Охрана в здраве-2012-08-DVD-блок

храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

8'2012

Охрана

труда и техник

а безопасности

в учреж

дения

х зд

равоохранени

я8'

2012

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение ♦ «Нормативно-правовые документы

для сестринского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические жур-налы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями.

NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.

На правах рекламы

Глубокоуважаемые коллеги!

В этом номере журнала мы публикуем достаточ-но разнообразные по направлениям профилактики материалы по охране труда, технике безопасности и улучшению условий труда работников медицинс-ких организаций.

В статье Ф. Н. Гильмияровой и О. А. Гусяковой рас-смотрены аспекты изменений условий труда, связанные с внедрением стандартизации преаналитического эта-па лабораторного анализа, с точки зрения обеспечения безопасности сотрудников клинико-диагностических лабораторий, а также повышения качества и достовер-ности выполняемых исследований.

Статья «Современные требования к выдаче листков нетрудоспособности» содержит результаты сравнительного анализа порядка выдачи листков нетрудоспособности, из-ложенных в приказах Министерства здравоохранения и социального развития № 624н от 29.06.2011 и № 31 н от 24.01.2012.

Во второй части статьи В. В. Косарева и С. А. Бабанова «Профилактика и выявле-ние профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ» (пер-вая часть опубликована в № 7) продолжено рассмотрение особенностей диагностики и экспертизы связи заболевания с профессией, а также медико-социальной экспертизы в соответствии с этими приказами.

В статье Ю. В. Щукина и соавторов представлен первый опыт проведения перио-дических медицинских осмотров с учетом требований приказа Министерства здраво-охранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и пери-одические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями тру-да». Даны практические рекомендации по организации медицинских осмотров.

В статье В. А. Гура и соавторов представлен материал, позволяющий подготовить и провести занятия по курсу первой помощи при травмах. Описаны особенности оказа-ния первой помощи на догоспитальном этапе.

В этом номере мы продолжаем публиковать утвержденные на уровне Министерства здравоохранения инструкции по выполнению работ, сопровождающихся воздействием неблагоприятных факторов производственной среды на здоровье работников медицин-ских организаций.

Надеемся, что и другие материалы этого номера вы сочтете достойными внимания. Ждем ваши новые работы, отклики, замечания и предложения!

* * *

Разрешите напомнить всем о начале подписной кампании на первое полуго-дие 2013 г. Редакция журнала выражает твердую надежду, что в следующем году к нам присоединятся не только наши постоянные авторы и читатели, но и значи-тельное количество новых подписчиков.

Главный редактор журнала,доктор медицинских наук,профессор И. И. Березин

СОДЕРЖАНИЕСОДЕРЖАНИЕ

ОТ РЕДАКТОРА ..........................................................................................................................1

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОХРАНЫ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Ф. Н. Гильмиярова, О. А. Гусякова Изменение особенностей условий труда сотрудников клинико-диагностических лабораторий в связи с внедрением новых отраслевых стандартов .....................................4

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ОХРАНЫ ТРУДА В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И. И. Березин, М. Ю. Гаврюшин, А. С. КусакинСовременные требования к выдаче листков нетрудоспособности ....................................10

МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА И ОХРАНА ТРУДА В ЛПУ

В. В. Косарев, С. А. БабановПрофилактика и выявление профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ. Часть 2 ......................................................................................................13

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ РАБОТНИКОВ ЛПУ

В. В. Косарев, С .А. БабановЛекарственные поражения печени. Часть 2 ........................................................................21

ОБМЕН ОПЫТОМ ПО ОХРАНЕ ТРУДА В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Ю. В. Щукин, И. И. Березин, А. В. МироновО новом порядке проведения периодического медицинского осмотра (из опыта работы службы охраны труда) .............................................................................30П. В. Калуцкий, М. А. НеманОсобенности лекарственной устойчивости стафилококков, выделенных от больных в регионе с повышенным уровнем напряженности геомагнитного поля .........................33

В. А. Гур, А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. ЛогвинРекомендации по методике подготовки и проведения занятий по курсу первой помощи при травмах .............................................................................................................38

НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫТиповая инструкция по охране труда для персонала рентгеновских отделений ...............43Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики............................................................................................................................48Приказ от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях» ...........................53

«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения» № 8/2012

Научно-практический рецензируемый журнал

Журнал зарегистрированФедеральной службой по надзору за соблюдением законодательства в сфере массовых коммуникаций

и охране культурного наследия

Свидетельство о регистрацииПИ № ФС 77-39082 от 11.03.2010

Журнал распространяется через каталоги ОАО «Агентство «Роспечать», «Пресса России» (индекс на полугодие — 23140) и каталог российской прессы

«Почта России» (индекс на полугодие — 15022), а также путем прямой

редакционной подписки

Тел. отдела подписки: 8 (495) 749-42-73, 749-21-64,

211-54-18, тел./факс: 664-27-61

Учредитель:Некоммерческое партнерство

Издательский Дом «ПАНОРАМА», 107045, г. Москва, Печатников пер.,

д. 22, стр. 1

© Издательский Дом «Панорама»www.panor.ru

Издательство «Медиздат»

Адрес редакции: Москва, Бумажный проезд, 14, стр. 2

Для писем: 125040, Москва, а/я 1Тел.: 8 (495) 664-27-90e-mail: [email protected]

http://ottbz.panor.ru

Отдел рекламы: 8 (495) [email protected]

Подписано в печать: 13.08.2012

Редакция не всегда согласна с мнением авторов публикуемых

материалов

CONTENTSCONTENTS

FROM THE EDITOR .....................................................................................................................1

PRIVATE QUESTIONS OF THE LABOUR PROTECTION IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS

F. N. Gilmijarova, O. A. Gusjakova Change of employees working conditions ‘particularities in clinical diagnostic laboratories in connection with new branch standards introduction .............................................................4

LABOUR PROTECTION PERFECTION IN PUBLIC HEALTH INSTITUTIONS

I. I. Berezin, M. Yu. Gavrjushin, A. S. KusakinModern requirements to disability certifi cates issue ................................................................10

MEDICAL EXAMINATION AND LABOUR PROTECTION IN PROPHYLACTIC AND TREATMENT INSTITUTIONS

V. V. Kosarev, S. A. BabanovOccupatational diseases prevention and revealing in the light of RF Ministry of health and social development orders 302n and 233n. Part 2 ....................................................................13

STATE OF HEALTH OF WORKERS OF PROPHYLACTIC AND TREATMENT INSTITUTIONS

V. V. Kosarev, S. A. BabanovDrug induced liver, aff ection. Part 2 .........................................................................................21

EXCHANGE OF EXPERIENCE ON THE LABOUR PROTECTION IN THE MEDICAL ORGANIZATIONS

Yu. V. Schukin, I. I. Berezin, A. V. MironovAbout the new procedure of carrying out regular medical examination (from experience of labour protection service) ....................................................................................................30

P. V. Kalutsky, M. A. NemanFeatures of drug resistance of staphylococci, isolated from patients in region with the raised level of intensity of a geomagnetic fi eld ..................................................................33

V. A. Gur, A. G. Odinetz, M. V. Gur, A. V. LogvinRecommendations about the technique of preparation and running fi rst aid course to treat traumas ...................................................................................................................................38

LEGALS ....................................................................................................................................43

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

Главный редакторИ. И. Березин,

д-р мед. наук, профессор

Зам. главного редактораС. А. Бабанов,


Члены редколлегииЮ. Ю. Елисеев,

д-р мед. наук, профессорН. П. Сетко,

д-р мед. наук, профессорА. Д. Трубецков,


РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

Председатель редсовета

Н. Ф. Измеров,д-р мед. наук, профессор,

академик РАМН,заслуженный деятель науки РФ

И. П. Бобровницкий, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

Д. И. Демченко, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

В. А. Доценко, д-р мед. наук, проф. (г. С.-Петербург)

В. К. Козлов, чл.-кор. РАМН, проф. (г. Хабаровск)

С. П. Косарева, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

А. Г. Костанянц, д-р юрид. наук, проф. (г. Москва)

П. Н. Морозов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

Т. Г. Маховская, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

В. И. Михайлов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

С. М. Мостовой, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

Е. Л. Никонов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

Р. Г. Оганов, акад. РАМН, проф. (г. Москва)

Г. Г. Онищенко, акад. РАМН, проф. (г. Москва)

Е. А. Тельнова, д-р фарм. наук (г. Москва)

Д. П. Туманов, д-р мед. наук, проф. (г. Москва)

В. Н. Шабалин, акад. РАМН, проф. (г. Москва)

С. А. Цыб, акад. РАМН, проф. (г. Обнинск)

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY

ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • 8 • 2012 4


Изменение особенностей условий труда сотрудников Изменение особенностей условий труда сотрудников клинико-диагностических лабораторийклинико-диагностических лабораторийв связи с внедрением новых отраслевых стандартовв связи с внедрением новых отраслевых стандартов

Ф. Н. Гильмиярова, д-р мед. наук, проф.,О. А. Гусякова, д-р мед. наук, проф.,ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье рассматриваются вопросы, связанные с влиянием стандартизации преаналитического этапа лабораторного анализа на безопасность сотрудников клинико-диагностических лабораторий и повышения качества и достоверности выполняемых исследований. Ключевые слова: отраслевой стандарт, биологическая безопасность, условия труда, клинико-диагностические лаборатории, вакуумные системы взятия крови.

CHANGE OF EMPLOYEES WORKING CONDITIONS’ PARTICULARITIES IN CLINICAL CHANGE OF EMPLOYEES WORKING CONDITIONS’ PARTICULARITIES IN CLINICAL DIAGNOSTIC LABORATORIES IN CONNECTION WITH NEW BRANCH STANDARDS DIAGNOSTIC LABORATORIES IN CONNECTION WITH NEW BRANCH STANDARDS INTRODUCTION INTRODUCTION

F. N. Gilmijarova, O. A. Gusjakova

Summary. In the article the questions connected with infl uence of pre-analytical stage of the laboratory analysis standardization on the employees safety in clinical diagnostic laboratories and on improvement of quality and reliability of carried out researches are considered.Keywords: the branch standard, biological safety, working conditions, clinical diagnostic laboratories, vacuum systems of blood collection.

Актуальность исследования Российская лабораторная медицина за прошед-

шие 10–15 лет претерпела серьезные и разнопла-новые изменения, которые коснулись всех аспектов работы — и теоретических, и практических. Совре-менная лаборатория в настоящее время оперирует совершенно другими технологиями, методиками определения и оценки различных анализов, работая на высокотехнологичном оборудовании. Практичес-ки ушло из лабораторного обихода самостоятель-ное приготовление реактивов — приобретаются

готовые наборы и тест-системы, при использова-нии которых минимизируется контакт персонала с химически агрессивными веществами.

Кроме того, в России, как и во всем мире, наблюдается тенденция к централизации лабо-раторных исследований и укрупнению клинико-диагностических лабораторий. Так, по данным Долгова В. В., количество лабораторий в мире, в том числе и в России, сократилось за 5 лет на 11 %, при этом количество выполняемых иссле-дований возросло на 16,4 % [2].

УДК 614.251.2(045)

8 • 2012 • ОХРАНА ТРУДА И ТЕХНИКА БЕЗОПАСНОСТИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ 5


Все это предъявляет новые требования к раз-мещению лабораторий, связанные и с развитием технологий, как например, с широким примене-нием полимеразной цепной реакции, и с необхо-димостью создания для современных приборов обязательных условий эксплуатации.

В связи с этим, безусловно, изменяется спектр и перечень агрессивных факторов условий труда сотрудников клинико-диагностических лабора-торий. На первый план выходит биологическая опасность, и особенно — контакт с гемотрансмис-сивными инфекциями. Об этом свидетельствуют данные и российских, и мировых публикаций. Так, зараженность персонала клинико-диагнос-тических лабораторий в 2011 г. составила 2,5 %, и эти цифры, к сожалению, имеют тенденцию к неуклонному росту [3].

Такая тенденция имеет под собой несколь-ко вариантов обоснования — это и рост такого рода заболеваний в популяции в целом, и малое, явно недостаточное применение безопасных для медицинского персонала систем взятия крови, и «непроработанность» их адекватной утилиза-ции. За 10-летний период наблюдения выявле-но, что ошибки при взятии проб венозной крови явились причиной инфицирования медперсона-ла вирусными гепатитами В и С в 23–25 % слу-чаев [2].

Существуют три способа взятия венозной крови: иглой, когда кровь самотеком поступает в подставленную пробирку, шприцем и закрыты-ми системами.

В России одной из главных причин ограничен-ного применения вакутейнеров и других однора-зовых приспособлений называют их «высокую» стоимость. Однако уже доказано экономическое преимущество вакуум-содержащих систем перед традиционным методом взятия крови [5]. Срав-нение затрат на использование вакуумных систем и стеклянных пробирок многократного примене-ния показало, что при использовании последних следует учитывать не только прямые затраты на закупку пробирки, но и затраты, связанные с пов-торным взятием крови из-за гемолиза и т. д., про-ведением уточняющих тестов, затраты на дезин-фекцию и обработку пробирок для повторного использования, финансовые потери учреждения по причинам ненадлежащего обеспечения безо-пасности пациентов и медицинского персона-ла, затраты на предупреждение инфицирования медсестер и персонала лаборатории вследствие укола иглой или порезов при работе со стеклян-ными пробирками или в результате разбрызги-вания биоматериала при центрифугировании в случае боя пробирки или самопроизвольного открывания [1]. В «Практическом руководстве

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Применение стеклянных пробирок

Применение вакуумных систем без учебы

Применение вакуумных систем после обучения

Рис. 1. Сопоставление количества случаев нарушения целостности пробирок в КДЛ Клиник СамГМУ за 2011–2012 гг.



по биологической безопасности в лабораторных условиях (третье издание)» рекомендовано: «Для флеботомии обычные иглы и шприцы следует заменить на одноразовые безопасные вакуумные устройства, которые дают возможность забирать кровь непосредственно в закупоренные пробир-ки для транспортировки» [7].

В своем исследовании мы приводим опыт работы клинико-диагностической лаборатории Клиник СамГМУ — многопрофильного стаци-онара на 1210 коек (в том числе 120 гематоло-гических и 120 инфекционных) при переходе на использование вакуумных систем для взятия биоматериала. В сутки в лабораторию поступает

0

10

20

30

40

50

60

Взятие крови самотеком

Взятие с помощью шприца

Взятие крови с помощью вакуумной системы

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Взятие крови с помощью шприца

Взятие крови с помощью вакуумной системы

Рис. 2. Сопоставление частоты попадания крови на руки медицинского персонала при разных способах взятия крови (в % от общего числа)

Рис. 3. Количество повторных пункций вены при использовании различных способов взятия крови (в % от общего числа)



около 1300–1400 проб крови для различных ис-следований.

Нами проведено сопоставление количества различного рода аварийных ситуаций, возника-ющих в лаборатории (разбилась пробирка, ава-рия в центрифуге) в течение календарного года применения вакуумных систем (BD Vacutainer) и до их применения (использовались стеклянные пробирки) — рис. 1.

В начальный период времени (до 4 месяцев) было отмечено незначительное снижение коли-чества таких ситуаций, что связывалось с недо-статочной подготовкой среднего медицинского персонала клинических отделений (процедурных медицинских сестер). Самой распространенной ошибкой было использование вакуумных проби-рок как транспортировочных контейнеров, ког-да пробирка открывалась, а кровь по-прежнему забиралась с помощью шприца. Это приводило к тому, что неплотно зафиксированные крышки на пробирках слетали при центрифугировании. После проведения двух курсов специализирован-ного обучения среднего медицинского персона-ла правилам работы с вакуумными пробирками, состоящего из теоретического и практического блоков, общей длительностью 36 часов, коли-чество аварийных ситуаций резко снизилось.

Также было проанализировано изменение частоты попадания крови на руки медицинско-го персонала при венепункции для взятия крови традиционным методом (самотеком и с исполь-зованием шприца) и с использованием вакуум-ной системы (рис. 2).

Кровь, попадающая на руки медицинского персонала при различных манипуляциях, может быть не только источником заражения, но и фак-тором передачи возбудителей гемотрансмиссив-ных инфекций другому пациенту через инъекци-онную ранку. Значительное уменьшение такого рода рисков при применении вакуумных систем взятия крови позволило сделать эту процедуру психологически комфортной и для пациента, и для медицинского персонала.

Было также отмечено уменьшение частоты повторных пункций вены, выполняющихся при одномоментном взятии крови на разные виды исследований при использовании вакуумных систем (рис. 3).

Необходимость повторной венепункции воз-никает при невозможности набрать необходимое

количество проб сразу, что закономерно чаще встречается при использовании шприца для взя-тия крови, так как более жесткое разряжение, со-здаваемое шприцем, приводит к быстрому спа-дению стенок вены.

Не менее «опасная» гемоконтактная зона для работы персонала в лаборатории — открывание пробирок перед постановкой их в анализатор или аликвотирование пробы во вторичную про-бирку. Большинство современных автоматичес-ких анализаторов совершенно адаптированы к применению вакуумных пробирок, могут ра-ботать непосредственно с ними самими и не требуют предварительно снятия крышки. Сле-довательно, эти потенциально опасные манипу-ляции на современной аппаратуре не осущест-вляются.

Применение в работе клинико-диагностичес-ких лабораторий вакуумных систем для взятия крови имеет и другой немаловажный аспект — повышение качества и достоверности лабора-торных исследований. Лабораторные тесты яв-ляются более чувствительными показателями состояния пациента, чем его самочувствие и мно-гие другие виды диагностических исследований. Важные решения врача по ведению пациентов часто опираются на лабораторные данные, по-этому обеспечение качества, достоверность ре-зультатов лабораторных исследований — одна из приоритетных задач современной лаборатор-ной медицины.

Необходимость стандартизации преаналити-ческого этапа работы с венозной кровью связана с тем, что погрешности на этом этапе могут пос-лужить основной причиной неправильной диа-гностики и лечения заболеваний [1].

Частота таких погрешностей крайне сущест-венна при лабораторной гемостазиологической диагностике в связи с высокой лабильностью и многофакторностью системы гемостаза. Вмес-те с тем максимально ранняя и точная информа-ция об отклонениях в балансе тромбообразова-ния и поддержания крови в жидком состоянии — важнейший фактор диагностики и эффектив-ности лечения многих заболеваний, от которо-го зависит не только своевременное лечение больного, но и профилактика инвалидизирую-щих осложнений [4].

Нами проведено сопоставление различных гемостазиологических параметров — протром-



бинового времени, тромбинового времени, акти-вированного частичного тромбинового времени, активности VIII и IX факторов, уровня Д-ди-меров в различных условиях: при шприцевом взятии пробы крови и при взятии в вакуумную пробирку, оценивалось влияние гемолиза раз-личной степени выраженности, который досто-верно чаще возникает именно при использова-нии шприца для взятия крови [2].

Исследование проводилось на базе лабора-тории Клиник СамГМУ, на автоматическом анализаторе гемостаза STA-Compact на 100 здо-ровых обследуемых, с использованием реактивов и контрольных материалов производства «Рош».

При анализе влияния способа получения кро-ви было выявлено клинически значимое откло-нение скрининговых гемостазиологических па-раметров — протромбинового времени на 8,2 %, АЧТВ на 5,3 %, ТВ на 19,3 % в сторону ускоре-ния при использовании шприца. Использование шприца для взятия крови создает больше воз-можностей для травматизации клеток крови, вы-зывая их разрушение и, как следствие — акти-вацию коагуляционного каскада на фосфолипи-

дах разрушенных мембран. Так как эритроциты — наиболее массовая популяция клеток крови, то косвенно степень травматизации всех клеток можно оценить по выраженности гемолиза.

Проведена оценка выраженности гемолиза на основные гемостазиологические параметры (см. таблицу). Установлено, что даже при мини-мально визуализирующемся повреждении эрит-роцитов (концентрация свободного гемоглобина в плазме крови 0,3–0,4 г/л) уже отмечаются до-стоверные, клинически значимые отклонения.

Также проведено сопоставление частоты при-чин выбраковки биопроб крови в лаборатории, которые приводят к необходимости проводить повторную манипуляцию взятия крови при ис-пользовании разных типов пробирок (рис. 4).

ЗаключениеПолучение качественного, достоверного ре-

зультата лабораторного исследования, безусловно, имеет не только клиническое, но и противоэпиде-мическое значение: результаты лабораторных тес-тов, в которых минимизированы влияния различ-ных условий взятия крови, позволяют обходиться

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Нарушения маркировки Нарушения объема Наличие гемолиза Наличие нежелательного сгустка

Стеклянная пробирка Вакуумная система для взятия крови

Рис. 4. Число случаев некачественного взятия крови при использовании различных способов получения биоматериала



без ненужного дублирования и «перепроверок», а следовательно, и без повторных травматичных манипуляций, связанных с взятием биоматериала.

Литература1. Долгих Т. И. Организация работы в медицинских уч-

реждениях по применению вакуумных систем взятия кро-ви: проблемы на преаналитическом этапе // Справочник заведующего КДЛ. — 2010.— № 2.

2. Долгов В. В., Луговская С. А., Почтарь М. Е. Приме-нение вакуумных систем BD Vacutainer для лабораторного анализа. Методические рекомендации.— М., 2007.

3. Шаповалов К. В., Ильченко Г. В., Лынова Е. Н., Ма-ковкина Д. В. Определение уровня знаний медицинских сестер о мерах профилактики профессионального инфици-рования // Главная медицинская сестра: журнал для руково-дителя среднего медперсонала.— 2011.— № 3.

4. Зенина Л. П., Бурмакова Л. М., Годков М. А., Дол-гов В. В. Экономическое обоснование целесообразности применения закрытых вакуумных систем для взятия крови //Лаборатория.— 2010.— № 4.

5. Кишкун А. А. Одноразовые вакуум-содержащие систе-мы для взятия крови: преимущества использования. Спра-вочник заведующего КДЛ.— 2006.— № 11.— С. 29–34.

6. Козлов А. А., Натрус Л. В., Черновол П. А., Мелку-мян А. Л. и др. Лабораторная диагностика системы гемоста-за.— М.: Литтерра, 2011.— 136 с.

7. Практическое руководство по биологической безо-пасности в лабораторных условиях (третье издание), ВОЗ, Женева, 2004.— 190 с.

Сведения об авторахГильмиярова Фрида Насыровна — доктор

медицинских наук, профессор, заслуженный де-ятель науки РФ, член-корреспондент РАЕН, за-ведующая кафедрой фундаментальной и клини-ческой биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ.

Адрес для переписки:443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, д. 171.Гусякова Оксана Анатольевна — доктор ме-

дицинских наук, главный внештатный специа-лист по клинической лабораторной диагности-ке Минздравсоцразвития Самарской области, профессор кафедры фундаментальной и клини-ческой биохимии с лабораторной диагностикой СамГМУ, заведующая клинико-диагностической лабораторией Клиник СамГМУ.

Адрес для переписки:443086, г. Самара, пр. Карла Маркса, д. 165 а.

ТаблицаВлияние степени гемолиза на базовые коагуляционные тесты, %

Концентрация свободного НВ,

г/лПВ АЧТВ ТВ Фибриноген Акт. VIII

фактораАкт. IX фактора

0,1–0,2 –18,3 –21,2 –16,9 –17,6 +29 +27

0,3–0,4 –25,4 –20,3 –17,7 –16,8 +65,7 +77,0

0,5–1,6 –33,1 –17,1 +11,4 +11,6 +210 +217,4

> 1,7 +67,2 +87,4 +92,2 + 22,2 –58 –47



Современные требования к выдаче листков Современные требования к выдаче листков нетрудоспособностинетрудоспособности

Актуальность исследования Устойчивое социально-экономическое развитие

любой страны зависит от состояния ее трудовых ресурсов, качество которых определяется числен-ностью и уровнем здоровья населения трудоспо-собного возраста [2]. 23 мая 2007 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) на LX сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрила и приняла Глобальный план действий по охране здоровья работающих на 2008–2017 гг., в котором подчеркивается, что трудящиеся представляют со-бой половину общей численности населения все-го мира и вносят основной вклад в экономическое и социальное развитие. В документе выражена озабоченность состоянием здоровья работающих

во многих странах мира и степенью их подвержен-ности профессиональным рискам. При этом осо-бо подчеркнуто, что наряду с условиями труда и медико-профилактическими мероприятиями здоровье работающих зависит от политики госу-дарства [1]. Одним из приоритетных направлений деятельности Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, изложенных в Концепции долгосрочного соци-ально-экономического развития Российской Фе-дерации на период до 2020 года, является обеспе-чение эффективного функционирования системы здравоохранения и системы социальных гаран-тий работающего населения в современных ус-ловиях [3].

УДК 614.251.2:616-036.86

И. И. Березин, д-р мед. наук, проф., М. Ю. Гаврюшин, А. С. Кусакин, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье представлены результаты сравнительного анализа порядка выдачи листков нетрудоспособности, изложенного в приказах Министерства здравоохранения и социального развития № 624н от 29.06.2011 и № 31н от 24.01.2012. Ключевые слова: работающее население, заболеваемость, листок нетрудоспособности, временная утрата трудоспособности.

