2

2

Содержание Материал подготовлен

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ФД

Радионуклидные методы исследования в диагностике сердечно-сосудистых заболеваний

Литература

3

8

Непрерывно рецидивирующая и полиморфная желудочковые тахикардии

11

Холтеровское мониторирование в оценке работы кардиостимуляторов

17

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ

СПИРОГРАФИЯ

Нарушение функции внешнего дыхания в 23 скрининг-диагностике хронической обструктивной болезни легких

Литература 24

Возможности пробы с дозированной физической нагрузкой в дифференциальной диагностике генетических вариантов врожденного синдрома удлиненного интервала QT

Литература

25

32

НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ

Бокерия Л.А., Ревишвили А.Ш., Гордеев

О.Л., Григорьев А.Ю., Давтян К.В., Егоров

Д.Ф., Жданов А.М., Зенин С.А., Кузнецов

В.А., Купцов В.В., Лебедев Д.С., Ломидзе

Н.Н., Неминущий Н.М., Певзнер А.В.,

Покушалов Е.А., Попов С.В., Рзаев Ф.Г.

Рабочая группа по подготовке Федеральных

клинических рекомендаций по диагностике

и лечению нарушений ритма и проводимости

сердца: Голицын С.П. руководитель группы,

д.м.н., проф. Кропачёва Е.С., к.м.н. Майков

Е.Б., к.м.н. Миронов Н.Ю., к.м.н. Панченко

Е.П., д.м.н., проф. Соколов С.Ф., к.м.н.

Шлевков Н.Б., к.м.н.

Ройтберг Г.Е. 1, Сластникова И.Д. 1*,

Платонова О.Е. 2

1 ГБОУ ВПО «Российский национальный

исследовательский медицинский университет

им. Н.И. Пирогова», кафедра терапии и

семейной медицины ФДПО, г. Москва

2 ОАО «Медицина», диагностическое

отделение, г. Москва

Тетерина Е.В., Зенин С.А.

Новосибирский областной клинический

кардиологический диспансер

Калинин Л.А., Ильдарова Р.А.,

Школьникова М.А.

Детский научно-практический центр нарушений

сердечного ритма на базе ФГБУ «МНИИ

педиатрии и детской хирургии» Минздрава

России

3

В ПОМОЩЬ ВРАЧУ ФД Лишманов Ю.Б.1, Чернов В.И.1, Кривоногов Н.Г.1, Ефимова И.Ю.1, Веснина Ж.В.1, Завадовский К.В.1, Минин С.М.1, Сазонова

С.И.1, Скуридин В.С.2, Панькова А.Н.1, Саушкин В.В.1, Ильюшенкова Ю.Н.1, Ефимова Н.Ю.

1НИИ кардиологии СО РАМН, Томск

2ГОУ ВПО Национальный исследовательский Томский политехнический университет

РАДИОНУКЛИДНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

В настоящей статье изложены основные этапы становления ядерной кардиологии в мире и в России, отличительные особенности этого вида медицинской визуализации. Отличительной чертой методов ядерной кардиологии является их функциональность.

Не обладая высоким пространственным разрешением, сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в организме. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов. Приводится история становления ядерной медицины в Томском НИИ кардиологии.

Приведены основные направления научной деятельности лаборатории радионуклидных методов исследования НИИ кардиологии СО РАМН. Эти направления включают:

разработку и апробацию новых радиофармпрепаратов;

разработку методов радиоизотопной диагностики воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы;

оценку функционального состояния правых отделов сердца при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и желудочковой аритмии;

изучение роли церебральной перфузии в развитии когнитивной дисфункции у кардиологических больных;

применение вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в дифференциальной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких;

использование радионуклидных методов исследования в изучении кардиоренального континуума.

Методы радионуклидной индикации были впервые использованы в клинической практике в 1927 г., когда Blumgart и Weiss применили газ радон для оценки гемодинамики при сердечной недостаточности. Именно этот год можно считать датой рождения новой дисциплины – ядерной кардиологии.

С тех пор радиоизотопная диагностика активно используется во многих кардиологических клиниках и по своей значимости не уступает таким современным методам инструментального исследования, как эхокардиография, рентгеноконтрастная ангиография, магнитно-резонансная томография и др.

Отличительной чертой методов ядерной кардиологии является их функциональность. Не обладая столь высоким пространственным разрешением, как изображения, получаемые с помощью вышеперечисленных “анатомических” методик, сцинтиграммы отражают физиологические и патофизиологические изменения, происходящие в организме. Это достигается за счет использования радиофармпрепаратов, способных накапливаться в определенных морфологических структурах или отражать динамику протекающих в органе физиологических или биохимических процессов.

В России ядерная кардиология сконцентрирована в Москве, Санкт-Петербурге и Томске. При этом в полумиллионном Томске нам удается выполнять 4 тыс. сцинтиграфических исследований сердца в год, что в 3–4 раза выше среднеевропейского уровня. Секрет успехов томичей определяется, прежде всего, тесным взаимодействием НИИ ядерной физики ТПУ и НИИ кардиологии СО РАМН.

Еще в 1988 г. здесь был разработан уникальный радиофармпрепарат хлорид 199-таллия, который выгодно отличается от традиционного для мировой ядерной кардиологии таллия-201 (Т1/2=72 ч) коротким периодом полураспада (Т1/2=7,4 ч), а, следовательно, существенно более низким уровнем облучения пациента при его введении.

4

Более того, 199Тl может быть получен по безотходной технологии на циклотроне средней мощности (Р-7М), что позволяет более чем в два раза, по сравнению с 201Тl, уменьшить стоимость диагностической дозы.

Путь от экспериментальных исследований до клинического применения новый радиофармпрепарат прошел в те годы за рекордно короткое время – уже в 1989 г. было начато его серийное получение. Затем производство диагностических нуклидов было расширено – на исследовательском реакторе ИРТ-Т был установлен экстракционный генератор технеция-99м, который обеспечил пертехнетатом Na+ все подразделения радионуклидной диагностики города, а с 2004 г. начат выпуск абсорбционных генераторов 99mTc.

На сегодняшний день это единственное производство РФП в России, которое отвечает требованиям ОСТ 42-510-98 (GMP) и позволяет обеспечить потребность в технеции всех радиодиагностических лабораторий Сибири.

Основные направления работы в настоящее время:

разработка и апробация новых радиофармпрепаратов [1–3];

разработка методов радиоизотопной диагностики воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы [4];

оценка функционального состояния правых отделов сердца при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и желудочковой аритмии [5, 6];

изучение роли церебральной перфузии в развитии когнитивной дисфункции у кардиологических больных [7–9];

применение вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в дифференциальной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких [10];

использование радионуклидных методов исследования в изучении кардио-ренального континуума [11, 12].

Разработка и апробация новых радиофармпрепаратов

В последние годы в лаборатории совместно с НИИ ЯФ ТПУ выполнялись научные исследования по созданию радиофармпрепаратов 123I-15-(п-йодфенил)-3-R,Sметил-пентадекановой кислоты (123I-ФМПДК) для оценки метаболизма миокарда, “Мета йодбензил-гуанедина (МИБГ), 123I” – для визуализации симпатической иннервации миокарда и “Ципрофлоксацина, 99mТс” – маркера инфекционного воспаления.

Жирные кислоты (ЖК) являются одним из основных источников энергии в кардиомиоцитах. Использование их в качестве энергетического субстрата позволяет кардиомиоцитам продуцировать аденозинтрифосфат (АТФ) в количествах, достаточных для удовлетворения высоких энергетических потребностей миокарда. Окисление ЖК обеспечивает образование 60–70% всего АТФ, образующегося в кардиомиоцитах.

На сегодняшний день разработана методика радиохимического синтеза и аналитического контроля качества радиофармпрепарата 123I-ФМПДК на основе 123I, выделенного из облученных дейтронами мишеней, обогащенных 122Те. Эта методика обеспечивает воспроизводимость технологического получения и стабильность РФП в течение его срока годности.

В экспериментальных исследованиях показано, что максимальная аккумуляция 123I-ФМПДК в сердце (4–5% от введенной дозы) достигается через 5 мин после внутривенного введения РФП и, благодаря замедленному метаболизму данного РФП, сохраняется на уровне, достаточном для визуализации миокарда, в течение 120 мин.

Доказано, что сцинтиграфическое исследование с применением 123I-ФМПДК позволяет дифференцировать зоны интактного, ишемизированного и некротизированного миокарда. Кроме того, установлено, что исследуемый РФП безопасен при внутривенном введении лабораторным животным.

Мета йодбензил-гуанидин – это аналог нейротрансмиттера симпатической нервной системы – норадреналина [13]. Наиболее значимое отличие МИБГ от норадреналина заключается в том, что он не связывается с пост-синаптическими адренорецепторами, то есть не является биологически активным агентом.

5

Кроме того, важной особенностью МИБГ является тот факт, что он не метаболизируется катехол-О-метилтрансферазой и моноаминоксидазой [14], в связи с чем накапливается в нервных окончаниях в количестве, позволяющем получать качественные сцинтиграфические изображения.

Изначально МИБГ применяли для диагностики феохромоцитом. В дальнейшем его стали использовать для изображения нейробластом, медуллярной карциномы щитовидной железы, ретинобластомы, меланомы и карциномы бронхов, оценки состояния симпатической иннервации миокарда. Так как МИБГ является структурным аналогом норадреналина, он транспортируется из синаптической щели в окончание пресинаптического нейрона путем обратного захвата. Внутрь клетки МИБГ поступает в составе катехоламинсодержащих гранул посредством АТФ-зависимой протонной помпы (71%) и путем простой диффузии (29%).

Ранние (через 30 мин) сцинтиграфические изображения отражают оба механизма накопления МИБГ в клетке. Поздние (через 4 часа после инъекции РФП) – позволяют оценить только специфическую нейрональную аккумуляцию МИБГ. Дополнительным фактором получения качественного сцинтифото является то, что клиренс индикатора из легких существенно превышает скорость его вымывания из сердца (41,6 и 29,9% соответственно).

В настоящее время разработана методика радиохимического синтеза и контроля качества 123I-МИБГ, исследована его фармакокинетика в организме экспериментальных животных. Показано, что сцинтиграфическое исследование с применением 123I-МИБГ позволяет оценить симпатическую иннервацию сердца. Доказано, что указанный РФП нетоксичен при внутривенном введении лабораторным животным.

Экспериментальное исследование “Ципрофлоксацина, 99mТс” показало, что основным фактором, отрицательно влияющим на качество РФП, является коллоид олова, образующийся в результате гидролиза Sn(II) и Sn(IV) хлоридов, и поглощающий до 70% активности 99mTc.

Снижение коллоидообразования путем изменения рН среды и за счет уменьшения концентрации Sn(II) в исходном реагенте повышает биодоступность РФП. Было установлено, что для физиологического распределения исследуемого РФП характерна преимущественная аккумуляция в почках и печени с последующим элиминированием мочевыводящей системой.

“Ципрофлоксацин, 99mТс” в малом количестве накапливается в органах средостения и костном мозге. Эта особенность открывает перспективы использования этого РФП в ортопедической, пульмонологической и кардиологической практике. Сцинтиграфические исследования на животных, инфицированных “St. Аureus”, показали диагностическую пригодность “Ципрофлоксацина, 99mТс” для обнаружения воспалительных процессов.

После внутривенной инъекции РФП селективно накапливается в очаге бактериального воспаления с интенсивностью, достаточной для получения качественных сцинтиграфических изображений. Введение 10-кратно завышенных диагностических доз РФП не вызываетструктурных изменений со стороны периферической крови и функциональных нарушений сердечно-сосудистой и дыхательной систем, свидетельствующих о наличии у данного РФП токсического действия.

Исследование возможностей радиоизотопной диагностики в выявлении воспалительных заболеваний сердечно-сосудистой системы

Выявление воспалительных заболеваний миокарда является одной из наиболее сложных проблем кардиологии. Это связано с объективными и субъективными трудностями верификации диагноза при данных заболеваниях. Достаточно сказать, что клиническая симптоматика миокардита весьма сходна с другими формами некоронарогенной патологии сердца, а принятые на сегодняшний день лабораторно-инструментальные критерии его диагностики являются малоспецифичными.

Считается, что окончательно диагноз миокардита может быть подтвержден только с помощью гистологического исследования материала, полученного путем эндомиокардиальной биопсии. Однако и эти данные могут значительно варьировать в зависимости от того, из какого участка сердца был взят материал для исследования. В связи с этим доказательное значение имеют лишь позитивные результаты микроскопии биопсийного материала.

Одним из путей решения данной проблемы может служить использование методов ядерной медицины, которые являются неинвазивными и отражают патофизиологические изменения, происходящие в пораженном органе. При миокардитах на сцинтиграммах, выполненных с использованием аутолейкоцитов, меченных 99mТс-ГМПАО, как правило, визуализируются очаговые накопления РФП.

6

Следует отметить, что анализ изображений осложнен проекционными наложениями радиоактивности от областей физиологического накопления РФП (красный костный мозг грудины и ребер) на излучение от очагов аккумуляции индикатора в сердце. Это, в свою очередь, может приводить к получению как “ложноположительных”, так и “ложноотрицательных результатов”.

