Медицинская наука и образование Урала 2008 #2

¹ 2

– 2

008

«Ìåä

èöèí

ñêàÿ

íàó

êà è

îáð

àçîâ

àíèå

Óðà

ëà»

ISSN 1814-8999 2/52

¹ 2 – 2008

Материалы, посвященные 10-летию южно-Уральского наУчного центра раМн

СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ И КОРРЕКЦИИ ПРОЯВЛЕНИЙ ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОГО СТРЕССА У УЧАЩИХСЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4Авилов О. В., Комарова И. А.

МЕДИКО-бИОЛОГИЧЕСКИЕ ЭффЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ ИОНИЗИРУюЩЕЙ РАДИАЦИИ НА ЧЕЛОВЕКА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Аклеев А. В., Крестинина Л. Ю., Варфоломеева Т. А., Остроумова Е. В., Пушкарев С. А., Шалагинов С. А., Худякова О. И., Веремеева Г. А., Возилова А. В., Холл П.

МИНИМАЛЬНЫЕ КАНЦЕРОГЕННЫЕ РИСКИ, КАК КРИТЕРИИ В РЕГИОНАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ ГИГИЕНИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА КАНЦЕРОГЕННЫМ ПРОфИЛЕМ ГОРОДСКОЙ СРЕДЫ . . . . . . 11Антипанова Н. А., Кошкина В. С.

ИЗМЕНЕНИЯ бИОРИТМОЛОГИЧЕСКОГО ПРОфИЛЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ И СИСТЕМЫ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА, ИНДУЦИРОВАННЫЕ ПОбОЧНЫМИ ЭффЕКТАМИ КОМбИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ . . . . . . . 14Болтович И. М., Соловьев С. В., Болтович А. В.

МИКРОбНАЯ ЭКОЛОГИЯ ЧЕЛОВЕКА: СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Бухарин О. В., Усвяцов Б. Я., Карташова О. Л., Валышев А. В., Черкасов С. В., Гриценко В. А.

УРАЛЬСКИЙ ЦЕНТР НЕЙТРОННОЙ ТЕРАПИИ – УНИКАЛЬНЫЙ ПРОЕКТ ПРОбЛЕМНОЙ ЛАбОРАТОРИИ «РАДИАЦИОННАЯ ОНКОЛОГИЯ» юУНЦ РАМН . . . . . . . . . . . . . 22Важенин А. В., Рыкованов Г. Н., Магда Э. П., Мокичев Г. В., Кандакова Е. Ю., Мунасипов З. З., Кузнецова А. И.

О РЕАЛИЗАЦИИ СОЗДАНИЯ ЦЕНТРА ПОЗИТРОННО-ЭМИССИОННОЙ ТОМОГРАфИИ (ПЭТ-ЦЕНТРА) . . . . . . . . . . . . 25Важенин А. В., Ваганов Н. В., Калантаев Д. Б.

ПУТИ ЭффЕКТИВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИЕЙ (НА МОДЕЛИ ЧЕЛЯбИНСКОЙ ОбЛАСТИ) . . . . . . 28Важенин А. В., Доможирова А. С., Шепелев В. А., Москвичева М. Г., Доксов Д. В., Шевченко В. Н.

МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА

СОДЕРЖАНИЕ

Рецензируемыйнаучно-практический журналНомер 2 (52), март 2008Выходит ежеквартально

Редакционная коллегия:

Главный редактор Медведева и. В.

Заместитель главного редактора кашуба Э. а.

Ответственный секретарь орлов С. а.

Директор проекта Салов Р. М.

Редакционный СоВет:Мартынов А. И. (Москва)Тутельян В. А. (Москва)Захаров Ю. М. (Челябинск)Козель А. И. (Челябинск)Шалаев С. В. (Тюмень)Лясковик А. Ц. (Салехард)Вильгельм В. Д. (Ханты-Мансийск)Жмуров В. А. (Тюмень)Кудряков А. Ю. (Тюмень)Шевцов В. И. (Курган)

иЗдателЬСкая гРУППа:Захряпина Т. В.Кучашева С. В.

УЧРедители:Тюменский отдел Южно-Уральского научного центра РАМН

ГОУ ВПО Тюменская государственнаямедицинская академия Росздрава

Журнал включен в перечень периодических научных и научно-технических изданий, выпускаемых в РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций

СВидетелЬСтВо о РегиСтРации:ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г.

наШ адРеС В INTERNET:www.tyumsma.ru

адРеС Редакции:625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, к. 321. Телефон (3452) 20-07-07E-mail: [email protected]

2 Медицинская наука и образование Урала № 2/2008

ИЗМЕНЕНИЕ КОНЦЕНТРАЦИЙ МОЗГОВОГО НАТРИЙУРЕТИЧЕСКОГО ПЕПТИДА, фАКТОРА НЕКРОЗА ОПУХОЛИ И ИНТЕРЛЕЙКИНА-6 В ПРОЦЕССЕ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ бОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬю. ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОГНОЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31Волкова С. Ю.

К ВОПРОСУ О ПРОфИЛАКТИКЕ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНфЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕбЕНКУ . . . . . . . . . . 34Горбунова О. П., Брынза Н. С., Вартапетова Н. В., Карпушкина А. В.

НЕЙТРОфИЛЫ СЛИЗИСТЫХ ОбОЛОЧЕК . . . . . . . . . 37Долгушин И. И., Андреева Ю. С., Свиридов М. А., Мезенцева Е. А., Телешева Л. Ф.

АНТИГИПОКСИЧЕСКИЕ И ПРОТЕКТОРНЫЕ СВОЙСТВА ЭРИТРОПОЭТИНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Захаров Ю. М., Тишевская Н. В., Шевяков С. А., Макарова Н. А., Шапошник И. И.

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПАТОМОРфОЛОГИИ ИНфЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ, ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ И ОПУХОЛЕВЫХ ПРОЦЕССОВ ЖЕНСКОЙ ПОЛОВОЙ СфЕРЫ . . . . . . 44Коваленко В. Л., Казачков Е. Л., Казачкова Э. А., Подобед О. В., Фоминых И. В., Воропаева Е. Е., Сычугов Г. В., Медведева Ю. А, Малахова Е. В., Егунян А. Ш., Алимова О. А., Бирюкова Е. О., Тукай К. С., Хелашвили И. Г.

ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛАЗЕРНОЙ ХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ ЗАбОЛЕВАНИЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48Козель А. И., Исмагилова С. Т.

АСПЕКТЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ЭКСПОНИРУЕМОГО НАСЕЛЕНИЯ ЦЕНТРА ЧЕРНОЙ МЕТАЛЛУРГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51Котляр Н. Н.

РАЗВИТИЕ ОфТАЛЬМООНКОЛОГИИ В ЧЕЛЯбИНСКОЙ ОбЛАСТИ: ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖбЫ, ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОбЛЕМЫ . . 54Панова И. Е., Важенин А. В., Семенова Л. Е., Важенина Д. А., Пилат А. В.

ВРЕМЕННАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ бИОЛОГИЧЕСКИХ СВОЙСТВ StaphylococcuS aureuS . . . . . . . . . . . 56Паромова Я. И., Варницына В. В., Курлович Н. А., Перунова Н. Б., Галян С. Л., Тимохина Т. Х.

ХАРАКТЕРИСТИКА ВРЕМЕННОЙ ОРГАНИЗАЦИИ шТАММОВ candida Spp ., ВЫДЕЛЕННЫХ ИЗ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58Перунова Н. Б., Николенко М. В., Варницына В. В., Янина М. В., Тимохина Т. Х.

фАКТОРЫ АКТИВАЦИИ ВОСПАЛЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОЖИРЕНИЕМ . . . . . . . . . . . . . . . . . 60Петров И. М., Трошина И. А., Медведева И. В., Гагина Т. А.

ПРИКЛАДНОЙ АСПЕКТ МЕХАНИЗМА ДЕЙСТВИЯ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ НА МОРфОфУНКЦИОНАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА КЛЕТКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63Попов Г. К., Головнева Е. С.

СОСТОЯНИЕ АКТИВНОСТИ ЯДРЫшКОВЫХ ОРГАНИЗАТОРОВ В ГЕПАТОЦИТАХ КРЫС ПОСЛЕ ИНДУКЦИИ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ ЧЕТЫРЕХХЛОРИСТЫМ УГЛЕРОДОМ И В ДИНИМИКЕ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . 66Попков П. Н., Чепайкина А. М., Рябинин В. Е., Куренков Е. Л.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АППАРАТА «бИОИСКУССТВЕННАЯ ПЕЧЕНЬ» ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69Рябинин В. Е., Полевщикова Е. Е., Тюрин А. Ю, Супрун В. И.

МЕХАНИЗМЫ АДАПТАЦИИ В УСЛОВИЯХ ВЛИЯНИЯ НА ОРГАНИЗМ ЭКОЛОГИЧЕСКИХ фАКТОРОВ СЕВЕРНЫХ ТЕРРИТОРИЙ В ОНТОГЕНЕЗЕ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ . . . . 72Соловьев С. В., Хрячков В. В., Соловьев В. Г., Павлов П. И., Рагозин О. Н., Соколов А. Г., Соловьева А. В., Болтович А. В., Соловьев Г. С., Янин В. Л.

НЕЙРОЭНДОКРИНОЛОГИЯ ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ПРО- И ЭУКАРИОТ . . . . . . . . . . . . . . . 75Стадников А. А., Шевлюк Н. Н., Козлова А. Н.

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭффЕКТИВНОСТИ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ОфТАЛЬМОЛОГИИ . . . . . . . 79Стадников А. А., Канюков В. Н., Трубина О. М.

ИЗМЕНЕНИЕ СПОСОбНОСТИ ЭРИТРОЦИТОВ К ДЕфОРМАЦИИ ПРИ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Сторожок М. А., Медведева И. В., Дороднева Е. Ф.

3Медицинская наука и образование Урала № 2/2008

ТЕХНИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА В ПРОфИЛАКТИКЕ ВНУТРИбОЛЬНИЧНЫХ ИНфЕКЦИЙ . . . . . . . . . . . . . . 85Супрун В., Гринь В.

ВЛИЯНИЕ ЭКЗОМЕТАбОЛИТОВ АССОЦИАТИВНОЙ МИКРОфЛОРЫ НА ВРЕМЕННУю ОРГАНИЗАЦИю МУЗЕЙНЫХ шТАММОВ eScherichia coli И pSeudomonaS aeruginoSa . . . . . . . . . . . . . . . .89Тимохина Т. Х., Паромова Я. И., Леонов В. В., Перунова Н. Б., Варницына, В. В., Николенко М. В., Курлович Н. А.

ОСОбЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТЕНОЗИРУюЩЕГО АТЕРОСКЛЕРОЗА СОННЫХ АРТЕРИЙ У бОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАбЕТОМ 2 ТИПА НА ОСНОВЕ МОРфОфУНКЦИОНАЛЬНЫХ КРИТЕРИЕВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91Фокин А. А., Лаптев К. В., Бабкин Е. В., Киреев К. А., Кругляков В. А.

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ХОЛЕДОХОСКОПИЯ С ПРИЦЕЛЬНОЙ КОНТАКТНОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЛИТОТРИПСИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ ХОЛЕДОХОЛИТИАЗА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95Хрячков В. В., Левченко Н. В., Белоусов В. В.

ИЗУЧЕНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ СЕТЧАТЫХ КОНСТРУКЦИЙ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА . . . . . . . . . 98Чернов В. Ф., Бевзюк А. Н., Чернов А. В., Ирьянов Ю. М., Радченко С. А.

юУНЦ – 10 ЛЕТ. КУРГАНСКИЙ фИЛИАЛ . . . . . . . .101Шевцов В. И., Дьячков А. Н., Щудло М. М., Лунева С. Н, Чернов В. Ф.

ИМПЛАНТАЦИОННЫЕ КАЛЬЦИЙфОСфАТНЫЕ МАТЕРИАЛЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105Шевцов В. И., Лунева С. Н., Талашова И. А., Львова И. А.

ЭМГ-ПРИЗНАКИ РЕАКТИВНОСТИ СЕНСОМОТОРНЫХ СТРУКТУР В СИСТЕМЕ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ ПРИ ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ бОЛЬНЫХ С НЕРОЛОГИЧЕСКИ ОСЛОЖНЕННЫМ СПОНДИЛОЛИСТЕЗОМ ПОЯСНИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ . . . . . . . . . . . . . . . 108Шеин А. П., Криворучко Г. А., Колчанов К. В.

УПРАВЛЯЕМЫЕ ГИСТО- И ОРГАНОГЕНЕЗЫ: УПРУГИЕ ДЕфОРМАЦИИ – МЕХАНОТРАНСДУКЦИЯ – ИНТЕРКАЛЯЦИЯ . . . . . .112Щудло М. М., Щудло Н. А., Борисова И. В., Варсегова Т. Н., Мигалкин Н. С., Филимонова Г. Н., Сайфутдинов М. С., Сизова Т. В.

К СВЕДЕНИю АВТОРОВ ЖУРНАЛА «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА И ОбРАЗОВАНИЕ УРАЛА» . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115


Материалы, посвященные 10-летию южно-Уральского наУчного центра раМн

совреМенные воЗМожности Диагностики и коррекции проявлениЙ псиХоЭМоционального стресса У УчащиХся

АВИЛОВ О . В ., КОМАРОВА И . А .Научный реабилитационный центр юУНЦ РАМН, г . Челябинск

показано, что обонятельные воздействия вызывают усиление парасимпатических влияний на сердечный ритм и приводят к коррекции уровня психоэмоционального стресса у студентов во время учебного процесса.

Ключевые слова: психоэмоциональный стресс, обонятельные воздействия, вариабельность сердечного ритма, студенты, вегетативный гомеостазис.

актуальность. В настоящее время, несмотря на совершенствование учебных программ и методических подходов преподавательской деятельности, проблема психоэмоциональ-ного стресса у учащихся остается актуальной. Как известно, психоэмоциональный стресс способствует развитию психосоматических заболеваний, рост которых отмечается в по-следние годы. На сегодняшний день надежных объективных критериев оценки уровня эмо-ционального стресса у человека до сих пор нет [2]. Судить о степени напряжения регуляторных систем организма предлагается с помощью многих методов, например, путем изучения содержания в крови концентрации катехола-минов, кортикостероидных гормонов, ацетил-холина и других индикаторов гормональной регуляции, по изменению морфологического состава крови, по изменению показателей се-креторного иммунитета и др. Многие из этих методов инвазивны, трудоемки, требуют боль-ших затрат времени, специальных условий, что часто сложно реализовать в условиях учебного процесса. Кроме того, они позволяют судить о состоянии только какой-либо одной функции или системы организма, не отражая реакции целостной системной его организации [2]. В со-временных условиях для широкого использова-ния в массовых обследованиях, в частности при исследовании учащихся в процессе их учебной деятельности, наиболее перспективны неин-вазивные, «мобильные», информативные, не требующие больших затрат времени, позволяю-щие легко регистрировать физиологические показатели организма методы количественной оценки стресса. В этой связи особое значение имеют проверенные временем методические подходы Р. М. Баевского и К. В. Судакова. Р. М. Баевским был предложен анализ вариа-

бельности сердечного ритма, расчет интеграль-ного показателя активности регуляторных систем организма. Характерной особенностью этого метода является его неспецифичность по отношению к нозологическим формам па-тологии и высокая чувствительность к самым разнообразным внутренним и внешним воз-действиям. Данный метод продемонстрировал свою прогностическую значимость при оценке функциональных изменений в организме при стрессе различного генеза [2, 3]. К. В. Судако-вым в качестве индивидуальных критериев пси-хоэмоционального стресса, подверженности ему отдельных индивидов были предложены кросс-корреляционные отношения различных вегетативных показателей, в частности коэф-фициент корреляции между частотой сердеч-ных сокращений и частотой дыхания [2, 6].

Устранение функциональных нарушений с помощью фармакологических препаратов в настоящее время часто недоступно из-за их дороговизны, противопоказаний, привыкания и побочных эффектов. К наиболее применяе-мым в настоящее время немедикаментозным методам и средствам реабилитации человека относятся физические факторы, такие, как воз-действие электрического тока, магнитотерапия, действие лазера, ультразвука, света различной длины волны, музыки, тепло-холодовые воз-действия, и т. д.; химические факторы - раз-личные методы гипоксии, воздействия кис-лорода, азота, разнообразных трав, пищевых добавок и т. п. Природа реабилитационных эффектов, к сожалению, до сих пор во многих отношениях остается нераскрытой [7]. С уче-том специфики образовательного процесса оптимизация уровня психоэмоционального стресса у учащихся должна быть осуществлена преимущественно нелекарственными реабили-


10-ЛЕТИЕ юУНЦ РАМН

тационными воздействиями, легко реализуе-мыми, не требующими сложного технического обеспечения и большого количества времени, не вызывающими быстрой адаптации. Учиты-вая, что на ранних стадиях эмоционального напряжения функциональные расстройства показателей гомеостазиса разыгрываются на информационном уровне [7], предпочтитель-нее, информационные реабилитационные воз-действия. Всем перечисленным требованиям, на наш взгляд, в полной мере соответствуют обонятельные воздействия, что подтвержда-ется данными ряда авторов [4, 7]. Однако на сегодняшний день актуальной и нерешенной остается проблема индивидуального подхода к оптимизации уровня психоэмоционального стресса у студентов в ходе учебной нагрузки, разработки критериев отбора студентов для курсовых обонятельных воздействий, проблема оценки их эффективности. В связи с вышеиз-ложенным была определена цель настоящего исследования: определить функциональное состояние организма и эффективность одно-кратных и курсовых обонятельных воздействий у студентов с разной степенью выраженности психоэмоционального стресса; оценить воз-можности прогнозирования реакций студентов на однократные и курсовые обонятельные воз-действия, а также определить критерии отбора студентов для этих воздействий.

Материалы и методы. Проспективное ран-домизированное исследование проводилось на базе Научного реабилитационного центра ЮУНЦ РАМН и Челябинского государствен-ного университета в дни практических занятий в течение семестра у студентов-первокурсников различных факультетов. Для оценки эффек-та однократных обонятельных воздействий было обследовано 129 человек (46 мужчин и 83 женщины). Для оценки эффекта курсовых обонятельных воздействий было обследовано 275 девушек 18-19 лет. Для проведения сеансов обонятельных воздействий использовались эфирные масла фирмы «Арома» (Республика Крым, Украина). Студентам из 18 эфирных масел ежедневно предлагалось выбрать один наиболее понравившийся аромат. Сеанс обо-нятельных воздействий длился 10 минут с применением индивидуальных ингаляторов фирмы «Ментоклар» в хорошо проветриваемом помещении с комнатной температурой. Курсо-вое воздействие включало 14 процедур [4].

Были применены следующие методи-ки исследования. С помощью аппаратно-программного комплекса «Варикард 1,2» (про-грамма ИСКИМ-6, разработанная ИВНМТ «Рамена», г. Рязань) [3] проводился анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР)

(33 показателя). Кроме того, рассчитывался интегральный показатель (индекс) активности регуляторных систем (IARS), отражающий общую реакцию организма на воздействие факторов окружающей среды. В модификации комплекса, используемого нами, была также предусмотрена возможность определения та-кого индикатора уровня психоэмоционального стресса как коэффициент корреляции между частотой сердечных сокращений и частотой дыхания (ККЧССиД) [2, 6]. Запись кардиоин-тервалов осуществлялась в течение трех минут. При анализе и интерпретации показателей ВСР использовались Европейско-Американские стандарты [8] и методические рекомендации, разработанные группой российских экспертов [3]. Измерение артериального давления про-водили с помощью электронного автоматиче-ского тонометра OMRON MX. Вегетативный индекс Кердо рассчитывался по стандартной методике. Статистическая обработка ре-зультатов осуществлялась с помощью про-граммного обеспечения «STATISTICA® 6,0» (фирма-производитель StatSoft® Inc., USA) – интегрированной системы для комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows. Для проверки нулевой гипо-тезы применяли, в зависимости от характера распределения выборки, стандартные методы параметрического и непараметрического ана-лиза с учетом правил статистической обработки результатов медико-биологических исследо-ваний. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимался равным 0,05.

результаты исследования. При исследовании эффекта однократных обонятельных воздей-ствий нами было установлено, что однократное обонятельное воздействие вызывает разно-направленные изменения функционального состояния учащихся, зависящие от таких их индивидуальных особенностей, как значения коэффициента корреляции между частотой сердцебиений и частотой дыхания, активность звеньев вегетативной регуляции функций [1]. При исходных отрицательных значениях у ис-пытуемых коэффициента корреляции между частотой сердечных сокращений и частотой дыхания после обонятельного воздействия эти показатели становились положительными, а при исходных положительных значениях – от-рицательными.

При выраженной исходной активности парасимпатического звена вегетативной ре-гуляции функций после однократного обоня-тельного воздействия у студентов происходило достоверное (p<0,05) усиление активности симпатического звена, а при выраженной ак-



тивности симпатического звена – достоверное (p<0,05) усиление активности парасимпатиче-ской составляющей вегетативной регуляции функций, что оценивалось по показателям ВСР. У нормотоников баланс парасимпатиче-ского и симпатического отделов вегетативной нервной системы после обонятельных воз-действий не изменялся. При этом обонятель-ные воздействия приводили к устранению стрессорных состояний у студентов только в случае наличия у испытуемых отрицательных значений коэффициента корреляции между частотой сердечных сокращений и частотой дыхания.

Таким образом, значения коэффициента корреляции между частотой сердечных сокра-щений и частотой дыхания у студентов могут быть использованы в качестве прогностиче-ского критерия эффективности назначения обонятельных воздействий [1].

При исследовании эффекта курсовых обо-нятельных воздействий нами было установле-но, что реакция организма студентов на них за-висит от уровня психоэмоционального стресса. Для выявления лиц, наиболее чувствительных к курсовым обонятельным воздействиям, мы выделили новые, относительно однородные группы, сформированные с помощью комбина-ций разных значений индикаторов психоэмо-ционального стресса, таких как стресс-индекс (SI), показатель активности регуляторных систем [3], коэффициент корреляции между частотой сердечных сокращений и дыхания [2, 6], и провели анализ полученных в динамике результатов. Выраженный эффект на курсовые обонятельные воздействия был выявлен толь-ко у студентов, имеющих в первом измерении сочетание значений IARS больше 3 баллов (4-7 баллов), ККЧССиД больше 0 единиц, SI меньше 150 единиц.

В нашем исследовании студентов с такими значениями показателей было 58 человек, из них 28 человек основной группы и 30 человек контрольной группы. Они составили 21% от числа всех участников исследования. При-меняя U-критерий Манна-Уитни, при первом измерении и при третьем измерении мы не выявили статистически значимых различий между значениями показателей у студентов основной и контрольной групп. При втором измерении, которое проводилось непосред-ственно после курсовых обонятельных воздей-ствий, мы выявили у студентов межгрупповые статистически значимые (p<0,05) различия значений многих показателей, в частности cтандартного отклонения полного массива кардиоинтервалов (SDNN), дисперсии (D), амплитуды моды (AMo), коэффициента ва-

риации полного массива кардиоинтервалов (CV), разности максимального и минималь-ного значений кардиоинтервалов (MxDMn), отношения максимального по длительности кардиоинтервала к минимальному (MxRMn), числа пар кардиоинтервалов с разностью более 50 мс в % к общему числу кардиоинтервалов в массиве (pNN50), SI, суммарной мощности спектра вариабельности сердечного ритма (TP). У студентов основной группы после курсовых обонятельных воздействий средние значения и медианы SDNN, D, CV, MxDMn, MxRMn, pNN50, TP были достоверно (p<0,05) выше, а средние значения и медианы AMo и SI были достоверно (p<0,05) ниже, чем у студентов контрольной группы. Это позволило нам предположить усиление активности парасим-патического звена вегетативной регуляции и усиление активности автономного контура управления, что благоприятно для учебного процесса, так как ранее было установлено, что молодые люди с более высоким уровнем парасимпатических влияний характеризуются более высокой эффективностью переработки информации [5].

Более низкие значения SDNN и TP у сту-дентов контрольной группы, чем у студентов основной группы, указывали на усиление симпатической регуляции, значительное на-пряжение регуляторных систем, когда в про-цесс регуляции включаются высшие уровни управления. Считается, что при оптималь-ном регулировании управление происходит с минимальным участием высших уровней управления, с минимальной централизацией управления, при неоптимальном управлении необходима активация все более высоких уровней управления [3]. Это позволило нам предположить, что курсовые обонятельные воздействия способствовали оптимизации управления физиологическими функциями организма.

Заключение. Эффект однократных обоня-тельных воздействий может быть прогнози-руемым и зависит от типов нейровегетативной регуляции. Эффект курсовых обонятельных воздействий проявляется в усилении активно-сти парасимпатического звена вегетативной регуляции и усилении активности автономного контура управления, что позволяет предполо-жить оптимизацию регулирования физиологи-ческих функций организма студентов. Для диаг-ностики стрессорных расстройств у студентов в ходе учебного процесса методические подходы Р. М. Баевского и К. В. Судакова оказались весьма чувствительными и информативными, а применяемые обонятельные реабилитаци-онные воздействия – эффективными, что



позволяет их отнести к современным методам коррекции стресса, применимым в образова-тельном процессе и потенциально востребо-ванным в перспективе.

литератУра1. Авилов О. В. Определение эффективности реабилита-

ции последствий стресса у студентов с помощью анализа вариабельности сердечного ритма / О. В. Авилов // Руководство по реабилитации лиц, подвергшихся стрес-сорных нагрузкам / Под ред. акад. В. И. Покровского. М.: Медицина, 2004. С. 381-392

2. Андрианов В. В. Санатрон. Система оценки и реабили-тации ранних нарушений физиологических функций человека в реальных условиях жизнедеятельности / В. В. Андрианов, Н. А. Василюк, О. С. Глазачев и др. М.: «Горизонт», 2001. 395 с.

3. Баевский Р. М. Математический анализ измене-ний сердечного ритма при стрессе /Р. М. Баевский, О. И. Кириллов, С. М. Клецкин. М.: Наука, 1984. 225 с.

4. Николаевский В. В. Ароматерапия /В. В. Николаевский. М.: Медицина, 2000. 336 с.

5. Станкус А. И., Соколов Е. Н. Вариабельность сердечно-го ритма при информационных нагрузках //Физиология человека. 1984. Т. 10. № 5. С. 852-858

6. Судаков К. В. Индивидуальная устойчивость к эмоцио-нальному стрессу. М.: НИИ НФ РАМН, 1998. 266 с.

7. Судаков К. В. Неспецифическая реабилитация ранних системных нарушений при эмоциональном стрессе //Вестник Новгородского государственного универси-тета. Медицинские науки. 1998. № 8. С. 15-20.

8. Heart rate variability. Standards of measurement, physi-ological interpretation, and clinical use // European Heart Journal. 1996. № 17. P. 354-381.



МеДико-биологические Эффекты Хронического воЗДеЙствия иониЗирУющеЙ раДиации на человека

АКЛЕЕВ А . В ., КРЕСТИНИНА Л . ю ., ВАРфОЛОМЕЕВА Т . А ., ОСТРОУМОВА Е . В ., ПУшКАРЕВ С . А ., шАЛАГИНОВ С . А ., ХУДЯКОВА О . И ., ВЕРЕМЕЕВА Г . А ., ВОЗИЛОВА А . В ., ХОЛЛ П .

Уральский научно-практический центр радиационной медицины (УНПЦ РМ), Челябинский государственный университет, г . Челябинск, Каролинска Институт, г . Стокгольм, швеция

по результатам многолетнего наблюдения представлен обзор медико-биологических последствий хронического облучения жителей прибрежных сел реки теча. рассматриваются как ранние, так и отдаленные эффекты облучения самих жителей и их потомков.

Ключевые слова: радиация, человек, потомки, дозы, эффекты.

актуальность. Действующие стандарты радиа-ционной безопасности основаны на результатах наблюдений за людьми, подвергшимися острому облучению после атомных бомбардировок Хиро-симы и Нагасаки. Однако прямая экстраполяция эффектов из области высоких доз острого облу-чения в область малых доз низкоинтенсивного излучения представляется сомнительной. Одним из важных источников информации об эффектах хронического облучения (ХО) человека являются результаты многолетних наблюдений за жителями прибрежных сел р. Теча, которые позволяют дать прямую оценку эффектов ХО человека. В 1949-1956 гг. ПО «Маяк» осуществлял сбросы сред-не- и высокорадиоактивных жидких отходов в р. Теча. Население прибрежных сел подверглось многолетнему радиационному воздействию, обу-словленному как внешним γ-, так и внутренним излучением (преимущественно за счет 90Sr и 137Cs, поступавших в организм с речной водой и продуктами питания местного производства) [1].

Методология исследования. Медицинское наблюдение за облученными людьми про-водится с 1951 года. На начальном этапе был сформирован персонифицированный регистр облученных лиц (расширенная когорта реки Теча – РКРТ). РКРТ включает большую группу (29 873) людей различного возраста (в т. ч. внут-риутробно облученных лиц), пола, этнической принадлежности (русские, татары и башкиры), исходного состояния здоровья, подвергшихся ХО в широком диапазоне доз. Период наблю-дения превышает 50 лет.

Дозиметрия человека, объектов окружающей среды и разработка дозиметрической системы позволили ретроспективно восстановить дозы облучения [1]. Поступление остеотропного 90Sr в организм людей с речной водой и продуктами питания местного производства обусловило наибольшие дозы облучения костного мозга (КМ), которые достигали 2 Гр (средняя доза 0,3 Гр). Методология наблюдения включает анализ детерминированных и стохастических эффектов ХО жителей прибрежных сел р. Теча,

а также генетических эффектов и эффектов внутриутробного облучения у их потомков. Для этой цели используются разнообразные методы, которые позволяют оценить субкле-точные, клеточные, тканевые, органные, орга-низменные и популяционные реакции на ХО и их дозо-временную зависимость [1, 2, 4].

Детерминированные эффекты. Лучевые реак-ции выявлялись преимущественно у жителей верховьев реки в первые годы, когда имели место наибольшие мощности дозы внешнего γ-излучения. В крови наиболее часто отмеча-лось снижение числа полиморфноядерных ней-трофилов со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитов и лимфоцитов. Нормаль-ный уровень эритроцитов обеспечивался увели-чением скорости пролиферации и созревания эритрокариоцитов. На развитие гранулоцито-пении оказывали влияние задержка диффе-ренцировки костномозговых нейтрофильных гранулоцитов на стадии миелоцита, значитель-ное увеличение частоты летальных аномалий и патологических митозов. При снижении мощности дозы до 0,13 Гр/год (1954-1956) на-чиналось восстановление клеточного состава крови. Период восстановления разных ростков кроветворения существенно различался (число лимфоцитов, в основном, нормализовалось через 4-6 лет от начала облучения, тромбоци-тов – через 7-10 лет, нейтрофилов – через 17-21 год) и зависел от мощности дозы облучения, степени первичного угнетения гемопоэза, а также индивидуальных физиологических осо-бенностей облученных лиц [2, 6].

Пороговое значение дозы, вызывающее угнетение кроветворения и иммунитета при хроническом облучении составляет 0,3- 0,5 Гр/год. Более высокая толерантность к ХО объясняется радиоадаптацией. Предполагае-мые механизмы адаптации связаны с повы-шением радиорезистентности клеток (тканей) и активацией репарации повреждений ДНК. Нами показано, что со временем в условиях длительного облучения радиоадаптация клеток и тканей нарушается. Так, способность лимфо-



цитов крови к индукции адаптивного ответа у жителей прибрежных сел р. Теча в отдаленные сроки (через 48-52 года) после начала ХО зна-чительно снижается [5].

У жителей прибрежных сел р. Теча в ранние сроки после аварии отмечалось учащение им-мунных и неврологических нарушений, а также костно-болевого синдрома [1]. Репродуктивная функция людей, подвергшихся ХО, не была нарушена. Однако анализ частоты миниса-теллитных мутаций показал существенное их повышение в половых клетках отцов [7].

У части обследованных в 1950-е годы жи-телей прибрежных сел р. Теча был выявлен комплекс неспецифических дозо-зависимых изменений со стороны ряда систем, который был обозначен как хроническая лучевая бо-лезнь (ХЛБ) [1, 2]. Величина пороговой дозы облучения КМ, которая приводила к развитию ХЛБ оценена как 1,0-1,6 Гр (годовая доза 0,3-0,5 Гр). Продолжительность латентного перио-да определялась мощностью дозы облучения и в отдельных случаях достигала 5-10 лет. Наиболее часто у больных ХЛБ отмечалось умеренное снижение числа лейкоцитов, нейтрофилов и тромбоцитов в крови. Анемия и лимфопения отмечались несколько реже и носили тран-зиторный характер. При исследовании КМ у больных ХЛБ отмечались: гипоплазия, усиле-ние пролиферации эритробластического рост-ка, замедление созревания и дифференциации гранулоцитов на конечных стадиях развития (миелоцит), умеренное увеличение плазмати-ческих и ретикулярных клеток.

Изменениям гемопоэза обычно сопутство-вали нарушения иммунной, нервной, сердеч-но-сосудистой, костно-мышечной систем и желудочно-кишечного тракта. В 35% случаев гематологические изменения сочетались с неврологическими проявлениями в виде асте-нического синдрома, вегетативной дисфункции (чаще всего проявляющейся в виде нарушения сосудистой регуляции) и микросимптомов орга-нического поражения нервной системы. Частым проявлением ХЛБ был костно-болевой синдром. Изменения иммунитета отмечались в 75% случаев ХЛБ. Важно отметить, что иммунные нарушения в виде значительного увеличения ау-томикрофлоры (особенно патогенных штаммов) кожи и слизистых, угнетения фагоцитарной ак-тивности нейтрофилов, снижения содержания лизоцима в крови и слюне, признаков аллерги-зации организма выявлялись еще до формиро-вания типичного симптомокомплекса ХЛБ со стороны кроветворной и нервной систем.

Клиническая картина, степень выраженно-сти симптомов и течение заболевания опреде-лялись дозой (мощностью) облучения, возрас-

том и имели определенную последовательность в развитии. По мере увеличения дозы и мощ-ности облучения отмечалось прогрессирование заболевания, которое проявлялось в появле-нии на фоне функциональных нарушений со стороны вышеуказанных органов признаков структурных изменений (гипоплазия костного мозга, признаки органического повреждения нервной системы и др.). После прекращения внешнего облучения и значительного сниже-ния мощности дозы внутреннего облучения (1956) наблюдалась регрессия патологических симптомов. Шесть пациентов перенесших ХЛБ умерли в разные сроки от лейкозов.

Соматико-стохастические эффекты. По со-стоянию на 31.12.1999 г. из 29 873 членов РКРТ были живы 8470 человек (28%), умерли 14380 (48%). Около 24% членов когорты остаются по-терянными для наблюдения. Из них 14% потерь обусловлено миграцией из населенных пунктов Челябинской и Курганской областей, и для 10% лиц, о миграции которых нет информации, те-кущий жизненный статус неизвестен [3].

В период с 1950 по 1999 гг. среди членов РКРТ на наблюдаемой территории (Челя-бинская и Курганская области) зарегист-рировано 1 860 случаев смерти от солидных злокачественных новообразований (ЗНО) и 61 случай от лейкозов, в т. ч. 12 случаев смер-ти от хронического лимфолейкоза (ХЛЛ). Из анализа радиационного риска ЗНО исключены 18 случаев смерти от остеосаркомы из-за потен-циального эффекта воздействия 90Sr. Для анали-за дозовой зависимости смертности от солидных ЗНО использована доза на желудок с учетом 5-летнего латентного периода. Анализ дозовой зависимости смертности от лейкоза выполнен с использованием дозы на КМ, рассчитанной с учетом 2-летнего латентного периода для разви-тия радиационно-индуцированных лейкозов.

Результаты анализа предоставляют убеди-тельные доказательства повышения смертно-сти, как от злокачественных опухолей, так и от лейкозов, обусловленных ХО. Величина избы-точного относительного риска (ИОР) онкос-мертности составила 0,9 (95% ДИ: 0,2; 1,7) на 1 Гр. Установлено, что 46 (2,5%) из 1 842 случаев смерти от солидных ЗНО могут быть обусловле-ны воздействием радиации. Величины ИОР на 1 Гр, рассчитанные с использованием линейной модели дозовой зависимости, для всех случаев смерти от лейкозов и после исключения 12 слу-чаев смерти от ХЛЛ составили соответственно 4,2 (95% ДИ: 1,2; 13) и 6,5 (95% ДИ: 1,8; 24). С учетом риска лейкоза и особенностей ко-горты можно предположить, что 31 (60%) из 49 случаев смерти от лейкозов (исключая ХЛЛ), связаны с ХО вследствие загрязнения р. Теча.



Анализ онкозаболеваемости проведен в субкогорте, состоящей из 17 433 членов РКРТ, которые на начало облучения проживали в Челябинской области. При использовании линейной модели ИОР отмечена статистически значимая дозовая зависимость уровня онко-заболеваемости (p = 0,004). Величина ИОР на 1 Гр составила 1,0 (95% ДИ: 0,3; 1,9). Около 3% случаев ЗНО могут быть обусловлены радиаци-онным воздействием (95% ДИ: 1%; 6%).

Генетические эффекты. Потомки жителей прибрежных сел р. Теча различались по харак-теру радиационного воздействия. В условиях ХО одни и те же лица являлись как потомками облученных лиц, так и сами могли облучиться в антенатальном и постнатальном периодах развития. У лиц, родившихся в 1950-1956 гг., отмечались наибольшие дозы антенаталь-ного облучения, которые достигали 334 мГр и зависели от места и времени проживания беременной женщины. Ведущими факторами антенатального облучения было как внешнее, так и внутреннее излучение от радионукли-дов, которые поступали с рационом матери и через плацентарный барьер попадали в плод. Максимальное значение гонадной дозы для жителей прибрежных сел р. Теча составило 1 172 мГр, среднее значение – 114 мГр, медиа-на – 25 мГр.

Соотношение полов среди потомков перво-го поколения жителей прибрежных сел р. Теча, частота неблагоприятных исходов беремен-ности (спонтанные аборты, мертворождения, случаи смерти в раннем неонатальном периоде) соответствовали контрольным данным. Анализ состояния здоровья потомков первого поко-ления за весь период наблюдения не позволил выявить у них клинически значимых радиаци-онных изменений. Хотя в целом, по показате-лям физического развития потомки облучен-ной популяции укладывались в нормативы, анализ физического развития новорожденных позволил отметить их перераспределение в сторону увеличения частоты новорожденных с крупной массой тела и «мелковесных» детей. Уровень, а также структура заболеваемости и смертности потомков (в том числе от врожден-ных аномалий) не отличались от аналогичных показателей в контрольной группе. Наиболее частыми летальными врожденными пороками развития были врожденные пороки сердца и нервной системы [1].

У потомков первого поколения не отмечено увеличения риска заболеваемости ЗНО на еди-ницу гонадной дозы родителей, дозы внутриут-робного и постнатального облучения КМ. Пока-затели заболеваемости недифференцированной олигофренией потомков облученных лиц не

отличались от контрольной группы – 1,82‰ и 1,67‰ (p>0,05). Частота синдрома Дауна среди потомков, родившихся в прибрежных селах реки Теча, составила 0,22‰, что ниже, чем в адекват-ной контрольной группе – 0,56‰ [1].

Заключение. Таким образом, при ХО в дозах превышающих 0,3-0,5 Гр возможно развитие детерминированных эффектов со стороны критических органов и систем. Получены дока-зательства повышения заболеваемости и смерт-ности жителей прибрежных сел р. Теча, под-вергшихся ХО, от злокачественных опухолей и лейкозов. Не отмечено клинически значимых радиационных эффектов у потомков первого поколения. В отдаленные сроки, несмотря на нормализацию клеточного состава КМ и кро-ви, у ряда облученных лиц (в т. ч. перенесших ХЛБ) сохраняется повышенный уровень хро-мосомных аберраций (как стабильного, так и нестабильного типов), а также соматических мутаций в гене Т-клеточного рецептора [4]. Повышенный уровень нестабильных хромо-сомных аберраций (дицентрики и кольца), а также лимфоцитов мутантных по Т-клеточному рецептору свидетельствует о наличии у облу-ченных лиц нестабильности генома.

литератУра1. Медико-биологические и экологические последствия

радиоактивного загрязнения реки Теча / Под ред. А. В. Аклеева, М. Ф. Киселева. М.: Медбиоэкстрем, 2000.

2. A. V. Akleyev, G. A. Veremeyeva, L. A. Silkina, A. V. Vozi-lova. Long-term hemopoiesis and immunity status after chronic radiation exposure of red bone marrow in humans// Central Europ. J. of Occupat. and Environ. Med., 1999. V. 5, № 2, P. 113-129.

3. L. Y. Krestinina, D. L. Preston, E. V. Ostroumova, M. O. Degteva, E. Ron, O. V. Vyushkova, N. V. Startsev, M. M. Kossenko, A. V. Akleyev. Protracted radiation exposure and cancer mortality in the Techa river cohort//Radiat. Res., 2005, 164, P. 602-611.

4. A. V. Akleyev, T. A. Varfolomeyeva, A. V. Vozilova, G. A. Veremeyeva, R. G. Degtyayova. Biologycal markers of radiation exposure and effects in chronically exposed peresons// BJR, 2002, Suppl. 26, P. 176-185.

5. A. V. Akleyev, A. V. Aleschenko, V. J. Gotlib, O. V. Kudria- shova, L. P. Semenova, A. M. Serebryanyi, O. I. Hudya-kova, I. I. Pelevina. Adaptive capacities of lymphocytes in Techa riverside of residents chronically exposed to radiation// Jpn. J. Health Phys., 2004. V. 39. № 4, P. 375-381.

6. A. V. Akleyev, T. A. Varfolomeyeva. Dynamics of blood cell composition in residents of the Techa riversides villages//Acta Med. Nagasaki, 2007. V. 52. P. 19-28.

7. Y. E. Dubrova, O. G. Ploshchanskaya, O. S. Kozionova, A. V. Akleyev. Minisatellite germline mutation rate in the Techa river population// Mutation Research, 2006. V. 602, P. 74-82.



МиниМальные канцерогенные риски, как критерии в региональноЙ политике гигиенического наДЗора

За канцерогенныМ профилеМ гороДскоЙ среДыАНТИПАНОВА Н . А ., КОшКИНА В . С .

Магнитогорский государственный университет, Магнитогорский филиал южно-Уральского медицинского центра РАМН, г . Магнитогорск

в статье опубликован материал по определению минимально возможного канцерогенного риска для объектов среды промышленного города с развитой отраслью черной металлургии, величины которого необходимо использовать при установлении региональных нормативов допустимого канцерогенного профиля урбанизи-рованной среды.

Ключевые слова: канцерогены, риск, урбанизированная среда, тяжелые металлы, социально-гигиенический мониторинг.

актуальность. В конце XX века большин-ство государств мира осознало необходимость перехода к новому типу развития общества, отличительной чертой которого является комплексный социально-экономический и эколого-гигиенический подход, т. е. направ-ление устойчивого развития. Одним из самых важных условий устойчивого развития является активная деятельность государства в эффектив-ном управлении в области охраны окружающей среды и здоровья населения. Поэтому повы-шение эффективности программы устойчивого развития в регионах следует рассматривать как одно из важнейших направлений совершен-ствования целевого территориального управ-ления [1, 6, 7].

В этой связи проблема социально-эконо-мической значимости заболеваемости и, пре-жде всего, онкологических заболеваний, как наиболее распространенных среди населения в целом и среди лиц трудоспособного возраста, приобретает особую актуальность. Одним из важнейших критериев при проведении соци-ально-гигиенического мониторинга является уровень минимального канцерогенного риска. Уровень минимального риска используется при мониторинге экспозиций и рисков и может служить основой установления региональных санитарно-эпидемиологических нормативов допустимого уровня содержания канцерогенов в объектах ОС. В основе понятия об уровнях ми-нимального риска лежит величина приемлемого (целевого) риска.

цель исследования. Установление реально допустимого уровня содержания промышлен-ных канцерогенов в городской среде с развитой отраслью черной металлургии для достижения минимального (целевого) канцерогенного риска здоровью населения с учетом социально-экономической значимости ключевых приро-доохранных мероприятий.

Материалы и методы. В большинстве стран, а также в рекомендациях экспертов ВОЗ ве-

личина целевого риска принимается равной 10-6. Величина целевого риска устанавливается органами Госсанэпиднадзора и для условий на-селенных мест может находиться в диапазоне 10-5-10-6. Значение целевого риска представляет собой суммарный канцерогенный риск, свя-занный с канцерогенным эффектом всех вы-явленных канцерогенных веществ. При выборе величины приемлемого риска для г. Магнито-горска, согласно методическим рекомендациям «Критерии установления уровней минималь-ного риска здоровью населения от загрязнения окружающей среды» [5], мы ориентировались на степень доказанности канцерогенности исследуемого фактора для человека (10-6 для канцерогенов группы А по классификации U. S. ЕРА, 10-5-10-4 для канцерогенов группы В и С); численность населения, подверженного воздействию; техническую достижимость про-филактических и технических мероприятий.

Выбранные нами по описанным параметрам величины целевых рисков использовались для определения региональных относительно безо-пасных для здоровья концентраций идентифи-цированных в средах канцерогенов.

Многомаршрутность комплексного воздей-ствия канцерогенов на организм учитывалась при использовании следующего уравнения (формула 1):

10-5=Do∙SFo+Dd∙SFd+C∙Uri (1)Пример расчета уровня минимального риска

содержания канцерогена в почве (С) приведен в формуле (2):

(2)

где: Do, Dd – дозы при пероральном и накож-ном воздействии, С – воздействующая концен-трация канцерогена в почве; RfDo, RfDd – ре-ферентные дозы при пероральном и накожном поступлении, RfC – референтная концентра-ция при ингаляции, 10-5– целевой уровень канцерогенного риска, Sfo, SFd – факторы

iUrSFdDdSFoDoC )(10 5



канцерогенного потенциала при пероральном и накожном поступлении, URi – величина единичного канцерогенного риска.

результаты исследования. Большинство уста-новленных в ходе исследования показателей ми-нимального канцерогенного риска от средового поступления (атмосферный воздух, питьевая вода, поверхностные воды, продукты питания) канцерогенов меньше нормативных значений ПДКс. с., что согласуется с данными коллектива авторов ГУ НИИ ЭЧ и ГОС им. А. Н. Сысина [5] и, вероятно, обусловлено характером идентифи-цированных в среде города с развитой отраслью черной металлургии канцерогенов. Так уровни минимальных канцерогенных рисков для содер-жания кадмия, никеля и свинца в поверхност-ных водах заводского пруда г. Магнитогорска ниже принятых ПДКс. с и составляют 73%, 72% и 20% ПДК сс, соответственно.

Изученные особенности средовых посту-плений идентифицированных канцерогенов в прогнозе ситуации их минимального канцеро-генного риска для населения, определили сле-дующую структуру канцерогенной опасности объектов модельной среды: атмосферный воз-дух – источник канцерогенного поступления мышьяка, кобальта и никеля; воды заводского пруда – формальдегида; атмосферного воздух и питьевая вода – бериллия, кадмия, свинца; вода и атмосферный воздух – этилбензола, хрома. Многосредовое поступление в модельной среде характерно для бенз(а)пирена, бензола.

Установлено, что экономическая эффектив-ность при снижении средовых и маршрутных уровней канцерогенного риска до целевых значений, составила сумму в 930284,63 руб., т. е. 99,3% общей «средовой» эффективности.

В дальнейшем получена высокая социально-экономическая значимость мероприятий по

достижению уровней целевого минимального риска в отношении ингаляционных маршру-тов поступления канцерогенов, составившая 465941,35 руб, т. е. 50,1% от общей «маршрут-ной» эффективности.

Для выбора приоритета социально-гигие-нических мероприятий с учетом их социаль-но-экономической значимости для здоровья городского населения нами была рассчитана экономическая эффективность мероприятий достижения приемлемого канцерогенного риска в отношении идентифицированных в городской среде канцерогенов.

При моделировании получена экономиче-ская эффективность мероприятий по установ-лению минимальных целевых канцерогенных рисков, имеющая высокую результативность для мышьяка, формальдегида, кадмия и хрома, снижение концентраций которых в объектах ОС до возможного реального минимума обес-печит экономию на сумму 930859,33 руб. в год, т. е. 82,5% от общей эффективности прово-димых мероприятий по достижению целевых уровней канцерогенного риска.

На основании полученных уровней мини-мальных канцерогенных рисков и показателей эффективности «затрат» на их достижение с учетом сред, маршрутов и отраслевых особен-ностей канцерогенного загрязнения среды промышленного города с развитой отраслью черной металлургии были определены следую-щие дополнительные региональные критерии для включения в перечень показателей город-ского социально-гигиенического мониторинга (табл. 1).

выводы. Выявленные особенности полу-ченных концентраций идентифицированных в объектах городской среды канцерогенов, определяющих целевой уровень суммарной

Таблица1перечень приоритетных канцерогенов сред для контроля

за качеством объектов окружающей среды в городах с развитой отраслью черной металлургии

ПоказателиАтмосферный

воздухВода водоемов Питьевая вода Почва

Продукты питания

Формальдегид + +

Бенз(а)пирен + + + + +

Мышьяк + + + +

Кобальт + +

Бензол + + +

Никель + + +

Этилбензол + +

Хром + + + +

Кадмий + + +

Свинец ++ + + +

Примечание: + определение обязательно, ++ определение дополнительно.



канцерогенной нагрузки приемлемы для ис-пользования в качестве критериев региональ-ных норм содержания канцерогенов в объектах городской среды и научного обоснования це-левых программ по снижению канцерогенного риска здоровья населения в системе социально-гигиенического мониторинга г. Магнитогор-ска, включающих: усиление контроля за со-стоянием канцерогенного профиля вод завод-ского пруда, выявление опасных источников его загрязнения мышьяком, формальдегидом, кадмием и хромом (VI); необходимость внедре-ния новых технологий на производстве черного металла, которые будут обеспечивать сниже-ние выбросов в окружающую среду мышьяка, формальдегида, кадмия, хрома, кобальта и установление их приемлемых концентраций в объектах окружающей среды по уровню минимального канцерогенного риска; необ-ходимость планирования строительства жилых массивов с учетом процессов трансмиссии в окружающей среде выявленных канцерогенов при использовании геоинформационных тех-нологий и системы картирования местности, что уменьшит поступление в организм кан-церогенов ингаляционным путем; усиление контроля за канцерогенной безопасностью продуктов питания с включением обязатель-ного определения индикатора химических канцерогенов - бенз(а)пирена; нитрозаминов в мясных продуктах; афлотоксинов и пестицидов в более широком перечне хлебобулочных, му-комольных, молочных продуктов; проведение первичной профилактики ЗН в первую форм ЗН, имеющих обусловленность канцерогенно-го воздействия среды: рака молочной железы, рака легких, рака предстательной железы, рака

желудка, а в последующим форм ЗН, имеющих высокую зависимость от многофакторного средового воздействия: рака лимфатической ткани, рака прямой кишки; использовать по-лученные величины экономического ущерба здоровью, особенно в условиях производства, от фактического канцерогенного воздействия на человека в системе социального страхования населения.

литератУра1. Бродов А. Черная металлургия: Состояние и проблемы

// Экономист, 1999. № 4. С. 42.2. Двойрин В. В., Аксель Е. М. Состояние онкологической

помощи населению России и некоторых других стран СНГ в 1993 г. М., 1994.

3. Кошкина В. С. Эпидемиология и профилактика зло-качественных новообразований у рабочих производств черной металлургии: Автореф. дис…. д-ра мед. наук. М., 1989. 49 с.

4. Кошкина В. С. Факторы канцерогенного риска и злока-чественные новообразования в условиях техногенного влияния на популяцию. // Материалы Международного симпозиума «Приоритетные направления противорако-вой борьбы в России» 14-16 ноября 2001 г. Екатерин-бург, 2000. С. 63-65.

5. Методические рекомендации. Критерии установления уровней минимального риска здоровью населения от загрязнения окружающей среды. М.: Санэпидмедиа, ГУ НИИ ЭЧ и ГОС имени А. Н. Сысина РАМН, Центр Госсанэпиднадзора в г. Москве. 2003. 40 с.

6. Новиков С. М. Проблема оценки канцерогенного риска воздействия химических загрязнений окружающей среды. С. М. Новиков, Г. И. Румянцев, З. И. Жолдакова и др. // Гигиена и санитария. 1998. № 1. С. 29-34.

7. Привалова Л. И. Некоторые итоги использования методологии оценки риска в условиях Свердлов-ской области. Л. И. Привалова, Б. А. Кацнельсон, Б. И. Никонов и др. // Медицина труда и промышленная экология. 2000. № 3. С. 27-30.



иЗМенения биоритМологического профиля вегетативноЙ нервноЙ систеМы и систеМы терМорегУляции У женщин репроДУктивного воЗраста, инДУцированные побочныМи ЭффектаМи

коМбинированныХ оральныХ контрацептивовбОЛТОВИЧ И . М ., СОЛОВЬЕВ С . В ., бОЛТОВИЧ А . В .

Ханты-Мансийский государственный медицинский институт, г . Ханты-Мансийск

в работе приведены результаты исследования адаптивных реакций в характере хроноструктуры циркадианных ритмов вегетативной нервной системы и терморегуляции на фоне побочных эффектов комбинированных ораль-ных контрацептивов, позволяющие вскрыть дополнительные механизмы взаимосвязи хронофизиологических изменений и клинических проявлений, индуцированных побочными эффектами оральных контрацептивов.

Ключевые слова: Комбинированные оральные контрацептивы, биоритмы, вегетативная нервная система, терморегуляция.