MODERN REQUIREMENTS TO DISABILITY CERTIFICATE ISSUEMODERN REQUIREMENTS TO DISABILITY CERTIFICATE ISSUE

I. I. Berezin, M. Yu. Gavrjushin, A. S. Kusakin

Summary. In the article the results of a comparative analysis of disability certifi cate issuing procedures stated in Ministry of health and social development orders № 624n from 6/29/2011 and № 31n from 1/24/2012 are presented.Keywords: the working population, morbidity, a disability certifi cate, temporary disability.



Система оплаты труда, а особенно социаль-ное обеспечение работающего населения на пе-риод временной утраты трудоспособности явля-ется ключевым и определяющим в достижении поставленных Министерством здравоохранения и социального развития задач.

Уровень заболеваемости работающего насе-ления в большинстве регионов нашей страны в последние годы не имеет тенденции к сни-жению. Основной характеристикой состояния здоровья работающего населения является по-казатель заболеваемости с временной утратой трудоспособности. Учет заболеваемости с вре-менной утратой трудоспособности производится по листкам нетрудоспособности. До недавнего времени порядок выдачи листков нетрудоспо-собности был регламентирован приказом Минис-терства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетру-доспособности» (далее — приказ № 624н) .

С 22 апреля 2012 г. вступил в силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 24.01.2012 №31н «О внесении изменений в Порядок вы-дачи листков нетрудоспособности, утвержден-ный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 29 июня 2011 г. № 624н» (далее — приказ № 31н) [5].

В соответствии с приказом № 624н лечащий врач имел право единолично выдавать листок нетрудоспособности на срок до 10 календарных дней до следующего осмотра больного и едино-лично продлевать его на срок до 30 календарных дней с продлением раз в 10 дней [6]. И лишь в том случае, когда пациент не выздоравливал за 30 дней, для продления листка нетрудоспособ-ности было необходимо решение врачебной ко-миссии.

По действующему в настоящее время приказу №31н лечащий врач может выдать листок нетру-доспособности сразу на 15 дней. Но продлить его единолично лечащий врач уже не сможет, так как «при сроках временной нетрудоспособнос-ти, превышающих 15 календарных дней, листок нетрудоспособности выдается и продлевается по решению врачебной комиссии, назначаемой руководителем медицинской организации». Та-ким образом, продление листков нетрудоспособ-

ности врачебной комиссией теперь должно про-изводиться не через 30 дней, как было указано в приказе № 624н, а через 15 дней, в соответс-твии с приказом № 31н.

Также в приказе № 31н уменьшены сроки действия листков нетрудоспособности, вы-даваемых зубными врачами и фельдшерами. В соответствии с приказом № 624н стоматологи и фельдшеры могли выписывать листок нетру-доспособности на срок до 5 дней и продлевать его еще на 10 дней, а в исключительных случаях, проконсультировавшись с врачебной комиссией, на 30 дней. Действующий в настоящее время приказ № 31н регламентирует выдачу листков нетрудоспособности фельдшерами или зубными врачами на срок до 10 календарных дней вклю-чительно.

Существенно изменился порядок выдачи листков нетрудоспособности для граждан, за-нятых у нескольких работодателей. В соответс-твии с приказом № 624н данные граждане имели право выписать не только листок трудоспособ-ности, но и его дубликат — для предоставления нескольким работодателям. В приказе № 31н указано, что в случае, если граждане, занятые у нескольких работодателей, в двух предшест-вующих календарных годах были заняты как у этих, так и у других работодателей, то они име-ют право получить несколько листков нетру-доспособности для представления по каждому месту работы. Но если в двух предшествующих календарных годах данные граждане были за-няты у других работодателей, выдается один листок нетрудоспособности для представления по одному из последних мест работы по выбору гражданина. То есть граждане, которые не от-работали у нынешних работодателей минимум два года, имеют право на выплату пособия по временной утрате трудоспособности только по одному месту работы.

Женщины, получающие листок нетрудоспо-собности по беременности и родам, имеют пра-во выбирать из двух порядков. В первом случае, если женщина выберет порядок назначения, исчисления и выплаты пособия по беременнос-тям и родам, действовавший до 1 января 2011 г., то в этом случае она имеет право выписать не-сколько листков нетрудоспособности для пре-доставления на каждое место работы. Однако в случае, если жещина выбирает новый порядок



исчисления пособия по беременностям и родам, действующий после 1 января 2011 г., то в этом случае она имеет право выписать только один листок трудоспособности для предоставления на любое место работы по своему усмотре-нию. Данное положение действительно толь-ко для граждан, чей отпуск по беременности и родам наступил до 31 декабря 2012 г. включи-тельно.

Порядок закрытия листка нетрудоспособнос-ти в действующем в настоящее время приказе упрощен. В соответствии с приказом № 624н за-крытие листка нетрудоспособности производи-лось медицинской организацией, направившей гражданина на лечение. В приказе № 31н указы-вается, что закрытие больничного листка может производиться и медицинской организацией, в которую был направлен гражданин.

Еще одно изменение в действующем при-казе по сравнению с ранее действовавшим — в соответствии с приказом № 31н листок не-трудоспособности может выдаваться как в день обращения, так и в день выписки на работу. При этом в соответствии с приказом № 624н листок нетрудоспособности выдавали сразу, и пациенту было необходимо иметь его с собой на все приемы у врача. Теперь листок нетрудос-пособности в абсолютном большинстве случа-ев будет храниться у лечащего врача до пол-ного выздоровления пациента, а досрочно его могут выдать лишь в том случае, если больной направлен на лечение в другую медицинскую организацию.

ЗаключениеВ результате проведенного сравнительного

анализа можно сделать вывод о том, что новый приказ № 31н является следствием проводимой модернизации здравоохранения. Тяжелые формы заболеваний всегда требовали детального иссле-дования. Ввиду этого положительной стороной нового Приказа является положение о том, что заболевания, лечение которых не может быть за-вершено в течение 15 дней, должны быть иссле-дованы врачебной комиссией и, соответствен-но, листок нетрудоспособности сроком свыше 15 дней может быть выдан только врачебной ко-миссией. Также приказ № 31н упростил порядок закрытия листка нетрудоспособности и предо-ставил право выбора порядка исчисления посо-

бий по беременности и родам. В соответствии с вышеуказанным можно сделать вывод о том, что приказ № 31н более адаптирован к совре-менному этапу функционирования и развития системы здравоохранения Российской Федера-ции.

Литература1. Глобальный план действий по охране здоровья рабо-

тающих на 2008–2017 гг. Шестидесятая сессия ВОЗ. Жене-ва. 23 мая 2007.

2. Измеров Н. Ф., Тихонова Г. И. Проблемы здоровья ра-ботающего населения в России.— М.: Социальные аспек-ты, 2011.— 56 с.

3. Измеров Н. Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 года («Стратегия 2020») и сохранение здоровья ра-ботающего населения // Медицина труда и промышленная экология.— 2012.— № 3.— С. 1–9.

4. Лисицын Ю. П. Общественное здоровье и здравоох-ранение.— М.: ГЭОТАР–Мед., 2002.— 520 с.

5. Приказ Министерства здравоохранения и социаль-ного развития Российской Федерации № 31н от 24.01.2012 «О внесении изменений в порядок выдачи листков нетру-доспособности».

6. Приказ Министерства здравоохранения и социально-го развития Российской Федерации № 624н от 29.06.2011 «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспо-собности».

Сведения об авторахБерезин Игорь Иванович — доктор медицин-

ских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский госу-дарственный медицинский университет» Минз-дравсоцразвития России.

Гаврюшин Михаил Юрьевич — клинический ординатор кафедры общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский уни-верситет» Минздравсоцразвития России.

Кусакин Антон Сергеевич — клинический ординатор кафедры общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский уни-верситет» Минздравсоцразвития России.

Адрес для переписки:443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89,

ГБОУ ВПО «Самарский государственный ме-дицинский университет» Минздравсоцразвития России.

E-mail: [email protected]



Профилактика и выявление профессиональных Профилактика и выявление профессиональных заболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФзаболеваний в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФЧасть 2Часть 2

Экспертиза связи заболевания с профессиейРазличают острые и хронические профессио-

нальные заболевания. Острое профессиональное заболевание (интоксикация) возникает внезапно, после однократного (в течение не более одной рабочей смены) воздействия относительно высо-ких концентраций химических веществ, содержа-щихся в воздухе рабочей зоны, а также уровней и доз других неблагоприятных факторов. Хро-ническое профессиональное заболевание возни-кает в результате длительного систематического воздействия на организм неблагоприятных фак-торов. Для правильной диагностики профессио-

нального заболевания особенно важно тщатель-ное изучение санитарно-гигиенических условий труда, анамнеза больного, его «профессиональ-ного маршрута», включающего все виды работ, выполнявшиеся им с начала трудовой деятель-ности. Некоторые профессиональные болезни, например силикоз, бериллиоз, асбестоз, папил-лома мочевого пузыря, могут выявляться через много лет после прекращения контакта с про-изводственными вредностями. Достоверность диагноза обеспечивается тщательной дифферен-циацией наблюдаемой болезни с аналогичными по клинической симптоматике заболеваниями непрофессиональной этиологии. Определенным

УДК 614.8.084

В. В. Косарев, д-р мед. наук, проф.,С. А. Бабанов, д-р мед. наук, проф., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье описываются особенности диагностики, экспертизы связи заболевания с профессией, медико-социальной экспертизы в свете приказов 302н и 233н МЗиСР РФ. Ключевые слова: профессиональные заболевания, диагностика, экспертиза, профилактика.

OCCUPATIONAL DISEASES PREVENTION AND REVEALING IN THE LIGHT OCCUPATIONAL DISEASES PREVENTION AND REVEALING IN THE LIGHT OF RF MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL DEVELOPMENT ORDERS 302OF RF MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL DEVELOPMENT ORDERS 302nn AND 233 AND 233n. n. PART 2PART 2

V. V. Kosarev, S. A. Babanov

Summary. In the article the features of diagnostics and expertise of connection between a disease and an occupation, medical and social expertise in the light of RF Ministry of health and social development orders 302n and 233n are described.Keywords: occupational diseases, diagnostics, expertise, prevention.



подспорьем в подтверждении диагноза служит обнаружение в биологических средах химичес-кого вещества, вызвавшего заболевание, или его дериватов. В ряде случаев лишь динамическое наблюдение за больным в течение длительного срока дает возможность окончательно решить вопрос о связи заболевания с профессией. Про-фессиональным заболеванием (отравлением) может быть признана не любая нозологическая форма в соответствии с МКБ-10, а только те за-болевания, которые включены в список профес-сиональных заболеваний.

Нормативно-правовая основа расследования и учета профессиональной заболеваемости включает в себя: «Положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний», ут-вержденное Постановлением Правительства Российской Федерации от 15.12.2000 № 967; приказ Министерства здравоохранения Россий-ской Федерации от 20.05.2001 № 176 «О совер-шенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний Российской Федерации»; Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном стра-ховании от несчастных случаях на производстве и профессиональных заболеваний». Кроме того, отдельные вопросы изложены в Федеральном законе Российской Федерации от 30.03.2001 № 197-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» (ст. 182, 184, 210, 212, 214, 218, 219).

Также вышел новый приказ Министерства здравоохранения и социального развития Рос-сийской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических професси-ональных заболеваниях», который регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных за-болеваниях, за исключением оказания медицин-ской помощи водолазам и другим работникам, работающим в условиях повышенного давления окружающей газовой и водной среды, при забо-леваниях и травмах, связанных с профессиональ-ной деятельностью. Согласно данному приказу медицинская помощь при острых и хронических профессиональных заболеваниях оказывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализирован-ной медицинской помощи, специализированной,

в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Подозрение на диагноз профессионально-го заболевания (отравления) может возникнуть у врача любого профиля в любой лечебно-про-филактической организации, куда обратился или был доставлен больной, при условии информи-рованности врача о профессиональных вредных и опасных факторах, механизме их действия на здоровье работающих, клинических проявлений заболеваний (отравлений, в генезе которых при-сутствуют производственные факторы). Такими учреждениями могут быть врачебные здравпун-кты, амбулатории, поликлиники, диспансеры, медсанчасти, стационары всех типов, учрежде-ния судебно-медицинской экспертизы. Этими специалистами могут быть терапевты (врачи об-щей практики), в том числе участковые, семей-ные врачи, невропатологи, оториноларингологи, аллергологи, инфекционисты, гематологи, гепа-тологи, онкологи и др.

Лица с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания доставляются выездными бригадами скорой медицинской по-мощи в стационары медицинских организаций по профилю заболевания. Лица, прикреплен-ные на медицинское обслуживание к специали-зированным медицинским организациям, осу-ществляющим медико-санитарное обеспечение работников предприятия, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры (обследования) (далее — медико-санитарная часть), доставляются в стационары указанных медицинских организаций, а при наличии не-скольких медико-санитарных частей — в ста-ционар медико-санитарной части по профилю заболевания.

В стационарах медицинских организаций, в том числе в стационарах медико-санитарной час-ти, лицам с предварительным диагнозом острого профессионального заболевания оказывается спе-циализированная, в том числе высокотехнологич-ная, медицинская помощь. Специализированная медицинская помощь при острых профессиональ-ных заболеваниях, а также при наличии предва-рительного диагноза острого профессионального заболевания от воздействия ионизирующего из-



лучения и других особо вредных и (или) опас-ных производственных факторов осуществляется в специализированных медицинских организаци-ях, осуществляющих медицинскую помощь пост-радавшим от воздействия определенного фактора (токсикологических отделениях, центрах острых отравлений, специализированных центрах про-фпатологии).

Медицинская организация при возникно-вении у врача подозрения на хроническое про-фессиональное заболевание должна оформить «извещение об установлении предварительного диагноза острого или хронического профессио-нального заболевания (отравления)» и в трех-дневный срок направить его в территориальные органы Роспотребнадзора. В извещении содер-жится краткая информация о работнике, пред-приятии, предварительный диагноз, краткая ин-формация о вредных факторах.

При получении вышеуказанного докумен-та территориальные органы Роспотребнадзора должны выполнить гигиеническую оценку усло-вий труда работника.

Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда составляется в четырех экземп-лярах: для медицинской организации, направив-шей извещение, работника, работодателя (работ-нику или работодателю выдается под подпись), один экземпляр хранится в выдавшей организа-ции. Она оформляется с учетом предваритель-ного диагноза профессионального заболевания, на основании документов государственного са-нитарного надзора, протоколов лабораторных и инструментальных исследований аккреди-тованных лабораторией за максимально воз-можный период работы (при отсутствии про-токолов необходимо проводить исследования на рабочем месте), должностных обязанностей работника, выписки из трудовой книжки, жур-налов инструктажа, полученных от работника, работодателя и др. При отсутствии возможнос-ти представления данных об условиях труда (ликвидации цеха, участка, предприятия и др.) возможно моделирование условий труда, ссыл-ки на данные литературных источников. Ха-рактеристика содержит описание всех вредных факторов производственной среды и трудового процесса и выводы о классах условий труда с учетом комбинированного и сочетанного дей-ствия всех факторов.

При несогласии работодателя (его предста-вителя, работника) с санитарной гигиеничес-кой характеристикой условий труда работника он в праве, письменно изложив свои возраже-ния, приложить их к санитарно-гигиенической характеристике, а также направить апелляцию в вышестоящее по подчиненности учреждение Роспотребнадзора в срок не позднее одного месяца со дня ее получения. Для составления санитарно-гигиенической характеристики ус-ловий труда работника работодатель обязан представить территориальным органам Рос-потребнадзора результаты производственного контроля, аттестации рабочих мест, а также данные лабораторных и инструментальных ис-следований вредных факторов производствен-ной среды и трудового процесса, хронометраж-ные данные и другие измерения, выполненные за счет собственных средств.

Количественные параметры производствен-ных вредностей указываются обязательно, да-ется сравнение их с ПДК и ПДУ. Разнообразие физических пере грузок (динамические и ста-тические нагрузки, стереотипные многократно повторя ющиеся движения, неудобные вынуж-денные рабочие позы и др.) наряду с количе-ственной оценкой должно получить отражение в виде описательной части.

Пациенты с признаками острого профессио-нального заболевания после оказания специали-зированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются:

— в амбулаторно-поликлинические медицинские организации по месту жительства или пребывания для проведения амбулаторного лечения и (или) вос-становительно-реабилитационных мероприятий;

— центр профпатологии или медицинскую организацию, имеющую лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услу-ги по специальностям «профпатология», «экс-пертиза связи заболеваний с профессией», «эк-спертиза профпригодности» для прохождения внеочередного обследования с последующей эк-спертизой профпригодности и экспертизой связи заболевания с профессией.

Пациент с установленным заключительным диагнозом острого профессионального забо-левания направляется врачом-профпатологом медицинской организации по месту жительс-тва или пребывания для освидетельствования



в учреждение медико-социальной экспертизы; регистрируется и ставится на учет в органи-зационно-методическом отделе центра про-фпатологии субъекта Российской Федерации; подлежит диспансерному наблюдению у врача-профпатолога по месту жительства или пребы-вания.

Учреждение здравоохранения, установившее предварительный диагноз профессионального заболевания и получившее санитарно-гигиени-ческую характеристику условий труда, в тече-ние одного месяца должно подготовить доку-менты для направления работника в профцентр: соответствующее направление, выписки из ам-булаторной карты или истории болезни, сведе-ния о предварительных медицинских осмотрах, копию трудовой книжки и санитарно-гигиени-ческую характеристику (санитарно-эпидемио-логическое заключение по условиям труда ра-ботника).

Право установления заключительного диа-гноза хронического профессионального забо-левания имеют только специализированные медицинские организации при наличии у них лицензии на право выявления связи заболева-ния с профессией (центр профпатологии, кли-ника или отделения профессиональных забо-леваний медицинских научных организаций клинического профиля).

В результате обследования работника на ос-новании клинических данных вышеуказанные специализированные медицинские организа-ции, имеющие лицензию на оказание меди-цинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «эксперти-за связи заболеваний с профессией», «экспер-тиза профпригодности» с обязательным уче-том составленной органами Роспотребнадзора санитарно-гигиенической характеристики ус-ловий труда (санитарно-эпидемиологического заключения условий труда работника) и доку-ментов, представленных лечебно-профилак-тическим учреждением, проводят экспертизу связи заболевания с профессией и составляет медицинское заключение, которое выдают ра-ботнику.

В специализированных профпатологических организациях (центрах и отделениях профпа-тологии) лицам с предварительным диагнозом хронического профессионального заболевания,

кроме экспертизы связи заболевания с профес-сией, оказывается специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская по-мощь, проводится углубленное медицинское обследование. Пациенты с установленным за-ключительным диагнозом хронического про-фессионального заболевания после оказания специализированной помощи в стационарах медицинских организаций направляются в ам-булаторно-поликлинические медицинские ор-ганизации по месту жительства для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановитель-но-реабилитационных мероприятий с последу-ющим освидетельствованием в учреждениях ме-дико-социальной экспертизы.

Пациент с установленным диагнозом хро-нического профессионального заболевания должен быть зарегистрирован и поставлен на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии. Пациент с установ-ленным диагнозом хронического професси-онального заболевания и (или) хронического профессионального отравления после завер-шения всех этапов медицинской помощи под-лежит диспансерному наблюдению у вра-ча-профпатолога по месту жительства или пребывания.

В случае, если установлена заболеваемость с профессией, т. е. заболевание признано про-фессиональным, профцентр в трехдневный срок направляет извещение об установлении заклю-чительного диагноза острого или хронического профессионального заболевания в территори-альные органы Роспотребнадзора, работодате-лю, страховщику (территориальное отделение регионального фонда социального страхования) и в учреждение здравоохранения, направивше-го больного. В извещении содержится крат-кая информация о работнике, предприятии, заключительный диагноз (диагнозы), краткая информация о вредных факторах. На данном этапе на основании полученного извещения проводится расследование профессионального заболевания.

В состав комиссии по расследованию про-фессионального заболевания входят представи-тели работодателя, специалист по охране труда (или другое лицо, назначенное работодателем, ответственным за организацию работы по охра-не труда), представитель медицинской органи-



зации, профсоюзного или иного уполномочен-ного работниками представительного органа. Комиссию организует и обеспечивает ее работу работодатель. Именно работодатель обязан в те-чение 10 дней сообщить об образовании комис-сии. Комиссия устанавливает обстоятельства и причины профессионального заболевания работника, а также определяет лиц, допустив-ших нарушение санитарно-эпидемиологических правил и меры по устранению причин возник-новения и предупреждению профессиональных заболеваний. Итоги работы комиссии оформля-ются актом о случае профессионального забо-левания установленной формы в трехдневный срок по истечении расследования. Форма акта утверждена вышеуказанным постановлени-ем Правительства Российской Федерации. Акт составляется в 5 экземплярах (для работника, для работодателя, органов Роспотребнадзора, центра профпатологии, страховщика). Работ-ник может лично участвовать в расследовании (либо его доверенное лицо). Акт о случае про-фессионального заболевания вместе с материа-лами расследования хранится в течение 75 лет в органах Роспотребнадзора и в организации, где проводилось расследование этого случая профессионального заболевания. В случае лик-видации организации акт передается для хране-ния в органы Роспотребнадзора.

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Поряд-ка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболевани-ях» регулируется положение о центре профпато-логии (далее — Центр), согласно которому Центр профпатологии создается органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации как самостоятельное медицинское учреждение, а также на базе многопрофильного лечебно-про-филактического учреждения, клиники научно-ис-следовательского института профпатологического профиля, медицинских образовательных учреж-дений (далее — медицинские организации). При организации Центра предусматривается наличие следующих подразделений:

— стационарные профильные профпатоло-гические отделения (не менее одного);

— амбулаторно-поликлиническое отделение с кабинетом профпатолога;

— отделение функциональной диагностики;— отделение ультразвуковой диагностики; — отделение эндоскопии; — клинико-диагностическая лаборатория; — лаборатория медицинской физики (при

сопровождении радиационно-опасных предпри-ятий);

— физиотерапевтическое отделение; — рентгенологическое отделение; — организационно-методический отдел или

кабинет. В случае организации Центра на базе меди-

цинской организации для обеспечения своей работы Центр использует возможности лечеб-ных, диагностических и других подразделений медицинской организации, в которой он создан. На должности врачей Центра назначаются спе-циалисты, соответствующие квалификацион-ным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевти-ческим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 07.07.2009 № 415н по специальности «профпатология».

На Центр возлагаются следующие функции: — оказание специализированной медицин-

ской помощи лицам, страдающим профессио-нальными заболеваниями и профессиональными отравлениями различной степени выраженнос-ти, в том числе лицам с подозрением на указан-ные состояния, а также лицам, занятым на вред-ных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры;

— экспертиза профпригодности; — экспертиза связи заболевания с профессией; — ежегодное стационарное лечение, в том

числе медицинская реабилитация, лиц с выра-женными формами профессиональных заболе-ваний и профессиональных отравлений;

— проведение периодических (1 раз в 5 лет) медицинских осмотров и вне-очередных углуб-ленных обследований лиц, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры;

— оказание консультативно-методической и организационной помощи медицинским работни-



кам иных медицинских организаций по вопросам профпатологии;

— осуществление мониторинга за состоянием здоровья лиц с установленным диагнозом профес-сионального заболевания и профессионального от-равления и лиц, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производс-твенными факторами, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические ме-дицинские осмотры;

— контроль качества проведения предваритель-ных и периодических медицинских осмотров меди-цинскими организациями, а также реализации профи-лактических, оздоровительных и реабилитационных мероприятий по результатам этих осмотров;

— внедрение информационных систем, создание и ведение банка данных по профессиональной забо-леваемости;

— оценка и прогноз риска формирования про-фессиональных заболеваний и профессиональных отравлений, участие в выполнении научно-иссле-довательских работ в области профпатологии;

— участие в разработке мероприятий по про-филактике и снижению профессиональной заболе-ваемости совместно с органами Роспотребнадзо-ра, работодателями, работниками и профсоюзами;

— рассмотрение конфликтных вопросов, воз-никших при экспертизе профпригодности и связи заболевания с профессией;

— участие в работе конференций, совещаний, симпозиумов по вопросам профессиональной па-тологии;

— участие в разработке медико-профилакти-ческих требований по охране здоровья работников и окружающей среды в целях включения их в тех-нические регламенты совместно с Федеральным центром профпатологии;

— ведение статистического учета и представ-ление форм статистической отчетности.

Организационно-методическая деятельность ведется организационно-методическим отде-лом (ОМО), являющимся структурным подраз-делением Центра. ОМО обеспечивает органи-зационно-методическую работу по вопросам совершенствования профилактики, раннего выя-вления, диагностики и лечения больных с про-фессиональными формами патологии, осущест-вляемых лечебно-профилактическими учреж-дениями. При наличии в субъекте Российской Федерации нескольких центров ОМО организует-

ся в Центре, на который возложены функции орга-низационно-методического руководства, а в дру-гих создаются организационно-методические кабинеты. Структура Центра и штатная числен-ность медицинского и другого персонала опре-деляются исходя из объема проводимой диагнос-тической работы и утверждаются руководителем Центра. Центр может использоваться в качестве клинической базы медицинских образователь-ных учреждений. При наличии двух и более центров в субъекте Российской Федерации каж-дому из них присваивается порядковый номер, на один из них возлагается организационно-ме-тодическое руководство.

