건강보장의 의료의 질 관리- 현황과 과제

2014.7.24.

건강보험심사평가원 심사평가연구소

박 춘 선 연구위원 , 평가연구팀 · 환자안전관리체계구축팀장

31 회 심평포럼 - 건강보장 성과평가 체계 마련 및 발전방향

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1. 건강보장의 성과 : 의료의 질

2. 건강보장 의료의 질 관리 현황

3. 의료의 질에 대한 성과보고서의 모태 :

적정성 평가 종합보고서 재편성과 활용

( 안 )

4. 발전방향 ( 안 )

목 차

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1. 건강보장의 성과 : 의료의 질

4

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의료의 질에 대한 정보가 왜 필요한가 ?

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국가간 지역간 의료서비스 제공자간 의료의 질 변이 존재

과학적이고 일반적으로 인정되는 전문가 기준에 의한 보건의료 서비스가

제공되고 있는가 ?

- 입원환자의 10% 가 위해 사건 경험 (de Vries EN 등 , 2008)

- 미국 성인은 권고되는 진료의 54.9% 만 받고 있음 . 최소 알코올 의존

10.5%, 최대 노인성 백내장 78.7% (McGlynn 등 , 2003)

- 우리나라 2006 년 수술 예방적 항생제 병용투여율 84%

미국의 교통사고 사망자 < medical error 로 인한 사망 (IOM,

2000)

보건의료 비용은 지속적으로 상승 예상 , value for money 가 관건

의료의 질에 대한 정보가 왜 필요한가 ?

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6

Safe

Effective

Patient-centered

의료서비스로 인한 위해 ( 합병증 ) 의 예방

근거에 기반한 서비스의 제공 , 그렇지 않은 서비스는 제한

( 과다이용과 과소이용 방지 )

환자의 요구와 가치 존중 , 의사결정에 참여

대기와 환자에게 해가 가는 지연 방지

낭비를 줄이는 것

개인적 특성에 따라 질의 변이가 없는 것 (IOM, 2001)

의료의 질의 정의

Timely

Efficient

Equitable

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효과성 환자 안전

환자 중심 효율성 그 외

WHO: PATH (2003)

★ ★ ★ ★Staff orienta-

tionResponsive governance

OECD (2006) ★ ★ ★ -

미국 : IOM (2001)

★ ★ ★ ★형평성 (Equity)적시성

(Timeliness)

영국 : NHS (2010)

★ ★ ★

의료의 질의 정의

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의료의 질의 정의 : 실행적 접근

( Arah, et al, 2006)

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의료의 질의 정의 : 실행적 접근

미국 CMS 의 hospital VBP(value-based purchasing) 의 지표

영역

임상과정 / 환자경험 / 진료결과 / 효율성

임상과정 지표에 의료관련 감염 예방 포함

진료결과 지표에 중심정맥관혈류감염 , AHRQ 환자안전 종합지표 포함

영국 NHS 의 CQUIN(commissioning for quality and

innovation) 목표

1. 정맥혈전색전증 2. 치매 관리

3. 환자경험 4. NHS 환자안전 지표

영국 GP 대상의 QOF(quality and outcomes framework)

2004 년에 시작된 세계에서 가장 큰 P4P 제도 , 약 150 가지

평가지표

지표 영역 : 임상 , 조직 , 환자경험 , 부가서비스 영역

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의료의 질의 정의 : 실행적 접근

국민건강보험법 시행규칙 제 29 조 : 요양급여 등의 적정성 평가

의약학적 측면과 비용효과적 측면의 적정성 향상

임상적 효과성

환자안전

환자중심성

효율성

생애말진료

재활

급성기진료

일차의료/

만성질환

구조

과정

결과

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의료의 질의 정의

‘ 현재 알려진 의학지식 내에서 , 개인과 인구집단에 제공하는

보건의료

서비스가 바람직한 건강결과의 가능성을 높이고 , 원하지 않는 부정적

결과의 가능성을 최대한 낮추는 것’ (IOM, 1990)

보다 포괄적 개념의 도입 :

+ 의료 공급자 측면에서 뿐만 아니라 의료 수요자 ( 이용자 ) 의

만족도를

고려하고 , 사회 구성원 전체 편익의 최대화 (Wachter RM, 2007)

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2. 건강보장 의료의 질 관리 현황- 요양급여 적정성 평가를 중심으로

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정책 유형 예 시

보건의료체계 설계 입법 , 책무성 , 책임 부여

투입 요소 – 인력 , 기술 , 조직

면허제도 , 의료기관 인증 , 약제와 기기의 질 관리

체계 모니터링과 진료 표준화

의료의 질 평가 , 국가 표준과 지침개발 , 의료 감사 제도 , 성과 보고서

질 향상 정책 – 국가 프로그램 , 인센티브

질과 안전에 대한 국가 프로그램 ,성과지불제도 , 병원 내부 질 향상 프로그램

의료의 질에 영향을 미치는 보건의료 정책

( OECD, 2012)

• 서비스 과다제공 (overuse) 의 가능성

• 서비스 과소제공 (underuse) 의 가능성

• 서비스 오용 (misuse) 가능성

• 의료서비스의 질적 수준 차이 (variation)