актуальность. Из всех физиологических си-стем человека, для которых показа ны частные закономерности развития адаптивных реакций, наиболее важной и наименее изученной явля-ется репродуктивная система. Гормональная контрацепция, в связи с высокой эффектив-ностью, удобством применения в настоящее время приобретает все большую популярность как метод регуляции рождаемости. При суще-ствующем положении дел в сфере применения гормональной контрацепции имеется доста-точное количество нежелательных, побочных эффектов и даже серьезных осложнений, свя-занных в основном с эмпирическим использо-ванием гормональных контрацептивов [5, 6]. Адекватно и правильно осуществить подбор контрацептива является достаточно сложной задачей, так как практически нет идеального противозачаточного средства со 100% эффек-тивностью, а соотношение пользы и риска может колебаться в широких пределах.

В этой связи не изученным остается во-прос о влиянии КОК на циркадианные рит-мы физиологических процессов в организме женщины, хотя общеизвестно, что эстроген-гестагенные комбинации подавляют выработку ФСГ и ЛГ в гипофизе опосредованно через блокаду нейросекрета гипоталамуса – ГНРГ. Использование КОК приводит к подавле-нию циклических процессов, участвующих в регуляции менструального цикла на уровне гипоталамус-гипофиз-яичники. Взамен орга-низму навязывается монотонное трехнедельное экзогенное введение эстрогенов и гестагенов в одних и тех же дозах. Подобное экзогенное фармакологическое воздействие на организм нередко, приводя к побочным эффектам, в том числе вегетативно-невротического плана, что не может не модифицировать циркадианную организацию ритмов физиологических про-цессов. Таким образом, проблема правильного, назначения и использования КОК является актуальной, а необходимость изучения влияния

побочных эффектов КОК на хроноструктуру биологических ритмов физиологических функ-ций организма не вызывает сомнения.

цель работы. Изучить особенности пространственно-временной структуры био-логических ритмов параметров, вегетативной нервной системы и системы терморегуляции у женщин репродуктивного возраста на фоне по-бочных эффектов комбинированных оральных контрацептивов.

Задачи исследования. Изучить характер адаптивных реакций циркадианных ритмов параметров вегетативной нервной системы и системы терморегуляции у женщин на фоне побочных эффектов КОК.

объекты и методы исследования. В настоящей работе проведены клинические наблюдения и специальные методы исследования у 80 жен-щин раннего и среднего репродуктивного периода в возрасте 20-24 лет на фоне приема КОК и с наличием побочных эффектов от их применения (основная группа). Контрольную группу составили 20 женщин, не принимавших КОК. Женщины контрольной группы были аналогичного основной группе возраста и имели сходные с основной группой клинико-анамнестические данные. Проведенные ис-следования женщин показали, что по своим клинико-анамнестическим параметрам все обследованные женщины не имели хрониче-ских заболеваний, которые могли отразиться на физиологических показателях при прове-дении специальных физиологических методов исследований. Репродуктивная функция у всех пациенток также не имела отклонений (нарушений менструальной функции, отяго-щенного акушерского либо гинекологического анамнеза).

Клиническое обследование пациенток осуществлялось в лаборатории физиологии ЦНИЛ Ханты-Мансийского государствен-ного медицинского института и в Окружной клинической больнице г. Ханты-Мансийска в



период с 2004 по 2006 гг. Средний возраст об-следованных женщин основной группы соста-вил 21,72±0,21 года. Средний возраст женщин контрольной группы – 22,01±0,22 года.

Методы исследования. Изучение вариабель-ности сердечного ритма для оценки соотно-шения активности симпатического и пара-симпатического отделов вегетативной нервной системы (ВНС) по методике Р. М. Баевского (2001) проводилось на компьютерном диагно-стическом комплексе «Валента». При этом ис-пользовались следующие показатели. ИН (ин-декс напряжения) – интегральный показатель уровня цен трализации регуляции сердечного ритма (усл. ед.), ∆Х – вариационный размах длительности (разность максимальной и ми-нимальной) кардиоинтервалов (с), характери-зующий степень влияния парасимпатического отдела ВНС на сердечный ритм, АМо (ампли-туда моды) - количественное выражение Мо (в % от об щего количества кардиоинтервалов), отражающее степень влияния симпатического отдела ВНС на сердечный ритм. Температуру тела (аксиллярную) измеряли в левой подмы-шечной впадине цифровым медицинским тер-мометром с акустическим сигналом AMDT-11 (Amrus Enterprices, Ltd, США) при температуре окружающей среды 20-24°С.

Полученные цифровые данные обраба-тывали по методу Фишера-Стьюдента с по-мощью пакета анализа Microsoft Excel 2003, интегратора модульной программы «AtteStat». Параметры биоритмов были рассчитаны с помощью компьютерных программ «Cosinor v2.4 for Excel 2000/XP», «Косинор групповой» и «Косинор индивидуальный». В обеих про-граммах реализован математический алгоритм И. П. Емельянова (1976), основой которого служит косинор-анализ, подробно описанный F. Halberg (1969) [11]. При обработке данных оценивали следующие параметры биоритмов: акрофаза; амплитуда; мезор; хронограмма; эллипсы ошибок; построение эллипсов рас-сеивания среднеквадратических ошибок вы-борочного среднего (наиболее вероятного)

значения амплитуды и акрофазы синусоиды, заданных в биполярных координатах и в виде центра эллипса на плоскости, от генерального среднего.

результаты исследования. Проведенный ана-лиз показателей вариабельности сердечного ритма для оценки соотношения активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС у женщин с побочными эффектами КОК свидетельствует об отклонениях в вегетативной регуляции. Полученные в результате суточного мониторирования данные выявили наличие циркадианных ритмов у всех анализируемых показателей – ИН, АМо и ∆Х. Сравнительный анализ (таб. 1) акрофаз показателей вариацион-ной пульсометрии выявил смещение этого по-казателя по сравнению с контрольной группой у ∆Х – с утреннего на дневное время, у АМо – с вечерних на ночные часы, а у ИН – на более позднее ночное время.

Исследованиями количественных харак-теристик вариабельности сердечного ритма установлено, что мезоры АМо и ∆Х снижаются, а ИН – повышаются. При этом относительная величина амплитуд ритмов характеризуется зна-чительным снижением ИН, повышением АМо и незначительным повышением ∆Х. Снижение значения мезора ∆Х можно рассматривать, как ослабление активности парасимпатического и усиление активности симпатического отделов. АМо, как величина, отражающая степень влия-ния симпатического отдела ВНС на сердечный ритм характеризовалась также снижением мезора по сравнению с контрольной группой, при этом акрофаза приходилась на вечернее время, а минимум – в утренние часы. Синхрон-ное снижение и ∆Х, и АМо свидетельствует об отсутствии реципрокности взаимодействия двух звеньев ВНС и в совокупности с дрейфом акрофазы АМо является признаком вегетатив-ного дисбаланса. При этом, почти двукратное повышение амплитуды ритма АМо является разновидностью часто встречающихся фено-менов перестройки биоритмов при стрессе и демонстрирует преобладание функциональной

Таблица 1количественные характеристики вариабельности сердечного ритма на фоне побочных эффектов кок

ПоказательМезор Амплитуда

На фоне побочных эффектов КОК

Контрольная группаНа фоне побочных

эффектов КОККонтрольная группа

ИН 112,81±11,2* 80,76±10,0111,08

(1,01-47,93)20,18

(4,69-35,67)

АМо 31,6±6,12* 41,06±2,029,12

(3,1-29,83)5,08

(1,94-8,21)

∆Х 0,28±0,03* 0,34±0,020,03

(0,01-0,22)0,04

(0,02-0,27)

Примечание: * – различия достоверны (р<0,05).



активности симпатического отдела ВНС. По-следнее подтверждается также повышением величины мезора ИН, как интегрального по-казателя уровня централизации регуляции сер-дечного ритма, что дополнительно указывает на выраженную централизацию вегетативного управления с доминированием симпатического отдела ВНС. Смещение акрофазы ИН в поздние вечерние часы является дополнительным сви-детельством наличия дисбаланса вегетативной нервной системы. Подобный рисунок ритмов показателей ВНС на фоне побочных эффектов КОК свидетельствует об отклонении вегетатив-ной регуляции, выражающейся симпатикото-нией, и наличием вегетативной дисфункции с признаками функционального напряжения и дезинтеграции вегетативных структур. Налицо состояние функционального напряжения в си-стеме вегетативной регуляции за счет активного вовлечения в приспособительную реакцию «аварийной» симпатоадреналовой системы, и в совокупности с изменениями биоритмо-логического профиля показателей ВНС это состояние можно расценить как внутренний десинхроноз.

Эти данные согласуются с клинически наблюдаемыми побочными эффектами, (де-прессия, повышенная утомляемость, лабиль-ность настроения и др.) имевшими место у обследованных женщин, а также с понятием внутреннего десинхроноза. Суть его заключа-ется в рассогласовании по фазе циркадианных ритмов организма, в результате чего возникают различные нарушения его благополучия, такие как расстройства сна, снижение аппетита, ухуд-шение самочувствия, настроения, падение ра-ботоспособности, невротические расстройств и даже органические заболевания [3, 4, 7, 8, 9].

Нормальное функционирование структур гипоталамуса и лимбической системы пре-допределяет состояние здоровья также и на уровне вегетативных процессов, в частности терморегуляции. Проведенный косинор-анализ показателей аксиллярной температуры (рис. 1, рис. 2) на фоне побочных эффектов КОК уста-новил изменения, характеризующиеся реакцией напряжения, которая проявляется инверсией циркадианного ритма, достоверным повыше-нием среднесуточной величины и появлением тенденции к увеличению амплитуды ритма.

Установлено, что разрушение биорит-мов или изменения их параметров в системе (период, частотные характеристики, мезор, амплитуда и положение акрофаз на оси време-ни) неизбежно искажают информационные сигналы сопряженным висцеральным систе-мам и органам, их временные кодовые связи с центрами управления и регуляции временной

организации функций, что приводит к состоя-нию десинхроноза в рабочей (исполнительной) части, выражающей конечный результат дея-тельности биосистемы [10].

Рис. 1. Эллипсыошибокаксиллярнойтемпературы

Рис. 2. Мезорыаксиллярнойтемпературы

Таким образом, в результате хронофизио-логических исследований вегетативной нерв-ной системы и терморегуляции у женщин на фоне побочных эффектов КОК установлено повышение активности симпатоадреналовой системы, наличие симпатикотонии и выра-женного функционального напряжения на фоне которых, происходят изменения пока-зателей ритмических колебаний с развитием выраженного внутри- и межсистемного десин-хроноза. Проведенные нами комплексные фи-зиолого-клинические исследования динамики адаптивных реакций выявили определенные закономерности в характере хроноструктуры циркадианных ритмов вегетативной нервной системы и терморегуляции на фоне побочных эффектов КОК. Эти исследования позволили вскрыть дополнительные механизмы взаимо-связи хронофизиологических изменений и клинических проявлений, индуцированных побочными эффектами КОК, а также выявить механизмы реализации адаптивных реакций на уровне важнейших физиологических сис-



тем. Данные наблюдения стали основой для обоснования и клинического использования метода индивидуального дифференцирован-ного подбора КОК с позиций хроноструктуры циркадианных ритмов.

литератУра1. Алякринский, Б. С. Десинхроноз – компонент общего

адаптационного синдрома // Стресс и его патогенети-ческие механизмы. Кишинев, 1973. С. 9-11.

2. Алякринский, Б. С. Биологические ритмы и органи-зация жизни человека в космосе / Б. С. Алякринский. М.: Наука. 1983. 284 с.

3. Алякринский, Б. С. По закону ритма / Б. С. Алякрин-ский, С. И. Степанов. М.: Наука. 1985. 186 с.

4. Дубров, А. П. Симметрия биоритмов и реактивности / А. П. Дубров. М.: Медицина. 1987. 176 с.

5. Кулаков, В. И. Руководство по планированию семьи / В. И. Кулаков и др. М.: «Русфармамед», 1997. 300 с.

6. Прилепская, В. Н. // Планирование семьи. 2001. № 2. С. 27-29.

7. Романов, Ю. А. От хронобиологии к хронотопобиоло-гии / Ю. А. Романов //Вестник Российской академии медицинских наук. 2000. № 8. С. 8-11.

8. Степанова, С. И. Стресс и биологические ритмы / С. И. Степанова // Косм. биол. 1982. № 1. С. 16-20.

9. Харкевич, О. Н. Роль десинхроноза циркадианных био-ритмов гормонов в патогенезе позднего гестоза и невы-нашивания у беременных / О. Н. Харкевич // Матер. X Междунар симп. «Эколого-физиологические проблемы адаптации». М. 29-31 января 2001. С. 566-567.

10. Хетагурова, Л. Г. Патофизиология десинхронозов. Институт биомедицинских исследований ВНЦ Ран и РСО-А / Л. Г. Хетагурова. Владикавказ, 2006.

11. Halberg, F. Commentary: Chronomes: Time structures within the physiological range identify early disease risk aiming at primary prevention / F. Halberg, G. Cornelissen // J. Gerontol. Medical Sciens. 1999. 54A. M309-M311.



Микробная Экология человека: совреМенные аспектыбУХАРИН О . В ., УСВЯЦОВ б . Я ., КАРТАшОВА О . Л ., ВАЛЫшЕВ А . В .,

ЧЕРКАСОВ С . В ., ГРИЦЕНКО В . А .ПНИЛ «Персистенция микроорганизмов» Оренбургского филиала южно-Уральского научного центра

РАМН, Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза Уральского отделения РАН

в работе обсуждаются современные аспекты микробной экологии человека: биологическое разнообразие микроорганизмов биотопов хозяина, гомеостатические функции нормальной микрофлоры (включая создание и поддержание колонизационной резистентности), роль бактерий в возникновении патологических процес-сов (причинно-следственные связи). рассмотрена также обобщенная концепция ассоциативного симбиоза с обоснованием универсального характера взаимодействия симбионтов на различных биомоделях. описано использование персистентного потенциала микроорганизмов для диагностики и лечения дисбиотических нарушений и болезней микробной этиологии.

Ключевые слова: симбиоз, микробная экология человека.

Микробная экология человека – срав-нительно молодая область биологической и медицинской науки, идеологическая основа которой была заложена нашим великим сооте-чественником И. И. Мечниковым. В последние годы были достигнуты значительные успехи в изучении биологического разнообразия бакте-риальной и грибковой микрофлоры человека; установлены причинно-следственные связи между наличием определенного микроорга-низма и развитием патологического процесса; выявлены гомеостатические функции нормаль-ной микрофлоры; расшифрованы некоторые механизмы формирования микробных сооб-ществ; разработаны новые методы диагностики микроэкологических нарушений; обосновано использование существующих лекарственных средств и создание новых препаратов для кор-рекции дисбиотических нарушений.

Одним из основных вопросов медицинской микроэкологии является оценка биологиче-ского разнообразия микрофлоры в различных биотопах тела человека. Проблема состоит в том, что со времени опубликования первого из-дания Bergey’s Manual of Systematic Bacteriology в 1984 г. было описано свыше 2200 новых видов и 390 новых родов. Многочисленные таксономические перестановки и изменения в номенклатуре привели к появлению более 850 новых комбинаций. Изменения, связанные со значительным прогрессом в молекулярном секвенировании высоко консервативных об-ластей генома прокариот, главным образом генов, кодирующих РНК малых рибосомных субъединиц, обусловили необходимость фор-мирования естественной классификации мик-роорганизмов, которая отражала бы эволюцию бактерий и архей, и разработки новых способов их идентификации.

Однако, количественная и качественная ха-рактеристика таксонов микроорганизмов раз-личных отделов тела человека не проводилась. Восполнить существующий пробел позволила

первая в отечественной литературе сводка об анаэробных микроорганизмах (главным обра-зом, бактериях), входящих в состав нормальной микрофлоры различных биотопов человека (ки-шечника, полости рта, репродуктивного тракта, дыхательных путей, кожи и слизистых оболо-чек), а также микроорганизмах, выделенных из клинических образцов [3]. В этих материалах были собраны, проанализированы и обобщены разрозненные сведения о гомеостатических функциях нормальной микрофлоры (участие в метаболических процессах, создание и под-держание колонизационной резистентности) и клиническом значении ее представителей, их роли в патологии, инфекционная природа которой ранее не была известна.

Известно, что почти 90% населения России страдает дисбиотическими нарушениями, а дисбиозы являются фактором риска возникно-вения различных инфекционно-воспалитель-ных заболеваний органов брюшной полости, дыхательных путей, мочевой системы и др. На-рушения микробного биоценоза способствуют возникновению аллергических и ревматиче-ских заболеваний, злокачественных новообра-зований, мочекаменной болезни, ишемической болезни сердца, бесплодия и т. д.

В этой связи расшифровка механизмов формирования дисбиотических состояний, разработка способов ранней диагностики и эффективных методов коррекции дисбиозов являются чрезвычайно актуальными задачами медико-биологической науки. Конструктив-ным подходом выявления механизмов возник-новения дисбиотических состояний явилось использование персистентного потенциала микрофлоры человека и ее межмикробных взаимодействий для оценки формировании биоценозов. На основе этого подхода были разработаны методы определения различных факторов персистенции микроорганизмов - антилизоцимной (патент РФ № 2126051), «ан-тиинтерфероновой» (А. С. СССР № 1564191),



антилактоферриновой (патенты РФ № 2156807, 2245923), антииммуноглобулиновой (патент РФ № 2236465), антикарнозиновой (патент РФ № 2132879), антикомплементарной (патент РФ № 2010860), анти-бета-лизиновой (патент РФ № 2120999) активности бактерий, направ-ленных на «блокировку» эффекторных систем защиты организма хозяина.

Изучение персистентного потенциала инди-генной и транзиторной микрофлоры человека в норме и при дисбиотических состояниях по-зволило выявить особенности распространения и выраженности этих биологических характе-ристик у микроорганизмов различных фило-генетических групп. При патологии верхних дыхательных путей на слизистых оболочках носа развивается дисбиоз, характеризую-щийся снижением количества индигенной микрофлоры носа и появлением патогенных и условно-патогенных видов микроорганизмов. Одновременно у стафилококков повышаются частота и уровень проявления персистентных свойств, которые играют важную роль в форми-ровании бактерионосительства [8, 11], при этом ведущим признаком является антикарнозино-вая активность [21]. Установлено, что штаммы стафилококков, длительно вегетирующие в пе-редних отделах носовых ходов, изменяют свои биологические свойства в сторону повышения устойчивости к бактерицидному действию фак-торов естественной резистентности хозяина, вызывая развитие воспалительного процесса в придаточных пазухах носа [26] и полости среднего уха [24]. Обнаруженная способность различных химических поллютантов усиливать персистентные характеристики микроорганиз-мов и, тем самым, увеличивать прослойку рези-дентных стафилококковых бактерионосителей, позволила использовать данный показатель в качестве критерия внутритерриториального неблагополучия для оценки экологической нагрузки (патент РФ № 2108394).

Результатом исследования микробного биоценоза верхних дыхательных путей яви-лась также разработка способов диагностики (А. С. СССР № 1449587, патент РФ № 2088668) и коррекции дисбиоза (А. С. СССР № 1571069, патенты РФ № 2100994, 2114913) на слизистой оболочке носа, основанные на оценке пер-систентного потенциала микрофлоры и его регуляции с помощью биотических и абиоти-ческих факторов. У ряда условно-патогенных энтеробактерий обнаружены высокие значения персистентных характеристик, характеризую-щие их участие в возникновении и поддержа-нии дисбиозов [2, 13]. Обнаруженная связь между персистентными признаками бактерий и глубиной нарушений в микробиоценозе и

использование колициногенной активности кишечной палочки в качестве критерия оценки воспалительных процессов нижних отделов желудочно-кишечного тракта позволили разра-ботать новые способы диагностики дисбиозов и воспалительных заболеваний кишечника (патенты РФ № 2088938, 2228529).

Показана роль факторов персистенции микроорганизмов в возникновении дисбио-тических состояний репродуктивного тракта. Выявлено наличие микроэкологических на-рушений с увеличением выраженности анти-лизоцимной и антикомплементарной актив-ностей микрофлоры репродуктивного тракта у женщин с воспалительными заболеваниями внутренних половых органов. Определена роль антикомплементарной активности гонококков в формировании устойчивого патомикробиоце-ноза репродуктивного тракта человека, что по-зволило предложить способ прогнозирования хронизации урогенитальной гонореи (патент РФ № 2161312).

Изучение особенностей состояния микро-флоры репродуктивного тракта женщин при различных внутриматочных вмешательствах показало, что внутриматочные вмешательства являются факторами, способствующими раз-витию или углублению микроэкологических нарушений. Выявленная связь возникновения воспалительных осложнений внутриматочных вмешательств с предшествующими дисбиоти-ческими состояниями позволила разработать способ прогнозирования воспалительных осложнений. Определено патогенетическое значение дисбиотических сдвигов нормальной микрофлоры в развитии ряда патологических процессов организма человека, включая син-дром недифференцированной соединитель-нотканной дисплазии [9], воспалительные заболевания органов гепатобилиарной системы [6, 12], инфекции мочевого тракта (пиело-нефрит, цистит) [19], воспалительные забо-левания органов малого таза, перинатальную инфекционно-воспалительную патологию [5], нозокомиальные инфекционные осложнения при ожоговой болезни [1], иммунодефицитные состояния [20] и др.

Расшифрованы механизмы колонизацион-ной резистентности биотопов репродуктивного тракта человека, основанные на межбактери-альных взаимодействиях. Установлено подав-ление биологических свойств аллохтонных микроорганизмов, ответственных за их коло-низацию и выживание в биотопах, в результате воздействия автохтонных бактерий. Изучение ингибирующего влияния вагинальных лакто-бацилл на факторы персистенции бактерий-симбионтов позволило обнаружить новое



свойство микроорганизмов – их способность ингибировать бактериальную каталазу (патент РФ № 2180353). Выявленный эффект подавле-ния активности бактерийной каталазы мета-болитами нормальной микрофлоры человека оценивается в качестве одного из механизмов регуляции межмикробных взаимоотношений, определяющих формирование и/или стабили-зацию микробиоценозов за счет подавления защитных систем каталазопозитивных микро-организмов от токсического действия перекиси водорода, так как снижение уровня каталазной активности микроорганизмов при воздействии бактериальных ингибиторов каталазы уве-личивает повреждающий эффект пероксида, уменьшая выживание и численность бактерий в микробиоценозе.

Проведенные исследования позволили вы-делить основные механизмы колонизационной резистентности, которые реализуются с участи-ем доминантной микрофлоры:1. Препятствие адгезии аллохтонных микро-

организмов.2. Прямой антагонизм в отношении аллохтон-

ных микроорганизмов:– органические кислоты (лактат),– антибактериальные ферменты (лизо-

цим),– перекись водорода,– продукция бактериоцинов и бактерио-

цинподобных веществ;3. Косвенный (непрямой) антагонизм или

подавление персистентных характеристик аллохтонных микроорганизмов.С позиции взаимодополнения доминант-

ных бактерий и макроорганизма в реализации устойчивости к заселению аллохтонных мик-роорганизмов, сформулировано положение о колонизационной резистентности, которая представляет собой физиологический феномен, направленный на поддержание микроэкологи-ческого гомеостаза за счет симбиотического характера эволюционно сложившихся взаи-модействий автохтонной микрофлоры и орга-низма хозяина [25]. Выявлен новый механизм формирования и поддержания бактериально-грибковых консорциумов организма челове-ка. Экспериментально установлено влияние дрожжеподобных грибов рода Candida на экспрессию факторов персистенции у энтеро-бактерий. Отмечено изменение персистентного потенциала симбионтов смешанных бактери-ально-грибковых культур [4,18]. Полученные данные использованы при изучении механиз-мов формирования биоценозов, а также при прогнозировании течения микст-инфекций .

На основе изучения антагонистических свойств нормальной микрофлоры по отно-

шению к аллохтонным микроорганизмам разработан способ определения колониза-ционной резистентности биотопов человека (патент РФ № 2175673). Существенный вклад в микроэкологию привнесла концепция ассоциативного симбиоза как многокомпо-нентной интегральной системы, включаю-щей: макросимбионт (хозяин), доминантный микросимбионт (нормальная микрофлора) и ассоциативные микросимбионты (патогены, условно-патогенные микроорганизмы), неод-нозначно взаимодействующие друг с другом и осуществляющие формирование, стабильное существование и продуктивность симбиоза в целом. Именно такой подход позволил обос-новать универсальный характер взаимодейст-вия симбионтов на различных биологических моделях с использованием в качестве хозяина: организма человека, растений, простейших, водорослей, бактерий. Эти материалы нашли обобщение в монографии «Ассоциативный симбиоз» [7].

Характеризуя практическую направленность проведенных исследований, следует отметить разработанные новые методы диагностики и прогнозирования течения заболеваний мик-робной этиологии, коррекции дисбиотических состояний, а также способы оценки эффектив-ности осуществляемой терапии и обоснования схем рационального использования сущест-вующих препаратов (А. С. СССР № 1455303, патент РФ № 2123834).

При изучении влияния различных средств этиологической и патогенетической терапии дисбиозов на биологические свойства микро-флоры отмечено модифицирующее действие пребиотиков [16, 17], пробиотиков [14, 17, 22], витаминов [15, 17], иммуномодуляторов [23] и фитопрепаратов [10] на факторы вирулент-ности и персистенции патогенных и условно-патогенных бактерий. Обнаружение регули-рующего влияния препаратов половых стеро-идных гормонов на ростовые и персистентные характеристики микроорганизмов позволили разработать способ лечения вагинального дисбиоза эстриолсодержащими препаратами (патент РФ № 2161971).

Совершенно очевидно, что эти исследо-вания носят как фундаментальный характер (выявление новых механизмов формирования нормо- и патобиоценозов, включая колони-зационную резистентность биотопов), так и имеют прикладную направленность, связанную с разработкой комплекса новых диагностиче-ских и терапевтических технологий, внедрение которых в клиническую практику способно по-высить эффективность оказания медицинской помощи населению.



литератУра1. Брудастов Ю. А., Сборец Т. С., Гриценко В. А. и др.

Свойства Staphylococcus aureus при неблагоприятном течении ожоговой инфекции // Журн. микробиол. 2003. № 4. С. 47-51.

2. Бухарин О. В., Валышев А. В. Факторы персистенции кишечной микрофлоры при дисбиозе // Вестн. РАМН. 1997. № 3. С. 19-22.

3. Бухарин О. В., Валышев А. В. Анаэробная микрофлора человека. Екатеринбург: УрО РАН, 2004. 264 с.

4. Бухарин О. В., Валышев А. В., Черкасов С. В. Перси-стентный потенциал условно-патогенных микроорга-низмов // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2005. № 4(23). С. 43-48.

5. Бухарин О. В., Гриценко В. А., Вялкова А. А., Бирюкова Т. В. Эпидемиологические и клинико-микробиологи-ческие аспекты перинатальной инфекционно-воспа-лительной патологии у новорожденных г. Оренбурга // Вестник Уральской медицинской академической науки. 2006. № 1. С. 32-37.

6. Бухарин О. В., Гриценко В. А., Третьяков А. А., Чер-ников Д. А. Видовой спектр и антибиотикорезистент-ность энтеробактерий, выделенных из желчи больных холангитом // Антибиотики и химиотерапия. 2006. № 3-4. С. 7-12.

7. Бухарин О. В., Лобакова Е. С., Немцева Н. В., Черкасов С. В. Ассоциативный симбиоз. Екатеринбург: УрО РАН, 2007. 265 с.

8. Бухарин О. В., Усвяцов Б. Я., Чернова О. Л., Матюшина С. Б. Резидентное стафилококковое бактерионоси-тельство в популяции человека как показатель мик-роэкологического мониторинга cреды его обитания // Журн. микробиол. 1996. № 3. С. 71-74.

9. Бухарин О. В., Челпаченко О. Е., Валышев А. В. и др. Микрофлора толстой кишки у пациентов с дисплази-ей соединительной ткани // Журн. микробиол. 2003. № 3. С. 62-66.

10. Бухарин О. В., Челпаченко О. Е., Усвяцов Б. Я. и др. Влияние лекарственных растений на антилизоцим-ную активность микроорганизмов // Антибиотики и химиотерапия. 2003. № 5. С. 11-14.

11. Бухарин О. В., Чернова О. Л., Матюшина С. Б. По-строение диагностической модели дифференциации резидентной и транзиторной стафилококковой микро-флоры при бактерионосительстве // Журн. микробиол. 1996. № 3. С. 68-70.

12. Валышев А. В., Гильмутдинова Ф. Г., Третьяков А. А. и др. Роль персистирующей условно-патогенной мик-рофлоры кишечника при дисбиозе в возникновении заболеваний гепато-билиарной системы // Журн. микробиол. 1997. № 4. С. 87-88.

13. Валышев А. В., Гильмутдинова Ф. Г., Фомичева С. В. Факторы персистенции энтеробактерий фекальной флоры при дисбиозе кишечника // Журн. микробиол. 1996. № 3. С. 96-98.

14. Валышев А. В., Елагина Н. Н., Кириллов В. А. и др. Влияние бифидобактерий на антилизоцимную актив-ность энтеробактерий // Журн. микробиол. 2000. № 4. Приложение (июль-август). С. 77-79.

15. Валышев А. В., Кириллов В. А., Кириллов Д. А. Влия-ние водорастворимых витаминов на антилизоцимную активность энтеробактерий // Журн. микробиол. 2000. № 4. Приложение (июль-август). С. 80-82.

16. Валышев А. В., Кириллов В. А., Кириллов Д. А., Бу-харин О. В. Влияние инулина на биологические свой-ства энтеробактерий // Журн. микробиол. 2000. № 1. С. 79-80.

17. Валышев А. В., Кириллов Д. А., Паньков А. С. и др. Оценка влияния лекарственных препаратов на биологические свойства Clostridium difficile // Журн. микробиол. 2003. № 4. С. 85-88.

18. Валышев А. В., Перунова Н. Б., Бухарин О. В. Меха-низмы формирования бактериально-грибковых ассо-циаций в кишечнике человека // Пробл. мед. микол. 2004. Т. 6, № 2. С. 65.

19. Гриценко В. А., Бухарин О. В., Вялкова А. А. Факторы риска развития пиелонефрита у детей// Российский вестник перинатологии и педиат рии. 1999. № 6. C. 34-40.

20. Зурочка А. В., Городечный П. П., Гриценко В. А. и др. Устойчивость к катионному белку лейкоцитов «интерциду» копроизолятов Staphylococcus aureus и их влияние на хемотаксис полиморфноядерных лей-коцитов у лиц со стафилококк-ассоциированным дисбактериозом кишечника // Вестник Оренбургского гос. университета. 2006. № 12. С. 20-22.

21. Карташова О. Л., Киргизова С. Б., Потехина Л. П., Бу-харин О. В. Диагностическое значение персистентных характеристик стафилококков при бактерионоситель-стве // Журн. микробиол. 2007. № 5. С. 13-16.

22. Кириллов Д. А., Перунова Н. Б., Челпаченко О. Е. и др. Модифицирующее действие Saccharomyces boulardii на биологические свойства энтеробактерий // Журн. микробиол. 2002. № 4. С. 57-59.

23. Кириллов Д. А., Чайникова И. Н., Перунова Н. Б. и др. Влияние иммуномодулятора полиоксидония на биологические свойства микроорганизмов // Журн. микробиол. 2003. № 4. С. 74-78.

24. Усвяцов Б. Я., Хуснутдинова Л. М., Паршута Л. И. и др. Роль факторов персистенции и вирулентности при микроэкологических изменениях в организме человека // Журн. микробиол. 2006. № 4. С. 58-62.

25. Черкасов С. В. Бактериальные механизмы колони-зационной резистентности репродуктивного тракта женщин // Журн. микробиол. 2006. № 4. С. 100-105.

26. Чернова О. Л., Матюшина С. Б., Иванов Ю. Б., Райце-лис И. В. Роль факторов персистенции Staphylococcus epidermidis в инфекционном процессе // Журн. мик-робиол. 1997. № 4. С. 81-84.



УральскиЙ центр неЙтронноЙ терапии – УникальныЙ проект проблеМноЙ лаборатории «раДиационная онкология» юУнц раМн

ВАЖЕНИН А . В ., РЫКОВАНОВ Г . Н ., МАГДА Э . П ., МОКИЧЕВ Г . В ., КАНДАКОВА Е . ю ., МУНАСИПОВ З . З ., КУЗНЕЦОВА А . И .

Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология и радиология» юУНЦ РАМН, ГЛПУ Челябинский областной онкологический центр – Уральская клиническая база фГУ «Российского центра рентгенорадиологии» Министерства здравоохранения и социального развития Рф

в работе представлены результаты эффективности сочетанной фотонно-нейтронной терапии злокачественных опухолей головы и шеи у 589 больных.

Ключевые слова: нейтронная терапия, онкология, опухоли головы и шеи.

Созданная в 2000 году при Южно-Уральском Научном Центре РАМН крупнейшая проблем-ная лаборатория «Радиационная онкология» – явилась инициатором, автором, разработчиком и участником целого ряда уникальных научно-практических конверсионных работ, проводи-мых Челябинским областным онкологическим диспансером (ЧООД) и кафедрами совместно с Федеральным ядерным центром – ВНИИТФ МинАтома РФ и Администрацией Челябинской области. Один из таких «пилотных» проектов является эффективно работающий Уральский центр нейтронной терапии, успешно прохо-дящий клинические испытания в ЧООД [1, 2, 8]. Накопленный мировой опыт позволил подняться на качественно новый уровень по-нимания возможностей и резервов нейтронной терапии в лечении злокачественных опухолей [17, 22, 23].

Обнаружено, что отдаленные результаты нейтронной терапии на 25-30% выше по срав-нению с традиционными видами лучевого ле-чения, увеличивая продолжительность жизни пациентов [4, 5, 6, 7]. Применение быстрых нейтронов в онкологии рассматривается как один из возможных путей повышения эффек-тивности лучевой терапии злокачественных новообразований, отличающихся резистент-ностью к фотонному излучению [8, 20, 21, 22].

Изучение биологической эффективности нейтронного облучения опухолевых клеток и тканей человека является важным разделом обоснования его применения в лучевом лече-нии злокачественных новообразований [11, 12, 15, 16, 22]. Эта проблема не утратила своей актуальности и в настоящее время, несмотря на наличие более чем шести десятков лет мирового опыта исследований в этом направлении. Дока-зано преимущество как чистой дистанционной нейтронной терапии, так и различных вариан-тов сочетанной фотонно-нейтронной терапии с применением редкоионизирующего излучения при лечении больных со злокачественными опухолями слюнной железы, околоносовых пазух, органов полости рта, распространенных

форм рака гортани, глотки, некоторых видов сарком, отдельных форм рака молочной желе-зы, железистого рака предстательной железы, а также рецидивных и неэпидермоидных опухо-лей головы и шеи [6, 7, 8, 11, 15, 16, 17, 18, 19].

актуальность. Актуальной задачей при изуче-нии эффективности нейтронного излучения в нашем центре остается проблема определения тактики лучевого воздействия при ряде зло-качественных опухолей, продолжается поиск эффективных режимов нейтронного воздей-ствия на ткани с различной способностью к регенерации. В настоящее время мы начали внедрять различные методики повышения эффективности нейтронной терапии в области радиомодификации. Но необходимы дальней-шие исследования в этой области для решения вопроса о месте и роли нейтронного излучения для лечения больных с раком пищевода, прямой кишки, рецидивными опухолями головного мозга, опухолей предстательной железы.

В 2008 году исполняется 16 лет со дня осно-вания Уральского центра нейтронной терапии. В состав Уральского центра нейтронной те-рапии входят ЧООД и Федеральный ядерный центр ВНИИ технической физики – ВНИИТФ (после 1992 г. – Российский Федеральный ядер-ный центр – РФЯЦ) им. Академика Забабахина (Снежинск-Челябинск-70). [1, 2]

Теоретическое обоснование проекта было начато в 1992 г. по инициативе начальника от-дела НИО-5 ВНИИТФ-РФЯЦ кандидата фи-зических наук Э. П. Магды и врача-радиолога ЧООД кандидата медицинских наук А. В. Ва-женина. [1, 8]. Благодаря поддержке началь-ника ГУЗО В.Б. Макарова, вице-губернаторов Л. Стоббе и В. Ячменева, а также директора ВНИИТФ-РФЯЦ В. З. Нечая, директора Мо-сковского научно-исследовательского рент-генорадиологического института (МНИРРИ) МЗ РФ проф. В. П. Харченко, в 1993 г. начались работы по созданию оборудования для лечения злокачественных новообразований методом нейтронной тера пии на базе генератора 14 МэВ нейтронов «НГ-12И». В 1995 г. завершились



пусконаладочные работы. В 1996-1997 гг. со-трудниками Уральского научно-практического центра радиационной медицины проведены исследования нейтронных полей и радиобио-логические эксперименты. По результатам этих работ в 1997 г. получено разрешение секции № 21 Ученого совета при МЗ РФ («Лучевая терапия» – председатель – главный радиолог МЗ РФ академик РАМН, профессор В. П. Хар-ченко) на клинические испытания. Тогда же были решены вопросы с соответствующими службами о порядке въезда на территорию Сне-жинска и ВНИИ ГФ-РФЯЦ пациентов — жи-телей Челябинской области и других областей России и СНГ.

В ходе подготовки к созданию этого уни-кального центра проведены значительные строительные работы: реконструированы и расширены производственные площади, смон-тирован единственный в стране нейтронный ге-нератор НГ-12И, а также проведена подготовка инженерного персонала, отработана система режимного пропуска больных и медицинских работников [1, 2, 8].

результаты работы. Фотонно-нейтронная те-рапия применяется в нашем центре с сентября 1999 г. К настоящему моменту пролечено более 600 человек с опухолями головы и шеи. Первые непосредственные результаты, полученные в 1999-2003 году, показали преимущества соче-танной фотонно-нейтронной терапии (СФНТ) в сравнении с гамма терапией. Полная ремис-сия достигнута у 75,7% больных, у 2,1% зафик-

сирован ранний рецидив и лишь у 7,9% больных констатирована неизлеченность. У 93% паци-ентов закончивших лечение достигнуто клини-ческое улучшение. Оценка общей эффективно-сти СФНТ при наиболее часто встречающихся локализациях в области головы и шеи показала высокую эффективность данной методики при раке гортани, ротоглотки, слизистой полости рта, языка, пазухах носа (табл. 1). Полученные результаты способствовали оптимизации про-грамм лучевого лечения.

Полученные отдаленные обобщенные результаты исследования указывают на ста-тистически значимое увеличение общей и безрецидивной выживаемости. Отдаленные ре-зультаты лечения оценены такие у 270 больных, которые получали лечение до модернизации комплекса. Общая однолетняя выживаемость больных прошедших курс СФНТ составила 95%, двухлетняя – 87%, трехлетняя – 86%, че-тырехлетняя – 82%, пятилетняя – 78%. Общая однолетняя безрецидивная выживаемость со-ставила 88%, трехлетняя – 58%, пятилетняя – 48%. Рецидивы заболевания в подавляющем большинстве случаев возникали в первые два года после окончания лечения. Мы сравнили результаты 5-летней выживаемости в группе СФНТ и группе контроля с результатами, полу-ченными учеными в других центрах РФ: НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН и МРНЦ РАМН (табл. 2).

выводы. Сочетанная фотонно-нейтронная терапия является актуальной и перспективной

Таблица 1оценка общей эффективности сФнт

СФНТ

Локализация

Гамма терапия

100% резорбция

резорбция более 50%

резорбция менее 50%

100% резорбция

резорбция более 50%

резорбция менее 50%

80% 13% 7% Гортань 43% 23% 34%

83% 13% 4% Полость рта 46% 26% 28%

83% 13% 4% Ротоглотка 47% 37% 14%

80% 7% 13% Язык 67% 23% 10%

87% 0% 13% Пазухи носа 83% 10% 7%

0% 29% 71% Головной мозг 0% 13% 87%

Таблица 2оценка отдаленных обобщенных результатов лечения по всем локализациям

Центры нейтронной терапии РФ

Общая 5-летняя выживаемость Безрецидивная 5-летняя выживаемость

СФНТ фотонная терапия СФНТ фотонная терапия

НИИ онкологии ТНЦ СО РАМН (г. Томск)

62,5% 14,3% 37,7% 10,1%

МРНЦ РАМН (г. Обнинск)

89,2% 65,2% 62,7% 42,9%

Уральский центр нейтронной терапии (г. Снежинск)

78% 49% 48% 23%



медицинской технологией, имеющая важное научно- практическое значение. По крите-рию оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения эта методика позволяет повысить пятилетнюю безрецидивную выжи-ваемость до 48%, не превышая уровень толе-рантности окружающих опухоль нормальных тканей. Применение СФНТ создает условия для проведения органосохранного лечения ряда злокачественных опухолей.

литератУра1. Важенин А. В. Радиационная онкология, организация,

тактика, пути развития. М. РАМН. 2003. 236 с.2. Важенин А. В // Научные и организационные про-

блемы создания и эффективного использования вы-сокотехнологических онкорадиологических центров. Сборник материалов. Выпуск 1. М., 2007

3. Важенин А. В. Магдой Э. П., Мокичевым Г. В., Матвее-вым В. А., Васильченко Л. Е., Шарабурой Т. М., Клю-шиной О. Н., Абдуллиной Н. А., Доможировой А. С. //Первый опыт использования фотонно-нейтронной терапии: преимущества, проблемы. / Вестник Россий-ской академии медицинских наук. 2002. № 3. С. 51.

4. Важенин А. В., Доможирова А. С., Магда Э. П., Мо-кичев Г. В. Нейтронно-фотонная лучевая терапия опухолей головного мозга. /Вопросы онкологии, 2003, № 3. Т. 49. С. 328-331

5. Гулидов И. А., Мардынский Ю. С., Втюрин Б. М. и др. Быстрые нейтроны реактора в сочетанной гамма-ней-тронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки // Российский онкологический, журнал 2000. № 6. С. 4-7.

6. Гулидов И. А., Мардынский Ю. С., Цыб А. Ф Нейтроны ядерных реакторов в в лечении злокачественных ново-образований. Обнинск: МРНЦ РАМН, 2001. 132 с.

7. Зырянов Б. Н., Мусабаева Л. И., Летов В. Н., Лисин В. А. Дистанционная нейтронная терапия. Томск: издательство Том. ун-та, 1991. 300 с.

8. Магда Э. П., Литвин В. И., Кандиев Я. З., Кирюшкин С. В., Мокичев Г. В.,Подъезжих А. Л., Просоленко И. В., Рябов В. А., Семков А. Л., Важенин А. В. Дозиметри-ческие характеристики пучка излучения установки НГ-12 //Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. 72 с.

9. Мардынский Ю. С., Бердов Б. А., Гулидов И. А., Сысоев А. С. Применение нейтронной терапии при опухолях головы и шеи. Ростов-на-Дону, 1999. С. 160.

10. Мардынский Ю. С., В. Г. Андреев. Новые подходы к лучевой терапии рака гортани // Материалы Второй ежегодной Российской онкологической конференции

«Современные тенденции развития лекарственной терапии опухолей» 8-10 декабря 1998 года, Москва. С. 12-14.

11. Мардынский Ю. С., Гулидов И. А. Нейтроны в дис-танционной лучевой терапии злокачественных ново-образований // Вопросы онкологии. 1993. Т. 39, № 4-6. С. 153-161.

12. Мардынский Ю. С., Гулидов И. А., Сысоев А. С. и др. Быстрые нейтроны реактора в лечении злокачествен-ных новообразований // Вопросы онкологии. 1997. Т. 43, № 5. С. 515-518.

13. Мардынский Ю. С., Сысоев А. С., Гулидов И. А и др. Проблема использования реакторных нейтронов в комплексном лечении больных раком молочной железы // Вестник РАМН. 1996. № 5. С. 24-26.

14. Мардынский Ю. С., Гулидов И. А., Втюрин Б. И. Использование быстрых нейтронов реактора в соче-танной гамма-нейтронной терапии больных раком органов полости рта и ротоглотки. Ростов-на-Дону, 1999. С. 102-104.

15. Мусабаева Л. И. «Нейтронная терапия в онкологии» // Мед. радиология. 1985. № 9. С. 57-62.

16. Мусабаева Л. И., Лисин В. А. Режим фракционирова-ния дозы при лучевой терапии быстрыми нейтронами 6,3 МэВ злокачественных опухолей различных локали-заций // Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. 72 с.

17. Мусабаевой Л. И. Быстрые нейтроны в онкологи. Томск: издательство НТЛ, 2000. 188 с.

18. Мухамедов М. Р., Кицманюк З. Д., Чижевская С. Ю. Комбинированное лечение местно-распространенного рака гортани с применением предоперационной фо-тонно-нейтронной терапии // Применение нейтронов в онкологии. Томск, 1998. 72 с.

19. Новиков В. А., Мусабаева Л. И., Лисин. Опухоли по-лости носа и околоносовых пазух (новые тенологии в лечении реабилитации). Томск: Издат НТл, 2002. 202 с.

20. Тырсина Е. Г. Изучение феномена приобретенной радиорезистентности опухолевых клеток: автореферат. дис. д. м. н. М., 2002. С. 47.

21. Чижевская С. Ю., Мусабаева Л. И., Кицманюк З. Д. // Применение нейтронной терапии при опухолях головы и шеи. Автореферат. дис. к. м. н. Томск, 2000. 24 с.

22. Catterall M. Fast neutrons compared with megavoltage x-rays in treatment of patients with supratentorial glioblas-toma: a control pilot studv // lnt. J. Radiat. Oncol. Bioi. Phys., 1980. V. 6, № 3. P. 216-266.

23. Ngo F. Q., Han A., Utsumi H., Elkund M. Comparative radiobiology of fast neutrons: relevance to radiotherapy and basic studies. // Int. J. Radiat. Oncol., Biol., Phys. 1977. Vol. 3, № 1. P. 187-193.



о реалиЗации соЗДания центра поЗитронно-ЭМиссионноЙ тоМографии (пЭт-центра)

ВАЖЕНИН А . В ., ВАГАНОВ Н . В ., КАЛАНТАЕВ Д . б .Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология» юУНЦ РАМН, ГЛПУ «Челябинский областной онкологический диспансер» – Уральская клиническая база фГУ

«Российский научный центр рентгенорадиологии» Росздрава

позитронно-эмиссионная томография обладает уникальной информативностью в молекулярной визуализа-ции онкологических, неврологических и кардиологических заболеваний. онкопатология составляет до 89% от всего спектра исследований. в конце 2008 года врачи челябинской области получат революционный диагностический инструмент.

Ключевые слова: онкология, позитронно-эмиссионная томография.

Частота возникновения, распространен-ность и тяжесть течения злокачественных новообразований занимают одну из лиди-рующих позиций в структуре заболеваемости населения всего мира и России в частности (по этим показателям Россия занимает 16 место у мужчин и 28 – у женщин). По онкологической заболеваемости Челябинская область занимает 6-е место среди территорий Российской Феде-рации, причем более 50% больных регистриру-ются с III-IV стадиями заболевания. Данные литературы, статистических исследований и ежедневной работы врачей-онкологов свиде-тельствуют об упорно возрастающем количест-ве злокачественных опухолей, ставящем вопрос о своевременном их выявлении и определении их распространенности в ряд одних из самых актуальных [2, 8].

Особенно критической становится эта си-туация в крупных промышленных центрах, регионах с неблагоприятной экологической обстановкой, подвергшихся воздействию особо опасных факторов в результате техногенных катастроф и промышленных выбросов. Че-лябинская область без преувеличения может служить примером такой ситуации - массивное радиационное воздействие в результате аварии на ПО «Маяк» в 1957 году, активная работа на территории Челябинской области производств с мощным воздействием на сотрудников вред-ных производственных факторов, с высоким уровнем загрязнения окружающей среды ток-сичными промышленными отходами [2].

Наряду с этим, не менее остро стоит вопрос о внедрении высокотехнологичных современных методов ранней диагностики заболеваний кар-диологического и неврологического профиля [9, 13]. Появление современных высокочув-ствительных устройств для пространственной регистрации продуктов ядерных реакций от-крывает новые возможности в области ранней диагностики многих онкологических, сердечно - сосудистых заболеваний, нарушений деятель-ности центральной нервной системы. Одним

из самых перспективных видов радиоизотоп-ной диагностики, быстро развивающимся в последние десять лет, является позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ). В основе метода – мгновенная регистрация излучения, испускаемого селективно поглощенным тем или иным органом фармпрепаратом, т. е. возможность оценки общей картины распре-деления и движения в организме введенного фармпрепарата, протекания биохимических процессов, что позволяет определить болезнь в самом ее начале, даже на самых ранних бессим-птомных стадиях [3, 4, 5]. Методы ПЭТ позво-ляют проводить исследования на молекулярном уровне, которые невозможно осуществить другими известными в мире на сегодняшний день способами [6, 9, 11, 12].

Мировой опыт применения ПЭТ-диагно-стики показал, что ее особенные преимуще-ства обеспечивают значительное повышение качества раннего выявления и, следователь-но, лечения большинства онкологических, сердечно-сосудистых, эндокринных и других заболеваний. Использование ПЭТ выявило существенное расширение диагностических возможностей по сравнению с рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томо-графией, которые, например, при ряде лока-лизаций злокачественных опухолей, отстают от ПЭТ-визуализации на 6-12 месяцев [10, 14]. Особо успешное применение ПЭТ нашла для наиболее раннего выявления онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, их ин-дивидуальных характеристик и особенностей, являющихся наиболее частой причиной смерт-ности. Для многих из таких случаев ПЭТ – без-альтернативна [14, 15].

В настоящее время в мире функциониру-ет около 500 ПЭТ-центров, а существующая потребность в новых центрах оценивается на уровне 15-20 в год [13] . В России действует все-го 5 ПЭТ-центров (Москва, Санкт-Петербург), занимающихся большей частью научно-иссле-довательской деятельностью.



Коллектив Челябинского областного он-кологического диспансера (ЧООД) активно занимается проработкой проекта по созданию Центра позитронно-эмиссионной томогра-фии. К настоящему времени под научным руководством члена-корреспондента РАМН, профессора, доктора медицинских наук, Заслу-женного врача РФ А. В. Важенина подготовлен ряд специалистов высшей квалификации по вопросам лучевой диагностики и клиническому применению результатов молекулярных мето-дов визуализации в клинической практике.

В 2007 году Правительством Челябинской области принято стратегическое решение о создании в системе здравоохранения Челя-бинской области Центра позитронно-эмис-сионной томографии, проведен конкурс на строительство и поставку оборудования «под ключ» и в декабре 2007 года подписаны необ-ходимые для начала строительства документы. По принятому договору начато строительство на территории ГЛПУ Челябинский областной онкологический диспансер интегрированного производственно-радиофармацевтического и ПЭТ-диагностического центра для обеспе-чения качественно более высокого уровня и увеличения количества радионуклидных ме-тодов исследования в онкологии, кардиологии, неврологии и функциональной диагностике.

Проведенный нами анализ практической деятельности работы посещенных нами ПЭТ-центров России, Европы и США сви-детельствует о том, что около 80% обследуе-мого ими контингента составляют больные онкологического профиля, приблизительно 15%- пациенты с кардиологической патологи-ей, 5%- неврологические больные [13]. Такой же профиль пациентов следует ожидать и в Уральском ПЭТ-центре. Проект включает все необходимое оборудование [4] для проведения ПЭТ-исследований: компактный циклотрон для синтеза ультракороткоживущих радио-нуклидов (F-18, C-11, N-13, О-15), необхо-димых для проведения ПЭТ-исследований, модули синтеза, фасовки и контроля качества радиофармпрепаратов (РФП) в комплекте с дозиметрическим и радиационно-защитным оборудованием, совмещенный ПЭТ/КТ-ска-нер (64 среза) для онкологических, кардио-логических и неврологических исследований с расширенным программным пакетом, гам-ма-камера (совмещенная с КТ-сканером) для функциональной диагностики в кардиологии и общей терапии (РФП на основе элюата, по-лучаемого из медицинского генератора Тс99) с необходимым оборудованием для синтеза и фасовки РФП в комплекте с дозиметрическим и радиационно-защитным оборудованием,

система планирования лучевой и инвазив-ной терапии, система хранения, обработки и распределения цифровых медицинских диаг-ностических изображений и формирования заключений. Интегрированное использование диагностических возможностей гамма-камеры и ПЭТ/КТ-сканера в едином центре согла-суется с современной концепцией «Молеку-лярных методов медицинской визуализации» и имеет определенные экономические или медицинские преимущества за счет рациональ-ного использования специализированных ди-агностических возможностей обоих аппаратов, строгому распределению потоков пациентов исходя из диагностических задач, возможности использования общей системы утилизации радиоактивных отходов и дезактивации персо-нала, единой административно-хозяйственной организации [1, 6].

Все необходимое оборудование и техноло-гии производства РФП и проведения иссле-дований будет предоставлено фирмой Siemens (Германия).

Работа в ПЭТ-центре планируется в две сме-ны (по 20 человек за рабочий день) с 8-00, т. е. расчетная пропускная способность Уральского ПЭТ-центра составит около 5 тысяч исследо-ваний в год при двухсменном графике работы на одном ПЭТ-КТ-томографе. Имеющиеся мощности циклотрона и лаборатории для про-изводства РФП позволят обеспечить загрузку не менее 3-х ПЭТ/КТ систем, в перспективе планируется установка в едином центре еще 2-х ПЭТ/КТ систем, что даст возможность пропор-ционально увеличить пропускную способность при одновременном снижении более чем на 50% капитальных и текущих затрат.

С целью углубленного изучения вопросов ПЭТ-диагностики 24 мая 2007 года коллекти-вом ЧООД при участии Российской ассоциа-ции онкологов и Ассоциации онкологов УрФО проведена научно-практическая конференция с международным и всероссийским участием «Направления и перспективы развития лучевой терапии и лучевой диагностики в Уральском федеральном округе и Челябинской области», на которой ведущими учеными в этой области представлены последние данные о современ-ных возможностях и перспективах развития ПЭТ-диагностики, особенностях ее клиниче-ского применения.

Результатами внедрения ПЭТ-диагности-ки станет повышение качества диагностики первичных и метастатических поражений различных органов и систем на самых ранних стадиях заболевания и определение оптималь-ной тактики и контроль эффективности специ-фического лечения (хирургия, химиотерапия,



лучевая терапия), а также повышение качества проведения функциональной диагностики в кардиологии, неврологии и общей терапии за счет применения различных методов молеку-лярной визуализации.