Медико-социальная экспертиза при профессиональных заболеванияхФедеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ

«Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профес-сиональных заболеваний» устанавливает право-вые, экономические и организационные основы обязательного социального страхования от про-фессиональных заболеваний независимо от форм собственности, а также определяет порядок воз-мещения вреда, причиненного жизни и здоровью застрахованного работника. Закон гарантирует со-циальную защиту пострадавших на производстве независимо от финансового положения работода-теля. Закон обеспечивает более высокую степень социальной защиты работников, так как включает и себя медицинскую, социальную и професси-ональную реабилитацию, исключает противо-речия между работником и работодателем по поводу возмещения ущерба, поскольку полноту ответственности несет страховая компания, и т. д.

После установления профессионального забо-левания больной должен быть направлен на бюро медико-социальной экспертизы, на котором оп-ределяются группа инвалидности по профессио-нальному заболеванию, степень утраты професси-ональной трудоспособности в процентах, а также необходимость в дополнительных расходах, свя-занных с повреждением здоровья застрахованного.

Бюро МСЭ при рассмотрении экспертных вопросов руководствуется постановлением Пра-вительства Российской Федерации № 789 от 16.10.2000 «Об утверждении Правил установ-ления степени утраты профессиональной тру-доспособности в результате несчастных случаев



на производстве и профессиональных заболева-ний».

При направлении на бюро медико-социаль-ной экпертизы необходимо иметь:

— посыльный лист на МСЭ, который запол-няется врачами ЛПУ, где указываются данные о состоянии здоровья пострадавшего, отражаю-щие степень нарушения функций органов и сис-тем, результаты проведенных лечебных и реаби-литационных мероприятий;

— акт расследования случая профессиональ-ного заболевания, утвержденный руководителем органа санитарно-эпидемиологического надзора и заверенный печатью;

— заключение специализированного про-фпатологического учреждения об установлении профессионального заболевания;

— санитарно-гигиеническую характеристику условий труда, предшествующих возникнове-нию профессионального заболевания;

— протокол клинико-экспертной комиссии из лечебного учреждения о мерах медицинской реабилитации по профессиональному заболева-нию;

— описание выполняемых работ в настоящее время;

— копию трудовой книжки;— заявление застрахованного (потерпев-

шего). При определении степени утраты професси-

ональной трудоспособности в каждом конкрет-ном случае учитывается выраженность наруше-ний функций организма, степень компенсации, способность больного выполнять в той или иной степени работу по основной профессии, в том числе в обычных или специально создан-ных условиях, а также мероприятия по реаби-литации, включая профессиональное обучение и переобучение.

Видами обеспечения по страхованию явля-ются пособие по временной нетрудоспособ-ности, страховые выплаты (единовременные и ежемесячные) и дополнительные расходы, свя-занные с повреждением здоровья пострадавше-го. Федеральный закон № 125 «Об обязательном социальном страховании» не относит к страхо-вым выплатам возмещение морального вреда от профессионального заболевания, так как это осуществляется причинителем вреда, то есть тем предприятием (организацией), где у человека

возникло профессиональное заболевание. Раз-мер ежемесячной страховой выплаты опреде-ляется как доля среднего месячного заработка работника до наступления страхового случая и исчисляется в соответствии со степенью ут-раты им профессиональной трудоспособности. При расчете размера утраченного заработка учитываются все виды оплаты труда как по месту основной работы, так и по совмести-тельству.

Согласно Постановлению Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 «Об утверждении положе-ния об оплате дополнительных расходов на ме-дицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» подлежат возмещению следую-щие дополнительные затраты профессиональ-ных больных, а именно дополнительные расходы на медицинскую, социальную и профессиональ-ную реабилитацию застрахованного лица:

а) лечение застрахованного лица, осущест-вляемое на территории Российской Федерации непосредственно после произошедшего тяже-лого несчастного случая на производстве до восстановления трудоспособности или уста-новления стойкой утраты профессиональной трудоспособности (далее — лечение застрахо-ванного лица);

б) приобретение лекарств, изделий медицин-ского назначения и индивидуального ухода;

в) посторонний (специальный медицинский и бытовой) уход за застрахованным лицом, в том числе осуществляемый членами его семьи;

г) медицинскую реабилитацию в организаци-ях, оказывающих санаторно-курортные услуги, в том числе по путевке, включая оплату лечения, проживания и питания застрахованного лица, а в случае необходимости оплату проживания и питания сопровождающего его лица, оплату отпуска застрахованного лица (сверх ежегодно-го оплачиваемого отпуска, установленного зако-нодательством Российской Федерации) на весь период его лечения и проезда к месту лечения и обратно;

д) изготовление и ремонт протезов, протез-но-ортопедических изделий и ортезов;

е) обеспечение техническими средствами ре-абилитации и их ремонт;



ж) обеспечение транспортным средством (ав-томобилем необходимой модификации) (далее — транспортное средство) при наличии соответс-твующих медицинских показаний для получения транспортного средства и отсутствии противопо-казаний к вождению, их текущий и капитальный ремонт и оплату расходов на горюче-смазочные материалы;

з) профессиональное обучение (переобу-чение);

и) проезд застрахованного лица (в случае необходимости и проезд сопровождающе-го его лица) для получения отдельных видов медицинской и социальной реабилитации (лечения застрахованного лица, медицинс-кой реабилитации в организациях, оказываю-щих санаторно-курортные услуги, получения транспортного средства, заказа, примерки, получения, ремонта, замены протезов, протез-но-ортопедических изделий, ортезов, техни-ческих средств реабилитации) и при направ-лении его Фондом социального страхования Российской Федерации (далее — страховщик) в бюро (главное бюро, Федеральное бюро) ме-дико-социальной экспертизы и учреждение, осуществляющее экспертизу связи заболева-ния с профессией.

Оплата дополнительных расходов на ме-дицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованного лица произво-дится страховщиком за счет средств, предус-мотренных на осуществление обязательного социального страхования от несчастных случа-ев на производстве и профессиональных забо-леваний. Оплата отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, ус-тановленного законодательством Российской Федерации) производится страхователем и за-считывается в счет уплаты страховщику страхо-вых взносов на обязательное социальное стра-хование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

При подготовке статьи использованы мате-риалы, полученные при выполнении научных исследований по гранту Президента Российс-кой Федерации для государственной поддержки молодых российских ученых — докторов наук (проект МД-2790.2012.7 «Клинико-патогенети-ческие особенности и прогнозирование течения обструктивных заболеваний легких профессио-

нальной и непрофессиональной этиологии», Ба-банов С. А., 2012).

Литература1. О состоянии профессиональной заболеваемости в Ро-

ссийской Федерации в 2010 году. Информационный сборник статистических и аналитических материалов / Под ред. глав-ного врача ФБУЗ ФЦГиЭ Роспотребнадзора А.И. Верещаги-на.— М., 2011.— С. 3–6.

2. Измеров Н. Ф. Концепция долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на пери-од до 2020 года («Стратегия 2020») и сохранение здоровья работающего населения России // Материалы Десятого Всероссийского конгресса «Профессия и здоровье».— М.: «Дельта», 2010.— С. 5–8.

3. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные бо-лезни.— М.: Гэотар-медиа, 2010.— 368 с.

4. Косарев В. В., Бабанов С. А. Профессиональные бо-лезни. Руководство для врачей.— М.: Бином. Лаборатория знаний, 2011.— 422 с.

5. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении пере-чней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опас-ными условиями труда».

6. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.03.2011 № 233н «Об утверждении Поряд-ка оказания медицинской помощи при острых и хроничес-ких профессиональных заболеваниях».

Сведения об авторахКосарев Владислав Васильевич — заслужен-

ный деятель науки Российской Федерации, док-тор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профессиональных болезней и клини-ческой фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Бабанов Сергей Анатольевич — доктор меди-цинских наук, профессор кафедры профессио-нальных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный ме-дицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Адрес для переписки:443112, г. Самара, ул. Сергея Лазо, д. 15, кв. 21,

Бабанов С. А.E-mail: [email protected]



Лекарственные поражения печени Лекарственные поражения печени Часть 2Часть 2

Выраженная гепатотоксичность характерна для лекарственных препаратов, применяемых для лечения угрожающих жизни заболеваний (злокачественных новообразований, тяжелых ин-фекций и т. д.), при этом при их применении до-пускается значительно большая степень риска.

В частности, гепатотоксичность — распро-страненный побочный эффект противоопухоле-вых лекарственных средств, особенно при при-менении высокодозных режимов терапии [1].

В зависимости от вида повреждения, продол-жительности и интенсивности повреждающего воздействия выделены многочисленные морфо-логические варианты лекарственных поражений печени [2, 3].

Так, метотрексат, азатиоприн и циклофосфа-мид могут обусловливать некроз гепатоцитов зоны III, фиброз, цирроз, а в ряде случаев — пер-вичный рак печени. После лечения лейкоза ци-

тостатиками может наблюдаться развитие уме-ренного склероза некоторых портальных зон, приводящего к возникновению картины идиопа-тической портальной гипертензии [4]. Лечение циклофосфамидом и бусульфаном в конечном итоге может приводить к возникновению вено-окклюзионной болезни, ципротероном и этопо-зидом — к острому гепатиту. Флутамид — ан-тиандрогенный препарат, применяемый для лечения рака предстательной железы, может вы-зывать как гепатит, так и холестатическую жел-туху. При приеме цитарабина отмечается раз-витие холестаза. Лечение азатиоприном может осложниться развитием гепатоканаликулярного холестаза. При лечении половыми или анаболи-ческими стероидными гормонами наблюдаются расширение синусоидов, пелиоз, развитие опу-холей печени. Цитостатики в высоких дозах мо-гут вызывать повышение уровня трансаминаз,

УДК 616.36-008.811.6-02:615.065

В. В. Косарев, д-р мед. наук, проф.,С. А. Бабанов, д-р мед. наук, проф., ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье описываются особенности клинической картины, диагностики, лечения и профилактики при поражениях печени, являющихся как результатом ятрогенного воздействия, так и следствием профессионального контакта с лекарственным препаратом. Приводятся особенности поражения легких при воздействии нестероидных противовоспалительных лекарственных средств, при цитостатической терапии, воздействии сердечно-сосудистых и противоэпилептических лекарственных средств. Ключевые слова: лекарственные поражения печени, гепатотоксичность.

DRUG INDUCED LIVER AFFECTION. PART 2DRUG INDUCED LIVER AFFECTION. PART 2

V. V. Kosarev, S. A. Babanov

Summary. In the article the features of a clinical case, diagnostics, treatment and prevention of a liver aff ection being a result of both iatrogenic infl uence and a professional contact to a medical product are described. Features of liver aff ection resulted from non steroid anti infl ammable medical products, from cytostatic therapy, from cardiovascular and anti epileptic medical products are presented.Keywords: drug induced liver aff ection, hepatotoxicity.



длительный их прием приводит к хроническому гепатиту, фиброзу и портальной гипертензии [5, 6]. При сочетанном применении лекарств их токсическое действие может усиливаться (на-пример, эффекты 6-меркаптопурина усилива-ются доксорубицином). Фиброз развивается при большинстве лекарственных поражений печени, но только при некоторых он является преобла-дающим признаком. Фиброзная ткань отклады-вается в пространстве Диссе и нарушает кро-воток в синусоидах, вызывая нецир ротическую портальную гипертензию и нарушение функции гепатоцитов.

Метотрексат. Поражение печени при лече-нии метотрексатом обусловлено образованием в микросомах токсичного метаболита, который вызывает фиброз и в конце концов приводит к циррозу. Возможно развитие первичного рака печени. Гепатотоксичность обычно проявляется при длитель ной терапии, проводимой, напри-мер, по поводу псориаза, ревматоидного артри-та или лейкоза. При ревматоидном артрите риск токсического повреждения печени ниже, чем при псориазе. Поражение печени редко проявля-ется клинически. При биопсии печени в динами-ке обычно выявляют обратимые изменения, хотя у 3 из 45 наблюдавшихся больных ревматоидным артритом отмечено тяжелое поражение печени. Степень выраженности фиброза может колебать-ся от минимальной, не имеющей клинического значения, до значительной — вплоть до цирроза, при которой препарат приходится отменять.

Выраженность фиброза определяется дозой препарата и длительностью лечения. Прием по 5 мг с интервалом не менее 12 ч 3 раза в неделю (т. е. 15 мг/нед) считается безопасным. Биопсию печени до начала лечения следует выполнять только больным из групп повышенного риска, употребляющим значительные количества алко-голя или имеющим заболевание печени в анам-незе. Активность трансаминаз слабо отражает наличие болезни печени, однако ее следует опре-делять ежемесячно; повышение активности тран-саминаз является показанием к биопсии печени. Биопсия печени проводится также всем больным, которые принимают метотрексат в течение двух лет или получили суммарную дозу препарата, превышающую 1,5 г.Веноокклюзионная болезнь может быть связа-

на с лечением циклофосфамидом, бусульфаном

или рентгеновским облучением. При приеме цитарабина отмечается развитие холестаза, тя-жесть которого зависит от дозы препарата. Ле-чение азатиоприном может осложниться разви-тием гепато-каналикулярного холестаза. При лечении половы ми или анаболическими стеро-идными гормонами наблюдаются расширение синусоидов, пелиоз, раз витие опухолей печени. При сочетанном приме нении лекарств их токси-ческое действие может усиливаться, например эффекты 6-меркаптопурина усиливаются доксо-рубицином.

Пелиоз наблюдается при лечении тамоксифе-ном рака молочной железы, а также приеме пе-роральных контрацептивов, а у мужчин — при приеме андрогенов и анаболических стероидов. Описан пелиоз после трансплантации почки. Кроме того, он может развиваться при лечении даназолом. При этом осложнении образуются крупные, за полненные кровью полости, нередко выстланные синусоидальными клетками. Они распределены неравномерно, имеют диаметр от 1 мм до нескольких сантиметров. В основе обра-зования полостей может лежать выявлен ное при электронной микроскопии прохождение эритро-цитов через эндотелиальный барьер синусоидов с последующим развитием перисинусоидально-го фиброза.

Вальпроат натрия. Вальпроат обладает широким спектром противосудорожного дейс-твия и эффективен при всех типах судорожных припадков. В целом он переносится лучше других традиционных и многих новых проти-воэпилептических препаратов. К самым рас-пространенным побочным эффектам препа-рата относятся тремор, стимуляция аппетита, приводящая к прибавке в весе, утончение или потеря волос (в большинстве случаев обрати-мого характера). Частоту и выраженность же-лудочно-кишечных побочных эффектов, раз-вивающихся обычно в начале лечения, можно снизить, если принимать вальпроат во время или после приема пищи. Седация при моноте-рапии вальпроатом наблюдается редко, чаще она развивается при его одновременном при-еме с барбитуратами.

Кроме того, примерно у 11 % больных, полу-чающих вальпроат натрия, выявляется бессим-птомное повышение активности трансаминаз, которая снижается при уменьшении дозы или



отмене препарата. Од нако могут развиваться и более тяжелые печеноч ные реакции вплоть до летального исхода. Страдают в основном дети и люди молодого возраста — от 2,5 месяцев до 34 лет, в 69 % случаев возраст больных не превы-шает 10 лет. Чаще поражаются мужчины. Появ-ление первых симптомов наблю дается в течение 1—2 месяцев после начала приема препарата и не встречается после 6—12 месяцев лечения. К пер-вым проявлениям относятся рвота и нару шение сознания, сопровождающиеся гипоглике мией и нарушениями свертывания крови. Кроме того, можно выявить и другие признаки, харак терные для синдрома мелкокапельного ожирения. Гепа-тотоксические реакции также могут возникать в первые 6 месяцев (максимальный риск — меж-ду 2-й и 12-й неделями) комбинированной тера-пии вальпроатом с другими антиконвульсантами [35]. Назначения вальпроата больным с пораже-ниями печени следует избегать.

К числу редких серьезных побочных реакций, развивающихся, как правило, при применении вы-соких доз препарата, относятся панкреатит и тром-боцитопения. Больным с нарушением функции почек необходимы коррекция дозы вальпроата и мониторинг его концентраций в крови.

Противосудорожные средства Фенитоин (дилантин). Реакция на этот пре-

парат обычно развивается у взрослых через 2–4 недели лечения. По своим проявлениям она на-поминает инфекционный мононуклеоз и обычно сопровож дается эозинофилией.

При развитии желтухи летальность достига-ет 50 %. Причиной смерти обычно оказывает-ся стрептококковая инфекция кожи. Возможно, у больных имеется генетический дефект, обус-ловливающий накопление токсичного метабо-лита. Целесообразно применение кортикосте-роидов.

Дантролен. По данным литературы, прием дантролена в течение более 60 дней сопровож-дал ся изменениями биохимических показателей у 1,8 % больных, причем у трети из них разви-лась желтуха. Из 29 больных, у которых реак-ция сопровождалась желтухой, 7 погибли. При гистологи ческом исследовании печени выявля-ются холангит, хронический активный гепатит и цирроз. Гепатотоксичность дантролена огра-

ничивает его применение в качестве миорелак-санта.

Карбамазепин. Спектр изменений в печени, вызываемых карбамазепином, довольно широк, но чаще наблюдается некроз гепатоцитов, сопровож-дающийся образованием гранулем. Иногда воз-можны симптомы холангита: зуд, лихорадка, боль в правом верхнем квадранте живота, а гистологи-ческое исследование может выявить выраженный холестаз.

Аналоги нуклеозидов с противовирусным действием При клинических испытаниях препарата

FIAU (фторированное производное пиридино-вых нукле озидов, изначально предложенное для лечения СПИДа) у больных с хроническим гепа-титом В были получены печальные результаты. Через 8–12 недель у добровольцев развивались печеночная недостаточность, лактацидоз, гипог-ликемия, коа гулопатия, невропатия и почечная недостаточность. Из них трое больных умерли от полиорганной недо статочности, четверым боль-ным потребовалась трансплан тация печени, при которой двое из них погибли. При биопсии пе-чени выявлено мелкокапельное ожи рение и пов-реждение митохондрий. Механизм по ражения, вероятно, состоит во встраивании FIAU вместо тимидина в геном митохондрий.

При лечении больных СПИДом диданози-ном описано развитие фульминантного гепатита с тяжелым лактацидозом. Некоторые побочные эффекты зидовудина и зальцитабина, веро-ятно, свя заны с подавлением в митохондриях синтеза ДНК. Ламивудин, аналог нуклеози-дов, в настоящее вре мя проходящий клиничес-кое испытание у больных гепатитом В, лишен серьезного токсического действия и не подав-ляет репликации ДНК митохондрий в интакт-ных клетках.

Амодиахин. Амодиахин — противомалярий-ное средство, которое может вызвать реакцию печени разной сте пени тяжести через 4–15 не-дель после начала лечения. Степень поврежде-ния печени зависит от дозы и продолжитель-ности приема препарата. В настоящее время для профилактики малярии амодиахин не применя-ется. В культуре клеток млеко питающих препа-рат подавляет синтез белка.



Цианамид. Цианамид — ингибитор альде-гиддегидрогеназы, который применяется для выработки отвращения к алкоголю. У больных, получающих этот препарат, при отсутствии сим-птомов поражения печени био псия выявляла ма-тово-стекловидные гепатоциты в зоне 3, напоми-нающие клетки, содержащие HBsAg.

Мышьяк. Особенно токсичны трехвален-тные органические соединения мышьяка. При длительном лечении псориаза 1 % раствором триоксида мышьяка (раствор Фоулера) описано развитие портальной гипертен зии в отсутствие цирроза.

Опухоли печени. Связь гепатоаденомы, до настоящего времени очень редко встречающей-ся доброкачественной опухоли, с приемом пе-роральных контрацептивов была установлена в 1973 г. Это осложнение встречается редко, но по мере увеличения продолжительности ле-чения, особенно если оно превышает 48 меся-цев, риск возникновения аденомы значительно увеличивается. При этом особенно высок риск у женщин старше 30 лет, которые принимают препараты с высоким содержанием гормонов. При использовании препаратов с меньшим со-держанием гормонов частота развития аденомы снижается.

Риск возникновения гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у женщин, принимающих пероральные контрацептивы, невелик, одна-ко при приеме этих препаратов в течение 8 лет и более он, вероятно, возрастает. Опухоль разви-вается вне пораженной циррозом печени, редко метастазирует и не склонна к инфильтрирующе-му росту.

Аденома печени редко трансформируется в ГЦК, но последняя может развиться на месте регрессировавшей аденомы печени, индуциро-ванной пероральными контрацептивами.

Витамин А. Витамин А все шире применяет-ся в дерматологии, для профилактики рака, при гипогонадизме, а также лицами с нарушенным пищевым поведе нием. Признаки интоксикации появляются при приеме в дозе 25 000 МЕ/сут в течение 6 лет или 50 000 МЕ/сут в течение двух лет. Злоупотребление алкоголем усиливает выра-женность интоксикации.

Проявлениями интоксикации являются тош-нота, рвота, гепатомегалия, изменение биохими-ческих проб и портальная гипертензия. Может

развиться асцит вследствие скопления экссуда-та или транссудата. Гистологически выявляется гиперп лазия жирозапасающих клеток (клеток Ито), содержащих вакуоли, которые флюорес-цируют в УФ-свете. Возможно развитие фиброза и цирроза. Запасы витамина А метаболизируются медленно, поэтому после прекращения лечения его можно обнаружить в печени еще в течение многих месяцев. Ретиноиды являются производ-ными витамина А, которые широко применяют-ся в дерматологии. Тяжелое поражение печени может вызывать этретинат, имеющий сходное с ретинолом строение. Гепатотоксический эф-фект дают также его метаболиты ацитретин и изотретиноин.

Сердечно-сосудистые препараты Антиаритмический препарат амиодарон мо-

жет вызвать токсическое повреждение легких, роговицы, щитовидной железы, периферичес-ких нервов и печени. Нарушение биохимичес-ких показателей функции печени отмечается у 15–50 % больных.

Токсическое поражение печени обычно раз-вивается более чем через год после начала лече-ния, но может наблюдаться и в течение первого месяца. Спектр клинических проявлений широк: от изолированного бессимптомного повышения активности трансаминаз до фульминантного гепатита с летальным исходом. Гепатотоксичес-кое действие обычно проявляется повышением активности трансаминаз и редко — желтухой. В случае бессимптомного течения поражение печени выявляют лишь при плановом биохими-ческом исследовании крови; печень увеличива-ется не всегда. Возможно развитие выраженного холестаза. Амиодарон может привести к разви-тию цирроза печени со смертельным исходом. Его токсическое действие может проявиться и у детей.

Амиодарон имеет большой объем распреде-ления и длительный Т1/2, поэтому повышенный уровень его в крови после прекращения приема может сохраняться в течение многих месяцев. Амиодарон и его основной метаболит N-дезэ-тиламиодарон могут обнаруживаться в ткани печени на протяжении нескольких месяцев пос-ле прекра щения приема. Вероятность развития и тя жесть побочных эффектов зависят от кон-



центрации препарата в сыворотке. Суточную дозу амиодарона необходимо поддерживать в пределах 200–600 мг. Амиодарон йодирован, и это приводит к повышению плотности тканей на компьютерных томограммах. Однако она не соответствует степени повреждения печени.

Гистологические изменения напоминают ос-трый алкогольный гепатит с фиброзом, а иногда с выраженной пролиферацией мелких желчных протоков. Возможно развитие тяжелого цирроза печени. При электронной микроскопии выявля-ют ламеллярные тельца лизосом, нагруженные фосфолипидами и содержащие миелиновые фи-гуры.

При лечении метилдофой повышение актив-ности трансаминаз, обычно исчезающее даже на фоне продолжающегося приема препарата, описано в 5 % случаев. Возможно, это повыше-ние связано с действием метаболита, поскольку в микросомах человека метилдофа может пре-вращаться в мощное арилирующее вещество. Кроме того, возможны иммунные механизмы ге-патотоксичности препарата, связанные с актива-цией метаболигов и продукцией специфических антител. Поражение чаще наблюдается у жен-щин в постменопаузе, принимающих метилдо-фу более 1–4 недель Обычно гепатит развивается в течение первых трех месяцев лечения. Гепатиту может предшествовать кратковременная лихорад-ка. При биопсии печени выявляют мостовидные и мультилобулярные некрозы. В острой стадии воз-можен летальный исход, однако обычно после от-мены препара та состояние больных улучшается.

Другие антигипертензивные препараты. Метаболизм других антигипертензивных препа-ратов, как и дебризохина, определяется генетичес-ким полиморфизмом цитохрома P450-II-D6. Установ-лена гепатотоксичность метопролола, атенолола, лабеталола, ацебутолола и производных гидрала-зина.

Эналаприл (ингибитор ангиотензинпревраща-ющего фермента) может вызывать гепатит, сопро-вождающийся эозинофилией. Верапамил также способен вызывать реакцию, напоминающую ос-трый гепатит.

Галотановый наркоз Поражение печени, вызванное галотаном, на-

блюдается очень редко. Оно протекает либо мяг ко,

проявляясь только повышением активности тран-саминаз, либо фульминантно (обычно у больных, уже подвергавшихся воздействию галотана).

Гепатотоксичность продуктов восстанови-тельных реакций усиливается при гипоксемии. Продукты окислительных реакций при этом так-же активны. Активные метаболиты вызывают ПОЛ и инактивацию ферментов, обеспечиваю-щих метаболизм лекарства.