Проблемы с интерпретацией сцинтиграмм могут возникать также из-за проекционных наложений сцинтилляций внутрисердечного пула крови на изображения стенок левого желудочка. Избежать названных ошибок удается путем совмещения сцинтиграмм, полученных при использовании “меченых лейкоцитов”, и РФП для оценки перфузии миокарда. Кроме того, необходимо проводить отсроченную запись изображений, через 16–18 часов после введения РФП, когда визуализация внутрисердечного пула крови становится минимальной.

Необходимо отметить, что метод наиболее чувствителен в острой стадии процесса. Причинами ложноотрицательных результатов могут являться: более выраженные альтеративные и пролиферативные процессы по сравнению с экссудативными, в частности при хронических миокардитах.

Метод рационально использовать при подозрении на малосимптомный миокардит, а также для дифференциальной диагностики миокардита с ИБС и некоронарогенными патологическими процессами в сердечной мышце.

Оценка функционального состояния правых отделов сердца при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и желудочковой аритмии

Оценка функционального состояния правого желудочка (ПЖ) является одним из ключевых звеньев в алгоритме обследования пациентов с кардиореспираторными заболеваниями. В частности, выраженность дисфункции ПЖ при тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ТЭЛА) достоверно коррелирует с показателем внутригоспитальной летальности [15], что позволяет использовать информацию о сократимости ПЖ в качестве прогностического критерия выживаемости пациента. Неинвазивная идентификация фокусов эктопической активности при правожелудочковых аритмиях (ЖА) используется кардиологами в процессе выбора и планирования лечения [16].

У пациентов с ТЭЛА по отношению к лицам из группы сравнения отмечались достоверно более низкие показатели конечно-систолического, ударного объемов, фракции выброса правого желудочка. Максимальная скорость изгнания, наполнения и средняя скорость наполнения за 1/3 диастолы у пациентов с ТЭЛА также были достоверно более низкими, чем в группе сравнения.

Известно, что причиной ухудшения сократительной функции правого желудочка при ТЭЛА является повышение давления в системе a. pulmonalis [17]. Следовательно, в качестве причины уменьшения пиковой скорости изгнания и наполнения ПЖ можно предположить увеличение постнагрузки на него, а также повышение конечно-диастолического давления.

У пациентов с ТЭЛА заметно позже по отношению к группе сравнения наступал момент максимального поступления крови в ПЖ, о чем свидетельствует достоверно более высокое значение времени максимума его наполнения. Скорее всего, это обусловлено тем, что в наполнение желудочков у данной категории больных основной вклад вносит систола предсердий (фаза медленного наполнения), а не градиент давления между предсердием и желудочком (фаза быстрого наполнения).

Нами не было выявлено достоверной корреляционной зависимости между количеством гипоперфузируемых легочных сегментов (в среднем 4,1±2,3) и степенью нарушения сократимости правых отделов сердца (результаты не отражены в таблице). По мнению ряда авторов [18–21], этот феномен может быть связан с развитием сопутствующей вазоконстрикции той части легочных артериол, которые не подверглись эмболизации. Еще одним фактором развития дисфункции ПЖ у пациентов с ТЭЛА является рефлекторная одышка, которая усугубляет гипоксию, что приводит к усилению спазма легочных артерий [23].

При желудочковых аритмиях у пациентов с наличием множественных зон асинхронного сокращения миокарда (АСМ) дисперсия показателей времени сокращения правого желудочка была достоверно более высокой, чем в группе пациентов с единичными зонами АСМ, что выразилось увеличением показателя внутрижелудочковой диссинхронии.

Совпадение участков эктопической активности, зарегистрированных при электрофизиологическом исследовании, и зон АСМ, выявленных в процессе радионуклидного исследования, имело место в 83,3% случаев. В 33,3% случаев в процессе ЭФИ определялись эктопические очаги биоэлектрической активности, расположенные только в левом желудочке.

7

Иными словами, у детей с ЖА контрактильная гетерогенность миокарда правого желудочка в ряде случаев может регистрироваться на фоне его неизмененной электрофизиологии. Вероятно, это связано с анатомической близостью эктопического очага возбуждения, локализованного в левом желудочке, к правымотделам сердца [24, 25].

Таким образом, результаты настоящей работы показывают целесообразность включения радионуклидной томовентрикулографии в алгоритм оценки функционального состояния правого желудочка при тромбоэмболии ветвей легочной артерии и желудочковых аритмиях.

Указанный неинвазивный метод позволяет с высокой воспроизводимостью определять объемные показатели правого желудочка, его фракцию выброса, скоростные показатели изгнания и наполнения, соотношение фаз быстрого и медленного наполнения, а также внутрижелудочковую диссинхронию.

Изучение роли церебральной перфузии в развитии когнитивной дисфункции у кардиологических больных

Состояние когнитивной функции и перфузии головного мозга было изучено у больных артериальной гипертензией (АГ), метаболическим синдромом (МС), фибрилляцией предсердий (ФП) и у пациентов с коронарным атеросклерозом в динамике аортокоронарного шунтирования (АКШ). В результате проведенных исследований оказалось, что у всех больных сердечно-сосудистой патологией в основе нейрокогнитивной дисфункции лежит нарушение церебральной перфузии.

Однако этиология этих нарушений зависит от нозологической формы заболевания. Так, у пациентов с АГ имеется диффузное поражение глубинных отделов белого вещества и базальных ганглиев (субкортикальная лейкоэнцефалопатия), что приводит к нарушению связи лобных долей и подкорковых структур [26].

Кроме того, на церебральный кровоток у больных АГ и МС влияют дисбаланс механизмов регуляции сосудистого тонуса, морфологические изменения прекапиллярных резистивных сосудов, а также разрежение микрососудистой сети [27–29].

У пациентов с ФП снижение регионального мозгового кровотока обусловлено, прежде всего, нарушением центральной гемодинамики (уменьшение фракции выброса, минутного и ударного объема крови). У лиц, перенесших АКШ, главной причиной нарушения церебральной перфузии является микроэмболия сосудов головного мозга, связанная со специфическими хирургическими и перфузионными манипуляциями (канюляция крупных сосудов, работа аппарата ИК и, особенно, наложение и снятие зажима с аорты [30, 31].

Источниками микроэмболии сосудов мозга при кардиохирургических операциях становятся, как правило, агрегаты тромбоцитов, воздух, твердые частицы, липидные капли, белковые частицы, фрагменты кальцифицированных атеросклеротических бляшек из восходящей аорты. Проведение операции на работающем сердце позволяет избежать эмболии, связанной с канюляцией и деканюляцией аорты, а также образованием воздуха и микрочастиц в аппарате ИК, что предупреждает нарушение церебральной перфузии и сохраняет когнитивную функцию пациентов.

Применение вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в дифференциальной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких

Проблемы диагностики ограниченных инфильтративных процессов в легких обусловлены схожестью их клинической симптоматики и, зачастую, неопределенностью рентгенологических изменений на ранних этапах диагностического поиска. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с ограниченной инфильтративной симптоматикой, являются внебольничная пневмония (ВП), инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ), рак легкого (РЛ) и тромбоэмболия ветвей легочной артерии (ТЭЛА) [32–34]. Весьма перспективным в дифференциальной диагностике указанных заболеваний представляется использование методов радионуклидной индикации, которые позволяют на молекулярном уровне оценить патологические изменения как вентиляции, так и перфузии легких.

Результаты проведенных исследований показали, что для ВП, ТЭЛА и РЛ характерным является преобладание микроциркуляторных нарушений над вентиляционными на стороне поражения, более выраженные при РЛ. Преобладание вентиляционных нарушений наблюдалось при ИТЛ. Основные различия при синдромосходной патологии легких касались альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) ингалированного радиофармпрепарата.

8

Так, для ВП характерным является повышение АКП как в пораженном, так и в интактном легком с первых минут исследования; при РЛ – замедление альвеолярно-капиллярного клиренса РФП в пораженном легком относительно контралатеральной стороны; при ИТЛ – двустороннее повышение альвеолярно-капиллярной проницаемости через 10 мин после окончания ингаляции радиоаэрозоля; для односторонней немассивной ТЭЛА – нормальный или замедленный клиренс РФП с обеих сторон.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о том, что оценка основных сцинтиграфических показателей вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет расширить возможности дифференциальной диагностики ограниченных инфильтративных процессов в легких у больных с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.

Использование радионуклидных методов исследования в изучении кардио-ренального континуума

Проблема “кардио-ренального континуума” в последнее время привлекает все большее внимание со стороны исследователей и практических врачей. Существует достаточно большое число научных исследований, доказывающих, что даже умеренное нарушение функции почек приводит к достоверному увеличению частоты развития ишемической болезни сердца [35]. В то же время, рядом авторов отмечено, что развитие прогрессирующей почечной дисфункции является частым осложнением ХСН [11, 36, 37].

По данным McAlister F.A. с соавт. [37], более чем в 50% случаев у пациентов с сердечной недостаточностью имеется нарушение функции почек. Согласно нашим данным, с помощью радионуклидной реносцинтиграфии нарушения функциональной активности почек были выявлены у подавляющего числа (73%) обследованных пациентов c недостаточностью кровообращения (НК). При этом хронические заболевания почек в анамнезе имели лишь 13,5% больных [11].

По результатам радиокардиопульмонографии у обследованных нами пациентов имело место нарушение большинства гемодинамических показателей (уменьшение средних значений МО, СИ, УИ и КЭЦ). При этом снижение минутного объема сердца ниже нормальных значений выявлено у 27 (73%) из 37 пациентов, ударного индекса – у 29 (78%) человек.

С помощью пошагового регрессионного анализа нами была установлена прямая корреляционная зависимость нарушений ренальной фильтрации и эвакуации от снижения минутного объема сердца, сердечного индекса и коэффициента эффективности циркуляции, что позволяет рассматривать снижение сердечного выброса у больных с НК одним из ведущих факторов патогенеза ренальной дисфункции. Была также выявлена обратная связь между нарушением легочной циркуляции, с одной стороны, и снижением фильтрационной способности почек, с другой.

Литература:

1. Лишманов Ю.Б., Чернов В.И., Кривоногов Н.Г. и др. Перфузионная сцинтиграфия миокарда с 119Tl-хлоридом в эксперименте // Медицинская радиология. – 1988. – № 3. – С. 13–16.

2. Чернов В.И., Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б. и др. 119Tl-хлорид в оценке перфузии миокарда в эксперименте. Сообщение 2 // Медицинская радиология. – 1989. – № 2. – С. 7–10.

3. Чернов В.И., Макарова Е.В., Кривоногов Н.Г. и др. Экспериментальные исследования радиофармпрепарата на основе 123I // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. – 1999. – Т. 127, прил. 1. – С. 45–47.

4. Лишманов Ю.Б., Сазонова С.И., Чернов В.И. и др. Сцинтиграфическая диагностика воспалительных поражений сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2004. – Т. 49, № 2. – С. 25–29.

5. Завадовский К.В., Панькова А.Н. Сцинтиграфическая оценка дисфункции правого желудочка у пациентов с тромбоэмболией легочной артерии // Медицинская визуализация. – 2009. – Т. 3. – С. 24–30.

6. Завадовский К.В., Лишманов Ю.Б. Диагностические возможности сцинтиграфии правого желудочка сердца // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2010. – Т. 55, № 1. – С. 45–51.

7. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. и др. Механизмы развития когнитивной дисфункции у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий // Сиб. мед. журн. (Томск) – 2009. – Т. 24, № 4, вып. 2. – С. 36–40.

9

8. Ефимова Н.Ю., Чернов В.И., Ефимова И.Ю. и др. Нейрокогнитивная дисфункия и состояние мозгового кровообращения у больных артериальной гипертонией, возможности медикаментозной коррекции // Журнал неврологии и психиатрии. – 2008. – № 11. – С. 10–15.

9. Чернов В.И., Ефимова Н.Ю., Ефимова И.Ю. и др. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 99mТс-ГМПАО в оценке механизмов и прогнозе церебральных осложнений коронарного шунтирования // Клиническая физиология кровообращения. – 2007. – № 3. – С. 50–55.

10. Кривоногов Н.Г., Лишманов Ю.Б., Завадовский К.В. и др. Сцинтиграфическая характеристика нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных с инфильтративным туберкулезом легких // Сиб. мед. журн. (Томск) – 2008. – № 5. – С. 34–38.

11. Веснина Ж.В., Пекарская М.В., Павлюкова Е.Н. и др. Радионуклидные методы в оценке взаимосвязи нарушений центральной гемодинамики и функциональной активности почек у больных с недостаточностью кровообращения // Сердечная недостаточность. – 2007. – Т. 8, № 4. – С. 170–174.

12. Веснина Ж.В., Арсеньева Ю.А., Лишманов Ю.Б. Радионуклидные методы диагностики в оценке взаимосвязи между функцией сердечно-сосудистой системы и почек у больныхперенесших реваскуляризацию миокарда // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2008. – № 14 (4). – С. 61– 67.