Ввод в эксплуатацию Центра позитронно-эмиссионной томографии планируется в июле 2009 г. Врачи Урало-Сибирского региона по-лучат уникальную возможность применять для диагностики самый информативный на современном этапе развития медицинской нау-ки и техники метод интраскопии- позитронно-эмиссионную томографию, что позволит совер-шить качественный прорыв в проблеме ранней диагностики онкологических и многих других заболеваний.

литератУра1. Бравве Ю. И. Оценка деятельности клинического ди-

агностического центра в условиях рынка медицинских услуг / Ю. И. Бравве, Т. К. Федорова, Н. Н. Величкина // Актуальные проблемы деятельности диагности-ческих центров в современных условиях: материалы ежегод. конф. ДиаМА. М., 2002. С. 36-37.

2. Важенин А. В. Радиационная онкология: организация, тактика, пути развития / А. В. Важенин. М.: Изд-во РАМН, 2003. 236 с.

3. Костеников Н. А. Позитронная эмиссионная то-мография – новые возможности в онкологии / Н. А. Костеников, М. М. Власова, Е. Е. Кузнецова // Тезисы докладов научной сессии: «Современные возможности лучевой диагностики повреждений и за-болеваний у военнослужащих». СПб., 1997. С. 36-37.

4. Корсаков М. В. Руководство по ПЭТ радиохимии. СПб., 2002. 180 с.

5. Костеников Н. А. Роль ПЭТ в диагностике и оценке результатов лечения опухолей головного мозга (ГМ) / Материалы III съезда онкологов и радиологов СНГ. 25-28 мая 2004 г. Ч. 2. Минск, 2004. С. 259-60.

6. Лишманов Ю. Б., Чернов В. И. Радионуклидная диаг-ностика для практических врачей. Томск, 2004. 387 с.

7. Сергиенко В. Б. Перспективы развития ядерной меди-цины: роль новых РФП, аппаратных и методических разработок // Материалы Международной конферен-ции «Современные проблемы ядерной медицины и радио фармацевтики» Обнинск, 23-27 октября 2000. Сборник тезисов. Обнинск, 2000. С. 29.

8. Чиссов В. И. Злокачественные новообразования в России: статистика, научные достижения, проблемы // В. И. Чиссов, В. В. Старинский, Б. Н. Ковалев и др. // Казан . мед. журн. 2000. Т. 81, № 4. С. 241-248.

9. Akhurst T. Hybrid PET/CT machines: optimized PET machines forthe new millennium? / T. Akhurst, R. Chisin // J Nucl Med -2000. Vol. 41, № 14-P. 961-963.

10. Anderson H. and Price P. What does positron emission tomography offers oncology? // Eur. J. Cancer. 2000. Vol. 36, № 12. P. 2028-35.

11. Beyer T, Watson CC, Meltzer CC, et al. The biograph: A Premium Dual-Modality PET/CT Tomograph for Clinical Oncology // Electromedica. 2001.Vol. 69, № 2. P. 120-6.

12. Beyer T. Dual-modality PET/CT tomography for clini-cal oncology / T. Beyer, D. W. Townsend, T. Blodgett // J. Nucl. Med. 2002. Vol. 46. № 1. P. 24-34.

13. Cook GJR. The clinical use of PET - where are we now? // Brit. J. RadioL-2001. Vol. 74, № 3. P. 399-401.

14. Czech N., Brenner W., Kampen W. U., Henze E. Diagnos-tic value of positron emission tomography (PET) in clinical oncology // Dotsch. Med. Wochenschr. 2000. Vol. 125, № 18. P. 565-7.

15. Ruhlmann J., Oehr P., Biersack H.-J. PET in Oncology. Springer-Verlag. Berlin-Heidelberg, Germany. 1999.



пУти Эффективного Управления онкологическоЙ ситУациеЙ (на МоДели челябинскоЙ области)

ВАЖЕНИН А . В ., ДОМОЖИРОВА А . С ., шЕПЕЛЕВ В . А ., МОСКВИЧЕВА М . Г ., ДОКСОВ Д . В ., шЕВЧЕНКО В . Н .

Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология» южно-Уральского научного центра РАМН, Челябинский областной онкологический диспансер –

клиническая база Российского научного центра рентгенрадиологии, г . Челябинск

с целью повышения эффективности работы онкологической службы челябинской области, в условиях высокой заболеваемости раком было применено комплексное воздействие на сложившуюся ситуацию, включающее онкоскрининг и социальную рекламу, повышение уровня практических онкологических знаний врачей общей сети, внедрение новых технологий в онкологическую практику.

Ключевые слова: онкология, организация здравоохранения, ранняя диагностика.

Актуальностью настоящего исследования является то, что онкологическая ситуация в Челябинской области в последнее время характеризуется высоким и постоянно расту-щим уровнем заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований [1]; суще-ствованием в области крупных промышлен-ных городов и территорий с металлургической и угольной промышленностью, где уровень заболеваемости значительно превышает сред-необластной показатель [3, 4].

Также далеким от желаемого остается по-казатель выявляемости I-II стадий, который не достигает 50% (42,2-47,3% в 2000-2006 гг.) [2, 4]. В то же время, показатель запущенности показывает, что каждый четвертый пациент приходит на прием к онкологу с отдаленными метастазами [5]. В Челябинской области в 19 из 41 территорий показатель запущенности составляет более 30%, а в некоторых превышает 50%! [5, 6]

Новизной данной работы явилось то, что впервые была оценена эффективность и обос-нована целесообразность комплексного воз-действия на ключевые моменты, определяющие неудачи современной онкологии: позднюю ди-агностику злокачественных новообразований, недостаточную онкологическую грамотность врачей первичного звена и самого населения, недостаточный уровень освоения инноваци-онных технологий в практике онкологических учреждений. Данное исследование было про-ведено с участием значительных контингентов населения Челябинской области.

В 2005-2006 гг. в Челябинской области на практике был применен комплекс организа-ционных технологий. Точками опоры данного комплекса явились: социальная реклама, ре-организация и открытие смотровых кабинетов, финансовое поощрение врачей первичного звена за выявление ранних стадий опухолей, повышение уровня онкологической образован-ности врачей общей лечебной сети, проведение

онкоскрининга в территориях области, а также внедрение высоких технологий диагностики и лечения в клиническую практику онкологиче-ских учреждений области.

От проведения подобных комплексных мероприятий ожидалось получить улучшение индикативных показателей работы онкологи-ческой службы области: увеличение выявляе-мости новообразований на профилактических осмотрах, изменение стадийности выявляемых опухолей в сторону увеличения выявления ран-них и снижения запущенных стадий, снижение одногодичной летальности. Социальная рекла-ма подразумевала под собой просвещение насе-ления по актуальным вопросам профилактики и ранней диагностики рака, а также пропаганду здорового образа жизни и проводилась через все возможные информационные каналы: телеви-дение – в виде интервью с ведущими специали-стами областного онкологического диспансера, бесплатные газеты, радио, а также Интернет – в 2006 году в сети был зарегистрирован собствен-ный сайт диспансера www. ChelONCO. ru.

Для повышения уровня онкологической грамотности медицинских работников пер-вичного звена сотрудниками кафедры онко-логии УГМАДО был разработан специальный лекционный курс, который был представлен слушателям на выездных семинарах в 35 тер-риториях области. Лекционные занятия по актуальным вопросам онкологии посетили 1663 медицинских работников, из которых около 80% были врачи различных специальностей. В 2005-2006 годах в Челябинской области было открыто 116 смотровых кабинетов: 81 женский и 35 мужских, где за два года было осмотрено более 800 тысяч человек. Основная функция кабинета: проведение профилактического осмотра пациентов, обратившихся впервые в течение года в амбулаторно-поликлиническое учреждение на предмет раннего выявления хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний визуальных локализаций.



В 2006 году вышел приказ Министерства здравоохранения области, предусматривающий финансовое вознаграждение в размере 1,5 ты-сяч рублей за выявление ранних стадий злока-чественных новообразований. Онкоскрининг анкетным методом стартовал в Челябинской области в 2005 году в Еткульском районе. Все-го за два года было опрошено около 100 тысяч населения в пяти районах.

На подготовительном этапе была проведена серьезная работа: разработана опросная анкета (женская и мужская); разработано программное обеспечение «ОНКОСКРИНИНГ» для авто-матизированного ввода, создания базы данных опрошенного населения и для статистической обработки анкет скрининга с выдачей реко-мендаций по дообследованию; разработаны критерии деления респондентов на группы: «0 группа» – лица, не требующие обследования на ЗНО; «1 группа» – дополнительно выяв-ленные онкологические больные, состоящие на учете у онколога; «2 группа» – лица, подле-жащие взятию на диспансерный учет с пред-раковыми заболеваниями; «3 группа» – лица, нуждающиеся в обследовании на предмет выявления ЗНО; «4 группа» – лица, состоящие на диспансерном учете у других специалистов с хроническими заболеваниями. Также был переработан перечень предопухолевых заболе-ваний и создана форма статистического отчета по проведенному скринингу. Схема онкоскри-нинга была такова, что опросу подвергались лица старше 30 лет. Анкетирование проводи-лось как в районной поликлинике, так и на дому у пациентов. Затем анкеты собирались и переправлялись в областной онкологический диспансер, где анкеты обрабатывались и вы-давались списки лиц, попавших в ту или иную группу. Пациентам из группы «с подозрением на злокачественные новообразования» выдава-лись индивидуальные четкие рекомендации по дальнейшему дообследованию.

Следующим важным элементом управления онкологической ситуацией являются высокие технологии в диагностики и лечении рака, которые успешно работают в онкологической службе Челябинской области. Онкологическая служба области имеет разветвленную структуру, состоящую из четырех диспансеров, онкологи-ческих отделений, отдельных онкологических коек или кабинетов в ЛПУ общего профиля. Но основную нагрузку принимает на себя област-ной онкологический диспансер. Здесь проходят специальное лечение около 40% всех выявлен-ных в области онкологических пациентов.

На сегодняшний день областной онко-логический диспансер является мощной современной онкологической клиникой с

высококвалифицированными кадрами. На базе диспансера сегодня работают восемь клинических кафедр двух челябинских ме-дицинских академий. С 2001 года диспансер является научно-исследовательской лабора-торией РАМН «Радиационная онкология», а с 2006 года диспансер – клиническая база ведущего российского рентген-радиологиче-ского центра ФГУ РНЦРР Росздрава. Высокие технологии в челябинской онкологии – это, прежде всего, проект создания ПЭТ-центра, нейтронная терапия, уникальные центры и подразделения областного диспансера. Именно высокотехнологичное, современное обеспече-ние диагностики и лечения дает лучший резуль-тат и прогноз онкологического заболевания, а значит, увеличивает выживаемость и снижает смертность онкологических пациентов. В мире насчитывается более 800 центров позитронно-эмиссионной томографии, в России – всего три! Сканеры будут установлены в областном онкологическом диспансере в Челябинске, где они будут доступны всем нуждающимся. При функционировании трех томографов пропуск-ная способность комплекса может составить более 5000 человек.

Совместным проектом с Федеральным ядерным центром является центр нейтронной терапии, который также базируется в закрытой территории г. Снежинска. В нейтронном лече-нии по самым скромным подсчетам нуждаются около 30% всех онкологических больных или 4000 человек в Челябинской области ежегодно.

Основными новаторскими и экономически выгодными преобразованиями онкологической службы являются узкоспециализированные центры. В Челябинском областном онкологи-ческом диспансере успешно работают такие центры, как центр онкоангиохирургии, про-водящий лечение конкурирующей сосудистой патологии у онкологических больных; центр онкоофтальмологии, который был первым в России офтальмологическим подразделением в составе онкологического учреждения. Специа-листы центра пластической хирургии помогают онкологам с наилучшими косметическими и функциональными результатами заканчивать обширные хирургические вмешательства. Также в диспансере работает центр фотоди-намической терапии. Термолучевая терапия проводится на уникальных аппаратных ком-плексах, «АДЕН-Ч» и «РАДИОТЕРМ-Ч», соз-данных челябинскими инженерами Института измерительной техники. Центр паллиативной помощи онкологическим больным оказывает необходимую помощь пациентам четвертой клинической группы. Разнообразие и обилие лечебно-диагностических методик и возмож-



ностей делает актуальными стандартизованные подходы к ведению и лечению онкологических пациентов.

результаты исследования. По итогам проведен-ного исследования было оценено комплексное влияние использованных организационных технологий на онкологическую ситуацию в Челябинской области, а также проанализиро-ваны результаты отдельных составляющих этого комплекса. Результатом развития направления социальной рекламы стало прибавление 496 случаев активного обращения населения за консультативной помощью в поликлинику областного онкологического диспансера за ис-следуемый период. В смотровых кабинетах за два года было осмотрено более 800 тысяч человек, из которых у 1063 были выявлены злокачественные новообразования. В 2006 году из 548 вновь вы-явленных пациентов 355 человек (64,8%) имели I-II стадии заболевания. По итогам финансового стимулирования врачей первичного звена в 2006 году было диагностировано 515 случаев ранних стадий рака у населения области. Вместе с вы-явленными пациентами в смотровых кабинетах эти больные составили 13,7% от числа всех пациентов с ранними стадиями, выявленных в области в 2006 году.

По итогам онкоскрининга были определены описанные выше группы риска. В среднем по территориям патология была выявлена у 20% опрошенного населения. В ходе опроса было выявлено 1080 онкологических пациентов, раннее потерянных из диспансерного учета (вследствие разных причин: миграция и др.). Предраковые заболевания диагностировались в районах от 1,1 до 7,9%. Наиболее интере-сующую нас группу «нуждающиеся в дообсле-довании на рак» составили 6800 человек (или 6,8% от общего числа опрошенных). Наименее многочисленная эта группа была в Агаповском районе – 2,2%, а наиболее многочисленная – в Еткульском – 9,8%. Также в ходе онкоскринин-га исследовался общий уровень заболеваемости населения и были выявлены лица с «другими хроническими заболеваниями».

Проведение онкоскрининга существенно отразилось на индикативных показателях ра-боты онкослужбы в этих территориях. Во всех районам увеличился показатель выявляемости рака на профосмотрах. В трех из пяти районов данный показатель на конец исследуемого периода превысил среднеобластной уровень. В четырех из пяти районов увеличилась выяв-ляемость рака на ранних стадиях. В двух рай-онах был превышен среднеобластной уровень. Во всех районах, кроме Кизильского, снизилась первичная запущенность диагностируемых опухолей. В Кизильском районе выявление лиц

в IV стадией рака в ходе онкоскрининга обу-словило увеличение в этом районе показателя одногодичной летальности. Тогда как в осталь-ных районах отмечено значительное снижение этого показателя, причем в трех районах – с опережающими темпами в сравнении с областным показателем. В среднем по этим районам, вместе взятым, прибавка по выявляе-мости рака на профосмотрах составила 10,6% (с 11,6% до 22,2%), I-II стадии – на 4% (с 41% до 46%), снизилась первичная запущенность на 8% (с 30,4% до 22,4%) и одногодичная леталь-ность – на 12% за исследуемый период.

Заключение. Использование комплексного подхода к управлению онкологической ситуа-цией, складывающегося из трех ключевых то-чек влияния: пациента, врача общей лечебной сети и врача-онколога, позволило увеличить в Челябинской области за исследуемый период выявляемость рака на ранних стадиях; сни-зить показатель запущенности выявленных ЗНО; увеличить частоту выявления ЗНО на профилактических осмотрах; снизить одно-годичную летальность; увеличить количество контингентов, состоящих на учете у онколога. Важность полученных результатов становится еще более очевидной при сравнении со средне-российскими значениями. Такие показатели как «Выявляемость злокачественных новооб-разований в I-II стадиях», «Выявляемость ЗНО на профосмотрах», «Динамика контингентов больных с ЗНО, состоящих на учете у онколо-га» в Челябинской области в 2005 и 2006 годах значительно превышают таковые по России. литератУра1. Важенин А. В. и др. Управление онкологической си-

туацией в крупном индустриальном урбанизированном регионе и пути повышения его эффективности // Здо-ровье человека как основа национальной безопасности: материалы сибирского конгресса, Красноярск, 26-28 июня 2006 г. Красноярск, 2006. С. 107-114.

2. Важенин А. В. и др. Пути эффективного управления онкологической ситуацией в крупном индустриальном и урбанизированном регионе // Здоровье семьи XXI век: Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2006. С. 62-67.

3. Важенин А. В. и др. Комплексный подход к управлению онкологической ситуацией в крупном промышлен-ном регионе (на примере Челябинской области) // Высокотехнологичные онкорадиологические центры. М., 2007. С. 99-102.

4. Важенин А. В., Доможирова А. С., Доксов Д. В., Шев-ченко В. Н. Технологии управления онкологической ситуацией XXI века в Челябинской области //Здоровье семьи. Пермь: Изд-во ПОНИЦАА, 2007. С. 73-75.

5. Важенин А. В. и др. Эффективное управление онкологиче-ской ситуацией в крупном индустриальном регионе // Про-блемы клинической медицины. 2007. № 2(10). С. 58-61.

6. Важенин А. В., и др. Повышение эффективности работы онкологической службы Челябинской области // Рос-сийский онкологический журнал. 2007. № 5. С. 42-44.



иЗМенение концентрациЙ МоЗгового натриЙУретического пептиДа, фактора некроЗа опУХоли и интерлеЙкина-6 в процессе провоДиМоЙ терапии больныХ

ХроническоЙ серДечноЙ неДостаточностью. Значение Для прогноЗаВОЛКОВА С . ю .

Тюменский Отдел южно-Уральского научного центра РАМН, Областной кардиологический диспансер Тюменской областной клинической больницы, г . Тюмень

в работе оценивается прогностическое значение изменений плазменных концентраций NT-proBNP, Фно-α, ил-6 на фоне проводимой терапии больных хронической сердечной недостаточностью. Установлено, что снижение всех нейромедиаторов во время терапии достоверно ассоциируется с выживанием больного. таким образом, снижение плазменного пула нейромедиаторов может рассматриваться как цель терапии Хсн.

Ключевые слова: нейромедиаторы, хроническая сердечная недостаточность.

актуальность. Несмотря на достигнутые успехи в терапии сердечной недостаточности (СН), про-гноз для этой категории больных остается крайне неблагоприятным. Около половины больных с диагностированной СН умирают в течение последующих 4-х лет, а ежегодные показатели смертности в случаях тяжелой СН достигают 50-60% [1]. Проводимые в последние годы иссле-дования показывают, что многие лекарственные средства способны снижать плазменный пул нейрогуморальных медиаторов (НМ), играющих значительную роль в патогенезе СН, таких как: N-концевой фрагмент мозгового натрийуретиче-ского пропептида (NT-proBNP), фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина 6 (ИЛ-6); что коррелирует с клиническим состоянием боль-ных [2]. При этом большая часть имеющейся информации относится к мозговым натрийуре-тическим пептидам, в частности к NT-proBNP. Представляет интерес оценить прогностическое значение изменений плазменных концентраций NT-proBNP, ФНО-α и ИЛ-6 на фоне проводи-мой терапии больных хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Материалы и методы. Набор материала про-водили в Областном кардиологическом дис-пансере Тюменской областной клинической больницы и в Институте терапии Тюменского отдела Южно-Уральского научного центра РАМН. При включении больных в клиниче-ское проспективное открытое сравнительное рандомизированное исследование руковод-ствовались следующими критериями: возраст старше 18 лет, обоих полов, с не менее чем 3-х месячным анамнезом симптомов СН, ишеми-ческий генез синдрома, фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 40% по данным эхокардиографии (ЭХОКГ). Критериями ис-ключения являлись: перенесенный инфаркт миокарда (ИМ) давностью менее 4-х месяцев, декомпенсация сахарного диабета, наруше-ние функции щитовидной железы, тяжелые нарушения функции печени и почек, острые

нарушения мозгового кровообращения давно-стью менее 6 месяцев, возраст старше 70 лет, предполагаемые затруднения последующего наблюдения больных. При диагностике ХСН руководствовались национальными рекомен-дациями по диагностике и лечению ХСН [3]. Исследование состояла из двух фаз. До начала каждой фазы исследования производилась оценка качества жизни (по шкале оценки кли-нического состояния (ШОКС), оценивался 6-минутный тест ходьбы, выполнялась ЭХОКГ, и производился забор крови для анализов, включающих биохимических показателей и оп-ределение НМ. На каждой стадии исследования выполнялся контроль сердечного ритма, арте-риального давления, ЭКГ. В процессе первой фазы, которая продолжалась 6 месяцев, оцени-валась динамика НМ и клинический эффект терапии, который считался положительным при сочетании снижения функционального класса (ФК) ХСН, увеличении ФВЛЖ, уве-личении дистанции, пройденной в результате 6-минутного теста ходьбы, и снижении коли-чества баллов по ШОКС. После окончания первой фазы исследования, пациенты вступали во вторую фазу, где регистрировались случаи смерти от всех причин, проведение операции реваскуляризации, госпитализации в связи с острым коронарным синдромом (ОКС) или в связи с обострением СН. В течение всего ис-следования, пациенты получали стандартное фармакологическое лечение СН, соответст-вующие национальным рекомендациям [3]. Первичному скринингу было подвергнуто 147 больных ХСН. В соответствии с вышеуказан-ными критериями в первую фазу исследова-ния был включен 61 пациент (51 мужчина и 10 женщин) в возрасте от 40 до 67 лет. Во время 6-месячного наблюдения пациенты наносили контрольные визиты ежемесячно. Завершили 6-месячное наблюдение 49 больных, 9 выбы-ли из исследования (3 пациента отказались от участия в исследовании, 6 не явились для



повторного обследования через 6 месяцев) и известно о 3 умерших.

Проспективное наблюдение за пациентами продолжалось от 1,5 до 48 месяцев. По исте-чении срока наблюдения из группы больных, вступивших во вторую фазу исследования, на повторный осмотр не явилось 9 человек, таким образом, исходы второй фазы исследования удалось оценить у 40 пациентов. 6-минутный тест ходьбы проводили по общепринятой мето-дике, измеряя дистанцию (в м), пройденную па-циентом за 6 минут по размеченному коридору. ЭХОКГ проводили на аппарате Lojiс-500 в М- и В-режимах, оценивая систолическую функцию ЛЖ. Уровень НМ (NT-proBNP, ФНО-α, ИЛ-6) определяли конкурентным иммунофермент-ным методом (ELISA) на спектрофотометре Multiskan (ThermoLabSystems, Германия). Со-держание NT-proBNP (Biomedica, Франция) в плазме выражали в фмоль/мл, ФНО-α и ИЛ-6 (BioSourse, Германия) – в пг/мл.

Статистическую обработку данных проводи-ли с использованием методов статистического пакета STATISTICA (версия 6. 0). Непрерыв-ные переменные представлены в виде M±m (среднее±стандартная ошибка среднего) или Me (25-75‰) (медиана, 25 и 75 перцентиль) в зависимости от вида распределения. Для про-ведения анализа выживаемости использовали построение таблиц времен жизни и оценки Каплана-Мейера с построением графика функции выживаемости. Для оценки влияния динамики НМ на выживаемость проведен многомерный анализ соответствий. Различия считали достоверными при двустороннем уров-не значимости р<0,05.

Результаты собственных исследований. За период первой фазы исследования у 67,9% больных (р= 0,0001) был выявлен положитель-ный клинический эффект терапии, выражаю-щийся в уменьшении ФК ХСН (в среднем на 0,5 ФК, р=0,0008), увеличении ФВЛЖ с 36,1±4,2% до 42±9,9% (в среднем на 14,7%, р=0,00007), увеличении дистанции, пройденной в резуль-тате 6-минутного теста ходьбы с 267,2 ± 50,3 до 334,2±92,9 (в среднем на 20,4%, р=0,000003), снижении количества баллов по ШОКС с 6,3±2,7 до 4,1±2,6 баллов (р=0,014). При оценке динамики плазменных уровней НМ установле-но, что уровень NT-proBNP вырос за 6 месяцев наблюдения с 573 (288; 750) до 573 (288; 1230) фмоль/мл (р=0,06), в то время как ФНО-α снизился с 3,95 (3,1; 4,4) до 3,1 (2,6;4,7) пг/мл (р=0,004), отмечено и достоверное снижение ИЛ-6 с 12,8 (1,0;17,9) до 2,4 (0,4;9,4) пг/мл (р=0,035). Учитывая, что снижение плазмен-ного уровня НМ свидетельствует об адекватном контроле ХСН, была оценена частота снижения

НМ на фоне терапии. У 51,4% наблюдаемых плазменный уровень NT-proBNP снизился или стабилизировался. Положительный эффект (в виде только снижения НМ) достигнут у 71,4% пациентов – для ФНО-α и 62,9% – для ИЛ-6. Обращено внимание на то, что в ряде случаев отмечалась разнонаправленность клиническо-го эффекта и динамики НМ, которые не сов-падали примерно в половине наблюдений для NT-pro BNP и ИЛ-6, и в 1/3 случаев для ФНО-α, что дало возможность, при оценке результатов терапии, отнести каждого из пациентов в одну из 4-х групп. В группу «I» с «положительным эффектом терапии» – при улучшении клини-ческих показателей и снижении НМ в процессе терапии. В группу II с «отрицательным эффек-том терапии» – при ухудшении клинических показателей и повышении НМ. Группу III с разнонаправленной динамикой, можно было разделить на подгруппы: «IIIA» – при улучше-нии клинических показателей и повышении НМ; «IIIB» – при ухудшении клинических по-казателей и снижении НМ в процессе терапии. В зависимости от анализируемого НМ, доля группы «IIIA» составила от 17,1% до 37,1%, группы «IIIB» – от 14,3% до 17,1%.

Нами проводилось дальнейшее наблюдение группы исследования. Средний срок наблюде-ния за пациентами составил 24,7 ± 11,5 месяцев. Из 40 пациентов, закончивших вторую фазу исследования 8 (20%) умерло: 6 – вследствие ССЗ, 2 – вследствие некоронарных причин. Общая медиана времени выживания соста-вила 861 (512-998) дней. При анализе таблиц времен жизни было выявлено, что вероятность летального исхода нарастала, начиная с 2,5 лет после завершения исследования. При оценке продолжительности жизни пациентов в за-висимости от влияния клинического эффекта терапии, изменения ФВЛЖ на фоне терапии, изменения НМ на фоне терапии, и оцени-ваемых исходов, установлено, что медиана времени выживания составила 949 (776-1075) дней в группе с положительным клиническим эффектом в первой фазе и 657 (305-920) дней в группе с его отсутствием (р=0,01). Смертность составила 10% в группе пациентов с достиг-нутым положительным клиническим эффек-том против 30% в группе с его отсутствием (р=0,018). Все случаи смерти были у пациен-тов без проведенной в дальнейшем операции реваскуляризации (26,7% летального исхода против 0% в оперированной группе, р=0,11), что повышало шанс выживания при ее про-ведении (ОР (95%ДИ)=1,4 (1,1-1,7), р=0,076). Анализируя данные по каждому из НМ, отме-чено, что в группе со снижением NT-proBNP случаев смерти не наблюдалось, в то время как в



группе с повышением NT-proBNP летальность составила 16% (р=0,2). Медиана времени вы-живания составила 982 (608-1069) дней в группе со снижением уровня NT-proBNP и 875 (592-951) дней в группе с повышением NT-proBNP (р=0,46). В группе со снижением плазменного уровня ФНО-а зафиксировано 4,2% летальных исходов, против 33,3% в группе с повышением ФНО-а (р=0,016). Медианы времени выжи-вания в этих группах статистически не разли-чались и составили 893 (611-1070) и 861 (203-947) дней соответственно (р=0,3). В группе со снижением плазменного уровня ИЛ-6 за время дальнейшего наблюдения смертность составила 5%, против 23,1% в группе с повышением ИЛ-6 (р=0,04). Медиана времени выживания была несколько выше у лиц со снижением ИЛ-6 (920 (775-1060) дней, против 608 (437-926) в группе с повышением ИЛ-6 (р=0,16). При проведении оценке функции выживания в зависимости от выявленных сочетаний достигнутого клини-ческого эффекта и динамики НМ, по каждому из исследуемых медиаторов было выявлено, что удельный вес выживших был больше в том случае, если происходило снижение НМ в про-цессе терапии, при этом клинический эффект не обязательно был выражен.

Анализируя влияние динамики НМ во время первой фазы на дальнейшую выживаемость па-циентов, и учитывая, что оценивалось влияние комбинации из трех НМ с двумя вариантами их динамики («возрос», «снизился») на два со-стояния («жив», «умер») был проведен много-мерный анализ соответствий. Определено, что вокруг показателя «жив» группируются при-знаки: «ИЛ-6 снизился», «ФНО-α снизился» и «NT-proBNP снизился», в то время как вокруг точки «умер» группируются признаки: «ИЛ-6 возрос», «ФНО-α возрос» и «NT-proBNP воз-рос/не изменился» (р= 0,001).

обсуждение. Полученные результаты со-гласуются с данными исследований, которые показывают, что адекватная терапия ХСН способна изменять уровень НМ в крови паци-ентов, коррелируя с их клиническим состояни-ем [2,4]. Было выделено 4 варианта сочетания клинического эффекта и динамики НМ, из которых необходимо обратить внимание на те, где отмечалась их разнонаправленность на фоне проводимой терапии. Группа IIIA (при ухудшении клинических показателей и снижении НМ в процессе терапии) – это та группа лиц с «ложноотрицательным клини-ческим эффектом терапии», которая получает «избыточное лечение» при обычном подходе к эффективности проводимого лечения. Группа IIIB (при улучшении клинических показателей и повышении НМ в процессе терапии) – это те

пациенты, у которых, несмотря на проведенное лечение, контроль над патогенетическими про-цессами, приводящими к прогрессированию ХСН, продолжает оставаться недостаточным, и можно назвать эту группу – группой с «лож-ноположительным клиническим эффектом терапии». Поскольку клинический контроль терапии ХСН не может являться объектив-ным показателем для оценки эффективности терапии, необходим контроль НМ в процессе лечения, что и было показано в исследовании R. Troughton по подбору терапии с помощью контроля уровня NT-proBNP в плазме крови. По истечении срока наблюдения в группе NT-proBNP контролируемой терапии (с целью достижения NT-proBNP менее 200 пг/л) было достоверно меньшее число смертей, госпи-тализаций или эпизодов обострения СН по сравнению с группой, где такой контроль не проводился [5]. Аналогичные данные были получены в работах M. Yoshimura [6], Shiga Т., а также Jourdain P. с соавт. [7] в STARS-BNP]. Сходные результаты получены и для цито-кинов. Динамика плазменных уровней НМ в процессе терапии влияла и на дальнейший прогноз у пациентов с ХСН. Расхождение кри-вых Каплана-Мейера было получено для всех НМ, с большей частотой выживания в случаях снижения НМ на фоне терапии, с достоверной значимостью для ФНО-α и ИЛ-6. Установлено, что снижение всех НМ во время терапии досто-верно ассоциируется с выживанием пациента. Таким образом, не только клинический эффект проводимого лечения, но и снижение плазмен-ного уровня НМ может рассматриваться как новая цель терапии ХСН.

литератУра1. Руководство по амбулаторно поликлинической кар-

диологии / под ред. Беленкова Ю. Н., Оганова Р. Г. М., «Гоэтар Медиа», 2007, 400c

2. Maisel A. Algorithm for using b type natriuretic peptide levels in the diagnosis and management of congestive heart failure. Critical Pathways in Cardiology 2000;1:68 73

3. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диа-гностике и лечению ХСН (второй пересмотр). Сердеч-ная недостаточность. 2006; 2 (8):1 35

4. Conraads V. M. et al. Combined endurance/resistance training reduces NT proBNP levels in patients with chronic heart failure. Eur. J. Heart Fail; 2004; 25; 1797 1805.

5. Troughton R., Frampton C., Yandle T. et al. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide concentrations. Lancet. 2000; 355: 1126-1130.

6. Yoshimura M., Mizuno Y., Nakamura M. et al. B type natriuretic peptide as a marker of the effects of enalapril 4 in patient with heart failure. Am. J. Med. 2002;12:716—720

7. Shiga Т., Hosaka F., Wakaumi M. et al. Amiodarone de-creases plasma brain natriuretic peptide level in patients with heart failure and ventricular tathyarhythmia. Cardiovascular Drugs Ther. 2003;17:325—333



к вопросУ о профилактике переДачи вич-инфекции от Матери ребенкУГОРбУНОВА О . П ., бРЫНЗА Н . С ., ВАРТАПЕТОВА Н . В ., КАРПУшКИНА А . В .

Департамент здравоохранения Тюменской области, г . Тюмень, Проект «Мать и дитя», ООО «Институт здоровья семьи», г . Москва

современные методы профилактики передачи вич от матери ребенку включают назначение антиретро-вирусных препаратов во время беременности, в родах и новорожденным; плановое кесарево сечение; ис-кусственное вскармливание ребенка. важнейший фактор эффективности профилактики – приверженность к приему антиретровирусных препаратов.

Ключевые слова: ВИЧ-инфицированная женщина, беременность, профилактика.

актуальность. Передача ВИЧ от матери ребенку или вертикальная передача ВИЧ – это инфицирование ВИЧ ребенка ВИЧ-позитивной матерью во время беременности, родов или при грудном вскармливании. При отсутствии профилактических мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку со-ставляет 15-35% [1, 4]. Основными методами профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции являются: тестирование беременных на ВИЧ-инфекцию с обязательным до- и по-слетестовым консультированием, проведение химиопрофилактики антиретровирусными препаратами в период беременности, в родах и новорожденному ребенку; селективное ке-сарево сечение; искусственное вскармливание ребенка. При правильном проведении всех указанных мероприятий риск передачи ВИЧ от матери ребенку составляет менее 2% [5, 6].

Ситуация с распространением ВИЧ-инфек-ции в России диктует необходимость совер-шенствования профилактики вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. На 01.01.2007 г. в РФ зарегистрировано 354,5 тысяч ВИЧ-инфицированных, более 80% из них – молодые люди возрасте от 15 до 30 лет. С 2004 г. наблю-дается феминизация эпидемии. Кумулятивное число ВИЧ-инфицированных женщин превы-сило 100 тысяч. Значительно возросла выяв-ляемость ВИЧ-инфекции среди беременных. В 2006 г. этот показатель составил 114,1 на 100 тысяч обследованных [3].

Все больше ВИЧ-инфицированных бере-менных женщин решают сохранить беремен-ность и родить ребенка. Количество родов у ВИЧ-инфицированных женщин возросло с 668 в 2000 г. до 6943 в 2006 г. За время эпидемии ВИЧ-инфицированными женщинами рождено более 34 тысяч детей. На 01.01.2007 г. диагноз ВИЧ-инфекции в результате инфицирования от матери подтвержден у 2093 детей. Более 16 тысяч детей находятся на диспансерном наблюдении до установления ВИЧ-статуса. Частота передачи ВИЧ от матери ребенку в РФ на 01.01.2007г. составила 6,2% (в 2000 г. – 19,3%) [3].

В Тюменской области за период с начала регистрации ВИЧ-инфекции родилось 1100 детей от ВИЧ-инфицированных матерей. У 50 детей (4,6%) подтвержден диагноз ВИЧ-инфекции в результате инфицирования от матери. По данным Минздравсоцразвития России, в 2006 г. охват ВИЧ-инфицированных женщин антиретровирусной профилактикой в период беременности составил 73,5%, в родах – 89,0%, у новорожденных – 95,2%. Все более актуальными становятся вопросы повышения приверженности ВИЧ-инфицированных бере-менных женщин к медицинскому наблюдению и приему антиретровирусных препаратов. Для предупреждения вирусной репликации беременная должна принимать не менее 95% рекомендованных антиретровирусных пре-паратов [7, 10]. Отсутствие приверженности к регулярному приему лекарств приводит к формированию резистентности ВИЧ к анти-ретровирусных препаратам.

цель исследования. Изучить состояние пе-ринатальной помощи ВИЧ-инфицированным женщинам в Тюменской области в целях снижения риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку.

Задачи исследования. Проанализировать при-нятую практику ведения беременности и родов у ВИЧ-инфицированных женщин; определить факторы, влияющие на приверженность ВИЧ-инфицированных беременных к приему анти-ретровирусных препаратов.

Материалы и методы. В рамках многоцентро-вого исследования проекта «Мать и дитя» про-веден опрос ВИЧ-инфицированных женщин, находившихся после родов и аборта в ММЛПУ «Родильный дом № 3» (г. Тюмень), а также анализ историй родов и карт прерывания бе-ременности ВИЧ-инфицированных женщин за 2002-2005 гг. [2]. Для выявления факторов, влияющих на приверженность к приему анти-ретровирусных препаратов, проведен сравни-тельный анализ данных историй родов женщин, не получавших (n=51) и получавших антиретро-вирусную профилактику во время беременности (n=165), а также анкет ВИЧ-инфицированных



женщин, получивших химиопрофилактику во время беременности (n=18) и не принимавших антиретровирусные препараты (n=45). Анализ полученных данных осуществлен с использо-ванием лицензированного программного обе-спечения SPSS, Base 12.0.

результаты исследования. Исследование по-казало, что только 73% ВИЧ-инфицированных женщин получили полную трехэтапную антиретровирусную профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку, при этом две трети женщин (67%) знали о своем ВИЧ-статусе до наступления настоящей беременности и лишь у 10% беременных ВИЧ-статус был определен после 28 недель беременности, что позволяло провести полный курс антиретровирусной профилактики большинству женщин. Во вре-мя родов антиретровирусную профилактику не получили 10% рожениц с ВИЧ. Основная причина – позднее поступление в роддом (в потужном периоде или «домашние» роды). У большинства ВИЧ-инфицированных жен-щин были самостоятельные роды – 89%. Пла-новое кесарево сечение как метод профилакти-ки вертикальной передачи ВИЧ практически не применялось. Роды через естественные родовые пути сопровождались значительным числом инвазивных манипуляций, повышаю-щих риск вертикальной передачи ВИЧ (более чем у 70% рожениц).

Охват новорожденных антиретровирусной профилактикой почти полный – 99%. Однако в отдельных случаях дети получили грудное

вскармливание. По результатам проведенного исследования частота передачи ВИЧ от матери ребенку составила 2,9%. Исследование подтвер-дило высокий риск социального сиротства сре-ди детей, рожденных от ВИЧ-нфицированных матерей. Уже на этапе родильного дома от 10% детей отказались матери. Сравнительный ана-лиз данных историй родов и анкет женщин, не получавших и получавших антиретровирусную профилактику во время беременности выявил следующее (табл. 1).

Средний возраст женщин обеих групп составлял 23 года. Женщины, получившие химиопрофилактику во время беременности, были более образованы, чаще имели постоян-ную работу, посещали центр СПИД и женскую консультацию, чаще планировали данную беременность и чаще хотели иметь детей в бу-дущем, в отличие от женщин, не принимавших антиретровирусные препараты во время бере-менности. Не выявлено значимых различий в употреблении инъекционных наркотиков в анамнезе. Не получавшие антиретровирусную профилактику чаще уже имели живых детей от предыдущих беременностей.

У женщин, не получавших химиопрофи-лактику, чаще, чем у принимавших антире-тровирусные препараты беременных, впервые диагноз ВИЧ-инфекции был установлен при настоящей беременности. В случаях, когда ВИЧ-инфекция была впервые выявлена при обследовании во время настоящей беремен-ности, срок беременности, при котором по-

Таблица 1сведения о вич-инфицированных женщинах, не получавших и получавших антиретровирусную профилактику

во время беременности, %

Не получали АРВП при беременности

Получали АРВПво время беременности

Данные опроса n=18 n=45

Образование: незаконченное среднеесреднее или среднее специальноевысшее

33,366,7

0

11,171,117,8

Имеют постоянную работу 11,1 46,7

Беременность была запланирована 22,2 57,8

Хотят иметь детей в будущем 5,6 31,1

Данные медицинских документов n=51 n=165

Употребляли инъекционные наркотики 59,2 64,2

Имеют детей от предыдущих беременностей 34,7 16,5

ВИЧ-инфекция впервые выявлена во время настоящей беременности или в родах

52,0 27,3

Состояли под медицинским наблюдением во время настоящей беременности

33,3 98,2

Получили химиопрофилактику в родах 74,5 95,2

Отказались от ребенка 25,5 4,9

Ребенок ВИЧ-инфицированный 4,3 2,5



ставлен диагноз у женщин, не получавших антиретровирусные препараты, в среднем со-ставлял 28 недель в сравнении с 19 неделями в группе получавших химиопрофилактику. Женщины, принимавшие антиретровирусные препараты во время беременности, досто-верно чаще получали химиопрофилактику в родах. По результатам проведенного иссле-дования, риск вертикальной передачи ВИЧ-инфекции в 1,7 раза выше в группе женщин, не получавших химиопрофилактику во время беременности. Случаи отказа от ребенка также достоверно чаще встречались в этой группе женщин.

Заключение. Ряд программ доказал свою эф-фективность по развитию приверженности к приему антиретровирусных препаратов. Одна из них – обучение пациентов с привлечением психолога, что способствует уменьшению де-прессии и улучшает приверженность к приему лекарств [8]. Доказано, что консультирование пар о необходимости выполнения медицин-ских предписаний и приема антиретровирус-ных препаратов, развитие навыков общения, поддержки партнера и формирование уверен-ности в позитивных результатах лечения до-стоверно повышает приверженность к приему антиретровирусных лекарств [11]. Важнейшим принципом консультирования медицинскими работниками людей, живущих с ВИЧ, явля-ется регулярное общение с предоставлением пациентам возможности задать любые вопро-сы [9].

выводы. Для увеличения охвата полной трехэтапной химиопрофилактикой верти-кальной передачи ВИЧ необходимо совер-шенствовать методы работы по привлечению ВИЧ-инфицированных женщин к консуль-тированию о риске передачи ВИЧ от матери ребенку и о необходимости приема антире-тровирусных препаратов во время беремен-ности.

литератУра1. ВОЗ. Предоставление помощи и лечения при ВИЧ-

инфекции и СПИДе. Протоколы ВОЗ для стран СНГ, версия 1, 2004 http://www.euro.who.int/document/e83863r.pdf.

2. Н.В.Вартапетова, А.В.Карпушкина «Исследование практики профилактики передачи ВИЧ от матери ре-бенку и планирования семьи у ВИЧ-инфицированных женщин». М., 2007.

3. Методическое письмо Минздравсоцразвития России от 20.06.2007 № 4892-ВС «О профилактике пери-натальной передачи ВИЧ-инфекции в Российской Федерации»

4. WHO. Antiviral drugs for treating pregnant women and preventing HIV infection in infants. Guidelines on care, treatment and support for women living with HIV/AIDS and their children in resource-constrained settings. Geneva, Switzerland, 2004 http://www.who.int/hiv/pub/mtct/en/arvdrugswomenguidelinesfinal.pdf

5. Working Group Public Health Service Task Force. Perinatal HIV Guidelines Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV-1Transmission in the United States, 2005. http://AIDSinfo.nih.gov.

6. UNFPA, UNAIDS, UNICEF, WHO. Strategic Framework for the Prevention of HIV Infection in Infants in Europe. Europe 2004.

7. Bangsberg DR, Charlebois ED, Grant RM, Holodniy M, Deeks SG, Perry S, et al. High levels of adherence do not prevent accumulation of HIV drug resistance mutations. AIDS 2003, 17:1925-1932.

8. Gordillo, Victoria a; del Amo, Julia b; Soriano, Vicente a; Gonzalez-Lahoz, Juan c Sociodemographic and psychological variables influencing adherence to antiretroviral therapy. AIDS, 1999. 13(13):1763-1769.

9. Howard AA, Arnsten JH, Lo Y, Vlahov D, Rich J D, Schuman P, et al. A prospective study of adherence and viral load in a large multi-center cohort of HIV-infected women. AIDS 2002, 16:2175-2182.

10. Palella FJ, Delaney KM, Moorman AC, Loveless MO, Fuhrer J, Satten GA, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998, 338:853-860.

11. Sabbatini, A; Carulli, B; Villa, M; Correa L, Maria L; Nicolosi, A; for the NISDA Study Recent trends in the HIV epidemic among injecting drug users in Northern Italy, 1993-1999. AIDS, 2001. 15(16):2181-2185.



неЙтрофилы слиЗистыХ оболочекДОЛГУшИН И . И ., АНДРЕЕВА ю . С ., СВИРИДОВ М . А .,

МЕЗЕНЦЕВА Е . А ., ТЕЛЕшЕВА Л . ф .Группа экспериментальной иммунологии проблемной лаборатории экспериментальной и экологической физиологии системы крови, иммунитета и цитогенетики юУНЦ РАМН

в супернатантах нейтрофилов имеется огромный арсенал бактерицидных факторов, содержание которых увеличивается после активации клетки. секреторные продукты нейтрофилов оказывают селективное действие на микробиоценоз: они значительно снижают содержание условно-патогенной флоры и адгезию грибов рода кандида на поверхности вагинального эпителия, при этом, не влияя на лактофлору.

Ключевые слова: нейтрофилы, секреторные продукты, эпителий, колонизационная резистентность.

актуальность. Нейтрофилы относятся к тка-невым фагоцитирующим клеткам. В тканях они осуществляют все свои эффекторные функции, участвуя в антимикробных и воспалительных реакциях. В последние годы определено, что значительная часть этих клеток покидает ткани и мигрирует на поверхность слизистых оболочек, где они и погибают [3]. Ранее было показано, что в секретах репродуктивной си-стемы женщин содержится значительное ко-личество нейтрофилов [7]. Остается не ясным, каков биологический смысл такого «марша смерти» нейтрофилов в слизистый биослой. Не исключено, что, мигрируя на поверхность эпителия и разрушаясь в результате некробиоза или апоптоза, нейтрофилы выделяют наружу антимикробные продукты своих лизосом, ко-торые, обладая бактерицидностью, влияют на микрофлору, заселяющую слизистые оболочки. В этой связи возникло предположение, что одной из функций цервикальных и вагиналь-ных нейтрофилов является участие в регуляции микробиоценоза этих биотопов. Данное пред-положение и определило цель нашей работы: выяснить роль нейтрофилов и их секреторных продуктов в регуляции микробиоценоза и фор-мировании колонизационной резистентности влагалища женщин.

Методы исследования. Нами было проведено иммунологическое, биохимическое и микро-биологическое обследование 103 женщин в возрасте 19-35 лет, из которых 32 женщины имели установленный диагноз – бактериаль-ный вагиноз, а остальные (71) были здоровы-ми. Исследования проводились в первой фазе менструального цикла. У всех пациенток при обследовании были исключены трихомониаз, гонорея, сифилис, ВИЧ-инфекция, хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, генитальный герпес и цитомегаловирусная инфекция.

Выделение нейтрофилов периферической крови. Для получения нейтрофилов использо-вали 15,0 мл гепаринизированной (10-15 ЕД/мл гепарина фирмы «Гедеон-Рихтер», Hungery) венозной крови, которую с целью осаждения

эритроцитов отстаивали в стерильной про-бирке с добавлением 10% раствора желатина в соотношении 10:1 при температуре + 370С в течение 30 минут. Нейтрофилы выделяли из лейкоцитарной взвеси на двойном градиенте плотности стерильных растворов фиколла-ве-рографина (Pharmacia, Sweden; Spofa, CSSR). Плотность верхнего слоя градиента состав-ляла 1,075-1,077, а нижнего – 1,093-1,095. Через 40 минут центрифугирования при 1500 оборотах в минуту на границе между градиен-тами образовывалось кольцо гранулоцитов с чистотой 98-100%, мононуклеары составляли 2% либо отсутствовали. Кольцо нейтрофилов аккуратно собирали, переносили в стерильные центрифужные пробирки, трижды отмывали от градиента стерильным физиологическим рас-твором хлорида натрия центрифугированием при 1500 оборотах в минуту в течение 10 минут и доводили до концентрации 5×106 клеток/мл и использовали для получения секреторных продуктов[1].

Метод получения секреторных продуктов нейтрофилов. Для получения супернатантов неактивированных нейтрофилов (СНН) клетки (концентрация 5∙106 клеток/мл в физиологи-ческом растворе хлорида натрия) помещали в термостат при температуре +37° С на 30 минут. Для выделения супернатантов активированных нейтрофилов (САН) клетки инкубировали в тех же условиях в присутствии микросфер латекса (диаметр частиц 1,7 мкм) из расчета 50 частиц на один нейтрофил, а также 0,1 мл взвеси суточной культуры контрольных штам-мов (S. aureus (штамм 209), E. coli (штамм М-17) (препарат «Колибактерин», ФГПУ «НПО «Микроген» МЗ РФ, г. Москва), Lactobacterium spp. (препарат «Лактобактерин сухой», фирма «ИмБио», г. Нижний Новгород), Bifidobacte-rium spp. (препарат «Бифидумбактерин сухой», ЗАО «Экополис», г. Ковров), доведенной до концентрации 1 млрд. микробных тел в 1мл (по стандарту мутности БАК-10, ООО «Ормет», г. Екатеринбург) и разведенной в 10 раз на 1 мл взвеси нейтрофилов. Для получения суперна-



тантов активированных и неактивированных нейтрофилов клетки и частицы латекса уда-ляли путем центрифугирования при скорости 3000 оборотов в минуту в течение 10 минут. Надосадочную жидкость фильтровали через мембранные фильтры с диаметром пор 0,22 мкм («Millipore», USA) [3].

Метод определения бактерицидной актив-ности секреторных продуктов нейтрофилов. Для оценки бактерицидного действия ней-трофилов и их супернатантов в стерильные пробирки вносили по 0,9 мл каждого тести-руемого материала, к которому добавляли по 0,1 мл вагинального содержимого обследуемых женщин. Для контроля использовали 0,9 мл физиологического раствора хлорида натрия и 0,1 мл той же вагинальной слизи. Контрольную пробирку и все опытные пробирки помещали в термостат при температуре +37° С на 30 минут, после чего производили высев на 5% кровя-ной агар, желточно-солевой агар Чистовича, среду Сабуро, тиогликолиевую среду и среду МРС и выделяли культуры микроорганизмов, инкубировали от 24 до 72 часов при темпе-ратуре +37° С, проводили идентификацию и количественный учет выросших культур [6]. Бактерицидный эффект определяли по раз-нице числа колоний, выросших в контроле и в опыте [1].

Определение влияния секреторных про-дуктов нейтрофилов на адгезию грибов рода Кандида

Вагинальные эпителиоциты (1×106 кл/мл) или С. albicans 601 (1×107 кл/мл) и супернатанты активированных и неактивированных нейтро-филов смешивали в равных объемах (по 0,5 мл) и инкубировали 30 мин при 37° С, встряхивая каждые 5 мин. В контроле использовали за-буференный физиологический раствор (ЗФР). После отмывания десятикратным объемом ЗФР кандиды доводили до концентрации 107 кл/мл или эпителий доводили до концентра-ции 106 кл/мл, затем использовали для изучения адгезивных реакций с вагинальными клетками или кандидами, соответственно. С этой целью равные объемы (по 0,5 мл) взвеси вагинальных эпителиоцитов и кандид инкубировали в течение 30 мин при температуре 37° С в растворе Хенкса без фенолового красного, встряхивая каждые 5 мин. Эпителиоциты трехкратно отмывали десятикратным объемом ЗФР от неприкре-пившихся кандид (1500 об/мин, в течение 5 мин). Из осадка клеток готовили мазки, кото-рые высушивали, фиксировали 96% этиловым спиртом, окрашивали спиртовым раствором кристаллического фиолетового и исследовали с помощью световой микроскопии (увеличе-ние 630) [5].

Адгезию оценивали по трем показателям:1. Активность адгезии (АА) – количество ваги-

нальных эпителиоцитов с адгезированными кандидами из 100 посчитанных эпителиоци-тов, %

2. Интенсивность адгезии (ИА) – количество кандид, адгезированных на 100 вагинальных эпителиоцитах, усл. ед.

3. Адгезивное число (АЧ) – количество адгези-рованных кандид на одной эпителиальной клетке, усл. ед.Уровень оксида азота в супернатантах ней-

трофилов определяли по содержанию нитра-тов, которые регистрировали в виде нитритов по реакции Грисса, после восстановления их губчатым кадмием (Емченко Н. Л., Цыганен-ко О. И. и др., 1994). Активность пероксидазы определяли на основании фотометрической регистрации понижения концентрации ин-дигокармина, который окисляется перекисью водорода в присутствии пероксидазы (Попов Т., Нейковска Л., 1971) [4]. Определение уровня активности лизоцима проводили с помощью нефелометрического метода (Дорофейчук В. Г., 1968). Концентрацию БПИ и дефензинов опре-деляли с помощью наборов реагентов «BPI -1»и «HNP1-3» (HyCult biotechnology, Нидерлан-ды). Использованный метод основан на двух-сайтовом твердофазном иммуноферментном анализе. ИФА диагностика была проведена на автоматическом ИФА – анализаторе Personal Lab. Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с использованием пакетов статистических про-грамм БИОСТАТ и Statistica for Windows 6.0. О достоверности различий показателей суди-ли с помощью непараметрических критериев: Крускала-Уоллиса, Вилкоксона и Манна-Уитни. При проведении множественных сравнений ис-пользовали поправку Бонферрони [2].

результаты исследования. Проведенные нами исследования показали, что у здоровых женщин под действием нейтрофилов и их секреторных продуктов значительно снижается содержание коагулазонегативных стафилококков, дрожже-подобных грибов и E. coli в вагинальной слизи, количество лактобактерий существенно не меняется. У женщин с бактериальным вагино-зом нейтрофилы и их секреторные продукты значимо снижают содержание гарднерелл в вагинальной слизи и не влияют на лактофлору. Кроме того, определено, что предварительная обработка кандид супернатантом неактивиро-ванных и активированных лактобактериями нейтрофилов приводит к достоверному (р<0,05) снижению всех показателей адгезии дрожжепо-добных грибов на поверхности вагинального эпителия.