Галотан накапливается в жировой ткани и выделяется медленно; галотановый гепатит часто развивается на фоне ожирения. Учитывая развитие галотанового гепатита, как правило, при повторных введениях препарата, а также ха-рактер лихорадки и развитие в ряде слу чаев эо-зинофилии и кожных высыпаний, можно пред-полагать участие иммунных механизмов. При галотановом гепатите в сыворотке выявляются спе цифические антитела к микросомальным белкам печени, с которыми связываются метабо-литы га лотана.

У больных и членов их семей выявляется по-вышенная цитотоксичность лимфоцитов. Чрез-вычайная редкость фульминантного гепатита свидетельствует о возможности у предрасполо-женных лиц биотрансформации препарата по необычному механизму и/или патологической реакции тканей на полярные метаболиты гало-тана.

У больных, у которых обезболивание гало-таном проводят повторно, галотановый гепатит развивается значительно чаще. Особенно высок риск у тучных пожилых женщин. Возможно по-ражение печени и у детей.

Если токсическая реакция развивается при первом введении галотана, то лихорадка, обычно с ознобом, сопровождающаяся недомоганием, неспе цифическими диспепсическими явлениями и болями в правом верхнем квадранте живота, появляется не ранее чем через 7 суток (от 8-х до 13-х суток) после операции. В случае многократ-ного галота нового обезболивания повышение температуры отмечается на 1–11-е сутки после операции. Вскоре после лихорадки, обычно че-рез 10–28 суток после первого введения галота-на и через 3–17 суток в случае повторного гало-танового обезболивания, развивается желтуха. Промежуток времени между лихорадкой и появ-лением желтухи, примерно равный одной неде-ле имеет диагностическое значение и позволяет



исключить другие причины послеоперационной желтухи.

Количество лейкоцитов в крови обычно нормаль ное, иногда возможна эозинофилия. Уро-вень билирубина в сыворотке может быть очень высоким, особенно в случаях летального исхода, но у 40 % больных не превышает 170 мкмоль/л (10 мг %). Галотановый гепатит может протекать и без желтухи. Активность трансаминаз соот-ветствует значе ниям, свойственным вирусному гепатиту. Иногда наблюдается значительное по-вышение активности щелочной фосфотазы. При развитии желтухи летальность существенно воз-растает.

Средства, влияющие на нервную системуТакрин, препарат для лечения болезни Альц-

геймера, почти у 13 % больных вызывает гепатит. Повышение активности трансаминаз, обычно в течение первых трех месяцев лечения, отмеча-ется у половины больных. Клинические прояв-ления наблюдаются редко.

При отмене препарата активность трансами-наз снижается, при возобновлении приема обыч-но не превышает норму, что позволяет предполо-жить возможность адаптации печени к такрину. Случаев смерти от гепатотоксического действия препа рата не описано, тем не менее в течение первых трех месяцев лечения такрином следует контролировать активность трансаминаз.

Пемолин — стимулятор центральной нервной системы, применяемый у детей, вызывает острый гепатит (вероятно, обусловленный метаболитом), который может привести к смерти больных.

Дисульфирам, применяемый для лечения хрони ческого алкоголизма, вызывает острый ге-патит, иногда фатальный.

Глафенин. Реакция печени на этот анальге-тик развивается в течение периода времени от двух недель до четырех месяцев после начала приема. Клинически она напоминает реакцию на цинхофен. Из 12 больных с токсической реак-цией на глафенин пятеро погибли.

Статины — гиполипидемические препараты, являются обратимыми ингибиторами микросо-мального фермента редуктазы 3-гидрокси-3-ме-тилглутарил-коэнзима А (HMG-CoA редуктазы), ключевого фермента каскада синтеза холестери-

на, конвертирующего HMG-CoA до мевалоната в печени. Все статины оказывают эффекты на пе-чень: печень является органом-мишенью для ста-тинов, так как гепатоциты — главное место био-синтеза холестерина, продукции липопротеинов и катаболизма липопротеинов низкой плотности.

В целом считается установленным, что ста-тины могут вызывать дозозависимое отклоне-ние печеночных тестов с троекратным превы-шением верхней границы нормы трансаминаз при использовании высоких доз. Хотя печеноч-ные эффекты статинов повышаются с ростом доз, точная корреляция между дозой статинов и печеночными осложнениями не определена. Повышение трансаминаз бессимптомно и об-ратимо при прерывании или даже продолжении лечения.

Кроме того, для статинов характерна специфи-ческая миопатия — опасный побочный эффект, крайним проявлением которого является рабдо-миолиз. Последнее осложнение в трети случаев заканчивающееся смертью, отмечается как на фоне монотерапии статинами, так и при их соче-тании с другими гиполипидемическими средс-твами (особенно с фибратами). Церивастатин был отозван с рынка в августе 2001 г. компанией Bayer после регистрации 83 случаев рабдомио-лиза с летальным исходом (31 в США и 52 — в других странах). При этом большинству погиб-ших больных были назначены высокие дозы це-ривастатина (0,8 мг/сут). Двенадцать погибших больных получали комбинацию этого статина с гемфиброзилом. Рабдомиолиз — мышечные симптомы, сопровождающиеся значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в 10 раз) и возрастанием уровня креатинина в крови, обычно сопровождается окрашивани-ем мочи в коричневый цвет и миоглобинурией. Последняя вызывает острую почечную недоста-точность и в значительном числе случаев приво-дит к смерти больного. Диагноз подтверждается биопсией мышц.

Препараты никотиновой кислоты пролон-гированного действия (в отличие от кристалли-ческих форм) могут оказывать гепатотоксичес-кое действие.Токсическая реакция развивается через 1–4 недели после начала лечения в дозе 2–4 мг/сут, проявляется психозом и может быть фатальной.



Антитиреоидные препараты. Пропилтио-урацил. В течение первых двух месяцев лечения часто наблюдается преходящее повышение ак-тивности трансаминаз, которое обычно клини-чески не проявляется. Прием препарата можно продолжать, если нет клинических симптомов по ражения печени и повышения уровня билиру-бина в сыворотке.

Хинидин и хинин. Реакция на хинидин и хи-нин в виде сыпи и лихорадки наблюдается через 6–12 дней после начала лечения. Биопсия пе-чени выявляет воспалительную инфильтрацию и гранулемы. Незамедлительная отмена препа-рата приводит к выздоровлению; продолжение приема может вызвать хроническое поражение печени.

Канальцевый холестаз может развиться при ле чении андрогенами и эстрогенами. Типич-ным при мером может служить холестаз, возни-кающий при применении пероральных контра-цептивов. Выраженность холестаза зависит от содержания в пре парате активных ингредиентов. Основное повреждающее действие оказывают эстрогены, а прогестины могут усиливать это действие.

В результате приема гормональных препара-тов ток желчи, не зависящий от желчных кислот, уменьшается, что, по-видимому, вызвано подав-лением активности Na+, К+-АТФазы. Уменьша-ется текучесть мембран синусоидов. Нарушение плотных контактов повышает проницаемость стенки канальцев. Поражение цитоскелета при-водит к снижению сократительной способности околоканальцевых микрофиламентов.

Обычно, хотя и не всегда, поражение печени вызывает тестостерон, алкилированный в поло-жении С 17; при этом вызываемые им изменения зависят от дозы и обратимы, даже если препарат принимался в больших дозах и в течение многих лет.

Реже причиной развития канальцевого холеста-за бывают норэтандролон, метилтестостерон, но-рандростенолон, станозолол, мегэстрол и даназол.

Высокому риску холестатической реакции на лечение эстрогенами подвержены женщины с наследственной предрасположенностью к раз-витию хо лестаза беременных. Теоретически при-ем пероральных контрацептивов на фоне острого гепатита должен вызвать выраженную желтуху и зуд. Однако на практике этого не наблюдается,

и женщины, выздоравливающие от гепатита, мо-гут при желании продолжать прием пероральных контрацептивов без риска поражения печени.

Зуд может появляться при различном уровне билирубинемии. Активность трансаминаз мо-жет повыситься и примерно у трети больных в пять раз превышает норму. Активность ЩФ может быть низкой и не соответствует другим показателям.

Прогноз благоприятный. Желтуха лишь в ред-ких случаях бывает выраженной и длительной, чаще описанные изменения подвергаются об-ратному развитию после отмены препарата. При возобновлении лечения возможны рецидивы хо-лестаза.

Циметидин и ранитидин. В очень редких случаях циметидин и ранитидин вызывают лег-кую холестатическую желтуху, обыч но развива-ющуюся в течение четырех недель после начала их приема и не опасную для жизни.

Пероральные гипогликемические препа-раты. Описано развитие холестаза при лечении хлорпро памидом, глибуридом и ацетогексами-дом. Кроме того, развитие холестаза возможно при лечении препаратами золота, тамоксифе-ном, азатиоприном, гидралазином, каптоприлом, пропафеноном и эноксацином.

Диагностика медикаментозных гепатитов представляет сложную проблему. Предлагается несколько критериев, позволяющих уточнить диагноз и подтвердить лекарственный характер гепатита (см. таблицу):

— хронология возникновения осложнений; — регрессирование клинической симптома-

тики после отмены лечения; — рецидив осложнения после повторного

введения препарата; — отсутствие другой возможной этиологии; — результаты лабораторно-инструмен тальных

исследований. Опрашивая больного или его родственни-

ков, следует выяснить дозу, способ и продолжи-тельность приема препаратов, применение их в прошлом. Лекарственное повреждение печени обычно проявляется через 5–90 дней после нача-ла приема препарата. О положительном эффекте отмены пре парата говорят в тех случаях, когда происходит снижение активности трансаминаз на 50 % в течение восьми дней после прекра-щения его приема. По вторный прием препарата



недопустим. Однако повторное поражение пече-ни при случайном приеме служит доказательс-твом гепатотоксичности препарата. Исключают заболевания печени другой этиологии: гепатит (А, В, С) и аутоиммунную болезнь печени, а так-же обструкцию желчных путей. В затруднитель-ных случаях диагностике может помочь биопсия печени. Для лекарственных поражений печени характерны жировая печень, гранулемы, пора-жение желчных протоков, зональный некроз, не-специфические изменения гепатоцитов.

Существует совокупность критериев, руко-водствуясь которыми можно подтвердить ме-дикаментозную природу нарушений функции печени. Повышение уровня трансаминаз в три и более раза свидетельствует о токсическом по-ражении печени. При лекарственном поражении печени, как правило, наблюдается соответствие временного интервала между приемом препа-рата и развитием гепатотоксической реакции. Длительность интервала от 5 до 90 дней с боль-шой вероятностью указывает на лекарственную этио логию поражения. При сроке более 90 дней проявление токсичности медикаментозного про-исхождения сомнительно. Снижение уровня фер-ментов цитолиза на 50 % от исходного в течение 8 дней после отмены препарата свидетельствует в пользу возможного лекарственного поврежде-ния печени. Снижение этого показателя в тече-

ние 30 дней характерно для гепатоцеллюлярно-го, 180 дней — холестатического поражения печени. Двукратное повышение трансаминаз в ответ на повторное введение препарата явля-ется аргументом в пользу гепатотоксичности применяемого лекарства. Повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы без призна-ков билиарной обструкции может свидетельс-твовать о наличии у препарата холестатическо-го эффекта. Только контроль функциональных показателей печени дает возможность своевре-менно диагностировать наличие активного па-тологического процесса. Морфологические из-менения в печени не отличаются от таковых при вирусном гепатите: развиваются центральные некрозы, при прогрессировании появляются выраженные некрозы; воспалительная реакция; наблюдается тенденция к развитию макроноду-лярного цирроза печени. Гепатитоподобные за-болевания печени после применения бициллина и пенициллина — это проявления гиперерги-ческой реакции замедленного типа. Дифферен-циальная диагностика проводится с вирусными и аутоиммунными поражениями печени.

Особенности лечения поражений печени При лекарственном поражении печени наибо-

лее важными являются следующие мероприятия:

Таблица Диагностика лекарственных поражений печени

Ситуация Примечания

Подозрение на любой лекарственный препарат

Следует связаться с изготовителем и организациями, отвечающими за безопасность применяемых лекарственных препаратов

Лекарственный анамнез Выясняют все принимаемые препараты, дозы, продолжительность, прием в прошлом

Прекращение приема Быстрое снижение уровня трансаминаз

Повторный прием Обычно случайный прием препарата; умышленный прием наблюдается редко

Исключение других заболеваний печени Гепатит А, В, С и аутоиммунный; обструкция желчных путей

Биопсия печени При необходимости; характерны жировая печень, гранулемы, зональный гепатит, поражение желчных протоков



— срочная отмена препарата, который вызвал поражение печени;

— применение глюкокортикостероидов в це-лях улучшения обмена в клетках печени при вы-раженном синдроме цитолиза;

— дезинтоксикационная терапия, гемосорбция, парентеральное питание в условиях отделения ин-тенсивной терапии;

— назначение препаратов эссенциальных фосфолипидов при цитолитическом типе лекарс-твенного гепатита;

— адеметионин по 400–800 мг внутривенно 5–10 дней с последующим переходом на прием внутрь по 800–1200 мг/сут при цитолитической и холестатической формах поражения печени;

— урсодезоксихолевая кислота по 10–15 мг/кг/сут в 3 приема при холестатическом варианте;

— силимаринсодержащие препараты по 1–2 капсулы 3 р/сут курсом 1,5–2 месяца;

— лактулоза 1–1,5 г/кг массы тела больного при разделении дозы на 2–3 приема.

Необходимо лечебное питание (диета № 5), лечебный режим, который полностью исключает прием алкоголя, лекарственных препаратов, фи-зические нагрузки, необходимо санаторно-курор-тное лечение.

Профилактика поражений печени Большое значение в решении проблемы гепа-

тотоксичности имеет разработка эффективных методов профилактики гепатотоксических реак-ций, к которым можно отнести такие:

— идентификация гепатотоксичности в пред-регистрационных исследованиях новых лекарс-твенных веществ и в клинической практике;

— контроль нежелательных реакций со сто-роны печени у больных группы риска (контроль активности АЛАТ и АСАТ ежемесячно в первые 6 месяцев и своевременная отмена препарата при нарушении печеночных проб);

— одновременное назначение препаратов с ге-патопротекторным действием при использова-нии лекарственных средств с доказанной гепато-токсичностью (при приеме изониазида и проти-воопухолевых антибиотиков).

Даже тщательное изучение препаратов в до-клинических исследованиях не позволяет избе-жать появления на рынке лекарственных средств с гепатотоксическим влиянием. При этом следу-

ет учитывать, что гепатотоксичность не являет-ся основанием для отказа в регистрации нового фармакологического препарата. Таким образом, лекарственные поражения печени, вызванные приемом антибактериальных средств, являют-ся актуальной проблемой современной гепато-логии, требующей своевременной диагностики и лечения. Профилактика прогнозируемых ге-патотоксических реакций должна проводиться путем дифференцированного назначения гепа-топротекторных средств, что является эффек-тивным методом снижения риска развития ме-дикаментозных гепатитов.

Литература1. Ларионова В. Б., Горожанская Э. Г., Коломейцев О. А.

Гепатотоксичность лекарственных препаратов у онкологи-ческих больных // Вестник интенсивной терапии. Интен-сивная терапия в онкологии.— 2004.— № 3.

2. Скрипник И. Н., Невойт А. В., Ворошилова Т. А. Ме-дикаментозный гепатит у онкогематологических больных: патогенетические механизмы и корригирующая роль ур-содезоксихолевой кислоты // Хвороби печінки в практиці клініциста: Мат-ли. наук.-практ. конф. з міжнародною учас-тю (Харків, 1–2.ІІІ.07).— Харків, 2007.— С. 272–273.

3. Городецкий В. М. Осложнения противоопухолевой те-рапии // Гематология и трансфузиология.— 1998.— № 1. — С. 11–15.

4. Shepherd P., Harrison D. J. Idiopathic portal hypertension associated with cytotoxic drugs // J. Clin. Pathol.— 1990.— Vol. 43.— P. 206.

5. Michael T. Epilepsy (2). Treatment — the established drugs. Pharmaceutical J 1999; 262: 432–35.

6. Морозов П. В. Вальпроат в лечении эпилепсии // Consilium medicum.— 2004.— Т. 6.— № 1.

Сведения об авторахКосарев Владислав Васильевич — заслу-

женный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой профес-сиональных болезней и клинической фармако-логии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразви-тия России.

Бабанов Сергей Анатольевич — доктор меди-цинских наук, профессор кафедры профессиональ-ных болезней и клинической фармакологии ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.




О новом порядке проведения О новом порядке проведения периодического медицинского осмотрапериодического медицинского осмотра(из опыта работы службы охраны труда)(из опыта работы службы охраны труда)

УДК 331.82:[61:378.4(470.43)]

Ю. В. Щукин, д-р мед. наук, проф.,И. И. Березин, д-р мед. наук, проф., А. В. Миронов, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье представлен первый опыт проведения периодических медицинских осмотров с учетом требований приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» в Самарском государственном медицинском университете. Даны практические рекомендации по организации медицинских осмотров. Ключевые слова: периодические медицинские осмотры, направление на медицинский осмотр, улучшение организации проведения периодических медицинских осмотров.

ABOUT THE NEW PROCEDURE OF CARRYING OUT REGULAR MEDICAL EXAMINATION ABOUT THE NEW PROCEDURE OF CARRYING OUT REGULAR MEDICAL EXAMINATION (from experience of a labor protection service)(from experience of a labor protection service)

Yu. V. Schukin, I. I. Berezin, A. V. Mironov

Summary. In the article the fi rst experience of carrying out the regular medical examinations taking into account the requirements of the order of Russian Federation Ministry of health and social development dated 12th of April 2011 № 302n «On approving the list of harmful and (or) dangerous production hazards and works which require the performance of mandatory preliminary and regular medical examinations (checkups), and the procedure of performing mandatory preliminary and regular medical examinations (checkups) of employees engaged in strenuous work and work with harmful and (or) dangerous working conditions» at the Samara state medical university is presented. Practical recommendations about the organization of medical examinations are made.Keywords: regular medical examination, sending to the medical examination, improvement of the organization of carrying out the regular medical examination.



В 2012 г. службой охраны труда ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» в целях организации проведе-ния периодического медицинского осмотра с учетом требований приказа Министерс-тва здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 № 302н «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обяза-тельные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и по-рядка проведения обязательных предваритель-ных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяже-лых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда» (далее — приказ № 302н) была проведена значительная работа, которая, можно с оптимизмом отметить, увен-чалась определенными успехами в данном на-правлении.

Необходимые нормативно-правовые доку-менты были изучены, разработаны, согласованы и утверждены приказы по Самарскому государс-твенному медицинскому университету. Затем на-чалась непосредственная работа по внедрению требований приказа № 302н.

В целом приказ № 302н мы считаем прогрессив-ным. Методологические проблемы организации проведения периодического медицинского осмотра он обозначил и указал пути их решения, но хоте-лось бы остановиться на отдельных проблемах, не-достаточно разработанных в нем.

В первую очередь необходимо отметить определенные сложности по практической ор-ганизации выдачи направлений на периоди-ческий медицинский осмотр. Чтобы выписать правильно данное направление, необходи-ма существенная подготовка. В нашем Уни-верситете, как это и предусматривает приказ № 302н, направление выдает Управление кад-ров. Но составители данного документа, оче-видно, рассчитывали, что медицинские органи-зации имеют среднюю численность 100–150 че-ловек, и не предполагали, что в образователь-ных учреждения Минздравсоцразвития и Ми-нобрнауки России работников может быть до 3000 человек.

На практике мы организовали хронометраж выписки направлений, и оказалось, что для вы-

писки одного направления (с учетом заполнения всех граф неблагоприятных производственных факторов и видов работ), его регистрации, под-писи, проверки на правильность заполнения и выдачи работнику требуется минимальное вре-мя — 10 минут, а подготовка 10 направлений потребует около 90 минут.

Простейшие арифметические подсчеты показывают, что специалист, выписывающий и выдающий направление, за рабочий день может заполнить 53–55 направлений, а на за-полнение и выдачу 3000 направлений потре-буется 55–56 дней, т. е. реально специалист должен 2,5 месяца заполнять указанные на-правления.

А если еще вспомнить, что каждый прохо-дящий периодический медицинский осмотр в обязательном порядке должен пройти обсле-дование у психиатра и нарколога, а по логике эти врачи — представители других специали-зированных медицинских учреждений, то каж-дому работнику, проходящему периодический медицинский осмотр, должны выписываться три направления. А это для учреждений с боль-шим количеством сотрудников является сущес-твенной проблемой — на заполнение одним специалистом направлений потребуется около полугода рабочего времени.

Есть ли выход из сложившейся ситуации? Мы уверены — есть.

Рассмотрим два варианта.

Первый вариант Заключается договор на проведение перио-

дического медицинского осмотра с медицин-ским учреждением, у которого нет штатных врачей психиатра и нарколога, имеющих разре-шительные документы на проведение данных обследований (видов деятельности).

Выписывать направления только трех ви-дов:

— для медицинского учреждения, проводя-щего общий периодический медицинский ос-мотр (если у данного медицинского учреждения нет врачей психиатра и нарколога);

— медицинского учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр врачом-психиатром (если у данного медицинского уч-реждения нет врача-психиатра);



— медицинского учреждения, проводящего периодический медицинский осмотр врача-нар-колога (если у данного медицинского учрежде-ния нет врача-нарколога);

В направление внести дополнительно пункт 8. Приложение: Поименный список сотрудников учреждения, организации на __листах.

Второй вариантЗаключается договор на проведение периоди-

ческого медицинского осмотра с медицинским учреждением, у которого имеются штатные вра-чи — психиатр и нарколог, имеющие разреши-тельные документы на проведение данных об-следований (видов деятельности).

Выписывается направление только одного вида для медицинского учреждения, проводя-щего периодический медицинский осмотр (об-разец данного направления приведен в приказе № 302н).

В направление необходимо внести допол-нительно пункт 8. Приложение: Поименный список сотрудников учреждения, организации на __листах.

Направления должны быть не персональны-ми, а от организации, представляющей на пе-риодический медицинский осмотр сотрудников с приложением поименного списка.

Для уточнения медицинских противопо-казаний, по нашему мнению, целесообразно в приложение № 3 «Порядка проведения обя-зательных предварительных (при поступле-нии на работу) и периодических медицин-ских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями тру-да» в разделе IV. Медицинские противопока-зания к допуску к работам внести следующие изменения:

48. Работники (лица, поступающие на рабо-ту, и лица, у которых выявлены медицинские противопоказания к допуску к работам при про-ведении периодических медицинских осмотров (обследований)) не допускаются к выполнению работ с вредными и (или) опасными условия-ми труда, а также работ, при выполнении кото-рых обязательно проведение предварительных и периодических медицинских осмотров (обсле-дований), в целях охраны здоровья населения,

предупреждения возникновения и распростра-нения заболеваний, при наличии следующих общих медицинских противопоказаний и далее по тексту.

С учетом опыта практической организации проведения периодических медицинских ос-мотров (обследований) надеемся, что разра-ботчикам «Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицин-ских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями тру-да» — рабочей группе по профпатологии про-фессора А. Ю. Бушманова — главного вне-штатного специалиста-профпатолога ФМБА и Минзравсоцразвития России, первого замес-тителя генерального директора ФГУ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, наши пред-ложения станут полезными при совершенство-вании нормативной базы практической органи-зации проведения периодических медицинских осмотров.

Сведения об авторахЩукин Юрий Владимирович — доктор меди-

цинских наук, профессор, проректор по учебно-воспитательной и социальной работе ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский уни-верситет» Минздравсоцразвития России.

Березин Игорь Иванович — доктор медицин-ских наук, профессор, заведующий кафедрой общей гигиены ГБОУ ВПО «Самарский госу-дарственный медицинский университет» Минз-дравсоцразвития России.

Миронов Анатолий Витальевич — началь-ник отдела охраны труда ГБОУ ВПО «Самарс-кий государственный медицинский универси-тет» Минздравсоцразвития России.

Адрес для переписки: 443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, ГБОУ

ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.




Особенности лекарственной устойчивости стафилококков, Особенности лекарственной устойчивости стафилококков, выделенных от больных в регионе с повышенным выделенных от больных в регионе с повышенным уровнем напряженности геомагнитного поляуровнем напряженности геомагнитного поля

Несмотря на успехи медицины, внутриболь-ничные инфекции продолжают оставаться од-ной из актуальных проблем здравоохранения. Резервуарами госпитальных штаммов микро-организмов наряду с пациентами могут быть сотрудники лечебно-профилактических учреж-дений. При этом носительство госпитальных штаммов возбудителей у медицинского персо-нала может влиять и на их здоровье, посколь-ку при снижении иммунологического барьера организма обладающие повышенной вирулент-ностью внутрибольничные штаммы способны вызвать заболевание у хозяина. Согласно тео-

рии саморегуляции паразитарных систем, в ос-нове развития эпидемического процесса лежит взаимодействие неоднородных по различным биологическим признакам популяций микробов с также неоднородными по степени восприим-чивости к возбудителю популяциями людей [3]. Работами ряда исследователей установлено, что геомагнитное поле региона Курской магнитной аномалии, характеризующееся повышенным уровнем его напряженности, оказывает влияние как на организм человека, так и на биологичес-кие свойства микроорганизмов [1]. В этой связи можно предположить, что под его воздействием

УДК 616.94:579.861.2-092.7-085.2.015.8:550.3

П. В. Калуцкий,д-р мед. наук, проф.,М. А. НеманГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

Резюме. В статье с позиций популяционной микробиологии рассматриваются вопросы формирования лекарственно-устойчивых штаммов стафилококков под влиянием геомагнитного поля повышенной напряженности. Показано, что в условиях постоянного воздействия аномального геомагнитного поля в популяции возбудителя отбираются клетки с множественной резистентностью и высоким ее уровнем. Полученные результаты необходимо учитывать работникам медицинских учреждений регионов с аномальным уровнем геомагнитного поля при разработке мероприятий, направленных на предупреждение возникновения внутрибольничных инфекций. Ключевые слова: стафилококки, лекарственная устойчивость, аномальное геомагнитное поле.