13. Wieland D.M., Swanson D.P., Brown L.E., Beierwalters W.H. Imaging the adrenal medulla with an I-131-labeled antiadrenergic agent // J. Nucl. Med. – 1979. – No. 20. – P. 155–158.

14. Wieland D.M., Brown L.E., Rogers W.L. et al. Myocardial imaging with a radioiodinated norepinephrine storage analog // J. Nucl. Med. – 1981. – No. 22. – P. 22–31.

15. Goldhaber S.Z., Visani L., De Rosa M. Acute pulmonary embolism: clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Registry (ICOPER) // Lancet. – 1999. – Vol. 353, No. 9162. – P. 1386–1389.

16. Weismuller P., Clausen M., Weller R. et al. Non-invasive threedimensional localisation of arrhythmogenic foci in WolffParkinson-White syndrome and in ventricular tachycardia by radionuclide ventriculography: phase analysis of doubleangulated integrated single photon emission computed tomography (SPECT) // Br. Heart J. – 1993. – Vol. 69, No. 3. – P. 201–210.

17. Уэйр Е.К., Ривс Дж.Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов / пер. с англ. – М. : Медицина, 1995. – 672 p.

18. Bresser P., Fedullo P.F., Auger W.R. et al. Continuous intravenous epoprostenol for chronic thromboembolic pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. – 2004. – Vol. 23, No. 4. – P. 595–600.

19. Chemla D., Castelain V., Herve P., Lecarpentier Y. et al. Haemodynamic evaluation of pulmonary hypertension // Eur. Respir. J. – 2002. – Vol. 20, No. 5. – P. 1314–1331.

20. Endrys J., Hayat N., Cherian G. Comparison of bronchopulmonary collaterals and collateral blood flow in patients with chronic thromboembolic and primary pulmonary hypertension // Heart. – 1997. – Vol. 78, No. 2. – P. 171–176.

21. Said S.I. Mediators and modulators of pulmonary arterial hypertension // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. – 2006. – Vol. 291, No. 4. – P. 547–58.

22. Stratmann G., Gregory G.A. Neurogenic and humoral vasoconstriction in acute pulmonary thromboembolism // Anesth. Analg. – 2003. – Vol. 97, No. 2. – P. 341–354.

23. Azarian R., Wartski M., Collignon M.A. et al. Lung perfusion scans and hemodynamics in acute and chronic pulmonary embolism // J. Nucl. Med. – 1997. – Vol. 38, No. 6. – P. 980–983.

24. Ревишвилли А.Ш., Рзаев Ф.Г., Снегур Р.Ю. и др. Алгоритм топической диагностики правожелудочковых аритмий // Вестник аритмологии. – 2006. – № 46. – С. 5–11.

25. Eguchi M, Tsuchihashi K., Nakata T., et al. Right ventricular abnormalities assessed by myocardial single-photon emission computed tomography using technetium-99mTc-sestamibi/tetrofosmin in right ventricle-originated ventricular tachyarrhythmias // J. Am. Coll. Cardiol. – 2000. – No. 36. – P. 1767–1773.

26. Остроумова О.Д., Боброва Т.А. Когнитивные нарушения и деменция: возможности терапии препаратом Актовегин // Сердце. – 2003. – Т., 2, № 4. – P. 210–214.

10

27. Levy B.I., Ambrosio G., Pries A.R. et al. Microcirculation in hypertension: a new target for treatment? // Circulation. – 2001. – Vol. 104, No. 6. – P. 735–740.

28. Vicaut E. Hypertension and microcirculation: an overview of experimental studies // Medicographia. – 1999. – No. 21. – P. 34–40.

29. Struijker Boudier H.A.J., Le Noble J.L.M.L., Messing M.W.J. et al. The microcirculation and hypertension // J. Hypertens. – 1992. – No. 10, suppl. 7. – P. 147–156.

30. Barbut D., Hinton R.B., Szatrowski T.P. et al. Cerebral emboli detected during bypass surgery are associated with clamp removal // Stroke. – 1994. –Vol. 25. – P. 2398–2402.

31. Pugsley W., Klinger L., Paschalis C. et al. The impact of microemboli during cardiopulmonary bypass on neuropsychological functioning // Stroke. – 1994. – No. 25. – P. 1393–1399.

32. Чучалин А.Г. Белая книга. Пульмонология. Россия. – М., 2003.– 67 с.

33. Шмелев Е.И. Дифференциальная диагностика интерстициальных болезней легких // Consilium Medicum. – 2003. – Т. 5, № 4. – С. 176–181.

34. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии в многопрофильном клиническом стационаре (распространенность, диагностика, лечение, организация специализированной медицинской помощи): автореф. дис. докт. мед. наук. – М., 1995. – 40 с.

35. Sarnak M.J., Levey A.S., Schoolwerth A.C. et al. Kidney disease as a risk factor for development of cardiovascular disease // Circulation. – 2003. – Vol. 108, No. 17. – P. 2154–2169.

36. Kos T., Pacher R., Wimmer A. et al. Relationship between kidney function, hemodynamic variables and circulating big endothelin levels in patients with severe refractory heart failure // Wien Klin Wochenschr. – 1998. – Vol. 110, No. 3. – P. 89–95.

37. McAlister F.A., Ezekowitz J., Tonelli M. et al. Renal insufficiency and heart failure // Circulation. – 2004. – Vol.109. – P. 1004–1009.

11

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Рабочая группа по подготовке Федеральных клинических рекомендаций по диагностике и лечению нарушений ритма и

проводимости сердца: Голицын С.П. руководитель группы, д.м.н., проф. Кропачёва Е.С., к.м.н. Майков Е.Б., к.м.н. Миронов

Н.Ю., к.м.н. Панченко Е.П., д.м.н., проф. Соколов С.Ф., к.м.н. Шлевков Н.Б., к.м.н.

НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ И ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ

НЕПРЕРЫВНО РЕЦИДИВИРУЮЩАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ.

Данную форму тахикардии называют также НЕПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ, в клинической практике она встречается существенно реже, чем пароксизмальная мономорфная ЖТ.

1. Патофизиология.

Развитие этой формы тахикардии связано с нарушениями процессов образования электрических импульсов, либо в виде триггерной активности, инициируемой поздними постдеполяризациями, либо в виде патологического автоматизма. Пока нет однозначного суждения на этот счет.

2. Распространенность. Причины возникновения.

Непароксизмальная непрерывно рецидивирующая желудочковая тахикардия (НПЖТ), из-за отсутствия симптомов или их слабой выраженности, довольно часто выявляется случайно при аускультации сердца во время врачебного осмотра, или при записи ЭКГ. Характерно ее возникновение у детей, лиц молодого возраста, не имеющих признаков органического поражения сердца. Она может быть диагностирована и у людей старшего возраста, но в этих случаях, из-за бессимптомности или малосимптомности, всякий раз бывает крайне трудно установить время появления тахикардии.

3. Диагностика. Клинические проявления.

Важной особенностью НПЖТ является то, что источник тахикардии, как правило, находится в выносящем тракте правого желудочка, в зоне, расположенной непосредственно под клапаном легочной артерии. Отсюда другое ее название — ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ИЗ ВЫНОСЯЩЕГО ТРАКТА ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА.

Такая топография источника аритмии формирует характерную морфологию комплексов QRS. На ЭКГ НПЖТ из выносящего тракта правого желудочка проявляется одинаковыми уширенными желудочковыми комплексами, которые в левых грудных отведениях (рис. 28) представлены высокоамплитудными преобладающими положительными отклонениями (зубцами R), а в правых грудных – преобладающими отрицательными отклонениями. Частота ритма во время тахикардии обычно находится в пределах от 100 до 150 в 1 мин.

Непрерывное рецидивирование проявляется частыми, но короткими периодами («залпами») желудочковой тахикардии, состоящими из 3–10, реже большего количества желудочковых комплексов, отделенными друг от друга одним или несколькими синусовыми сокращениями. Иногда возникают более продолжительные периоды синусового ритма, на фоне которого могут регистрироваться одиночные или парные ЖЭ, имеющие ту же морфологию, что и комплексы тахикардии.

Еще одной особенностью НПЖТ является то, что морфология первого эктопического комплекса всегда идентична морфологии всех последующих. При этом интервал сцепления первого эктопического сокращения всегда больше следующего за ним интервала RR (первого цикла) тахикардии. Еще одной постоянной особенностью этой формы нарушения ритма сердца является прогрессивное удлинение интервалов между комплексами от начала к завершению эпизодов тахикардии (см. рис. 1).

Рис. 1. Непрерывно рецидивирующая тахикардия из выносящего тракта правого желудочка (непрерывная

запись). Цифрами обозначены интервалы между желудочковыми комплексами в миллисекундах. Стрелкой

обозначено сливное сокращение.

12

НПЖТ не удается купировать с помощью электрокардиостимуляции, что обусловлено указанными выше механизмами ее возникновения, отличными от re-entry. Вместе с тем, с помощью электростимуляции предсердий или желудочков с частотой, превышающей ритм тахикардии, можно добиться устранения проявлений желудочковой эктопической активности, которые при этой форме тахикардии возобновляются вновь, тотчас после отключения стимуляции. Прослеживается отчетливая зависимость НПЖТ и от частоты основного спонтанного ритма сердца.

Наиболее наглядно она проявляется при выполнении теста с физической нагрузкой. Повышение частоты синусового ритма в ответ на возрастание нагрузки приводит к постепенному уменьшению продолжительности «залпов» тахикардии и удлинению эпизодов синусового ритма между ними, вплоть до полного исчезновения желудочковой тахикардии. После прекращения нагрузки, по мере понижения частоты синусового ритма, происходит постепенное возобновление желудочковой эктопической активности до исходных проявлений непрерывного рецидивирования желудочковой тахикардии.

В самом названии тахикардии заложен характер ее клинического течения — непрерывное рецидивирование, которое может прослеживаться на протяжении не только месяцев, но и лет. НПЖТ характеризуется отсутствием клинической симптоматики, либо ее малой выраженностью. Лишь отдельные пациенты жалуются на ощущение перебоев в области сердца или чувство сердцебиения. По этой причине, в большинстве случаев бывает крайне сложно установить время появления тахикардии.

В отличие от классической пароксизмальной реципрокной мономорфной ЖТ, НПЖТ не сопряжена с риском трансформации в фибрилляцию желудочков, по крайней мере, сообщения на этот счет в настоящее время отсутствуют. Вместе с тем, длительное, иногда многолетнее течение этой формы аритмии, перегружающее работу сердца избыточной частотой эктопических, а значит «диссинхроничных» ударов, может приводить к развитию вторичной дилятации полостей сердца и появлению симптомов хронической сердечной недостаточности — состоянию, которое иногда обозначают как «тахикардиомиопатию».

Известен и другой вариант клинического течения тахикардии из выносящего тракта правого желудочка, который проявляется устойчивыми пароксизмами с той же морфологией комплексов QRS, но в отличие от НПЖТ, приступы, напротив, провоцируются физическими нагрузками.

В противоположность подавляющему большинству ЖТ, тахикардии из выносящего тракта правого желудочка могут быть купированы АТФ и верапамилом, по этим причинам их называют «аденозин-чувствительными» и «верапамил-чувствительными». Отчетливая анатомическая топография аритмогенной зоны этих тахикардий в подклапанном пространстве выносящего тракта правого желудочка, обеспечивает высокую эффективность применения радиочастотной катетерной аблации у таких пациентов.

Гораздо реже аналогичные тахикардии могут возникать в выносящем тракте левого желудочка. В соответствии с такой топографией, в противоположность тахикардиям из выносящего тракта правого желудочка комплексы QRS проявляют себя максимальными положительными отклонениями (зубцами R) в правых грудных отведениях.

4. Объем обследования.

Как и у больных с другими формами ЖТ, для оценки количественных и качественных проявлений желудочковой эктопической активности, всем больным с НПЖТ показано проведение 24-часового ХМ ЭКГ. Пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре или тредмиле могут дать полезную диагностически значимую информацию о влиянии частоты синусового ритма на проявления желудочковой эктопической активности.

Внутрисердечное ЭФИ не требуется для постановки диагноза и выполняется лишь как начальный этап радиочастотной катетерной аблации, в тех случаях, когда принимается решение о применении этого метода лечения (см. ниже). Всем больным показано проведение ЭХО КГ с целью оценки размеров полостей сердца и их функции, оценки состояния клапанного аппарата сердца, оценки толщины миокарда, исключения или подтверждения его гипертрофии.

В подавляющем большинстве случаев обследование в этом объеме является достаточным. Лишь при наличии клинических признаков артериальной гипертонии, хронической ИБС, первичных заболеваний миокарда или других форм сердечно-сосудистой патологии проводится дополнительное обследование, в соответсвии с существующими рекомендациями.

13

ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ.

В отличие от мономорфной ЖТ, данная форма характеризуется прогрессирующими (от удара к удару) изменениями комплексов QRS по конфигурации, амплитуде и направлению преобладающих электрических отклонений. При отсутствии патологического удлинения интервала QT, полиморфная ЖТ наиболее часто бывает следствием острой ишемии миокарда, прежде всего острого инфаркта миокарда, а также других форм острого повреждения мышцы сердца.

ПОЛИМОРФНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ ТИПА TORSADE DE POINTES.

Полиморфная желудочковая тахикардия типа torsade de pointes (TdP) имеет и другие названия: «пируэт», «двунаправленная-веретенообразная» желудочковая тахикардия, «сердечный балет», «преходящая фибрилляция желудочков».

1. Причины возникновения.

Тахикардия типа TdP является главным, специфичным и оченьопасным клиническим проявлением синдромов удлиненного интервала QT. Известны врожденные, генетически обусловленные варианты удлинения интервала QT. Подробно они отдельно будут представлены ниже.

Приобретенные формы синдрома удлиненного интервала QT могут быть обусловлены целым рядом факторов, приводящих к замедлению процессов реполяризации миокарда желудочков. Поскольку интервал QT является частотно-зависимым показателем, тяжелая брадикардия, связанная с дисфункцией синусового узла, либо с предсердно-желудочковой блокадой, может приводить к патологическому удлинению интервала QT с развитием TdP (рис. 2).

Рис. 2. Рецидивирующие эпизоды желудочковой тахикардии типа torsade de pointes на фоне предсердно-

желудочковой блокады III степени. Синусовая тахикардия предсердий (зубцы Р с частотой 95–105 в мин.)

диссоциирует с ритмом желудочков с частотой 28–35 в мин. Значения интервала Q-T составляют 550–620 мс.

Удлинение интервала QT может быть электрокардиографическим проявлением нарушений электролитного обмена (гипокалиемия, гипомагниемия) вследствие применения диуретиков или патологии надпочечников (синдром Конна). Тяжелые нарушения белкового питания (длительное «диетическое» голодание, неврогенная анорексия, длительное парентеральное питание и др.), интоксикация фосфорорганическими соединениями, гипотиреоз — известные причины удлинения интервала QT c развитием TdP.

Наконец, приобретенный синдром удлиненного интервала QT является одним из возможных нежелательных эффектов использования антиаритмических препаратов IА и III классов, психотропных средств фенотиазинового ряда, трициклических антидепрессантов, эритромицина и многих других лекарственных средств, применяющихся для лечения сердечно-сосудистых и иных заболеваний. Перечень препаратов, удлиняющих интерваал QT представлен в табл. 1.

14

Таблица 1. Перечень лекарственных препаратов, вызывающих удлинение интервала QT

15

Примечания: Названия препаратов представлены в соответствии с международной непатентованной номенклатурой (МНН); * — документирована индукция Torsade de pointes при использовании этого препарата в стандартных терапевтических дозах; ^ —индукция Torsade de pontes при использовании данного препарата документирована в определённых условиях (например, превышение рекомендуемой дозы или взаимодействие с другими лекарственными препаратами); Все остальные представленные в данной таблице препараты способны вызывать удлинение интервала QT, однако случаи индукции Torsade de pointes при их применении не зарегистрированы; Все представленные в данной таблице препараты противопоказаны больным врождённым синдромом удлинённого интервала QT.

16

2. Патофизиология.

Инициирующим механизмом развития желудочковой тахикардии типа TdP является триггерная активность, обусловленная ранними постдеполяризациями, а неоднородность замедления процессов реполяризации при синдроме удлиненного интервала QT (дисперсия рефрактерности) служит одним из важных условий включения феномена reentry, как возможного механизма поддержания тахикардии.

3. Диагностика. Клинические проявления.

Характерная электрокардиографическая картина TdP выглядит, как постепенное изменение электрической оси сердца («вращение оси», «пируэт»), проявляющееся сменой преобладающих положительных отклонений на преобладающие отрицательные, и наоборот, с изменением их амплитуды и интервалов между уширенными и резко деформированными желудочковыми комплексами что при затяжных эпизодах в некоторых случаях напоминает форму веретена. Частота ритма желудочков при этом составляет от 200 до 250 и даже больше в 1 мин.

Пароксизмы TdP, как правило, протекают с резким снижением артериального давления, коллапсами, обмороками, остановкой кровообращения. Большинство эпизодов этой тахикардии спонтанно купируются через 6–100 комплексов, но всегда существует риск трансформации в ФЖ, что относит эту форму тахикардии к прогностически крайне неблагоприятным.

4. Объем обследования.

Обследование больных с TdP должно быть направлено на выявление представленных выше причин патологического удлинения интервала QT.

5. Трепетание желудочков и фибрилляция желулочков.

В основе трепетания желудочков (ТЖ), так же, как и мономорфной ЖТ, лежит механизм повторного входа волны возбуждения, при котором, однако, время цикла re-entry существенно короче. Вследствие этого, частота ритма, обычно, составляет 250 и более в 1 мин (рис. 3 А).

На ЭКГ регистрируют ритмичные, высокоамплитудные, уширенные электрические отклонения желудочков, волны Т не определяются. Чем выше частота и шире желудочковые отклонения, тем менее различима изоэлектрическая линия.

Электрокардиографическая кривая может приобретать вид правильной синусоиды (рис. 3 Б), что обычно наблюдается на этапе трансформации ТЖ в их фибрилляцию (рис. 3 В), являющуюся, за редким исключением, закономерным исходом.

ФЖ представляет собой частые, абсолютно некоординированные сокращения мышечных волокон. Механизмом ФЖ, по-видимому, является re-entry, при котором фронты возбуждения изменяют пути своего движения от цикла к циклу. На ЭКГ (см. рис. 3 В) регистрируется нерегулярная, хаотическая электрическая активность в виде полиморфных осцилляций, постоянно изменяющихся по своей конфигурации, амплитуде, продолжительности и частоте, диапазон которой составляет от 300 и выше в 1 мин.

Рис. 3. Спонтанное развитие трепетания желудочков (А) с эволюцией в синусоидальную кривую (Б) и

последующим переходом в фибрилляцию желудочков (В). (Холтеровская мониторная запись ЭКГ,

зафиксировавшая момент внезапной аритмической смерти).

И ТЖ, и ФЖ сопровождаются острым развитием клинической картины остановки кровообращения, требующей проведения экстренных реанимационных мероприятий с применением электрической кардиоверсии.

Больные, пережившие ТЖ и/или ФЖ, должны быть обследованы так же, как пациенты с классической мономорфной ЖТ.

17

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ ЭКГ Тетерина Е.В., Зенин С.А.

Новосибирский областной клинический кардиологический диспансер

ХОЛТЕРОВСКОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ В ОЦЕНКЕ РАБОТЫ КАРДИОСТИМУЛЯТОРОВ

В настоящее время все чаще при лечении нарушений ритма и проводимости различного генеза используется электрокардиостимуляция. С развитием прогресса совершенствуются и имплантируемые электрокардиостимуляторы (ЭКС): на смену однокамернымЭКС, работавшим в асинхронном режиме, пришли двухкамерные стимуляторы, обеспечивающие необходимую частоту ритма.

Последние моделиЭКС - это сложные устройства сширокими возможностями программирования ихфункций. При этом с усложнением кардиостимуляционной техники расширяются как ее возможности в контроле ритма пациентов, так и трудности в интерпретации регистрируемого на ЭКГ функционирования постоянных ЭКС.

Интерпретация результатов суточного мониторирования электрокардиограммы (СМ ЭКГ) играет важную роль в оценке функционирования имплантированного аппарата, что помогает в грамотном ведении пациента. Нами проведена попытка анализа СМ ЭКГ у пациентов, не обнаруживших каких-либо дисфункций при стандартной регистрации кардиограммы и «опросе» (interrogation) имплантированных устройств.

Во время СМ ЭКГ оценивались следующие параметры работы ЭКС:

1. Эффективность, т.е. соответствие спайков и признаков возбуждения камер сердца.

2. Отсутствие или наличие нарушений восприятия (детекции) каким-либо каналом (гипо- или гиперсенсинг).

3. Нарушения ритма, связанных с работой ЭКС.

4. Изменения запрограммированных параметров стимуляции.

СМ ЭКГ проводили на системе фирмы «Siemens».

Обследовано 124 пациента в возрасте от 23 до 80 лет, из них 69 мужчин и 55 женщин. Показаниями к установке ЭКС были дисфункция синусового узла (СССУ, преходящий отказ синусового узла) с развитием синкопальных состояний, недостаточности кровообращения - у 48 больных; атриовентрикулярные блокады 2-3 степени врожденные или приобретенные (в том числе после операций радиочастотной аблации АВ соединения по поводу пароксизмальных суправентрикулярных тахикардий) - у 58 больных, у 16 обследованных было сочетанное поражение синусового и АВ узла. Двум пациентам по поводу пароксизмов желудочковой тахикардии (ЖТ) был имплантирован кардиовертер-дефибриллятор (ИКД).

У 63 обследованных была однокамерная стимуляция, при этом были имплантированы отечественные аппаратыЭКС-300, ЭКС-500, ЭКС-501, ЭКС-511, ЭКС-532, ЭКС-3000. У 60 больных - двухкамерная стимуляция: аппараты "Sigma", "Kappa" фирмы Medtronic; "Pikos","Axios", "Kairos", "Мetros", "Ergos" фирмы Biotronik, "Vita 2", "Selection" фирмы Vitatron и отечественный аппарат ЭКС-4000. У одного пациента был имплантирован бивентрикулярный ЭКС ´InSyncª фирмы Medtronic.

У всех обследованных больных при записи обычной ЭКГ нарушений в работе ЭКС не выявлено. При СМ ЭКГ эффективная стимуляция была у 119 пациентов (96%), эпизоды неэффективной стимуляции желудочков (рис. 1) - у 3 пациентов (2%) и эпизоды неэффективной стимуляции предсердий - у 3 пациентов (2%).

Частота включенийЭКСу различных больных отличалась: от единичных до 100% навязанных комплексов. Однако даже СМ ЭКГ позволяет лишь констатировать факты нарушения стимуляции, но не указывает на их причины, которых может быть несколько: дислокация электрода, его поломка, истощение батареи, повышение порога стимуляции и др.

Нарушение восприятия биопотенциалов каким-либо каналом (гипо-, гиперсенсинг) также может быть обусловлено различными причинами: неадекватные по амплитуде биосигналы, дислокация электрода, его поломка, разряд батареи, избыточное восприятие миопотенциалов, детекция зубцов Р или Т желудочковым каналом, детекция зубцов R, T или U предсердным каналом и др.

18

Современные ЭКС способны к сенсингу предсердной и/или желудочковой активности. Усложнение систем направлено на обеспечение атриовентрикулярной (АВ) синхронизации, устранение отрицательных электронных взаимодействий между каналами ЭКС и неблагоприятных взаимодействий навязанного и спонтанного ритмов.

Рис. 1. Эпизод неэффективной желудочковой ЭК

Рис. 2. Гипосенсинг Р волны при однокамерной стимуляции. Синусовые зубцы Р в первых трех комплексах не детектируются и на предсердие подается стимул, ответа на который нет, т.к. предсердия находятся в рефрактерном периоде.

Снижение чувствительности в каком-либо канале выявленыу 32 больных (25,6%), в томчисле гипосенсинг Р-волныпри однокамерной предсердной стимуляции (рис. 2), гипосенсинг R-волны при однокамерной стимуляции желудочков, гипосенсинг Р-волныпри двухкамерной стимуляции (рис. 3), гипосенсинг R-волныпри двухкамерной стимуляции, гипосенсинг и Р- и R-волн при двухкамерной стимуляции.

Рис. 3. Гипосенсинг Р-волны двухкамерным ЭКС. Синусовый ритм с частотой 63 в мин. Синусовые зубцы Р перед 1-м и 3-м комплексами не детектируются и подается стимул на предсердия (первый спайк). Спонтанные комплексы QRS попадают в "слепой (blanking) период" желудочкового канала, поэтому включается последовательная желудочковая стимуляция (второй спайк через 160 мс после первого). Ответа на стимуляцию предсердий и желудочков нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде после спонтанного возбуждения.

Данные нарушения чувствительности явились по нашим данным наиболее распространенным видом дисфункций стимулирующих систем. При этом очевидной становится лимитированная информативность определения амплитуды эндокардиального сигнала при стандартном программировании ЭКС (в положении лежа).

Повседневнаяфизическая активность пациента с СМЭКГ позволяет диагностировать неадекватное программирование параметров и предопределяет более точный индивидуальный подбор показателей и полярности (моно- или биполярная) чувствительности ЭКС.

Гиперсенсинг в одном из каналов выявлен у 19 пациентов (15,3%). Это проявлялось детекцией потенциалов грудной мышцы предсердным каналом ЭКС (рис. 4) или детекцией миопотенциаловжелудочковым каналом, что вызывало ингибирование выхода очередного желудочкового стимула и появление пауз в работе ЭКС (рис. 5). У 12 пациентов (9,7%) причиной повышенной чувствительности желудочкового канала с развитием пауз в работе ЭКС были различные технические нарушения.

Рис. 4. Срабатывание желудочкового канала в ответ на детекцию предсердным каналом миопотенциалов грудной мышцы.