При оценке уровня нитратов и нитритов, активности лизоцима и миелопероксидазы, а также содержания антимикробных пептидов (дефензинов, БПИ и лактоферрина) в продук-тах секреции неактивированных нейтрофилов определили наличие всех искомых компо-нентов. После активации нейтрофильных гранулоцитов частицами латекса содержание лизоцима в секреторных продуктах значитель-но повысилось. После активации нейтрофилов S. aureus (штамм 209), E. coli (штамм М-17), Lactobacterium spp. и Bifidobacterium spp. уро-вень оксида азота, дефензинов, миелоперокси-дазы и лизоцима в супернатантах не изменялся, в то же время показатели БПИ и лактоферрина превосходили исходный уровень (СНН) и были особенно высокими в супернатантах нейтрофи-лов, активированных бифидобактериями.

Таким образом, нейтрофилы и их секретор-ные продукты оказывают регулирующее и нор-мализующее влияние на состав и адгезивные характеристики флоры слизистых оболочек, оказывая бактерицидный эффект на условно-патогенные микроорганизмы и снижая коло-низацию эпителия грибами рода Кандида, тем самым, участвуя в селективной деконтамина-ции влагалищного биотопа. В ответ на действие активаторов (частиц латекса и бактерий) проис-ходит усиленный выброс компонентов гранул нейтрофила, что повышает бактерицидность секретов слизистых оболочек.

литератУра1. Андреева, Ю. С. Роль нейтрофилов в регуляции микро-

биоценоза влагалища женщин: дис. ... канд. мед. наук / Ю. С. Андреева. Челябинск, 2005. 150 с.

2. Гланц, С. Медико-биологическая статистика /С. Гланц. М.: Практика, 1999. 450 с.

3. Долгушин, И. И. Нейтрофилы и гомеостаз / И. И. Дол-гушин, О. В. Бухарин. Екатеринбург: Изд-во УрОРАН, 2001. 288 с.

4. Коробейникова, Э. Н. Показатели липидного обмена в сыворотке крови практически здорового населения, проживающего в южно-уральском регионе в условиях адаптации к климатическим и техногенным воздей-ствиям: метод. рекомендии / Э. Н. Коробейникова, А. В. Зурочка, Е. В. Евдокимова и др. Челябинск, 2001. 50 с.

5. Махрова, Т. В. Факторы и условия, влияющие на фа-гоцитарную адгезивную активность Candida albicans в системах с букальными эпителиоцитами: Дис. … канд. мед. наук / Т. В. Махрова. Н. Новгород, 2004. 132 с.

6. Об унификации микробиологических (бактериологиче-ских) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактиче-ских учреждений: приказ МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. М., 1985. 27 с.

7. Телешева, Л. Ф. Иммунологические факторы секретов репродуктивного тракта женщин: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук / Л. Ф. Телешева. Челябинск, 2000. 41 с.



антигипоксические и протекторные своЙства ЭритропоЭтинаЗАХАРОВ ю . М ., ТИшЕВСКАЯ Н . В ., шЕВЯКОВ С . А ., МАКАРОВА Н . А ., шАПОшНИК И . И .

южно-Уральский научный центр РАМН, Челябинская государственная медицинская академия, г . Челябинск

в представленной работе исследована возможность продукции эритропоэтина клеточными элементами эритробластических островков, стимулированных in vitro эритропоэтином, оценен уровень эритропоэтина в плазме крови больных с хронической сердечной недостаточностью разной степени выраженности.

Ключевые слова: эритропоэтин, эритробластические островки, хроническая сердечная недоста-точность.

В исследованиях последних лет установ-лена способность эритроидных клеток-пред-шественниц синтезировать и секретировать эритропоэтин, что позволяет предполагать воз-можность включения механизма положитель-ной обратной связи в регуляцию эритропоэза, первоначально стимулированного почечным эритропоэтином [4]. Получены также данные, указывающие на способность эритропоэтина оказывать протекторные (ингибиция апопто-за) и антигипоксические эффекты на кардио-миоциты при ишемии миокарда. Эти данные позволяют по-новому взглянуть на функции эритропоэтина, традиционно считавшегося гормоном, активирующим, прежде всего, развитие эритроидной ткани в костном мозге. В представленной работе исследована возмож-ность продукции эритропоэтина клеточными элементами эритробластических островков (ЭО), стимулированных in vitro эритропоэти-ном, оценен уровень эритропоэтина в плазме крови больных с хронической сердечной недос-таточностью разной степени выраженности.

Методы исследования. Экспериментальный раздел работы был выполнен на 32 белых беспородных крысах обоего пола массой 120-140 г. Эритробластические островки выделяли из костного мозга бедренных костей крыс по Ю. М. Захарову и соавт. [11], культивирова-ние островков проводили по Ю. М. Захарову и М. Прена [11] в мультигазовом инкубаторе МСО-18М фирмы SANYO (Япония). Для культивации островков использовали среду, содержащую фетальную сыворотку, среду РПМИ-1640, меркаптоэтанол, антибиотики и эритропоэтин «Recormon» (фирма-произ-водитель – «Roche»). Эритропоэтин вносили в культуральную среду в дозах 250, 500 и 1000 мЕ/мл (миллиединицы на миллилитр). Всего было исследовано 96 культур эритробластиче-ских островков. Контроль жизнеспособности культур производили с помощью фазово-кон-трастной микроскопии на инвертированном микроскопе «Биолам-П-1» по М. Бессис [9].

Эритропоэтин в культуральной среде опре-деляли на 6, 12, 24 и 48 часы культивирования методом двухсайтового твердофазного имму-

ноферментного анализа с помощью набора реактивов Biomerica EPO ELISA (Германия). Клинические исследования выполнены на 90 больных в возрасте от 60 до 80 лет, нахо-дившихся на лечении в терапевтических отде-лениях Челябинской городской клинической больницы № 1. Из них 13 человек не имели признаков хронической сердечной недостаточ-ности (группа контроля), остальные больные с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью раз-ной степени тяжести, были разделены на 3 под-группы в зависимости от уровня эритропоэтина в сыворотке крови (табл. 1). Диагноз хрониче-ской сердечной недостаточности у больных был подтвержден данными клинического исследо-вания с учетом оценочных критериев стадии и функционального класса (ОССН, 2002), ЭхоКГ (определение систолической и диастолической дисфункции миокарда согласно рекоменда-циям Рабочей группы Европейского общества кардиологов [1]), допплер-ЭхоКГ (SONOLINE G-50) . Концентрацию эритропоэтина в сыво-ротке крови больных определяли также мето-дом двухсайтового твердофазного иммунофер-ментного анализа с помощью набора реактивов Biomerica EPO ELISA (Германия).

Всем больным проводились исследования периферической крови с определением коли-чества эритроцитов, гемоглобина и гематокрита на гемоанализаторе МЕК-6400 (К), количества ретикулоцитов по Гельмейеру, расчетного показателя содержания гемоглобина в 1 эри-троците, количества сывороточного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ с использованием программ Excel 2000, STATISTICA 6.0. [2]. Для проверки гипотезы о наличии или отсутствии различий между опыт-ными и контрольными группами использовали непараметрический критерий интегральных различий Колмогорова-Смирнова. Различия считались достоверными при 95% уровне зна-чимости (p<0,05).

результаты и обсуждение. В ходе эксперимен-тов часть ЭО культивировалась без добавления



экзогенного эритропоэтина, но в состав куль-тивационной среды входит эмбриональная телячья сыворотка, которая содержит этот гормон (по данным наших измерений только что приготовленная культивационная среда содержит эритропоэтин в количестве около 10 мЕ/мл). В этих культурах островков (без добавления экзогенного эритропоэтина) кон-центрация эритропоэтина, замеренная на 6, 12, 24 и 48 часы культивирования уменьшалась со временем от 9,62 мЕ/мл на 6-й час до 2,69 мЕ/мл на 48-й час эксперимента, что свидетельствует о потреблении эритропоэтина островками (рис. 1). Внесение эритропоэтина в культуру в дозе 250 мЕ/мл приводило к уменьшению концентрации эритропоэтина в культуре до 155,93 мЕ/мл на 6-й час эксперимента и сохра-нению данной концентрации гормона до 48-го часа включительно. В культурах, получивших эритропоэтин в дозе 500 мЕ/мл концентрации эритропоэтина, замеренная на 6-й час экспе-римента, снизилась до 97,73мЕ/мл (р<0,05), что говорит о усиленном потреблении эри-тропоэтина островками. Начиная с 12-го часа культивирования концентрация эритропоэтина в среде увеличилась по сравнению с 6-часо-выми культурами до 169,54мЕ/мл, сохраняясь на данном уровне до 24-го часа. К 48-му часу концентрация эритропоэтина еще более уве-личилась (до 285,42 мЕ/мл, р<0,05), достигнув максимума для стимулирующей дозы в 500 мЕ/мл. Эти данные позволяют предположить, что экзогенный эритропоэтин, внесенный в дозе 500 мЕ/мл, стимулирует продукцию эн-догенного эритропоэтина, причем максимум продукции приходится на 48-й час экспери-мента. После внесения в культуру экзогенного эритропоэтина в дозе 1000 мЕ/мл, на 6-й час эксперимента концентрация эритропоэтина в культуре уменьшилась до 346,83 мЕ/мл (р<0,05), ее уменьшение продолжалось до 12-го часа. На 24-й час эксперимента произошел прирост кон-центрации эритропоэтина по сравнению с 12 часом, до 505,43 мЕ/мл (р<0,05). Следующие 24 часа культивирования сопровождались умень-шением концентрации эритропоэтина, которая к 48-му часу составила 308,29 мЕ/мл.

Таким образом, наши эксперименты пока-зали, что наибольшая концентрация эритро-поэтина в отдаленные часы культивирования в культурах эритробластических островков связа-на с их первоначальной стимуляцией экзоген-ным эритропоэтином, вносимым в дозе 1000 мЕ/мл культивационной среды, что особенно выражено на 24-й час эксперимента. Культуры, стимулированные 500 мЕ/мл демонстрируют увеличение концентрации эритропоэтина на 48 час, по сравнению с более краткосрочным

культивированием. Уровень эритропоэтина в культуральной среде после внесения в культуру экзогенного эритропоэтина в дозе 250 мЕ/мл, сохраняется почти неизменным во все сроки культивирования. В настоящее время известно, что эритроидные клетки-предшественницы (БОЕэ, КОЕэ) при культивировании in vitro в ответ на внесение экзогенного эритропо-этина начинают синтезировать эндогенный эритропоэтин, т. е. включается положитель-ная обратная связь, усиливающая действие экзогенного эритропоэтина на кроветворные клетки [5; 10].

Рис 1. Динамика концентрации эритропоэтина в культу-ральной среде. Примечания: *– достоверное от-личиеконцентрацииэритропоэтинапосравнениюс другими культурами,стимулированнымиданнойдозойэкзогенногоэритропоэтина(р<0,05)

Ранее в нашей лаборатории было установле-но [8], что внесение в культуру эритробластиче-ских островков эритропоэтина в дозах от 250 до 1500 мЕ/мл вызывает к 72-му часу наблюдения количественно близкий «выход» формирую-щихся de novo эритробластических островков первого класса и формирующихся de repeto, т. е. реконструирующихся, островков. Однако в последующем, к 6-7 суткам наблюдения лишь большие дозы эритропоэтина (500-1500 мЕ/мл) продолжают поддерживать формирование как ЭО1, так и ЭОрек., а эритропоэз в культурах с внесенным эритропоэтином в дозе 250 мЕ/мл затухает. При этом больший эффект на отрезке времени культивирования с 72 по 120-144 час на поддержание уровня реконструирующихся островков оказывает доза эритропоэтина 500 мЕ/мл по сравнению с 1000 и 1500 мЕ/мл. Дан-ные наблюдения - свойство и небольших доз эритропоэтина поддерживать в культуре эрит-робластических островков эритропоэз, интен-сивное формирование ЭОрек., не уступающих бульшим дозам эритропоэтина, объяснялась нами усилением под влиянием экзогенного, т. е. внесенного в культуру эритропоэтина, эритропоэтических свойств центральных макрофагов инволюцирующих эритробласти-ческих островков. К доказательствам данного положения мы относим повышенный синтез макрофагами островков сульфатированных



гликозаминогликанов (хондроитинсульфата и гепарансульфата), резко усиливающих эри-тропоэтические свойства микроокружения в ЭО [3].

Сокультивирование эритробластических островков с ретикулоцитами и нормоцитами в присутствии эритропоэтина [6;7] показало, что ретикулоциты, внесенные в дозе от 30 до 60 кле-ток на островок, более выражено стимулируют реконструкцию эритропоэза в эритробластиче-ских островках, уменьшают продолжительность клеточного цикла эритробластов в «короне» ЭО по сравнению с эффектами нормоцитов, в тех же дозах внесенных в культуру островков. Поэтому возможно, что эритропоэтический эффект небольших доз эритропоэтина, вне-сенных в культуру островков, усиливается эритропоэтическим эффектом нарабатываемых в культуральную среду ретикулоцитов. На ос-новании этого выявленная нами способность небольших доз эритропоэтина (250 мЕ/мл) «выравнивать» ее стимулирующий эффект на продукцию эритроидных клеток островками в объеме, не уступающем большим дозам эритропоэтина (т. е. 500 и 1000 мЕ/мл) могут быть объяснены накоплением в культуральной среде воспроизводимых эритробластическими островками ретикулоцитов, усиливающих эри-тропоэтический эффект внесенного в культуру эритропоэтина, т. е. «включением» механизма положительных обратных связей.

Ранее в нашей и других лабораториях было установлено, что острая кровопотеря характери-зуется максимальным увеличением количества эритропоэтина в плазме на 12-24 часы после ее воспроизведения и последующим снижением

количества эритропоэтина до уровня контроля к 4-5 суткам и даже ниже исходного уровня. В то же время в период снижения содержания эритропоэтина в крови, то есть на 5-9 сутки по-сле кровопотери, имел место высокий уровень числа митозов эритроидных клеток в костном мозге, увеличение показателя «вовлечения КОЕэ в дифференциацию в ЭО», нарастание показателя «созревания эритробластов в ЭО» [3]. Данное наблюдение заставило нас вер-нуться к вопросам, давно сформулированным в экспериментальной гематологии: носит ли повышенная продукция эритропоэтина почка-ми лишь характер «аварийного» регулирования после острого гипоксического воздействия, и какова природа активной дифференциации эритроидной ткани, протекающей на фоне нормального или сниженного количества эри-тропоэтина в крови?

Полученные нами данные указывают на способность экзогенного эритропоэтина, вне-сенного в культуру ЭО, увеличивать продукцию этого же гормона клетками островков. Можно полагать, что в отдаленные сроки (5-12 сутки) после кровопотери эритропоэз в ЭО поддер-живается именно секретирующимся самими эритроидными клетками и/или центральными макрофагами островков эндогенным эритро-поэтином. Возможно, что данный сочетанный эффект секретируемого эндогенного эритро-поэтина эритроидными клетками и макрофа-гами и усиления эритропоэтических свойств микроокружения в ЭО их же центральными макрофагами, а также усиления этих процес-сов нарабатываемыми в ЭО ретикулоцитами и обеспечивает высокие параметры пролифера-

Таблица 1распределение больных с хронической сердечной недостаточностью

Подгруппы больных с ХСН

Кол-во больных

Уровень эритропо-этина, мЕ/мл

Стадии ХСН, челФункциональные классы

ХСН, чел

I IIA IIB III I II III IV

1-я 31 6,24±0,57 6 12 13 – 1 6 14 10

2-я 31 14,86±2,07 2 6 23 –- – 2 9 20

3-я 15 105,33±30,97 – 1 11 3 – – 2 13

Таблица 2гематологические показатели у больных с хронической сердечной недостаточностью

Группы больных

Уровень эри-тропоэтина

(мЕ/мл)

Количество эритроцитов (в 1 л крови)

Количество гемоглобина

(г/л)

Содержание гемо-глобина

в 1 эритроците (пг)

Сывороточ-ное железо (мкмоль/л)

ОЖСС(мкмоль/л)

контроль n=13

6,50±1,87 4,48±0,19 139,42±7,60 31,13±0,54 14,88±2,84 60,63±11,63

1 группа n=31

6,24±0,57 4,74±0,20 147,12±6,05 31,11±0,45 13,50±2,14 62,09±4,52

2 группа n=31

14,86±2,07 4,38±0,20 135,13±7,62 30,85±0,89 11,46±2,65 72,42±5,57

3 группа n=15

105,33±30,97 4,43±0,35 128,27±10,03 29,04±1,16 7,36±2,32 66,39±7,19



ции и дифференциации эритроидных клеток в поздние сроки после кровопотери, на «фоне» нормального содержания эритропоэтина в крови.

При исследовании уровня эритропоэтина в плазме больных с разной степенью выражен-ности хронической сердечной недостаточности было установлено, что увеличение тяжести данной патологии сопровождается резким возрастанием уровня эритропоэтина в крови больных (табл. 1). При этом у больных всех обследованных групп содержание эритроцитов в 1 литре крови не отличалось от параметров в контрольной группе. В то же время у больных 2-й и 3-й групп выявлено снижение содержания гемоглобина в литре крови и его количества в 1 эритроците, а также уменьшение количества сывороточного железа у больных 2-й и, особен-но, 3-й подгрупп по сравнению с контрольными показателями (табл. 2). Полученные результаты позволяют предположить снижение чувстви-тельности ткани костного мозга больных с ХСН 2-й и, особенно, 3-й группы к эритропоэтину. Снижение чувствительности кроветворной ткани к эритропоэтину может быть вызвано нарушением ее метаболического обеспече-ния (сниженный кровоток, дефицит железа), влиянием фармакологических препаратов, получаемых больными по поводу основного заболевания, потреблением гормона тканью сердца. Все эти предположения нуждаются в специальном исследовании.

литератУра1. Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю, Агеев Ф. Т. Хрониче-

ская сердечная недостаточность (избранные лекции по кардиологии). М.: ГЕОТАР-Медиа. 2006. 432 с.

2. Боровиков В. STATISTICA для профессионалов. СПб.: Питер. 2001. 650 с.

3. Захаров Ю. М., Тишевская Н. В. О взаимосвязи функциональной активности макрофагов с кинетикой эритропоэза в эритробластических островках //Сбор-ник научных трудов «Вопросы экспериментальной физиогии». Екатеринбург. 1997. С. 95-103.

4. Захаров Ю. М. Неэритропоэтические функции эритропоэтина //Рос. физиол. журн. 2007. Т. 93(6). С. 592-608.

5. Захаров Ю. М. Роль обратных связей в регуляции эритропоэза // Рос. физиол. журн. 2006. Т. 92 (9). С. 1033- 1045.

6. Захаров Ю. М., Шевяков С. А. Влияние эритроцитов интактных, полицитемичных и анемизированных крыс на эритропоэз в культуре эритробластических остров-ков // Рос. физиол. журн. 2004. Т. 90(1). С. 49-58.

7. Захаров Ю. М., Шевяков С. А. Влияние эритроци-тов разной степени зрелости на пролиферативную активность эритроидных клеток «короны» эритроб-ластических островков. // Рос. физиол. журн. им. И. М. Сеченова . 2004. Т. 90(7). С. 874-881.

8. Тишевская Н. В., Захаров Ю. М., Тишевской И. А. Влияние эритропоэтина в различных концентрациях на культуру эритробластических островков. // Россий-ский физиол. журнал. 1998. Т. 84(12). С. 1412-1419.

9. Bessis M. Cellules du sang normal et pathologique. 1972 Paris. Р. 363-367.

10. Sato T. at all. Erythroid progenitors differentiate and mature in response to endogenous erythropoietin // Clin. Invest. 2000. 106(2). Р. 263-270.

11. Zakharov Y. Prenant M. Technique d’isolement et de culture des оlots erythroblastiques separation du macro-phage central. // Nouv. Rev. Fr. Hematol. 1982. Vol. 24, № 3. Р. 363-367.



актУальные вопросы патоМорфологии инфекционно-воспалительныХ, гиперпластическиХ и опУХолевыХ процессов женскоЙ половоЙ сферы

КОВАЛЕНКО В . Л ., КАЗАЧКОВ Е . Л ., КАЗАЧКОВА Э . А ., ПОДОбЕД О . В ., фОМИНЫХ И . В ., ВОРОПАЕВА Е . Е ., СЫЧУГОВ Г . В ., МЕДВЕДЕВА ю . А, МАЛАХОВА Е . В .,

ЕГУНЯН А . ш ., АЛИМОВА О . А ., бИРюКОВА Е . О ., ТУКАЙ К . С ., ХЕЛАшВИЛИ И . Г .юУНЦ РАМН, ГОУ ВПО Челябинская ГМА, г . Челябинск

в статье изложены результаты многолетнего изучения материального субстрата поражений различных отделов репродуктивного тракта женщин с помощью новых технологий. выделены новые патогенетические аспекты воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов женских половых органов, что представляется важным для разработки эффективных таргетных терапевтических воздействий.

Ключевые слова: патоморфология, женский репродуктивный тракт, болезни.

актуальность. В настоящее время в России сложилась неблагоприятная демографическая ситуация, характеризующаяся низкой рождае-мостью, высокой смертностью, сокращением общей численности населения, в основном за счет лиц трудоспособного возраста и детей в возрасте от 0 до 18 лет. Это сопровождается нарастающим ухудшением как общего, так и репродуктивного здоровья женщин, в том числе беременных, мужчин, детей и подростков. Со-гласно материалам Госкомстата, только треть родов протекает нормально, у 7 из 10 новорож-денных выявляются те или иные заболевания. У 50-75% девочек-подростков отмечаются расстройства здоровья, способные оказать от-рицательное влияние на реализацию репродук-тивного потенциала. Повсеместно отмечается рост частоты инфекционно-воспалительных процессов женских половых органов, кото-рые нередко являются дебютом большинства гинекологических заболеваний, нарушающих функцию репродуктивной системы: миома матки, эндометриоз, гиперплазия эндометрия, фоновые и предраковые заболевания, рак шей-ки матки, бесплодие, а также невынашивание беременности. Данная ситуация является край-не негативной на фоне продолжающейся де-популяции населения, а проблема сохранения репродуктивного здоровья отнесена к разряду приоритетных государственных задач. В свете изложенного чрезвычайно актуальным пред-ставляется изучение материального субстрата поражений различных отделов репродуктив-ного тракта женщин с помощью новых техно-логий для разработки эффективных таргетных терапевтических воздействий.

Методы исследования. За 12-летний период нами обследовано 1256 женщин с различной гинекологической патологией. Объектом для исследования послужили биоптаты шейки матки, цервикального канала, эндометрия, миометрия, яичников, а также операционные материалы матки, удаленной по поводу миомы. Спектр микроорганизмов-возбудителей вери-

фицировали с использованием бактериоско-пического, культурального, иммуноцитохими-ческого метода, а также метода полимеразной цепной реакции. Во всех случаях было осущест-влено углубленное морфологическое изучение биопсийного и операционного материала, включающее банальные, специальные гисто-химические и иммуногистохимические мето-ды. Иммуногистохимическое исследование проводили на парафиновых срезах толщиной 5 мкм, депарафинированных по стандартной методике, с помощью моно- и поликлональ-ных антител к определенным рецепторам эле-ментов эпителия и стромы различных отделов репродуктивного тракта («Novocastra», UK; «BioGenex», USA; «Dako», Denmark). Оценку экспрессии исследуемых антигенов осущест-вляли количественным (об.% окрашенных ядер или цитоплазмы на 3000 клеток) и полуколиче-ственным методом (в баллах).

результаты и заключение. В генезе хрониче-ского цервицита превалировали микробные ассоциации с преобладанием вирусной ин-фекции (чаще – вирусов простого герпеса и папилломы человека), хламидийная инфекция регистрировалась у каждой пятой пациентки. При хроническом цервиците в сочетании с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки превалировало воспаление умеренной и выраженной степени активности, а при со-четании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени – выраженной степени активности. Особенностями местных иммун-ных реакций при хроническом цервиците и его сочетании с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки являлись признаки дестабилизации локального иммунного го-меостаза в виде гиперпродукции клона IgM- и IgG-продуцирующих клеток, падения уровня IgА-синтезирующих плазмоцитов и повы-шение экспрессии CD8+ на фоне стабильных показателей CD4+-продуцирующих клеток. Хронический цервицит в сочетании с цер-викальной интраэпителиальной неоплазией



1-й степени, ассоциированной с папилломави-русной инфекцией, характеризовался падением уровня экспрессии CD4+ и прогрессирующим уменьшением значения иммунорегуляторного индекса. При хроническом цервиците и его со-четании с эктопией цилиндрического эпителия шейки матки отмечено нарушение процес-сов клеточного обновления в виде снижения уровня экспрессии bcl-2 и p53 и повышения показателей маркеров пролиферации, а при со-четании с цервикальной интраэпителиальной неоплазией 1-й степени, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией, выявлено замедление процессов апоптоза и повышение уровня экспрессии Ki-67.

При изучении плоскоклеточных интраэпите-лиальных поражений шейки матки установлено, что эти диспластические процессы экзоцервикса в 58,4% ассоциированы с микст-инфекцией с частым участием вируса папилломы челове-ка 16 и 18 типа, характеризуются сложными структурными изменениями в виде комплекса дисрегенераторных процессов, нарушения кле-точного обновления и ангиогенеза, местного иммунного и гормонального статуса, нередко (80,2%) сопровождаются воспалительно-дистрофическими изменениями шейки матки и ухудшением репродуктивного здоровья жен-щины. При плоскоклеточных интраэпители-альных поражениях легкой степени процессы интенсификации пролиферации и снижения апоптоза связаны с увеличением экспрес-сии р53 и снижением экспрессии bcl-2. При тяжелой степени поражений эти процессы обусловлены усилением экспрессии mt р53 и повреждением FAS-опосредованного меха-низма апоптоза, но не зависят от экспрессии антиапоптозного фактора bcl-2. При этом показано, что необходимым кофактором раз-вития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений экзоцервикса является дисбаланс в едином гормонально-рецепторном аппарате слизистой оболочки шейки матки со снижени-ем эстроген-прогестеронового индекса (<0,41). При плоскоклеточных интраэпителиальных поражениях шейки матки тяжелой степени отмечен глубокий дефект местного клеточ-ного иммунитета в виде резкого снижения соотношения CD4+- и CD8+-лимфоцитов (<1,06±0,06), прямо коррелирующий со сте-пенью обсемененности вирусом папилломы человека 16 и 18 типа. При легкой степени плоскоклеточных интраэпителиальных по-ражений данный феномен не обнаруживался. Нами установлено, что в морфогенезе плоско-клеточных интраэпителиальных поражений шейки матки имеет место разобщение про-цессов регуляции клеточного обновления не

только в многослойном плоском эпителии, но и в сосудах собственной пластинки слизистой оболочки экзоцервикса с запуском каскада реакций ангиогенеза. При этом тяжелая сте-пень плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки характеризовалась нарушением стромально-эпителиальных взаи-моотношений, проявляющимся резким сни-жением отношения толщины эпителиального пласта к относительному объему капилляров слизистой оболочки экзоцервикса (<30,8±4,7), что может выступать одним из этапов церви-кального канцерогенеза.

При изучении хронического эндометрита оказалось, что это заболевание приводит к нарушению менструальной (35,5%) и секре-торной (40,2%) функций, бесплодию (33,6%) и невынашиванию беременности (15%), зачастую сочетается с сальпингоофоритом (55,1%) и патологией шейки матки (24,3%). При этом в ткани эндометрия всегда имеет место перси-стенция микроорганизмов. Для хронических эндометритов с нарушением процессов сек-реторной трансформации эндометрия харак-терно преобладание микст-инфекции в виде бактериально-бактериальных ассоциаций, а при сохранении секреторных преобразова-ний – моноинфекции (неспорообразующие анаэробы, хламидии, вирус простого герпеса). При хроническом эндометрите с отсутствием секреторных преобразований в эндометрии ха-рактерными являются значительные дистрофи-ческие изменения покровных эпителиоцитов и клеток желез, выраженная воспалительная полиморфно-клеточная инфильтрация с тен-денцией к диффузному расположению лим-фоцитов, иногда с формированием очаговых скоплений, фибробластическая перестройка стромы и сосудов со снижением объемной плотности покровного эпителия, относитель-ного объема желез, повышением уровня отно-сительного объема соединительной ткани. Осо-бенностями местных иммунных реакций при хроническом эндометрите являются снижение иммунорегуляторного индекса за счет умень-шения количества CD4+-клеток и увеличения цитотоксических лимфоцитов, гиперпродук-ция IgG-продуцирующих лимфоцитов и в меньшей степени IgМ-синтезирующих клеток, снижение количества IgА-плазмоцитов, повы-шение уровня макрофагов и нейтрофильных гранулоцитов. Причем в большей степени рас-стройство местного иммунитета характерно для хронического эндометрита с нарушением сек-реторных преобразований в эндометрии. Для этого страдания патогномоничным является усиление экспрессии эстрогеновых рецепторов в слизистой оболочке матки, в большей сте-



пени при нарушении процессов секреторной трансформации эндометрия. При этом уровень прогестероновых рецепторов в клетках стромы эндометрия также повышен, а в эпителиоцитах маточных желез снижен, что приводит к их функциональной неполноценности. Характер-ными структурными изменениями для хрони-ческого эндометрита являются интенсивные процессы апоптоза гландулоцитов слизистой оболочки матки на фоне их умеренной про-лиферативной активности. Эти явления были более выражены при отсутствии секреторных преобразований в эндометрии.

Нами установлено, что к особенностям нарушения репродуктивного здоровья, ассо-циированным с первичным и рецидивирую-щим бактериальным вагинозом, относятся наличие хронического эндометрита (100%), хронического сальпингоофорита (30,9% и 52,3% соотвественно), фоновых и предраковых заболеваний шейки матки (38,2% и 50,8%), син-дрома потери плода (22,1% и 23,1%), бесплодия (13,2% и 33,8%).

Патогномоничными изменениями слизи-стой оболочки влагалища при бактериальном вагинозе являлись атрофические процессы, связанные с интенсификацией апоптоза и уг-нетением пролиферативной активности эпите-лиоцитов. Это характеризовалось уменьшением количества слоев в многослойном плоском эпителии влагалища и потерей клетками гли-когена вплоть до его полного исчезновения. Характерными структурными изменениями для хронического эндометрита при бактериальном вагинозе являлись интенсивные процессы за-программированной гибели клеток эпителия слизистой оболочки матки на фоне их слабой пролиферативной активности, что обусловли-вает атрофию эндометрия и может стать причи-ной формирования синдрома потери плода.

Нами отмечено, что при наличии в анамнезе неоднократных лечебно-диагностических вы-скабливаний эндометрия в морфологической картине хронического эндометрита манифе-стируют атрофические, дистрофически-дис-регенераторные и склеротические процессы. Аналогичная картина наблюдалась нами в слизистой оболочке матки у больных хрони-ческим эндометритом при наличии синдрома дисплазии соединительной ткани сердца. Сле-дует отметить, что и в миометрии, полученном в ходе операции кесарева сечения у пациенток с синдромом дисплазии соединительной ткани, также было обнаружено склерозирование ин-терстиция мышечной оболочки матки и огру-бение эластического каркаса этого органа.

Значительный фиброз стромы эндометрия регистрировался нами и при хламидийной

этиологии эндометрита. При этом нередко вы-являлась и гиперплазия эндометрия. Изучение различных вариантов гиперплазии эндометрия показало, что при сложной форме гиперплазии имеет место достоверное увеличения желези-стого компонента и уменьшение значений пло-щади стромы, особенно при рецидивирующем варианте болезни. При атипичной гиперплазии эндометрия среднее значение площади желез превышало одноименный параметр при гипер-плазии без атипии, а стромальный компонент в анализируемых группах был выражен несколь-ко меньше. Сравнительное морфометрическое исследование площади ядер, цитоплазмы, ядерно-цитоплазматического коэффициента, периметра, диаметра, поперечника и длинника ядра позволило выявить в группах простой, рецидивирующей и атипичной гиперплазии эндометрия четкие последовательные стадии, что можно рассматривать как прогностические морфометрические признаки неблагоприят-ного течения гиперпластического процесса в эндометрии.

Зачастую мы выявляли сочетание гиперпла-зии эндометрия и миомы матки. Установлено, что простая и пролиферирующая миомы матки не имели каких-либо макроскопических осо-бенностей. При микроскопическом исследо-вании простая миома была представлена раз-нонаправленными пучками гладких миоцитов, расположенных в хорошо выраженной строме. Митотическая активность опухоли отсутство-вала. В интерстиции новообразования встре-чались толстостенные сосуды с элементами гиалиноза сосудистой стенки. Пролиферирую-щая миома отличалась значительным преоб-ладанием мышечного компонента опухоли со значительной очаговой митотической активно-стью гладких миоцитов. При множественных миомах в различных миоматозных узлах встре-чались патоморфологические картины как простого, так и пролиферирующего варианта опухоли. Маркер пролиферации Ki-67 удалось обнаружить в ядрах немногочисленных гладких миоцитов лишь пролиферирующей миомы. Кроме того, Ki-67 регистрировался в перицитах сосудов миометрия и гладкомышечных клет-ках, расположенных в периваскулярных зонах. В миометрии, окружающем миоматозные узлы, а также в клетках простой миомы, этот маркер выявить не удалось. Маркер пролиферации PCNA также регистрировался в ядрах гладких миоцитов и клеток стромы опухоли, особенно в периваскулярных зонах, но в больших количе-ствах, чем Ki-67. При пролиферативном вари-анте новообразования экспрессия PCNA и ко-личество очагов пролиферации были выше, чем при простой миоме. Эпидермальный фактор



роста обнаруживали в мембранах и цитоплазме гладких миоцитов миомы, в миоцитах миоме-трия близ миоматозных узлов и эндотелиаль-ных клетках сосудов стромы опухоли. Причем наиболее высокие показатели экспрессии этого фактора роста отмечены в клетках пролифери-рующей миомы. Эти же закономерности рас-пределения касались и трансформирующего фактора роста-β, который регистрировался в цитоплазме и ядрах клеток паренхимы опухоли и ее стромы. Проведенное исследование по-казало однонаправленное представительство в миоме маркеров пролиферации (Ki-67 и PCNA) и некоторых факторов роста (ЭФР и ТФР-β), экспрессия которых была наиболее выражена у пациенток с пролиферирующей миомой. По-лагаем, что эти факторы роста стимулируют пролиферацию клеток паренхимы и стромы опухоли, а также ангиогенез, поскольку выяв-ляются не только в опухолевых миоцитах, но и в клетках интерстиция новообразования, в том числе и в эндотелии сосудов миомы.

На операционных материалах изучен пато-морфоз аденомиоза в зависимости от вида про-водимой пациенткам гормональной терапии. Установлено, что при применении бусерелина, относящегося к группе агонистов гонадотропин-релизинг-гормона, снижалась объемная плот-ность эндометриоидных очагов в миометрии, а также гетеротопических желез в них. При этом железистые структуры становились кистозно расширенными, выстилающий их призмати-ческий псевдомногорядный эпителий транс-формировался в однорядный, митотические фигуры обнаруживались лишь в единичных ядрах эпителиальных клеток. Одновременно в очагах поражения уменьшалось количество стромаль-ных элементов. Иммуноморфологическое ис-следование показало снижение процентного со-держания Ki-67-позитивных ядер как в эпителии желез, так и в клетках стромы эндометриоидных гетеротопий, что свидетельствовало об угнетении пролиферативных процессов в них.

Проведено сравнительное иммуногистохи-мическое исследование степени выраженности апоптоза и пролиферативного потенциала различных клеточных структур биоптатов яич-ников в двух группах наблюдения. В первую

группу были включены биоптаты яичников женщин репродуктивного возраста, страдаю-щих бесплодием, при морфологическом ис-следовании которых были выявлены признаки склерокистозных изменений. Вторую группу сравнения составил биопсийный материал яичников женщин с трубно-перитонеальными формами бесплодия. Степень экспрессии CPP32 и EGFR оценивали в примордиальных фолликулах, лютеинизированных клетках тека-стромы яичников и в гранулезе и тека-клетках фолликулярных кист.

При проведении сравнительного анализа установлено, что CPP32 и EGFR имеют оди-наково хорошую экспрессию в лютеинизи-рованных клетках тека-стромы, гранулезе и тека-клетках фолликулярных кист яичников в обеих группах наблюдения. Экспрессия EGFR не наблюдалась в примордиальных фолликулах яичников обеих групп сравнения. Имелись некоторые различия в экспрессии CPP32 и EGFR в примордиальных фолликулах яич-ников в первой и второй группах сравнения. Если в группе склерокистозных яичников 100% примордиальных фолликулов были CPP32-позитивными, то во второй группе имелось некоторое количество CPP32-негативных при-мордиальных фолликулов. Полученные данные свидетельствуют о вероятном участии апоптоза в морфогенезе склерокистозных изменений в яичниках при яичниковых формах женского бесплодия.

Заключение. Современные технологии изу-чения патологических процессов, нарушающих репродуктивное здоровье, открывают новые аспекты в понимании механизмов развития инфекционно-воспалительных, гиперпла-стических, опухолевых процессов женских половых органов и расширяют возможности лечения, в том числе таргетной терапии, что позволит восстановить репродуктивное здоро-вье женщин, снизить показатели материнской и младенческой заболеваемости и смертности, создать условия для рождения здоровых детей. Это полностью согласуется с «Концепцией раз-вития здравоохранения и медицинской науки РФ на период до 2010 года» и Национальным проектом «Здоровье».



опыт приМенения лаЗерноЙ ХирУргии в лечении ЗаболеваниЙ нервноЙ систеМы

КОЗЕЛЬ А . И ., ИСМАГИЛОВА С . Т .ОГУЗ ЦОСМП Челябинский государственный институт лазерной хирургии, г . Челябинск

основное направление научных разработок института – создание новых высокотехнологичных методов лечения различных заболеваний.

Ключевые слова: лазеры, нейроонкология, лечение

В последнее время широкое применение в практической нейрохирургии, особенно в нейроонкологии нашло применение лазерной техники. Применение лазерной микрохирургии раскрывает новые возможности в нейроонко-логии и позволяет повысить радикальность удаления новообразований нервной системы. Большая часть опухолей из-за распространен-ности и локализации в глубоких отделах мозга признаются радикально неоперабельными. Разработка и внедрение в практику нейрохи-рургических клиник стереотаксического метода привели к созданию принципиально нового направления в современной нейрохирургии – стереотаксической нейрохирургии [1].

Принципиально новым методом хирургиче-ского лечения внутримозговых опухолей явля-ется лазерная интерстициальная термотерапия (ИТТ), в которой используется такое действие луча лазера, как фототермическое. Лазерный луч создает гипертермию, хорошо контролируе-мую во времени и в пространстве [2]. ИТТ осно-вывается на получении местной гипертермии за счет умеренного повышения температуры от 43 до 45° C в течении ограниченного промежут-ка времени при контролируемом дозированном воздействии ВИЛИ. Цель ИТТ достигнуть разрушения опухолевой ткани, не повреждая окружающую здоровую ткань [5].

Но впервые в нашем институте метод ла-зерной термотерапии применен в сочетании со стереотаксической хирургией. Это стало возможно благодаря лазерным системам с светопроводящими волокнами, позволяющи-ми доставить лазерную энергию на большую глубину. Метод стереотаксической лазерной интерстициальной термотерапии позволяет оперировать глубинные опухоли головного мозга, считавшиеся ранее неоперабельными.

Нами прооперировано 48 больных с глиаль-ными внутримозговыми опухолями. Во всех случаях это были опухоли глубинной локали-зации, гистологически – в 37-глиобластомы, в 6 – астроцитомы, 5 больных были проопе-рированы по поводу глубинного одиночного метастаза в головной мозг. Размеры опухоли от 2,5 до 4 см в диаметре. Клиническая картина у всех больных была представлена общемозговой

симптоматикой, в 2-х случаях гемипарезом, в 1-ом монопарезом в руке, в 1-ом судорожным синдромом. Осложнений, непосредственно связанных с использованием ИТТ и послеопе-рационных летальных исходов в исследуемой группе не было. Не было также каких-либо болевых ощущений по ходу операции. В 1-3 сутки после операции у 11 больных отмечалось некоторое усиление головной боли, в 1 -м слу-чае углубление пареза. У остальных больных ухудшения неврологических симптомов не было зарегистрировано ни по ходу операции, ни после вмешательства. На 5-6 сутки состоя-ние всех больных улучшалось, головные боли и явления пареза уменьшались.

МРТ, сделанные через 5-6 часов, а затем после 24 часов после проведения ИТТ показы-вали выраженные изменения в Т1 и Т2 режимах: резкое уменьшение объема опухоли, появление четкой границы, изменение структуры опухоли, хотя в эти сроки определялась значительная зона отека мозга вокруг очага воздействия.

Результаты операции во всех случаях под-твердили безвредность метода ИТТ. Уже по первым результатам ИТТ мы можем согласить-ся, что этот метод представляется интересной альтернативой в лечении внутримозговых опу-холей, в том числе глубинных метастазов. Ме-тод позволяет обеспечить оптимальный объем хирургического вмешательства при снижении травматичности операции и, следовательно, повышения качества жизни оперированных больных.

На протяжении последних двух десятилетий в мировой клинической практике при лечении больных с различными злокачественными но-вообразованиями применяется новый метод - фотодинамическая терапия (ФДТ). Этот метод и в России развивается и занимает все более твердые позиции [3].

Механизм фотодинамического повреждения состоит в активации накопившегося в опухоли фотосенсибилизатора под действием лазерного излучения с длиной волны, соответствующей пику поглощения фотосенсибилизатора. Воз-никающая при этом фотохимическая реакция с выделением синглетного кислорода и других высокоактивных радикалов оказывает прямое



повреждающее действие на опухолевые клетки и сосудистую строму опухоли, что ведет к нек-розу опухоли.

В настоящее время разрабатываются новые перспективные фотосенсибилизаторы, созданы отечественные полупроводниковые лазеры. Метод ФДТ мы применили у 34 больных с гли-альными опухолями. В наблюдение включено 20 больных с первично выявленными опухо-лями и 3 больных с продолженным ростом, оперируемых повторно.

Фотосенсибилизатор 2-го поколения Фо-толон вводили внутривенно капельно перед интубацией больного, поскольку ожидаемый максимальный терапевтический эффект дан-ного препарата наступает через 3-4 часа после введения. Доза вводимого препарата составила 2,5 мг/кг массы больного. Препарат растворяли в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида и вводи-ли в течение 30 минут в затемненном помеще-нии. В ходе операции максимально, насколько это возможно, удаляли опухолевую ткань, после чего осуществляли облучение ложа опухоли. В работе использовался полупроводниковый лазер «Милон» с длиной волны 660 нм, излу-чение подавалось через световод диаметром 600 мкм. Облучение ложа опухоли проводилось сканирующими движениями в течение 20 минут на расстоянии 1 см от стенок полости резекции, диаметр светового пятна был 1 см. Плотность энергии составила в среднем 300 Дж/см.

После операции всем больным рекомен-довали избегать прямого солнечного света в течение 7 дней, открытые поверхности тела обрабатывались солнцезащитным кремом. Течение ближайшего послеоперационного пе-риода оценивалось с учетом динамики очаговой и общемозговой симптоматики. У всех больных развития осложнений и побочных эффектов не отмечено. Во всех случаях отмечен быстрый регресс общемозговой и очаговой симптома-тики, по данным компьютерной томографии (КТ) головного мозга выраженного отека опе-рационной области не было ни в одном случае. При динамическом наблюдении больных в течение 3-х лет рецидив опухоли головного мозга отмечен лишь в одном случае (глиобла-стома III степени злокачественности) – через 14 месяцев.

В нашем отделении также используя тради-ционную микрохирургическую технику в соче-тании с лазерной микрохирургией оперировано 11 больных с глиальными опухолями различной локализации. Применялся хирургический диодный лазерный аппарат «ИРЭ-Полюс» с длиной волны 970 нм. Через световод диаме-тром 600 мкм подавалось излучение мощностью 3 Вт. В зависимости от этапа оперативного вме-

шательства использовался сфокусированный или расфокусированный лазерный луч. Воз-действием на опухоль достигали уменьшение ее объема, отделение ее от прилежащих мозговых структур и сосудов. Ложе удаленной опухоли «обрабатывалось» контактно.

Во всех случаях хирургических вмешательств с применением лазерной микрохирургии уда-ление опухоли сопровождалось минимальной кровопотерей и снижением степени травмати-ческого повреждения перифокальных отделов головного мозга, что нашло подтверждение при контрольном компьютерном исследовании.

Оценивая результаты проведенных исследо-ваний, можно сделать вывод, что применение лазерной техники раскрывает новые возмож-ности в нейроонкологии и позволяет повысить радикальность удаления глиом и улучшить ре-зультаты хирургического лечения, в том числе в труднодоступных зонах роста.

Лазерный гемостаз в хирургии внутримозго-вых гематом. Разработан и внедрен в практику нейрохирургического отделения уникальный способ лазерного гемостаза при удалении внутримозговых гематом. Внутримозговые кровоизлияние являются наиболее тяжелым осложнением заболевания сосудов головного мозга различной этиологии.

При хирургическое лечение внутримозговых гематом существует проблема дополнитель-ной травматизации мозговых структур. Более перспективным и значительно менее трав-матичным способом удаления гематом пред-ставляется пункционное стереотаксическое удаление либо через фрезевое отверстие, либо резекционная трепанация черепа с последую-щей стереотаксической эвакуацией гематомы. Однако как при открытом удалении гематом, так и при стереотаксическом, наиболее опас-ным осложнением хирургического лечения является повторное кровоизлияние в полость удаленной гематомы – до 20-50% случаев (4). Существующие в нейрохирургии традицион-ные методы гемостаза при стереотаксическом удалении травматических внутримозговых гематом провести не представляется возмож-ным. Учитывая вышеизложенное, мы провели экспериментально-морфологическое и клини-ческое обоснование возможности применения высокоинтенсивного лазерного излучения для гемостаза полостей внутримозговых гематом при их стереотаксическом удалении.

Впервые с целью коагуляции сосудов стенки полости при пункционном удалении внутримозговых гематом было применено расфокусированное высокоинтенсивное из-лучение диодного лазера длиной волны 805 нм. В качестве средства доставки излучения в по-



лость использован гибкий моноволоконный световод диаметром 0,6 мм с облучателем со сферической диаграммой излучения, позволив-ший расфокусировать лазерный луч до 360° и создать равномерное облучение стенок полости удаленной гематомы.

Стереотаксическим методом было опериро-вано 49 больных с гипертензионными и трав-матическими внутримозговыми гематомами. Возраст больных от 24 до 67 лет. Диагноз был верифицирован компьютерной томографией. Все больные были прооперированы в первые часы с момента поступления. Объем удаленных гематом – от 30 до 120 мл. На контрольных КТ головного мозга, произведенных в первые 6-12 часов и через сутки после операции, отмечалось удаление гематомы до 80-90% первоначаль-ного объема, смещение срединных структур головного мозга от 2 до 5 мм. Как правило, к концу первых суток, началу вторых суток после операции отмечался переход из фазы умеренной клинической декомпенсации и фазы грубой клинической декомпенсации в более легкие фазы, а на 5-6 сутки имела место фаза клинической субкомпенсации. К 14 дню на КТ у пациентов отмечалась умеренная гидроцефалия с легким перивентрикулярным отеком, смещения срединных структур мозга не выявлено. Из стационара больные выписа-

ны на 25-30 сутки. В двух случаях был выявлен рецидив гематомы.

Таким образом, стереотаксический метод удаления травматических внутримозговых ге-матом с использованием лазерного излучения в режиме коагуляции позволяет значительно снизить рецидивы кровоизлияний. Итак, наш опыт лечения заболеваний нервной системы с применением ВИЛИ показывает, что исполь-зование различных типов лазеров, их сочетание позволяет эффективно и в короткие сроки до-биваться положительных результатов.

литератУра1. Кандель Э. И. Функциональная и стереотаксическая

нейрохирургия /Э. И. Кандель. М.: Медицина, 1981. 368 с.

2. Плетнев С. Д. Лазеры в клинической медицине / С. Д. Плетнев. М.: Медицина,1996. 432 с.

3. Странадко Е. Ф. Исторический очерк развития фото-динамической терапии/Лазерная медицина. 2002. Т. 6. Вып. 1. С. 4 - 8.

4. Тюлькин О. Н. Прогнозирование результатов хирур-гического лечения геморрагических гипертензионных инсультов /О. Н. Тюлькин, А. А. Луцик, В. А. Казанцев//Сосудистые заболевания головного мозга. Материалы ежегодной научно-правтической конференции . Омск, 2001. 136 с.

5. Hessel S., Frank F. Technical prerequisites for the interstitial thermotherapy using the Nd-YAG Laser // Optical Fibers in Medicine. 1990. 1201. P. 233-238.



аспекты репроДУктивного ЗДоровья ЭкспонирУеМого населения центра черноЙ МеталлУргии

КОТЛЯР Н . Н .Магнитогорский государственный университет,

Магнитогорский филиал южно-Уральского медицинского центра РАМН, г . Магнитогорск

в статье описана структура и динамика распространенности нарушений репродуктивного здоровья у населения промышленного центра черной металлургии.

Ключевые слова: репродуктивное здоровье, бесплодие, инфекции, структура, динамика.

актуальность. Сохранение и укрепление здоровья населения Российской Федерации остается важнейшей проблемой националь-ной безопасности. Репродуктивное здоровье в данной проблеме является одной из самых важных составляющих, от которой во многом зависит здоровье и будущее нации [1; 11; 12]. Актуальность рассматриваемой проблемы в целом подчеркивается обостряющейся эко-логической обстановкой, что в свою очередь приводит к необходимости изучения влияния токсических факторов в оценке репродуктив-ных потерь [2, 4].

Несмотря на то, что доля женщин в общей структуре населения достаточно велика и со-ставляет 53,5%, тем не менее, по данным офи-циальной статистики, удельный вес женщин фертильного возраста не превышает 40% [6], а находящихся в молодом производительном возрасте (от 20 до 35 лет) – 44,8% . При этом весьма значительная часть женщин молодого производительного возраста (12-15%) страдает нарушениями репродуктивной функции.

В связи с продолжающейся депопуляцией населения и недостаточной изученностью причин данного социально значимого явления в городе, актуальным на наш взгляд является изучение структуры и динамики нарушений репродуктивного здоровья с целью определе-ния приоритетных нозологий для проведения целенаправленной комплексной профилак-тики имеющихся рисков репродуктивного здоровья экспонируемого населения центра черной металлургии.

Методы исследования. Эпидемиологическое исследование нарушений репродуктивного здоровья населения проводилось ретроспектив-но за период с 2001 по 2007 гг. в соответствии с «Руководством по международной статистиче-ской классификации болезней, травм и причин смерти» Х пересмотра. Количественный и каче-ственный анализ заболеваемости, как причин нарушения репродуктивного здоровья, прово-дился с применением подходов, рекомендуемых А. М. Большаковым [3]. Рассчитаны экстен-сивные, интенсивные и стандартизованные показатели в соответствии с методическими

рекомендациями «Порядок деятельности сани-тарно-эпидемиологической службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздей-ствием факторов окружающей среды» [9].

Достоверность и адекватность полученных результатоы оценивалась по множественному коэффициенту корреляции (R>0,3), коэффи-циенту детерминации ( 2R ), критерию Фишера (F >Fтаб). Данные исследования были выпол-нены с использованием пакета прикладных программ STATISTICA версия 6.0.

результаты и их обсуждение. Известно, что заболеваемость — наиболее характерная, официально регистрируемая реакция орга-низма на вредное воздействие окружающей среды, которая отражает как длительное, так и хроническое действие загрязнителя [7, 8, 10]. В г. Магнитогорске с 2002 года наметилась стабильная тенденция увеличения распро-страненности нарушений репродуктивного здоровья с достоверной тенденцией роста (R2 = 0,78), при которой прогнозные значения показателей нарушения репродуктивного здоровья на 2008 год составят более 72 случаев на 1000 населения, что на 13,9 случаев больше минимальных показателей 2003 года (58,96 случаев на 1000 человек) (рис. 1).

Рис. 1. Распространенность случаев нарушений репро-дуктивногоздоровьяунаселенияг.Магнитогорскана1000населения

Среднегодовой показатель распространен-ности случаев нарушений репродуктивного здоровья в городе за период с 2002 по 2008 гг. составил 67,19 ± 3,45 случаев на 1000 населе-ния (р<0,05) при вариации 12,5%, что говорит о стабилизации общей тенденции к росту.



Первые ранговые места по распространенности случаев нарушений репродуктивного здоровья за период исследования с 2002 по 2008 гг. (рис. 2) занимают случаи невынашивания беремен-ности и бесплодия (14,85 ± 4,04 и 14,04 ± 0,72 на 1000 населения (р<0,05), соответственно).

Рис. 2. Структурапричиннарушенийрепродуктивногоздо-ровьянаселенияг.Магнитогорска,2002-2008гг.

Среди причин невынашивания беремен-ности первые ранговые места определяют: генитальный герпес (35% в структуре причин невынашивания), антифосфолипидный син-дром (26%), инфекционные заболевания, пе-редаваемых половым путем (ИППП). Анализ числа больных ИППП пациентов за период исследования выявил, что на первом месте по частоте подтверждения выявляется гени-тальный герпес, уреаплазмоз, микоплазмоз и хламидиоз, процент определения которых составил соответственно 26,7%; 17,01%; 13,3%; 10,32%. Настораживает факт стабильной тенденции роста таких причин нарушений репродуктивного здоровья как психологиче-ские, эндокринные и генетические нарушения репродукции, описанные полинаминальной кривой с высокой достоверностью (R = 0,85; R = 0,92; R = 0,98, соответственно).

Изучение причин бесплодия выявило прио-ритет таких нозологий, как: поликистоз яични-ков, нарушения менструального цикла на фоне воспалительных заболеваний половых органов (НМЦ на фоне ВЗПО), гипоплазия матки и гипофункция яичников, – среднегодовое число случаев которых среди пациентов с бесплодием составило 0,15 ± 0,08; 0,1 ± 0,05; 0,07 ± 0,02 на 1000 населения (р<0,05), соответственно (рис. 3).