FEATURES OF DRUG RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCI, ISOLATED FROM PATIENTS FEATURES OF DRUG RESISTANCE OF STAPHYLOCOCCI, ISOLATED FROM PATIENTS IN REGION WITH THE RAISED LEVEL OF INTENSITY OF A GEOMAGNETIC FIELDIN REGION WITH THE RAISED LEVEL OF INTENSITY OF A GEOMAGNETIC FIELD

P. V. Kalutsky, M. A. Neman

Summary. In article from positions of population microbiology questions of formation of drug resistant strains of staphylococci under the infl uence of a geomagnetic fi eld of the raised intensity are considered. It is shown that in the conditions of constant infl uence of an abnormal geomagnetic fi eld in activator population cages with plural resistance and its high level are selected. The received results are necessary for considering to workers of medical institutions of regions with abnormal level of a geomagnetic fi eld by working out of the actions directed on the prevention of occurrence of intra hospital infections.Keywords: staphylococci, drug resistance, abnormal geomagnetic fi eld.



потенциальные возбудители внутрибольничных инфекций, такие как золотистый стафилококк, способны изменять свои биологические свойства (в первую очередь лекарственную устойчивость), что может отразиться на инфицировании пер-сонала лечебно-профилактических учреждений госпитальными штаммами возбудителей и раз-витии у них инфекционной патологии.

Цель исследования: изучить на популяцион-ном уровне лекарственную устойчивость культур стафилококков, выделенных в регионах с раз-личным уровнем напряженности геомагнитного поля.

Материалы и методыВ работе изучена характеристика 60 культур

золотистого стафилококка, из которых 30 куль-тур было выделено от больных гнойно-воспали-тельными заболеваниями в стационаре г. Желез-ногорска — административного центра Курской магнитной аномалии (аномальный уровень на-пряженности геомагнитного поля составляет 3 эрстеда), а 30 культур — от больных г. Курс-ка (фоновый уровень напряженности геомаг-нитного поля, составляющий 0,45 эрстеда). Для

ориентировочного (качественного) определения чувствительности микроорганизмов к антибио-тикам применяли диско-диффузионный метод. Для определения уровня лекарственной устой-чивости резистентных культур использовали метод серийных разведений в плотных пита-тельных средах. Применяли следующие концен-трации антибиоти ков: 25, 50, 100 и 200 мкг/мл питательной среды. Гетерогенность популяций микроорганизмов определялась при исследова-нии 100–150 колоний каждой популяции. Для этого из исходной популяции стафилококков, полученной после посева культуры газоном на мясо-пептонный агар, отбирали необходимое количество колоний при помощи игольчатого штампа-репликатора [2]. Колонии с чашки пер-вичного посева переносились на чашки Петри, содержащие мясо-пептонный агар с антибиоти-ками в концентрациях, соответствующих их ми-нимальным подавляющим концентрациям, и на контрольную чашку Петри с питательной сре-дой, не содержащей факторы отбора. Затем пос-ле суточной инкубации в термостате при 37 ºС наличие устойчивости к лекарственным препа-ратам регистрировалось путем сопоставления

Таблица 1Частота встречаемости лекарственной устойчивости среди культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля

Город выделения культур

Частота встречаемости устойчивости к антибиотикам, %

Pen Sm Tc Gm Rif Ery Oxac Vanc

Железногорск 96,7 23,3 86,7 80,0 46,7 73,3 76,7 0

Курск 93,3 16,7 63,3 66,7 26,7 53,3 46,6 0

Р > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05

Примечание. Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин, Vanc — ванкомицин.



характера роста на чашках с антибиотиками с ростом тех же колоний на контрольной чашке.

Результаты исследованияПри изучении культур стафилококков, выде-

ленных в г. Курске и г. Железногорске, установ-лено, что достоверная разница по количеству ус-тойчивых штаммов обнаружена по отношению к 6 из 8 использованных для исследования пре-паратов (табл. 1). Так, к 6 антибиотикам (стреп-томицину, тетрациклину, гентамицину, рифампи-цину, эритромицину и оксациллину) устойчивые культуры достоверно чаще встречались среди железногорских штаммов. По резистентности же к пенициллину и ванкомицину не было об-наружено различий между г. Курском и г. Желез-ногорском.

Для разработки тактики эффективного ле-чения инфекционного процесса немаловажное значение имеет не только спектр лекарствен-ной устойчивости, но и ее уровень. Поэтому мы изучили устойчивость штаммов по отношению

к возрастающим концентрациям антибактери-альных препаратов, к которым была зарегист-рирована лекарственная устойчивость возбу-дителей. Как видно из табл. 2, резистентность к большинству использованных антибиотиков (стрептомицин, тетрациклин, гентамицин, ри-фампицин, эритромицин и оксациллин) в кон-центрации 50 и 100 мкг/мл достоверно чаще встречалась среди выделенных в г. Железногорс-ке культур. Независимо от концентрации досто-верной разницы не наблюдалось в отношении пенициллина.

Важным моментом для характеристики ус-тойчивости микроорганизмов к антибиотикам является одновременная устойчи вость культур к нескольким препаратам, поскольку чем к боль-шему числу препаратов устойчив микроорга-низм, тем труднее поддается лечению вызванный им инфекционный процесс. Анализ структу ры выделенных культур по устойчивости к разно-му числу антибиоти ков показал, что большинс-тво культур, выделенных в г. Же лезногорске

Таблица 2Уровень лекарственной устойчивости культур стафилококков, выделенных

в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля


Концентрация препарата, мкг/мл

Частота встречаемости устойчивых к антибиотикам культур, %

Pen Sm Tc Gm Rif Ery Oxac

Железногорск

2550100200

10010096,786,2

71,457,142,914,3

88,576,965,446,2

95,887,5 66,645,8

85,778,664,242,9

95,581,877,350,0

91,386,978,243,4

Курск

2550100200

10010096,485,7

80,040,020,0

0

94,763,210,55,3

85,030,015,0

0

75,062,5 12,5

0

93,868,831,312,5

85,764,321,47,1

Примечание. Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин.



Таблица 3Структура популяций культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля, по частоте

встречаемости лекарственной устойчивости


% уст. клеток

Частота встречаемости устойчивости к антибиотикам, %

Pen Sm Tc Gm Rif Ery Oxac

Железногорск

> 10 91,2 84,2* 73,1* 81,4* 65,5* 79,3* 51,7

< 10 0 3,6 8,1* 7,5* 12,2* 8,6* 15,6

Курск

> 10 89,3 69.0 60,7 67,9 21,4 53,6 46,2

< 10 2,4 4,2 3,7 3,3 22,1 3,7 12,1

Примечание. 1) Pen — пенициллин, Sm — стрептомицин, Tc — тетрациклин, Gm — гентамицин, Rif — рифампицин, Ery — эритромицин, Oxac — оксациллин. 2) Звездочкой отмечены значения, имеющие достоверные отличия от показателей культур, выделенных в регионе с фоновым значени-ем геомагнитного поля.

Таблица 4Структура популяций культур стафилококков, выделенных в регионах с различным уровнем напряженности геомагнитного поля, по частоте детекции приоритетных

маркеров лекарственной устойчивости у клеток


Процент устойчивых к разному числу антибиотиков клеток в популяции

7 6 5 4 3 2 1 0

Железногорск 0 4,7 16,7 37,2 18,4 9,35 9,25 4,4

Курск 0 2,6 6,8 15,4 28,7 24,3 13,5 8,7

Р > 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05



(60,3 %), обладало устойчивостью к четырем и бо-лее препаратам. Выделенные же в г. Курске культуры в большинс тве своем (60,0 %) обладали устойчивос-тью не более чем к трем препаратам одновременно.

При анализе популяционной структуры по устойчивости к отдельным антибиотикам, где учитывалось процентное содержание только резистентных клеток, можно было отметить выраженные различия, связанные с местом вы-деления культуры (табл. 3). Проведенный ана-лиз, показал, что в популяциях железногорских культур достоверно чаще обнаруживалось 10 % и более клеток, устойчивых ко всем препаратам, за исключением пенициллина и оксациллина. Необходимо отметить, что, по данным литерату-ры [4], наличие 10 % и более устойчивых клеток в популя ции может сообщать культуре в целом устойчивость к антимикробно му препарату. В то же время сохранение в составе популяций даже менее 10 % устойчивых клеток создает базу для быстрого развития устойчивости культуры при применении антибиотика за счет селекции ре-зистентных к препаратам клеток.

Вместе с тем более информативную картину структуры популяций по лекарственной устойчи-вости, учитывая гетерогенность составляющих ее особей, можно получить при изучении спект-ра ан тибиотикорезистентности каждой клетки — иными словами, дать характеристику популяций по вариантному составу. Такой подход позволил устано вить, что особи, имеющие четыре и более маркера антибиотикоустойчивости, достоверно чаще встречались среди железногорских куль-тур — их содержание составило 58,6 % (табл. 4). Курские же культуры характеризовались преоб-ладанием клеток, одновременно устойчивых не более чем к трем препаратам — 75,2 %.

ЗаключениеТаким образом, изучение проявления биологи-

ческих свойств, связанных с лекарственной устой-чивостью, у культур стафилококков, выделенных в регионах с фоновыми и аномальными значе-ниями геомагнитного поля, выявило их зави-симость от уровня напряженности геомагнит-ного поля. Это проявлялось в более высокой частоте обнаружения у культур, выделенных в регионе Курской магнитной аномалии, по срав-нению с культурами, выделенными в регионе с фоновым уровнем геомагнитного поля, лекарс-

твенной устойчивости. При этом анализ популя-ционной структуры выделенных культур показал преобладание в их составе клеток, обуславлива-ющих преимущественное проявление исследо-ванных свойств. В составе же популяций культур стафилококков, изолированных от больных реги-она с фоновыми значениями геомагнитного поля, отмечалась более выраженная гетерогенность по признакам лекарственной устойчивости. Следова-тельно, сотрудникам лечебно-профилактических учреждений, расположенных в местности с повы-шенным уровнем напряженности геомагнитного поля, при разработке мероприятий, направленных на предупреждение возникновения внутриболь-ничных инфекций, необходимо учитывать факт формирования у стафилококков множественной резистентности к антибактериальным препаратам с высоким уровнем устойчивости. Применение популяционного анализа возбудителей позволяет своевременно определить тенденцию формиро-вания госпитальных штаммов и своевременно предпринять меры для предотвращения возник-новения вспышек внутрибольничных инфекций.

Литература1. Биофизические и медико-биологические аспекты

магнитобиологии / В. В. Бельский, М. П. Попов, П. В. Ка-луцкий, В. В. Киселева.— Курск, 1997.— 147 с.

2. Гетерогенность микробных популяций / В. В. Бель-ский, П. В. Калуцкий, В. В. Киселева и др.— М.: ООО «Ме-дицинское информационное агентство», 2008.— 160 с.

3. Саморегуляция паразитарных систем / В. Д. Беляков, Д. Б. Голубев, Г. Д. Каминский и др.— Л.: Медицина, 1987. — 240 с.

4. Смолянская А. З. Антибиотикочувствительность воз-будителей гнойных инфекций у онкологических больных и ее клиническое значение / А. З. Смолянская // Антибиоти-ки и мед. биотехнология.— 1986.— № 1.— С. 43–49.

Сведения об авторахКалуцкий Павел Вячеславович — доктор ме-

дицинских наук, профессор, проректор по научной работе и инновациям, заведующий кафедрой микро-биологии, вирусологии, иммунологии ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский универси-тет» Минздравсоцразвития России.

Адрес для переписки:305001, г. Курск, ул. Белинского, д. 2/64, кв. 9.E-mail: [email protected]Неман Мохамад Абдулкадер — аспирант кафед-

ры микробиологии, вирусологии, иммунологии. E-mail: [email protected]



Рекомендации по методике подготовки и проведения Рекомендации по методике подготовки и проведения занятий по курсу первой помощи при травмахзанятий по курсу первой помощи при травмах

Согласно данным ВОЗ, в развитых странах на первом месте по летальности стоят сердеч-нососудистые заболевания, на втором — он-кологические, на третьем — травматические повреждения. Анализ возрастного состава всех умерших показывает, что в группе людей 20–50 лет (т. е. самого трудоспособного возраста) травматические повреждения как причина ле-тального исхода перемещаются на первое мес-то [1].

От рациональных действий человека, первым оказавшегося рядом с пострадавшим, во многом зависит последующая тактика лечения и жизнь пострадавшего.

При оказании первой помощи важно не только оказать собственно помощь, но и предотвратить возникновение опасных для жизни осложнений.

Одним из ключевых элементов в оказании первой помощи является создание покоя. Свое-временно и правильно выполненная транспорт-ная иммобилизация является важнейшим мероп-риятием первой помощи.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что применение шины Дитерихса при перело-мах бедра вдвое снизило частоту травматического шока, в четыре раза — число раневых осложнений анаэробной инфекцией, в пять раз — число смер-тельных исходов.

УДК 616-005.1-08-039.74(076)

В. А. Гур, А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. Логвин Учебно-методический центр Московской службы спасения, Московский государственный медицинский стоматологический университет

Резюме. В данной статье представлен материал, позволяющий подготовить и провести занятия курса первой помощи при травмах. Описываются особенности оказания первой помощи на догоспитальном этапе. Ключевые слова: первая помощь при травмах, иммобилизация при переломах, методика подготовки занятий курса первой помощи, медицинская помощь на догоспитальном этапе.

RECOMMENDATIONS ABOUT THE TECHNIQUE OF PREPARATION AND RUNNING FIRST AID RECOMMENDATIONS ABOUT THE TECHNIQUE OF PREPARATION AND RUNNING FIRST AID COURSE TO TREAT TRAUMASCOURSE TO TREAT TRAUMAS

V. A. Gur, A. G. Odinetz, M. V. Gur, A. V. Logvin

Summary. In a given article the material, allowing to prepare and to run the fi rst aid course to treat traumas is presented. The features of fi rst-aid treatment at a pre-hospital stage are described.Keywords: fi rst aid to treat traumas, an immobilization of fractures, a technique of preparation a fi rst aid course, a pre-hospital stage’ medical aid.



Нами были исследованы различные мате-риалы по оказанию первой помощи при трав-матизме в специализированной литературе и других источниках. Во всех случаях изложения материала, как правило, отражаются элементы, как оказывать помощь при тех или иных видах травм. Раздельно предлагается первая помощь при переломах, вывихах, ушибах, растяжениях и т. п. Таким же образом построены программы обучения курсу по оказанию первой помощи. В результате мы ориентируем человека на пос-тановку диагноза и на основании этого — выбор тех или иных действий.

Подобный подход в обучении оказанию пер-вой помощи представляется неверным, так как изначально предполагает уверенность в наличии того или иного диагноза. Люди, оказывающие первую помощь, не имеют медицинского обра-зования, они не могут и не должны ставить диа-гноз. Поэтому обучение не должно быть ориен-тированным на определенный вид травмы.

Мы считаем, что прежде чем обучать алго-ритмам первой помощи с позиции «как оказать помощь при той или иной травме», необходимо давать общие знания для определения порядка действий оказания помощи пострадавшему не-зависимо от вида травмы.

Кроме того, следует акцентировать внимание слушателей на том, что порядок действий на эта-пе первой помощи определяется не условиями, при которых получена травма, а самой травмой.

Цель данной методики — добиться от обуча-емого осознанных действий в оказании первой помощи при любой травме. Владея общими при-нципами оказания первой помощи при абстрак-тной травме, человек всегда сумеет оказать эту помощь, поскольку будет осознавать стоящие перед ним цели и стремиться их достичь, ис-пользуя условия конкретного случая.

Для лучшего усвоения материала предла-гается разделять занятие на три этапа: сначала следует изучить, какие действия необходимы при абстрактной травме исходя из ее патогенеза, и только после этого рассматривать, как оказы-вается первая помощь при тех или иных видах травм с учетом их особенностей. На заключи-тельном этапе проводим обучение практическим навыкам с решением ситуационных задач.

В первой части занятия доводим до обуча-емого, что с учетом анатомического строения

тканей организма человека, при любой травме предполагается повреждение собственно клеток ткани, сосудистого русла и нервных окончаний. Этому соответствуют следующие клинические признаки: 1) боль, 2) отек, 3) кровоподтек, 4) на-рушение функции. Степень выраженности этих признаков будет зависеть как от вида ткани, так и от масштабности повреждения.

С учетом того что первая помощь, как и последующее лечение, предполагает патоге-нетическую основу, действия спасателя должны быть направлены на борьбу именно с этими про-явлениями травмы. Поэтому необходимо рас-смотреть все возможности, имеющиеся на этапе первой помощи с позиции патогенеза травмы без применения медикаментозных средств:

1. В целях уменьшения болевых ощущений пострадавшего на этапе первой помощи возмож-ны создание покоя (иммобилизация) и охлажде-ние.

2. Уменьшение тканевого отека достигает-ся возвышенным положением травмированной части тела и охлаждением.

3. На уменьшение кровоподтека будут воз-действовать и иммобилизация, и возвышенное положение, и охлаждение.

4. Восстановление функции возможно толь-ко после полного излечения. Поэтому на этапе первой помощи действия в этом направлении сводятся к профилактике возможных осложне-ний.

Таким образом, до сознания обучаемого до-водится, что независимо от вида травмы первая помощь пострадавшему на месте происшествия включает в себя следующие действия: иммо-билизацию и обезболивание, по возможности придание травмированному участку тела возвы-шенного положения и охлаждение, а также обра-щение к врачу.

После ознакомления с возможностями этапа первой помощи при абстрактной травме, необ-ходимо подчеркнуть, что ключевым элементом в оказании первой помощи при любой травме является создание покоя. Своевременно и пра-вильно выполненная транспортная иммоби-лизация является важнейшим мероприятием первой помощи.

Транспортная иммобилизация показана при открытых и закрытых травмах, которые сопро-вождаются переломами костей, разрывами су-



хожилий, повреждениями суставов, крупных сосудов и нервов, обширными повреждениями мягких тканей, а также при обширных и глу-боких ожогах, острых гнойно-воспалительных заболеваниях на конечностях, когда отсутствие покоя поврежденной части тела может привес-ти к ухудшению состояния больного и развитию опасных для жизни осложнений.

Таким образом, своевременная и качественная транспортная иммобилизация предупреждает:

1) развитие травматического и ожогового шока;

2) ухудшение состояния пострадавшего;3) превращение закрытого перелома в откры-

тый;4) возобновление кровотечения в ране;5) повреждение крупных кровеносных сосу-

дов и нервных стволов;6) распространение и развитие инфекции

в области повреждения [2].Для улучшения усвоения материала по транс-

портной иммобилизации мы предлагаем взять за основу травмы опорно-двигательного аппарата.

При оказании любой первой помощи необхо-димо исходить из вероятности наличия наиболее тяжелого диагноза. Для опорно-двигательного аппарата такой травмой считается перелом кос-ти. Поэтому изучение травм целесообразно на-чинать именно с переломов.

При проведении занятий на базе учебно-ме-тодического центра Московской службы спа-сения выявлено, что 100 % слушателей знают о необходимости иммобилизации, но не менее 50 % из них считают ее необходимой толь-ко при переломах и при этом 95 % не имеют правильного представления, какие цели пре-следует (как действует) отдельно взятая шина. В результате одной из наиболее частых ошибок в оказании первой помощи при переломах ниж-них конечностей является наложение одной боковой шины в целях фиксации в плоскости перелома.

Во избежание подобных ошибок на занятиях необходимо разъяснять слушателям, что при пе-реломе кости у отломков возможны четыре вида движения: в трех плоскостях и ротация (рис. 1),

Рис. 1. Четыре вида движения: в трех плоскостях и ротация

3) по длине оси

1) вертикальное 2) боковое

4) ротация



поэтому для достижения адекватной иммоби-лизации необходимо заблокировать все эти дви-жения. При этом задняя (нижняя) шина всегда является приоритетной по той причине, что она будет противодействовать силе тяжести и бло-кировать движения в вертикальной плоскости. Кроме того, при правильном наложении эта шина исключает вероятность смещения отлом-ков в направлении продольной оси по длине ко-нечности, а также предотвращает их ротацию (например, при изменении положения стопы). Таким образом, задняя (нижняя) шина может быть использована для иммобилизации сразу трех видов движения (рис. 2).

Для закрепления изученного материала пред-лагается обосновать необходимость наложения шин из принципа достаточности: при переломе одной кости голени — одной задней шины; при двух костях — задней и боковой; а при переломе бедра — задней и двух боковых шин.

После разбора иммобилизации отломков во всех возможных направлениях обращаем внима-ние на качество их фиксации. При этом разъясня-ется, что качественная иммобилизация возможна только при выполнении следующих условий:

1. При наличии перелома между суставами обездвиживаются оба прилегающие сустава. При этом фиксирующая плечо шина должна быть фиксирована на середине здоровой кости.

2. При травме в области сустава фиксируются обе прилегающие кости.

Далее предлагается изучение основных пра-вил транспортной иммобилизации:

1. Транспортная иммобилизация поврежден-ной части тела должна выполняться на месте травмы и по возможности в ранние сроки после травмы.

2. Средства транспортной иммобилизации накладывают, как правило, поверх обуви и одеж-

ды. Исключение составляют травмы в области голеностопного сустава.

3. Иммобилизация поврежденной конечнос-ти производится в функциональном положении: верхняя конечность согнута в локтевом суста-ве под углом 90º, кисть расположена ладонью к животу либо укладывается ладонью на повер-хность шины (в кисть рекомендуется вложить ком серой ваты), пальцы кисти полусогнуты. Нижняя конечность незначительно согнута в коленном суставе, голеностопный сустав со-гнут под углом 90º.

4. Гибкие шины необходимо предварительно изогнуть в соответствии с контурами и положе-нием поврежденной части тела.

5. Перед наложением средств транспортной иммобилизации следует защитить костные вы-ступы (лодыжки, гребни подвздошных костей, крупные суставы) слоями серой ваты достаточ-ной толщины. Давление жестких шин в области костных выступов приводит к образованию про-лежней.

6. При наличии раны на нее накладывают повязку и только после этого прибинтовывают шину. Не следует накладывать повязку и укреп-лять шину на поврежденной конечности одним и тем же бинтом.

7. В тех случаях, когда повреждение сопро-вождается наружным кровотечением, перед наложением транспортной иммобилизации не-обходимо остановить кровотечение надежно выполненной давящей повязкой, тампонадой раны или применить кровоостанавливающий жгут. При этом шины накладывают таким об-разом, чтобы жгут был хорошо виден и мог быть снят без смещения шины. Замок жгута должен быть расположен спереди и легкодо-ступен.

8. Нельзя накладывать металлические шины без достаточного предварительного оберты-вания их ватой и бинтами. Это вызвано воз-можностью образования пролежня от непос-редственного давления на мягкие ткани. При транспортировке в зимнее время металличес-кие шины, охлаждаясь, могут вызвать местное отморожение.

9. Средства транспортной иммобилизации в большинстве случаев прикрепляются на поврежденных областях тела бинтованием. Бинт должен достаточно плотно охватывать

Рис. 2. Задняя шина



конечность, не вызывая нарушения кровооб-ращения.

10. Перед транспортировкой в холодное вре-мя конечность с наложенной шиной необходимо обязательно утеплить, обернув теплой одеждой или одеялом. Если конечность в обуви, то сле-дует расслабить шнуровку.

Соблюдение перечисленных общих правил обязательно при выполнении транспортной иммобилизации повреждений любой локализа-ции [2].

На основании изложенного материала целе-сообразно разобрать возможности аутоиммо-билизации и иммобилизации с использованием подручных средств.

В завершение изучения транспортной иммо-билизации слушателям необходимо разъяснить, что не всегда следует накладывать шины, так как по прибытию врача они могут мешать объектив-ной оценке состояния пострадавшего. Идеаль-но, когда транспортную шину накладывает тот, кто транспортирует пострадавшего. Поэтому в тех случаях, когда ожидается скорое прибытие врача, наложение шин не показано, так как врачу скорой помощи при необходимости приходится их снимать для оценки состояния пострадавше-го, после чего проводить иммобилизацию снова. Дополнительные манипуляции усугубляют со-стояние больного.

Во второй и третьей части занятия, по мере разбора оказания первой помощи при различ-ных травмах и решения ситуационных задач, необходимо привести обучаемого к мысли о том, что независимо от вида травмы и условий ее получения основные положения в алгоритме оказания помощи на первом этапе остаются не-изменными.

Эту неизменность можно отразить в общих принципах оказания первой помощи:

1. Сначала устраняют факторы, непосредс-твенно угрожающие жизни, а именно остановку дыхания, сердца и кровотечение.

2. Затем, при наличии раневой поверхности, накладывается асептическая повязка.