На основании вышеописанных наблюдений нами проводятся пробы с нагрузкой на плечевой пояс при первичном программировании параметров чувствительности имплантированного ЭКС. Находясь в положении лежа, пациент под мониторным контролем ЭКГ оказывает давление в различных направлениях на руку врача.

При этом воспроизводимость миопотенциального ингибирования достигает 85% в сравнении с СМ ЭКГ. Это помогает более адекватно программировать параметры чувствительности каналов ЭКС и при необходимости, а также возможности, переводить детекцию в биполярный режим.

19

Данная методика позволяет обеспечить адекватность и надежность функционирования ЭКС в плане предотвращения гемодинамически значимых пауз и предупреждать возможные синкопальные и пресинкопальные состояния, связанные с феноменом детекции аппаратом активности скелетных мышц.

Рис. 5. Миопотенциальное ингибирование при желудочковой стимуляции (пауза 3700 мс).

Говоря об избыточной детекции, следует также учитывать возможность восприятия предсердным каналом ритмоводителя желудочковой активности (как стимулированного, так и спонтанного желудочкового сокращения), что может приводить к «замедлению» работы прибора. Базовый интервал предсердного канала запускается от воспринятой активности желудочка.

Данное нарушение чаще может наблюдаться при позиционировании предсердного электрода активной фиксации в область нижней трети межпредсердной перегородки. Потенциально возможный противоположный вариант избыточной чувствительности (восприятие желудочковым каналом предсердного стимула (crosstalk) с потенциальным развитием асистолии желудочков) ни разу не отмечен нами при фабричных установках «слепого периода» и чувствительности желудочкового канала и возможен лишь при неадекватном программировании данных параметров.

Аритмии могут быть спонтанными или связанными с работой ЭКС, последние принято называть пейсмекерными. Из аритмий, связанных с работой ЭКС, у 1 пациента (0,8%) выявлена пейсмекерная желудочковая экстрасистолия.

Дифференцировать желудочковую экстрасистолию, вызванную основным заболеванием, от той, что обусловлена стимуляцией, помогают следующие критерии:

идентичность всех экстрасистолических комплексов, регистрируемых после навязанных;

стабильность интервала сцепления;

исчезновение экстрасистолии после отключения ЭКС. У 4 пациентов (3,2%) выявленыпароксизмы "пейсмекерной" тахикардии (ПМТ) нафоне сохраненного вентрикулоатриального (ВА) проведения (рис. 6).

Наличие ВА проведения без развития «эхо-сокращений» при желудочковой стимуляцииможет не приводить к каким-либо нежелательным явлениям, а иногда препятствует развитию суправентрикулярных аритмий. Но при двухкамерной стимуляции сохраненное ВА-проведение может создать основу для развития круговой ПМТ.

"Пейсмекерная" аллоритмия была успешно корригирована уменьшением параметров энергии стимула. Что касается пейсмекер-опосредованной тахикардии (pacemaker mediated «endless loop» tachycardia), то в большинстве случаев она легко предотвращается адекватным удлинением предсердной рефрактерности, что обеспечивает попадание ретроградно проведенной желудочковой активности в период невосприимчивости предсердного канала.

Определение продолжительности ретроградного ВА проведение имеет особую актуальность при отсутствии в ритмоводителе функции автоматического купирования "пейсмекерной" тахикардии, что делает ее возникновение гемодинамически опасным.

Помимо частоты, с которой осуществлялась стимуляция камер, оценивались и другие запрограммированные параметры: продолжительность АВ задержки, функция гистерезиса (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма), ответ на нагрузку частотно-адаптивных стимуляторов, поведение ЭКС при достижении верхнего предела частоты трекинга (upper tracking limit), автоматическое переключение режима (mode switch).

Оптимальная АВ задержка должна обеспечивать синхронизацию предсердной и желудочковой систолы в покое и при физической нагрузке. Причастотно-адаптивной двухкамерной стимуляции у 8 пациентов (6,5%) АВ задержка менялась в зависимости от частоты сердечных сокращений, но в пределах запрограммированного интервала (динамическая АВ задержка).

20

Во многих современных ЭКС в режиме DDD устанавливается гистерезис АВ задержки, при котором автоматически укорачивается АВ интервал на запрограммированную величину при переключении предсердно-желудочковой стимуляции на Р-синхронизированную желудочковую стимуляцию.

Функция гистерезиса при стимуляции желудочков (увеличение базового интервала стимуляции для сохранения спонтанного ритма) была включена у 4 обследованных (3,2%). Выявленные приСМ ЭКГ значения гистерезиса также соответствовали запрограммированным параметрам (рис. 7).

Рис. 7. Функция гистерезиса при однокамерной желудочковой стимуляции. Базовый интервал 1226 мс (1-й и 2-й навязанные комплексы). Включена функция гистерезиса: после спонтанного комплекса (3-го) очередной желудочковый стимул появляется через 1546 мс (интервал гистерезиса 320 мс)

При превышении частотой ритма предсердий верхнего предела частоты трекинга проведение предсердных импульсов на желудочки может меняться следующим образом:

а) возникает режим деления (проведение 2:1, 3:1 и т.д.);

б) возникает проведение с периодикой Венкебаха. Такое проведение при превышении верхнего предела частоты трекинга было выявлено у 8 пациентов (6,5%), как в режиме "деления" (рис. 8), так и в режиме периодики Венкебаха (рис. 9).

Рис. 8. Режим деления 2:1 при превышении предсердным ритмом верхнего предела частоты трекинга, составляющего у данного пациента 120 имп/мин.

Рис. 9. Режим "Венкебаха". При превышении предсердным ритмом верхнего предела частоты трекинга (120 имп/мин) возникает проведение на желудочки с периодикой Венкебаха: постепенное увеличение интервала "Р-стимул" с 1-го по 5-й комплекс, после 5-го комплекса зубец Р не проводится, в результате чего отмечается увеличение интервала между навязанными комплексами (5-м и 6-м) до 860 мс.

Чтобыизбежать трекинга быстрых предсердных ритмов, в современных аппаратах имеется функция автоматического переключения режима (mode switch). При ее включении, если частота предсердного ритма превысит запрограммированную, стимулятор автоматически перейдет в режим работы с отсутствиемтриггерного ответанапредсерднуюактивность (VVI, VDI, DDI).

Срабатывание даннойфункции приСМ ЭКГ была выявлена у 3 обследованных (2,4%), у 2 из них были пароксизмыфибрилляции-трепетания предсердий (рис. 10), у 1 - предсердная экстрасистолия и ускоренный предсердный ритм (рис. 11).

Рис. 10. "Mode switch" при пароксизме фибрилляции предсердий. Режим DDD (предсердно-желудочковая стимуляция в 3-м, 4-м комплексах и Р-синхронизированная желудочковая стимуляция в 5-м комплексе на рис. 10, а) переключается при пароксизме ФП на режим VVI (желудочковая стимуляция во всех комплексах на рис. 10, б).

21

Рис. 11. Переключение режима (´mode switchingª) в пределах одного комплекса. В 1-м и 2-м комплексах - Р-синхронизированная желудочковая стимуляция (интервал между синусовыми зубцами Р равен 680 мс). После 2-го комплекса возникает эктопический зубец Р*, интервал Р-Р* равен 650 мс. Т.к. верхний предел частоты трекинга у данного пациента 90 имп/мин, то происходит переключение режима на DDI: эктопический зубец Р не прерывает предсердный выскальзывающий интервал, после которого инициируется АВ-интервал. Таким образом, между предыдущим (2-м) и очередным (3-м) желудочковыми стимулами сохраняется базовый интервал (базовая частота стимуляции у данного пациента 70 имп/мин). После 3-го комплекса в течение 660 мс спонтанная активность не регистрируется аппаратом, поэтому он вновь возвращается в режим DDD: предсердно-желудочковая стимуляция с частотой 70 в мин. (5-й и 6-й комплексы).

Во многих современных устройствах существует так называемая функция превентивной желудочковой стимуляции, направленной против ингибированияжелудочкового канала перекрестным сенсингом ("ventricular safety pacing"). Когда предсердный электрод находится вблизи желудочкового, то предсердный стимул может детектироваться желудочковым каналом, вызывая ингибирование выхода желудочкового импульса.

Для предотвращения этого было выделено специальное окно детекции вслед зажелудочковым "слепым" периодом. Если активность детектируется в таком окне, то предполагается, что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и ЭКС вместо подавления запускает выход желудочкового импульса в конце сокращенного АВ интервала. При СМ ЭКГ у одного пациента (аппарат фирмы "Vitatron") было выявлено включение функции превентивнойжелудочковой стимуляции (рис. 12).

Рис. 12. Включение функции превентивной желудочковой стимуляции. Произошла детекция активности желудочковым каналом вовремя АВ интервала (в так называемом «окне детекции перекрестного сенсинга»), аппарат «предполагает», что это был неадекватный сенсинг предсердного стимула, и подает желудочковый стимул в конце сокращенного АВ интервала, в данном случае через 160 мс (запрограммированная АВ задержка у данного пациента 230 мс).

Из нарушений спонтанного ритмаможно отметить следующие: суправентрикулярная экстрасистолия (Эс) у 26 (21%), пароксизмы суправентрикулярной тахикардии (СВТ) ñ 11 (8,9%) и постоянная форма СВТ ñ у 5 (4%). Желудочковая Эс различных градаций по Лауну отмечена у 50 пациентов (40,3%), из них у 6 (4,8%), без ИКД, зарегистрированы пароксизмы ЖТ (рис. 13).

Рис. 13. Пароксизм желудочковой тахикардии у больного с двухкамерным ЭКС.

ИКДимплантируются прижелудочковых тахиаритмиях и представляют из себя двухкамерный ЭКС с антитахикардитическими функциями (электростимуляция и разряд). В зависимости от вида нарушения ритма автоматически меняется и метод их устранения (различные виды антитахикардитической стимуляции, разная мощность разрядов).

При анализе суточной ЭКГ у 2 больных с ИКД (1,6%) у одного из них отмечалась единичная желудочковая экстрасистолия, поэтому включений аппарата не было, у второго - пароксизмы ЖТ, купированные электростимуляцией (рис. 14).

22

Рис. 14. Включение ИКД при пароксизме желудочковой тахикардии. При появлении пароксизма желудочковой тахикардии срабатывает ИКД: после 8 стимулов с интервалами 340ñ278 мс (8-15 комплексы на нижнем рисунке) пароксизм купирован.

Постоянная форма фибрилляции-трепетания предсердий регистрировалась у 16 (12,9%), пароксизмы фибрилляции-трепетания предсердий - у 12 больных (9,7%),

из них у 4 был имплантирован однокамерный стимулятор и у 8 - двухкамерный. При фибрилляции предсердий ЭКГ-картина зависит от запрограммированной чувствительности ЭКС: если она превышает амплитуду самых высоких волн фибрилляции, то последние не детектируются и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базовой частотой, при этом ответа предсердий нет, т.к. они находятся в рефрактерном периоде.

Если чувствительностьЭКСбольше самых низких, но меньше самых высоких волн фибрилляции, то, при отсутствии функции "mode switching", часть волн детектируется и возникает Р(f)-синхронизированнаяжелудочковая стимуляция с частотой не выше верхнего предела, часть же волнне детектируется, итогда неэффективные предсердные стимулы подаются с базовой частотой (рис. 15).

Рис. 15. Режим DDD при фибрилляции предсердий. Низкие волны фибрилляции не детектируются аппаратом и происходит предсердно-желудочковая стимуляция с базовой частотой (1-й и 2-й комплексы). Более высокие волны детектируются с последующей стимуляцией желудочков в триггерном режиме (3-й комплекс).

Наконец, если чувствительность ЭКС меньше самых низких волн, то для профилактики частой желудочковой стимуляции, аппарат работает в режиме VVI.

У многих больных встречалась комбинация различных нарушений ритма. 19-ти больным (15,3%) с выявленными нарушениями в работе ЭКС после перепрограммирования, замены ЭКС (электрода) проводилось контрольное СМ ЭКГ.

Таким образом, суточное мониторирование электрокардиограммы играет важную роль в выявлении различных нарушений работы имлантированных электрокардиостимуляторов, а также сопутствующих спонтанных аритмий, помогая клиницистам своевременно их устранить и улучшить качество жизни пациентов.

23

СПИРОГРАФИЯ Макаркин А.С.1, Новожилов В.К.2, Шестовицкий В.А.2, Самарина С.А.1, Луценко Е.В.1, Осипова Т.М.1, Макаревич Е.В.1

1 ФГУЗ «Сибирский клинический центр ФМБФ России», Красноярск,

2 Красноярский государственный медицинский университет им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого

НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ В СКРИНИНГ-ДИАГНОСТИКЕ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ

Проведено скрининговое спирометрическое исследование работников прикрепленных предприятий речного транспорта в рамках профилактических осмотров. Из 1536 спирометрий, обструктивные нарушения, соответствующие функциональному диагнозу хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), выявлены в 219 случаях. Из них 66,2% пришлось на долю пациентов с ОФВ1 ≥ 80%, ОФВ1/ФЖЕЛ ≤ 70%.