Результаты лечения бесплодия более эф-фективны в отношении мужского бесплодия, опухолей эндометрия и неспецифических воспалительных процессов половых органов. Наиболее низкий эффект при лечении наблю-дается у пациентов страдающих бесплодием в результате аборта и аномалии половых органов. В сравнении с 2002 г. резко снизилась лечеб-ная эффективность в отношении женщин,

страдающих бесплодием по причине гонореи и операций на половых органах (в 3,9 и в 4,4 соот-ветственно при р<0,05). Среди основных при-чин нарушений менструального цикла (НМЦ): поликистоз яичников, эндометриоз, ДМК, что составляет в относительных цифрах на 1000 населения 0,42±0,1; 0,09±0,02; 0,03±0,01; со-ответственно.

Рис. 3. Причиныбесплодияунаселенияг.Магнитогорска,2001-2007гг.

Исследование динамики заболеваний, при-оритетных в отношении развития НМЦ, уста-новило тенденцию к увеличению случаев обра-щения по поводу эндометриоза, миомы матки в сочетании с аденомиозом, полового инфанти-лизма, поликистоза яичников и гиперпролак-тинемии. Положительная динамика наблюда-ется в отношении миомы матки, что, вероятно, связано с комплексом причин, среди которых высокая эффективность диагностики данной патологии и ее успешное лечение на ранних стадиях. Снижение обращаемости по поводу воспалительных заболеваний может быть обу-словлено целым рядом причин: более молодым возрастом вступления в половую жизнь на фоне низкой грамотности данной части населения о первичных симптомах нарушений репродук-тивной сферы инфекционно-воспалительного генеза; эффективной диагностикой и лечением инфекционно-воспалительных заболеваний и т. д. При этом частота обращаемости по пово-ду инфекционно-воспалительной патологии остается достаточной высокой.

Как известно, репродуктивное здоровье мужчины в России часто остается вне поля зре-ния врачей и организаторов здравоохранения. В то же время мужчины, как равноправные участники репродуктивного процесса по срав-нению с женщинами характеризуется в настоя-щее время более высокой заболеваемостью и смертностью (в 4 раза выше) и, соответственно, меньшей продолжительностью жизни. В Рос-сии эта разница составляет в настоящее время более 10 лет. Все это предполагает и наличие у мужчин проблем с репродуктивным здоро-



вьем. Если несколько десятилетий назад доля «мужской инфертильности» как причины бес-плодного брака составляла по разным данным от 15 до 25%, то сейчас называют цифры 30-40% и более [1, 2, 4].

В г. Магнитогорск мужское бесплодие на-блюдается в среднем за период исследования с частотой 11,04±0,06 случаев на 1000 населения, т. е. в бесплодии мужской фактор составляет 44,9% (женский фактор – 55,1%). Наиболее приоритетными причинами нарушений муж-ской репродукции являются: олигозооспермия, аплазия и гипотрофия яичка, хронический эпи-дидимит. При этом низкий лечебный результат отмечается в отношении больных с аплазией и гипотрофией яичка (эффективность13%), олигозооспермией (эффективность 13%), хроническим эпидидимитом (эффективность 15%). Хорошему лечебному эффекту поддается мужской климакс, варикоцеле и аномалии по-лового члена (эффективность диспансеризации данных патологий 100%).

Таким образом, полученные высокодосто-верные тенденции роста нарушения репродук-тивного здоровья среди населения репродук-тивного возраста, полученные математические модели их последующих изменений имеют практическую значимость для долгосрочного прогнозирования репродуктивного риска и демографических показателей в последующие годы жизни экспонируемого населения центра черной металлургии.

литератУра1. Андрюшина Е. В. Рождаемость и планирование семьи

в условиях кризисного общества / Е. В. Андрюшина, И. П. Каткова, В. И. Катков, О. А. Куликова // Рос-сия-2000. Социально-демографическая ситуация. Х ежегодный доклад. М., 2001. С. 71-84.

2. Белл Д. Грядущее постиндустриальное общество // М.: Academia, 1999.

3. Большаков A. M. Влияние социально-экономиче-ских факторов на показатели здоровья населения /

А. М. Большаков, Е. И. Акимова // Социально-ги-гиенические аспекты охраны здоровья населения: Материалы межрегиональной науч.-практ. конф. Рязань, 1997. С. 64–65.

4. Гундаров И. А. Демографическая катастрофа в России: причины, механизм, пути преодоления // М.: Эдито-риал УРСС, 2001.

5. Кошкина В. С. Мониторинг распространенности хи-мических канцерогенов в объектах окружающей среды и биосредах у жителей города с развитой отраслью черной металлургии / В. С. Кошкина, Н. А. Антипа-нова, Н. Н. Котляр // Гигиена и санитария. № 1. 2006. С. 12-13.

6. Медико-социальные показатели деятельности службы семьи, материнства и детства в 2004 году. М., 2005.

7. Окружающая среда и здоровье: подходы к оценке риска / Щербо А. П., Киселев А. В., Негриенко К. В. и др. СПб., 2002.

8. Онищенко Г. Г. Влияние состояния окружающей среды на здоровье населения. Нерешенные проблемы и задачи / Г. Г. Онищенко // Гигиена и санитария. 2003. № 1. С. 3-10.

9. Порядок деятельности санитарно-эпидемиологиче-ской службы по оценке состояния здоровья населения в связи с воздействием факторов окружающей среды. Утв. МЗ СССР 16. 05. 89. М., 1989.

10. Рахманин Ю. А. Интегрирующая роль медицины окружающей среды в профилактике, ранней диаг-ностике и лечении нарушений здоровья, связанных с воздействием факторов среды обитания человека / Ю. А. Рахманин, Г. И. Румянцев, С. М. Новиков и др. // Гиг. и сан. М.: Медицина. 2005. № 6. С. 3-6.

11. Репродуктивное здоровье и поведение женщин России / В. Ю. Альбицкий, А. Н. Юсупова, Е. И. Шарапова, И. М. Волков. Казань, 2001. 248 с.

12. Рождаемость как социально-демографический процесс / Булатов Р. А. Автореф. дисс. ... к. соц. н. Уфа, 2005.

13. Сычев Ю. А. Мониторинг смертности взрослого на-селения г. Магнитогорска / Ю. А. Сычев, В. Н. Элен-богин, К. Н. Тахтина // Сборник научных докладов Всероссийской научной конференции 1-3 ноября 2004 года «Проблемы экологически обусловленных наруше-ний здоровья населения промышленных городов Юж-ного Урала с развитой отраслью черной металлургии». Магнитогорск: МаГУ, 2004. С. 165-167.



раЗвитие офтальМоонкологии в челябинскоЙ области: органиЗация слУжбы, ЭпиДеМиологические аспекты проблеМы

ПАНОВА И . Е ., ВАЖЕНИН А . В ., СЕМЕНОВА Л . Е ., ВАЖЕНИНА Д . А ., ПИЛАТ А . В .Проблемная научно-исследовательская лаборатория «Радиационная онкология и ангиология»

юУНЦ РАМН, Челябинский областной онкологический центр – клиническая база Российского научного центра рентгенрадиологии, г . Челябинск

создание в 1998 году онкоофтальмологического центра в структуре многопрофильного челябинского областного онкологического диспансера – это наиболее оптимальное решение задачи повышения качества специализированной помощи почти 3000 пациентам в год с опухолями органа зрения.

Ключевые слова: онкология, офтальмология, лечение.

Злокачественные новообразования являют-ся одной из актуальных и сложнейших проблем современной медицины. За последние десяти-летия принципиально изменилась не только структура, но и количественные показатели заболеваемости злокачественными новообра-зованиями различных локализаций. Так, в 50-е годы в Челябинской области заболеваемость раком составляла 45 на 100 000 населения и целый ряд опухолей, в том числе, новообразова-ния органа зрения, встречались крайне редко и являлись медицинской казуистикой. К настоя-щему времени уровень заболеваемости возрос до 400 на 100 000 населения, и онкоофтальмо-логическая патология стала вырисовываться в серьезную медицинскую и онкологическую проблему. Именно данный факт определяет целесообразность существования и необходи-мость совершенствования специализирован-ной офтальмо-онкологической помощи.

Вместе с тем, надо отметить, что в нашей стране оказание специализированной офталь-моонкологической помощи осуществляется преимущественно на базах научно-иссле-довательских институтов глазных болезней, крупных глазных клиник [1]. Отсутствие данного вида помощи в Челябинской области определило необходимость создания в 1998 году офтальмонкологического центра, а наличие мощного онкологического диспансера послу-жили основанием для развертывания данного подразделения в стенах общего онкологическо-го учреждения.

Структура онкоофтальмологического цен-тра представлена глазным кабинетом поли-клиники, отделением на 20 коек, в его составе работают 3 врача офтальмолога-онколога, а так же онколог отделения «голова-шея», пластиче-ский хирург, радиолог, химиотерапевт.

Клинико-эпидемиологические исследо-вания, проведенные в центре за период 1998-2006 года, позволили установить, что заболевае-мость злокачественными новообразованиями органа зрения (ЗНОЗ) в Челябинской области составляет 3,7, распространенность – 20,6 и

смертность – 0,35 на 100 000 населения. От-мечено превалирование заболеваемости ЗНОЗ жителей города (2,7±0,2), над жителями села (1,0±0,02). По данным онкоофтальмологиче-ского центра г. Челябинск установлено уве-личение злокачественных новообразований окулярной локализации, выявлена их структу-ра: опухоли придаточного аппарата и конъюн-ктивы глаза - 68,1%, внутриглазные – 20,8%, орбиты – 11,1%. Онкоофтальмологическая па-тология достоверно чаще выявляется в возрасте «40 и более лет» (83,6%), преимущественно у женщин (57,4%).

Доля впервые выявленных ЗНОЗ зрения структуре злокачественных неопластических процессов в Челябинской области составляет 1%; они находятся на 7-м месте по заболе-ваемости после злокачественных опухолей бронхо-легочной системы, кожи, желудка, молочной железы, ободочной кишки. Уста-новлено, что в структуре ЗНОЗ доминируют первичные опухоли (87,2%), реже диагности-руются метастатическое поражение (9,4%) и вторичные опухоли (3,4%); частота первично-множественного поражения составляет 9,5%. Констатирована следующая выявляемость (по обращаемости) первичных ЗНОЗ по стадиям: первая – 41,4%, вторая – 22,7%, третья – 31,2%, четвертая – 4,7%. Регионарное и отдаленное метастазирование составляет – 3,8 и 5,9% соответственно. Определены интенсивные показатели заболеваемости и распространен-ности злокачественных опухолей органа зре-ния в Челябинской области при их различной локализации: опухоли придаточного аппарата и конъюнктивы глаза – 2,3±0,4 и 13,4±0,6, внутриглазные опухоли – 1,1±0,08 и 5,7±0,4, опухоли орбиты – 0,3±0,01 и 1,5±0,2 на 100 000 населения (соответственно).

Согласно полученным данным, злокаче-ственные опухоли век составляют 4,6% среди всех злокачественных кожных поражений, характеризуются следующей структурой: базально-клеточный рак (90,4%), меланома (4,5%), плоскоклеточный рак (3,5%), прочие



(1,6%), преимущественной выявляемостью в 1 и 2 стадиях (84,5%) низкой частотой метаста-зирования (3,8%). Злокачественные внутри-глазные опухоли отличаются превалированием увеальной меланомы (95,0%), удельный вес которой в структуре меланомных поражений другой локализации достигает 19,5%, а так же выявлением процесса в третьей стадии за-болевания (у 70,9% больных), отдаленных, ре-гионарных метастазов у 16,5% пациентов. Для злокачественных опухолей орбиты является характерным разнообразие нозологических форм, высокая частота 3 и 4 стадии процесса (71,4%), регионарного и отдаленного метаста-зирования (41,9%).

Медицинская география ЗНОЗ представ-лена широким диапазоном показателей забо-леваемости и распространенности в админи-стративных территориях Челябинской области: более высокими показателями заболеваемости в лесостепной зоне (4,7) и распространенности в лесостепной и горно-лесной (27,3 и 21,7 на 100 000 населения соответственно) зонах, что определяется их интенсивной индустриальной загруженностью и урбанизацией.

С учетом представленных клинико-эпидемиологических данных ЗНОЗ в Челя-бинской области поэтапно разрабатывались направления работы офтальмоонкологиче-ского центра. Наличие в онкологическом учреждении диагностического оборудования и специалистов высокого уровня дают воз-можность провести пациентам весь необхо-димый комплекс обследования. Комплексные ультразвуковые исследования, компьютерная томография, цитодиагностика с применением трековых мембран, пункционная и трепаноби-опсия опухолей орбиты под контролем ультра-сонографии, термография, флюоресцентная ангиография – эти и другие инструментальные методики способствуют своевременной вери-фикации и определению тактики лечения у больных опухолями органа зрения.

Превалирование опухолей придаточного аппарата глаза определило необходимость совершенствования хирургического лече-ния опухолей данной локализации. Наличие пластического хирурга позволило широко внедрить одномоментные реконструктивно-восстановительные операции при опухолях век и глаза, а так же осуществлять радикальное хирургическое лечение при распространен-ных формах офтальмоонкологической пато-логии у так называемых «неоперабельных» больных с применением реконструктивно-восстановительных пособий (реваскуляризи-рованных, комбинированных лоскутов) раз-личной категории сложности.

Мощная радиологическая база диспансера способствовала возможности внедрения метода контактного лучевого воздействия (брахите-рапии) в лечении увеальной меланомы, по-зволяющего сохранить глаз в анатомическом и, ряде случаев, функциональном отношении. Совместная с химиотерапевтом и радиологом разработка многокомпонентного лечения увеальной меланомы, основанного на брахите-рапии в сочетании с радиомодификацией пре-паратами цисплатина и его аналогов позволила повысить его эффективность. Органосохранное лечение увеальной меланомы в современных условиях невозможно без применения лазер-ных методик – опыт лечения 120 больных с применением метода транспупиллярной тер-мотерапии, внедренного в работу в 2002 году показал его высокую эффективность.

Кроме выше обозначенного, в центре успеш-но решаются вопросы оказания квалифициро-ванной помощи больным с метастатическим поражением органа зрения, детям с офтальмо-онкологической патологией, диспансеризации пациентов, проведения организационно-мето-дической работы и преподавания дисциплины. В рамках подразделения ЮУHЦ ПНИЛ «Ра-диационная онкология и ангиология» в центре активно проводятся научные исследования по различным проблемам офтальмоонкологии, с момента создания центре подготовлено и защищено 10 кандидатских диссертаций, опуб-ликовано свыше 250 научных работ проблеме, издана монография.

За год в центре получают специализирован-ную консультативную помощь 2500-2900 па-циентов (из них более половины впервые обратившихся больных), выполняется 340-350 оперативных вмешательств различной категории сложности, более 500 консультаций по стационару. Дополнительное внедрение в 2002 году амбулаторной хирургии и стационар-сберегающих технологий позволило в течение года проводить лечение (лазерное, хирурги-ческое) в амбулаторных условиях у 150-200 больных. Ретроспективно, оценивая мощности онкоофтальмологического центра для по-требностей нашего региона можно считать их оптимальными. Как показали наши расчеты, в условиях полноценно работающей структуры центра, удельный вес больных злокачественны-ми опухолями органа зрения из числа пациен-тов только хирургических отделений ЧООД со-ставляет 1,9%. Принимая во внимание, что ко-личество онкологических коек в Челябинской области составляет 876, доля специализирован-ных онкоофтальмологических коек (20), кото-рые имеются только в ЧООД, занимает 2,4%.



вреМенная органиЗация биологическиХ своЙств StaphylococcuS aureuS

ПАРОМОВА Я . И ., ВАРНИЦЫНА В . В ., КУРЛОВИЧ Н . А ., ПЕРУНОВА Н . б ., ГАЛЯН С . Л ., ТИМОХИНА Т . Х .

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г . Тюмень, Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г . Оренбург

обнаружены статистически значимые циркадианные и ультрадианные биоритмы пролиферативной и био-химической активности музейных штаммов Staphylococcus aureus. Установлена зависимость между проли-феративной активностью и факторами патогенности Staphylococcus aureus.

Ключевые слова: Staphylococcus aureus, временная организация, ферменты патогенности.

актуальность. В последние годы отмечается повышенный интерес во всем мире к изучению ритмической организации процессов в орга-низме [4, 5, 9]. Одна из основных концепций современной хронобиологии базируется на принципах системного подхода к исследова-нию биоритмов, сопоставления ритмов тех физиологических процессов, которые связаны между собой, а в совокупности создают осно-ву пространственно-временной организации системы [2].

цель исследования: изучение биологических свойств Staphyloccocus aureus (S. aureus) с по-зиции хронобиологии.

Задачи исследования: изучить суточную ди-намику пролиферативной активности и био-химических свойств S. aureus и провести их сравнительный анализ.

Материалы и методы. Материалом для иссле-дования служили музейные штаммы S. aureus АТСС 25923 и 209-Р. Биоритмы пролифера-тивной активности микроорганизмов изучали по оригинальной методике, разработанной авторами (патент на изобретение «Способ диа-гностики госпитальных штаммов» № 2285258 от 10 октября 2006 г.). Активность каталазы и гемолитическую активность определяли фотометрическим методом [1, 7]. Активность протеазы определяли классическим биурето-вым методом. Определение фермента уреазы проводили на максимуме и минимуме про-лиферативной активности с использованием диагностических панелей для идентификации грамположительных бактерий. Активность плазмокоагулазы штаммов S. aureus проводили по стандартной методике (пробирочный тест), используя цитратную кроличью плазму [6]. Все исследования выполняли в течение суток с 3-х часовым интервалом. Результаты стати-стически обработаны по Стьюденту и методу наименьших квадратов [8].

результаты исследования. У музейных штам-мов S. aureus 209-Р и 25923 были выявлены достоверные отличия активности роста в тече-ние суток. Для них характерен циркадианный

(околосуточный) ритм (вклад циркадианного ритма – 38,40% и 36,40%, р<0,05; амплитуда 37,9±7,9 и 31,0±6,8 соответственно). Мак-симальные значения пролиферативной ак-тивности наблюдались в вечернее и ночное время – 17.00-2.00 часа. Минимум пролифе-ративной активности отмечался в утреннее время – 11.00 часов. Для штаммов S. aureus характерен также достоверный ультрадианный ритм (период 12 часов), вклад этого ритма для штамма 25923 – 43,1%, для штамма 209-Р – 20% (р<0,05).

По результатам исследования плазмокоа-гулазной активности, как основного фактора патогенности S. aureus [3] выявили, что время коагуляции плазмы музейными штаммами ва-рьировало в течение суток. Штаммы S. aureus проявляли наибольшую плазмокоагулазную активность в утренние часы – 5.00 и 11.00, минимальную – в вечерние и ночные часы – 17.00 и 23.00 часа. У S. aureus эксперимен-тально выявлено наличие суточной динамики изучаемых ферментов. Активность протеазы достигала своих максимальных значений в утренние часы – 5.00-11.00 (3,9-4,1 мг/мин), минимальных – в вечерние и ночные часы – 17.00-2.00 (0,98 – 1,33 мг/мин). Максимальная каталазная активность проявлялась в 11.00 часов (6,17 мкмоль/мин), минимальная – в 2.00 часа (1,94 мкмоль/мин). Гемолитическая активность, напротив, достигала максимума в вечерние часы – 23.00 (20,18%), минимума – в ранние утренние часы – 5.00-8.00 (6,37 – 8,00%). Такая же тенденция наблюдалась и в отношении уреазной активности.

Таким образом, экспериментально до-казана суточная динамика пролиферативной и ферментативной активности S. aureus. Это может свидетельствовать о различных суточных периодах активности микробных культур и от-ражать степень их патогенности в разное время суток. Полученные результаты определяют, в значительной мере, судьбу микробной клетки в организме хозяина, отображая саморегуляцию продукции ферментов патогенности [5].



Следовательно, в период минимальной про-лиферативной активности S. aureus продуци-ровались ферменты, инактивирующие защиту хозяина - плазмокоагулаза, протеаза, каталаза, затем с увеличением пролиферативной актив-ности отмечалась максимальная продукция ферментов, обладающих повреждающим дей-ствием – гемолизины, уреаза.

выводы:1. Обнаружена суточная динамика пролифе-

ративной и ферментативной активности музейных штаммов S. aureus.

2. Выявлена корреляция суточной динамики пролиферативной и ферментативной актив-ности музейных штаммов S. aureus.

3. Временная организация биологических свойств микроорганизмов может объяснить, на наш взгляд, формирование взаимоотно-шения в системе «паразит – хозяин».

литератУра1. Бухарин О. В., Черкасов С. В., Сгибнев А. В., Заби-

рова Т. М., Иванов Ю. Б. Влияние микробных мета-болитов на активность каталазы и рост Staphylococcus

aureus 6538 Р / Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2000, Т. 130, № 7.

2. Хронобиология и хрономедицина / Под ред. Ф. И. Ко-марова. М.: Медицина, 1989, 400 с.

3. Кондрашова З. Н. Пиогенные кокки – стафилококки. //Медицинский Вестник, № 1, 1999(77). http://www. 5ka. ru/50/30646/1. html

4. Павлович Н. В., Павлович С. А., Галлиулин Ю. И. Био-магнитные ритмы. Минск: Университетское, 1991. 186 с.

5. Поликарпов Н. А. Солнечная активность и продукция потенциально патогенными микроорганизмами факто-ров агрессии// Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии, 1994. № 6. С. 19-20.

6. Скала Л. З., Сидоренко С. В., Нехорошева А. Г., Лукин И. Н., Грудинина С. А. Практические аспекты совре-менной клинической микробиологии. М., 2004.

7. Ханина Е. А. Антигемоглобиновая активность микро-организмов. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук. Орен-бург, 2006.

8. Methods for cosinorrhymometry/W. Nelson, Y. L. Tong, J. K. Lee et al. // Chronobiologia. 1979. Vol. 6, №. 4. P. 305-323

9. Zordan M., Costa R., Macino G. Circadian clocks: what makes them tick? /Chronobiology international. V. 17. №. 4, 2000. C. 433-436.



Характеристика вреМенноЙ органиЗации штаММов candida Spp., выДеленныХ иЗ клинического Материала

ПЕРУНОВА Н . б ., НИКОЛЕНКО М . В ., ВАРНИЦЫНА В . В ., ЯНИНА М . В ., ТИМОХИНА Т . Х .Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г . Оренбург,

ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г . Тюмень

У всех изучаемых штаммов грибов выявлена суточная динамика. У Candida аlbicans атсс 24433 установлены достоверные ультрадианные биоритмы пролиферативной, каталазной и протеиназной активности. У штаммов Candida аlbicans, выделенных из клинического материала, наблюдалась инверсия ритма, изменялся профиль и вклад ритма. под влиянием экзометаболитов Staphylococcus aureus атсс 25923 наблюдался дисинхроноз ферментативной активности Candida аlbicans атсс 24433.

Ключевые слова: временная организация, Сandida, ассоциации, метаболиты.

актуальность. Candida spp. является часто встречающимся компонентом микробиоце-нозов организма человека [3, 5]. Установлено, что дрожжевые грибы способны усиливать свои патогенные свойства в ассоциации с бактерия-ми, приводя к отягощению состояния пациента (особенно в условиях иммунодефицитного состояния) вплоть до летального исходя [2]. Известно, что одним из информативных и чувствительных методов оценки адаптивных возможностей любого живого организма при-знан хронобиологический метод [4, 7]. В связи с этим интерес представляет изучение механиз-мов формирования бактериально - грибковых ассоциаций с позиции хронобиологии.

цель исследования. Изучить временную организацию биологических свойств Candida albicans (С. albicans) под влиянием экзометабо-литов Staphylococcus aureus (S. aureus).

Задачи исследования. Изучить суточную ди-намику пролиферативной активности штаммов C. albicans, выделенных из клинического мате-риала; изменение каталазной и протеиназной активности музейного штамма C. albicans под влиянием метаболитов S. aureus в течение суток.

Материалы и методы. В экспериментах использовали штаммы C. albicans: варианты 463, 147 выявлены в монокультуре от ВИЧ-инфицированных пациентов. Штаммы 77, 125 выделены в ассоциации со S. aureus. Видовую принадлежность определяли по ассимиляцион-ным колориметрическим тестам «Auxacolor 2» фирмы Bio-Rad. Контролем служил эталонный штамм C. аlbicans АТСС 24433. Динамику про-лиферативной активности изучали в течение 2 суток с 4-х часовым интервалом. Параллель-но исследовали воздействие экзометаболитов музейного штамма S. aureus АТСС 25923 на су-точную биохимическую активность C. аlbicans АТСС 24433. Стерилизацию супернатанта проводили хлороформом (20 : 1) и добавляли в бульонную культуру грибов. Активность каталазы C. albicans определяли фотометри-

ческим методом [1]; активность протеиназы классическим биуретовым методом. Контролем служили биохимические свойства грибов без воздействия метаболитов. Результаты стати-стически обработаны по методу наименьших квадратов [8].

результаты исследования. При оценке вре-менных параметров у эталонного штамма установлены достоверные ультрадианные биоритмы изучаемых показателей. В ранние утренние часы – 4.00 и дневное время – 12.00 C. albicans проявляла максимальную каталазную активность. Повышение каталазной активно-сти, вероятно, отражало увеличение скорости окислительно-восстановительных реакций, протекающих внутри грибной клетки, и пред-шествовало пролиферации. Активная работа оксидоредуктаз адаптировала гриб к условиям существования [6]. Каталазная активность сме-нялась фазой максимального логарифмического роста. Суточная динамика пролиферативной активности характеризовалась достоверным ультрадианным вкладом ритма - 34,8%, ста-бильной акрофазой в дневные часы и батифа-зой в вечернее время. Снижение активности деления C. albicans способствовало повышению агрессивности гриба. Временная организация протеиназной активности выражалась двумя ритмичными компонентами спектра – 12 и 8-часовой гармоникой, с максимумами в 16.00 и 24.00 часа Протеиназа, как важнейший фактор патогенности возбудителя, облегчает инва-зию, повышает устойчивость к фунгицидному действию гранулоцитов и макрофагов, приво-дит к разрушению иммуноглобулинов [3, 6]. У штаммов, выделенных из клинического мате-риала, наблюдалась инверсия ритма. Суточная динамика пролиферативной активности всех изучаемых видов C. аlbicans характеризовались достоверным циркадианным вкладом ритма – 51,2%; акрофаза смещалась на ночное время (24 часа), а минимум показателя зафиксирован днем. Изменение профиля и спектрального состава ритма Candida spp., выделенных из



клинического материала, происходит, вероятно, под влиянием ритмов – регуляторов макроорга-низма. Смоделированное в эксперименте влия-ние экзометаболитов на метаболизм C. аlbicans позволяет объяснить «поведение» грибов в ассоциативной микрофлоре. Экзометаболиты S. aureus достоверно изменили ритмометриче-ские параметры изучаемых показателей: наблю-далась инверсия ультрадианного ритма на цир-кадианный, смещение акрофазы на 12 часов дня, достоверное увеличение значений амплитуды и мезора. Данный факт указывало на мобилизацию биологического потенциала C. albicans, следова-тельно, взаимоотношения S. аureus и Candida spp. носят саттеллический характер.

выводы1. Суточная динамика пролиферативной и

метаболической активности музейного ва-рианта C. albicans закономерна и является типовым признаком временных рядов био-логической активности.

2. Изменение профиля ритма пролифератив-ной активности C. albicans, выделенных из клинического материала свидетельствует о напряжении адаптивных реакций грибов.

3. Изменение амплитудно – фазовых взаимо-отношений ферментативной активности

C. albicans под влиянием метаболитов S. aureus свидетельствует о дисинхронозе изучаемых параметров.

литератУра1. Бухарин О. В. , Черкасов С. В. , Сгибнев А. В., Забирова

Т. М. . Влияние микробных метаболитов на активность каталазы и рост Staphylococcus aureus 6538 Р / / Бюлле-тень экспериментальной биологии и медицины, 2000, Т. 130, № 7. С. 80-82.

2. Валышев А. В., Перунова Н. Б., Бухарин О. В. Ме-ханизмы формирования бактериально-грибковых ассоциаций в кишечнике человека // Проблемы мед. микологии. 2004, 6 (2): 65.

3. Зеленова Е. Г., Заславская М. И., Махрова Т. В. Канди-ды: экология, морфофункциональные особенности и факторы патогенности // Нижегородский медицинский журнал. 2002, № 1. С. 165-170.

4. Руководство «Хронобиология и хрономедицина» под ред. Ф. И. Комарова. М.: Медицина, 2002, 400 с.

5. Хмельницкий О. К. О кандидозе слизистых оболочек. // Архив патологии, 2000, № 6

6. Brenntr M, Strominger J,Kranger M. The gamma delta T cell receptor. Adv. Immunol. 1988. 43 p.

7. Halberg F., Katinas G. S. Chronobiologic glossary of the international society for the study of biological rhythms//Int. J. Chronobiol. 1973. V. 1, № 1. P. 31-63.

8. Methods for cosinorrhymometry /W. Nelson, Y. L. Tong, J. K. Lee et al. // Chronobiologia. 1979. Vol. 6, №. 4. P. 305-323



факторы активации воспаления У пациентов с ожирениеМПЕТРОВ И . М ., ТРОшИНА И . А ., МЕДВЕДЕВА И . В ., ГАГИНА Т . А .

Тюменский отдел юУНЦ РАМН, ГОУ ВПО Тюменская государственная медицинская академия Росздрава, г . Тюмень

концентрация маркеров системного воспаления TNF-α и срБ взаимосвязана с такими особенностями пищевого рациона, как энергетическая ценность, количество и доля жиров, содержание пищевых волокон и микроэлементов.

Ключевые слова: ожирение, рацион питания, маркеры системного воспаления.

введение. Важной составляющей механиз-мов патогенеза ожирения является сама жи-ровая ткань, которая обладает эндо-, ауто- и паракринной функциями, и способствует развитию субклинического воспаления [7]. Экспериментальные данные свидетельству-ют, что в постпpандиальном периоде в плазме увеличивается концентрация воспалительных цитокинов, ингибитора активатора плазмино-гена-1, СРБ, лейкоцитов, усиливаются про-цессы липопероксидации [5]. Однако,кроме ожирения и повышенного потребления мак-ронутриентов, генетических, экологических факторов и инфекционные агенты могут вы-звать активацию воспаления и окислительно-го стресса [8]. Именно поэтому, в настоящее время, вирусные инфекции рассматриваются как независимые факторы риска инсульта и инфаркта миокарда, где основная роль отводит-ся не столько этиологии микробных агентов, сколько системному воспалительному ответу организма хозяина и метаболическим сдвигам в периоде реконвалесценции [1, 9].

цель работы. Оценить взаимосвязь марке-ров системного воспаления с особенностями питания и ОРВИ в период реконвалесценции у пациентов с ожирением

Материалы и методы. Под нашим наблюде-нием находилось 120 пациентов с избыточной массой тела и абдоминальным ожирением, в возрасте от 18 до 41 года. Пациенты были раз-делены на 3 группы: 1 группа – избыток массы тела ИМТ от 25,0 до 29,9 кг/м2 (n=40), 2 груп-па – ожирение I степени ИМТ 30,0–34,9 кг/м2 (n=37), 3 группа – II степень и III степень ожи-рения ИМТ – 35,0 кг/м2 и более (n=43). Кри-териями исключения являлись клинические проявления МС (согласно рекомендациям ATP III). Контрольная группа составила 60 здоровых человек, с нормальной массой тела сопостави-мых по полу и возрасту с изучаемыми группами. После оценки исходных параметров, в течение года фиксировались все случаи острых респира-торных заболеваний у пациентов исследуемой и контрольной групп, через 14 дней после рег-рессии клинических симптомов определялся уровень СРБ, фибриногена и количество лей-

коцитов. Для изучения особенностей факти-ческого питания применялся метод анализа частоты потребления пищи, разработанный с учетом особенностей питания населения России в институте питания РАМН [2]. Коли-чественное определение С - реактивного белка (СРБ) сыворотки проводилось анализатором «Humalyzer 3000» (Human). Концентрация фак-тора некроза опухоли-альфа (TNF-α) и интер-ферона-гамма (IFN-γ) определалась методом твердофазного иммуноферментного анализа на анализаторе «Multiscan» (ThermoLabSystems) с использованием реактивов Bender MedSystems. Непрерывные переменные представлены в виде медианы (Мe), значений 25 и 75 процентиля [25%;75]. Для определения статистической значимости различий непрерывных величин, использовался U-критерий Манна-Уитни. Для исследования зависимостей между перемен-ными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена.

результаты и обсуждение. Концентрация TNF-α повышалась с увеличением ИМТ, и достоверно отличалась от группы контроля, при наличии избытка массы тела и ожирения, максимальные цифры обнаружены при наличии ожирения II-III степени (табл. 1). По данным литературы TNF-α стимулирует миграцию макрофагов в жировую ткань [10] и приводит к активации факторов транскрипции NF-kB и АР-1, кото-рые, в свою очередь, регулируют активность нескольких генов, кодирующих синтез других провоспалительных цитокинов. Концентрация TNF-α в сыворотке имеет положительную кор-реляцию с ИМТ (r=0,82 р<0,001), ОТ (r=0,85 р<0,001), СРБ (r=0,57 р<0,001), количеством лейкоцитов (r=0,51 р<0,001) и концентрацией фибриногена (r=0,5 р<0,001).

Концентрация СРБ в сыворотке крови у пациентов с избытком массы тела и ожирением достоверно превышает контрольную группу (p<0,001) и имеет тенденцию к росту с увели-чением ИМТ (r=0,54 p<0,001) и ОТ (r=0,56 p<0,001). Оценивая абсолютное количество лейкоцитов, мы получили достоверное повы-шение показателей у пациентов с избытком массы тела и ожирением, относительно группы



контроля, с положительной корреляцией от ИМТ (r=0,52 p<0,001) и ОТ (r=0,55 p<0,001). Также у пациентов с ожирением обнаружено достоверное увеличение концентрации фибри-ногена. Уровень IFN-γ был достоверно выше у пациентов с избытком массы тела и ожирением I, по показателям в контрольной группе. Кро-ме непосредственного действия на системы репродукции вирусов, интерфероны являются важными медиаторами иммунитета, что по-зволяет отнести их к семейству регуляторных цитокинов. IFN-γ совместно с IL-1 активирует NF-κB, что приводит к ингибиции передачи сигналов инсулином клеткам мишеням, и тормозит стимулируемую глюкозой выработку инсулина [2]

При анализе особенностей фактического питания в группе пациентов с нормальным ве-сом фактическая калорийность питания соста-вила 140,8% от необходимого. По мере прогрес-сирования ожирения обнаружена тенденция к возрастанию данных показателей до 222,3% (ожирение II-III степени). С увеличением ИМТ в рационе пациентов обнаружен достоверный рост как абсолютного, так и относительного

количества жиров и простых углеводов. Обе-спеченность пищевыми волокнами пациентов с ожирением II-III степени составляет 30,2%. У пациентов с ожирением увеличено количе-ство холестерина в пище (p<0,05), потребление которого положительно коррелирует с ИМТ (r=0,44 р>0,05) и ОТ (r=0,48 р>0,01), и досто-верно повышено абсолютное и относительное содержание НЖК, на фоне снижения отно-сительного количества ПНЖК. При анализе содержания микроэлементов и витаминов до-стоверных отличий между группами получено не было. Обнаружено снижение магния, цинка, витамина А и С в рационе пациентов всех групп, по сравнению с суточной потребностью. По данным литературы, у лиц, потребляющих маг-ний менее рекомендованных суточных норм, достоверно повышается уровень C-реактивного белка [6].

Концентрация маркеров системного вос-паления TNF-α и СРБ взаимосвязана с такими особенностями пищевого рациона, как энерге-тическая ценность, количество и доля жиров, содержание пищевых волокон и микроэлемен-тов (табл. 2). В период реконвалесценции после

Таблица 1Уровень маркеров воспаления у пациентов с избытком массы тела и ожирением (Me[25%;75]).

ПоказательНормальная масса

тела (n=60)Избыток массы тела

(n=40)Ожирение I

(n=37)Ожирение II-III

(n=43)

TNF-α пг/мл19,3

[15,35;24,6]128,1***

[77,3;188,0]201,7***

[112,4;321,4]250,4***

[191,5;351,2)

СРБ, мг/л0,245

[0,18;0,3]0,55***

[0,246;1,14]0,52***

[0,34;0,98]1,34***

[0,32;3,06]

IFN-γ , пг/мл8,6

[5,23;14,6]24,4***

[16,4;32,55]15,6**

[10,2;21,4]12,7

[6,25;17,0]

Фибриноген, мг/л2,5

[1,98;3,2]2,64 [1,94;3,42] 3,72* [2,56;4,43] 3, 96* [3,45;4,89]

Лейкоциты, тыс. /мл5,2

[4,8;5,6]5,6**

[5,2;5,8]5,8***

[5,2;6,1]5,8***

[5,6;6,1]

Примечание: * - p<0,05 ** - p<0,01 *** - p<0,001 по сравнению с контрольной группой, двусторонний непараметрический U критерий Манна-Уитни.

Таблица 2взаимосвязь концентрации TNF-α и срБ с особенностями питания

Корреляционные взаимосвязи r p

TNF-α, пг/мл

Энер. ценность рациона Ккал/сут. r=0,44 р<0,001

Калорийность относит. необходимой,% r=0,57 р<0,01

Доля, моносахаридов,% r=0,41 p=0,002

НЖК, г r=0,47 p=0,007

Доля НЖК,% r=0,52 p=0,008

СРБ, мг/л

Энер. ценность рациона, Ккал/сут r=0,40 р<0,001

Доля белков,% r=-0,28 p=0,031

Жиры, г r=0,39 р<0,001

Доля углеводов,% r=-0,22 p=0,011

Обеспеченность пищевыми волокнами,% r=-0,32 p=0,042

Потребление магния, мг/сут r=-0,43 p=0,028

Примечание: r – коэффициент корреляции Спирмена; р – достоверность коэффициента корреляций.



перенесенной ОРВИ (через 14 дней отсутствия клинических проявлений) в исследуемых груп-пах оценивался липидный профиль, уровень фибриногена, С-реактивного белка и коли-чество лейкоцитов в периферической крови. При сопоставлении полученных результатов с аналогичными параметрами исследуемыми до возникновения острой инфекции, у пациентов с ожирением I степени выявлен статистиче-ски достоверно более высокий уровень СРБ (p<0,001) и фибриногена (p<0,05), еще более значимые сдвиги зарегистрированы в группе пациентов с ожирением II-III (p<0,001), в группах контроля и избытка массы тела стати-стически значимых изменений концентрации СРБ и фибриногена не зафиксировано.

Наряду с более высоким уровнем некоторых маркеров системного воспаления у пациентов с ожирением II-III степени, через две недели отсутствия клинической симптоматики ОРВИ, зарегистрировано достоверное повышение концентрации ОХС (p<0,01), ТГ (p<0,01), ХЛПНП (p<0,001) и коэффициента атероген-ности (p<0,001).

Заключение. Полученные результаты свиде-тельствуют, что при наличии избытка массы тела, у пациентов молодого возраста без сопут-ствующей патологии, происходит формирова-ние субклинического системного воспаления, чему помимо увеличения ИМТ, в немалой степени, способствует несбалансированное питание пациентов. Однако, кроме ожирения и повышенного потребления макронутриентов, генетических, экологических факторов и ин-фекционные агенты могут вызвать активацию воспаления и окислительного стресса [1]. Объ-яснение данному факту кроется в том, что си-стемное воспаление – не статический процесс, его уровень изменяется в ответ на инфекции [4]. Также наряду с изменением уровня системного воспаления, инфекция способна вызывать су-щественные сдвиги в липидном профиле. Дан-ные факты говорят о более длительных сроках наступления этапа метаболической ремиссии у пациентов с ожирением II-III степени, именно в этот период наиболее высок риск развития со-судистых событий на фоне возобновления обыч-ной физической активности, при отсутствии интоксикации и катарального синдрома.

выводы.1. У пациентов с избытком массы тела и ожи-

рением наблюдается активация неспецифи-ческого звена иммунитета, с увеличением

концентрации фактора некроза опухоли-α, интерферона-гамма (только при наличии избытка массы тела), СРБ, фибриногена, количества лейкоцитов.

2. Концентрация маркеров системного воспа-ления TNF-α и СРБ взаимосвязана с энер-гетической ценностью суточного рациона, количеством жиров, содержание пищевых волокон и микроэлементов.

3. ОРВИ является фактором, способствующим активации воспаления у пациентов с ожире-нием, что проявляется увеличением уровней маркеров воспаления (СРБ, фибриноген) и изменением липидного профиля с повыше-нием коэффициента атерогенности в период реконвалесценции ОРВИ.

литератУра.1. Девяткин А. М.,. Бондаренко С. С Влияние острых

респираторных инфекций на течение ишемической болезни сердца у больных с постинфарктным кардиоск-лерозом. // РМЖ. 2003. Т. 21. № 1. С. 28-30

2. Ершов Ф. И. Система интерферона в норме и при па-тологии. М.: Медицина. 1996. 240с.

3. Мартинчик А. Н., Батурин А. К. и др. Разработка метода исследования фактического питания по анализу частоты потребле ния пищевых продуктов: создание вопросника и общая оценка достоверности метода // Вопросы пи-тания. 1998. № 3. С. 8-13.

4. Brennan M. L., Penn M. S., Van Lente F., et al. Prognostic value of myeloperoxidase in patients with chest pain. // Engl J Med 2003. V. 349. P. 1595-1604.

5. Carroll MF, Schade DS: Timing of antioxidant vitamin ingestion alters postprandial proatherogenic serum markers. // Circulation. 2003. V. 108. P. 24 –31.

6. Dana E. King, MD, Arch G. Mainous, III, PhD, Mark E. Geesey, MS and Robert F. Woolson, PhD. Dietary Magnesium and C-reactive Protein Levels. // Journal of the American College of Nutrition. 2005. V. 24. №. 3. P. 166-171.

7. Hotamisligil, G. S. Inflammation, TNF-α and insulin resistance. In Diabetes mellitus. // J. Biol. Chem. 2003. V. 73. N 4. P. 573-579.

8. Paresh Dandona, MD, PhD; Ahmad Aljada, PhD; Ajay Chaudhuri, MD; Priya Mohanty, MD; Rajesh Garg, MD Metabolic Syndrome A Comprehensive Perspective Based on Interactions Between Obesity, Diabetes, and Inflamma-tion. // Circulation. 2005. V. 111. P. 1448-1454.

9. World Health Organization. Pandemic Preparedness. 2004 Influenza Pandemic Plan. The Role of WHO and Guide-lines for National and Regional Planning. WHO/CDS/CSR/EDC/99. 1

10. Xu H, Barnes GT, Yang Q, Tan G, Yang D, Chou CJ, Sole J, Nichols A, Ross JS, Tartaglia LA, Chen H: Chronic inflammation in fat plays a crucial role in the development of obesity-related insulin resistance. J// Clin Invest. 2003. V. 112. P. 1821-1830.



приклаДноЙ аспект МеХаниЗМа ДеЙствия лаЗерного иЗлУчения на МорфофУнкциональные своЙства клетки

ПОПОВ Г . К ., ГОЛОВНЕВА Е . С .ОГУЗ ЦОСМП Челябинский государственный институт лазерной хирургии, г . Челябинск

в работе представлены результаты исследования действия лазерного излучения на отдельные клетки, а также возможность разработки на этой основе методов воздействия на их фуекциональное состояние.

Ключевые слова: лазерное излучение, клетки.

Несмотря на довольно широкое применение лазерного излучения в практической медици-не, механизм получаемого терапевтического эффекта остается неизвестным и дозы воз-действия подбираются эмпирически. Только в случае применения высокоинтенсивного ла-зерного излучения (ВИЛИ) в качестве хирурги-ческого скальпеля, позволяющего производить малоинвазивные оперативные вмешательства, можно утверждать о конкретном выражении получаемого эффекта. К сожалению, терапев-тические эффекты лазеротерапии остаются без достаточного объяснения. Это в значительной мере сдерживает поступательное развитие и совершенствование лазеротерапии.

В этой связи проведение фундаментальных исследований влияния лазерного излучения на функцию клетки представляется актуальной проблемой, требующей использования новей-ших методов исследования. В этом случае пред-ставляется важным проведение экспериментов как in vitro, так и vivo. Изучение клетки в насто-ящее время в значительной степени сместилось на функциональные характеристики, поскольку только морфологическое описание изменений в клетке не позволяет понять сущность кле-точной реактивности в ответ на гуморальные и нервные воздействия. Действительно, моле-кулярная расшифровка рецепторного аппарата клетки, строения клеточной мембраны, путей сигнализации и детализация синтетической «машины» генетического аппарата – все это обязывает в совершенно новом аспекте рассма-тривать функцию клетки. Поэтому лазерные эффекты на клеточном уровне должны изучать-ся на основе взаимодействия лазерного луча с перечисленными компартментами клетки.

Первоначальным объектом исследований сотрудников отдела фундаментальных исследо-ваний ЧГИЛХ явились эозинофилы и тучные клетки. Это связано с тем, что упомянутые клеточные популяции легко могут быть вы-делены в изолированном виде (эозинофилы) или представлены в значительном количестве в тканях (тучные клетки брыжейки кишечни-ка). Кроме того, у этих гранулосодержащих клеток доступно изучение экзоцитоза гранул. В этих условиях исследователю предоставляет-

ся возможность проанализировать структурный механизм экзоцитоза, выделить мишень для действий лазерного излучения. Так при дей-ствии низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на брыжейку тонкого кишечника в условиях in vivo было показано, что НИЛИ (длина волны 890 нм, мощность излучения – 26мВт; время воздействия – 3 мин) вызывает активацию экзоцитоза гранул тучных клеток [2]. Участок облучения характеризовался тотальной дегрануляцией тучных клеток раз-личной степени выраженности. Этот феномен удавалось погасить, если предварительно на предполагаемый участок облучения наносил-ся раствор веропамила (10~7М), блокатора кальциевых каналов. Таким образом, нами было описано направленное действие лазер-ного излучения на кальциевые каналы тучных клеток. Следующим этапом исследования явилось подтверждение роли кальциевого залпа для стимуляции экзоцитоза гранул лазерным облучением. Известно, что входящий из вне-клеточного пространства кальций инициирует выброс внутрицитоплазматического кальция из депо в эндоплазматическом ретикулуме, что реализует сократительный аппарат клетки для выбрасывания гранул тучных клеток. С этой целью нами был применен блокатор процесса освобождения кальция из эндоплазматического ретикулума. В этом варианте эксперимента мембранные кальциевые каналы оставались функционирующими. Однако действие НИЛИ в этих условиях не сопровождалось интенсив-ной дегрануляцией, указывая на неэффектив-ность возникшего в мембранах кальциевых каналов сигнала в отношении освобождения кальция из эндоплазматического ретикулума. На основании этих данных становится ясным, что НИЛИ реализует свой эффект на процесс дегрануляции через стимуляцию мембранных кальциевых каналов.

Подобный феномен повторяется при об-лучении НИЛИ циркулирующих в крови эозинофилов [1]. При этом отмечается осо-бенность реакции эозинофилов на НИЛИ. Во-первых, стимулированная дегрануляция эозинофилов присуща не всем клеткам этого ряда. Дегрануляции подвергается около 80%



облучаемых НИЛИ клеток. Это говорит о том, что исследуемая нами популяция эозинофилов является гетерогенной. Во-вторых, в деграну-лированных эозинофилах ядро подвергается трансформации. Обычная форма в виде двух долек, соединенных тонкой перемычкой (оч-кообразное ядро) превращается в округлое или бобовидное ядро. Такое ядро обычно присуще ранним формам эозинофилов. Но в данном случае такая форма ядра присутствует в эозинофилах малого размера. Возникшая раз-ряженность хроматина делает ядро эозинофила более бледным, с равномерной плотностью. Этот факт отмечается как при световой микро-скопии, так и при исследовании в электронном микроскопе. Этот феномен дает возможность заключить, что лазерное облучение через стиму-ляцию активности кальциевых каналов вызы-вает не только дегрануляцию эозинофилов, но и опосредует действие НИЛИ на генетический аппарат этих клеток. Этот факт, безусловно, заслуживает внимания и дальнейшего анализа для понимания лазерного воздействия на ядро. Тем более в данном случае имеется конкретный объективный маркер, трансформированное ядро эозинофилов. В заключение необходимо подчеркнуть, что исследование реакции эози-нофилов проводилось у здоровых людей и па-циентов с выраженной эозинофилией. Однако отмеченный феномен постоянно наблюдался в обоих случаях. Больше того, мы наблюдали пациента с эозинофилией (более 20% эозино-филов), который, помимо антиаллергической терапии, принимал по назначению врача вера-памил. В этом случае неоднократное повторное действие НИЛИ на выделенные эозинофилы показало отрицательный результат, отсутствие дегрануляции эозинофилов и каких-либо при-знаков трансформации ядра.

Обнаружение описанного выше феноме-на дегрануляции гемопоэтических клеток при лазерном воздействии представляется весьма важным в практическом отношении. Так в последние десятилетия практикуется проведение операции трансмиокардиальной реваскуляризации левого желудочка (TMLR) при ишемической болезни сердца. Довольно широко проводимая кардиохирургами опера-ция долгое время не могла быть объяснена по своему позитивному эффекту.

Наш коллектив отдела фундаментальных ис-следований ЧГИЛХ впервые дал доказательное объяснение проводимой TMLR [3]. Первона-чально в эксперименте на животных нами было показано, что при действии лазерного луча на миокард в этой ткани в местах воздействия скапливаются и дегранулируют тучные клетки. Хотя эти клетки в отношении к миокарду мож-

но считать сателлитными, но они очень активно реагируют на действия лазерного излучения. В результате их дегрануляции в межклеточную среду выделяется из их гранул значительное количество биологически активных веществ. Прежде всего, таковым является фактор роста сосудистого эндотелия (VEGF), а также фактор роста фибробластов. Мы показали, что в зоне лазерного повреждения уровень экспрессии FGF и VEGF значительно повышается. Кро-ме того наблюдается усиление активности протеолитических ферментов – матриксных металлопротеаз и активаторов плазминогена. В результате этих событий в месте повреждения миокарда быстро формируется соединитель-ная ткань, содержащая большое количество микрососудов различного диаметра. Именно стимуляция неоангиогенеза и объясняет эф-фективность операции трансмиокардиальной реваскуляризации, при которой констатируется существенное улучшение функционального состояния миокарда и исчезновение симптомов ишемической болезни сердца. Эффективность данной операции подтверждена функциональ-ным обследованием прооперированных паци-ентов, данными сцинтиграфии миокарда.

Аналогичные данные об усилении деграну-ляции тучных клеток при воздействии ВИЛИ на ткани были получены при изучении ише-мизированных мышц нижних конечностей, печени с явлениями цирроза, почки, селезенки, кожи, поджелудочной железы. Выраженная реакция тучных клеток сопровождалась во всех случаях стимуляцией сосудистого роста. Этот феномен свидетельствует, что лазероиндуци-рованный неоангиогенез является адаптивным процессом, развивающимся в ходе типового ответа тканей на воздействие повреждающих факторов и корректирующим дефицит кро-воснабжения. Выявленные фундаментальные закономерности неоангиогенеза, индуцирован-ного лазерным излучением, создают теоретиче-скую базу для оптимизации разработки новых методик хирургической лазерной коррекции ишемических синдромов различной органной локализации.

В кардиологии распространен метод вну-треннего лазерного облучения крови (БЛОК), применяемый в лечении ишемической бо-лезни сердца и гипертонической болезни. Многие исследователи объясняют позитивное действие БЛОК тем, что лазерный луч при действии на циркулирующие клетки крови стимулируют их к секреции биологически активных веществ. Последние, в свою очередь, оказывают благотворное действие на миокард. НИЛИ, действительно, способно иницииро-вать секреторную функцию гемопоэтических



клеток. Но степень активации этих клеток и уровень активных веществ в крови и полостях сердца остается как бы за пределами врачеб-ного контроля. Вместе с тем в этом эффекте содержится созидательный момент. Это ка-сается взаимодействия содержимого тучных клеток и локальной ренин-ангиотензиновой системы непосредственно в тканях. В дан-ном случае идет речь о миокарде. Последние годы достаточно объективно показано, что в миокарде представлена вся система для синтеза ангиотензинов. Эта система работает самостоятельно, взаимодействуя с плазмен-ным уровнем ренина и синтезированных ангиотензинов [4, 5]. Последние оказывают свое регуляторное влияние на сократимость миокардиоцитов, ремоделирование и метабо-лизм миокарда. Однако, в дополнение к этому положению на современном этапе отмечено, что ангиотензин – превращающий фермент, главное звено в образовании ангиотензина-II, представлен в миокарде двумя изоформами, АПФ-1 и АПФ-2. Первый из этих ферментов является главным поставщиком ангиотензи-на-II. АПФ-2 определяет другой тип ангиотен-зина, ангиотензин (1-7) и (1-9) [5]. Этот пептид модифицирован с обоих концов молекулы, с СООН – конца и NH2 – аминной группы и является контрдействующей субстанцией

в отношении эффектов ангиотензина-II. Кроме того, этот процесс касается не только молекулы предшественницы, но и ангиотензина-I и ангиотензина-II. Этот эффект АПФ-2 не отмечался при действии используе-мых лекарственных ингибитров АПФ-1. Реали-зация эффекта при образовании ангиотензина [1-7] катализируется ферментом химазой, а единственным реальным источником этого фермента в миокарде являются тучные клетки [6, 7]. В этой связи становится в какой-то сте-пени понятным эффект БЛОК, так как именно лазерное воздействие способно стимулировать дегрануляцию тучных клеток и активировать тем самым выделяющуюся в гранулах химазу. При этом нейтрализуются неблагоприятные стороны действия ангиотензина-II на миокард и улучшается его кровообращение.