3. Создается покой в области травмы.4. По возможности обеспечиваются обезбо-

ливание, охлаждение и возвышенное положение травмированной части тела.

5. В случае выраженной кровопотери показа-но обильное питье.

6. Организуется обращение к врачу.Объем и особенности применения этих при-

нципов оказания помощи на первом этапе будут определяться условиями конкретной ситуации и видом травмы.

Положительными сторонами предлагаемой методики подготовки являются:

— более качественное усвоение учебного ма-териала;

— обучение слушателей принятию обосно-ванных решений при различных видах травм;

— обучение оказанию первой помощи с по-зиции комплексного подхода с использовани-ем всех возможностей на ее первом этапе, тем самым минимизируя негативные последствия травмы.

Подготовка слушателей по вышеприведен-ной методике проверена на практике и пред-ставляется оправданной. На учебно-трени-ровочных сборах резервистов г. Москвы, проведенных отделом подготовки резервистов УМЦ по ГО и ЧС г. Москвы в апреле 2011 г. в населенном пункте Апаринки, участники, получившие подготовку по данной методике, могли не только грамотно оказывать первую помощь пострадавшим на учебных местах, но и обоснованно мотивировать свои действия, чем выгодно отличались от других участников.

Литература 1. А. А. Михайлович, А. Г. Мирошниченко. Руководство

для врачей скорой медицинской помощи.— 3-е изд.— М.: Лаборатория базовых знаний, 2005.— 704 с.

2. Учебник санитарного инструктора.— М.: Военное издательство, 2002.— 597 с.

3. Учебные материалы УМЦ Московской службы спа-сения.

Сведения об авторах В. А. Гур Учебно-методический центр Московской

службы спасения, Москва, ул. Динамовская, д. 10/1.

А. Г. Одинец, М. В. Гур, А. В. ЛогвинМосковский государственный медицинский

стоматологический университет, Москва, ул. Де-легатская, д. 20/1.


НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ

Зарегистрирован в Минюсте России 17 апреля 2002 г. № 3381

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

28 января 2002 г.

№ 19

О ТИПОВОЙ ИНСТРУКЦИИ ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ ПЕРСОНАЛА РЕНТГЕНОВСКИХ ОТДЕЛЕНИЙ

В соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Рос-сийской Федерации»1 и постановлением Правительства Российской Федерации от 23.05.2000 № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»2.

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить согласованную с Минтрудом России и ЦК профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации Типовую инструкцию по охране труда для персонала отделений радионук-лидной диагностики (приложение).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стуколову Т. И.

Министр Ю. Л. ШЕВЧЕНКО

1 «Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3702.2 «Собрание законодательства РФ», 29.05.2000, № 22, ст. 2314.



I. Общие положенияНастоящая инструкция разработана в соответс-

твии с требованиями действующих «Норм ради-ационной безопасности НРБ-99» СП 2.6.1.758-99 (признаны не нуждающимися в государствен-ной регистрации, письмо Минюста России от 29.07.99 г. № 6014-ЭР), «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопаснос-ти ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 (признаны не нуждающимися в государственной регистра-ции, письмо Минюста России от 1.06.2000 г. № 4214-ЭР), Федерального закона от 9.01.96 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности на-селения» (опубликован в «Российской газете» 17.01.96 г.), приказа Минздрава России от 31.07.2000 г. № 298 «Об утверждении Положе-ния о единой государственной системе контроля и учета индивидуальных доз облучения граж-дан» (признан не нуждающимся в государствен-ной регистрации, письмо Минюста России от 15.08.2000 г. № 6948-ЮД), СанПиН 2.6.1.802-99 «Ионизирующее излучение, радиационная безо-пасность. Гигиенические требования к устройс-тву и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований» (признаны не нуждающимися в государственной регистрации, письмо Минюс-та России от 20.03.2000 г. № 1887-ЭР).

Инструкция содержит основные положения

по охране труда для персонала рентгенодиагнос-тических отделений.

На основании настоящей инструкции в каж-дом лечебно-профилактическом учреждении, имеющем рентгенодиагностическое отделение, должны быть разработаны внутренние должнос-тные инструкции по охране труда с учетом конк-ретных условий работы.

II. Общие требования безопасности2.1. К самостоятельной работе в рентгено-

диагностических отделениях допускаются лица в возрасте не моложе 18 лет, которые прошли специальную подготовку и отнесены приказом по учреждению к персоналу категории А, соглас-но требованиям «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОС-ПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99.

2.2. При проведении рентгенологических ис-следований выделяют две группы облучаемых лиц — А и Б.

К группе А относятся сотрудники, непосредс-твенно занятые в проведении рентгенодиагнос-тических исследований (врачи-рентгенологи, рентгенолаборанты, санитарки, инженеры и тех-ники по наладке и эксплуатации рентгеновской аппаратуры).

К группе Б относятся сотрудники, находящи-еся по условиям работы в сфере действия иони-зирующего излучения: сотрудники, работающие в смежных с рентгеновским кабинетом поме-щениях, специалисты, не входящие по долж-ностным обязанностям в штат рентгеновского отделения, но участвующие в проведении рент-геновских исследований.

2.3. Персонал отделения групп А и Б должен знать и соблюдать предельно допустимые дозы облучения. Так, для персонала группы А эффек-тивная доза облучения не должна превышать 0,02 Зв в год в среднем за любые последователь-ные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффектив-ная доза для персонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. Для персонала группы Б основные пределы доз равны 1/4 значений для персонала группы А в соответствии с «Нормами радиационной безо-пасности НРБ-99».

ПриложениеУТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава Россииот 28.01.2002 № 19

Типовая инструкция по охране труда

для персонала рентгеновских отделений



2.4. Женский персонал должен освобождать-ся от работы в отделении на весь период бере-менности с момента ее медицинского подтверж-дения.

2.5. В соответствии с приказом Минздравмед-прома России от 10.12.96 г. № 405 «О проведении предварительных и периодических медицинских осмотров работников» (зарегистрирован в Минюс-те России 31.12.96 г. № 1224) в целях предупреж-дения заболеваний персонал отделения должен проходить медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические медицинские осмотры не реже одного раза в год. К работе допускаются лица, не имеющие медицинских противопоказа-ний к работе с ионизирующим излучением.

2.6. Персонал, занятый в рентгенодиагности-ческих отделениях, должен иметь I квалифика-ционную группу по электробезопасности и еже-годно проходить проверку знаний. Присвоение I группы оформляется в установленном порядке.

2.7. Вновь поступившие, а также лица, вре-менно направленные на работу в отделение, должны пройти вводный инструктаж у инжене-ра по охране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреж-дению. Результаты инструктажа должны быть зафиксированы в журнале регистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы.

2.8. Каждый вновь принятый на работу в от-деление должен пройти первичный инструктаж по охране труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал должен проходить на ра-бочем месте не реже двух раз в год, а внеплано-вый - при изменении условий труда, нарушени-ях охраны труда и несчастных случаях. Данные инструктажи должны проводиться заведующим отделения или лицом, назначенным им. Резуль-таты инструктажей должны быть зафиксирова-ны в журналах, личной карточке инструктируе-мого, наряде-допуске или другой документации, разрешающей производство работ.

2.9. Персонал отделения обязан:руководствоваться должностными инструк-

циями;соблюдать правила внутреннего трудового

распорядка;

не допускать отклонений от установленного технологического процесса работы с источника-ми ионизирующего излучения;

выполнять требования основных норматив-ных документов, приведенных выше, техничес-ких описаний, инструкций по эксплуатации на установленную в отделении аппаратуру, а также настоящей инструкции;

владеть принципами действия и условиями экс-плуатации технологического оборудования кабинета;

владеть приемами оказания первой медицин-ской помощи;

докладывать непосредственному руководите-лю о каждой неисправности оборудования или возникновении аварии;

содержать в порядке и чистоте отделение;не допускать загромождения отделения неис-

пользуемой аппаратурой и мебелью.2.10. Персонал отделения обязан выполнять тре-

бования по соблюдению режимов труда и отдыха.2.11. Персонал отделения должен владеть пра-

вилами защиты от воздействия следующих опас-ных и вредных производственных факторов:

повышенного уровня ионизирующего излу-чения в рабочей зоне;

повышенной концентрации токсических ком-понентов защитных материалов на рабочих по-верхностях и в воздухе рабочих помещений;

повышенной концентрации озона, окислов азота и от воздушных электрических разрядов в высоковольтных устройствах;

опасного уровня напряжения в электричес-ких цепях;

повышенного уровня шума, создаваемого элек-трическими приводами, воздушными вентилято-рами.

2.12. Применение средств индивидуальной защиты обязательно, если персонал находится в процедурной. Нормы использования средств индивидуальной защиты устанавливаются в за-висимости от назначения рентгенодиагности-ческого кабинета.

2.13. Индивидуальные защитные средства должны иметь штампы и отметки, указывающие их свинцовый эквивалент и дату проверки. Про-верка защитных свойств проводится один раз в два года службой радиационной безопасности.

2.14. Индивидуальные защитные средства должны допускать влажную обработку. При об-наружении свинцовой пыли, свидетельствую-



щей о нарушении санитарно-гигиенических тре-бований к эксплуатации средств защиты, должна проводиться влажная уборка с использованием 1–2-процентного раствора уксусной кислоты.

2.15. При работе с диагностическим аппара-том при горизонтальном положении поворотного стола-штатива все лица, участвующие в исследо-вании, должны применять коллективные и инди-видуальные средства защиты.

2.16. Запрещается рентгенолаборанту обслу-живать одновременно два или более рентгенов-ских аппарата, работающих в разных кабинетах, даже при общей комнате управления.

2.17. На отделение распространяются общие требования безопасности, предъявляемые к ис-точникам электроэнергии и электрическим аппа-ратам бытового назначения.

2.18. При несчастном случае или неисправ-ности оборудования, приспособлений и инстру-ментов персонал должен отключить главный се-тевой рубильник и поставить в известность об этом заведующего отделением.

2.19. Персонал отделения должен:при возникновении пожара вызвать пожар-

ную команду, милицию и принять меры по лик-видации пожара первичными средствами пожа-ротушения;

при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве цепи, повреждении радиаци-онной защиты аппарата, поломке коммуникаци-онных систем водоснабжения, канализации, отоп-ления и вентиляции) прекратить работу и вызвать соответствующие аварийные ремонтные службы.

2.20. Персонал отделения должен соблюдать правила личной гигиены.

2.21. Запрещается персоналу отделения:работать без спецодежды, защитных приспо-

соблений, средств индивидуальной защиты, ин-дивидуальных дозиметров;

пользоваться поврежденными средствами ин-дивидуальной защиты или с истекшим сроком службы;

работать при отключенных системах водо-снабжения, канализации, вентиляции;

принимать пищу и курить на рабочих поме-щениях.

2.22. Персонал отделения должен хранить пищевые продукты, домашнюю одежду и дру-гие предметы, не имеющие отношения к работе, только в специально выделенных местах.

2.23. У входа в процедурную кабинета рент-генодиагностики на высоте 1,6–1,8 м от пола или над дверью должно размещаться световое табло (сигнал) «Не входить» бело-красного цвета, ав-томатически загорающееся при включении рен-тгеновского аппарата. Допускается нанесение на световой сигнал знака радиационной опасности.

2.24. Руководитель предприятия, учреждения, организации должен обеспечить изучение инс-трукции по охране труда каждым сотрудником.

2.25. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеоче-редной проверке знаний по охране труда и вне-плановому инструктажу.

2.26. Настоящая инструкция принимается сроком на пять лет, срок действия которой может быть продлен не более чем на два срока.

III. Требования безопасности перед началом работы3.1. Перед началом работы персонал отделе-

ния должен проверить наличие индивидуальных дозиметров, убедиться в отсутствии посторонних лиц в процедурном помещении и провести визу-альную проверку исправности рентгеновского аппарата (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземляющих проводов в кабинете и т. д.). Затем следует проверить элек-трическое напряжение линии питания и произ-вести пробное включение рентгеновского аппа-рата на различных режимах работы.

3.2. Запрещается работать при неисправных блокировочных устройствах и измерительных приборах рентгеновских аппаратов.

3.3. При включенном в электрическую сеть рентгеновском аппарате рентгенолаборант не име-ет права выходить из рентгеновского кабинета.

3.4. Перед началом исследования лица, рабо-тающие с источниками рентгеновского излуче-ния, должны надеть индивидуальные средства защиты в зависимости от номенклатуры средств защиты, предназначенных для работы в специа-лизированном кабинете.

3.5. Персонал отделения должен убедиться в исправности систем вентиляции, водоснабжения, канализации и электроосвещения. В случае обна-ружения неисправностей он должен сообщить за-ведующему отделением.

3.6. До начала работы персонал должен про-вести проверку исправности оборудования, ре-



активов, действие блокировочных устройств, сохранность средств радиационной защиты, це-лостность заземляющих проводов. При обнару-жении неисправностей необходимо приостано-вить работу и вызвать службу, осуществляющую техническое обслуживание и ремонт.

3.7. При сменной работе рентгеновского ка-бинета порядок сдачи и приема смены определя-ется внутренней инструкцией, разрабатываемой заведующим отделением, с учетом функцио-нальных особенностей каждого кабинета.

IV. Требования безопасности во время работы4.1. Медицинские рентгенологические ис-

следования должны проводиться только лица-ми, прошедшими специализацию по рентге-нологии, обученными правилам проведения исследований.

4.2. Индивидуальный дозиметрический кон-троль персонал должен проводить средствами измерения рентгеновского излучения с энергией 15–140 кэВ при основной погрешности не более ±20 % в соответствии с СанПиН 2.6.1.802-99 «Ио-низирующее излучение, радиационная безопас-ность. Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических исследований». Средства измерения рентгеновского излучения должны иметь свидетельства поверки, проведенной в установленные сроки. Индивидуальный дозимет-рический контроль должен проводиться постоянно. Ежеквартально результат дозиметрического конт-роля регистрируется в рабочем журнале.

4.3. Индивидуальные годовые дозы облуче-ния должны фиксироваться в карточке учета ин-дивидуальных доз. Карточка учета доз работни-ка должна передаваться в случае его перевода на новое место работы.

4.4. В случае возникновения нештатных (ава-рийных) ситуаций персонал должен действовать в соответствии с внутренней инструкцией, раз-работанной заведующим отделением.

К нештатным ситуациям в рентгеновском ка-бинете относятся:

повреждение радиационной защиты аппарата или кабинета;

короткое замыкание и обрыв в системах элек-тропитания;

замыкание электрической цепи через тело человека;

механическая поломка элементов рентгенов-ского аппарата;

поломка коммутационных систем водоснаб-жения, канализации, отопления и вентиляции;

аварийное состояние стен, пола и потолка, пожар.4.5. Запрещается оставлять аппарат без надзо-

ра во время работы или поручать надзор лицам, не имеющим право работать на аппарате.

V. Требования безопасности в аварийных ситуациях5.1. При радиационной аварии персонал должен:поставить в известность заведующего отделением

и лицо, ответственное за радиационный контроль;эвакуировать больного из помещения, за-

крыть защитную дверь, опечатать ее и вывесить табличку об аварийном состоянии;

для устранения аварии заведующий отделе-нием должен вызвать ремонтную бригаду.

5.2. При подозрении на облучение персонала выше норм, указанных в п.2.3 настоящей инструк-ции, заведующий отделением обязан организовать срочную проверку причин, вызвавших переоблуче-ние, оценить полученную дозу, направить постра-давших на медицинское обследование. По получен-ным результатам заведующий отделением должен определить возможность дальнейшей работы пер-сонала в сфере ионизирующего излучения.

5.3. При нерадиационной аварии персонал дол-жен отключить главный сетевой рубильник и пос-тавить в известность заведующего отделением.

В случае аварии пострадавшим должна быть оказана первая (доврачебная) медицинская помощь.

VI. Требования безопасности по окончании работы6.1 По окончании работы персонал отделения

должен:привести в порядок рабочее место;привести аппараты в исходное состояние, от-

ключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации;

отключить все системы электроснабжения;провести влажную уборку всех помещений, вы-

мыть полы и продезинфицировать элементы и при-надлежности рентгеновского аппарата, с которыми соприкасались пациент и медицинский персонал.

6.2. Заведующий отделением (кабинетом) дол-жен проверить правильность ведения учетной до-кументации.



Зарегистрирован в Минюсте России 17 апреля 2002 г. № 3380

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

28 января 2002 г.

№ 20

О ТИПОВОЙ ИНСТРУКЦИИ ПО ОХРАНЕ ТРУДА ДЛЯ ПЕРСОНАЛА ОТДЕЛЕНИЙ РАДИОНУКЛИДНОЙ ДИАГНОСТИКИ

В соответствии с Федеральным законом от 17.07.99 № 181-ФЗ «Об основах охраны труда в Рос-сийской Федерации»1 и постановлением Правительства Российской Федерации от 23.05.2000 № 399 «О нормативных правовых актах, содержащих государственные нормативные требования охраны труда»2.

ПРИКАЗЫВАЮ:1. Утвердить согласованную с Минтрудом России и ЦК профсоюза работников здравоохранения

Российской Федерации Типовую инструкцию по охране труда для персонала отделений радионук-лидной диагностики (приложение).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Стуколову Т. И.

Министр Ю. Л. ШЕВЧЕНКО

1 «Собрание законодательства РФ», 19.07.1999, № 29, ст. 3702. 2 «Собрание законодательства РФ», 29.05.2000, № 22, ст. 2314.



I. Общие положенияНастоящая инструкция разработана в соответс-

твии с требованиями действующих «Норм ради-ационной безопасности НРБ-99» СП 2.6.1.758-99 (признан не нуждающимся в государственной ре-гистрации, письмо Минюста России от 29.07.99 г. № 6014-ЭР), «Основных санитарных правил обеспечения радиационной безопасности ОС-ПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 (признаны не нуж-дающимися в государственной регистрации, письмо Минюста России от 01.06.2000 г. № 4214-ЭР), Федерального закона от 9.01.96 г. № 3-ФЗ «О радиационной безопасности населения» (опубликован в «Российской газете» 17.01.96 г.), приказа Минздрава России от 31.07.2000 г. № 298 «Об утверждении Положения о единой государс-твенной системе контроля и учета индивидуаль-ных доз облучения граждан» (признан не нужда-ющимся в государственной регистрации, письмо Минюста России от 15.08.2000 г. № 6948-ЮД).

Инструкция содержит основные положения по производственной санитарии и охране труда для персонала отделений радионуклидной диа-гностики.

На основании настоящей инструкции в каждом лечебно-профилактическом учреждении, име-ющем отделение радионуклидной диагностики, должны быть разработаны внутренняя и долж-ностные инструкции по охране труда с учетом конкретных условий работы.

II. Общие требования безопасности2.1. В соответствии с требованиями «Основ-

ных санитарных правил обеспечения радиацион-ной безопасности ОСПОРБ-99» СП 2.6.1.799-99 к самостоятельной работе в радионуклидных отделениях допускаются лица в возрасте не мо-ложе 18 лет, которые прошли специальную под-готовку и отнесены приказом по учреждению к персоналу отделения («Категория А»).

2.2. При проведении радионуклидных иссле-дований выделяют две категории облучаемых лиц — А и Б.

К персоналу категории А относятся сотрудники отделения, непосредственно занятые в проведении радионуклидной диагностики (врачи-радиологи, медицинские сестры, санитарки, инженеры и тех-ники по наладке и эксплуатации аппаратуры для радионуклидной диагностики).

К персоналу группы Б относятся сотрудни-ки отделения, находящиеся по условиям работы в сфере действия ионизирующего излучения.

2.3. Персонал отделения групп А и Б должны знать и соблюдать предельно допустимые дозы об-лучения. Так, для персонала группы А эффективная доза облучения персонала не должна превышать 0,02 Зв в год за любые последовательные 5 лет, но не более 0,05 Зв в год. Эффективная доза для пер-сонала не должна превышать за период трудовой деятельности (50 лет) 1,0 Зв. Для персонала груп-пы Б величины эффективных доз составляют 1/4 от величин для группы А в соответствии с «Нормами радиационной безопасности НРБ-99».

2.4. Женщины должны освобождаться от непос-редственной работы в отделении на весь период бере-менности с момента ее медицинского подтверждения.

2.5. В соответствии с Приказом Минздравмед-прома России от 10.12.96 г., регистрационный № 405 «О проведении предварительных и пери-одических медицинских осмотров работников» (зарегистрирован в Минюсте России 31.12.96 г. № 1224) в целях предупреждения заболеваний персонал отделения должен проходить обяза-тельный медицинский осмотр при поступлении на работу и периодические осмотры не реже од-ного раза в год. К работе в отделении допускают-ся лица, не имеющие медицинских противопока-заний для работы с ионизирующим излучением.

2.6. Персонал, занятый в радионуклидных отделениях, должен иметь I квалификационную

ПриложениеУТВЕРЖДЕНО

Приказом Минздрава Россииот 28.01.2002 № 20

Типовая инструкция по охране труда для персонала отделений радионуклидной диагностики



группу по электробезопасности и ежегодно про-ходить проверку знаний. Присвоение I группы оформляется в установленном порядке.

2.7. Вновь поступившие, а также лица, времен-но направленные на работу в отделение, должны пройти вводный инструктаж у инженера по ох-ране труда или лица, ответственного за охрану труда и назначенного приказом по учреждению. Результаты должны фиксироваться в журнале ре-гистрации вводного инструктажа по охране труда. По результатам проведенного инструктажа лицо, отвечающее за работу с кадрами, производит окончательное оформление вновь поступающего сотрудника и направляет его к месту работы.

2.8. Каждый вновь принятый на работу в отделе-ние должен пройти первичный инструктаж по охра-не труда на рабочем месте. Повторный инструктаж персонал отделения должен проходить на рабочем месте не реже двух раз в год, а внеплановый — при изменении технологического процесса, нарушениях правил охраны труда и несчастных случаях. Данные инструктажи должны проводиться заведующим от-деления или лицом, назначенным им. Результаты инструктажей должны быть зафиксированы в соот-ветствующих журналах, личной карточке инструк-тируемого, наряде-допуске или другой документа-ции, разрешающей производство работ.

2.9. Персонал отделения обязан:руководствоваться должностными инструк-

циями;соблюдать правила внутреннего трудового

распорядка,не допускать отклонений от установленного

технологического процесса работы с источника-ми ионизирующего излучения;

выполнять требования основных норматив-ных документов, приведенных выше, техничес-ких описаний и инструкций по эксплуатации на установленную в отделении аппаратуру, а также настоящей инструкции;

владеть принципами действия и условиями экс-плуатации технологического оборудования кабинета;

владеть приемами оказания первой медицин-ской помощи;

докладывать непосредственному руководите-лю о неисправности оборудования или возник-новения аварии;

содержать в порядке и чистоте отделение, не допускать его загрязнения неиспользуемой аппа-ратурой и мебелью.

2.10. Персонал отделения обязан выполнять тре-бования по соблюдению режимов труда и отдыха.

2.11. Персонал отделения должен владеть пра-вилами защиты от воздействия следующих опас-ных и вредных производственных факторов:

повышенного уровня ионизирующего излу-чения в рабочей зоне;

повышенной концентрации радионуклидов на рабочих поверхностях и в воздухе рабочих помещений;

опасного уровня напряжения в электричес-ких цепях;

повышенного уровня шума, создаваемого электрическими приводами, воздушными венти-ляторами.

2.12. Персонал отделения должен быть обеспе-чен средствами индивидуальной защиты в зави-симости от назначения кабинета радионуклидной диагностики.

2.13. Персонал отделения должен быть обес-печен следующими коллективными средствами защиты:

стационарными защитными ограждениями;защитными ширмами, экранами;защитно-технологическим оборудованием;устройствами для транспортирования и хра-

нения источников излучения;защитным заземлением оборудования;системой вентиляции и очистки воздуха;устройствами хранения радиоактивных отходов.2.14. Генератор короткоживущих изотопов должен

быть помещен в дополнительную радиационную за-щиту для предотвращения облучения персонала.

2.15. На отделение распространяются общие требования безопасности, предъявляемые к ис-точникам электроэнергии и электрическим аппа-ратам бытового назначения.

2.16. При несчастном случае или неисправ-ности оборудования, приспособлений и инстру-ментов персонал должен отключить главный сетевой рубильник и поставить в известность заведующего отделением.

2.17. Персонал отделения должен:при возникновении пожара вызвать пожарную

команду, милицию и принять меры по ликвидации пожара углекислотными огнетушителями, первич-ными средствами пожаротушения;

при прочих аварийных ситуациях (коротком замыкании, обрыве электрической цепи, полом-ке коммуникационных систем водоснабжения,



канализации, отопления и вентиляции) прекра-тить работу и вызвать соответствующие аварий-ные ремонтные службы.

2.18. Персонал отделения должен соблюдать правила личной гигиены.

2.19. Запрещается персоналу отделения:проводить технологические операции с ра-

диофармпрепаратами (РФП) вне рабочего места без специальных лотков и поддонов;

хранить и применять препараты без этикеток, в поврежденном флаконе;

пробовать на вкус и запах используемые пре-параты;

хранить радиоактивные отходы на рабочих мес-тах после окончания работы с радионуклидами;

работать без спецодежды, защитных приспо-соблений, средств индивидуальной защиты;

пользоваться поврежденными средствами инди-видуальной защиты или с истекшим сроком службы;

принимать пищу и курить в рабочих помещениях;работать при отключенных системах водо-

снабжения, канализации, вентиляции.2.20. Персонал отделения должен хранить пи-

щевые продукты, домашнюю одежду и другие предметы, не имеющие отношения к работе в спе-циально выделенных местах.