Результаты исследования доказывают, что применение спирометрии при профилактических осмотрах позволяет выявлять больных ХОБЛ на ранних стадиях заболевания до развития клинических проявлений.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) является одной из важнейших причин болезненности, инвалидизации и смертности населения во многих странах, наносящей экономический и социальный ущерб, который весьма существен, причем уровень его возрастает [1].

Официальная медицинская статистика по распространенности ХОБЛ не отражает истинного положения вещей, т.к. болезнь в реальной клинической практике, как правило, распознается на поздних стадиях. По данным Министерства здравоохранения и социального развития РФ в России в 2003 г. было зарегистрировано 2,4 млн больных ХОБЛ.

Учитывая данные эпидемиологических исследований, по мнению главного терапевта-эксперта Минздравсоцразвития России, академика РАМН А.Г. Чучалина, истинное число больных ХОБЛ в нашей стране может превышать 11 млн человек [2]. По материалам Европейского респираторного общества, только 25% случаев ХОБЛ диагностируется своевременно.

Экономические расходы на 1 больного при ХОБЛ в 3 раза превышают расходы при лечении бронхиальной астмы. Большая часть расходов приходится на стационарное лечение больных с тяжелыми обострениями этих заболеваний [3]. Ограничение или устранение влияния факторов риска при ранней диагностике ХОБЛ может привести к некоторому улучшению функции легких и замедлить или остановить прогрессирование болезни [4].

ХОБЛ может длиться годами, начальная фаза болезни часто не диагностируется из-за позд него обращения, так как симптомы заболевания развиваются медленно. Больной незаметно адаптируется, симптомы становятся привычными и длительное время игнорируются. Диагноз ХОБЛ следует подозревать у всех пациентов, которые имеют кашель, мокроту, одышку и анамнестические указания на воздействие факторов риска [1].

В ранней диагностике ХОБЛ широко используют методы исследования функции внешнего дыхания (ФВД). Наличие значения ОФВ1 ≤ 80% от должного в сочетании с отношением ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70% является достоверным функциональным подтверждением диагноза ХОБЛ. Отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (модифицированный индекс Тиффно) ниже 70% характеризует нозологическую принадлежность ХОБЛ и позволяет проводить дифференциальную диагностику с другими обструктивными заболеваниями. Снижение показателя ОФВ1 < 80% уровня отражает стадию и степень тяжести ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1. Общая спирометрическая классификация ХОБЛ [5]

24

Наиболее доступным и объективным методом раннего выявления ХОБЛ является скрининг респираторной функции в рамках профи лактических осмотров населения. Результаты подобных исследований демонстрируют высокий уровень распространённости ХОБЛ, превышающий цифры официальной статистики в 10-15 раз [2].

В нашей работе впервые использованы данные спирометрии, полученные в ходе проведения профилактических осмотров работников речного транспорта, связанных с общими и опасными производственными факторами, в соответствии с приказами Минздравсоцразвития России № 511 06.09.89, № 90 14.03.96 и № 83 16.08.04.

Исследования проводились на аппарате «Спиросифт SP-5000». Показатели спирометрии рассчитывали по методу Клемента Р. Ф. и Зильбера Н.А. Анализировали отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ, которое при значении ≤ 70%, рассматривалось функциональным диагностическим критерием ХОБЛ.

За бронхиальную обструкцию, характеризующую степень тяжести ХОБЛ, принимались показатели ОФВ1 < 80%. Всего проведено 1536 спирометрий. Патологические изменения ФВД выявлены в 219 случаях. Структура патологических изменений ФВД представлена в табл. 2.

Таблица 2. Структура патологических изменений ФВД

Изменения ОФВ1 и соответствие этих изменений спирометрической классификации ХОБЛ приведены в (табл. 3, 4).

Таблица 3. Патологические изменения ФВД со снижением ОФВ 1 < 80%

Таблица 4. Полученные данные, ассоциированные в соответствии со спирометрической классификацией ХОБЛ

Таким образом, в результате проведенного исследования в анализируемой популяции установлена распространенность ХОБЛ, значительно превышающая официальные статистические показатели.

Преимущественно отмечались легкие и умеренные изменения показателей ФВД. Это позволяет сделать вывод, что применение спирометрии при профилактических осмотрах дает возможность диагностировать не только тяжелые формы ХОБЛ, но и ранние, наиболее распространенные стадии этого заболевания.

В дальнейшем планируется углубленное обследование выявленных больных с ХОБЛ с последующим анализом полученных результатов.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких. Пересмотр 2007 г. / Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. М.: «Атмосфера», 2007.

2. Респираторная медицина / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа,2007.

3. Lin K., Watkins B., Johnson T. et al. Screening for chronic obstructive pulmonary disease using spirometry: Summary of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force // Ann. Intern. Med. 2008. Vol. 148. P. 535-543.

4. Клинические рекомендации. Пульмонология / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005.

5. Стандарты по диагностике и лечению больных хронической обструктивной болезнью легких (ATS/ERS, пересмотр 2004 г.) / Пер. с англ. под ред. А.Г. Чучалина. М.: «Атмосфера», 2005.

25

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОБЫ Калинин Л.А., Ильдарова Р.А., Школьникова М.А.

Детский научно-практический центр нарушений сердечного ритма на базе ФГБУ «МНИИ педиатрии и детской хирургии» Минздрава России

ВОЗМОЖНОСТИ ПРОБЫ С ДОЗИРОВАННОЙ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ В ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКЕ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ВРОЖДЕННОГО СИНДРОМА УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА QT

С целью исследования параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала QT при изменениях частоты сердечных сокращений на фоне пробы с физической нагрузкой обследовано 74 ребенка.

Врожденный синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) - это наследственное заболевание с аутосомно-доминантным типом наследования и высоким риском развития повторных синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти, обусловленных полиморфнойжелудочковой тахикардией (torsade de pointes) [1]. Характерным для синдрома является увеличение длительности желудочковой реполяризации [1, 2].

Основной диагностический критерий - удлинение корригированного интервала QT (QTc), вычисляемого по формуле Базетта [3], свыше 440 мс. Помимо удлинения QT, P.Schwartz и соавт. (1985, 1993) предложили дополнительные критерии для диагностики синдрома [4, 5]. Клинико-генетическая неоднородность СУИ QT легла в основу дифференцированного подхода к лечению различных вариантов [6-9], диагностика которых базируется на методах генетического анализа.

По мере накопления информации в области молекулярно-генетических исследований у больных с СУИQT, выявляется все больше новых мутаций и их комбинаций. В то же время, применение генетического анализа в широкой клинической практике не всегда доступно [10]. Именно выявление генетической гетерогенности заболевания и сложность его молекулярной диагностики стали причиной многочисленных исследований в области неинвазивной дифференциальной диагностики вариантов синдрома.

В настоящее время разработаны клинико-электрокардиографические критерии диагностики трех наиболее распространенных молекулярно-генетических вариантов СУИ QT, что позволяет до получения результатов генетического исследования сориентироваться в подборе антиаритмической терапии.

Однако, точность догенетической диагностики вариантов СУИQT все еще недостаточно высока, что требует дополнительных исследований, в том числе в области разработки электрокардиографических (ЭКГ) критериев. Так, даже в относительно генетически однородной популяции больных с 1 вариантом синдрома (LQT1), обуслов ленным специфической мутацией калиевого канала, длительность интервала QT на ЭКГ значительно варьирует [11], что не всегда позволяет дифференцировать больных от здоровых с пограничными значениями этого показателя [12, 13].

Дополнительную важную информацию в спорных случаях дает оценка морфологии зубца Т [14, 15] и адаптации длительности интервала QT к повышению ЧСС при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой [10, 16]. Данному исследованию присвоен класс показаний IIb (ACC/AHA Guidelines, 1997) [17]. Так, клиническими исследованиями установлено, что неадекватное укорочение интервала QT при повышении ЧСС характерно для больных с СУИQT [18, 19].

Необходимо, однако, отметить, что исследования изменения продолжительности интервала QT на нагрузке, проводимые без учета генетической неоднородности больных с СУИQT, дали неоднозначные результаты [20-24]. С момента открытия генетической гетерогенности СУИQT исследователей заинтересовала оценка динамики интервала QT на нагрузке при различных вариантах синдрома.

В 1995 г. P.Schwartz с соавт. впервые показали, что пациенты с мутацией в гене HERG (LQT2) по сравнению с больными, имеющими мутацию в гене SCN5A (LQT3), характеризуются меньшим укорочением QT при повышении ЧСС [25].

Исследование H.Swan и соавт. (1999 г.) показало, что укорочение QT на нагрузке при LQT2 существенно более выражено по сравнению с таковым при LQT1. Кроме того, в этом исследовании показано, что больные с LQT1 характеризуются достоверно более низким приростом ЧСС на физическую нагрузку [26].

26

Исследования влияния ЧСС на длительность интервала QT у детей немногочисленны и, как правило, не включают дифференцированную оценку по генетическим вариантам синдрома [20, 27-31]. Поэтому целью данной работы явилось детальное исследование параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала QT при изменениях частоты сердечных сокращений на фоне пробы с физической нагрузкой для выявления специфических маркеров данных молекулярно-генетических вариантов синдрома у лиц молодого возраста.

Материал и методы исследования

Обследовано 74 ребенка с СУИQT. Впервую группу вошли 45 детей в возрасте от 4 до 17 лет (13,9±3,6 лет: 36% мальчиков) с генетически подтвержденным LQT1: 23 из них (51%) имели повторные синкопальные состояния в анамнезе. Синкопе были связаны с физической нагрузкой, провоцировались эмоциями и звуковыми раздражителями. Вторую группу составили 29 больных с мутациями в гене KCNH2 (LQT2) в возрасте от 5 до 17 лет (12,8±3,1 лет: 35% мальчиков).

У 19 из этих больных (66%) имели место синкопальные состояния в анамнезе. Синкопе провоцировались физической нагрузкой, эмоциями, громким звуком, а также развивались во время отдыха. Специфическую антиаритмическую терапию на момент исследования получали 26 больных из группы LQT1 и 18 - из группы с LQT2. Клиническая и ЭКГ характеристика больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Клиническая и электрокардиографическая характеристики пациентов c СУИQT

где, * - p<0,05 - LQT1 по сравнению с LQT2, ББ - бета-блокаторы, Q25 - Q75 - соответствующие квартили

Всем больным проведено полное кардиологическое клинико-инструментальное обследование, включая стандартную ЭКГ в покое и различных функциональных состояниях, допплер-эхокардиографическое исследование. Во всех группах больных эхокардиографическое исследование позволило исключить структурные изменения в сердце.

Поскольку в нашей предыдущей работе (Калинин Л.А. и соавт., 2011) [31] уже было показано, что больные с СУИQT достоверно отличаются от здоровых как по значениям интервалов QT и QTс, так и по параметрам ЧСС в покое и на нагрузке, в данном исследовании сравнения со здоровыми детьми не проводились.

Стресс-тестпроводился сиспользование беговой дорожки (тредмила) с постоянной регистрацией ЭКГ (система нагрузочных тестов «CardioSoft», General Electric Healthcare). Проба осуществлялась по стандартному протоколу Bruce (Bruce, 1971: Cumming, 1978) [32-34] до достижения ЧСС 170 уд/мин или появления усталости. По сле этого ЭКГ продолжали регистрировать в течение 5 минут в положении стоя (фаза восстановления).

В ходе исследования применялась стандартная ЭКГ в 12 отведениях на скорости 50 мм/с с усилением 0,1 мВ/мм. У всех пациентов исследования выполнялись на синусовом ритме, в условиях нормального атриовентрикулярного и внутрижелудочкового проведения. Интервал QT измерялся в покое и на нагрузке во II стандартном отведении.

При затруднениях в оценке окончания зубца Т, измерение интервала QT проводилось в левых грудных отведениях (V5). Интервал QT измерялся двумя независимыми экспертами от начала комплекса QRS до окончания зубца Т, определявшегося как пересечение изолинии с касательной, построенной в области наиболее выраженного снижения зубца, Т [35, 36]. QTc определялся по формуле Базетта [3]:

QTc = QT (мс) / √ RR (сек).

27

Измерялся интервал QTp от начала комплекса QRS до вершины зубца Т, который также корригировался по формуле Базетта и обозначался как QTpc. Оценивался также показатель QTp-e (QT peak-end) как ЭКГ эквивалент трансмуральной дисперсии реполяризации [37]. QTp-e рассчитывался как разница между QT и QTp. Дисперсия интервала QT (QTd) оценивалась как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT в 12 отведениях [38].

Параметр [delta QTс] применялся для оценки изменения ЧСС на нагрузке [delta QTc]1 = (QTc нагрузка - QTc преднагрузка) [39] и для оценки восстановления исходных значений QTс ([delta QTc]2 = (QTc нагрузка - QTc восстановление): [delta QTc]3 = (QTc преднагрузка - QTc восстановление) [40]).

