 발생하는 기전 전기적인 역치(threshold)에 비해 흉통의 역치가 높을때, 높은 레벨의 endorphin , 당뇨병환자의 자율신경계의 이상, 진단 심전도: ST 분절의 하강 치료 : Statin, 아스피린, 베타차단제

ST절 상승 심근경색

ST절 상승 심근경색

정의

혈전 때문에 혈류가 차단되어 ST절의 상승이 관찰되고 궁

극적으로 심근 괴사에 이르는 질병이다.

진단

30분 이상 지속되는 전형적인 흉통,

심근 효소의 상승,

심전도상 연속되는 두개의 ST분절이 1 mm이상 상승

심부전증

심부전증heart failure 정의 심장의 기능 이상으로 우리 몸의 대사가 요구하는 심박출량을 충족시킬 수 없거나, 충족시키기 위하여 비정상 적으로 심실 확장기 압력을 증가시켜야 하는 상태이다. 수축기 심부전 :심근 수축력의 감소 확장기 심부전: 심실의 이완기 및 충만 장애 원인 질환: 고혈압과 관상동맥 질환

악화 요인

심근허혈 혹은 심근경색증,

고혈압.부정맥 , 감염 , 빈혈 ,

임신 , 갑상선 기능 이상 , 수분 및 염분의 과다 섭취 ,

폐동맥 색전증, 알코올 섭취,

치료약제 내성 혹은 복용태만

진단

증상: 호흡곤란

흉부 X-선 사진,

심전도,

심초음파,

혈액 검사, 전해질 검사,

신장 및 간 기능 검사, 갑상선 기능검사,

혈당 검사

증상

발작성 야간 호흡곤란

경정맥 확장 , 수포음 ,심비대

S3 gallop , 폐부종 , 중심정맥압 증가 ,

간정맥 역류 , 하지 부종 , 야간 기침,

호흡곤란 , 간 비대 , 늑막 삼출,

빈맥

치료

유산소성 운동을 지속,

체중 조절 ,

염분 및 수분 섭취 제한,

심근 수축력 저하 제제

심성폐부종

심성폐부종(Cardiogenic Pulmonary Edema)

진단 :

환자는 심한호흡곤란, 좌위호흡,

말초혈액 순환 저하

흉부 X-선

치료

동맥 산소 분압 유지와 심근 과부하를 줄임,

Nitroglycerin , 혈관 수축제 ,악화 인자 교정

악화인자

악성 고혈압 , 급성 심근 경색증 혹은 심근 허혈,

급성 판막 폐쇄부전 , 부정맥, 원래 심부전증의 악화

승모판협착증

심장판막질환 승모판협착증mitral stenosis 원인질환: 류마티스성 열 , 선천성 심질환, 승모판륜 석회화 병태생리 : 승모판의 감소, 좌심방압, 폐정맥압, 폐동맥쐐기압 증 가

증상 : 운동시 호흡곤란, 기좌호흡, 기침, 객혈, 폐정맥울혈,

우심장의 압력과부하

진단: 심초음파

치료

류마티스성열의 재발과 감염성심내막염의 예방

이뇨제, 항응고요법

경피적 승모판륜확장술, 승모판대치술

대동맥판협착증

대동맥판협착증 aortic stenosis

대동맥판협착증은 주로 판막의 퇴행성변화나 류마티스성

판막염에 의한 변형에 의해 나타난다

병태생리 : 대동맥판막이 일정크기 이하로 작아짐

좌심실 비대

심내막하 허혈

진단 : 흉통, 실신, 호흡곤란, 무증상 경동맥파가 느려진다, 청진상 잡음 , 도플러 심초음파 치료 : 감염성 심내막염의 예방, 격렬한 신체활동이나 운동 제한, nitrate 제제, 수술

승모판 폐쇄부전

승모판 폐쇄부전 mitral insufficiency

급성승모판폐쇄부전

심근허혈이나 심근경색 에 의한 papillary muscles

의 기능부전이나 파열, 심내막염에 의한 판막천공

치료: 이뇨제,

nitrate제제,

대동맥내 풍선펌프를 삽입

만성승모판폐쇄부전

만성승모판폐쇄부전

원인질환: 류마티스성 심질환, 승모판탈출증,

승모판륜석회화, 관상동맥질환에 의한 유두근의

기능부전, 심내막염, 말판증후군

병태생리 : 점진적인 좌심실의 확장

기능부전

심부전

진단 : 운동시 호흡곤란, 기좌호홉, 전신쇠약감

심첨부에 잡음

도플러심초음파검사

치료 : 감염성 심내막염의 예방,

염분섭취의 제한, 혈관확장제,

승모판성형술

대동맥판폐쇄부전

대동맥판폐쇄부전 aortic insufficiency

원인질환: 류마티스성, 심내막염, 선천성이판막 ,

대동맥병변은 고혈압, 대동맥박리,

말판증후군

병태생리 : 역류

좌심실의과부하

좌심실의 확장

좌심부전

진단 : 맥압의 증가, 빈맥, 이완기 잡음,

도플러 심초음파 검사

치료 : 감염성 심내막염의 예방,

격렬한 운동이나 신체적 활동 제한,

염분섭취의 제한,

이뇨제,

혈관확장제

심근증

심근증 cardiomyopathy

심장기능장애를 동반한 심근 자체의 질환

원인불명의 심장근육 질환

확장성 심근증,

비후성 심근증,

제한성 심근증

확장성 심근증 dilated cardiomyopathy

좌심실, 우심실 또는 양심실의 확장과 수축기능장애가

동반된 증후군

울혈성 심근증(congestive cardiomyopathy)