2.21. На дверях кабинетов отделения должны быть вывешены знаки радиационной опасности.

2.22. Руководитель предприятия, учреждения, организации должен обеспечить изучение инс-трукции по охране труда каждым сотрудником.

2.23. При необходимости лица, допустившие нарушение инструкции, подвергаются внеоче-редной проверке знаний и внеплановому инс-труктажу по охране труда.

2.24. Ответственность за выполнение настоя-щей инструкции возлагается на лицо, ответствен-ное за охрану труда в отделении.

2.25. Настоящая инструкция принимается сро-ком на пять лет, срок действия которой может быть продлен не более чем на два срока.

III. Требования безопасности перед началом работы3.1. Перед началом работы лицо, ответственное

за хранение РФП, должно проверить целостность пломбы на двери хранилища, открыть хранилище и выдать на рабочее место требуемый препарат.

При приемке генератора короткоживущих изотопов и набора флаконов для элюирования

и в целях обеспечения сохранения стерильнос-ти персонал должен убедиться в целостности опечатанной охранной тары. В случае наруше-ния места опечатывания охранной тары изделия к работе не допускаются.

3.2. Перед началом работы персонал отделения должен проверить наличие индивидуальных дози-метров, убедиться в отсутствии посторонних лиц в процедурном помещении и провести визуаль-ную проверку исправности радионуклидной ап-паратуры (подвижных частей, электропроводки, высоковольтного кабеля, заземляющих проводов в кабинете и т.д.). О замеченных неисправностях он должен сообщить заведующему отделением и приступать к работе после их устранения, сделав соответствующие записи в формуляре прибора.

3.3. Перед началом исследований лица, рабо-тающие с источниками ионизирующего излуче-ния, должны надеть средства индивидуальной защиты в зависимости от номенклатуры средств защиты, предназначенных для работы в специа-лизированном кабинете.

3.4. Персонал отделения должен убедиться в исправности систем вентиляции, водоснабже-ния, канализации и электроосвещения. О заме-ченных неисправностях он должен сообщить заведующему отделением.

3.5. Персонал отделения должен подготовить аппараты, приборы и вспомогательное оборудо-вание к работе, проверить сохранность средств радиационной защиты.

3.6. При сменной работе отделения радионук-лидной диагностики порядок сдачи и приема сме-ны определяется внутренней инструкцией, раз-рабатываемой заведующим отделением, с учетом функциональных особенностей каждого кабинета отделения.

IV. Требования безопасности во время работы4.1. Персонал отделения должен соблюдать

оптимальный технологический процесс рабо-ты с источниками ионизирующего излучения в соответствии с утвержденными медицинскими методиками и внутренней инструкцией, разра-ботанной заведующим Отделением.

4.2. В течение рабочего дня хранилище РФП должно быть закрыто на ключ.

4.3. Персонал отделения должен владеть при-емами безопасной работы с источниками иони-



зирующих излучений в соответствии с внутрен-ней инструкцией.

4.4. Индивидуальный дозиметрический конт-роль персонала должен проводиться постоянно с ежеквартальной регистрацией результатов в ра-бочем журнале.

4.5. Индивидуальные годовые дозы облуче-ния должны фиксироваться в карточке учета ин-дивидуальных доз. Карточка учета доз работника должна передаваться на новое место работы ра-ботника в случае перевода его на другое место.

4.6. Случаи превышения предельных допус-тимых уровней должны быть расследованы в соответствии с внутренней инструкцией по лик-видации аварий, разработанной заведующим от-делением.

V. Требования безопасности в аварийных ситуациях5.1. При радиационной аварии персонал дол-

жен поставить в известность заведующего отде-лением и лицо, ответственное за радиационный контроль.

5.2. Для устранения неисправности аппара-туры заведующий отделением должен вызвать ремонтную бригаду.

5.3. При подозрении на облучение персонала выше норм, установленных в п. 2.3 настоящей инструкции, заведующий отделением должен ор-ганизовать срочную проверку причин, вызвавших переоблучение, оценить полученную дозу, напра-вить пострадавших на медицинское обследование. По полученным результатам заведующий отделе-нием должен определить возможность дальней-шей работы персонала в сфере ионизирующего излучения.

5.4. При радиоактивном загрязнении персо-нала необходимо определить участок и уровень загрязнения, снять одежду и отправить ее в ка-меру выдержки, провести необходимую дезакти-вацию загрязненных участков тела с последую-щим дозиметрическим контролем. Допустимое загрязнение кожи, спецодежды, внутренней поверхности лицевых частей средств индиви-дуальной защиты не должно превышать по аль-фа-активным нуклидам 2 част/(см2 х мин), по бета-активным нуклидам 200 част/(см2 х мин); поверхности помещений постоянного пребыва-ния персонала и находящегося в них оборудова-ния — соответственно по альфа-активным нук-

лидам 5–20 част/(см2 х мин), по бета-активным нуклидам 2000 част/(см2 х мин).

5.5. При радиоактивном загрязнении произ-водственных помещений и оборудования выше установленных величин необходимо организо-вать уборку, четко обозначив место аварийного загрязнения, в отдельных случаях возможно ор-ганизовать выдержку оборудования до значений, не превышающих допустимого уровня загрязне-ния поверхности.

5.6. При пропаже РФП, наличии их в подраз-делении в количестве, не соответствующем до-кументации, использовании не по назначению персонал обязан поставить в известность руко-водителя подразделения.

5.7. При нерадиационной аварии персонал должен отключить главный сетевой рубильник, поставить в известность заведующего отделе-нием.

VI. Требования безопасности по окончании работы6.1. По окончании работы персонал отделе-

ния обязан:привести в порядок рабочее место;отправить радиоактивные отходы в храни-

лище;провести дозиметрический самоконтроль

спецодежды, тела и рук;привести аппараты в исходное состояние, от-

ключить или перевести в режим, оговоренный инструкцией по эксплуатации;

провести влажную уборку всех помещений с мытьем полов и тщательной дезинфекцией элементов и принадлежностей радиодиагности-ческой аппаратуры, с которыми соприкасается больной и медицинский персонал.

6.2. Лицо, ответственное за охрану труда, должно провести дозиметрический контроль уровней радиационного загрязнения рабочего места — при обнаружении загрязненности орга-низовать дезактивацию рабочих поверхностей.

6.3. Ответственный за хранение РФП должен отправить неиспользованные РФП в хранилище и опечатать его.

6.4. Инженер должен проконтролировать от-ключение всех систем электроснабжения.

6.5. Заведующий отделением (кабинетом) должен проверить правильность ведения учет-ной документации.



Зарегистрирован в Минюсте России 12 мая 2011 г. № 20715

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗот 23 марта 2011 г. № 233н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКАОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здо-ровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законода-тельства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21; № 43, ст. 5084) приказываю:

1. Утвердить Порядок оказания медицинской помощи при острых и хронических профессио-нальных заболеваниях согласно приложению.

2. Настоящий Приказ вступает в силу с 01.07.2011.

Министр Т. А. ГОЛИКОВА

Приложениек Приказу Министерства

здравоохранения и социальногоразвития Российской Федерации

от 23 марта 2011 г. № 233н

ПОРЯДОКОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРЫХ И ХРОНИЧЕСКИХ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания медицинской помощи при острых и хро-нических профессиональных заболеваниях, за исключением оказания медицинской помощи во-долазам и другим работникам, работающим в ус-ловиях повышенного давления окружающей газо-вой и водной среды, при заболеваниях и травмах, связанных с профессиональной деятельностью.

2. Медицинская помощь при острых и хро-нических профессиональных заболеваниях ока-зывается в виде первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специали-зированной медицинской помощи, специали-зированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи.

3. Медицинская помощь при острых и хро-нических профессиональных заболеваниях ока-зывается медицинским персоналом врачебного

(фельдшерского) здравпункта, медицинских организаций и их структурных подразделений, в том числе профпатологических кабинетов, профпатологических отделений, а также центров профпатологии, осуществляющих свою деятель-ность в соответствии с приложениями № 1–12 к настоящему порядку.

4. Больные (пострадавшие) доставляются во врачебный (фельдшерский) здравпункт, а в слу-чае его отсутствия в ближайшее место, доступ-ное для выездных бригад скорой медицинской помощи.

5. Медицинские работники врачебного (фель-дшерского) здравпункта при выявлении лиц с признаками острого профессионального забо-левания вызывают бригаду скорой медицинской помощи и оказывают больному (пострадавшему) медицинскую помощь до ее приезда.



6. Скорая медицинская помощь лицам с при-знаками острого профессионального заболева-ния оказывается выездными бригадами скорой медицинской помощи на месте выезда, а также по пути следования в медицинскую организа-цию, оказывающую медицинскую помощь боль-ным с острыми профессиональными заболева-ниями.

Скорая специализированная медицинская по-мощь оказывается специализированными выез-дными врачебными бригадами по профилю за-болевания.

7. Лица с предварительным диагнозом остро-го профессионального заболевания доставляют-ся выездными бригадами скорой медицинской помощи в стационары медицинских организа-ций по профилю заболевания. Лица, прикреп-ленные на медицинское обслуживание к спе-циализированным медицинским организациям, осуществляющим медико-санитарное обеспече-ние работников предприятия, занятых на вред-ных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры (об-следования) (далее — медико-санитарная часть), доставляются в стационары указанных медицин-ских организаций, а при наличии нескольких ме-дико-санитарных частей — в стационар медико-санитарной части по профилю заболевания.

8. В стационарах медицинских организаций, в том числе в стационарах медико-санитарной части, лицам с предварительным диагнозом ос-трого профессионального заболевания оказыва-ется специализированная, в том числе высоко-технологичная, медицинская помощь.

9. Специализированная медицинская помощь при острых профессиональных заболеваниях, а также при наличии предварительного диагноза острого профессионального заболевания от воз-действия ионизирующего излучения и других особо вредных и (или) опасных производствен-ных факторов осуществляется в специализиро-ванных медицинских организациях, осущест-вляющих медицинскую помощь пострадавшим от воздействия определенного фактора (токсико-логических отделениях, центрах острых отрав-лений, специализированных центрах профпато-логии).

10. В случае невозможности уточнения кли-нического диагноза и (или) невозможности оказания специализированной медицинской по-мощи пациенту с острым профессиональным за-болеванием в условиях медицинской организа-

ции, в которую госпитализирован пациент, при наличии медицинских показаний привлекаются врачи-специалисты из медицинских организа-ций субъекта Российской Федерации и федераль-ных медицинских организаций, либо пациент в плановом порядке направляется в медицинс-кую организацию субъекта Российской Федера-ции или федеральные учреждения, оказывающие медицинскую помощь и имеющие в своем составе соответствующие специализированные отделения для проведения необходимых лечебно-диагности-ческих мероприятий в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития России от 16 апреля 2010 г. № 243н «Об организации оказания специализиро-ванной медицинской помощи» (зарегистрирован Минюстом России 12.05.2010 № 17175).

11. Пациенты с признаками острого профес-сионального заболевания после оказания специ-ализированной помощи в стационарах медицин-ских организаций направляются:

в амбулаторно-поликлинические медицинс-кие организации по месту жительства или пре-бывания для проведения амбулаторного лечения и (или) восстановительно-реабилитационных мероприятий;

в центр профпатологии или медицинскую ор-ганизацию, имеющую лицензию на оказание ме-дицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» для прохождения внеочеред-ного обследования с последующей экспертизой профпригодности и экспертизой связи заболева-ния с профессией.

12. Пациент с установленным заключитель-ным диагнозом острого профессионального за-болевания:

направляется врачом-профпатологом меди-цинской организации по месту жительства или пребывания для освидетельствования в учреж-дение медико-социальной экспертизы;

регистрируется и ставится на учет в органи-зационно-методическом отделе центра профпа-тологии субъекта Российской Федерации;

подлежит диспансерному наблюдению у вра-ча-профпатолога по месту жительства или пре-бывания.

13. Оказание медицинской помощи лицам с хро-ническими профессиональными заболеваниями осуществляется в виде первичной медико-сани-тарной и специализированной, в том числе высо-котехнологичной, медицинской помощи.

14. В случае выявления у лиц признаков хронического профессионального заболевания



врач-специалист, выявивший указанные призна-ки, в течение суток с момента их выявления на-правляет пациента на консультацию врача-про-фпатолога медицинской организации по месту жительства или пребывания.

15. В случае выявления признаков ранее не установленного хронического профессиональ-ного заболевания врач-профпатолог устанавли-вает предварительный диагноз хронического профессионального заболевания и направляет пациента в профпатологическое отделение ме-дицинской организации по месту жительства или месту пребывания, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности» с выпиской из медицинской документации и санитарно-гигие-нической характеристикой условий труда.

16. При осуществлении направления приоритет должен быть отдан специализированным по про-филю заболевания медицинским организациям.

17. В профпатологическом отделении лицам с предварительным диагнозом хронического профессионального заболевания оказывается специализированная, в том числе высокотехно-логичная, медицинская помощь, медицинское обследование с последующими экспертизой свя-зи заболевания с профессией и экспертизой про-фпригодности.

18. Пациенты с установленным заключитель-ным диагнозом хронического профессиональ-ного заболевания после оказания специализи-рованной помощи в стационарах медицинских организаций направляются в амбулаторно-поли-клинические медицинские организации по месту жительства для проведения амбулаторного лече-ния и (или) восстановительно-реабилитацион-ных мероприятий и последующим освидетель-ствованием в учреждениях медико-социальной экспертизы.

19. Пациент с установленным диагнозом хро-нического профессионального заболевания дол-жен быть зарегистрирован и поставлен на учет в организационно-методическом отделе центра профпатологии.

20. Пациент с установленным диагнозом хронического профессионального заболевания и (или) хронического профессионального отрав-ления после завершения всех этапов медицинс-кой помощи подлежит диспансерному наблюде-нию у врача-профпатолога по месту жительства или пребывания.

21. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием помощи больным острыми и хроническими професси-ональными заболеваниями, может повлечь воз-никновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обез-боливанием.

Приложение № 1к Порядку оказания медицинской

помощи при острых и хроническихпрофессиональных заболеваниях,

утвержденному ПриказомМинистерства здравоохранения

и социального развитияРоссийской федерации

от 23 марта 2011 г. № 233н

ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕБНОМ (ФЕЛЬДШЕРСКОМ) ЗДРАВПУНКТЕ

1. Настоящее Положение определяет органи-зацию деятельности врачебного (фельдшерско-го) здравпункта (далее — здравпункт).

2. Здравпункт является структурным подраз-делением организации (предприятия), в соста-ве которой он организован, и предназначен для

оказания первичной медико-санитарной помо-щи работникам организации (предприятия), в том числе организации и проведения комплек-са лечебно-профилактических мероприятий по сохранению и укреплению здоровья работников указанной организации (предприятия).



3. В организациях (предприятиях) с числен-ностью работников, занятых на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполне-нии которых проводятся предварительные и пе-риодические медицинские осмотры (обследова-ния) (далее — вредные и опасные условия труда), свыше 1201 человека в первую смену, свыше 301 человека во вторую смену, свыше 201 че-ловека в третью смену и свыше 101 человека в четвертую смену создаются врачебные здрав-пункты.

4. В организациях (предприятиях) с чис-ленностью работников, занятых на вредных и опасных условиях труда, от 501 до 1200 человек в первую смену, от 201 до 300 человек во вторую смену, от 101 до 200 человек в третью смену и не менее 100 человек в четвертую смену создаются фельдшерские здравпункты.

5. Структура здравпункта и штатные нор-мативы медицинского и другого персонала оп-ределяются исходя из объема проводимой ле-чебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомен-дуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала в соответствии с приложе-ниями № 2 и № 3 к Порядку оказания медицин-ской помощи при острых и хронических про-фессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим Приказом, и утверждаются руково-дителем организации (предприятия), в составе которой он создан.

6. Здравпункт оснащается медицинским обо-рудованием в соответствии со стандартом ос-нащения, предусмотренным приложением № 4 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных забо-леваниях, утвержденному настоящим Приказом, а также с учетом вредных и (или) опасных про-изводственных факторов, используемых в техно-логическом процессе предприятия.

7. Здравпункт возглавляет заведующий, на-значаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем организации (пред-приятия), в составе которой он организован.

8. Основными функциями здравпункта явля-ются:

оказание первичной медико-санитарной по-мощи при травмах, острых и хронических забо-леваниях (при обострении), подозрении на ост-рые профессиональные заболевания до приезда бригады скорой медицинской помощи;

организация по медицинским показаниям направления работников, обратившихся за ме-

дицинской помощью, на консультации к врачам-специалистам;

выдача по требованию справок о факте об-ращения за медицинской помощью работникам, обратившимся за медицинской помощью;

подготовка списков контингентов и поимен-ных списков работников, направляемых для про-хождения обязательного предварительного и пе-риодических медицинских осмотров;

осуществление контроля своевременного про-хождения работниками предварительного и пери-одических медицинских осмотров;

организация и проведение санитарно-гигие-нических и противоэпидемических мероприя-тий на территории организации (предприятия);

проведение мероприятий по предупрежде-нию и снижению заболеваемости с времен-ной утратой трудоспособности, травматизма, профессиональных заболеваний и профессио-нальных отравлениях, улучшению санитарно-гигиенических условий труда работников орга-низации (предприятия);

охрана здоровья работников организации (предприятия);

участие в разработке и проведении комплекса профилактических и оздоровительных мероп-риятий, в том числе осуществление контроля за выполнением рекомендаций по результатам периодических медицинских осмотров на пред-приятии;

ведение учетно-отчетной документации по установленным формам, в том числе направле-ние экстренных извещений о предварительном диагнозе острого профессионального заболева-ния (отравления);

участие в тренировках и учениях, имитирую-щих аварийные ситуации на предприятии (орга-низации);

оформление документов (выписок из журна-лов приема больных, актов освидетельствова-ния) по запросам;

повышение квалификации медицинских ра-ботников здравпункта, участие в конференциях и семинарах;

изучение и соблюдение правил охраны тру-да;

предоставление регулярных отчетов о прово-димой работе и полученных результатах.

9. Организация работы здравпункта осущест-вляется во взаимодействии с руководителями структурных подразделений организации, тер-риториальными органами управления здравоох-ранения и территориальными органами Роспот-ребнадзора.






и социального развитияРоссийской Федерации

от 23 марта 2011 г. № 233н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫМЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ВРАЧЕБНОГО ЗДРАВПУНКТА

№ п/п Наименование должности Количество должностей

1 Заведующий здравпунктом — врач-терапевт 1 должность на здравпункт

2 Врач-терапевт из расчета 1 должность на рабочую смену*

3 Медицинская сестра из расчета 1 должность на рабочую смену*

4 Санитарка (уборщица) из расчета 1 должность на рабочую смену*

* Количество рабочих смен определяется соответственно графику работы организации (предприятия).





от 23 марта 2011 г. № 233н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫМЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ФЕЛЬДШЕРСКОГО ЗДРАВПУНКТА

№ п/п Наименование должности Количество должностей

1 Заведующий здравпунктом — фельдшер 1 должность на здравпункт

2 Фельдшер из расчета 1 должность на рабочую смену*

3 Медицинская сестра из расчета 1 должность на рабочую смену*

4 Санитарка из расчета 1 должность на рабочую смену*

* Количество рабочих смен определяется соответственно графику работы организации (предприятия).







от 23 марта 2011 г. № 233н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ВРАЧЕБНОГО (ФЕЛЬДШЕРСКОГО) ЗДРАВПУНКТА

№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Требуемое

количество, шт. 1 Аптечка первой помощи 52 Специализированные укладки 5

3 Индивидуальный дозиметр (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения)

3 (по количеству сотрудников здравпункта)

4 Одеяло изотермическое 105 Электрокардиограф портативный, 6-канальный 1

6 Портативный радиометр для измерения уровня альфа- излучения (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения) 1

7 Портативный радиометр для измерения уровня гамма-бета излучения (в случае использования в технологическом процессе источников ионизирующего излучения) 1

8 Тонометр для измерения артериального давления на периферических артериях 19 Фонендоскоп 1

10 Стол манипуляционный 111 Шкаф для медикаментов 112 Кушетки медицинские 213 Шкаф для одежды 2 14 Шкаф для белья 215 Стол канцелярский 316 Стулья, включая металлические стулья-вертушки 1017 Вешалка для одежды 218 Педальное ведро 219 Тумбочки медицинские 220 Зеркало 121 Сейф для хранения сильнодействующих медикаментов 122 Закрытая емкость для сбора использованного перевязочного материала 223 Электроплитка с закрытой спиралью 124 Фонарь электрический 125 Холодильник 126 Лампа настольная 327 Динамик оповещения 128 Облучатель бактерицидный 129 Комплекты медицинской одежды 230 Щит деревянный 131 Носилки 232 Костыли 233 Секундомер 234 Термометр медицинский 535 Перчатки резиновые 5



№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Требуемое

количество, шт. 36 Грелка резиновая 137 Пузырь для льда 138 Кружка Эсмарха 139 Судно подкладное 140 Утка 141 Поильник 142 Мензурка 543 Зонд желудочный толстый 244 Воронка стеклянная большая 245 Жгут кровоостанавливающий 346 Катетер резиновый 2 47 Глазная ванночка 248 Кюветы разных размеров 249 Лотки почкообразные 250 Пипетки 251 Палочки стеклянные 552 Щетки для мытья рук 253 Шины для транспортной иммобилизации (разной конструкции)

54 Устройство для вливания кровезаменителей и инфузионных растворов одноразового применения 3

55 Биксы (разных размеров) 356 Шпатели одноразовые 1057 Роторасширитель одноразовый 258 Языкодержатель одноразовый 259 Корнцанг 260 Пинцет анатомический общего назначения 200 мм 261 Пинцет анатомический общего назначения 150 мм 262 Пинцет хирургический общего назначения 150 мм 263 Скальпель остроконечный одноразовый 150 мм 3

64

Кровоостанавливающие зажимы одноразовые: зубчатый прямой № 1 160 мм зубчатый изогнутый № 1 158 мм одно-, двузубый № 1 160 мм одно-, двузубый прямой № 2 162 мм

2 каждого наименования

65 Ножницы (прямые, изогнутые) 366 Скобки Мишеля 267 Пинцет для наложения скобок Мишеля 268 Шприц инсулиновый одноразовый 269 Шприцы одноразовые 20 мл, 10 мл, 5 мл и 2 мл каждого объема 5

70 Стерилизатор электрический средний (резервный, на случай выхода из строя сухожаровой стерилизации) 1

71 Сухожаровой шкаф или автоклав 1 72 Портативный аппарат для ручной искусственной вентиляции легких (АДР-1200) 173 Ушная воронка 274 Носовое зеркало (расширители) 175 Лобный рефлектор 176 Кислородный ингалятор любого типа (КИ-5) 177 Трахеотомический набор 378 Воздуховоды для искусственного дыхания «рот в рот» 379 Пакет перевязочный индивидуальный 10



1. Настоящее Положение определяет органи-зацию деятельности профпатологического отде-ления (далее — Отделение).

2. Отделение является структурным подраз-делением медицинской организации, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая работы и услуги по специальностям «профпатология», «экспертиза связи заболеваний с профессией», «экспертиза профпригодности».

Отделение создается в медицинской орга-низации, имеющей в своем составе следующие подразделения:

отделение функциональной диагностики;отделение ультразвуковой диагностики;отделение эндоскопии;клинико-диагностическая лаборатория;лаборатория медицинской физики (при сопро-

вождении радиационно-опасных предприятий);физиотерапевтическое отделение;рентгенологическое отделение.3. Структура Отделения, штатная числен-

ность медицинского и другого персонала оп-ределяются исходя из объема проводимой ле-чебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекоменду-емых штатных нормативов медицинского и дру-гого персонала в соответствии с приложением № 6 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденному настоящим При-казом, и утверждаются руководителем медицинс-кой организации, в составе которой оно создано.

4. Отделение оснащается медицинским обо-рудованием в соответствии со стандартом осна-щения профпатологического отделения в соот-ветствии с приложением № 7 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденно-му настоящим Приказом. При необходимости возможно оснащение отделения дополнитель-ным оборудованием, в зависимости от профиля профпатологического отделения.

5. Отделение возглавляет заведующий, на-значаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем медицинской органи-зации, в составе которой оно создано.