Сравнение ЭКГ показателей в различных фазах исследования и группах, обследованных проводилось с использованием тестов Вилкоксона и Манна-Уитни, соответственно. Для оценки оптимальных пороговых значений показателей, применяемых в дифференциально-диагностических целях, рассчитывали характеристические кривые (ROC) и показатель площади под ROC-кривой (AUC). Статистический анализ производился в программе Statistica. Данные представлены в форме «среднее ± стандартное отклонение» (Mean±SD), а также в виде 25 и 75 процентилей (Q25 - Q75). Различие считалось статистически значимым при p < 0,05.

Полученные результаты

Максимальная ЧСС на нагрузке достигала 170 в мин. (125±22 в мин.) в группе LQT1, и 175 в мин. (133±22 в мин.) в группе LQT2. Значения ЧСС на всех этапах пробы по группам достоверно не различались (табл. 2). Нарушений сердечного ритма у обследованных при выполнении стресс-теста не зарегистрировано.

Таблица 2. Значения параметров ЭКГ на этапах пробы с физической нагрузкой у больных с СУИQT (среднее ±

стандартное отклонение (Q25-Q75)).

Здесь и далее, p (M-W) - достоверность различий LQT1 по сравнению с LQT2 (Mann-Whitney U Test), # - p<0,05 - сравнение внутри групп - достоверное отличие преднагрузка-нагрузка (Wilcoxon Matched Pairs Test), [delta QTc]1 = QTc нагрузка - QTc преднагрузка, [delta QTc]2 = QTc нагрузка - QTc восстановление, [delta QTc]3 = QTc преднагрузка - QTc восстановление

Продолжительность интервалов QT и QTc на этапе преднагрузки была достоверно выше в группе LQT2, в то время как на максимуме нагрузки достоверно большие значения QT и QTc отмечались у больных с LQT1. Таким образом, динамика QTc на нагрузке в группах LQT1 и LQT2 была разнонаправленной: у детей с LQT1 интервал QTс увеличивался, в то время как у больных с LQT2 он уменьшался (получены достоверные отличия при сравнении QTc на преднагрузке и максимуме нагрузки) (рис. 1). Показатель [delta QTc]1, отражающий динамику изменения интервала QTс на нагрузке, был достоверно выше в группе LQT1 за счет увеличения QTс на нагрузке.

28

Рис. 1. Динамика интервала QTс у больных с LQT1 и LQT2 на этапах пробы с физической нагрузкой (медиана,

Q25 - Q75, минимальное-максимальное значение), где 1 - преднагрузка, 2 - максимальная нагрузка, 3 -

восстановление

Интервал QTp, в исходе не отличавшийся по длительности между группами, на нагрузке имел достоверно большее значение в группе LQT1. Аналогичная картина прослеживается в отношении QTpc. Дисперсия QT (QTd) исходно на преднагрузке была больше у больных с LQT2, однако с увеличением ЧСС различия уменьшались, и на фоне нагрузки данный показатель в обеих группах достоверно не различался. Показатель QTp-e исходно при LQT2 превышал таковой при LQT1, однако с приростом ЧСС на нагрузке, демонстрировал сходные значения в обеих группах.

Значения [delta QTc]2 были достоверно выше в группе LQT1. Это связано с тенденцией к сокращению интервала QTс, измеренного в период восстановления по сравнению с QTc на нагрузке при LQT1 и с увеличением - при LQT2. В то же время, значения [delta QTc]3 были выше в группе LQT2, что обусловлено тем, что не происходит окончательного возвращения интервала QTc к исходным значениям к 5 минуте восстановления.

У больных с LQT1, имевших синкопе в анамнезе, были выявлены достоверно большие значения, чем у детей без синкопе, для следующих показателей: QT преднагрузка, QTp преднагрузка, QT нагрузка, QTp нагрузка, QTd нагрузка, QT восстановление, QTp восстановление.

Значения ЧСС нагрузки и ЧСС восстановления были в данной группе достоверно ниже. Выявленная закономерность связана с применением бета-блокаторов у большинства больных с синкопальными состояниями.

Результаты анализа ЭКГ данных детей, не получавших антиаритмическую терапию на момент проведения пробы с дозированной физической нагрузкой, представлены в табл. 3.

Таблица 3. Значения параметров ЭКГ на этапах пробы с физической нагрузкой у больных с СУИQT без

антиаритмической терапии (среднее ± стандартное отклонение (Q25 - Q75))

где, пред - преднагрузка, нагр - нагрузка, восст - восстановление

29

Как видно из таблицы, в целом, динамика показателей остается аналогичной таковой в сме шанной группе, а уменьшение количества достоверно отличающихся показателей и увеличение значений Р может быть объяснено меньшим количеством детей в группах.

В табл. 4-6 представлен анализ влияния антиаритмической терапии на ЭКГ показатели в зависимости от варианта СУИQT. Как видно из представленных данных, бета-блокаторы оказывают контролирующее действии на ЧСС и связанное с этим влиянием некоторое повышение значений QT и ряда его производных (QTp, QTpe). Также необходимо отметить, что значения QTс на нагрузке у больных с LQT1, получавших бета-блокаторы, были достоверно выше в сравнении с детьми из этой же группы, не получавшими эти препараты (500±30 мс по сравнению с 476±36 мс), что было обусловлено назначением специфической терапии детям с более тяжелым течением заболевания.

Дифференциально-диагностические критерии

Мы применили метод характеристических кривых для оценки показателей, имевших достоверные отличия на нагрузке и восстановлении в группах LQT1 и LQT2 (табл. 7).

Таблица 7. Расчет пороговых значений для диагностики LQT1 по результатам пробы с дозированной физической

нагрузкой по данным характеристической кривой

Согласно показателю AUC, наибольшей информативностью из достоверно отличавшихся показателей в порядке убывания обладали: [delta QTc]1, QTpc на нагрузке, QTd преднагрузка, QTc нагрузка, [delta QTc]3. Однако, принимая во внимание, что наиболее распространенной является оценка показателя QTс, в качестве дифференциально-диагностических критериев LQT1 для клинической практики можно рекомендовать значения [delta QTc]1>10 мс, QTc на максимуме нагрузки ≥460 мс и [delta QTc]3 <10 мс. В табл. 8 приведены аналогичные дифференциально-диагностические критерии LQT1 для детей, не получающих бета-блокаторы. Значения этих показателей практически не отличаются от таковых на фоне приема терапии.

Таблица 8. Расчет пороговых значений для диагностики LQT1 по результатам пробы с дозированной физической

нагрузкой для больных без антиаритмической терапии по данным характеристической кривой

Обсуждение полученных результатов

В нашем исследовании не было выявлено отличий в динамике ЧСС на нагрузке у детей с LQT1 и LQT2. Как и предполагалось, у больных с СУИQT, получавших бета-блокаторы, отмечены достоверно более низкие значения ЧСС на всех этапах пробы. Длительность реполяризации (интервал QT) служит одним из основных диагностических критериев СУИQT.

Однако, в ряде случаев, даже в семьях больных с СУИQT, длительность интервала QT не позволяет установить всех членов семей с наследственным вариантом синдрома, так как до 30% больных могут не иметь очевидного увеличения интервала QT [40]. Феномен неадекватного укорочения QT на нагрузке позволяет внести ясность в сложных для диагностики случаях. Наиболее информативной является оценка интервала QTс. Этот показатель проявил себя как наиболее достоверный вдиагностике, дифференциальной диагностике и прогнозе СУИQT.

30

Результаты нашего исследования согласуются с результатами зарубежных исследований на взрослых пациентах, показавших, что в целом для больных с СУИQT характерно уменьшение длительности желудочковой реполяризации на нагрузке [16, 41, 42]. Аналогично работам [41-44], наше исследование выявило отличия в длительности и динамике интервалов QT и QTc на нагрузке в зависимости от генетического варианта синдрома (LQT1, LQT2).

Динамика сокращения интервала QT на нагрузке у детей с LQT2 была максимально выражена, что согласуется с работой H.Swan и соавт. [26], показавших, что сокращение интервала QT при LQT1 практически не отличается от контроля, тогда как при LQT2 оно выражено.

В работах P.Schwartz и соавт. также были подтверждены различия в изменениях длительности желудочковой реполяризации в ответ на увеличение ЧСС при разных генетических вариантах синдрома [25, 45]. Разнонаправленная динамика изменения интервала QTс, показанная в нашей работе, согласуется с данными работ [13, 40, 43, 44, 46]. В ряде исследований [41, 47], показывающих удлинение QTс на нагрузке как при LQT1, так и при LQT2, тем не менее, отмечается, что более выраженное увеличение QTс имеет место при LQT1 по сравнению с LQT2.

По результатам нашего исследования, показатель [delta QTc]1, отражающий степень прироста QTс на нагрузке, служит наиболее точным, простым и доступным дифференциально-диагностическим критерием.

Динамика показателя QTс на восстановлении была сходна с результатами, полученным в работе J.Horner и соавт. (2010) [40]. Дифференциально-диагностические значения параметров QTc recovery latency, вычисляемого по формуле [QTc 1 мин. восстановления - QTc 5 мин. восстановления] и delta QTc = (QTc 3 мин. восстановления - QTс преднагрузка), аналогичных использованным нами [delta QTc]2 и [delta QTc] 3, отличались незначительно в пределах различий методических подходов к измерению в зависимости от длительности восстановления. Так по данным P.Aziz и соавт. (2011), диагностическая значимость показателя delta QTс на восстановлении существенно зависит от времени измерения (3, 5 или 7 минута) [43].

Показатели QTd и QTp-e, отражающие степень выраженности пространственной и трансмуральной дисперсии реполяризации [38, 48], были достоверно выше в группе LQT2 на преднагрузке, однако на нагрузке отличия между группами сглаживались, что было обусловлено уменьшением выраженности дисперсии у больных с LQT2.

Наши результаты согласуются с данными A.Hekkala и соавт. (2010), показавшими что значения Tp-e на нагрузке при LQT1 не меняются и сокращаются при LQT2 [37].

Морфологии зубца Т по данным ряда авторов служит дополнительным диагностическим признаком для выявления больных с СУИQT и проведения дифференциальной диагностики [15, 44]

Как было показано в нашей предыдущей работе [31], также как и у взрослых, у детей с СУИQT в покое этот показатель демонстрировал высокую дифференциально-диагностическую значимость, однако на фоне физической нагрузки исходные различия между молекулярно-генетическими вариантами сглаживались.

Таким образом, наиболее распространенная форма синдрома - LQT1 - характеризуется значительным увеличением интервала QTс при повышении ЧСС на нагрузке, что также отражается в увеличении показателей delta QTc и QTpc. При LQT2 сокращение интервала QTс достоверно более выражено, чем в группе LQT1. Для LQT2 показано уменьшение выраженности дисперсии реполяризации на нагрузке (интервалы QTd, QTp-e).

Выявленные различия важно учитывать особенно в сложных диагностических случаях, когда измерение интервала QT и оценка состояния реполяризации в покое носят сомнительный характер, а факторы, провоцирующие синкопе, не являются достаточно специфичными. Удлинение интервала QTс на нагрузке в этих случаях служит важным дифференциальнодиагностическим критерием, свидетельствующим в пользу LQT1.

Применение критерия [delta QTс] 1 > 10 мс позволяет провести дифференциальную диагностику этого варианта с LQT2. Для диагностики в пограничных случаях допустимо также ориентироваться на значения длительности интервала QTс на нагрузке > 460 мс.

Несмотря на то, что, по мнению ряда авторов, применение бета-блокаторов влияет на взаимоотношение между длительностью интервала QT и ЧСС, а также оказывает контролирующее влияние на прирост ЧСС [42, 49], большинство исследований, включая настоящее, подтверждает, что это влияние не существенно с точки зрения дифференциальной диагностики LQT1 и LQT2 [12, 40, 42, 43, 50].

Прием бета-блокаторов не оказывал существенного влияния на динамику QT, дисперсии QT и трансмуральной дисперсии реполяризации на пробе с физической нагрузкой при LQT1 и LQT2.

31

Ограничения настоящего исследования и направления будущих исследований

Ограничения исследования связаны с относительной немногочисленностью групп с генетически подтвержденными вариантами врожденного СУИQT, что, в частности, послужило причиной не включения в настоящее исследование группы пациентов с LQT3. Это ограничение будет преодолено при расширении молекулярно-генетической диагностики в этой группе больных.

Кроме того, выявление синдрома у больных с высоким риском внезапной сердечной смерти на момент диагностики, требовало незамедлительного назначения терапии бета-блокаторами, что не позволило в ряде случаев оценить влияние физической нагрузки на интервал QT до назначения этих препаратов. В то же время, как отмечалось выше, это ограничение представляется относительным в связи с тем, что влияние бета-блокаторов на наиболее значимые в нашем исследовании маркеры вариантов синдрома не подтвердилось.

Планируется также оценить в российской выборке детей с СУИQT клиническую значимость предложенных другими авторами методов диагностики, таких как линейная регрессия QT/ЧСС, оценка феномена гистерезиса - продолжения сокращения QT на восстановлении, а также ряда других.

