Upload
others
View
10
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 1 из 22
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное учреждение «Национальный медицинский исследовательский центр
«Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации Чебоксарский филиал
(Чебоксарский филиал ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова» Минздрава России)
П Р И К А З
« 02 » декабря 2019 г Чебоксары № 359
О внедрении системы менеджмента качества
В целях повышения качества оказываемой в филиале медицинской помощи, во исполнение приказа генерального директора ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России от 13.09.2019 г. «Об организации работы по повышению эффективности контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказа Министерства здравоохранения РФ от 7 июня 2019 г. № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
П Р И К А З Ы В А Ю:
1. Утвердить и ввести в действие с 02.12.2019 комплект документов
Системы менеджмента качества (СМК): • Политику в области качества (Приложение 1), • Руководство по качеству (Приложение 2),
2. заведующим структурных подразделений филиала: 2.1. довести информацию до всех сотрудников, 2.2. обеспечить выполнение приказа во вверенных подразделениях;
3. зав. ОВТ разместить Политику в области качества на официальном сайте филиала;
4. контроль исполнения настоящего приказа оставляю за собой. Директор филиала Н.П. Паштаев
Приложение 1 УТВЕРЖДАЮ Директор ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ ______________ Н.П. Паштаев «02» декабря 2019 г.
Политика в области качества
Чебоксарский филиал Федерального государственного автономного учреждения "Национальный медицинский исследовательский центр "Межотраслевой научно-технический комплекс "Микрохирургия глаза" имени академика С.Н. Федорова" Министерства здравоохранения Российской Федерации (ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ) является ведущим офтальмологическим учреждением Приволжского федерального округа и играет лидирующую роль в деле развития офтальмологической помощи в регионе. Организация оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь, как в условиях стационара, так и амбулаторно, в системах обязательного и добровольного медицинского страхования.
Уважение к профессии, к пациентам и коллегам, ответственность перед обществом – фундамент, на котором строится Стратегия развития ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ, определяемая следующими стратегическими целями:
оказание необходимого объема специализированной офтальмологической медицинской помощи населению, в полной мере соответствующей порядкам и стандартам оказания медицинской помощи;
максимальный учет требований и пожеланий пациентов и предвосхищение их ожиданий;
расширение доступности, объема и постоянное повышение качества оказываемых услуг в сфере здравоохранения на основании анализа имеющихся потребностей в них;
повышение эффективности лечебно-диагностического процесса; развитие системы здравоохранения, включая оказание научной, методической и
консультативной помощи офтальмологическим учреждениям. Реализацию данных стратегических целей призваны обеспечить: внедрение, результативное функционирование и постоянное совершенствование
системы менеджмента качества как основного инструмента по достижению заявленных целей;
совершенствование системы управления филиалом путем внедрения и развития процессного подхода и четкой регламентацией полномочий и ответственности персонала;
оптимизация системы сбора и анализа данных для принятия обоснованных управленческих решений в минимально возможные сроки;
непрерывное развитие системы управления качеством медицинской помощи; поддержание инфраструктуры учреждения в состоянии, отвечающем требованиям
нормативных документов и обеспечивающем комфортное и безопасное пребывание пациентов и возможность оказания им услуг в необходимом объеме;
применение современных медицинских и управленческих технологий, включая ИТ-технологии;
совершенствование внутреннего бумажного и электронного документооборота; постоянное повышение уровня квалификации персонала на основании имеющихся
нормативных требований, а также анализа внутренних потребностей; развитие системы мотивации персонала, обеспечивающей его максимальную
вовлеченность и нацеленность на получение запланированных результатов;
постоянное совершенствование закупочных процедур и взаимодействия с поставщиками материально-технических ресурсов и подрядчиками для обеспечения необходимого качества и сроков поставки продукции и услуг;
оптимальное использование кадровых и материально-технических ресурсов. Руководство ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ заявляет о
своей приверженности данной Политике в области качества и принимает на себя обязательства по ее реализации, доведению и обеспечению понимания Политики всеми работниками филиала, а также гарантирует необходимую ресурсную поддержку деятельности, направленной на выполнение заявленных целей и постоянное повышение качества оказываемых услуг.