В аспекте излагаемого мы наблюдали, на-пример, восстановление синусового ритма сердца у находящихся в состоянии глубокой гипотермии (температура тела 28-30° С) живот-ных. Это достигалось нами путем применения

НИЛИ на область синоатриального узла. Как было констатировано в нашей лаборатории, эта область характеризуется значительным скоплением тучных клеток, то есть, имеется конкретная мишень для воздействия лазерного излучения. Безусловно, эти данные являются только начальным этапом в изучении лазер-ного облучения и требуют продолжения ис-следований для полного раскрытия механизма действия НИЛИ на функцию сердца.

На основании изложенного просматри-вается основное направление выполняемых работ сотрудниками отдела фундаменталь-ных исследований ЧГИЛХ – исследование действия лазерного излучения на отдельные компартменты клетки и разработка возможных методов воздействия на функциональное со-стояние клетки. Это направление полностью совпадает с ведущимися исследованиями в мире и является перспективным, поскольку выявление механизмов действия лазера на клетку открывает возможности корректирова-ния функционального состояния различных органов и организма в целом при разных видах патологии человека.

литератУра1. Бондаренко О. Г., Попов Г. К. Влияние низкоинтенсив-

ного лазерного излучения на эозинофилы, выделенные из периферической крови //Бюллетень эксперимен-тальной биологии и медицины. 2004. Т. 138, № 11. С. 577-580.

2. Соловьева Л. И., Козель А. И., Попов Г. К. К механизму действия низкоинтенсивного лазерного излучения на клетку // Бюллетень экспериментальной биологии и медицины. 1999. С. 397-399.

3. Козель А. И., Головнева Е. С., Попов Г. К. Патофи-зиологический механизм реваскуляризации тканей с помощью воздействия высокоинтенсивного лазерного излучения //Вестн. РАМН. 2003. № 6. С. 23-26.

4. Paul M., Poyan Mehr A., Kreutz R. Physiology of local renin-angiotensin systems.// Physiol Rev. 2006. V. 86. P. 747-803.

5. Donoghue M., Hsieh F., Baronas E., et al A novel angio-tensin-converting enzyme-related carboxypeptidase (ACE2) converts angiotensin I to angiotensin 1-9 // Circ Res, 2000. K. 87. P. E1-E9.

6. Vickers C., Hales P., Kaushik V., et al Hydrolysis of bio-logical peptides by human angiotensin-converting enzyme-related carboxypeptidase // J Biol Chem. 2002 V’. 277. P. 14838-14843.

7. Lindstedt KA, Kovanen PT. Mast cells in vulnerable coronary plaques: potential mechanisms linking mast cell activation to plaque erosion and rupture // Curr Opin Lipidol. 2004. V. 15. P. 567-573.



состояние активности яДрышковыХ органиЗаторов в гепатоцитаХ крыс после инДУкции цирроЗа печени

четыреХХлористыМ УглероДоМ и в ДиниМике его леченияПОПКОВ П . Н ., ЧЕПАЙКИНА А . М ., РЯбИНИН В . Е ., КУРЕНКОВ Е . Л .

Лаборатория «Искусственные органы и клетки» юУНЦ РАМН, г . Челябинск

на животных, леченных биологически активными препаратами фетальной печени, хорионическим гонадотро-пином и растительным гепатозащитным препаратом «Максар», после вызванного у них токсического цирроза печени проведена оценка эффективности лечения с помощью метода определения активности ядрышковых организаторов. показано модулирующее действие препаратов во всех группах лечения, выражающееся в сдвиге репаративных процессов в сторону внутриклеточной регенерации гепатоцитов.

Ключевые слова: цирроз печени, четыреххлористый углерод (CCl4), фетальные ткани, активность ядрышковых организаторов, хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), «Максар».

актуальность. Хронические гепатиты и циррозы печени занимают ведущее место в структуре патологии печени [4]. В последние годы в гепатологии достигнуты большие успехи как в отношении методов лабораторной и ин-струментальной диагностики циррозов, так и в направлении лечебных мероприятий. Однако, сложность строения печени и многообразие ее функций обусловливают необходимость применения разнообразных диагностических приемов и методологических подходов к оцен-ке ее деятельности в норме, при патологии и лечении. Высокой информативностью при изучении этих явлений обладает метод опреде-ления активности ядрышковых организаторов путем окрашивания тканей 50% коллоидным раствором нитрата серебра [1]. В окрашенных препаратах визуализируются ядрышки и интра-нуклеарные аргентаффинные белковые грану-лы, ассоциированные с зонами нуклеолярной транскрипции. Этот метод может объективно отражать степень напряженности рибосомаль-ного синтеза и пролиферативной активности различных клеток [1, 2].

цель исследования. Изучение показателей активности ядрышковых организаторов в гепатоцитах крыс при токсическом циррозе печени и после лечения препаратами феталь-ной печени, хорионическим гонадотропином и гепатозащитным препаратом «Максар».

Материалы и методы. Эксперимент проведен на половозрелых крысах-самцах массой от 180 до 220 г в количестве 71 особь. Животные были разделены на 6 групп. I-V опытные группы со-ставили животные, которым подкожно вводили 50% масляный раствор CCl4 в дозе 0,1 мл 3 раза в неделю в течение 2-х месяцев. Животные VI группы – интактные. Через 2 месяца I-й опыт-ной группе после возникновения у них цирроза печени вводили экстракт фетальной печени че-ловека; II опытной группе – клеточную суспен-зию фетальной печени человека; III опытной группе – хорионический гонадотропин чело-

века; IV опытной группе – растительный пре-парат «Максар» (экстракт Маакии амурской), который был любезно предоставлен ведущим научным сотрудником С. А. Федореевым (Ти-хоокеанский институт биоорганической химии ДВО РАН).

Источником фетальной печени человека служили остатки абортного материала, по-лученные в результате самопроизвольных выкидышей, а также при вызывании преждев-ременных родов по социальным показаниям (20-22 недельного срока внутриутробного раз-вития плода). Время, проходившее от момента взятия фетальной печени до эксплантации в организм животных, не превышало 4-х часов. В стерильных условиях извлекали печень, в небольшом объеме раствора Рингера рассекали на фрагменты. Затем готовили 10% гомогенат путем центрифугирования фрагментов печени в растворе Рингера при 5000 об/мин в течение 10 минут. Полученный экстракт фетальной печени человека сразу же вводили крысам, подвергшимся интоксикации, по 1,5 мл каждой 1 раз в неделю в течение 2 недель. Клеточную суспензию фетальной печени готовили сле-дующим способом: извлеченную печень в не-большом объеме раствора Рингера рассекали на фрагменты, разводили раствором Рингера до 10% по массе взятой навески печени, затем до-бавляли коллагеназу и инкубировали при ком-натной температуре в течение 20 минут. Далее пипетировали иглами уменьшающегося диаме-тра, добавляли раствор Рингера, вновь пипети-ровали. После центрифугирования супернатант сливали, к осадку добавляли раствор Рингера, снова пипетировали и центрифугировали при тех же условиях. Таким путем отмывали рас-твор от коллагеназы еще несколько раз. После последнего центрифугирования супернатант сливали, к осадку добавляли первоначальный объем раствора Рингера, пипетировали и вводи-ли по 1,5 мл полученной клеточной суспензии внутрибрюшинно каждой крысе, подвергшейся



интоксикации, 1 раз в неделю в течение 2 не-дель. Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) при лечении вводили внутрибрюшинно 3 дня подряд по 1,5 мл раствора, полученного при разведении ампул по 500ЕД физраство-ром, из расчета 170ЕД на животное. Раствор «Максара» готовили следующим образом: к 1 г сухого препарата добавляли 5 мл 96% этило-вого спирта и 45 мл дистиллированной воды, перемешивали, полученную взвесь вводили животным перорально под легким эфирным наркозом из расчета 1 мл на 100 г веса 1 раз в неделю в течении 2 недель. Материал печени нелеченных и интактных животных забирали на забое через 4 недели после прекращения введения CCl4, а леченных – через 2 недели после окончания лечения. Забой животных проводили под эфирным наркозом.

Ядрышковые организаторы в гепатоцитах выявляли в парафиновых срезах печени крыс [3]. Оценку активности ядрышковых орга-низаторов проводили при увеличении 1000 с масляной иммерсией и зеленым светофиль-тром, используя микроскоп «JЕNAMED-2» [8]. Для анализа было взято 20 клеток для каждого животного. В гепатоцитах подсчитывали число ядрышек, интрануклеолярных и экстрану-клеолярных включений, а также сумму арген-таффинных гранул и нуклеолярные индексы, вычисляемые как отношение числа ядрышек к числу интрануклеолярных аргентафинных включений. С целью оценки процессов про-лиферации производили подсчет числа гепа-тоцитов 1-го и 2-го типа. В гепатоцитах 1-го типа выявляли аргентаффинные внутриядрыш-ковые включения или диффузно окрашенные ядрышки. Такое распределение включений наблюдается в непролиферирующих клетках [1]. В гепатоцитах 2-го типа визуализировались не только целиком прокрашенные ядрышки и депозиты внутри них, но и диспергированные в кариоплазме аргентаффинные белковые гранулы, т. е. экстрануклеолярные включения. Такой тип распределения аргентаффинных гра-нул характерен для пролиферирующих клеток. Полученные данные в абсолютных значениях подвергали обработке приемами вариационной статистики. Достоверность различий оценива-ли по критерию t Стьюдента и χ2.

результаты исследования. Через 2 месяца после введения CCl4 у крыс развился цирроз печени, который морфологически проявлялся отсутствием типичных печеночных долек и диффузным разрастанием соединительной тка-ни. Паренхима печени состояла из ложных пе-ченочных долек, регистрировалась диффузная и зональная жировая дистрофия гепатоцитов. В портальных трактах наблюдалось разрас-

тание фиброзной ткани, диффузная лимфо-цитарная и гистиоцитарная инфильтрация. Лечение сопровождалось появлением типич-ных печеночных долек, представленных не-сколько увеличенными в размерах гепатоци-тами с гиперхромными ядрами, пронизанными соединительно-тканными прослойками. В пе-ченочных дольках после лечения была отмечена обычная радиарная ориентация печеночных балок. Результаты определения активности ядрышковых организаторов в эксперименте представлены в табл. 1, 2.

Рассматривая данные по активности ядрыш-ковых организаторов в экспериментах с интоксикацией CCl4, вызывающей цирроти-ческие изменения в печени, и последующим лечением (табл. 1), можно выделить ряд за-кономерностей. Не вызывает сомнения факт, что активность ядрышковых организаторов в гепатоцитах крыс с циррозом печени нарастает в результате действия гепатотоксичного яда CCl4. Такое явление даже на фоне достаточно выраженной жировой, вакуольной и других видов дистрофии свидетельствует об известной способности гепатоцитов резко интенсифи-цировать гиперпластические процессы в их ультраструктурах в ответ на повреждающее воз-действие [6]. Это говорит о том, что организму в высшей степени свойственна способность к экономии материальных ресурсов и к макси-мальной концентрации их на главном участке развертывания приспособительной реакции [6]. Количество ядрышек при хронической ин-токсикации CCl4 возрастает более чем в 2 раза по сравнению с контролем. Абсолютное число интрануклеолярных включений также возрас-тает, однако нуклеолярный индекс остается практически неизменным, что говорит об оди-наковом количестве интрануклеолярных вклю-чений, приходящемся на отдельное ядрышко, как в норме, так и при циррозе.

При лечении во всех группах отмечалось рез-кое снижение числа ядрышек, в случаях лечения ХГЧ и «Максаром» с достижением контрольных отметок, что коррелирует со снижением про-лиферативной активности клеток [1, 7]. В то же время уменьшение числа интрануклеолярных включений было не так значительно, а в случаях лечения экстрактом и клеточной суспензией фе-тальной печени количество интрануклеолярных включений даже несколько возросло по срав-нению с интоксикацией. Тем не менее, расчет нуклеолярных индексов показал близость их значений для всех групп лечения, что свидетель-ствует о едином росте числа интрануклеоляр-ных включений, приходящегося на отдельное ядрышко. Данные изменения происходят, по всей видимости, за счет рекомбинационных



преобразований аргентаффинного вещества ядрышек. Увеличение зоны фибриллярных центров приводит к интенсификации рибосо-мального синтеза в зонах нуклеолярной транс-крипции гепатоцитов. При лечении происходит интенсификация процессов внутриклеточной регенерации, в то время как пролиферативная активность снижается. С этими данными со-гласуется изменение распределения гепатоцитов по типам (табл. 2). При лечении количество экс-трануклеолярных включений и клеток 2-го типа снижается по сравнению с интоксикацией и стремится к контрольным значениям.Таким об-разом, по данным показателям можно говорить о наличии положительного терапевтического эффекта при лечении всеми способами, однако в сравнительном аспекте можно отметить более сильное модулирующее действие препаратов фе-тальной печени, проявляющееся в сохранении и увеличении количества белков-регуляторов ассоциированных с зонами нуклеолярной транскрипции.

вывод. Хотя лечение и нарушает эволюцион-но сложившийся ритм репаративных измене-ний, но в то же время способствует скорейшему

возврату организма в состояние нормы. Моду-лирующее действие лекарственных препаратов позволяет снизить опасность образования неконтролируемого пула пролиферирующих клеток и таким образом избежать развития онкологического процесса, но в то же время существенно помогает организму справиться с основным заболеванием.

литератУра1. Крокер Д. Молекулярная диагностика. Методы /

Под ред. С. Херрингтона, Дж. Макги / Пер. с англ. М., 1999.

2. Куренков Е. Л. // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол. и колопроктол. 2000. Т. 10, № 2. С. 18-25.

3. Куренков Е. Л., Кузнецов М. Е., Шевяков С. А., Рас-сохин А. Г. // Вестн. РАМН. 2002. № 3. С. 13-16.

4. Львов Д. К. // Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. 1995. Т. 5, № 1. С. 4-6.

5. Малышева А. М., Попков П. Н., Куренков Е. Л., Ряби-нин В. Е., Гробовой С. И. // Бюлл. эксп. биол. и мед. 2006. Т. 142, № 7. С. 114-117.

6. Саркисов Д. С. Очерки истории общей патологии. М., 1993.

7. Штейн Г. И., Кудрявцева М. В., Кудрявцев Б. Н. // Цитология. 1999. Т. 41, № 7. С. 574-579.

Таблица 1число ядрышек, интрануклеолярных и экстрануклеолярных аргентафинных гранул и отношение числа ядрышек

к числу интрануклеолярных аргентафинных гранул в гепатоцитах у крыс

Эксперимен-тальные группы

Абсолютное число ядрышек

на гепатоцит

Абсолютное число интра-

нуклеолярных включений на

гепатоцит

Абсолютное число экстра-нуклеолярных включений на

гепатоцит

Суммарное чис-ло включений на

гепатоцит

Отношение числа ядрышек к числу интра-нуклеолярных

включений

I (n=260) 5,13±0,09*** 26,34±0,53*** 1,13±0,11*** 27,45±0,52*** 0,20±0,006***

II (n=260) 4,70±0,09*** 22,91±0,49*** 0,92±0,11*** 23,81±0,47** 0,21±0,007***

III(n=280) 2,95±0,07* 15,98±0,54*** 0,49±0,06*** 16,46±0,51*** 0,19±0,008***

IV(n=240) 2,96±0,07* 15,63±0,37*** 0,61±0,06*** 16,25±0,35*** 0,19±0,003***

V (n=200) 6,92±0,34** 18,29±0,99** 3,74±0,21** 22,03±1,17** 0,38±0,016

VI (n=180) 3,07±0,12 7,98±0,25 0,28±0,03 8,27±0,26 0,39±0,004

Примечание: группа I – лечение экстрактом фетальной печении (20-22 нед. гестации); группа II – лечение клеточной суспен-зией фетальной печени (20-22 нед. гестации); группа III – лечение хорионическим гонадотропином человека; группа IV – лечение препаратом «Максар»; группа V – интоксикация CCl4 без лечения; группа VI – интактные животные; n – общее количество исследованных гепатоцитов в группе; * – достоверные различия обнаружены в группах I-IV по отношению к V группе (p<0,05); ** – достоверные различия обнаружены в группах I-V по отношению к VI группе (p<0,05).

Таблица 2число гепатоцитов 1-го и 2-го типов у крыс

Группа крысЧисло гепатоцитов

1–го типаЧисло гепатоцитов

2–го типаВсего

I 168 (64,6%) 92 (35,4%) 260 (100,0%)

II 193 (74,2%) 67 (25,8%) 260 (100,0%)

III 216 (77,1%) 64 (22,9%) 280 (100,0%)

IV 171 (71,3%) 69 (28,7%) 240 (100,0%)

V 8 (4,0%) 192 (96,0%) 200 (100,0%)

VI 144 (80,0%) 36 (20,0%) 180 (100,0%)

Примечание: нумерация экспериментальных групп такая же, как и в таблице 1; выявлены достоверные отличия между I, II, III, IV, VI группами по отношению к V группе (χ2 (p<0,0001)).



испольЗование аппарата «биоискУсственная печень» при лечении печеночноЙ неДостаточности

РЯбИНИН В . Е ., ПОЛЕВЩИКОВА Е . Е ., ТюРИН А . ю, СУПРУН В . И .ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Росздрава, Лаборатория «Искусственные органы и клетки» юУНЦ РАМН, г . Челябинск

в ограниченном клиническом исследовании была оценена эффективность альбуминового диализа как эффе-рентного метода терапии острой печеночной недостаточности. У всех больных было получено достоверное снижение биохимических маркеров цитолиза, холестаза и уровня эндогенной интоксикации без побочных эффектов. Данный метод может быть рекомендован к дальнейшим клиническим испытаниям и внедрению в практику интенсивной терапии.

Ключевые слова: биоискусственная печень, альбуминовый диализ, печеночная недостаточность.

актуальность. Острая печеночная недо-статочность (ОПН) – тяжелое осложнение, возникающее вследствие массивной гибели гепатоцитов, приводящее к быстропрогрес-сирующей энцефалопатии, полиорганной недостаточности и тяжелой коагулопатии и сопровождающееся высокой летальностью (до 90%). Успехи хирургических техник, послеопе-рационного ведения и иммунодепрессивной терапии позволяют достигнуть выживаемости от 65 до 90% больных в течение 1 года [5, 6]. Однако трансплантация печени является до-рогостоящей процедурой с целым рядом огра-ничений [7, 10].

В последние годы были достигнуты боль-шие успехи по разработке экстракорпоральных систем детоксикации, которые применяются для подготовки к трансплантации или для поддержания жизненных функций организма в период регенерации собственной печени. Учет преимуществ и недостатков различных методов клеточной и эфферентной терапии [3] позволил подойти к разработке новых, более эффективных и безопасных методов лечения.

Материалы и методы. Для лечения больных острым токсическим гепатитом использо-вали метод альбуминового диализа. Этот метод позволяет удалять из крови больного водорастворимые и белок-связанные токси-ческие вещества [2]. Использование для этих целей системы MARS (Molecular Adsorbent Recirculating System) [4, 8, 9] во многих слу-чаях является проблематичным из-за высо-кой стоимости аппарата и соответствующих расходных материалов. С целью разработки более экономичного варианта детоксикации, был предложен детоксикационный модуль, который состоял из перфузионного блока, ге-модиализатора, стандартных магистралей для транспорта крови и альбумина, резервуара для альбумина [1]. Контакт крови пациента с 10% раствором донорского человеческого альбу-мина осуществлялся через полупроницаемую

мембрану гемодиализатора Hemoflow F10 HPS (фирма Fresenius). Скорость перфузии крови и альбумина составляла 100-150 мл/мин при трансмембранном давлении около 0. Терапия методом альбуминового диализа была исполь-зована для лечения 5 пациентов, у 4 из них наблюдалась ОПН, вызванная токсическим гепатитом различной этиологии. 1 пациент-ка страдала циррозом печени с печеночно-клеточной недостаточностью. С учетом не-эффективности консервативного лечения и рекомендаций, изложенных в решении Уче-ного совета Южно-Уральского научного цен-тра Российской академии наук от 5.07.2005 г. было решено провести сеансы альбуминового диализа длительностью 2-3 часа с контролем биохимических маркеров повреждения пе-чени до и после сеанса. Полученные данные обрабатывались статистически с помощью парного критерия Вилкоксона. Все пациенты дали информированное согласие на проведе-ние процедуры альбуминового диализа. Под-ключение пациентов к экстракорпоральному контуру осуществляли путем вено-венозного шунтирования двухпросветным катетером с катетеризацией верхней полой вены через подключичный или яремный доступ.

результаты и обсуждение. Приводим клиниче-ские наблюдения. Пациентка А, 68 лет, посту-пила в стационар с диагнозом: цирроз печени, острая фаза, неустановленной этиологии. ПКН III, класс С по Чайлд-Пью. Портальная гипер-тензия в стадии декомпенсации, гепатосплено-мегалия, асцит, желтуха. На момент осмотра состояние тяжелое, сознание ясное. Больной проводилась стандартная консервативная тера-пия, а также сеанс гемосорбции и трансфузии свежезамороженной плазмы общим объемом 2000 мл. Учитывая неэффективность консер-вативного лечения, больной провели сеанс альбуминового диализа. Самочувствие больной субъективно улучшилось. По биохимическим показателям наблюдались следующие тенден-ции: активность АСТ уменьшилась на 31%, ЛДГ



– на 61%, ГГТП – на 9%, ЩФ – на 9%. Содер-жание общего билирубина снизилось на 34%, его прямой фракции – на 12,5%, непрямой – на 56,5%. На 4% уменьшилось содержание в крови СМП. Соответствующие данные представлены в табл. 1. На фоне проведенного лечения со-стояние больной оставалось стабильно тяже-лым, сохранялся высокий уровень билирубина, синдром холестаза преобладал над синдромом цитолиза, наблюдались асцит, желтуха.

Пациентка Б, 50 лет, поступила в клинику с диагнозом: токсический гепатит, развившийся после операции сафенэктомии, проводившей-ся под фторотановым наркозом. В анамнезе холецистэктомия. Состояние больной средней степени тяжести, стабильное, сознание ясное, желтуха, сонливость. Пациентке проводилась консервативная терапия и экстракорпоральные методы лечения: два сеанса обменного плазма-фереза, один сеанс гемосорбции. Проведен сеанс альбуминового диализа, данные представлены в таблице 1. Получены следующие результаты: ак-тивность АЛТ уменьшилась на 19,5%, ГГТП – на 2,5%, ЩФ – на 27%. Содержание общего билиру-бина снизилось на 14%, его прямой фракции – на 58%, содержание непрямой фракции возросло в 2,8 раза. На 4,6% уменьшилось содержание в крови СМП. Больная выписана с улучшением состояния и положительной динамикой био-химических показателей.

Пациент В., 22 года, доставлен в стационар в экстренном порядке с диагнозом: токсический гепатит, развившийся после амбулаторного приема парацетамола, со вторичной анемией, гипоальбуминемией, гипохолестеринемией, энцефалопатией. ПКН III степени. Поражение печени у данного больного характеризовалось острым внезапным началом, высоким уровнем билирубинемии с выраженными признаками гепатоцеллюлярной недостаточности, толе-рантностью к глюкокортикоидной терапии и быстрым развитием распространенных некрозов печеночной паренхимы на фоне интенсивной терапии. Проводимая дезинток-сикационная, симптоматическая терапия не давала эффекта. Во время проведения альбу-минового диализа отмечена положительная динамика (табл. 1). Снижение активности АЛТ, АСТ, ЛДГ составило 12,5%, 27% и 22% соот-ветственно. Активность ЩФ и ГГТП умень-шилась на 27% и 28%. Содержание общего и прямого билирубина снизилось на 8% и 17% соответственно, уровень СМП упал на 11%. Наблюдалось снижение содержания аммиака на 29% с одновременным ростом концентра-ции мочевины на 23%, что может указывать на усиление детоксицирующей функции печени. Однако больной погиб вследствие сепсиса,

развившегося после оперативного вскрытия и дренирования костного панариция 1 пальца правой кисти, возникшего на фоне декомпен-сированной дезинтоксикационно-секреторной функции печени и массивной глюкокортико-идной терапии.

Пациентка Г., 54 года, поступила в стацио-нар в экстренном порядке с диагнозом: хро-нический гепатит (токсической этиологии), в анамнезе чрезмерное употребление алкоголя. Вследствие неэффективности традиционной терапии проведен сеанс альбуминового диа-лиза, отмечена положительная динамика. Био-химические показатели представлены в таблице 1. Полученные результаты демонстрируют сни-жение активности АЛТ и АСТ на 78% и 87% со-ответственно. Уменьшение содержания общего билирубина составило 32%, его прямой фрак-ции – 42%. Значительно снизились активности ЩФ и ГГТП – на 78% и 96% соответственно. Также под действием альбуминового диализа наблюдалось понижение содержания холесте-рина на 79% и СМП – на 3%. Улучшение де-токсицирующей функции отражало снижение концентрации аммиака на 18% и повышение содержания мочевины на 19%.

Пациентка Д., 47 лет, поступила в клинику с диагнозом: острый токсический гепатит, вы-званный приемом внутрь жидкости «Кристалл». Сопутствующий диагноз – хронический алко-голизм. Общее состояние тяжелое, желтуха, сонливость, заторможенность, энцефалопатия 2 степени, поверхностное оглушение. После однократной процедуры диализа активность АЛТ и АСТ снизилась, достоверно уменьшил-ся уровень билирубина, среднемолекулярных пептидов, активность щелочной фосфатазы и гамма-глутамил-транспептидазы (р=0,04).

выводы. Настоящими исследованиями по-казана возможность успешного использования метода альбуминового диализа при лечении больных с ОПН. Данный метод лечения по-зволяет снизить степень интоксикации и ку-пировать холестатический и цитолитический синдромы. К преимуществам данного метода относится его высокая биосовместимость, отсутствие побочных эффектов независимо от тяжести состояния пациента, возможность длительного проведения процедуры. Использо-вание стандартного диализного оборудования, относительно невысокая стоимость расходных материалов и эффективность затрат за счет ре-циркуляции альбумина делают данный метод крайне привлекательным для лечения в на-шей стране. Работа выполнена при поддержке Российского гуманитарного научного фонда (проект № 07-06-85602а/У).



литератУра1. Пат. 56191 РФ Аппарат для диализа / Рябинин В. Е.,

Полевщикова Е. Е. М., 2006.2. Полевщикова Е. Е., Рябинин В. Е., Томилов А. Г., Его-

ров А. П., Кукса В. А., Супрун В. И. «Биоискусственная печень»: эффективность и безопасность использо-вания альбумин-диализа в режиме рециркуляции через углеродный сорбент. // Известия Челябинского научного центра, спец. выпуск (25), 2004.

3. Рябинин В. Е. Использование методов клеточной и эфферентной терапии при лечении печеночной недостаточности. // Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2002, № 1. С. 42-49.

4. Третьяков Б. В. Альбуминопосредованный метод гемодиафильтрации – система MARS в лечении печеночной недостаточности // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2001, № 4. С. 17-21.

5. Ascher NL., Lake JR., Emond JC., Roberts JP. Liver transplantation for fulminant hepatic failure. // Arch. Surg., 1993, № 128. P. 677-682.

6. Cattral MS., Levy GA. Artificial liver support – pipe dream or reality? // N Engl J Med., 1994, № 331. P. 268-269.

7. Chenard-Neu MP., Bondjema K., et al. Auxillary liver transplantation: regeneration of the native liver and outcome in 30 patients with fulminant hepatic failure: a multicenter European study. // Hepatology, 1996, № 23. P. 1119-1127.

8. Mitzner S., Stange J., Klammt S. et al. – Improvement of hepatorenal syndrome with extracorporeal albumin dialysis MARS: results of a prospective, randomized, controlled clinical trial. // Liver Traspl., 2000, Vol. 6, № 3. P. 277-286.

9. Stange J., Mitzner S., Risler T. et al. Molecular Adsor-bent Recycling System (MARS): clinical results of a new membrane-besed blood purification system for bioarti-ficial liver support. // Artif. Organs, 1999, Vol. 23, № 4. P. 319-330.

10. Shakil AO., Kramer D., et al. Acute liver failure: clinical features, outcome analysis, and applicability of prognostic ctiteria. // Liver Transpl., 2000, 6(2). P. 163-169.

Таблица 1Динамика биохимических показателей сыворотки крови пациентов до и после альбуминового диализа

ПоказательПациент А Пациент Б Пациент В Пациент Г Пациент Д

рдо после до после до после до после до после

АЛТ, ед/л 26 27 384 309 144 126 623 136 394 261 0,08

АСТ, ед/л 99 68 58 69 240 175 796 104 204 191 0,08

ЛДГ, ед/л 1795 707 930 1161 1158 906 741 821 435 807

NH3, мкмоль/л 2,0 4,0 1,1 1,2 4,5 3,2 170 140 5,2 2,6

Мочевина, ммоль/л

8,0 8,9 6,7 5,4 21,8 26,8 6,9 8,2 19,3 32,6

Общий белок, г/л 60 62 64 55 63 69 84 71 70 62

Альбумины, г/л 30,4 32,6 33,4 30,2 25,4 18,6 42,3 24,0 30,5 31,7

Билирубин, мкмоль/л общий прямойнепрямой

516263253

340230110

30424757

261103158

295,6283,512,1

31823583

31927841

21716057

1007568439

766508257

0,080,04

ГГТП, ед/л 260 237 119 116 226 162 2579 106 1557 119 0,04

ЩФ, ед/л 1536 1395 447 325 568 412 1025 224 2873 615 0,04

Холестерин,ммоль/л

6,4 6,0 2,0 2,4 1,2 1,4 23 4,9 18,4 12,7

Глюкоза, ммоль/л 5,8 6,2 5,4 4,2 6,0 5,4 6,0 5,0 4,2 4,3

Na+, ммоль/л 134 130 137 139 132 138 137 138 120 131

K+, ммоль/л 4,1 4,0 3,6 3,4 3,9 3,2 4,5 4,3 3,0 2,8 0,04

СМП, у. е. 0,709 0,681 0,436 0,416 0,983 0,878 0,904 0,877 1,202 0,801 0,04

Примечание: р – показатель достоверности различий параметров до и после диализа по парному критерию Вилкоксона.



МеХаниЗМы аДаптации в УсловияХ влияния на органиЗМ ЭкологическиХ факторов северныХ территориЙ в онтогенеЗе

в норМе и при патологииСОЛОВЬЕВ С . В ., ХРЯЧКОВ В . В ., СОЛОВЬЕВ В . Г ., ПАВЛОВ П . И ., РАГОЗИН О . Н ., СОКОЛОВ А . Г .,

СОЛОВЬЕВА А . В ., бОЛТОВИЧ А . В ., СОЛОВЬЕВ Г . С ., ЯНИН В . Л .Ханты-Мансийский филиал южно-Уральского научного центра РАМН, г . Ханты-Мансийск

изучены механизмы адаптации человека и животных в условиях воздействия экологических факторов севера в онтогенезе в норме и при патологии с целью разработки новых методов диагностики и лечения заболеваний, оценки и прогнозирования уровня популяционного здоровья.

Ключевые слова: адаптация, экологические факторы, онтогенез, норма, патология, диагностика, лечение, популяционное здоровье.

В основе комплексных эксперименталь-ных и клинических исследований Ханты-Мансийского филиала Южно-Уральского научного центра РАМН (г. Ханты-Мансийск) лежит изучение механизмов адаптации чело-века и животных на популяционном и орга-низменном уровнях в условиях воздействия биотических и абиотических экологических факторов Среднего Приобья в онтогенезе в норме и при патологии с целью разработки новых, в том числе высокотехнологичных, ме-тодов диагностики и лечения заболеваний жиз-ненно важных систем (кардиореспираторная, гепатопанкреатобилиарная, репродуктивная и др.), оценки и прогнозирования уровня попу-ляционного здоровья. Проведено структурно-функциональное исследование механизмов эколого-физиологической адаптации человека к условиям Среднего Приобья у представите-лей коренных и пришлых этнических групп населения Ханты-Мансийского автономного округа в критические периоды (препубертат-ный, пубертатный) индивидуального развития. В результате проведенных исследований изуче-ны закономерности и особенности развития детей коренного и пришлого населения региона на протяжении от 8 до 17 лет. В изученных груп-пах выявлены особенности онтогенетических морфо-функциональных преобразований, характеризующиеся запаздыванием сроков и укорочением периода ростовой активности, поздним становлением морфофункциональных систем организма, напряжением функциональ-ной активности кардиореспираторной системы. Показано, что преобладающим типом адаптив-ных реакций у детей Среднего Приобья является стайерский тип, обладающий большей пластич-ностью адаптивных механизмов и позволяющий оптимально приспосабливаться к неблагопри-ятной экологической среде. Исследования с дозированной физической нагрузкой в данной группе популяции населения региона показали ограниченность функциональных резервов, показателей физической работоспособности

и аэробной производительности. Выявлены различия в становления системы вегетативной регуляции, при этом показано преобладание вегетативного равновесия в группе детей корен-ных национальностей (ханты) и повышенное влияние симпатического тонуса у детей при-шлой категории населения. Полученные данные индивидуально-типологической и возрастно-половой изменчивости морфофизиологических показателей позволяют прогнозировать норму адаптивной реакции детского организма в пери-од 8-17 лет. На основе полученных материалов разработаны стандарты физического развития детей Среднего Приобья.

Изучены биохимические параметры ге-мостаза в условиях беременности на фоне описторхозной инвазии и экспериментальной тромбинемии. Установлено, что в основе ме-ханизмов развития большинства осложнений беременности, родов и послеродового перио-да у женщин, больных описторхозом, лежат нарушения тромбоцитарного и коагуляцион-ного гемостаза, что проявляется избыточной активацией тромбоцитов, гиперкоагуляцией и ускорением непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови. Ге-мостатические сдвиги при беременности на фоне описторхоза обусловлены активацией процессов липопероксидации в клетках крови, уменьшением антиоксидантного потенциала и прямым коагулотропным эффектом опистор-хисов (син. - Opistorchis felineus, кошачий или сибирский сосальщик, сибирская или кошачья двуустка), проявляясь ростом тромбопластиче-ской активности эритроцитов, тромбоцитов и циркулирующих в кровотоке надмолекулярных фрагментов. Максимальная выраженность нарушений гемостаза, определяемая перед родами, характеризуется увеличением числа агрегатообразующих тромбоцитов, максималь-ной амплитуды и максимальной скорости агре-гации, укорочением активированного частич-ного тромбопластинового времени, приростом содержания растворимых комплексов моно-



мерного фибрина. Показано, что применение антиоксидантов и антиагрегантов в базисной терапии осложненной беременности на фоне описторхоза, уменьшает активацию тромбо-цитов и ограничивает ускорение непрерывно протекающего внутрисосудистого свертывания крови, что сопровождается ослаблением про-цессов липопероксидации в клетках крови, поддержанием их антиоксидантного потен-циала и повышением благоприятного прогноза завершения беременности и состояния плода.

В эксперименте изучена возможность коррекции природными цеолитами послед-ствий тромбинемии. Показано, что природ-ные цеолиты VII минералогической группы, вводимые перорально в дозах, вызывающих ослабление интенсивности свободнорадикаль-ных процессов, вызывают у животных мягкий гипокоагулемический эффект. Уменьшение коагуляционного потенциала при введении цеолитов связано со снижением содержания в крови ряда факторов плазмокоагуляции и рос-том фибринолитической активности. Предва-рительное введение природных цеолитов сни-жает частоту гибели животных при экзогенной тромбопластинемии, ограничивая нарушения микроциркуляции, индуцированные внутри-сосудистым свертыванием крови, и ослабляет дистрофические и деструктивные изменения функционально зрелых элементов внутрен-них органов. Защитный эффект цеолитов при интенсивной активации гемостаза реализуется за счет снижения коагуляционной активности клеток крови, ограничения коагулопатии по-требления и оптимизации функциональных возможностей тромбоцитов. Обнаружено, что уменьшение коагуляционного потенциала тромбоцитов и эритроцитов и ослабление их потребления при тромбопластинемии на фоне введения цеолитов связано с торможением сво-боднорадикальных процессов. Оптимизация субстратного обеспечения клеток на фоне ин-версивной реакции гормонов надпочечников в условиях тромбопластинемии, а также огра-ничение морфофункциональных изменений на клеточном и тканевом уровнях позволяют рассматривать природные цеолиты как фак-тор неспецифической защиты организма при стресс-воздействиях.

Исследованы этиопатогенетические ме-ханизмы артериальной гипертензии и ише-мической болезни сердца в популяции в условиях северного региона. В результате проведенных исследований определены психо-физиологические составляющие био-логических ритмов артериальной гипертензии и сочетания ишемической болезни сердца и ар-териальной гипертензии, особенности течения

сердечно-сосудистых заболеваний в условиях измененного фотопериодизма, региональные показания для включения в комплексную терапию заболеваний сердца и сосудов хроно-модуляторов, определены сезонные колебания уровня мелатонина у здоровых лиц и у больных с заболеваниями сердца. В группе здоровых лиц, проживающих в экстремальных условиях севера, проведена оценка признаков дисплазии соединительной ткани, характеризующее со-стояние связочно-суставного аппарата, особен-ности строения скелета и челюстно-лицевой области, морфофункциональные характери-стики сердца. При этом установлено, что на-личие симптомокомплексов, указывающих на слабость соединительной ткани, коррелирует с развитием и течением сердечно-сосудистых заболеваний. Рассчитаны показатели чув-ствительности, специфичности и отношения вероятности проявления маркера дисплазии соединительной ткани в группе лиц, страдаю-щих артериальной гипертензией.

По результатам исследований выделен но-вый немодифицируемый фактор риска разви-тия артериальной гипертензии – синдрома дис-плазии соединительной ткани, выявлена новой биоритмологическая форма артериальной гипертензии – ультрадианной артериальной гипертензии (UltraDianHyperTension), обна-ружен эффект «интерференции ультрадианных ритмов», представляющий один из адаптивных механизмов временной структуры физиологи-ческих функций при воздействии экзогенных и антропогенных факторов, действующих на человека в условиях северного региона.

Проведены исследования функциональ-ного состояния и морфо-функциональных нарушений печени и поджелудочной железы с целью разработки новых диагностических и лечебных методов. Осуществлено расширение эндоскопической помощи данной категории пациентов, в результате оценки эффектив-ности и внедрения методов стентирования желчевыводящих путей, назобилиарного дренирования, чрескожные-чреспеченочных холецисто-холангиостомий под ультразву-ковым и рентген – контролем. Разработаны новые методы хирургического лечения забо-леваний гепатопанкреатодуоденальной зоны из малоинвазивных доступов с применением лазеротерапии. Апробирован оригинальный метод лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Продолжается разработка принципов и методов скрининга ранней диагностики хирургических осложне-ний описторхоза и ранней диагностики онколо-гических заболеваний печени и поджелудочной железы в условиях ХМАО – Югры.



Проведены исследования по оптимиза-ции эндоваскулярного лечения пациентов с ишемической болезнью сердца при рутинном применении внутрисосудистого ультразвука (ВСУЗИ), применению эксимерной лазер-ной ангиопластики для лечения пациентов со стенозирующим атеросклерозом коронар-ных и периферических артерий и катетерной реолитической тромбэктомии у пациентов с острым коронарным синдромом, оценки ре-зультатов стентирования сонных артерий. Ис-следованиями установлено, что использование ВСУЗИ позволяет увеличить частоту оптималь-ных стентирований, снизить частоту острого и подострого тромбоза стента в связи с выполне-нием оптимальной имплантации стента. По-казано, что эксимерная лазерная коронарная ангиопластика является эффективным мето-дом реваскуляризации миокарда у пациентов с разным характером и степенью поражения коронарного русла и может рассматриваться как одним из методов выбора лечению ресте-ноза внутри стента. Реолитическая катетерная тромбэктомия представляется эффективным способом лечения пациентов с острым и по-дострым коронарным тромбозом. Доказана

эффективность использования стентирования сонных артерий как метода реваскуляризации у пациентов с симптомными каротидными стенозами и профилактики инсульта у асим-птомных пациентов.

В результате исследований эмбриональных морфогенезов у человека, млекопитающих и птиц сформулирована концепция провизор-ности, в соответствие с которой данный про-визорность определена как детерминированная способность эмбрионального зачатка и (или) его производных формировать на пути к дефи-нитивному состоянию временные структуры (ткани или органы), обеспечивающие выпол-нение жизненно важных функций в развиваю-щемся организме и моделирующем механизмы развития и построения структурно-функцио-нальных единиц или целого органа на уровне дефинитивного морфологического субстрата, а также один из механизмов морфологической эволюции. Изучение эмбрионального морфо-генеза органов мочевой системы у человека позволил сформулировать эмбрио-фетальные стандарты, которые могут служить одним из способов оценки популяционного здоровья в условиях влияния факторов среды.



неЙроЭнДокринология восстановительныХ процессов про- и ЭУкариотСТАДНИКОВ А . А ., шЕВЛюК Н . Н ., КОЗЛОВА А . Н .

ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава, Оренбургский филиал юУНЦ РАМН, г . Оренбург

Установлена роль гипоталамических нейропептидов во взаимодействиях про- и эукариот. систематизированы представления о гисто- и органотипических потенциях тканей млекопитающих с позиций их многоуровневой структурной организации, оценки диапазона реактивности, адаптации и регенрации, контролируемых ней-роэндокринными (гипоталамическими) факторами и реализуемых в экстремальных ситуациях, в том числе в условиях взаимодействий с бактериальными клетками.

Ключевые слова: гипоталамус, реактивность тканей, регенерация, про- и эукариоты.

и гладких мышечных клеток. В аналогичных опытах культивирования in vivo данные нона-пептиды усиливали экстенсивный рост эпите-лиальных пролифератов, способствуя лучшей сохранности пересаженного материала. При этом в цитоплазме значительно возрастало содержание свободных рибосом и повышался синтез РНП. Среди сохранных аденоцитов и в составе пролифератов идентифицированы сомато-, тирео- и кортикотропоциты (послед-ние возникали только при сокультивировании кусочков аденогипофиза с паравентрикуляр-ными ядрами).

Гуморальные факторы крупноклеточных ядер гипоталамуса в условиях органотипиче-ских культур вызывали формирование весьма вариабельных разрастаний (пролифератов) эпидермального типа (покровные пласты с кератиноцитами, погружные эпителиальные тяжи, кисты, выстланные многослойным или многорядным мерцательным эпителием, тру-бочки с признаками мукоидной секреции. На этом основании высказано суждение о том, что гипоталамические нонапептиды являют-ся не только факторами, обеспечивающими адекватную дифференцировку определенных гормонопродуцентов аденогипофиза, но и ока-зывают существенное влияние на диапазон ги-стотипических свойств железистого эпителия. Возможность же приобретения в этих условиях специлизированными клетками новых, (более расширенных) потенций своего развития (на основе вероятной их передетерминации), по-прежнему, дискуссионная и требует новых более убедительных доказательств.

Мы получили дополнительное подтвержде-ние относительно позитивной роли гипотала-мических нонапептидергических факторов в обеспечении клеточного и тканевого гомеостаза неэндокринных структур (миокарда, слизистых оболочек и желез пищеварительной и дыхатель-ной систем). Так при сокультивировании интра-мурального левожелудочкового миокарда крыс с нонапептидергическими ядрами гипоталамуса in vivo и in vitro был обнаружен феномен дедиф-

Ключевым звеном нейроэндокринной регуляции висцеральных функций животных и человека являются гипоталамические ней-росекреторные центры, обладающие, с одной стороны, способностью к нейротрансмис-сии, а, с другой, – секрецией биологически активных субстанций (нейрогормонов) [4, 8, 10]. В последние годы резко возрос интерес исследователей к изучению роли и значимо-сти нонапептидов, продуцирующихся в суп-раоптических и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса (филогенетически более древних нейросекреторных центрах подбугорья), в обес-печении процессов адаптации и компенсации нарушенных функций.

Результаты многолетних исследований, проведенных в нашей лаборатории, позволи-ли сформулировать новое положение о том, что помимо общеизвестного висцеротропного воздействия на гладкую мышечную ткань, миоэпителиальные клетки, нефроциты гипо-таламические нонапептиды обладают более широким спектром биологических эффектов, а именно, в отношении регуляции элементар-ных процессов гистогенезов, в управлении процессами пролиферации, роста и цитодиф-ференцировки, т. е. теми событиями, которые определяют клеточный и тканевой гомеостаз.

Нами было впервые установлено, что в условиях совместного культивирования адено-гипофиза с различными ядрами гипоталамуса (in vivo по методу Ф. М. Лазаренко, в передней камере глаза, либо в диффузионных камерах), а также in vitro происходит морфофункциональ-ная дедифференцировка аденоцитов до уровня бластных клеток с последующим повышением в 5-7 раз их ДНК-синтетической способности и митотической активности. Показано, что при добавлении в культуральные среды окситоци-на либо вазопрессина происходит стимуляция синтеза ДНК не только у дедифференцирован-ных, но и функционально специализирован-ных секреторных клеток (соматотропоцитов, тиреотропоцитов, кортикотропоцитов, фолли-кулярно-звездчатых клеток), эндотелиоцитов



ференцировки дефинитивных кардиомиоцитов по типу сегрегации ядерно-цитоплазматических территорий с формированием клеток, подоб-ных кардиомиобластам. В экспериментах при культивировании in vitro интраоперационных биоптатов предсердий и сосочковых мышц сердца (полученных от больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью) и добавлении в культуральную среду оксито-цина показана структурно-функциональная (регенерационно-пластическая) и органоти-пическая реорганизация кардиомиоцитов. Это проявилось в стабилизации сократительного аппарата и митохондрий, фибробластическом «экранировании» поврежденных участков сар-колеммы сердечных миоцитов, уменьшении числа апоптозных кардиомиоцитов и немы-шечных клеток. Данные явления наблюдались на объектах, полученных как до кардиоплегии, так и после нее.

Мы полагаем, что эволюционно более древние нейрогормоны нонапептидергических центров гипоталамуса можно рассматривать как эпигенетические факторы, регулирующие процессы гисто- и органотипической реак-тивности и пластичности тканей. При этом они могут выступать в качестве сигнальных молекул, регулирующих транскрипцию ДНК, либо приводящих к перепрограммированию режима работы ядерного аппарата клеток и последующим изменениям транскрипционно-трансляционного конвейера, активизации рецепторов цитомембран и внутриклеточных мессенджерных систем [5]. По крайней мере, такая последовательность событий в отноше-нии синтеза мРНК была продемонстрирована для вазопрессина, связываемого с мембранами кардиомиоцитов [9].

Известно, что в силу внутригеномных рекомбинационных преобразований микро-организмы приобрели способность изменять свои свойства и, таким образом, противостоять защитным реакциям макроорганизма (прежде всего касающихся реализации организмом-хо-зяина своих генетически детерминированных гисто- и органотипических свойств). В их реа-лизации, как мы установили, ведущее значение имеют механизмы репаративных гистогенезов, контролируемых ГГНС.

Наши первые экспериментально-гис-тологические исследования проводились в аспекте морфофункционального анализа тканей слизистых оболочек воздухоносных путей крыс в условиях интраназального либо интратрахеального введения стафилококков с антикарнозиновой активностью (Акра+), либо другого штамма без таковой активности (Акра-). Была установлена не только межкле-

точная ,но и внутриклеточная локализация (относительно эпителиоцитов, леймиоцитов, макрофагов, эндотелиоцитов, фибробластов, эндотелиоцитов) бактерий (Акра+). При этом микроорганизмы существенно видоизменяли свою ультраструктурную организацию (наблю-дались разрыхление нуклеоида, деструкция клеточной оболочки, появление «кольце-видных» форм). В серии экспериментов с введением стафилококков (Акра-) наряду с деструктивно измененными тканевыми эле-ментами исследованных слизистых оболочек встречались многочисленные клетки с при-знаками адаптивных реакций (2-2,5 кратное увеличение ядер и ядрышек, возрастание доли эухроматина, повышение в 2-3 раза протя-женности эндоплазматического ретикулума и гиперплазия свободных рибосом). Однако, в случае введения бактерий (Акра+) квота по-добных клеток была в 3-4 раза меньше [6].

Исходя из этих фактов, мы сделали за-ключение о том, что штамм стафилококка с антикарнозиновой активностью обладает вы-соким персистентным потенциалом, и четко выраженной способностью противостоять комплексу защитных (гистиотипических) реакций макроорганизма. Оно было подкреп-лено нашими дальнейшими исследованиями, проведенными в эксприментальных условиях интратрахеального введения лабораторным крысам стафилоккков или E. Colli, обладающих антилактоферриновой активностью (АЛФА+), а также в условиях инфицированного экспери-ментального острого панкреатита. При этом мы впервые обнаружили феномен «укрытия» мик-робов с высокими персистентыми свойствами во внутриклеточных компартментах (эндосо-мы-комплекс Гольджи) клеток висцеральных органов. Мы полагаем, что данные мембран-ные структуры эукариотических клеток могут явиться той «нишей», в которой персистирую-щие микроорганизмы могут избегать не только воздействия лизосом, но и антибиотические воздействия асептиков и других антибиотиче-ских лекарственных средств.

Нами также было показано, что клоны штамма стафилококка с выраженной гемо-литической активностью (Staphylococcus epidermidis) способны внедряться и в после-дующем переживать внутри эритроцитов (вызывая лизис гемоглобиновых включений), одновременно претерпевая ультраструктурную перестройку фатального характера. Эти факты можно интерпретировать не только с точки зрения прогнозирования развития анемий при гнойно-воспалительных заболеваниях, но и в аспекте вероятного участия клеток эритрона в антибактериальной защите.



Гистологическое изучение нонапептидерги-ческой ГГНС у экспериментальных животных показало, что при интервенции бактерий с антикарнозиновой, антилактоферриновой, антигемоглобиновой активностями всегда отмечались не только гиперсекреция НСК супраоптических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса, но и блокировка (рассинхрони-зация секреторного процесса) на уровне аксо-вазальных комплексов нейрогипофиза и сре-динного возвышения. Данное обстоятельство, как мы полагаем, приводит к существенному дефициту адаптивных гипоталамических ней-рогормонов в общей гемоциркуляции, и в по-следующем оказывает лимитирующий эффект на реализацию тканями слизистых оболочек своих компенсаторных и приспособительных возможностей (в т. ч. в условиях противостоя-ния с микробными агентами, обладающими вирулентными свойствами).

На основе полученных результатов нами сфомулировано представление о том, что не-достаточность адекватного функционирования ГГНС и, в частности гипоталамо-гипофизарно-адренокортикальной системы (ГГАКС) и обу-словливает неполноценность (т. е. уклонения, граничащие с фатальными исходами) реализа-ции гисто- и органотипических потений тка-ней, которая может быть чревата опасностью летальных повреждений жизненно важных висцеральных органов эукариот.

Следует особо подчеркнуть, что здесь идет речь об эволюционно древнем парааденоги-пофизарном пути адаптивной нонапепти-дергической регуляции [1, 3, 4]. Данные ней-рогормональные влияния на клетки и ткани особенно ярко проявляются в критических ситуациях нарушенного гомеостаза. При этом нонапептидные гуморальные факторы как бы подстраховывают легко истощаемы филогене-тически более «молодые, хрупкие» нейротранс-миттерные механизмы, обеспечивая таким образом надежность работы всех защитных систем макрооранизма. Вполне очевидным становится, что «срыв», либо нарушения фаз секреторного цикла в крупноклеточных ядрах гипоталамуса негативным образом отразится на общеорганизменной хемокоммуникации в системе нейроэндокринного контроля клеточ-ного и тканевого гомеостаза.

Вместе с тем, на наш взгляд, нельзя исклю-чить прямого антибиотического влияния гипо-таламических нонапептидов на бактериальные клетки. Так с использованием возможностей атомно-силовой микроскопии мы получили новые сведения о дозозависимом воздействии окситоцина на агаровую культуру золотистого стафилокка (возрастание гетероморфизма

бактерий, атомарная реорганизация клеточных оболочек микробов, дискомплексация цито-мемрбан и нуклеоида). Четко показано, что изменения клеточной поверхности стафило-кокков приводят к существенным изменениям их лиганд-рецепторных структур.

В нашей лаборатории, совместно с сотруд-никами кафедры травматологии проводились исследования транслокации бактерий (вклю-чая сапрофитную микрофлору) через эпи-телиальные барьеры желудочно-кишечного тракта. Нами впервые показано, что трансло-кация микроорганизмов (Bacillus subtilis 534, Staphylococcus aureus 209P) может происходить не только через микродефекты слизистых обо-лочек, но и трансцеллюлярно (в т. ч. у здоровых лабораторных крыс), начинающаяся при интра-гастральном введении бактерий в количестве 10 млн/1 кг массы тела животных. Было пока-зано, что данная транслокация четко контроли-руется макроорганизмом, ибо при увеличении доза вводимых бактерий более чем в 10000 раз число транслоцированных микробов повы-шалось лишь в 1,3 раза. Следует заметить,что введение указанных микробов в дозах 100000-10000000 микробных тел/1кг массы животно-го не приводило к выраженной стрессорной реакции ГГНС. Лишь интрагастральная, превышающая данные дозы «нагрузка», бак-териями приводила к длительной активизации ГГАКС.

В своей совокупности проведенные иссле-дования позволили сделать ряд обобщений: 1) транслокация бактерий через эпителиальные барьеры ЖКТ имеет место у здоровых живот-ных и четко регулируется макроорганизмом; 2) бактерии проникают в кровь и лимфу не только через межклеточные пространства и зоны десквамации эпителиоцитов, но и транс-целлюлярно; 3) феномен транслокации микро-бов (до дозы 1 млн микробных тел/1 кг массы тела) не сопровождается стресс-реакцией; 4) при наличии воспалительных очагов у макро-организма порог транслокации бактерий пони-жается; 5) присутствие бактериальных агентов в тканях млекопитающих следует рассматри-вать не только с позиций их этиологической значимости в развитии раневой инфекции, но с точки зрения реализации эволюционно закрепленного защитного (компенсаторного) механизма, что нередко проявляется не только у насекомых, но и теплокровных животных в системе «микробиоциноз-многоклеточный организм».