원인

원인불명, 가족성/유전질환, 면역기전,

알코올/독성

비특이적 조직학적 소견,

심실확장→심부전

일부 환자 에서 심실확장 없이 수축기능장애, 무증상

부정맥, 혈전색전증 및 심급사

장기예후는 극히 나쁘다

증상:

호흡곤란, 피로, 허약감 , 심계항진, 흉통

진단 : 심초음파

치료 : 심부전 치료

이뇨제, 염분조절 ,

혈관 확장제,

베타차단제,

운동

비후성 심근증

비후성 심근증 hypertrophic cardiomyopathy 심근 비후의 명백한 원인 없이 발생한 심실확장 없이 좌심실의 심실중격을 침범하는 부적절한 심근비후이다. 특발성인 경우는 조기에 고혈압이 없다, 유전하는 질환의 경우 4가지의 염색체 이상, 후천적인 경우는 노인에게서 고혈압을 동반

병태생리 : 심실의 모든 영역 심실비후가 나타남 심실 중격의 비대칭적인 비후 (asymmetrical septal hypertrophy)가 흔함 심실 중격 비후 좌심실 유출로가 좁아짐

수축기 기능부전보다는 이완기 기능부전이 유발된다.

좌심실 이완기말압을 상승

폐울혈

심첨부형 비후성 심근증은 일본에 흔하다

진단 :

심잡음,

심전도 : ST 분절 및 T파 이상

심실 중격 비후 Q파 이상

심첨부 비후 T파 역위,

심초음파

치료 : 증상호전과 심내막염, 부정맥, 급사의 예방을 목표

급격한 운동 금지,

베타차단제,

칼슘길항제,

septal myotomy ,

myectomy

제한성 심근증

제한성 심근증 restrictive cardiomyopathy

빈도가 가장 적다

사망률은 높다

정의

심실벽이 딱딱하여 심실확장이 제한되는 이완기능 장애

이다. 하지만 심실벽 심근세포에 여러 물질이 침윤되는

경우 수축기능의 장애도 동반될 수 있다.

축적 질환

amyloidosis,

sarcoidosis,

glycogen storage disease

hemochromatosis,

endomyocardial fibrosis,

여러 물질의 침윤이 심근세포 사이의 세포간질에 저장

병태생리 :

좌심실 이완기말압은 우심실보다 5 mmHg이상 증가 ,

폐동맥 고혈압

진단 : 호흡곤란, 쇠약감, 운동능력 감소,

운동시 흉통

경정맥 종창, 제3심음, 제4심음

심근생검, 심초음파,CT, MRI

심실상성 부정맥

심실상성 부정맥 supraventricular arrhthmia

정의

심방을 포함한 심실 위에 있는 구조물들에서 생기는

부정맥 이다.

빈맥과 서맥

병태생리: sinus node, AV junction 에서

발생하는 P파 모양이나 PR간격 이 비 정상

발생 위치

sinus,

Atrium,

atrioventricular junction

동빈맥

동빈맥(sinus tachycardia)

정상 P파를 보이며 분당 100~160회인 경우이다.

원인: 운동이나 고열,

흥분, 빈혈,

알코올이나 카페인 함유 음식 섭취,

갑상선 기능 항진증

치료: 베타 차단제

심방조기수축

심방조기수축(atrial premature beat, APB)

정상 P-P 간격보다 짧은 간격으로 비정상적인 P'파가 조기에 나타난다

연결간격이 너무 짧으면 심방 조기수축

심실내 QRS가 넓어진 형태

원인: 정상인에서도 흔히 나타남

알코올, 흡연, 카페인, 과식,

소화불량, 정신적 스트레스

고혈압, 감염,

심근 허혈

치료: 베타차단제,

칼슘길항제,

원인 제거

이소성 심방 빈맥

이소성 심방 빈맥(ectopic atrial tachycardia)

모양이 다른 P'파가 분당 120~200회로 나타남

원인: 정상인에서도 나타남, 심근증, 심근염,

갑상선 기능 항진증, 폐색전증

치료: 베타 차단제 ,

전극 도자 절제술

심방세동

심방세동(atrial fibrillation)

심방 내 동시 다발적으로 매우 빠른 전기 파형이

불규칙적인 세동파(f파)가 분당 350~600회 으로 나타남

QRS는 100~160회/분정도로 불규칙적이다.

증상: 빠른 심실 횟수에 기인한 저혈압 ,

심계항진 및 이로 인한 불안, 실신,

어지러움증, 색전증,

전신 무기력감, 호흡 곤란

원인:

정신적인 스트레스,

격심한 운동,

수술,

급성 알코올중독 및 자율신경계 이상 ,

고혈압,

심질환 ,

만성 폐질환

치료 : 원인을 교정 ,

칼슘차단제 ,

베타 차단제,

항응고 요법,

심박 조율기 삽입,

항부정맥제의 투여 ,

전기적 율동 전환 요법

다소성 심방 빈맥

다소성 심방 빈맥(Multifocal atrial tachycardia)

3개 이상의 다른 형태를 띄는 P파가 관찰

R-R 간격은 빠름

원인질환: 만성 폐쇄성 폐질환, 심부전, 당뇨, 저칼륨혈증

치료: 산소 투여, magnesium, potassium