УТВЕРЖДАЮ Генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» МЗ РФ
______________ А.М. Чухраёв «02» декабря 2019 г.
СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА
РУКОВОДСТВО ПО КАЧЕСТВУ
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 5 из 22
ПРЕДИСЛОВИЕ
РАЗРАБОТАНО: в ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ
Введено в действие «02» декабря 2019 г.
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 6 из 22
СОДЕРЖАНИЕ
Общие сведения о филиале ......................................................................................................... 7
1. Область применения .............................................................................................................. 11
1.1. Общие положения .......................................................................................................................... 11
1.2. Применение ................................................................................................................................... 11
2. Нормативные ссылки ............................................................................................................. 11
4. Система менеджмента качества ............................................................................................ 12
4.1. Общие требования ......................................................................................................................... 12
4.2. Требования к документации ........................................................................................................... 12
5. Ответственность руководства ............................................................................................... 13
5.1. Обязательства руководства ............................................................................................................ 14
5.2. Ориентация на пациента ................................................................................................................ 14
5.3. Политика в области качества .......................................................................................................... 14
5.4. Планирование ................................................................................................................................ 14
5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией..................................................................... 15
5.6. Анализ со стороны руководства ..................................................................................................... 16
6. Менеджмент ресурсов ........................................................................................................... 17
6.1. Обеспечение ресурсами.................................................................................................................. 17
6.2. Человеческие ресурсы .................................................................................................................... 17
6.3. Инфраструктура ............................................................................................................................. 18
6.4. Производственная среда ................................................................................................................. 18
7. Измерение, анализ и улучшение ........................................................................................... 19
7.1. Общие положения .......................................................................................................................... 19
7.2. Мониторинг и измерение ............................................................................................................... 19
7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества ............................ 20
7.4. Анализ данных ............................................................................................................................... 21
7.5. Повышение качества медицинской помощи ................................................................................... 21
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 7 из 22
Общие сведения о филиале
Адрес
Ошибка! Текст указанного стиля в документе отсутствует.
428027, Чувашская Республика, г. Чебоксары, проспект Тракторостроителей, д. 10
Ответственный представитель руководства ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ по качеству – заместитель директора по организационно-клинической работе Батьков Е.Н.
Описание
МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Фёдорова — лидер по оказанию офтальмологической помощи в Российской Федерации, а также центр передового опыта в проведении фундаментальных исследований и подготовки высококвалифицированных специалистов. В течение трех десятилетий МНТК «Микрохирургия глаза» обеспечивает высочайшее качество офтальмологической помощи. Наши специалисты стремятся поддерживать и развивать новаторское наследие академика Фёдорова и делают все, чтобы мы оставались на переднем крае достижений современной офтальмологии.
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 8 из 22
Структура предприятия
Структура предприятия с указанием основных подразделений представлена ниже:
Первое (витреоритинальное) отделение Второе (глаукомное) отделение Третье (катарактальное) отделение Четвёртое (детское) отделение Отделение лазерной хирургии сетчатки Рефракционно-лазерное отделение Отделение реконструктивной окулопластической и лазерной хирургии Диагностическое отделение Анастезиологическое отделение Приёмное отделение Кабинет контактной корекции Отдел лечебного контроля Клиническая лаборатория
Аптека
Операционный блок
Лечебно-диагностическое отделение в г. Саранск Лечебно-диагностическое отделение в г. Йошкар-Ола
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 9 из 22
МИССИЯ, ВИДЕНИЕ И ЦЕЛИ
Миссия
Миссия ЧФ ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ РФ заключается в обеспечении нуждающихся в высококвалифицированной доступной офтальмологической помощи.