Совокупность наших экспериментально-гистологических изысканий позволила до-казательно обосновать целесообразность кли-нических испытаний эффективных способов



лечебной коррекции раневых процессов ок-ситоцином [2, 7]. Так применение окситоцина для местного лечения острого деструктивного панкреатита, диабетической стопы, гнойно-некротических поражений тканей кисти боль-ных сахарным диабетом существенно улучшают их исходы и конечные клинические результаты, достоверно стимулируя репаративные гистоге-незы, включая инсулиноподобные эффекты. Экзогенно вводимый окситоцин обеспечивал компенсаторную адаптацию внутриклеточ-ных компартментов эпителиоцитов, клеток фибробластического ряда, эндотелиоцитов, супрессию проапоптотических генов, гипер-плазию митохондрий, диктиосом и свободных рибосом, а также усиление васкулогенеза и функциональной активности макрофагов. Оптимизирующее воздействие окситоцина на репарацию тканей различного генеза (в том числе и в условиях инфицирования) были установлено нами в ходе экспериментальных и клинических исследований, проводимых в стоматологической клинике с целью пластиче-ской коррекции одонтогенных кист челюстей, а также в офтальмохирургической практике для лечения птеригиумов и травматических повреждений конъюнктивы. При этом было показано коррегирующее воздействие данного нонапептида на дисрегенераторные нарушения тканей пери- и парадонта, роговицы, конъюн-ктивы. Введение окситоцина создавало условия для формирования органотипических регене-ратов, включая ситуации инфицирования.

И так, морфологические проявления взаи-модействий про- и эукариот на наш взгляд оп-ределяются двумя основными факторами: уров-нем адаптивной активности (пластичности) нонапептиергической ГГНС и персистентным потенциалом микроорганизмов (прокариот). При этом нарушения нейроэндокринной регу-ляции обусловливают и усугубляют ситуацию «укрытия» бактерий, приводящее к хронизации патологических процессов. На основе всей совокупности наших результатов мы обосно-вываем новый подход к комплексной лечебной коррекции гнойно-некротических процессов (либо инфекционной патологии), направлен-ной на корректировку функционирования ГГНС, а не только на осуществление традици-онных мероприятий по асептике и антисептике. К настоящему времени мы сформулировали предложение о целесообразности клинической апробации окситоцина (его гомологов) в ходе лечения гнойно-некротических процессов.

Дальнейшая разработка этого научного направления включена в план НИР УрРО

РАН, в частности в программу «Экология микробных сообществ: биологическое разно-образие, механизмы формирования, струк-туры и функции микробных биоценозов и их регуляция», которая ориентирована на иссле-довании симбиотических взаимоотношений микроорганизмов в различных экосистемах, установлении механизмов нейроэндокринной регуляции взаимодействий в системах «про-кариот-прокариот» и «прокариот-эукариот». Одновременно наши исследования включены в план НИР ЮУНЦ РАМН, утвержденной ему ОМБ РАМН по тематике «Изучение ме-ханизмов гомеостаза с целью коррекции его различных нарушений», включающий изучение молекулярно-генетических и морфофункцио-нальных основ процессов жизнедеятельности в норме и патологии с целью профилактики заболеваний, их лечения и восстановления нарушенных функций, включая разработку фундаментальных аспектов биомедицинских технологий и биопротезирования.

литератУра1. Багров Я. Ю., Котина Е. Л. Действие аргинин-

вазопрессина на водный транспорт у амебы A. Proteus //Нейроэндокринология-2003. Спб.: Изд-во РАН. 2003. С. 84-87.

2. Барков В. Н., Матчин А. А. Экспериментально-морфологическое обоснование применения оксито-цина и деминерализованного костного матрикса при замещении дефектов челюстей //Матер. научн. конф. Спб:Изд-во ВмедА. 2004. С. 82-84.

3. Кузик В. В. и др. Электронно-микроскопическая харак-теристика дендровентрикулярных контактов у гипофи-зэктомированной стерляди //Нейроэндокринология-2005. Спб.: Изд-во РАН. 2005. С. 67-70.

4. Поленов А. Л. Нейроэндокринология (руководство). Спб.: Изд-во РАН. 1993. 229 c.

5. Стадников А. А. Роль гипоталамических нейропепти-дов во взаимодействии про- и эукариот. Екатеринбург: Изд-во УрОРАН. 2001. 243 c.

6. Стадников А. А. и др. Фундаментальные и прикладные аспекты нейроэндокринной регуляции взаимодей-ствий про- и эукариот //Вестник РАМН. 2002. № 3. С. 48-52.

7. Стадников и др. Характер морфологических изменений в поджелудочной железе при местном использовании окситоцина в условиях экспериментального деструк-тивного панкреатита //Морфологические ведомости. 2005. № 1-2. С. 47-50.

8. Bargmann W. Uber die neurosekretorische Verknupfung von Hypothalamus und Neurohypophyse //Zltschr. Zell-forsch. 1949. Ed. 34. P. 610-634

9. Muvag B. H. Gene action in early development. N. Y.:Acad. Press. 1988. 410 р.

10. Scharber B. Secretory cells within the hypothalamus //Res. Publ. Assoc. Nerv. Ment. Diseases. 1940. V. 20. P. 170-194



ЭкспериМентально-гистологические критерии оценки Эффективности реконстрУктивноЙ офтальМологии

СТАДНИКОВ А . А ., КАНюКОВ В . Н ., ТРУбИНА О . М .ГОУ ВПО Оренбургская государственная медицинская академия Росздрава,

Оренбургский филиал юУНЦ РАМН, Оренбургский филиал фГУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им . акад . С . Н . федорова Росмедтехнологии», ПНИЛ «Экспериментально-гистологическое изучение

биотрансплантатов в офтальмохирургии» Оренбургского филиала юУНЦ РАМН, г . Оренбург

изложены результаты собственных сравнительных экспериментально-гистологических исследований и обоснована целесообразность изучения биомеханических, гистобластических и органотипических свойств различного донорского материала (аорта и твердая оболочка головного мозга) для прогнозирования эффектив-ности пластических операций и оценки реабилитационного потенциала тканей органа зрения.

Ключевые слова: пластическая офтальмохирургия, аллотрансплантаты, аорта, твердая мозговая оболочка, репаративный гистогенез, культивирование тканей, экспериментально-гистологические исследования.

не только механизмов замещения дефектов, образующихся вследствие иссечения патоло-гически измененных тканей, оценки сохра-нения жизнеспособности пересаживаемых тканей, но и установления закономерностей репаративных гистогенезов, инициированных трансплантацией.

цель исследования. Установить закономер-ность взаимоотношения консервированных аллотрансплантатов с тканями «ложа» реци-пиента с позиций оценки диапазона гистобла-стических и органотипических их потенций, а именно гистоструктуры трансплантатов, их клеточного и межклеточного состава, по-тенциальные репаративные и индуцирующие возможности.

Материалы и методы. Сравнительное экспе-риментальное гистологическое исследование культивирования тканей in vivo по методу Ф. М. Лазаренко (1959) [2] выполнено на 12-ти лабораторных крысах-самцах. С соблюдением правил асептики и антисептики, под апонев-роз передней брюшной мышцы производили аллоимплантацию кусочков аорты или твердой мозговой оболочки (ТМО) с целлоидино-вым песочком (в пропорции 1:2). При этом у каждого животного было сформировано по 4 имплантата. Прооперированных животных содержали в стандартных условиях вивария. Забор материала осуществляли через 6, 12 и 18 сут от начала эксперимента.

Для гистологического исследования после стандартной обработки экспериментальный материал окрашивали гематоксилином Майера и эозином, перйодатом К и реактивом Шиффа по Мак Манусу, толуидиновым синим, а так-же пикрофуксином по Ван-Гизон. Для целей электронной микроскопии гистологический материал фиксировали в охлажденном (t°+4° С) 2,5 растворе глютарового альдегида на S-кол-лединовом буфере (pH=7,3). В дальнейшем

актуальность. Одним из ключевых аспектов эффективной аллотрансплантации органов и тканей в офтальмологии является дальнейшая разработка вопросов, касающихся оптималь-ного приживления пересаженного материала. Данная проблема до сих пор является чрезвы-чайно актуальной, несмотря на успешное реше-ние задач, связанных с методикой заготовки и консервации донорских тканей и технологиями пересадки трансплантатов [4]. При пересадке тканей офтальмохирургу особенно важно оце-нить и установить наиболее манифестные при-знаки возможной структурно-функциональной трансформации трансплантируемых тканей в зависимости от микроокружения различных отделов глаза.

Экспериментально-гистологический ме-тод в изучении реактивности и пластичности тканей глазного яблока заключается в измене-нии условий существования его структурных элементов, в изменении межтканевых связей. Это позволяет обнаружить резко выраженные реактивные изменения тканевой и клеточной организации, лежащие в основе компенсатор-ных и приспособительных возможностей, а также репаративной регенерации. При этом задача морфолога-экспериментатора состоит в том, чтобы детально изучить и дать гистоло-гический анализ всей совокупности структур-но-функциональных изменений, углубленно исследовать биологические свойства тканей во всей динамике превращений, в том числе в условиях патологии [5].

В последнее десятилетие созданы серьез-ные научные предпосылки для практического использования фетальных и постнатальных тканей кадавера (аорта, твердая оболочка го-ловного мозга, перикард и др.) для лечебной коррекции различных заболеваний глазного яблока. В этой связи необходимо решить мно-гие фундаментальные вопросы, касающиеся



кусочки обезвоживали в серии спиртов и за-ключали в смолу Аралдит. Полутонкие срезы (1 мкм), окрашивали метиленовым синим и основным фуксином.

Сравнительная морфологическая оценка особенностей приживления аллотрансплан-татов из трупной аорты и ТМО выполнена в эксперименте на 24 глазах 12 кроликов породы Schinschilla массой 2,0-2,5 кг в возрасте 1-1,5 года при склеропластике. Опытной группе (8 животных) имплантировались трансплан-таты из аорты, контрольной (4 животных) – ТМО. Под эфирным наркозом производились разрезы конъюнктивы длиной 6-8 мм в 5-6 мм от лимба по меридианам 1030; 130, 430; 730. Форми-ровались конъюнктивальные «карманы» в виде тоннелей до заднего полюса глазного яблока. Затем в них имплантировались трансплантаты из аорты или ТМО. Забор материала осущест-вляли через 3, 7, 30, 60, 90 и 180 сут. Комплексы: склера + трансплантат + окружающие ткани подвергали стандартной проводке для световой и электронной микроскопии.

результаты и обсуждение. Результаты исследо-ваний показали, что через 1-3 сут имплантации в структурах гиподермы, окружающих пере-саженные кусочки аорты, либо ТМО и кубики целлоидина, наблюдаются морфологические признаки асептического воспаления. В сосудах микроциркуляторного русла имели место экс-травазация плазмы и форменных элементов крови, стаз эритроцитов, адгезия полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитов как на по-верхности эндотелия, так и в периваскулярных районах. В межцеллоидиновых прослойках имплантатов обнаруживались лимфоциты, макрофаги. Кроме того, в инфильтрате очага воспаления регистрировались фибробласты и гистиоциты соединительной ткани реципи-ента. Экссудативная жидкость, проникающая в промежутки между фрагментами импланти-рованных аорты и ТМО, раздвигала их друг от друга. В этих пространствах идентифициро-ваны отложения фибрина, куда устремлялись полиморфно-ядерные лейкоциты, макрофаги и фибробластоподобные элементы. В местах соприкосновения лейкоцитов и макрофагов с кусочками аорты и ТМО происходила гибель их клеточных и межклеточных структур, с об-разованием некротических депозитов.

Степень выраженности некротических про-цессов имплантированных кусочков аорты и ТМО была различной. Так, через 6 суток куль-тивирования зона некротических изменений краевых участков имплантированных фрагмен-тов аорты составила около 10%, а ТМО – около 32%. На последующих этапах эксперимента эта тенденция сохранялась.

На этапах 6-12 сут культивирования по пе-риферии имплантатов и внутри них начинала развиваться малодифференцированная соеди-нительная ткань. При этом наиболее активно данный процесс прослежен в случае импланта-ции ТМО. В краевой зоне имплантированных кусочков ТМО наряду с экссудативными мак-рофагами отмечалось значительное количество фибробластоподобных клеток.

Следует также подчеркнуть, что через 18 сут культивирования, как в случае имплан-тирования фрагментов аорты, так и ТМО, пе-риферические участки пересаженных объектов замещались соединительной тканью. По своей цито- и фибрилло-архитектонике она соот-ветствовала структуре плотной волокнистой неоформленной соединительной ткани. Она содержала фибробластические клетки, гис-тиоциты, адипоциты, кровеносные капилляры с адвентициальными элементами, сцементи-рованные аморфным матриксом и разделены пучками коллагеновых и эластических воло-кон. Ориентация последних и их структурное оформление напоминали фибриллоархитек-тонику дермы организма реципиента. Следует отметить, что степень лизиса структур ТМО была значительно выше (на 60-70%), нежели при имплантации фрагментов аорты.

Через 3-е сут после склеропластики гисто-логические изменения в склере в обоих случаях носили сходные черты. Вокруг пересаженных объектов развивалась умеренная воспалитель-ная реакция с выраженным экссудативным компонентом. В периферических участках всех изученных трансплантатов в эти сроки наблюдений мы отметили гомогенизацию коллагеновых и эластических волокон, отеч-ность аморфных структур. Центральные зоны пересаженных объектов полностью сохраняли свою целостность и архитектонику волокни-стого каркаса.

По линии соприкосновения трансплантатов с тканевыми элементами склеры образовывал-ся лейкоцитарный вал (при трансплантации кадаверной аорты этот лейкоцитарный вал был выражен в 3-4 раза больше, нежели при пересадке ТМО).

Через 7 сут эксперимента процессы вазоди-лятации и экссудации в склере и окружающих ее тканях уменьшались. В случае использования аортального трансплантата краевая зона вклю-чала в себя активизированные к пролиферации малодифференцированные фибробласты и гистиоциты. Поэтому, протяженность этой зоны оказывалась в 3-4 раза больше, нежели при трансплантации ТМО.

Указанные процессы существенно усили-вались через 60 сут опыта, когда происходило



формирование грануляционной соедини-тельной ткани, замещающей периферические участки аортального трансплантата, которые все более подвергались лизису со стороны мак-рофагальных элементов.

При анализе гистологических препаратов, где в качестве трансплантата присутствовала ТМО, не обнаружена подобная картина. На-против, в краевой зоне трансплантата имели место ускоренная дифференцировка проли-ферирующих фибробластов и активный кол-лагеногенез, приводящие к формированию рубцовой соединительной ткани, инкапсули-рующей трансплантат. Менее интенсивными были также и пролиферация фибробластов, а также новообразование капилляров. По краю трансплантированной твердой мозговой обо-лочки быстро образовывался рубец, который имел тенденцию к значительному истончению в последующие сроки наблюдений.

На стадии 90 сут в краевой зоне аортального трансплантата продолжали обнаруживаться функционально специализированные и актив-ные фибробласты, тесно соприкасающиеся с гемокапиллярами. В это же время отмечалась усиленная продукция коллагеновых и эла-стических волокон этими клетками, а также компонентов аморфного матрикса (гликозоа-миногликанов типа гиалуроновой кислоты, а также нейтральных гликопротеинов). Однако заметного рубцевания данной части транс-плантата не обнаружено. Безусловно, замещая лизированные участки трансплантата, данная ткань выполняла механические функции. С другой стороны, она участвовала в улучшении трофических условий существования транс-плантата за счет новообразующихся сосудов микроциркуляции. И, наконец, ее присутствие в области трансплантата обеспечивает реализа-цию соседними тканями своих морфогенетиче-ских потенций.

Осуществляя наблюдение за транспланта-тами в отдаленные сроки (свыше 6 мес.), мы нашли, что трансплантируемая ТМО, под-вергаясь постепенному лизированию, преиму-щественно лишь инкапсулировалась in situ. При этом ее фиксация была незначительной, вследствие слабого развития соеднительнот-канной капсулы. На месте же эписклерально-имплантированной аорты формировалась de novo плотная неоформленная соединительная ткань, богато васкуляризованная и содержа-щая функционально активные фибробласты, гистиоциты, липоциты и малодифференци-рованные элементы. Территория, занятая новообразованной соединительной тканью, соответствовала величине аортального транс-плантата.

Следует особенно отметить то обстоятель-ство, что формируемая на месте аортального трансплантата соединительная ткань по своей ультраструктурной фиброархитектонике со-ответствовала таковой, свойственной склере организма-реципиента. В этой связи, мы фор-мулируем положение о том, что используемый аортальный трансплантат в процессе своей структурной реорганизации активизирует ре-генераторные процессы в склере реципиента, создавая необходимые условия для гисто- и органотипической дифференцировки. Все это в своей совокупности свидетельствует о том, что предлагаемый нами трансплантат может брать на себя основную нагрузку при выполнении склерой своих специфических функций. В случае экспериментальной транс-плантации аорты мы получили светооптиче-ские и электронномикроскопические факты, свидетельствующие о его тканеспецифической трансформации, сочетающейся с развитием той фиброархитектоники и таким расположением клеточных элементов, которые свойственны склере. Подобной гистологической картины мы не наблюдали при аналогичной трансплан-тации ТМО.

Результаты, полученные нами в условиях эписклеральной трансплантации ткани аорты и ТМО, свидетельствовали о неодинаковом характере структурной реорганизации донор-ских объектов. Исходя из основных положений тканевой биологии, соединительные ткани различной локализации, имеющиеся в составе разных органов, в процессе развития и диф-ференцировки приобретают специфические особенности и не являются равноценными [3]. Относительно выбранного нами материала это заключение вполне справедливо, ибо ТМО, как и другие оболочки головного мозга, в эмбриоге-незе развивается из эктомезенхимы, а аорта из мезомезенхимы [1]. Это позволило нам выска-зать суждение о том, что отличительные черты в строении трансплантатов, наблюдающиеся при экспериментальной склеропластике, вероятно связаны с гистологической спецификой ткане-вых компонентов аорты и ТМО.

Данное заключение нами было обосновано и с применением электронномикроскопического анализа изготовленных трансплантатов. По своей ультраструктуре они существенно отли-чались друг от друга. Было установлено, что архитектоника эластического каркаса аорты отличалась упорядоченным характером плотно расположенных мембран, между которыми в аморфном матриксе присутствовали малочис-ленные клеточные элементы. В изготовленном же трансплантате из ТМО характер ориентации волокнистых (коллагеновых) структур иной.



Здесь идентифицированы рыхло располо-женные пучки фибрилл, ориентированные в различных направлениях. Очень часто встреча-лись участки лизиса стромальных компонентов трансплантата и дискомплексация фибрилл.

Заключение. Таким образом, результаты экспериментально-гистологических исследо-ваний пересадок аллотрансплантатов (аорта, твердая оболочка головного мозга) отражают закономерности трансформации трансплан-тационного ложа и пересаживаемой донорской ткани, что является методологической (доказа-тельной) основой для разработки эффективных способов лечения и реабилитации пациентов с заболеваниями органа зрения.

литератУра1. Кнорре, А. Г. Краткий очерк эмбриологии человека /

А. Г. Кнорре. Л.: Медицина, 1967. 267 с.2. Лазаренко, Ф. М. Закономерности роста и превраще-

ния тканей и органов в условиях культивирования их в организме // М.: Медицина, 1959. 400 с.

3. Хлопин, Н. Г. Общебиологические и эксперименталь-ные основы гистологии / Н. Г. Хлопин. Л.: АНСССР, 1946. 490 с.

4. Шалимов, С. А. Руководство по экспериментальной хирургии / С. А. Шалимов, А. П. Радзиковский, Л. В. Кейсевич. М.: Медицина, 1989. 270 с.

5. Канюков В. Н., Стадников А. А., Трубина О. М. / Био-логическое и экспериментально-гистологическое обо-снование новых технологий в офтальмохирургии. М.: Медицина, 2005. 160 с.



иЗМенение способности Эритроцитов к ДефорМации при гиполипиДеМическоЙ терапии

СТОРОЖОК М . А ., МЕДВЕДЕВА И . В ., ДОРОДНЕВА Е . ф .Тюменский отдел юУНЦ РАМН, г . Тюмень

применение статинов в гиполипидемической терапии остается одним из приоритетных направлений меди-каментозной терапии гиперлипидемии при ишемической болезни сердца.

Ключевые слова: статины, ишемическая болезнь сердца, эритроцит.

цию мембран эритроцитов и изменение диф-ракционной картины.

Основные фракции липидов плазмы (ТГ, ОХС, ХС ЛПВП) определялись ферментатив-ным методом на биохимическом анализаторе Humalyser-2000 (Германия) с помощью набо-ра реактивов фирмы Human. Содержание ХС ЛПНП определяли по расчетным формулам: ХС ЛПНП= ОХС – ХС ЛПВП- ТГ/ 5. Резуль-таты выражали в мг/дл.

результаты и обсуждение. При нарушени-ях липидного обмена, когда имеют место существенные изменения липидного про-филя плазмы крови, что и было выявлено у обследованных нами больных стабильной ИБС, установлено наличие изменений в со-ставе липидов мембран эритроцитов [1, 4, 7]. Липидный бислой мембраны эритроцита не обладает упругими свойствами и не способен запасать энергию при деформации сдвига. После 30 дней приема аторвастатина у боль-ных хронической стабильной ИБС были вы-явлены достоверные изменения липидного профиля плазмы. Наиболее выраженным было уменьшение ОХС на 23,7% и ХС ЛПНП на 31,3% в сравнении с исходными уровнями. Отмечалось, что после курсового применения аторвастатина происходит достоверное умень-шение содержания в плазме крови ТГ на 16,4% от исходных значений.

Особо следует отметить, что у больных хронической стабильной ИБС, принимавших в течение 30 дней аторвастатин, в плазме крови достоверно (р<0,05) возрастало содер-жание антиатерогенной липидной фракции ХС ЛПВП на 10,7% от исходного уровня. Соответственно это приводило к снижению значений соотношения ХС ЛПНП/ХС ЛПВП в 1,7 раза. С учетом гиполипидемического эф-фекта аторвастатина у больных хронической стабильной ИБС, принимавших препарат, можно было ожидать проявление положи-тельной динамики со стороны реологических свойств эритроцитов. Действительно, у паци-ентов было выявлено достоверное увеличение способности эритроцитов к деформации в сравнении с исходными значениями до ле-чения (рис. 1).

актуальность. Для обеспечения должного кислородного режима тканей необходимо на-личие непрерывного тока крови через сосуды микроциркуляторного русла. Это возможно при условии проходимости приносящих арте-рий, а также зависит от реологических свойств крови. В настоящее время большое внимание уделяется изучению актеросклеротических изменений в стенках кровеносных артерий, что приводит к стенозу просвета сосудов и со-ответственно к ограничению объемной скоро-сти кровотока через соответствующие участки микроциркуляторного русла.

В тоже время оценке реологических свойств крови у больных ИБС с нарушениями ли-пидного обмена уделяется на наш взгляд не-заслуженно мало внимания. Прохождение эритроцитов через капилляры возможно бла-годаря их способности к упругой деформации. В результате имеют место обратимые изменения размеров и формы эритроцитов, что является необходимым условием для их прохождения через капилляры.

Применение статинов в гиполипидемиче-ской терапии остается одним из приоритетных направлений медикаментозной терапии гипер-липидемии при ИБС.

Однако к настоящему времени практически не изучена способность статинов воздейство-вать на реологию крови, хотя факт существен-ных гемореологических изменений возможен даже при бессимптомных дислипидемиях [1, 2, 3].

цель работы. Исследование эффекта приема аторвастатина в течение месяца на профиль липидов плазмы и на способность эритроцитов к деформации у больных хронической стабиль-ной ИБС с метаболическими нарушениями.

Материалы и методы. На фоне гиполипи-демической диеты 24 пациента принимали в течение 30 дней аторвастатин в дозе 10 мг в сутки. Способность эритроцитов к деформации оценивали с помощью метода эктацитометрии. В основе этого метода лежит явление дифрак-ции лучей гелий-неонового лазера (λ=632,8 нм) на тонком слое клеток, суспензированных в растворе вязкой жидкости. Смещение слоев этой жидкости вызывает сдвиговую деформа-



Рис. 1.

литератУра1. Владимиров Ю. А. Свободно-радикальное окисление

липидов и физические свойства липидного бислоя биологических мембран // Биофизика. 1987. Т. 32. № 5. С. 830-834.

2. Закилов А. Н. Корреляционные связи перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты и микро-реологических нарушений в развитии ИБС // Тер. Архив. 1996. № 9. С. 37-40.

3. Ланкин В. З., Тихазе А. К., Беленков Ю. Н. Свободно-радикальные процессы при заболеваниях сердечно-сосудистой системы // Кардиология. 2000. № 7. С. 48-62.

4. Редчиц Е. Г. Роль холестерина мембран эритроцитов и тромбоцитов в нарушении их функционального со-стояния у больных ишемической болезьнью сердца // Автореф. … дисс. канд. мед. наук. М., 1984. 21 с.

5. Chasis J. A., Mohandas N. Erythrocyte membrane deform-ability and stability. Two distinct membrane properties that are independently regulated by skeletal protein associations // J. Cell. Biol. 1986. Vol. 103. P. 343-350.

6. Fairbanks G., Avruch J. Phosphorylation of endogenous substrates by erythrocyte membrane protein kinase II. Cyclic adenosine monophosphate- stimulated reactions // Biochemistry. 1974. Vol. 13. P. 5514-5521.

7. Minano F. G., Zamora E., Holgado C. et al. Altered phos-pholipidic composition of erythrocyte membrane in hyper-cholesterolemias//Reason for Reological-abnormalities Atherosclerosis. 1995. V. 115. S. 109.

8. Plut D., Hosey M., Tao M. Evidence for the participation of cytosolic protein kinase in membrane phosphorylation in intact erythrocytes // Eur. J. Biochem. 1978. Vol. 82. P. 333-337.



теХнические среДства в профилактике внУтрибольничныХ инфекциЙСУПРУН В ., ГРИНЬ В .

Миасский завод медицинского оборудования юУНЦ РАМН, г . Миасс

в работе обосновываются современные подходы к техническим средствам для адекватного обеспечения профилактики внутрибольничных инфекций.

Ключевые слова: внутрибольничные инфекции, технические средства.

– длительное нахождение больных в ста-ционарах.

Подобная многоаспектность проблемы, актуальность ее для лечебных учреждений любого типа и уровня требует разработки и внедрения стандартных, унифицированных мер антиинфекционной защиты медицин-ских технологий. 6 декабря 1999 года первым заместителем Министра здравоохранения РФ Г. Г. Онищенко утверждена «Концепция про-филактики внутрибольничных инфекций» в которой наряду с традиционными основными направлениями профилактики ВБИ в качестве основных рассматриваются:

– совершенствование мер, направленных на разрыв естественных механизмов пе-редачи инфекции (воздушно-пылевого, контактно-бытового);

– предупреждение действия путей распро-странения ВБИ в ЛПУ.

Реализация этих направлений предусмат-ривает:

– использование современных архитек-турно-планировочных решений при строительстве и реконструкции зданий корпусов ЛПУ;

– строгое выполнение требований и реко-мендаций по устройству инфекционных стационаров, операционных блоков, родильных залов и других подразделений стационаров;

– оптимизацию разграничения «чистых» и «грязных» функциональных потоков движения персонала, больных, пищи, белья, инструментов, отходов и др.;

– соответствие класса чистоты помещений больничных комплексов проводимым в них производственным процессам;

– улучшение параметров микроклимата и чистоты воздуха рабочей зоны на основе внедрения современных технологий воздухоочистки и кондиционирования воздушной среды палат, операционных блоков и асептических боксов.

В связи с тем, что перенос внутриболь-ничных инфекций происходит, в основном, воздушным путем высокий эффект в решении проблемы ВБИ дает применение помещений и установок с чистым и сверхчистым воздухом.

Внутрибольничные инфекции (ВБИ) оста-ются одной из острейших проблем современной медицины и приобретают все большую меди-цинскую и социальную значимость, причем для всех стран мира, как промышленно развитых, так и развивающихся. По данным официальной статистики, ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тыс. случаев внутрибольничного инфицирования, однако по расчетным данным эта цифра в 40-50 раз выше. Присоединение ВБИ к основному заболеванию увеличивает в среднем на 6-8 дней продолжительность пре-бывания пациента в стационаре. Летальность в группе лиц с внутрибольничными инфекциями значительно превышает таковую среди анало-гичных групп больных без ВБИ.

Минимальный экономический ущерб, наносимый ВБИ ежегодно в России, состав-ляет 5 млрд. рублей. По заявлению Главного санитарного врача МЗ РФ Г. Г. Онищенко, по внутрибольничным инфекциям самым уязви-мым звеном остаются родильные отделения и учреждения родовспоможения. Более 40 про-центов всех внутрибольничных инфекций – это инфекции в родовых отделениях. На втором месте после роддомов по частоте внутриболь-ничных инфекций находятся хирургические стационары, на третьем - поликлиники.

Рост частоты внутрибольничных инфекций в современных условиях порожден целым ком-плексом факторов, основные из которых:

– снижение реактивности организма боль-ного;

– изменение состава и биологических свойств микроорганизмов на фоне сни-жения эффективности широко приме-няемых антибиотиков и антисептических препаратов, появление устойчивых к ним различных штаммов микробных ассоци-аций;

– высокая плотность пациентов (примерно 200 тыс. больных на 1 кв. км) в системе лечебных учреждений, что создает зна-чительную тесноту общения госпитали-зированных и высокую вероятность их инфицирования. Поступление в стацио-нар даже одного источника инфекции нередко приводит к существенному росту внутрибольничной заболеваемости;



Это – асептические операционные и родовые с ламинарными потоками стерильного воздуха, реанимационные залы и палаты интенсивной терапии, асептические боксы для лечения боль-ных с имуннодепрессивными состояниями, при высокодозной интенсивной терапии лей-козов и других онкологических заболеваний, при ведении пациентов после трансплантации органов и тканей, при лечении ожоговой бо-лезни, и др.

Основные принципы, заложенные в конст-рукции чистых помещений – загрязнения в по-мещение не вносить, в помещении загрязнений не образовывать, а образовавшиеся – быстро удалять.

Высокая степень чистоты помещений может быть достигнута лишь при системном подходе к их проектированию и строительству как к комплексам чистых помещений, объединяю-щим в единые конструктивно-технологические модули специальные герметичные ограждаю-щие конструкции, специальные инженерные системы (системы вентиляции и кондициони-рования воздуха, освещение, сети водопровода и канализации, системы пожарной и охранной сигнализации, диспетчеризация и т. п.), авто-матику, технологическое и медицинское обо-рудование.

Все компоненты должны быть специально предназначены для строительства чистых по-мещений (например, при создании фармпроиз-водств все компоненты должны обладать потен-циальной возможностью валидации по GMP).

Для использования при строительстве чис-тых помещений нами специально разработана и серийно производится гамма основных изде-лий-компонентов чистых помещений:

Для подготовки и распределения стериль-ного воздуха:

– низкопрофильные изолированные венти-ляционные установки производительно-стью до 1500 м3/ч в сборе с шумоглушите-

лями и датчиками перепада давления для автономных систем очистки внутреннего воздуха чистых помещений;

– ламинарные распределители воздуха (ла-минарные поля) размером от 600×1800 мм до 3000×3000 мм с фильтрами Н14, дат-чиками перепада давления, устройствами для DOP-теста, ламинизирующей сеткой и молдингом со шторками;

– распределители воздуха размером 600×600 мм и 1200×600 мм с фильтром Н14, датчиком перепада давления и устройством для DOP-теста; для ограж-дающих конструкций:

– гигиенические герметичные стеновые ограждения для чистых помещений на основе двухслойных облицовочных панелей (оцинкованный лист + ГКЛ, нержавеющий лист + ГКЛ) либо HPL-пластика высокого давления;

– гигиенические герметичные каркасные и бескаркасные подвесные потолки для чистых помещений на основе двухслой-ных кассет (оцинкованный лист + ГКЛ, нержавеющий лист + ГКЛ) либо HPL-пластика высокого давления;

– панели забора воздуха производитель-ностью 450 м3/ч, интегрированные в конструктив стеновых ограждений с фильтрами G4 (забор воздуха из верхней и нижней зон помещения);

– двери для чистых помещений одно- и двух-створчатые, раздвижные и распашные, глухие и остекленные, металлические и облицованные HPL-пластиком, с автома-тическим и ручным открыванием;

– передаточные окна (600×600×600 мм) с автоматикой;

Технологическое и медицинское оборудо-вание:

– светильники люминесцентные (4×18 Вт), герметичные (IP54), растровые (595×595 мм)

Ограждающие конструкции чистых помещений

Система подготовки, обез-зараживания и распределе-ния воздуха

Система управления Медицинское и технологи-ческое оборудование

Гигиенические герметич-ные стеновые ограждения

Кондиционеры приточного воздуха

Система диспетчеризации Приборы и сети систем электроснабжения и элек-троосвещения

Гигиенические двери с механическим и автомати-ческим открыванием

Системы распределения и финишной очистки воздуха

Системы управления при-точно-вытяжными венти-ляционными установками

Приборы и сети отопления, водопровода и канализации

Герметичные подвесные потолки

Автономные системы очистки и обеззаражива-ния внутреннего воздуха помещений

Локальные системы управ-ления очисткой внутренне-го воздуха помещений

Оборудование систем обес-печения подвода лечебных газов и электропитания

Антистатические полы Вытяжные системы Системы видеонаблюдения Системы сигнализации и связи

структура комплексов чистых помещений аМс-МЗМо



с опаловым рассеивателем для герметич-ных кассетных потолков с обслуживанием из чистого помещения;

– панели отопления герметичные, выпол-ненные в конструктиве стеновых ограж-дений в комплекте с термостатическим регулировочным клапаном;

– санитарно-гигиенические комплекты (хирургический умывальник, смеситель с ручным или сенсорным управлением, дозаторы моющих и дезинфицирующих средств, зеркало) встроенные в стеновые ограждения;

– панели жизнеобеспечения для подклю-чения лечебных газов и электропитания, встраиваемые в стеновые ограждения;

Приобретенный нами более чем 10-летний опыт создания комплексов чистых помеще-ний для лечебных учреждений показывает, что наилучшие результаты с точки зрения качества, сроков и соответствия нормативным требованиям могут быть достигнуты лишь то-гда, когда при их создании реализуется подход как к машиностроительной продукции и когда весь жизненный цикл комплексов чистых по-мещений: проектирование, изготовление их компонентов в заводских условиях, оконча-тельная сборка и монтаж у потребителя, пуско-наладочные работы, аттестация и сдача в экс-плуатацию, обучение персонала, гарантийное и послегарантийное обслуживание, утилизация выполняются комплексно одной организацией, в отличие от традиционного строительного процесса с большим числом подрядчиков.

У процесса создания КЧП должен быть один владелец: тогда заказчик получает комплекс чистых помещений «из одних рук и под ключ» – и только в этом случае есть исполнитель, не-сущий полную ответственность за соответствие комплекса нормативным требованиям и техни-ческому заданию. Наиболее предпочтительным вариантом нашего сотрудничества с про-ектными организациями является субподряд по проектированию чистых помещений, при этом наша проектная документация входит отдельной составной частью в проектную до-кументацию генпроектировщика.

Непосредственно на этапе строительства (реконструкции) предпочтительный для нас вариант – на субподряде у генподрядной орга-низации. Задача генподрядчика – обеспечить строительную подготовку исходных помеще-ний под монтаж чистых помещений.

Нами накоплен существенный опыт в созда-нии чистых помещений лечебных учреждений как в качестве основной организации, с выпол-нением всех поставок и работ самостоятельно, так и с привлечением своих субподрядных ор-

ганизаций на стадиях поставки и монтажа ком-понентов КЧП (например, систем вентиляции и кондиционирования воздуха, автоматики). Есть опыт сотрудничества и с другими органи-зациями, выигравшими конкурс на обустрой-ство чистых помещений ЛПУ. В этом случае мы выступаем в качестве субподрядчиков по поставке (а при необходимости и монтажу) компонентов нашего производства.

В любом случае основным условием успеха в создании КЧП остается наличие организации, отвечающей за весь процесс, в том числе и за работу своих подрядчиков. И в заключение – нормативной базе для внедрения чистых по-мещений в лечебных учреждениях.

В Российской Федерации в настоящее вре-мя, наряду со СНиПами и пособиями к ним, определяющими общие правила проектиро-вания и строительства общественных зданий (в т. ч. зданий лечебных учреждений) в РФ введен в действие ряд нормативных докумен-тов, регламентирующих и конкретизирующих размещение, устройство, оборудование и эксплуатацию чистых помещений лечебных учреждений.

В СанПиН 2.1.3.1375-03 приведены требо-вания к планировке, отоплению, вентиляции, микроклимату и воздушной среде помещений ЛПУ, приведена классификация чистых по-мещений ЛПУ по чистоте, требования к воз-духообмену, а также установлены допустимые уровни бактериальной обсемененности воз-душной среды помещений лечебных учреж-дений в зависимости от их функционального назначения и класса чистоты.

С 1.01.2007 года действует государственный стандарт ГОСТ Р 52539-2006 «Чистота воздуха в лечебных учреждениях. Общие требования», устанавливающий требования к чистоте воздуха в помещениях лечебных учреждений и методам ее обеспечения средствами вентиляции и кон-диционирования воздуха. Требования стандарта являются нормативной основой при проектиро-вании и аттестации новых и реконструируемых действующих лечебных учреждений, а также могут использоваться для повышения уровня чистоты в существующих помещениях.

В настоящее время в РФ также действуют государственные стандарты серии ГОСТ Р ИСО 14644, представляющие собой аутентичные тексты международных стандартов серии ISO 14644 и содержащие все требования к опреде-лению классов чистоты помещений, проекти-рованию, строительству, вводу в эксплуатацию и эксплуатации чистых помещений для всех отраслей народного хозяйства.

К сожалению, статус нормативной доку-ментации в России не определен: в стране



действуют СНиПы, утвержденные Госстроем, СанПиНы и Методические указания МинЗдра-ва (Минсоцразвития), ГОСТы, утвержденные Госстандартом и Ростехрегулирования. Про-ектные организации и экспертные органы счи-тают главными нормативными документами СНиПы, органы санэпиднадзора – СанПины и ни те, ни другие не имеют понятия о сущест-вовании ГОСТов.

По нашему мнению, компетентным орга-нам, а в данном случае – Федеральной службе

по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека необходимо специ-ально создать перечень нормативных доку-ментов, действующих при создании чистых помещений в лечебных учреждениях, указать их приоритетность и сделать этот перечень обязательным для применения всеми участ-никами процесса: проектными организация-ми, экспертными и надзорными органами, лечебными учреждениями и подрядными организациями.



влияние ЭкЗоМетаболитов ассоциативноЙ Микрофлоры на вреМеннУю органиЗацию МУЗеЙныХ штаММов eScherichia coli

и pSeudomonaS aeruginoSaТИМОХИНА Т . Х ., ПАРОМОВА Я . И ., ЛЕОНОВ В . В ., ПЕРУНОВА Н . б ., ВАРНИЦЫНА, В . В .,

НИКОЛЕНКО М . В ., КУРЛОВИЧ Н . А .ГОУ ВПО Тюменская медицинская академия Росздрава, Тюмень, ГОУ ВПО югорский государственный

университет, г . Ханты-Мансийск, Институт клеточного и внутриклеточного симбиоза УрО РАН, г . Оренбург

проведено изучение влияние экзометаболитов музейных штаммов Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Candida albicans, как наиболее часто встречающихся в ассоциации микроорганизмов, на динамику суточной каталазной активности Escherichia coli и Pseudomonas aeruginosa. Установлены стати-стически достоверные ультрадианные биоритмы для данных штаммов. выявлены переходы ультрадианных биоритмов в циркадианные под действием экзометаболитов.

Ключевые слова: ассоциативная микрофлора, инфекционная патология.

Под влиянием метаболитов дрожжевых грибов сохранялся профиль ритма при достоверном снижении амплитуды. В результате культиви-рования Е. coli с экзoметаболитами S. aureus и P. aeruginosa обнаружен дисинхроноз суточной динамики: преобладал циркадианный ритм при снижении среднесуточных показателей. Следовательно, на активность каталазы Е. coli ингибирующее действие оказывали суперна-танты всех ассоциантов. Выявленный эффект подавления каталазной активности Е. coli бактериально-грибковыми метаболитами мож-но рассматривать как пример межмикробных взаимоотношений, определяющих формиро-вание микробиоценозов.

Суточный ритм каталазной активности Ps. аeruginosa имел классическую синусоидаль-ную кривую с минимальными значениями в дневное время и максимумами в вечернее и ночное время. Под действием метаболитов C. аlbicans происходит инверсия ритма с макси-мальной активностью в 8.00. S. aureus и E. coli не оказывали влияние на суточную динамику Ps. аeruginosa.

Следовательно, существует диссоциация регуляторных влияний на ферментативные процессы бактерий в смешанных микробных системах [6]. Таким образом, микробные ин-гибиторы каталазы могут выполнять функцию ауторегуляторов эндогенных окислительных процессов бактерий [2].

выводы:1. Обнаружен эффект подавления каталазной

активности E. coli экзометаболитами ассо-циантов.

2. Суточная динамика каталазной активности Ps. аeruginosa изменялась только по влияни-ем экзометаболитов C. аlbicans.

3. Метаболиты Ps. аeruginosa снижали ката-лазную активность E. coli, однако, мета-болиты E. coli не изменяли активность Ps. аeruginosa.

актуальность. В последнее время все больше внимания уделяют изучению ассоциатив-ной микрофлоры [1]. Среди всех возможных микробных ассоциаций наиболее значимы-ми в инфекционной патологии, по данным литературы [1,3], ассоциантами являются Staphylococcus aureus (S. aureus), Escherichia coli (E. coli), Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa) и Candida albicans (C. albicans). Изучение су-точной динамики ферментативной активности микроорганизмов может помочь в оценке меха-низмов биологической регуляции микробных ассоциаций.

цель исследования. Создание эксперимен-тальной модели для изучения влияния экзо-метаболитов на биохимическую активность ассоциантов в течение суток.

Задачи исследования. Изучить перекрестное влияние экзометаболитов музейных штаммов S. aureus, E. coli, P. aeruginosa и C. albicans на суточную динамику активности каталазы E. coli и P. aeruginosa.

Материалы и методы. Для исследования были использованы музейные штаммы АТСС: E. coli 25922, P. аeruginosa 27853 S. аureus 25923, и C. аlbicans 24433. Экзометаболиты от микроб-ных клеток отделяли центрифугированием при 3000 g в течение 15 мин. Супернатанты стерилизовали добавлением хлороформа 20 : 1. В бульон с экзометаболитами (10 : 1) добавляли 0,2 мл стандартизированной микробной взвеси. Контроль-посевы не содержащие экзометабо-литов. Биоритмы ферментативной активности бактерий изучали в течение суток с 3-х часовым интервалом. Активность каталазы определяли фотометрическим методом [2]. Все результаты обрабатывали статистически с использованием t-критерия Стьюдента [5].

результаты исследования. У Е. coli в контро-ле выявлен отчетливый ультрадианный ритм каталазной активности с максимальными значениями показателя в 8.00 и 20.00 часов.



4. Суточный ритм биохимической актив-ности Ps. аeruginosa играл ведущую роль в формировании экспериментальной модели межмикробных взаимоотношений «E. coli - Ps. аeruginosa».

литератУра1. Бельский, В. В. Структура популяций синегнойной па-

лочки при ассоциации со стафилококком и эшерихиями / В. В. Бельский, Е. В. Шаталова, Прадиуман Кумар Сингх // Журн. микробиол. эпидемиол. и иммунобиол. 1994. № 6. С. 37-38.

2. Бухарин О. В. , Черкасов С. В. , Сгибнев А. В., Забирова Т. М. , Иванов Ю. Б. Влияние микробных метаболитов на активность каталазы и рост Staphylococcus aureus

6538 Р / Бюллетень экспериментальной биологии и медицины, 2000. Т. 130. № 7.

3. Мороз А. Ф., Бабаева Е. У., Бойков С. С. Частота встре-чаемости грибов рода Candida albicans в сочетании со штаммами Staphylococcus и Klebsiella при дисбактериозе кишечника,// Клиническая лабораторная диагностика, 2001, № 11. С. 37.

4. Тимохина Т. Х., Курлович Н. А. , Паромова Я. И. , Варницина В. В. , Кашуба Э. А. , Губин Д. Г., Николен-ко М. В., Хохлявина Р. М., Перунова Н. Б. Биоритмы пролиферативной активности музейных // Журн. микробиол. 2007, № 4. С. 3-5.

5. Fisher R. A. Statistical methods for research workers. London, 1954.

6. Ocana V. S., de Ruiz Holgado A. A., // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1999. Vol. 23. P. 87-92.



особенности Диагностики и лечения стеноЗирУющего атеросклероЗа сонныХ артериЙ У больныХ саХарныМ ДиабетоМ 2 типа

на основе МорфофУнкциональныХ критериевфОКИН А . А ., ЛАПТЕВ К . В ., бАбКИН Е . В ., КИРЕЕВ К . А ., КРУГЛЯКОВ В . А .

юУНЦ РАМН, ПНИЛ разработка новых технологий в сердечно-сосудистой хирургии, г . Челябинск

проанализированы результаты хирургического лечения атеросклеротической стенозирующей патологии сонных артерий у пациентов с сахарным диабетом с учетом морфофункциональных особенностей данной группы. выполнены гистоморфометрические исследования строения атеросклеротических бляшек у больных с сахарным диабетом 2 типа.

Ключевые слова: стенозирующий атеросклероз, сонные артерии, сахарный диабет 2 типа, хирургиче-ское личение.

печивает метаболизм между кровью и тканью, транспорт питательных веществ, активацию процессов коагуляции и тромбообразования, диапедеза лейкоцитов [8,22]. Эндотелиоциты синтезируют биоактивные вещества: оксид азота, активные формы кислорода, простага-ландины, анигиотензин 2, которые влияют на тонус сосудов. Одним из важнейших местных расслабляющих факторов является оксид азота [22], вызывая мощное снижение сосудистого тонуса, он снижает местное воспаление, замед-ляет процесс активации тромбоцитов, снижает процессы адгезии и проникновения лейкоцитов в сосудистую стенку, уменьшает тонус гладкой мускулатуры сосудистой стенки [14, 20, 22]. Вместе взятые эти факторы защищают сосуди-стую стенку и ингибируют процесс атерогенеза. Множество факторов, присутствующих при диабете, препятствуют эффективному воздей-ствию оксида азота на сосудистую стенку. Ги-пергликемия ингибирует производство оксида азота, путем блокирования еNO синтетазы и увеличивает продукцию реактивных форм ки-слорода (особенно супероксид аниона) в эндо-телиоцитах и гладких мышцах сосудистой стен-ки [9, 23]. Супероксид анион непосредственно подавляет оксид азота, образуя пероксинитрит ион, являющийся веществом, повреждающим сосудистую стенку [17] и блокирующий еNO синтетазу. Повышение уровня периоксид иона снижает образование эндотелиоцитами проста-циклина, который обладает вазодилятирую-щим и антитромбоцитарным эффектом [25]. Инсулинрезистентность ведет к избыточному освобождению свободных жирных кислот из жировой ткани, которые, вступая в биосинтез, увеличивают производство периоксид иона. Таким образом, снижается расслабляющее воз-действие вазоактивных веществ на сосудистую стенку и возрастает повреждающее действие супероксида иона и продуктов его метабо-лизма. При диабете увеличивается продукция вазапрессоров, наиболее мощный из которых эндотелин 1, он увеличивает задержку элек-

актуальность. В современной медицине со-судистые заболевания головного мозга пред-ставляют одну из наиболее важных проблем. В структуре цереброваскулярных заболеваний ведущее место занимают нарушения кровоо-бращения ишемического характера - до 80%, обусловленные атеросклерозом [1, 4]. По дан-ным World Health Report (2007) инсульт, как причина непосредственной смерти, стоит на втором месте и уступает лишь острому инфар-кту миокарда. Среди пациентов наиболее под-верженных развитию ишемического инсульта, больные сахарным диабетом 2 типа занимают лидирующее место и уступают только артери-альной гипертензии [3]. Сахарный диабет уве-личивает риск развития ишемического инсуль-та в 1,5-3 раза, как у мужчин, так и у женщин [3, 21], особенно этот риск существенно более выражен в молодом возрасте [12], так у паци-ентов с сахарным диабетом моложе 55 лет риск развития инсульта больше в 10 раз [24]. Риск развития постинсультной деменции у больных диабетом больше в 3 раза [16], удваивается риск повторного инсульта [2]. Летальность при ин-сульте у больных сахарным диабетом составляет 40,3-59,3% — это выше среднего показателя в основной группе населения [2].

Крайне высокий риск развития макросо-судистых осложнений при сахарной диабете 2 типа связан с метаболическими нарушениями, присутствующими при данном заболевании, ведущим к эндотелиальной дисфункции. Эндотелий играет важнейшую роль в регу-ляции гемостаза и во взаимодействии между клеточными и неклеточными компонентами циркулирующей крови. При повышенном кровяном давлении у больных атеросклерозом и сахарным диабетом эндотелий модулирует действие вазоактивных субстанций: катехола-минов, брадикинина, серотонина и ангиотен-зина. Патогенез сосудистых осложнений при сахарном диабете заключается в следующем. Слой эндотелиальных клеток, выстилающий внутреннюю поверхность всех сосудов, обес-



тролитов и жидкости почками, стимулирует ренин-ангиотензиновую систему, стимулирует гипертрофию гладкой мускулатуры сосудистой стенки [11]. Так же увеличивается производство таких вазоконстрикторов, как ангиотензин 2 и простаноидов [21].

Усиливается миграция Т-лимфоцитов и мо-ноцитов в интиму, являясь одним из основных звений атерогенеза. Т-лимфоциты выделяют цитокины, которые формируют повреждение сосудистой стенки [15]. Гипергликемия через снижение выделения оксида азота, увеличи-вает окислительное напряжение и блокируя рецепторы гликозилирования, активирует эндотелиальный ядерный фактор В и произ-водство белка активатора 1 [13]. Эти факторы регулируют экспрессию многих патологиче-ских звений атерогенеза: адгезию лейкоцитов на эндотелий, выделение лейкоцитами хемо-кинов, которые способствуют прикреплению моноцитов и лимфоцитов к сосудистой стенке, а также выделение факторов, присутствующих в атероме – интерликина 1 и фактора некроза опухоли [19]. Липидные нарушения, присут-ствующие при диабете, особенно повышение уровня липидов очень низкой плотности и жирных кислот, также усиливают эндотели-альный ядерный фактор В, что, в свою очередь, усиливает адгезию лимфоцитов и производство цитокинов [10].

В добавление к инициированию процессов атерогенеза диабет усиливает нестабильность атеросклеротической бляшки и процессы ее секвестрации. Коллаген увеличивает стабиль-ность покрышки атеросклеротической бляшки, при нарушении его синтеза и разрушении ме-таллопротеиназами увеличивается опасность изъязвления бляшки и запускаются механизмы тромбообразования. Это приводит к микроэбо-лиям и развитию тромбоза сосуда с последую-щей его окклюзией. При диабете эндотелиаль-ные клетки вырабатывают цитокины и металло-протеазы, которые снижают синтез коллагена в гладких мышцах сосудистой стенки. Также гипергликемия влияет на повышение активно-сти тромбоцитов. В дополнение к повышенной активности тромбоцитов, при сахарном диабете увеличивается свертываемость крови, создавая тем самым более вероятные условия для об-разования тромбоза сосуда при изъязвления атеросклеротической бляшки. У пациентов с диабетом 2 типа снижена фибринолитическая активность из-за высоких уровней активатора плазминогена 1 типа в атеросклеротически измененных и не подверженных атеросклерозу артериях, изменяется экспрессия тканевого фактора, усиливается действие 8 фактора свертываемости крови и снижается продукция

эндогенных противосвертываемых факторов, таких как антитромбин 3 и протеин С [6]. Дан-ные изменения коррелируют с гипергликемией и увеличением продуктов гликогенеза.

При диабете эндотелиальный клетки уси-ливают продукцию тканевого фактора, являю-щегося главным прокоагулянтом, найденным в атеросклеротичесой бляшке, усиливающего процессы альтерации сосудистой стенки и нарушающий баланс между коагуляцией и фибринолизом. Снижение выделения оксида азота снижает физиологическую вазодиля-тацию, также нарушаются функции гладкой мускулатуры сосудов [23].

Таким образом, гипергликемия ведет к развитию эндотелиальной дисфункции, след-ствием которой является нарушение процессов свертываемости крови и синтеза эластических волокон, что приводит к высокому риску раз-вития нестабильности атеросклеротической бляшки с последующим тромбообразованием на ее поверхности [1]. Успех хирургического лечения атеросклеротической патологии у па-циентов с сахарным диабетом 2 типа не может быть достигнут без учета вышеперечисленных нарушений и мер, направленных на их ниве-лирование.

Нами проведен анализ 60 операций на сонных артерий у 49 пациентов страдающих сахарным диабетом 2 типа, а так же морфоло-гических различий и особенностей в структуре эластических волокон атеросклеротических бляшек у данных пациентов, по сравнению с пациентами без диабета. Из 49 проопериро-ванных пациентов с сахарным диабетом 2 типа мужчин было 33 (67,35%), женщин 16 (32,65%). В исследуемой группе приобладали пациенты с ранее перенесенным инсультом – 28 (57,14%) больных.

Все пациенты страдали сопутствующими заболеваниями, относящимися как к системно-му атеросклеротическому поражению, так и не атеросклеротического характера, существенно повышающих риск развития острых нарушения мозгового кровообращения и влияющие на долгосрочный прогноз в отношении качества жизни.

Ишемическая болезнь сердца (стенокардия напряжения 2-3 функциональный класс) была у 43 (87,5%) пациентов. Перенесенный инфаркт миокарда был у 28 (56,25%) пациентов с сахар-ным диабетом 2 типа. Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей и терминального отдела аорты наблюдалось у 42 (85,71%) пациентов. Артериальная гипертензия наблюдалась у 40 (81,25%) пациентов.