의료의 질적 수준 향상 및 비용부담의 적정화 도모

- 부적절한 진료 방법의 최소화- 진료의 오남용 방지- 효율적인 진료 유도

필요성

목 적

의료의 질(quality of care) 문제 개선

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적정성 평가의 필요성과 목적

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건강보장의료의 질 관리

질 모니터링과향상

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계획

법적 기반 : 건강보험법 구성 : 의약계 , 소비자단체 , 보험자 , 이사회 추천 등 21 인 내외 평가계획 , 결과 공개 등 심의

평가대상 선정 및 질 지표 개발

중앙평가위원회

고비용 and/or 다빈도 지표 개발 연구 : 과학적 근거 , 측정가능성 , 개선가능성 등

평가영역 확대 : 만성질환으로 평가방법 개선 : 통합평가로 질 향상 중재 확대 : P4P 확대

중장기 계획 수립

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실행

5 대 암 , 만성질환 , 뇌졸중 , 심장질환 , 수술예방적항생제 등 35 항목

평가지표수 약 350 개 총진료비의 약 45% 효과성 , 안전성 , 환자경험 , 효율성

공개

질 평가

기관단위 지표 별 결과와 종합결과 벤치마킹 자료 제공 등급 공개

범위 확대 인센티브 규모 확대 달성과 향상

가감지급Pay for Perfor-

mance

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평가체계 정착

이용도 조사

의료기관에 결과 환류

임상 질 평가 확대 질 향상 지원

심질환 , 뇌졸중 등대표적 질환의 임상적 효과성 평가

만성질환 , 통합평가 , 환자안전 , 환자경험

모든 결과의 공개 가감지급 확대지불제도 보완

실행

심평원 기능의 발전

적정성 평가 실행의 역사

질 평가 범위의 발전

심평원 적정성 평가 기능의 발전

질 평가 범위의 발전

의료기관 질 향상 중재 전략의 발전

19 평가

국민 : 알권리 , 합리적 선택 제공자 : 질의 격차 감소 , QI 확산 정부 : 합리적 지출 , 정책의 근거

직접 효과에 대한 비교 분석

적정성평가 효과분석

기관간 지역간 국가간 비교 시계열적 경향 분석 향상 정도 분석 비교 단위간 변이 분석

기대하지 않은 결과 모니터링 의료기관 CQI 의 효과 소비자 중심의 효과

간접 효과 분석

20 개선

전문가 참여 확대 : 전문가 그룹 지표 개발 소비자 참여 확대 : 인지도 향상

실행 개선

계획의 개선

시술 · 질병 단위에서 통합평가 측정가능성에서 질 향상 필요성

효과에 대한 목표 수립 국가 질 향상 전략 수립의 필요성 및 연계 강화

평가 개선

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3. 의료의 질에 대한 성과보고서의 모태 :

적정성 평가 종합보고서의 재편성과 활용 ( 안 )

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적정성 평가 종합보고서의 내용

적정성 평가 10 년인 2009 년부터 매년 “요양급여 적정성 평가결과

종합보고서 “ 발간

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적정성 평가 종합보고서의 내용

목차

1. 요양급여 적정성 평가 개요

2. 요양급여 적정성 평가 결과

1) 급성심근경색증

① 평가 배경 및 목적

② 평가 대상

③ 평가 방법

④ 평가 결과 : 전체 / 기관별 / 종합

3. 평가결과 활용

1) 평가 정보 공개

2) 가감지급사업

3) 질 향상 지원 사업

4. 부록 : 지표 해설 / 요양기관별 결과

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적정성 평가 종합보고서의 내용

평가 항목의 변화 , 항목별 의료의 질 수준의 연도별 변화

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적정성 평가 종합보고서의 내용

평가 항목의 변이 : 지표별 , 의료기관종별 , 지역별 , 연도별

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적정성 평가 종합보고서의 내용

평가항목별 의료기관별 질 평가 등급

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평가 종합보고서 재편성 및 활용 ( 안 )

건강보장 성과 ( 의료의 질 ) 평가를 위한 종합보고서의 활용 방안 모색

350 여 가지 평가지표의 mapping 을 통한 의료의 질 관리 영역 점검

국가 수준의 의료의 질 관리의 목표 수립과

그에 대응하는 분석 틀 마련

질 관리 목표에 적합한 분석 방향

효과성 – 안전성 - 환자중심성 – 효율성

일차의료 – 급성기진료 – 재활 – 장기요양

일관된 시계열 분석과 지역단위 분석 : 개선 정도 평가 , 중앙 및

지방정부의 계획수립 지원

임상적 효과성

환자안전

환자중심성

효율성

생애말진료

재활

급성기진료

일차의료/

만성질환

구조

과정

결과

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4. 발전방향 ( 안 )

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문제점과 개선방향 ( 안 )

건강보장의 질 관리 목표와 전략 수립• 의료의 질에 대한 사회적

관심과 노력• 적정성평가의 방향에 대한

합의 도출• 의료계와 국민의 참여

국가 질 관리 계획과 목표

질 관리 계획 수립 주체의비포괄성

체계적 참여 기전 수립: 의료기관은 질 향상의 주체국민은 질 향상의 목표• 전문가 지표개발 참여 확대

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문제점과 개선방향 ( 안 )

질 관리 사각지대질 향상 체감과 정체

중소병원 평가 방안 수립• 중소병원의 기능에 대한

세부 분석• 개별적 접근

질 향상 지원 강화

기대하지 않은 결과의모니터링과 개선

적극적 참여 기반 자발적 개선모니터링 지표 분석과 활용

제도 변화에 적응 제도 변화 촉발과 연계• 자료제출 보상 (P4R)• 지불제도 보완 (P4P)• 환자안전 강화 (PoA)

감사합니다 .