Видение
Возвращение и сохранение зрения, восстановление утраченных функций глаза и его придатков – это безграничное счастье и непреходящая ценность, прикосновение к которым движет нами. Устранение препятствий на пути к хорошему зрению для всех нуждающихся – многоуровневая задача, где проявятся наши таланты, творческие порывы, активная гражданская позиция, человеколюбие и сострадание.
Цели:
• оказание необходимого объема специализированной офтальмологической медицинской помощи населению, в полной мере соответствующей порядками стандартам оказания медицинской помощи;
• максимальный учет требований и пожеланий пациентов и предвосхищение их ожиданий;
• расширение доступности, объема и постоянное повышение качества оказываемых услуг в сфере здравоохранения на основании анализа имеющихся потребностей в них;
• повышение эффективности лечебно-диагностического процесса; • развитие системы здравоохранения, включая оказание научной, методической
и консультативной помощи офтальмологическим учреждениям.
Цели учреждения вытекают из приведенных выше миссии и видения. Они устанавливаются высшим руководством для основных направлений деятельности учреждения и выражаются в медико-экономических показателях.
Достижение целей учреждения обеспечивается в рамках единой системы менеджмента, путем постановки целей и задач для каждой из ее подсистем, в том числе, для системы менеджмента качества.
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 10 из 22
Политика в области качества
Основные направления деятельности:
− диагностика патологии органов зрения;
− лечение и профилактика офтальмологических заболеваний и состояний.
Основная цель – оказание услуг, удовлетворяющих и превосходящих по своему качеству ожидания пациентов, поддержание устойчивого экономического состояния для дальнейшего развития учреждения в интересах наших пациентов, сотрудников и других заинтересованных сторон. Основы политики:
− Постоянное повышение качества и безопасности медицинской деятельности.
− Уменьшение издержек деятельности за счет снижения уровня претензий пациентов к предоставляемым услугам, анализа медико-экономических показателей, применения предупреждающих и корректирующих мероприятий.
− Проведение маркетинговых исследований поставщиков, потребителей, конкурентов.
− Использование научно-технических новшеств, достижений мировой офтальмологической науки и практики, ориентация на внедрение новых технологий.
− Систематическое и непрерывное обучение руководителей, специалистов и другого персонала.
− Совершенствование методов управления качеством оказываемых услуг.
Настоящая Политика доводится до всех сотрудников и служит основой для постановки целей учреждения в области качества, реализуется системой менеджмента качества и находится под личным контролем директора. Руководство учреждения берет на себя обязательства по реализации политики в области качества и ее актуализации в связи с изменяющимися требованиями регуляторных органов и пациентов.
Разработано: Дата: 02.12.2019 ___________________ Е.Н. Батьков
Утверждено: Дата: 02.12.2019 ___________________ Н.П. Паштаев
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 11 из 22
1. Область применения
1.1. Общие положения
В рамках системы менеджмента качества осуществляется менеджмент качества оказания медицинских услуг.
1.2. Применение
Настоящее Руководство предназначено для координации деятельности подразделений учреждения в области качества. Настоящее Руководство устанавливает требования к организации процессов менеджмента качества оказания медицинских услуг.