С целью исследования параметров, характеризующих продолжительность и дисперсию реполяризации желудочков у больных с 1 и 2 вариантами синдрома удлиненного интервала (СУИ) QT при изменениях частоты сердечных сокращений (ЧСС) на фоне пробы с физической нагрузкой (ФН) обследовано 74 ребенка. В первую группу вошли 45 детей в возрасте от 4 до 17 лет (13,9±3,6 лет: 36% мальчиков) с генетически подтвержденным LQT1.

Вторую группу составили 29 больных с мутациями в гене KCNH2 (LQT2) в возрасте от 5 до 17 лет (12,8±3,1 лет: 35% мальчиков). Специфическую антиаритмическую терапию на момент исследования получали 26 больных из группы LQT1 и 18 - из группы с LQT2.

Стресс-тест проводился с использованием тредмила по протоколу Bruce до достижения ЧСС 170 уд/мин или появления усталости. Интервал QT измерялся в покое и на нагрузке во II стандартном отведении. QTc определялся по формуле Базетта. Измерялись интервал QTp от начала комплекса QRS до вершины зубца Т, QTp-e (QT peak-end) как разница между QT и QTp.

Дисперсия интервала QT (QTd) оценивалась как разница между наибольшим и наименьшим значением интервала QT в 12 отведениях. Параметр [delta QTс] применялся для оценки изменения ЧСС на нагрузке [delta QTc]1 = (QTc нагрузка - QTc преднагрузка) [39] и для оценки восстановления исходных значений QTс [delta QTc]2 = (QTc нагрузка - QTc восстановление), [delta QTc]3 = (QTc преднагрузка - QTc восстановление).

Продолжительность интервалов QT и QTc на этапе преднагрузки была достоверно выше в группе LQT2, в то время как на максимуме нагрузки достоверно большие значения QT и QTc отмечались у больных с LQT1. Таким образом, динамика QTc на нагрузке в группах LQT1 и LQT2 была разнонаправленной: у детей с LQT1 стоверно выше в группе LQT1 за счет увеличения QTс на нагрузке. Интервал QTp, в исходе не отличавшийся по длительности между группами, на нагрузке имел достоверно большее значение в группе LQT1.

Аналогичная картина прослеживается в отношении QTpc. Дисперсия QT (QTd) исходно на преднагрузке была больше у больных с LQT2, однако с увеличением ЧСС различия уменьшались, и на фоне нагрузки данный показатель в обеих группах достоверно не различался. Показатель QTp-e исходно при LQT2 превышал таковой при LQT1, однако с приростом ЧСС на нагрузке, демонстрировал сходные значения в обеих группах.

Значения [delta QTc]2 были достоверно выше в группе LQT1. У больных с LQT1, имевших синкопе в анамнезе, были выявлены достоверно большие значения, чем у детей без синкопе, для следующих показателей: QT преднагрузка, QTp преднагрузка, QT нагрузка, QTp нагрузка, QTd нагрузка, QT восстановление, QTp восстановление. Значения ЧСС нагрузки и ЧСС восстановления были в данной группе достоверно ниже. Выявленная закономерность связана с применением бета-блокаторов у большинства больных с синкопальными состояниями.

Таким образом, наиболее распространенная форма синдрома - LQT1 - характеризуется значительным увеличением интервала QTс при повышении ЧСС на нагрузке, что также отражается в увеличении показателей delta QTc и QTpc. При LQT2 сокращение интервала QTс достоверно более выражено, чем в группе LQT1. Для LQT2 показано уменьшение выраженности дисперсии реполяризации на нагрузке (интервалы QTd, QTp-e).

32

ЛИТЕРАТУРА:

1. Синдром удлиненного интервала QT. Под ред. Школьниковой М.А. - М.: Медпрактика, 2001, 128 с.

2. Schwartz PJ, Periti M, Malliani A. Fundamentals of clinical cardiology: the long QT syndrome. Am Heart J 1975: 89: 378-90.

3. Bazett HC. An analysis of the time relationships of the heart. Heart 1920: 7: 353-70.

4. Schwartz PJ. Idiopathic long QT syndrome: progress and questions. Am Heart J 1985: 2: 399-411.

5. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation 1993: 88: 782-4.

6. Schwartz PJ, Priori SG, Spazzolini C, et al. Genotypephenotype correlation in the long-QT syndrome: gene-specific triggers for life-threatening arrhythmias. Circulation 2001: 103: 89-95.

7. Priori SG, Schwartz PJ, Napolitano C, et al. Risk stratification in the long-QT syndrome. N Engl J Med. 2003: 348(19): 1866-74.

8. Ruan Y, Liu N, Napolitano C, Priori SG. Therapeutic strategies for long-QT syndrome: does the molecular substrate matter? Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008: 1(4): 290-7.

9. Moss AJ, Goldenberg I. Importance of Knowing the Genotype and the Specifi c Mutation When Managing Patients with Long QT Syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2008: 1(3): 219-26.

10. Goldenberg I, Moss AJ. Long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2008: 51(24): 2291-300.

11. Viskin S, Rosovski U, Sands AJ, et al. Inaccurate electrocardiographic interpretation of long QT: the majority of physicians cannot recognize a long QT when they see one. Heart Rhythm. 2005 Jun: 2(6): 569-74.

12. Swan H, Saarinen K, Kontula K et al. Evaluation of QT interval duration and dispersion and proposed clinical criteria in diagnosis of long QT syndrome in patients with a genetically uniform type of LQT1. J Am Coll Cardiol. 1998: 32(2): 486-91.

13. Sy RW, van der Werf C, Chattha IS et al. Derivation and validation of a simple exercise-based algorithm for prediction of genetic testing in relatives of LQTS probands. Circulation. 2011 Nov 15: 124(20): 2187-94.

14. Moss AJ, Zareba W, Benhorin J et al. ECG T-wave patterns in genetically distinct forms of the hereditary long QT syndrome. Circulation 1995: 92: 2929-34.

15. Zhang L, Timothy KW, Vincent GM et al. Spectrum of ST-T wave patterns and repolarization parameters in congenital long QT syndrome-ECG fi ndings identify genotypes. Circulation. 2000: 102: 2849-2855.

16. Wong J, Skanes AC, Yee R et al. QT response to exercise maneuvers predicts genotype in long QT syndrome. Circulation. 2008: 118: S 832.

17. Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). Circulation. 1997: 96(1): 345-54.

18. Lisker SA, Finkelstein D. The cardio-auditory syndrome of Jervell and Lange-Nielson: report of an additional case with radioelectrocardiographic monitoring during exercise. Am J Medical Sciences 1966: 252: 458-64.

19. Phillips J, Ichinose H. Clinical and pathologic studies in the hereditary syndrome of a long QT interval, syncopal spells and sudden death. Chest 1970: 58: 236-42.

20. Weintraub RG, Gow RM, Wilkinson JL. The congenital long QT syndromes in childhood. J Am Coll Cardiol 1990: 16: 674-80.

21. Shimizu W, Ohe T, Kurita T, Shimomura K. Differential response of QTU interval to exercise, isoproterenol, and atrial pacing in patients with congenital long QT syndrome. PACE 1991: 14: 1966 -70.

22. Linker NJ, Camm AJ, Ward DE. Dynamics of ventricular repolarisation in the congenital long QT syndromes. Br Heart J. 1991: 66(3): 230-7.

33

23. Vincent GM, Jaiswal D, Timothy KW. Effects of exercise on heart rate, QT, QTc and QT/QS2 in the RomanoWard inherited long QT syndrome. Am J Cardiol 1991: 68: 498-503.

24. Eggeling T, Hoeher M, Osterhues HH et al. Signifi - cance of noninvasive diagnostic techniques in patients with long QT syndrome. Am J Cardiol. 1992: 70(18): 1421-6.

25. Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH et al. Long QT syndrome patients with mutations of the SCN5A and HERG genes have differential responses to Na+ channel blockade and to increases in heart rate. Implications for gene-specifi c therapy. Circulation 1995: 92: 3381-6.

26. Swan H, Viitasalo M, Piippo K et al. Sinus node function and ventricular repolarization during exercise stress-test in long QT syndrome patients with KvLQT1 and HERG potassium channel defects. J Am Coll Cardiol. 1999: 34: 823-829.

27. Kugler JD. Sinus nodal dysfunction in young patients with long QT syndrome. Am Heart J 1991: 121: 1132- 6.

28. Swan H, Toivonen L, Viitasalo M. Rate adaptation of QT intervals during and after exercise in children with congenital long QT syndrome. Eur Heart J 1998: 19: 508-513.

29. Калинин Л.А., Макаров Л.М., Чупрова С.Н. и др. Диагностические возможности тестов с физической нагрузкой при синдроме удлиненного интервала QT. Вестник аритмологии, 23, 2001, с. 28-31.

30. Gao DS, Fang WY, Chiu-Man C et al. QT hysteresis in long-QT syndrome children with exercise testing. Chin Med J (Engl). 2007: 120(3): 179-82.

31. Калинин Л.А., Ильдарова Р.А., Школьникова М.А. Влияние пробы с дозированной физической нагрузкой на функцию синусового узла и реполяризацию у детей с наследственным синдромом удлиненного интервала QT. Кардиология. 2011: 9: 49-56.

32. Bruce RA. Exercise testing of patients with coronary heart disease: principles and normal standards for evaluation. Ann Clin Res. 1971: 3: 323-332.

33. Cumming GR. Bruce treadmill test in children: normal values in a clinic population. Am J Cardiol. 1978: 41(1): 69-75.

34. Калинин Л.А., Капущак О.В., Школьникова М.А. Нагрузочные пробы у детей с нарушениями сердечного ритма. Педиатрия, 2009, Т.88, N5, с.47-53.

35. Lepeschkin E, Surawicz B. The measurement of the Q-T interval of the electrocardiogram. Circulation. 1952: 6: 378 -388.

36. Viitasalo M, Rovamo L, Toivonen L et al. Dynamics of the QT interval during and after exercise in healthy children. Eur Heart J 1996: 17: 1723-8.

37. Hekkala AM, Viitasalo M, Väänänen H et al. Abnormal repolarization dynamics revealed in exercise test in long QT syndrome mutation carriers with normal resting QT interval. Europace. 2010 Sep: 12(9): 1296-301.

38. Priori SG, Napolitano C, Diehl L, Schwartz PJ. Dispersion of the QT interval: a marker of therapeutic effi cacy in the idiopathic long QT syndrome. Circulation 1994: 89: 1681-9.

39. Walker BD, Krahn AD, Klein GJ et al. Burst bicycle exercise facilitates diagnosis of latent long QT syndrome. Am Heart J. 2005: 150(5): 1059-63.

40. Horner JM, Horner MM, Ackerman MJ. The diagnostic utility of recovery phase QTc during treadmill exercise stress testing in the evaluation of long QT syndrome. Heart Rhythm. 2011 Nov: 8(11): 1698-704.

41. Wong JA, Gula LJ, Klein GJ et al. Utility of treadmill testing in identifi cation and genotype prediction in longQT syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Apr: 3(2): 120-5.

42. Walker BD, Krahn AD, Klein GJ et al. Effect of change in posture and exercise on repolarization in patients with long QT syndrome with HERG channel mutations. Can J Cardiol. 2005: 21(1): 33-8.

43. Aziz PF, Wieand TS, Ganley J et al. Genotype- and mutation site-specifi c QT adaptation during exercise, recovery, and postural changes in children with long-QT syndrome. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2011 Dec: 4(6): 867-73.

44. Takenaka K, Ai T, Shimizu W et al. Exercise stress test amplifi es genotype-phenotype correlation in the LQT1 and LQT2 forms of the long-QT syndrome. Circulation. 2003: 107(6): 838-44.

34

45. Schwartz PJ, Priori SG, Locati EH et al. QTc responses to mexiletine and to heart rate changes differentiate LQT1 from LQT3 but not from LQT2 patients. Circulation 1996: Suppl I: 204.

46. Sy RW, Chattha IS, Klein GJ et al. Repolarization dynamics during exercise discriminate between LQT1 and LQT2 genotypes. J Cardiovasc Electrophysiol. 2010 Nov: 21(11): 1242-6.

47. Viskin S, Postema PG, Bhuiyan ZA et al. The response of the QT interval to the brief tachycardia provoked by standing: a bedside test for diagnosing long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010 May 4: 55(18): 1955-61.

48. Antzelevitch C. Tpeak-Tend interval as an index of transmural dispersion of repolarization. European Journal of Clinical Investigation, vol. 31, no. 7, pp. 555-557, 2001.

49. Merri M, Moss AJ, Benhorin J et al. Relation between ventricular repolarization duration and cardiac cycle length during 24-hour Holter recordings. Findings in normal patients and patients with long QT syndrome. Circulation 1992: 85: 1816-21.

50. Shimizu W, Tanabe Y, Aiba T et al. Differential effects of beta-blockade on dispersion of repolarization in the absence and presence of sympathetic stimulation between the LQT1 and LQT2 forms of congenital long QT syndrome. J Am Coll Cardiol. 2002: 39(12): 1984-91.

35

«Валента» рекомендует