Основными функциями Отделения является:оказание специализированной медицинс-

кой помощи лицам с установленным диагно-зом профессионального заболевания и (или) профессионального отравления, в том числе с подозрением на указанные состояния, а так-же работникам, занятым на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выпол-нении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (об-следования);

внедрение в практику работы новых пере-довых форм медицинского обслуживания сов-ременных методов диагностики, профилактики и лечения заболеваний;

проведение анализа профессиональной за-болеваемости работников обслуживаемых орга-низаций, производственного травматизма, инва-лидности и смертности;

оказание консультативной и организацион-но-методической помощи медицинским орга-низациям по диагностике и лечению профес-сиональных заболеваний и профессиональных отравлений;

проведение анализа эффективности работы персонала и качества оказываемой лечебно-про-филактической помощи, изучение исходов и от-даленных результатов лечения;

повышение профессиональной квалифика-ции медицинского персонала Отделения;

проведение анализа основных качественных показателей работы Отделения и по его итогам разработка и осуществление необходимых ме-роприятий;

проведение санитарно-просветительной рабо-ты по пропаганде здорового образа жизни, обес-печение санитарно-гигиенического обучения по





от 23 марта 2011 г. № 233н

ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ



профилактике профессиональных заболеваний и профессиональных отравлений;

ведение и представление необходимой учет-но-отчетной документации в соответствии с действующими нормативно-правовыми актами;

экспертиза связи заболеваний с профессией (диагностика профессиональных заболеваний);

экспертиза профпригодности;лечение и реабилитация больных с професси-

ональными заболеваниями;

экспертная работа по договорам с органами здравоохранения, лицензионно-аккредитационной комиссией и экспертными комиссиями страховых медицинских организаций и предприятиями, учас-тие в решении сложных и конфликтных вопросов.

6. Отделение для обеспечения своей деятель-ности использует возможности лечебных и диа-гностических подразделений, имеющиеся в струк-туре медицинской организации, в составе которой оно создано.





от 23 марта 2011 г. № 233н

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ МЕДИЦИНСКОГО И ДРУГОГО ПЕРСОНАЛА ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ

№ п/п Наименование должности Число должностей

1 Заведующий отделением — врач-профпатолог 1 должность на отделение

2 Врач-профпатолог* из расчета 1 должность на 15 коек

3 Врач функциональной диагностики из расчета 1 должность на 120 коек

4 Медицинская сестра палатная из расчета 4,75 должности (1 круглосуточный пост) на 30 коек

5 Медицинская сестра процедурной из расчета 1 должность на кабинет

6 Старшая медицинская сестра из расчета 1 должность на отделение

7 Младшая медицинская сестра по уходу за больными из расчета 1 должность на 30 коек

8 Санитарка палатная из расчета 4,75 должности (1 круглосуточный пост) на 30 коек

9 Санитарка из расчета 1 должность на 30 коек

10 Санитарка-буфетчица из расчета 2 должности на 30 коек

* Специализация врача-профпатолога соответствует профилю Отделения.







от 23 марта 2011 г. № 233н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ№ п/п Наименование оборудования (оснащения) Требуемое

количество, шт.

1

Портативный набор рабочих инструментов по количеству врачей в отделении

1.1 Сфигмоманометр (с манжетками для взрослых обычного и увеличенного размеров) 1

1.2 Стетофонендоскоп 1 1.3 Увеличительное стекло 1 1.4 Неврологический молоточек 1

2 Рабочее место врача-терапевта по количеству врачей в отделении

3 Рабочее место заведующего отделением 1

4 Рабочее место постовой сестры по количеству постов

5 Электрокардиограф 12-канальный 1 6 Электронный спирограф 1 7 Пульсоксиметр 2 8 Весы напольные 1 9 Ростомер 1 10 Метаболограф 1

11 Централизованная подводка кислорода в каждую палату

1 система на отделение

12 Концентратор кислорода 1 на 60 коек 13 Небулайзер (компрессорный) не менее 3 14 Игла для стернальной пункции 2

15 Тест-система для определения маркеров некроза миокарда* по потребности

16 Система экстренного оповещения (сигнализации) из палат от каждой койки на пост медицинской сестры

1 система на отделение

17 Блок электрических розеток: не менее 2-х розеток с заземлением у каждой койки и 4-х розеток в палате

по числу коек и палат

18 Прикроватный кардиомонитор 1 на 15 коек 19 Инфузомат 1 на 15 коек

20 Функциональные кровати с возможностью быстрой доставки на них пациента в отделение реанимации и интенсивной терапии и проведения на них закрытого массажа сердца

не менее 10 % от коечной емкости отделения

21 Набор для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке (противошоковый набор) 1 набор

* Для лечебных учреждений, не имеющих возможности лабораторного экспресс-метода опреде-ления маркеров некроза миокарда.



1. Настоящее Положение определяет органи-зацию деятельности профпатологического каби-нета.

2. Профпатологический кабинет (далее — Ка-бинет) является структурным подразделением медицинской организации, имеющей лицензию на оказание медицинской помощи, включая ра-боты и услуги по специальностям «экспертиза профпригодности» и «медицинские осмотры (предварительные, периодические)».

3. Структура Кабинета и штатная численность медицинского и другого персонала определяет-ся исходя из объема проводимой лечебно-диа-гностической работы с учетом рекомендуемых штатных нормативов медицинского и другого персонала профпатологического кабинета в соот-ветствии с приложением № 9 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях, утвержденно-му настоящим Приказом, и утверждается руко-водителем медицинской организации, в составе которой он создан.

4. Кабинет оснащается медицинским обору-дованием в соответствии с приложением № 10 к Порядку оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных забо-леваниях, утвержденному настоящим Приказом.

5. Функции Кабинета:оказание консультативной и диагностической,

первичной медико-санитарной помощи лицам с установленным диагнозом профессионального заболевания и (или) профессионального отрав-ления, в том числе с подозрением на указанные состояния, а также лицам, занятым на вредных работах и (или) работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, при выполнении которых проводятся предваритель-ные и периодические медицинские осмотры;

осуществление диспансерного наблюдения за лицами с установленным диагнозом профессио-нального заболевания и (или) профессионального отравления, проведение им необходимого лечения и медико-социальной реабилитации по заключе-нию учреждений медико-социальной экспертизы;

учет больных с профессиональными заболе-ваниями и (или) профессиональными отравле-ниями;

санитарно-просветительская работа среди прикрепленного населения;

участие в проведении предварительных (при поступлении на работу) и периодических меди-цинских осмотров, а также в проведении экспер-тизы профпригодности;

направление в отделение профпатологии для проведения медицинских обследований и осу-ществления экспертизы профпригодности и экс-пертизы связи заболевания с профессией.





от 23 марта 2011 г. № 233н

ПОЛОЖЕНИЕ О ПРОФПАТОЛОГИЧЕСКОМ КАБИНЕТЕ


КРОССВОРД

По горизонтали: 1. Размер заработной платы, ок-лад. 4. Историческая центральная часть Лондона, сим-вол английского делового мира, британской финансо-вой олигархии. 6. Хирургический инструмент, название которого происходит от латинского слова со значением «копье». 8. Помещение для хранения товаров, материа-лов. 9. Российский бактериолог и иммунолог. Совместно с Р. Пфейфером открыл бактериолиз холерного вибрио-на под влиянием специфической иммунной сыворотки. 10. Уменьшение количества эритроцитов в крови, что приводит к гипоксии. 13. Язык медицинского рецепта. 14. Аритмия движения. 17. В 2001 году Высший апел-ляционный суд Франции признал право ребенка-ин-валида не быть рожденным. Согласно этому решению дети, рожденные инвалидами, имеют право на компен-сацию, если их матерям не предоставили шанс сделать ... 19. Дефект кожи или слизистой оболочки со слабой тен-денцией к заживлению. 21. Удаление малых молекул и ионов из раствора путем диффузии через полупро-ницаемую мембрану — используют при изготовлении лекарств. 23. Вечнозеленый кустарник-паразит (другие названия — дубовые ягоды, птичий клей). Знаменитый врач эпохи Возрождения Парацельс собирал его, выра-щенный на черепах повешенных, для лечения нервных заболеваний, внутренних кровотечений, паралича спин-ного мозга, головных болей, болезней глаз. 24. Такт мело-дии или сердцебиения. 25. Способ получения (в том чис-ле и в медицинских целях) соков и масла. 27. Британский ученый, впервые описавший геномную патологию, при которой кариотип представлен 47 хромосомами вмес-то нормальных 46. 29. Погода, которая может привести к обморожению, следствием чего становится некроз тка-ней. 31. Металлическая коробка, в которой стерилизуют медицинские инструменты. 33. Немецкий микробиолог, открывший возбудителя туберкулеза. 35. Чего ценно-го находит народная медицина в сурке? 36. Мужчина с мусульманского Востока, карьера которого началась с операции оскопления. 37. Закон обязывает работодате-ля делать отчисления за каждого своего работника в ... обязательного медицинского страхования. 38. В начале июня 2012 года ... заявила: основными причинами смер-ти детей до пятилетнего возраста во всем мире являются диарея и пневмония. От них ежегодно умирает 2 мил-лиона малышей (29 % всех случаев детских смертей). 39. Слово, которое произносит рефери на ринге после слова «девять» и перед тем, как лежащему боксеру на-чнут оказывать медицинскую помощь. 40. В конце восьми-десятых и и начале девяностых годов ХХ века он «заряжал» воду с экрана телевизора.

По вертикали: 2. Перевод денег из одного банка в дру-гой. 3. Сокращенное название вырабатываемого гипофизом кортикотропина. 4. Омертвевший, сгнивший участок кости или другой ткани. 5. Доля на российском рынке фарцевти-ческой продукции из этой страны превышает 30 процентов. 7. Одна из характеристик, на которую обращают внимание при анализе мочи. 10. Первый шейный позвонок у челове-ка. 11. Абу Али ... Сина — он же Авиценна, великий сред-неазиатский ученый, философ и врач. 12. Доктор, создатель «комбинированных» живых существ в одном из романов Герберта Уэллса. 14. Алкалоид, содержащийся в коре де-рева цинхона — с 2012 года исключен из Перечня жизнен-но необходимых и важнейших лекарственных препаратов. 15. Сумма затрат на производство данного объема продукции — или же валовые ... 16. Сенильная деменция. 17. Ревмати-ческая ... — весеннее или осеннее обострение ревматизма.

18. Иранский ученый-энциклопедист, врач и философ IX–X веков Ар-... ввел в медицинскую практику составление истории болезни для каждого больного и использование гипсовой повязки для иммобилизации конечности при пе-реломах. 20. Американский врач и физиолог первой поло-вины XIX века. Впервые провел систематические исследо-вания на желудке человека, у которого в результате ранения образовался незаживающий свищ. 22. Древнегреческая богиня радуги, подарившая название и радужной оболоч-ке глаза. 26. Состояние обездвиженности, нет реакции на боль и другие раздражения. 28. В нем находится около 2 тысяч серных желез. 30. Желание, которое терзает каждо-го очнувшегося после ранения или операции. 32. Гречневый деликатес, который в карточные годы перестройки полагал-ся только диабетикам. 33. Насекомоядное, которому следо-вало бы посетить офтальмолога. 34. Американский фрач, Нобелевский лауреат (физиология и медицина) 1950 го-да. Первым успешно применил гормон коры надпочечни-ков (кортизон) в лечении ревматоидного артрита.

ОтветыПо горизонтали: 1. Ставка. 4. Сити. 6. Ланцет. 8. Склад. 9. Исаев. 10. Анемия. 13. Латынь. 14. Хромота. 17. Аборт. 19. Язва.

21. Диализ. 23. Омела. 24. Ритм. 25. Отжим. 27. Даун. 29. Стужа. 31. Бикс. 33. Кох. 35. Жир. 36. Евнух. 37. Фонд. 38. ООН. 39. Аут. 40. Чумак.

По вертикали: 2. Трансфер. 3. АКТГ. 4. Секвестр. 5. Индия. 7. Цвет. 10. Атлант. 11. Ибн. 12. Моро. 14. Хинидин. 15. Издер-жки. 16. Маразм. 17. Атака. 18. Рази. 20. Бомон. 22. Ирида. 26. Ступор. 28. Ухо. 30. Жажда. 32. Крупа. 33. Крот. 34. Хенч.

ПОДПИСКА 2013


Просим иметь в виду, что в различных каталогах журналам ИД «ПАНОРАМА» присвоены различные индексы. Один индекс — в каталогах «Почта России» (на обложке — красный силуэт нашей страны на желтом фоне), другой индекс — в каталогах «Газеты и журналы» Агентства «Роспечать» (обложка красно-бело-синего цвета — как флаг России) и «Пресса Рос-сии» (на обложке зеленого цвета — голубь мира).

Для вашего удобства мы публикуем заранее за-полненные бланки абонементов с этими двумя ин-

дексами. Цены на подписку в различных каталогах одинаковы.

Обращаем ваше внимание на то, что при оформ-лении годовой подписки на комплекты журналов Издательского Дома по указанным каталогам в отде-лениях связи предоставляется скидка 30%, зало-женная в подписной цене.

2 ПОДПИСКА В РЕДАКЦИИ:

ЭТО НЕ ПРОСТО, А ОЧЕНЬ ПРОСТО!

Подписаться на журналы можно непосредственно в издательстве с любого номера и на любой срок, доставка — за счет издательства. Для оформления подписки юридическими лицами при необходимости можно получить счет на оплату, прислав заявку по электронному адресу [email protected] или по факсу (499) 346-2073, (495) 664-2761.

Внимательно ознакомьтесь с образцом заполне-ния платежного поручения и заполните все необходи-мые данные (в платежном поручении, в графе «Назна-чение платежа», обязательно укажите: «За подписку на журнал» (название журнала), период подписки, а также точный почтовый адрес с индексом, по которо-му мы должны отправить журнал). Оплата должна быть произведена до 5-го числа предподписного месяца.

Образцы счета на оплату и платежного поручения мы также публикуем.

Кроме того, подписку через редакцию можно оформить, оплатив ее наличными по форме ПД-4 в лю-бом отделении Сбербанка.

Образец заполнения формы ПД-4 для оплаты под-писки также прилагается.

Подписная цена включает стоимость доставки. Если мы получаем заявку до 5-го числа текущего меся-ца, доставка начинается со следующего номера.

Вас интересует международная подписка, прямая доставка в офис по Москве или оплата кредитной картой? Просто позвоните по указан-ным ниже телефонам или отправьте e-mail по адресу [email protected].

При подписке через редакцию предоставляются следующие скидки:

40% — скидка при годовой подписке на комплек-ты журналов.

30% — скидка при годовой подписке на любой журнал ИД «ПАНОРАМА».

30% — скидка при годовой подписке на ежеме-сячную электронную версию журнала на DVD.

20% — скидка при полугодовой подписке на лю-бой журнал ИД «ПАНОРАМА».

20% — скидка при полугодовой подписке на еже-месячную электронную версию журнала на DVD.

Скидки уже предусмотрены в таблице «Подписка на 2013 год».

1ПОДПИСКА НА ПОЧТЕ:ОФОРМЛЯЕТСЯ В ЛЮБОМПОЧТОВОМ ОТДЕЛЕНИИ РОССИИ

Более подробная информация о подписке на наши журналы — на сайтах www.ПАНОР.РФ и www.panor.ru,

а также по телефонам: (495) 211-5418, 749-2164, 749-4273.

Счет

№ 1

ЖК2

013

на п

одпи

ску

бухгалтеру

к оплате

Директор

Пос

туп.

в б

анк

плат

.Сп

исан

о со

сч.

пла

т.XX

XXXX

X

ПЛ

АТЕЖ

НО

Е П

ОРУ

ЧЕН

ИЕ

№Д

ата

Вид

плат

ежа

Сум

ма

проп

исью

ИН

Н

КП

П

С

умм

а

Сч. №

БИК

Сч. №

Пла

тель

щик

Банк

пла

тель

щик

аБИ

К

044

5252

25Сч

. №

301

0181

0400

0000

0022

5

ИН

Н 7

7296

0137

0

КП

П 7

7290

1001

С

ч. №

4

0702

8105

3818

0000

321

Вид

оп.

0

1

Сро

к пл

ат.

Наз

. пл.

Оче

р. п

лат.

6 К

од

Рез

. пол

е

Опл

ата

за п

одпи

ску

на ж

урна

л __

____

____

____

____

____

____

____

____

____

____

(___

экз

.) на

___

__ м

есяц

ев, в

том

чис

ле Н

ДС

(___

_%)_

____

____

____

_А

дрес

дос

тавк

и: и

ндек

с___

____

__, г

ород

____

____

____

____

____

____

__,

ул._

____

____

____

____

____

____

____

____

____

, дом

____

_, к

орп.

____

_, о

фис

____

_те

леф

он__

____

____

____

___

Наз

наче

ние

плат

ежа

Под

писи

Отм

етки

бан

каМ

.П.

ОАО

«Сб

ерба

нк Р

осси

и», г

. Мос

ква

ОО

О «

Изд

ател

ьски

й до

м «

Пан

орам

а»М

оско

вски

й ба

нк С

берб

анка

Рос

сии

ОАО

, г. М

оскв

а

Пол

учат

ель

Банк

пол

учат

еля

ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения(подписка на 2013 год)

6 10 2718

2

Комплект из пяти журналов1. «Охрана труда и техника безопасности

в учреждениях здравоохранения» + 2. «Главврач» +3. «Бухучет в здравоохранении» +4. «Медсестра» +5. «Экономист лечебного учреждения»

12 10 22 233

3ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение!Подписка НА 2013 ГОД ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 40% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПОДПИСКА

НА2013год на 1-е полугодие 2013 г.

ПОЛУЧАТЕЛЬ:

ООО «Издательский дом «Панорама»ИНН 7729601370 КПП 772901001 р/cч. № 40702810538180000321 Московский банк Сбербанка России ОАО, г. Москва

БАНК ПОЛУЧАТЕЛЯ:

БИК 044525225 к/сч. № 30101810400000000225 ОАО «Сбербанк России», г. Москва

СЧЕТ № 1ЖК2013 от «____»_____________ 201__Покупатель: Расчетный счет №: Адрес, тел.:

Генеральный директор К.А. Москаленко

Главный бухгалтер Л.В. Москаленко

М.П.

№№п/п

Предмет счета(наименование издания) Кол-во Ставка

НДС, %Сумма с учетом

НДС, руб

1Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения (подписка на 1-е полугодие 2013 года)

3 10 1554

23

ИТОГО:

ВСЕГО К ОПЛАТЕ:

ВНИМАНИЮ БУХГАЛТЕРИИ!

ОПЛАТА ДОСТАВКИ ЖУРНАЛОВ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ИЗДАТЕЛЬСТВОМ. ДОСТАВКА ИЗДАНИЙ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ПО ПОЧТЕ ЗАКАЗНЫМИ БАНДЕРОЛЯМИ ЗА СЧЕТ РЕДАКЦИИ. В СЛУЧАЕ ВОЗВРАТА ЖУРНАЛОВ ОТПРАВИТЕЛЮ, ПОЛУЧАТЕЛЬ ОПЛАЧИВАЕТ СТОИМОСТЬ ПОЧТОВОЙ УСЛУГИ ПО ВОЗВРАТУ И ДОСЫЛУ ИЗДАНИЙ ПО ИСТЕЧЕНИИ 15 ДНЕЙ.

В ГРАФЕ «НАЗНАЧЕНИЕ ПЛАТЕЖА» ОБЯЗАТЕЛЬНО УКАЗЫВАТЬ ТОЧНЫЙ АДРЕС ДОСТАВКИ ЛИТЕРАТУРЫ (С ИНДЕКСОМ) И ПЕРЕЧЕНЬ ЗАКАЗЫВАЕМЫХ ЖУРНАЛОВ.

ДАННЫЙ СЧЕТ ЯВЛЯЕТСЯ ОСНОВАНИЕМ ДЛЯ ОПЛАТЫ ПОДПИСКИ НА ИЗДАНИЯ ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ И ЗАПОЛНЯЕТСЯ ПОДПИСЧИКОМ. СЧЕТ НЕ ОТПРАВЛЯТЬ В АДРЕС ИЗДАТЕЛЬСТВА.

ОПЛАТА ДАННОГО СЧЕТА-ОФЕРТЫ (СТ. 432 ГК РФ) СВИДЕТЕЛЬСТВУЕТ О ЗАКЛЮЧЕНИИ СДЕЛКИ КУПЛИ-ПРОДАЖИ В ПИСЬМЕННОЙ ФОРМЕ (П. 3 СТ. 434 И П. 3 СТ. 438 ГК РФ).

Выгодное предложение!Подписка НА 1-Е ПОЛУГОДИЕ 2013 ГОДА ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ по льготной цене.

Оплатив этот счет, вы сэкономите на подписке до 20% ваших средств.Почтовый адрес: 125040, Москва, а/я 1

По всем вопросам, связанным с подпиской, обращайтесь по тел.:(495) 211-5418, 749-2164, 749-4273, тел./факс: (499) 346-2073, (495) 664-2761 или по e-mail: [email protected]

Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

ПОДПИСКА НАIполугодие 2013года

NEW!

ПОДПИСКА-2013Беспрецедентная акция Издательского Дома «Панорама»!

Впервые объявляетсяГОДОВАЯ ПОДПИСКА НА КОМПЛЕКТ ЖУРНАЛОВ

для медицинских учреждений:

Главврач

Для оформления подписки в редакции необходимо получить счет на оплату,прислав заявку по электронному адресу [email protected], по факсу (499) 346-2073

или через сайт www.panor.ru. На все возникшие вопросы по подписке вам с удовольствием ответят по телефонам:

(495) 211-5418, 749-2164, 664-2761

На

прав

ах р

екла

мы

+ =+

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СКИДКИ предусматриваются для тех, кто подпишется на журналы непосредственно ЧЕРЕЗ РЕДАКЦИЮ Издательского Дома «Панорама»:

Cкидка 40% при годовой подписке на комплект из пяти журналов.Скидка 30% при годовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 20% при полугодовой подписке на любой журнал ИД «Панорама». Скидка 30% при годовой подписке на электронную версию. Скидка 20% при полугодовой подписке на электронную версию.

Главврач Бухучет в здравоохранении

Медсестра Охрана труда и техника безопасности в учреждениях

здравоохранения

Экономист лечебного учреждения

Впервые объявляетсяПОДПИСКА НА РАСШИРЕННУЮ ЭЛЕКТРОННУЮ ВЕРСИЮ

ЖУРНАЛА НА DVDДиск будет содержать всю информацию, опубликованную в бумажной версии журнала, а также актуальные законодательные и нормативные документы, в т. ч. вступившие в силу в предыдущем месяце, образцы и формы для оптимизации документооборота в медицинских учреждениях, сведения о назначениях, отставках, юбилеях, анонсы от-раслевых мероприятий и другую полезную информацию для руководителей медицин-ских организаций.Объем каждого диска – 4,5 Гб, все материалы грамотно и удобно структурированы, имеется удобная оболочка с возможностью поиска по любым ключевым словам.

«Роспечать»и «Пресса России» –

70315, «Почта России» – 24929

++

СКИДКА 40%!Подпишитесь один раз – и вы не только сэкономите деньги и время, но и целый год будете регулярно получать сразу пять авторитетных журналов с приложениями, всесторонне отражающих комплексный подход к управлению ЛПУ.Подписные индексы на комплект в подписных каталогах: «Роспечать» и «Пресса России» – 70309, «Почта России» – 24930.


храна труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕЦЕНЗИРУЕМЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ

8'2012

Охрана

труда и техник

а безопасности

в учреж

дения

х зд

равоохранени

я8'

2012

Оформление подписки через редакциюсэкономит около 40% ваших средств и гарантирует

своевременное получение наших изданий.Справки по тел.: 8 (495) 664-27-61, e-mail: [email protected]

На

прав

ах р

екла

мы

ИЗДАТЕЛЬСТВО «МЕДИЗДАТ» ВЫПУСКАЕТ СЛЕДУЮЩИЕ ЖУРНАЛЫ:«ГлавВрач»«Бухучет в здравоохранении»«Экономист лечебного учреждения»«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения»«Справочник врача общей практики»«Терапевт»«Хирург»«Физиотерапевт»«Вестник неврологии, психиатрии и нейрохирургии»«Санитарный врач»«Врач скорой помощи»«Медсестра»

НОВЫЕ ВЫГОДНЫЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ:по журналу «ГлавВрач»:

комплект бесплатных приложений: ♦ — «Библиотека главврача» (к № 1, 4, 7, 10) — «Заместитель главврача» (к № 2, 5, 8, 11) — «Новое медоборудование / Новые медтехнологии» (к № 3, 6, 9, 12)

расширенная электронная версия журнала на DVD ♦по журналу «Бухучет в здравоохранении»:

бесплатное ежемесячное приложение ♦ «Законодательство для бухгалтера. Документы и комментарии»

по журналу «Медсестра»:бесплатное приложение ♦ «Нормативно-правовые документы

для сестринского персонала» (CD к № 4)комплект из пяти журналов со скидкой на годовую подписку 30 %:

«ГлавВрач» с бесплатными приложениями ♦«Бухучет в здравоохранении» с бесплатным приложением ♦«Экономист лечебного учреждения» ♦«Охрана труда и техника безопасности в учреждениях здравоохранения» ♦«Медсестра» с бесплатным приложением ♦

Издательство «Медиздат» предлагает всем заинтересованным лицам оформить полугодовую или годовую подписку на журналы издательства на 2013 г. А также приглашает к сотрудничеству руководителей и сотрудников медицинских организаций, ректоров и преподавателей вузов, уче-ных, аспирантов и других медицинских работников — присылайте свои материалы по тематике наших изданий для публикации в них.

Тел.: 8 (495) 664-27-90, www.panor.ru, www.панор.рф

Издательство «Медиздат» ИД «ПАНОРАМА» — выпускает научно-практические жур-налы, освещающие различные направления медицинской деятельности: организационную, экономическую и клиническую составляющие.

Каждое из направлений представлено одним или несколькими периодическими изданиями.

Documents

Охрана в здраве-2012-08-DVD-блок