2. Нормативные ссылки Настоящее Руководство содержит ссылки на действующую в системе менеджмента качества документацию: − внешнюю
• Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
• Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 7 июля 2015 г. № 422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»
• Постановление Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»
• Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07.06.2019г. № 381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
• Приказ Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 29.12.2017 г. № 10450 «Об утверждении форм проверочных листов (списков контрольных вопросов), используемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и ее территориальными органами при проведении плановых проверок при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности»
• Постановление Правительства Российской Федерации от 10.12.2018 г. № 1506 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и плановый период 2020 и 2021 годов»
• Постановление Кабинета министров Чувашской Республики от 26.12.2018 г. № 564 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам в Чувашской Республике медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов»
− внутреннюю
• Приказ директора филиала от 15.11.2019 г. № 343/1 «Об организации работы по повышению эффективности контроля качества безопасности медицинской деятельности»
• Приказ директора филиала от 20.12.2017 г. № 340 «Об утверждении и введении в действие Положения об организации внутреннего контроля и управления качеством медицинской помощи»
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 12 из 22
• Приказ директора филиала от 31.01.2019 г. № 123 «О выполнении целевых показателей эффективности деятельности филиала»
• Приказ директора филиала от 22.05.2019 г. № 202 «Об усилении контроля качества медицинской помощи и ведения пациентов с единственным функционально сохранным глазом»
• Приказ директора филиала от 09.01.2019 г. № 25/1 «О порядке приема больных в Чебоксарском филиале ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»
• Приказ директора филиала от 09.01.2019 г. № 54 «О создании и организации деятельности врачебной комиссии Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России»
• Приказ директора филиала от 25.03.2019 г. № 164 «О повторной незапланированной госпитализации»
• Приказ директора филиала от 17.04.2019 г. № 186 «Об осмотре дежурными врачами-офтальмологами послеоперационных пациентов»
• Приказ директора филиала от 24.10.2019 г. № 321 «О маршрутизации пациентов»
• Приказ директора филиала от 07.10.2019 г. № 311 «О порядке госпитализации детей с тяжелым соматическим статусом»
• Приказ директора филиала от 27.02.2013 г. № 102 «О контроле качества выполнения высокотехнологичной медицинской помощи»
4. Система менеджмента качества СМК учреждения разработана, документирована, внедрена, поддерживается в рабочем состоянии и последовательно улучшается. Реализация требований пункта «4. Система менеджмента качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Выполнение требований данного пункта осуществляется в соответствии с:
− Видение
− Миссия
4.1. Общие требования
Менеджмент качества в СМК выполняется путем менеджмента соответствующих процессов. Деятельность учреждения представлена в виде иерархической модели процессов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
4.2. Требования к документации
В соответствии со структурой СМК учреждения (отражающей структуру выполняемых бизнес-процессов и соответствующую оргструктуру учреждения) построена структура документации СМК. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 13 из 22
4.2.1. Общие положения
Документация СМК учреждения включает: − политику в области качества, приведенную в настоящем Руководстве; − настоящее Руководство по качеству; − документы, необходимые для обеспечения эффективного планирования, осуществления процессов и управления ими (нормативная, техническая, информационно-справочная, организационно-распорядительная, кадровая, планово-учетная и отчетная документация).
4.2.2. Руководство по качеству
Основным документом СМК учреждения является настоящее Руководство. Руководство отражает выполнение в СМК учреждения требований ISO 9001. Реализация требований пункта «4.2.2. Руководство по качеству» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
4.2.3. Управление документацией
В СМК учреждения управлению подлежат все виды применяемой документации как внешнего, так и внутреннего происхождения. Управление документацией представляет собой деятельность, выполняемую в соответствии с общими для всех подразделений учреждения процедурами, описанными в стандартах учреждения. Реализация требований пункта «4.2.3. Управление документацией» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
4.2.4. Управление записями
Регистрация и управление записями осуществляется с целью обеспечения уверенности и подтверждения соответствия требованиям оказываемых услуг, процессов, СМК, а также для обеспечения процессов принятия управленческих решений полной, точной и достоверной информацией о фактическом состоянии и динамике качества: − оказываемых услуг; − процессов жизненного цикла; − результативности и эффективности СМК. Реализация требований пункта «4.2.4. Управление записями» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка нормативно-методической документации
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5. Ответственность руководства Реализация требований пункта «5. Ответственность руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются:
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 14 из 22
− Директор филиала
5.1. Обязательства руководства
Директор филиала определяет и утверждает Политику в области качества, принимает на себя ответственность по обеспечению ее понимания и реализации на всех уровнях учреждения, осуществляет общее руководство и контроль за проведением Политики. Реализация требований пункта «5.1. Обязательства руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
Выполнение требований данного пункта осуществляется в соответствии с:
− Видение
− Миссия
5.2. Ориентация на пациента
Учреждение ориентирует свою деятельность на удовлетворение пациентов и повышение их удовлетворенности. Реализация требований пункта «5.2. Ориентация на пациента» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.3. Политика в области качества
Основная стратегическая цель, обязательства высшего руководства учреждения в сфере руководства качеством и обязательства перед пациентами отражены в Политике, утверждённой директором филиала и приведенной в настоящем Руководстве. Реализация требований пункта «5.3. Политика в области качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Выполнение требований данного пункта осуществляется в соответствии с:
− Политика в области качества
5.4. Планирование
Планирование качества − установление измеримых и контролируемых целей и задач в области качества − выполняется в соответствии с планами лечебно-диагностической деятельности и является средством реализации Политики. Реализация требований пункта «5.4. Планирование» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 15 из 22
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.4.1. Цели в области качества
Основные цели в области качества отражены в Политике.
5.4.2. Планирование создания, поддержания и улучшения системы менеджмента
качества
СМК учреждения строится на основе требований ISO 9001. Реализация требований пункта «5.4.2. Планирование создания, поддержания и улучшения системы менеджмента качества» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией
Реализация требований пункта «5.5. Ответственность, полномочия и обмен информацией» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.5.1. Ответственность и полномочия
Ответственность руководителей и подразделений за процессы учреждения, а также их полномочия, обязанности и взаимодействия, указаны: − в регламентах процессов; − в соответствующих разделах настоящего Руководства; − в нормативной документации, положениях о подразделениях, должностных инструкциях персонала.
5.5.2. Представитель руководства
Ответственный представитель руководства по качеству: − обеспечивает разработку, внедрение и поддержание в рабочем состоянии процессов СМК; − руководит работами по разработке, вводу в действие и применению документации СМК; − предоставляет отчеты руководству о функционировании СМК и необходимости улучшения; − содействует распространению понимания требований пациентов во всей организации; − поддерживает рабочие связи с внешними заинтересованными организациями по всем вопросам в области качества. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.5.3. Внутренний обмен информацией
В СМК Компании информационные взаимодействия осуществляются с помощью записей о качестве.
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 16 из 22
5.6. Анализ со стороны руководства
Анализ СМК учреждения и ее результативности является функцией высшего руководства учреждения. При проведении анализа используются результаты мониторинга и измерений. Решения, вынесенные в ходе анализа, являются основанием для разработки планов корректирующих и предупреждающих действий. Реализация требований пункта «5.6. Анализ со стороны руководства» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.6.1. Общие положения
Результаты анализа СМК учреждения со стороны высшего руководства оформляются протоколом, сохраняются и используются для разработки и внедрения корректирующих и предупреждающих действий. Реализация требований пункта «5.6.1. Общие положения» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.6.2. Входные данные для анализа
Для проведения анализа используются следующие данные: − информация о структуре и степени внедрения СМК; − данные о функционировании процессов СМК; − результаты внутренних проверок качества системы, процессов, оказываемых медицинских услуг, а также результаты проверок третьей стороной; − отчеты по результатам анализа удовлетворенности пациентов; − планы корректирующих и предупреждающих действий и результаты их внедрения; − данные о результатах действий, предпринятых по решениям предыдущего анализа; − данные о потребностях в ресурсах, необходимых для функционирования СМК и достижения целей в области качества; − данные о факторах, обуславливающих актуализацию СМК и изменение целей в области качества. Реализация требований пункта «5.6.2. Входные данные для анализа» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
5.6.3. Выходные данные анализа
По результатам анализа формулируются следующие оценки и выводы: − оценка результативности СМК учреждения и процессов СМК как средства менеджмента качества медицинской помощи и достижения целей в области качества; − оценка соответствия СМК учреждения требованиям применяемого стандарта на системы менеджмента качества;
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 17 из 22
− вывод об адекватности (необходимости пересмотра) Политики учреждения в области качества или отдельных целей в области качества. Реализация требований пункта «5.6.3. Выходные данные анализа» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка долгосрочного плана развития
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
6. Менеджмент ресурсов Реализация требований пункта «6. Менеджмент ресурсов» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство персонала
− Воспроизводство оборудования
− Закупки и снабжение
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе
− Заведующий отделом медицинской техники
− Помощник директора по безопасности
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Директор филиала
6.1. Обеспечение ресурсами
В СМК учреждения выделены следующие основные процессы менеджмента ресурсов: − управление персоналом; − обеспечение инфраструктуры и производственной среды; − управление устройствами для мониторинга и измерений. Реализация требований пункта «6.1. Обеспечение ресурсами» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство оборудования
− Закупки и снабжение
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заведующий отделом медицинской техники
− Помощник директора по безопасности
6.2. Человеческие ресурсы
Реализация требований пункта «6.2. Человеческие ресурсы» осуществляется при выполнении процессов: − Воспроизводство персонала
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе,
− Старший специалист по кадрам
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 18 из 22
6.2.1. Общие положения
Целью процесса является обеспечение потребностей всех выполняемых в учреждении процессов в квалифицированном (при необходимости обладающим специальной подготовкой) персонале. Мониторинг выполнения процесса и его результативности ведется путем анализа, оценки удовлетворения потребностей и регистрации соответствующих записей. Реализация требований пункта «6.2.1. Общие положения» осуществляется при выполнении процессов: − Определение потребностей в персонале
− Подбор персонала
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе
− Старший специалист по кадрам
6.2.2. Компетентность, подготовка и осведомленность
Обучение кадров проводится при поступлении на работу, изменении условий оказания медицинской помощи, переводе на другое рабочее место, повышении квалификации в соответствии с требованиями к квалификации. Реализация требований пункта «6.2.2. Компетентность, подготовка и осведомленность» осуществляется при выполнении процессов: − Обучение персонала
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Старший специалист по кадрам
6.3. Инфраструктура
Инфраструктура учреждения разрабатывается в рамках подготовки к оказанию медицинских услуг. Выбор технологического оборудования, инструментов, лекарственных средств, медицинских изделий осуществляется исходя из потребностей лечебно-диагностических процессов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Директор филиала
6.4. Производственная среда
В учреждении поддерживается производственная среда, соответствующая законодательно установленным требованиям, в т.ч. требованиям по охране труда и технике безопасности, пожарной безопасности, противоэпидемическим и санитарно-гигиеническим нормам. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Заместитель директора по лечебной работе
− Заместитель директора по общим вопросам
− Главная медицинская сестра
− Специалист по охране труда
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 19 из 22
7. Измерение, анализ и улучшение Реализация требований пункта «7. Измерение, анализ и улучшение» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
− Лечебный контроль
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
− Заместитель директора по лечебной работе
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
− Заведующий отделом лечебного контроля
7.1. Общие положения
Руководство учреждения рассматривает мониторинг, измерение и анализ данных о качестве медицинской помощи, процессов и СМК как необходимое условие для принятия обоснованных управленческих решений.
7.2. Мониторинг и измерение
Реализация требований пункта «7.2. Мониторинг и измерение» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
− Лечебный контроль
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор филиала
− Заместитель директора по лечебной работе
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
− Заведующий отделом лечебного контроля
7.2.1. Удовлетворенность пациентов
Степень удовлетворенности пациентов оценивается путем анализа следующих показателей: − количество обоснованных жалоб на качество оказания медицинской помощи; − результаты анкетирования. Реализация требований пункта «7.2.1. Удовлетворенность пациентов» осуществляется при выполнении процессов: − Определение потребностей пациентов
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Выполнение требований данного пункта осуществляется в соответствии с:
− Отчет об удовлетворенности пациентов
7.2.2. Внутренние аудиты (проверки)
Система проверок в учреждении обеспечивает организацию и руководство объективной информацией о соответствии деятельности и связанных с ней результатов запланированным мероприятиям и об эффективности СМК.
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 20 из 22
Реализация требований пункта «7.2.2. Внутренние аудиты (проверки)» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.2.3. Мониторинг и измерение процессов
Мониторинг процессов СМК осуществляется в ходе внутренних проверок. Для каждого процесса СМК определены показатели результативности. Результаты мониторинга и измерения процессов поступают на вход процесса анализа со стороны руководства. Реализация требований пункта «7.2.3. Мониторинг и измерение процессов» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.2.4. Мониторинг и измерение качества оказываемой медицинской помощи
В СМК учреждения предусмотрены следующие виды мониторинга и измерения качества оказываемой медицинской помощи: − анкетирование пациентов; − учет интра- и послеоперационных осложнений; − анатомо-функциональные результаты оказания медицинской помощи; − полнота, качество и своевременность заполнения первичной медицинской документации. Реализация требований пункта «7.2.4. Мониторинг и измерение качества оказываемой медицинской помощи» осуществляется при выполнении процессов: − Внутренний контроль качества
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего
качества
Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества включает следующие действия: − идентификация случая оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − документирование и регистрация; − анализ и оценка случая оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − принятие решения о действиях со случаем оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − дальнейшие действия согласно принятому решению. Реализация требований пункта «7.3. Управление случаями оказания медицинской помощи ненадлежащего качества» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Заместитель директора по лечебной работе
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 21 из 22
7.4. Анализ данных
Анализ данных осуществляется ответственным персоналом на основании документированных методик, а также в автоматизированном режиме (с помощью информационных систем), при необходимости с применением статистических методов. Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.5. Повышение качества медицинской помощи
Реализация требований пункта «7.5. Повышение качества медицинской помощи» осуществляется при выполнении процессов: − Разработка стратегии и развитие учреждения
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Директор
Ответственными за выполнение требований данного пункта являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.5.1. Постоянное улучшение
Улучшения в учреждении проводятся по следующим основным направлениям: − улучшение деятельности учреждения путем реализации стратегической программы развития; − улучшение деятельности учреждения и последовательное ориентирование всех видов деятельности (процессов) и всех систем управления на пациента путем внедрения и совершенствования СМК на основе требований международных стандартов; − повышение уровня удовлетворенности пациентов; − улучшение и повышение результативности и эффективности процессов СМК путем использования механизмов планирования, мониторинга, анализа данных, анализа со стороны высшего руководства, корректирующих и предупреждающих действий; − повышение уровня удовлетворенности внешних и внутренних потребителей качеством оказываемых услуг путем разработки и реализации корректирующих действий, направленных на устранение причин несоответствий и снижение / устранение соответствующих затрат. Реализация требований пункта «7.5.1. Постоянное улучшение» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.5.2. Корректирующие действия
Корректирующие действия проводятся как по выявленным несоответствиям при выполнении лечебно-диагностической деятельности, так и процессов в СМК. Реализация требований пункта «7.5.2. Корректирующие действия» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
7.5.3. Предупреждающие действия
Предупреждающие действия в СМК учреждения выполняются по следующим направлениям:
Система менеджмента качества. Руководство по качеству Страница 22 из 22
− для предупреждения случаев оказания медицинской помощи ненадлежащего качества; − предупреждающие действия, инициированные путем принятия решений по результатам анализа со стороны руководства. Предпринятые предупреждающие действия и их результаты оцениваются при проведении анализа со стороны руководства. Реализация требований пункта «7.5.3. Предупреждающие действия» осуществляется при выполнении процессов: − Медицинская деятельность
Владельцами данных процессов, отвечающими за их выполнение, являются: − Председатель комиссии по внутреннему контролю
Лист регистрации изменений
Номера листов (страниц) Всего листов
(страниц) в
документе
№ докум.
Входящий №
сопроводи тельного
документа и дата
Подпись Дата Изм.
изменен
ных
заменен
ных
новых
аннулирован ных