Выполнены следующие операции: резекция внутренней сонной артерии с низведением



устья и реимплантацией в общую сонную арте-рию – 34 (56,67%), эндартерэктомия из общей сонной артерии с закрытием артериотомиче-ского отверстия заплатой – 24 (40%), протези-рование внутренней сонной артерии аутовеной 2 (3,33%). Все операции были выполнены под регионарной анестезией шейного сплетения. Главным достоинством регионарной анесте-зии шейного сплетения является достоверный интраоперационный мониторинг неврологи-ческого статуса пациента, обеспечивающийся непосредственным контактом с больным. Как следствие этого наиболее рационально и обо-снованно используется внутрипросветный шунт. В условиях регионарного обезболивания минимизируются кардиодепрессивные и си-стемные эффекты анестезии, что способствует снижению коронарных осложнений.

Основной задачей проведенного исследо-вания, было доказательство эффективности операций на сонных артерий у пациентов с са-харным диабетом 2 типа с учетом морфофунк-циональных критериев, присутствующих при данном заболевании. Среди больных сахарным диабетом 2 типа, при поступлении, была кли-ника нестабильной стенокардии у 10,20% па-циентов, что в 6,5 раз превосходит количество поступивших пациентов с аналогичной клини-кой среди недиабетиков (1,57%). Все пациенты в предоперационном периоде находились под наблюдением кардиолога и получали специ-фическую терапию. Применение регионарной анестезии и постоянного кардиомониторинга позволило избежать коронарных осложнений во время операции и в послеоперационном периоде.

Все пациенты с сахарным диабетом 2 типа в клинике были переведены на инсулин, что позволило добиться нормогликемии. Всем пациентам в предоперационном периоде про-водился контроль коагулограммы крови, у 46 (93,88%) больных по данным коагулограммы была гиперкоагуляция. С целью профилактики тромбоза оперированной сонной артерии всем больным назначался гепарин.

Нами был произведен сравнительный анализ микроморфометрических параметров атеросклеротических бляшек сонных артерий у 20 пациентов с сахарным диабетом и у 40 пациентов не страдающих диабетом. Целью гистоморфологического исследования была оценка каркасной функции покрышки атеро-склеротической бляшки, основную роль в кото-рой выполняют эластические волокна. Микро-морфометрически определялись максимальные и средние значения периметра, диаметра и длинны эластических волокон наружной и внутренней мембран атеросклеротической

бляшки и суммарная площадь эластических волокон наружной и внутренней мембран.

При микроскопическом исследовании фраг-ментов стенки сонных артерий было выявлено, что как у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, так и у пациентов без него, бляшки были построены однотипно. С целью выявления особенности строения эластические волокна наружной и внутренней мембран бляшек были подвергнуты морфометрической оценке. Срав-нительные результаты приведены на рис. 1, 2, для удобства сравнения параметры волокон у пациентов с сахарным диабетом приняты за единицу.

Рис. 1. Сравнительные величины волокон наружной мем-браныатеросклеротическихбляшек

Рис. 2. Сравнительныевеличиныволоконвнутреннеймем-браныатеросклеротическихбляшек

Как следует из полученных данных при сахарном диабете, как во внутренней, так и в наружной эластической мембранах диаметр эластических волокон, периметры, средняя площадь, средняя длина и суммарная площадь существенно меньше, чем у пациентов без диа-бета. Эти данные дают основание считать, что в механизме развития неврологической сим-птоматики лежит нестабильность атероскле-ротической бляшки, в формировании которой важную роль играет снижение эластичности ее каркаса. Что, косвенно, объясняет высокое число пациентов сахарным диабетом перенес-ших инсульт и инфаркт миокарда.

Таким образом, полученные нами данные, свидетельствуют об эффективности хирурги-ческого лечения атеросклеротической пато-логии сонных артерий у пациентов с сахарным

0

1

2

3

4

5

6

7

Max. Max.

0

1

2

3

4

5

6

Max. Max.



диабетом 2 типа, несмотря на исходно более отягощенность группы, повышенному риску развития нестабильности атеросклеротической бляшки и тромбоза оперированной артерии. Достижение хороших результатов операций мо-жет быть только при адекватной и комплексной оценке морфофункциональных особенностей у данной группы больных.

литератУра1. Белов Ю. В., Лаврентьев А. В., Степаненко А. Б. и др.

Стратегия научного поиска в сосудистой хирургии // Диагностика и хирургическое лечение распространен-ного атеросклероза с преимущественным поражением брахиоцефальных артерий // Тезисы докладов конфе-ренции. Томск, 1995. С. 54-55.

2. Прихожан В. М. Поражение нервной системы при сахарном диабете (основы нейродиабетологии). 2-е издание // М.: Медицина. 1995. C. 296.

3. Скоромец А. А., Ковальчук В. В. Эпидемиология со-судистых заболеваний головного мозга // Мир меди-цины. № 10, 1998. С. 54.

4. Barnett HJ, Taylor DW et al. Benefit of carotid endarter-ectomy in patients with symptomatic moderate or severe stenosis // N Engl J Med 2004; Vol. 339. P. 1415-1425.

5. Carr ME. Diabetes mellitus: a hypercoagulable state // J Diabetes Complications. 2001; Vol. 15, p. 44-54.

6. Ceriello A, Giacomello R, Stel G, et al. Hyperglycemia-induced thrombin formation in diabetes //Diabetes. 1999; 44:924-928.

7. Christlieb AR, Janka HU, Kraus B, et al. Vascular reactivity to angiotensin II and to norepinephrine in diabetic subjects. Diabetes. 1976;25:268-274.

8. Cines DB, Pollak ES, Buck CA, et al. Endothelial cells in physiology and in the pathophysiology of vascular disorders. Blood. 1998;91:3527-3561.

9. De Vriese AS, Verbeuren TJ, Van de Voorde J, et al. Endothelial dysfunction in diabetes //Br J Pharmacol. 2000;130:963-974.

10. Dichtl W, Nilsson L, Goncalves I, et al. Very low-density lipoprotein activates nuclear factor-kappaB in endothelial cells. // Circ Res. 1999;84:1085-1094.

11. Hopfner RL, Gopalakrishnan V. Endothelin: emerging role in diabetic vascular complications // Diabetologia. 1999;42:1383-1394.

12. Jorgensen H, Nakayama H, Raaschou HO, Olsen TS. Stroke in patients with diabetes: the Copenhagen Stroke Study // Stroke. 1999; Vol. 25, p. 1977-1984.

13. Joshua A. Beckman, Mark A. Creager, Peter Libby, Diabetes and Atherosclerosis Epidemiology, Pathophysiology, and Management. // CLINICIAN’S CORNER. Vol. 287. № 19, May 15, 2002. p 1200-1214.

14. Kubes P, Suzuki M, Granger DN. Nitric oxide: an endogenous modulator of leukocyte adhesion // Proc Natl Acad Sci U S A. 1991;88:4651-4655.

15. Libby P, Aikawa M. New insights into plaque stabilisation by lipid lowering // Drugs. 1998;56(suppl 1):9-13.

16. Luchsinger JA, Tang MX, Stern Y, et al. Diabetes mellitus and risk of Alzheimer‘s disease and dementia with stroke in a multiethnic cohort // Am. J. Epidemiol. 2001; Vol. 154, p. 635-641.

17. Milstien S, Katusic Z. Oxidation of tetrahydrobiopterin by peroxynitrite // Biochem Biophys Res Commun. 1999;263:681-684.

18. Niskanen L., Rauramas R., Miettinen H. et al. Carotid artery intima- media thickness in elderly patients with MIDDM and in nondiabetic subjects // Stroke. 1996; Vol. 27, р. 1986-1992.

19. Rosen P, Nawroth PP, King G, et al. The role of oxidative stress in the onset and progression of diabetes and its complications // Diabetes Metab Res Rev 2001;17:189-212.

20. Sarkar R, Meinberg EG, Stanley JC, et al. Nitric oxide reversibly inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells // Circ Res. 1996; 78:225-230.

21. Tesfamariam B, Cohen RA. Enhanced adrenergic neurotransmission in diabetic rabbit carotid artery // Cardiovasc Res. 2005;29:549-554.

22. Verma S, Anderson TJ. The ten most commonly asked questions about endotheli Sarkar R, Meinberg EG, Stanley JC, et al. Nitric oxide reversibly inhibits the migration of cultured vascular smooth muscle cells. // Circ Res. 1996; 78:225-230.

23. Williams SB, Cusco JA, Roddy MA, et al. Impaired nitric oxide-mediated vasodilation in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus // Am Coll Cardiol. 1996;27:567-574.

24. You RX, McNeil JJ, O’Malley HM, et al. Risk factors for stroke due to cerebral infarction in young adults // Stroke. 2000; Vol. 28, p. 1913-1918.

25. Zou M, Yesilkaya A, Ullrich V. Peroxynitrite inactivates prostacyclin synthase by heme-thiolate-catalyzed tyrosine nitration // Drug Metab Rev. 2005;31:343-349.



интраоперационная ХолеДоХоскопия с прицельноЙ контактноЙ лаЗерноЙ литотрипсиеЙ в лечении ХолеДоХолитиаЗа

ХРЯЧКОВ В . В ., ЛЕВЧЕНКО Н . В ., бЕЛОУСОВ В . В .Ханты-Мансийский государственный медицинский институт,

Ханты-Мансийский филиал южно-Уральского научного центра РАМН, проблемная научно-исследовательская лаборатория УХМАО-югры, Няганская окружная больница, г . Ханты-Мансийск

приведены данные клинико-экспериментальных исследований воздействия YAG:Ho лазера на стенку внепе-ченочных желчных путей и желчные конкременты различного состава. разработаны оптимальные режимы использования YAG:Ho лазера для проведения контактной лазерной литотрипсии при холедохолитиазе. раз-работан и внедрен в практику метод прицельной контактной лазерной литотрипсии при холедохолитиазе.

Ключевые слова: холедохолитиаз, контактная лазерная литотрипсия, холедохоскопия.

чреспеченочного дренирования, лапароскопи-ческой холедохолитотомии и других методик позволило расширить тактические подходы в лечении этой сложной группы больных, при условии соблюдения общепризнанных прин-ципов желчной хирургии.

В последние годы с накоплением опыта эндоскопической хирургии холедохолитиаза наметились новые подходы, направленные на сфинктеросохраняющие вмешательства. Лечение холедохолитиаза на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. У каждого способа имеются как достоинства, так и свои недостатки, поэтому требуются рациональные тактические подходы и поиск новых техни-ческих решений для удаления конкрементов желчевыводящих путей [7].

цель исследования. Улучшение результатов лечения больных желчнокаменной болезнью, осложненной холедохолитиазом путем разработ-ки и внедрения хирургического одноэтапного, преимущественно лапароскопического, метода с применением интраоперационной холедохоско-пии и контактной лазерной литотрипсии.

Материалы и методы исследования. Проведены клинико-экспериментальные исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на стен-ку желчного пузыря. В данном разделе работы мы использовали лазерную установку «Coger-ent» (США), оснащенную YAG:Ho лазером, световой микроскоп «Jenamed». Для изучения воздействия лазерного луча на стенку холедоха воспользовались сходством ее гистологическо-го строения со стенкой желчного пузыря. Экс-перименты проводились in vivo. С этой целью, при выполнении обычной холецистэктомии, воздействовали на стенку желчного пузыря в разных местах, изменяя параметры энергии и частоты лазерных импульсов. После окончания лазерного воздействия желчный пузырь удаля-ли и выполняли патоморфологическое иссле-дование. Патоморфологические срезы стенки желчного пузыря выполнялись через участки воздействия лазерного излучения. Произво-

актуальность проблемы. Проблема желчно-каменной болезни в наше время приобрела не только медицинское, но и социальное значение. Среди взрослого населения Европы частота обнаружения желчнокаменной болез-ни составляет 10-15%. Отмечается устойчивая тенденция к росту распространенности и среди детей - в настоящее время в среднем 5%. Этот факт позволяет прогнозировать в ближайшее десятилетие дальнейшее увеличение количе-ства больных желчнокаменной болезнью[5]. Холедохолитиаз до настоящего времени оста-ется основной проблемой в лечении больных желчнокаменной болезнью. Это обусловлено прежде всего тяжестью страдания, отсутствием абсолютных диагностических критериев в его распознавании и не всегда удовлетворитель-ными результатами лечения. Частота холедо-холитиаза варьирует в зависимости от возраста больных и тщательности ревизии желчных протоков. При систематическом применении интраоперационной холангиографии или ультрасонографии во время холецистэктомии конкременты в общем желчном протоке на-ходят у 15-20% больных [4]. Уже один только этот факт свидетельствует о значимости про-блемы хирургии желчевыводящих путей [1;3]. В соответствии с увеличением частоты желч-нокаменной болезни и холедохолитиаза растет число оперативных вмешательств, в том числе с использованием новых технологий [2;8]. Внедрение новых диагностических и хирурги-ческих технологий не решило многих вопросов этой проблемы.

При различных видах холедохолитиаза имеют место высокие показатели повторных вмешательств и летальность после них [9]. Хирургические принципы лечения больных холедохолитиазом остаются незыблемыми в течение длительного времени. Они лишь со-вершенствуются внедрением новых методик оперативного и неоперативного устранения конкрементов желчевыводящих путей. При-менение папиллосфинктеротомии, чрескожно-



дилась типовая проводка образцов тканей с по-следующей окраской срезов гематоксилином-эозином и микроскопическим исследованием в проходящем свете.

При воздействии использовали лазерное излучение в импульсном режиме с частотой 5 Гц и 10 Гц и энергией до 1 Дж. При этом торец лазерного световода находился на расстоянии 1-3 мм от поверхности слизистой желчного пузыря. Нами проведено 24 патоморфологи-ческих исследования воздействия излучения YAG:Ho лазера на стенку желчного пузыря.

Также проводились клинико-эксперимен-тальные исследования эффективности дроб-ления желчных камней с помощью YAG:Ho лазера. При выполнении этих исследований мы использовали лазерную установку «Co-gerent» (США) и конкременты, извлеченные из желчного пузыря и холедоха при различных видах оперативных вмешательств. Конкремен-ты помещали в пробирки с физиологическим раствором NaCl. Нами выполнено дробление 39 конкрементов различных размеров и состава. В процессе работы условно дели-ли конкременты на «твердые» и «мягкие». В эксперименте использовано 18 «твердых» и 21 «мягких» камней. Литотрипсию выполняли с помощью YAG:Ho лазера, задавая при этом различные параметры энергии и частоты. Использовали параметры частоты и энергии, учитывая повреждающее действие лазерного излучения при возможном прямом попадании его на стенку холедоха. Способ прицельной контактной лазерной литотрипсии. Больного укладывают на операционном столе и уста-навливают троакары как при обычной холеци-стэктомии. После выделения элементов шейки желчного пузыря, клипируется дистальный отдел пузырного протока. Через троакар, уста-новленный по срединно-ключичной линии, в брюшную полость вводится холедохоскоп. Далее фиброхоледохоскоп вводится через над-рез стенки пузырного протока в холедох. Когда просвет пузырного протока не проходим для холедохоскопа, выполняется холедохотомия. Холедохотомию производят в супрадуоденаль-ном отделе. Малая длина разреза обеспечивает меньшую травматизацию стенки холедоха. По-сле введения холедохоскопа осуществляется визуальный осмотр холедоха. При выявлении конкремента холедоха, через рабочий канал холедохоскопа подводят устройство для уда-ления конкрементов из трубчатых органов (патент РФ № 57584). Устройство представляет собой эластичную трубку с двумя каналами. В одном расположена тяга с корзинкой для захвата конкремента, в другом подвижно рас-полагается гибкий лазерный световод. При

наличии конкремента, фиксированного в про-свете холедоха, под визуальным контролем к конкременту подводится лазерный световод. С применением YAG:Ho лазера выполняется контактная литотрипсия в избранном ре-жиме.

Когда конкремент или его фрагменты свободно перемещаются в просвете холедоха, выполнить контактную лазерную литотрип-сию весьма затруднительно из-за технических сложностей при подведении торца световода к поверхности конкремента. В таких случаях воз-растает опасность нежелательных воздействий лазерного луча на стенку холедоха. В данных условиях конкремент захватывают корзинкой и фиксируют. К конкременту подводят лазерный световод. В даннойситуации торец световода практически неизбежно упирается в поверх-ность конкремента. Выполняют прицельную контактную лазерную литотрипсию с помо-щью YAG:Ho лазера с длиной волны 2,09 мкм. Литотрипсию проводят в импульсном режиме с частотой 5-10 Гц и энергией 0,5-1,0 Дж. При образовании крупных фрагментов процедуру литотрипсии повторяют до тех пор, пока все фрагменты не мигрируют в просвет двена-дцатиперстной кишки с потоком промывной жидкости. Процесс литотрипсии осуществля-ется под визуальным контролем в режиме ре-ального времени. После окончания процедуры литотрипсии выполняется визуальная ревизия желчных протоков в проксимальном направ-лении, включая внутрипеченочные протоки, насколько позволяет диаметр холедохоскопа. После осмотра и санации желчных протоков холедохоскоп извлекается.

Решение об установке дренажа холедоха и его диаметра принимается хирургом индивидуально. Принимается во внимание наличие воспаления в стенке холедоха, состояние сфинктера Одди и БДС, наличие явлений панкреатита, уверен-ность в отсутствии оставленных конкрементов. Желчный пузырь выделяется из ложа любым известным способом, которому хирург отдает предпочтение. При наличии дренажа холедоха, он выводится наружу через троакар, располо-женный по срединно-ключичной линии.

результаты. После воздействия излучением гольмиевого лазера с энергией до 0,5 Дж и частотой 5 Гц каких-либо серьезных повреж-дений в стенке желчного пузыря не выявлено. Слизистая оболочка сохраняет эпителиальную выстилку. Отмечается небольшой отек стромы. Отдельные железы изменяют конфигурацию. Железистый эпителий и его ядра принимают вытянутую форму.

При частоте 5 Гц и увеличении энергии от 0,5 Дж до 1,0 Дж отмечается выраженный



отек стромы слизистой оболочки с участками десквамации эпителия. Появляются очаги без эпителиальной выстилки. Небольшая часть желез сохраняет структуру, остальные железы изменяют конфигурацию.

При использовании энергии импульсов 0,5-1,0 Дж и увеличении их частоты до 10Гц определяется отсутствие эпителиальной вы-стилки и желез. Отмечается отек и некробио-тические изменения собственной пластинки. Мышечный и наружные слои сохраняют свою структуру. Дальнейшее увеличение энергии и частоты импульсов приводит к некрозу мы-шечного и наружного слоев, что может приве-сти к рубцовой деформации стенки холедоха.

Все конкременты в эксперименте были раздроблены. При воздействии лазерным лучом на «твердые» камни получены лучшие результаты при непосредственном контакте торца световода с поверхностью конкремента. В этих случаях быстро и эффективно наступала фрагментация. При этом эффективная энергия колебалась в пределах - 0,5-1,0 Дж, с частотой импульса - 5-10 Гц.

С сентября 2003 г., описанным выше спосо-бом (полож. рез-т формал. эксперт, по заявке № 2006121887), нами прооперировано 34 боль-ных холецистохоледохолитиазом. В исследуе-мой группе мужчин было 13 (38,2%), женщин 21 (61,8%). У 15 (44,1%) больных конкремен-ты были вколоченными и располагались в терминальном отделе холедоха. В 19 (55,9%) случаях конкременты подвижно размещались в просвете холедоха. Для фиксации подвижных конкрементов или фрагментов и проведения прицельной литотрипсии использовалось устройство для удаления камней из трубчатых органов. В 21 (61,7%) случаях имели место деструктивные формы холецистита. Гной-ный холангит отмечался в 11 (32,3%) случаях. У одной больной операция закончилась лапа-ротомией, в связи с затруднениями манипу-ляций в холедохе из-за выраженных явлений холангита и отека головки поджелудочной железы, которые повлекли за собой резкое сужение просвета холедоха. Все больные вы-писаны с выздоровлением.

И лишь один пожилой пациент, в возрасте 74 лет, с тяжелой сопутствующей патологией, умер через пять суток после операции от разры-ва аневризмы брюшного отдела аорты. Смерть не связана с операцией.

Заключение. На основании данных клинико-экспериментальных исследований мы пришли к следующим выводам:

– контактная лазерная литотрипсия явля-ется эффективным методом разрушения желчных камней;

– при использовании излучения YAG:Ho лазера в просвете холедоха безопасным является применение энергии до 1 Дж с частотой следования импульсов до 10 Гц;

– учитывая возможность вредного воз-действия лазерного излучения на стенку холедоха, оптимальным и достаточным является использование энергии – 0,5-1,0 Дж при частоте -5-10 Гц.

При выполнении операции описанным спо-собом достигаются следующие эффекты:

– одномоментное выполнение холецистэк-томии и санации холедоха;

– сохранение анатомической целостности и физиологической функции сфинктера Одди; полноценная визуальная ревизия холедоха до и после санации;

– проведение операции без введения до-полнительных троакаров;

– процесс литотрипсии осуществляется под визуальным контролем в режиме реального времени;

– малая травматичность операции;– повышается эффективность фрагмента-

ции за счет того, что крупные фрагменты конкремента зачастую продолжают оста-ваться фиксированными в корзинке до полного разрушения;

– удается избежать нежелательных повреж-дений стенки холедоха;

– уменьшение длительности операции;– сокращение периода реабилитации;– хороший косметический эффект.

литератУра1. Виноградов В. В., Зима П. И., Кочиашвили В. И. Непро-

ходимость желчных путей. -М.: Медицина, 1977. 312 с.2. Галлингер Ю. И., Тимошин А. Д. Лапароскопическая

холецистэктомия. М: НЦХ РАМН, 1994. 65 с.3. Дедерер Ю. М., Крылова Н. П., Устинов Г. Г. Желчно-

каменная болезнь. М.: Медицина, 1983. 176 с.4. Клименко Г. А. Холедохолитиаз (диагностика и опера-

тивное лечение). М.: Медицина, 2000. 224 с.5. Лазебник Л. Б., Ильченко А. А. Желчно-каменная

болезнь. Пути решения проблемы. //Терапевтический архив, 2005, № 2. С. 5-10.

6. Майстренко Н. А. и др. Эндовидеохирургия в лечении доброкачественных поражений дистального отдела хо-ледоха //Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны: Тез. докл. М.: РУДН, 2000. С. 156-157.

7. Майстренко Н. А., Стукалов В. В. Холедохолитиаз. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2000. 288 с.

8. De Paula A. L., Hashiba К. Bafutto M. Laparoscopic management of choledocholithiasis//Surg. Endosc. 1994. Vol. 169. № 12. P. 1399-1403.

9. Pasricha P. J., Kalloo A. N. Therapy of sphincter of Oddi dysfunction // Gastrointest. Endosc. Clin. N. Am. 1996. Vol. 6. № 1. P. 117-125.



иЗУчение иМплантации сетчатыХ констрУкциЙ иЗ никелиДа титанаЧЕРНОВ В . ф ., бЕВЗюК А . Н ., ЧЕРНОВ А . В ., ИРЬЯНОВ ю . М ., РАДЧЕНКО С . А .

ПНИЛ юУНЦ РАМН, ГУ «Клинический центр гастроэнтерологии», Центр ветеринарной медицины, г . Курган

Экспериментальное и клиническое изучение никелида титана показало хорошую перспективу применения сетчатых конструкций для хирургического лечения крупных и инфицированных дефектов брюшной стенки человека и животных.

Ключевые слова: имплантат, никелид титана, хирургия.

ми составила 5 лет. Апробация разработанной методики пластики крупных дефектов брюш-ной стенки, в том числе осложненных гнойной инфекцией, проводилась в условиях реальной ветеринарной практики у плотоядных домаш-них животных – кошек (9) и собак (32). Общее число операций пластики дефектов брюшной стенки у животных – 43 с хорошими отдален-ными результатами от 6 мес. до 5 лет.

В гуманитарной клинике пластика крупных и гигантских дефектов брюшной стенки выпол-нена у 54 больных, в том числе у 36 при крупных инфицированных дефектах (перитониты, ки-шечные свищи, эвентрации, инфицированный панкреонекроз, распадающиеся опухоли и др.). Закрытие дефектов мышечно-апоневротиче-ского слоя выполнялось сетчатым имплантатом с калибром нити 60-150 мкм на площади от 150 до 350 cм2 с фиксацией имплантата sub-lay. В отдельных случаях усиление прочности достигалось удвоением имплантационной конструкции.

результаты исследований. Ближайший после-операционный период у экспериментальных и клинических животных по своему характеру соответствовал реакции на имплантацию био-совместимого инородного тела без признаков гнойного воспаления и отторжения. Отме-чены лишь отдельные случаи уплотнений в зоне дефекта и армированной имплантатом соединительной ткани. Ни в одном случае не отмечено образование грыж, сером, свищей и других характерных осложнений имплантации. Сравнение гематологических и биохимических показателей на 14 день после имплантации с ис-ходными данными свидетельствует о физико-химической индифферентности имплантаци-онного материала и отражает неспецифическую реакцию организма животного на операцион-ную травму и имплантацию инородного тела. УЗИ подтверждает неосложненный характер поведения имплантата из никелида титана: в среднем на 3-й неделе экспериментальной имплантации раневой отек уменьшается, ткани уплотняются. Бактериологические исследова-ния биоптатов на 14 сутки и через 1 мес. после имплантации свидетельствовали о практиче-ски полной стерильности в зоне имплантата

актуальность. Новые медицинские техноло-гии, связанные с применением имплантатов, продолжают интенсивно развиваться [5, 6]. Проблема новых биосовместимых материалов, к которым относятся отечественные импланта-ты последнего поколения из никелида титана [1,2,4], требует дальнейших фундаментальных и прикладных исследований.

цель исследования. Разработка новых техно-логий хирургического лечения крупных дефек-тов брюшной стенки человека и животных.

Задачи исследования. Изучение импланта-ционных свойств сетчатых конструкций из никелида титана (TiNi) и особенностей архи-тектоники новообразованной армированной соединительной ткани

Материалы и методы. В эксперименте на 26 бес-породных собаках моделировали крупные сквоз-ные дефекты мышечно-апоневротического слоя в боковых отделах живота, в среднем 5 × 5 см, в которые имплантировали соответ-ствующие по размеру сетки из никелида титана. Сетчатые конструкции изготавливали ручным способом из никелидтитановой проволоки марки ТН-10 калибром 60 и 90 мкм с ячеей 2-3 мм. Имплантацию выполняли с фиксацией сеток одноименным шовным материалом пред-брюшинно – sublay. Брюшную стенку зашивали наглухо и зону имплантации не дренировали. В послеоперационном периоде проводили общеклиническое обследование, включая изучение морфологического и биохимического состава крови. Объективное исследование до-полняли ультразвуковым сканированием (УЗИ) раны и зоны имплантации в сроки 7, 14, 60, 90 суток, 6 мес. В те же сроки и 1 год проводили инцизионную биопсию из зоны имплантации с последующим гистологическим и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов. Для изучения архитектоники формирующейся соединительной ткани использовалась скани-рующая электронная микроскопия электрон-ным микроскопом GEOL-JSM 840 Scanning microscope фирмы Эйко (Япония). Параллель-но с ножевой биопсией производили бактерио-логический контроль раневого содержимого и биоптатов. Наибольшая продолжительность наблюдения за экспериментальными животны-



и новообразованной соединительной ткани. В ходе УЗИ-контроля и ножевой биопсии зоны имплантации никелида титана был обнаружен эффект знакопеременной контракции (ЭЗК), который представляет собой сокращение новообразованной соединительной ткани и площади имплантации в сроки до 3 мес, после чего может происходить расширение площади армированной TiNi сформированной соедини-тельной ткани. В целом ЭЗК и «эволюция» фор-мы вновь армированной соединительной ткани связаны с действием сил натяжения – растяже-ния, действующих на участке имплантации [3] и зависят от биомеханической совместимости имплантируемого материала [4]. Гистологиче-ские исследования с применением стандарт-ной окраски гематоксилином и эозином, а также пикрофуксином по Ван-Гизону срезов фиксированных биоптатов в указанные выше сроки подтверждают неосложненный харак-тер «приживления» имплантатов из никелида титана. Умеренная воспалительно-клеточная инфильтрация, типичная для ранних сроков имплантации инородного тела, без деструк-тивных изменений, и отсутствует позднее 3-4 недель эксперимента как вокруг нитей, так и в отдалении. Формирование зрелой волокнистой соединительной ткани завершается к 1 месяцу эксперимента, и в дальнейшем гистологическая картина сохраняет свою стабильность. Отмеча-ется подчеркнутая ориентация коллагеновых волокон концентрически вокруг нитей имплан-тата. Перифокально гистологическая картина соответствует структуре зрелой соединительной ткани с трехмерно расположенными грубыми коллагеновыми волокнами, толстостенными сосудами с включениями жировой ткани. Воспалительно-клеточная инфильтрация от-сутствует. В поздние сроки (6 мес. и более) наблюдается завершенный гистогенез с ори-ентацией элементов соединительнотканных волокон вокруг нитей имплантата (рис. 1, 2). Сформированная соединительная ткань плот-ная, без воспалительно-клеточной инфильтра-ции, в зоне имплантата перифокального отека нет. На периферии зоны имплантации новооб-разованная соединительной ткань стыкуется с мышечными и жировыми включениями.

Сканирующая электронная микроскопия имплантатов и новообразованной соединитель-ной ткани дает объяснение прочной фиксации имплантата в соединительной ткани: шерохова-тый микрорельеф поверхности имплантата (рис. 3) благоприятствует четко ориентированному росту соединительной ткани непосредственно от поверхности имплантата без образования крупных грануляционных капсул, как это на-блюдается при пленчатых полимерных имплан-

татах. Прочная фиксация ткани на имплантате исключает его свободную подвижность. Остов соединительной ткани, образованной вокруг имплантата, имеет волоконно-фибриллярный тип строения. Наблюдается прочная фикса-ция фибробластов и коллагеновых волокон к отдельным элементам имплантата. «Обраста-ние» элементов нитей имплантата значительно превосходит калибр самой нити (рис. 4). Про-межутки между коллагеновыми волокнами незначительные, характерные для плотной соединительной ткани. Отмечается упорядочен-ное фибриллярное строение цилиндрических коллагеновых волокон. Коллагеновые волокна, образующие пучки, спиралевидно изогнуты, что придает соединительной ткани дополнительную прочность. Специфическая конформация спи-ральных коллагеновых волокон поддерживается системой тонких коллагеновых волоконец, оплетающих циркулярно нити имплантата и вплетенных в более толстые коллагеновые во-локна, расположенные между ними.

Рис. 1. Гистологическаякартинасформированнойсоедини-тельнойтканивзонеимплантациисеткиизникелидатитана(3мес.)Окраскагематоксилин,эозин.Объ-ектив 2,5, окуляр 10. Отсутствие воспалительныхизмененийвзонеимплантации

Рис. 2. Гистологическая картина сформированной соеди-нительной ткани в зоне имплантации сетки изникелидатитана(3мес.).Окраскапикрофуксиномпо Ван-Гизону.Объектив 2,5, окуляр 10. Округлыйдефектвпрепарате–местонахожденияэлементаимплантационнойконструкции,вокругкоторогослойциркулярноориентированнойзрелойсоединитель-нойткани

При апробации на животных и в клиниче-ской практике непосредственные результаты операций показали высокую надежность за-



крытия дефектов брюшной стенки, в том числе в условиях инфицированной раны, когда дру-гие имплантаты и методы ушивания дефекта были неэффективны. Несмотря на неизбеж-ные повторные вмешательства при тяжелых гнойных осложнениях брюшной полости и забрюшинного пространства, летальных ис-ходов не было, и практически во всех случаях достигнут непосредственный положительный результат с ликвидацией дефекта брюшной стенки. В более поздний период в двух случаях после имплантации сетки TiNi у больных людей при гнойной инфекции (через 3 и 6 месяцев) отмечены гнойные свищи, которые потребо-вали дополнительной санации без удаления имплантата. В отдаленном периоде (до 5 лет у животных и до 1,5 лет у людей) признаков отторжения, инфицирования имплантатов из никелида титана не отмечено. Однако в 3 слу-чаях при пластике особо крупных, с некрозом раны, сквозных дефектов в боковых отделах живота отмечены истончение и грыжеподобное выпячивание брюшной стенки на латеральной границе имплантации, связанные, по нашему мнению, с эффектом ЭЗК.

Рис. 3. Микрорельеф поверхности имплантационногоматериала–проволочнойнитиизникелидатитанамаркиТН-10.СЭГ.Увеличение2000.Шероховатаянеровность имплантационного материала обеспе-чивает прочную фиксацию новообразованной со-единительнойтканинепосредственнокповерхностиимплантационнойконструкции

Рис. 4. Пласт новообразованной соединительной ткани,армированнойсетчатымимплантатомизникелидатитана(3мес.).СЭГ.Увеличение110.Плотнаяфикса-циясоединительнойтканикматериалуимплантатасциркулярнойориентациейэлементовтканикнитямимплантационнойконструкции

выводы1. Имплантация тонких сетчатых конструкций

из никелида титана приводит к формирова-нию полноценной соединительной ткани и ликвидации дефекта мышечно - апоневро-тического слоя брюшной стенки.

2. Архитектоника новообразованной соеди-нительной ткани отличается прочной фик-сацией коллагеновых волокон на материале имплантата и исключает микроподвижность имплантируемой конструкции, что повыша-ет ее надежность, и позволяет использовать TiNi в условиях инфицированной раны.

3. Применение сетчатых имплантатов TiNi в клинической практике при крупных дефек-тах брюшной стенки дает благоприятные ближайшие и отдаленные результаты. Осо-бое значение имеет хорошая приживаемость имплантата в условиях гнойной раневой ин-фекции, что открывает перспективу успеш-ного лечения ряда тяжелых хирургических осложнений.

литератУра1. Гюнтер, В. Э. Никелид титана. Медицинский материал

нового поколения / В. Э. Гюнтер, В. Н. Ходоренко, Ю. Ф. Ясенчук и др. Томск: Изд-во МИЦ, 2006. 296с .

2. Зотов, А. В. Хирургическое лечение грыж брюшной стенки: Автореферат дисс…докт. мед. наук / А. В. Зотов Новосибирск., 2000. 46 с.

3. Серов, В. В. Соединительная ткань (функциональ-ная морфология и общая патология) / В. В. Серов, А. В. Шехтер. М.: Медицина, 1981. 312 с.

4. Чернов, А. В. Лечение абдоминальных грыж и других дефектов кошек и собак с использованием имплантата из никелида титана (экспериментально-клиническое исследование): Дисс…канд . вет. наук / А. В. Чернов. Троицк. 2007. 143 с.

5. Klinge, U. Do multifilament alloplastic meshes increase the infection rate? Analysis of the polymeric surface, the bacteria adherence, and the in vivo consequences in a rat model / U. Klinge, K. Junge, B. Spellerberg et al. // J. Biomed. Mater. Res. 2002. V. 63(6). P. 765-771.

6. Usher, F. C. A new technique for the repair of inguinal and incisional hernias / F. C. Usher, E. Coganj, T. L. Lowry // Arch. Surg. 1960. V. 24. P. 847- 853.



юУнц – 10 лет. кУрганскиЙ филиалшЕВЦОВ В . И ., ДЬЯЧКОВ А . Н ., ЩУДЛО М . М ., ЛУНЕВА С . Н, ЧЕРНОВ В . ф .федеральное государственное учреждение науки «Российский научный центр

«Восстановительная травматология и ортопедия» им . академика Г . А . Илизарова федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г . Курган

в работе освещены основные итоги деятельности курганского филиала юУнц раМн.

Ключевые слова: исследование, опорно-двигательный аппарат

резорбции костной ткани и оказывают влия-ние на клетки-мишени, удаленные от места их депонирования.

Нами было изучено их действие после вве-дения в соединительно-тканную прослойку дистракционного регенерата на этапе фикса-ции при удлинении голени у собак. Через 3 и 6 недель после введения компонентов плазмы крови наблюдались достоверные различия между группами по степени зрелости дистрак-ционного регенерата. У животных опытной группы раньше формировалась непрерывная корковая пластинка и костномозговая полость, архитектоника регенерата характеризова-лась разукрупнением очагов минерализации. В контрольной группе темпы остеогенеза были замедлены, в большинстве опытов после 6 не-дель фиксации сохранялось зональное строение регенерата. Данные компьютерной томографии подтвердили высокую активность остеогенеза в опытной группе. На томограмме заметно усиление костеобразования в точках введения препаратов. Затем этот феномен был апробиро-ван в клинике при удлинении трубчатых костей. При двухуровневом удлинении оссификация дистального регенерата в обычных условиях происходит медленнее. Для стимуляции ос-теогенеза в прослойку дистального регенерата были введены компоненты аутоплазмы боль-ного, взятой на этапе дистракции. В результате дистальный регенерат рентгенологически ста-новился плотнее, чем проксимальный.

Таким образом, в экспериментальных и кли-нических условиях доказано ускорение мине-рализации соединительнотканной прослойки дистракционного регенерата после введения в нее компонентов аутоплазмы крови.

Кроме того, из плазмы крови, взятой в период дистракции, с помощью приведенных выше технологических приемов была выделена белковая фракция, ускорявшая заживление дефектов кожи в эксперименте. Клиническая апробация полученной фракции показала эффективность ее применения в отношении трофических язв. Таким образом, плазма кро-ви в период дистракции обладает свойствами стимуляторов регенераторных процессов в раз-личных тканях. Мы полагаем, что эти эффекты

Курганский филиал Южно-Уральского научного центра Российской Академии меди-цинских наук создан в соответствии с реше-нием Ученого Совета ЮУНЦ РАМН № 3-6 от 26 февраля 1998 года и другими учреди-тельными документами в целях дальнейшего развития фундаментальных и прикладных медико-биологических и медико-инженерных исследований по проблеме чрескостного остеосинтеза при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, разработки и внедрения новых технических средств и ме-тодов в клиническую практику, поиска новых методов исследований, диагностики и лечения в гастроэнтерологии. Основное направление работы – проведение фундаментальных и при-кладных исследований регенерации и развития костной и мягких тканей, разработка способов, средств и материалов (в том числе – нанотех-нологий и культур клеток), обеспечивающих сокращение сроков регенерации, уменьшение длительности лечения и функциональной реабилитации ортопедо-травматологических и нейрохирургических больных, решение про-блем гастроэнтерологии.

В результате проведенных за 10 лет исследо-ваний установлены новые аспекты активного воздействия различных механических и фар-макологических средств на остеогенез и генез мягких тканей. В составе Курганского филиала функционирует 4 проблемных научно-исследо-вательских лабораторий.

Приоритетное направление лаборато-рии «Неколлагеновые белки опорных тка-ней» – поиск способов ускорения созревания дистракционного регенерата, стимулирования репаративного остеогенеза в опорных тканях, экспериментальная разработка технологий получения нанокомплексов, получение средств профилактики дегенеративно-дистрофических изменений в суставах с использованием препа-ратов экстракорпорально модифицированной аутоплазмы крови больных. Известно, что костная ткань содержит многочисленные фак-торы роста полипептидной природы. Доказано, что эти факторы действуют местно, на клетки костной ткани. По общепринятой гипотезе, они поступают в циркуляторное русло при



обусловлены действием выделенных из плазмы крови факторов роста и/или их регуляторов, которые поступают в циркуляторное русло из своих депо в условиях интенсификации обмен-ных процессов при дистракции.

Одной из актуальных проблем современного здравоохранения является проблема восста-новления и замены поврежденной костной ткани. В лаборатории разработаны техноло-гии получения из костной ткани крупного рогатого скота имплантационных материалов, содержащих кальцийфосфатные соединения (КФС). На их основе созданы композиционные материалы, в состав которых входят минераль-ная составляющая и белки сыворотки крови животных (КФС+СБ). Следующая группа представлена композиционными материала-ми, включающими минеральную составляю-щую и органический матрикс (КФС+ОМ). В последнюю композицию входят минеральная составляющая, сывороточный белок и органи-ческий матрикс из сыворотки крови животных (КФС+СБ+ОМ).

Разработанные композиционные материалы были имплантированы в эксперименте при возмещении дырчатых дефектов у взрослых беспородных собак. На 42 сутки после опера-ции в серии без имплантации на гистотопогра-фических препаратах наблюдается заполнение области дефекта ретикулофиброзной губчатой костной тканью.

При введении в дефект композиции, со-держащей минеральный компонент I, область дефекта заполнена зрелой губчатой костной тканью с пластинчатыми трабекулами и ком-пактизирующейся корковой пластинкой.

При заполнении имплантационным мате-риалом, включающим минеральный компо-нент II, в области дефекта отмечена незрелая губчатая костная ткань с фрагментами слабо васкуляризированной рыхлой волокнистой соединительной ткани. При имплантации материалов, включающих минеральный ком-понент III, область повреждения заполняет преимущественно неоформленная волокни-стая соединительная ткань.

В ПНИЛ «Неколлагеновые белки опорных тканей» разработана, доклинически и клини-чески апробирована биологически активная пищевая добавка «ПЕКТИБОН» – один из немногих биопрепаратов, который является ре-гулятором и катализатором, обеспечивающим поддержание гомеостаза и метаболизма кост-ной и хрящевой тканей организма человека. На ее применение получены разрешительные документы. В настоящее время «ПЕКТИБОН» реализуется через аптечную сеть. В ПНИЛ переходных образований пищеварительной

системы приоритетными направлениями ис-следований являются:

– изучение физиологии и патологии пере-ходных образований пищеварительного тракта человека,

– изучение имплантатов из металлов, об-ладающих эффектом памяти формы в реконструктивной и восстановительной хирургии.

Основные полученные результаты в области фундаментальной науки:

В системе желудочного пищеварения впер-вые установлено физиологическое значение дуоденогастрального рефлюкса, его физиоло-гические параметры и дана его количественная характеристика в норме и патологии.

Определено значение дуоденогастрального рефлюкса в системе желудочного гомеостаза.

Выявлена и описана сфинктерная система терминальной петли тонкой кишки у живот-ных.

Изучен морфогенез компрессионного кишечного шва с использованием импланти-руемых устройств из металлов, обладающих эффектом памяти формы.

Впервые описан эффект контракции со-единительной ткани, армированной сетчатым имплантатом из никелида титана.

В области прикладной науки и клиниче-ской медицины: предложены новые подходы к диетическому питанию и лечению больных с рефлюксной патологией желудка; даны обос-нования к выбору хирургического лечения больных с заболеваниями пищеварительной системы с использованием имплантатов, обла-дающих эффектом памяти формы; разработаны и внедрены в клиническую практику новые методики операций на органах желудочно-кишечного тракта; разработаны и внедрены в клиническую практику тонкие и сверхтонкие имплантаты из никелида титана в хирургиче-ском лечении грыж и других дефектов живота; пролечено по новым технологиям более 5 тыс. больных. Выполнено по разработанным техно-логиям около 2,5 тыс. операций.

проблемная научно-исследовательская ла-боратория управляемых гисто- и органогенезов. Целью организации проблемной научно-ис-следовательской лаборатории управляемых гисто- и органогенезов является изучение фундаментальных закономерностей регене-рации и роста тканей в условиях действия дозированных, ориентированных в простран-стве механических нагрузок. В лаборатории на экспериментальных моделях гистологически (на светооптическом и ультраструктурном уровнях) и рентгенологически с применением компьютерной морфометрии и денситометрии



оцифрованных изображений изучены морфо-логические эквиваленты гидро(гемо)динамиче-ских особенностей гомеостазиса, а также меха-низмов компенсации их изменений в длинных трубчатых костях и нервах бедра и голени при нейтральном и дистракционном чрескостном остеосинтезе. Описаны формируемые перинев-ральными клетками периваскулярные губчатые структуры, гипертрофирующиеся в ответ на интенсификацию кровообращения при дист-ракционном остеосинтезе и эффективно за-щищающие нервные волокна от гидродинами-ческих ударов радиальной пульсации артерий нервного ствола. Разработаны и апробированы в эксперименте новые технические приемы ре-конструкции нервных стволов и кровеносных сосудов конечностей.

В результате проведенных исследований установлено, что удлинение голени стимулирует кровообращение в мышцах, что способствует физиологической регенерации (адаптации) внутриклеточных структур миона к внешнему раздражению и происходит регулирование кровообращения в мышцах. В берцовых нервах на этапе фиксации и после снятия аппарата на первый план выходят процессы репаративной регенерации дегенерировавших мякотных нерв-ных волокон. Можно предположить, что увели-чение количества ядер шванновских клеток в более крупных волокнах может быть результатом их ремиелинизации, сопровождающейся ново-образованием укороченных интернодальных сегментов.

В экспериментах на собаках с моделиро-ванием открытого перелома бедренной кости изучена этиопатогенетическая роль поражений органных сосудов нерва в развитии нейропа-тии при костной травме. Выявлено 2 варианта травматической нейропатии при повреждениях костей и чрескостном остеосинтезе у собак: фо-кальная ишемическая нейропатия при эмболии эндоневральных артерий и мультифокальная деструкция нервных волокон при первичном травматическом некротизирующем васкулите мелких эпиневральных сосудов.

Методами световой и электронной мик-роскопии с применением компьютерной морфометрии полутонких срезов установ-лено, что интермиттирующие клинические проявления нарушения функции седалищного нерва при удлинении бедра собак вызваны динамическими изменениями аксонального транспорта. В конце периода фиксации и после снятия аппарата морфометрические и ультраструктурные характеристики нервных волокон нормализовывались. В условиях ди-стракционного остеосинтеза бедренной кости собак доля деструктивно измененных мякотных

волокон в седалищном нерве варьировала от 0,2 до 2,9%, однако происходило интенсивное, по принципу избыточности, новообразование нервных проводников. Появление незрелых аксо-глиальных комплексов и увеличение численности безмякотных и мякотных волокон свидетельствовало, прежде всего, о высокой биосинтетической и секреторной активности органелл в клеточных телах нейронов, которые увеличивают количество ветвлений своих отро-стков, а возможно образуют и новые отростки. Представленные данные свидетельствуют, что ведущей причиной неврологических рас-стройств при удлинении конечности является не деструкция нервных волокон, а транзитор-ные нарушения аксонального транспорта.

На экспериментальных моделях методами количественной телепатологии получены ранее не известные факты рекапитуляции признаков онтогенетического развития и вставочного (интеркалярного) роста тканевых структур нервных стволов конечностей взрослой особи в ответ на дозированное растяжение как ме-ханизм реализации дистракционных гисто- и органогенезов.

В ПНИЛ экспериментальной и клинической кранио- и вертебрологии в рамках утвержден-ных приоритетных исследований проводились фундаментальные и прикладные исследования по разработке новых направлений чрескостного остеосинтеза в вертебрологии, кранио- и ней-рохирургии, обосновывалась система лечения больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга, а также че-репа и головного мозга при помощи аппарата наружной фиксации. Изучались механизмы влияния механических факторов (воздействия сил напряжения-давления или дистракции) на рост и регенерацию структур позвоночника, проводилось исследование механизмов влия-ния механических воздействий на регенерацию костей черепа, на структуры и кровоснабжение головного мозга.

Проводилась оценка степени сохранения резервов периферического кровообращения у больных с позвоночной и спино-мозговой травмой, определение значения факторов не-достаточности кровоснабжения и иннервации в динамике развития старения нижней конеч-ности. Разработана методика прогнозирования функциональной реабилитации по исходно сохраненным резервам регионарного кровооб-ращения у больных разных возрастных групп. Определена роль резервов кровотока спинного мозга, его оболочек и корешков в процессе функциональной реабилитации нижних конеч-ностей у больных с травмами и заболеваниями позвоночника.



На основе математического моделирования нагружения деталей аппарата внешней фиксации позвоночника изучены закономерности влияния структурных элементов конструкции аппарата на его несущую способность, оптимизирована конструкция аппарата и определены параметры его основных деталей. Разработаны методики компоновки и регулирования напряженно-деформированного состояния деталей аппарата, обеспечивающие при оптимальной структуре безопасный управляемый перевод аппарата из одного пространственного положения в другое.

Разработки наружной фиксации в вер-тебрологии основаны на результатах экспе-риментальных исследований на 214 собаках (взрослые и щенки) обоего пола, 953 пациен-тов, поступивших на лечение с травматиче-ской болезнью спинного мозга в остром (220 больных), промежуточном и позднем периодах (90), сколиотической болезнью позвоночника (205), спондилолистезом (51), кифотической деформацией (50), грыжами межпозвонковых дисков (279), переломо-вывихами шейного от-дела позвоночника (58), а также на результатах исследования на сухих, влажных препаратах позвоночника человека и 11 трупах людей.

Изучена репаративная регенерация при стабильных и нестабильных непроникающих переломах тел позвонков, а также проникающих повреждений в условиях внешней стабильной фиксации аппаратом, разработаны способы моделирования такой патологии. Кроме того, в эксперименте проведено изучение возможности удлинения тел позвонков, изменения его формы. Для этого использовалась методика дистракци-онного спондилоэпифизеолиза или увеличение высоты позвонка после его остеотомии. В экспе-рименте выполнено моделирование (увеличение) размеров и формы позвоночного канала с увели-чением его сагиттального канала на 100%.

Таким образом, разработанные модели различных повреждений позвоночного столба являются типичными, наиболее часто встре-чающимися в клинической практике. Анализ результатов репаративной регенерации позво-ночника в условиях применения чрескостного остеосинтеза показал его высокую эффек-тивность как в плане стабильной фиксации фрагментов позвонков, так и возможности их дозированного управления, а также значитель-ного сокращения сроков лечения.

После экспериментальной апробации возможностей управляемой и стабильной фиксации позвоночника начато клиническое использование внешней фиксации. Для ос-теосинтеза в клинических условиях предложен аппарат наружной транспедикулярной фикса-ции, включающий металлические пластины и

стержни с винтовой нарезкой концевой части для введения в тела позвонков. Определены оп-тимальные зоны введения элементов аппарата в костные структуры позвонков человека на сухих и влажных препаратах позвоночника.

Кроме того, разработаны методики лечения больных со сколиозом, кифосколиозом, другой патологией. В ранее проведенных эксперимен-тах по замещению дефектов свода черепа было установлено, что при дистракции в увеличиваю-щемся диастазе между краями перемещаемого фрагмента (трансплантата) и дефекта формиру-ется дистракционный регенерат. При этом было отмечено усиление кровообращения головного мозга. В ПНИЛ экспериментальной и клиниче-ской кранио- и вербрологии продолжено изуче-ние возможностей чрескостного остеосинтеза в краниохирургии. Исследована возможность регуляции кровоснабжения различных участ-ков головного мозга методом, основанном на чрескостном остеосинтезе, разработаны и ап-робированы новые способы лечения больных с поражениями головного мозга различной этио-логии, а также с патологией костей черепа.

Выявленные в ходе экспериментальных ис-следований особенности изменения кровооб-ращения при использовании метода позволили применить его для лечения больных с ишеми-ческими поражениями головного мозга путем формирования трепанационного отверстия и перемещения в нем костного лоскута с помощью аппарата наружной фиксации. Проводилось комплексное современное обследование паци-ентов в дооперационном, послеоперационном и отдаленном периодах наблюдения. Определялись показания и противопоказания к применению метода. Производилась модернизация деталей и узлов аппарата наружной фиксации костей черепа в зависимости от локализации очага пора-жения головного мозга, наличия дефекта костей черепа, отработаны оптимальные режимы работы аппарата (тракция, фиксация). Производилось изучение регресса неврологических расстройств на основании клинических, электрофизиологи-ческих, ближайших и отдаленных результатов лечения больных. Применение метода дистрак-ционного остеосинтеза при лечении больных с последствиями ишемических поражений го-ловного мозга позволило улучшить результаты лечения, повысить качество жизни пациентов.

Таким образом, в проблемных научно-иссле-довательских лабораториях Курганского филиа-ла активно проводятся как фундаментальные, так и прикладные исследования, направленные на разработки новых технологий и средств, ис-пользуемых для повышения эффективности и сокращения сроков лечения больных с заболе-ваниями опорно-двигательной системы.



иМплантационные кальциЙфосфатные МатериалышЕВЦОВ В . И ., ЛУНЕВА С . Н ., ТАЛАшОВА И . А ., ЛЬВОВА И . А .

фГУ «РНЦ «ВТО» им . акад . Г . А . Илизарова Росмедтехнологий», юУНЦ РАМН, ПНИЛ «Неколлагеновые белки опорных тканей», г . Курган

имплантация композиционных материалов на основе кальцийфосфатных соединений, выделенных из костной ткани сельскохозяйственных животных, создает более благоприятные условия для протекания репаративных процессов в минерализованных тканях по сравнению с процессом восстановления без при-менения имплантатов.

Ключевые слова: имплантация, кальцийфосфатные материалы, репаративные процессы.

Для контроля течения репаративных про-цессов у экспериментальных животных изучали биохимические показатели сыворотки крови. Забор крови осуществляли венепункцией до операции и каждую неделю после операции. Содержание общего белка определяли биуре-товым методом. Определение белковых фрак-ций осуществляли с использованием наборов реагентов «Beckman-Coulter» (США). Для определения концентраций кальция, магния, хлоридов и фосфатов, а также для исследования активности щелочной фосфатазы и кислой фосфатазы, использовали наборы фирмы Vital Diagnostics SPb и автоматический анализатор «Stat Fax® 1904 Plus» (США). Гематологические исследования включали в себя определение гемоглобина унифицированным гемиглобин-цианидным методом, подсчет эритроцитов и лейкоцитов в камере Горяева, а также опре-деление лейкоцитарной формулы и СОЭ. Для оценки полученных результатов в качестве нор-мы использовали дооперационные значения показателей крови и данные рентгенографии экспериментальных животных.

Полученные результаты исследований обрабатывали с помощью методов непара-метрической статистики с использованием U-критерия Манна-Уитни для независимых выборок, поскольку наблюдаемые признаки не подчинялись нормальному распределению.

результаты исследования. В состав разработан-ного биокомпозиционного имплантационного материала входят КФС и органический костный матрикс (ОКМ), полученные из бычьей кост-ной ткани, а также сывороточные белки (СБ), выделенные из сыворотки крови животных с активным остеогенезом. Имплантационный материал (рис. 1) изготавливали по технологии, разработанной в ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» [2, 3]. Про-цессы получения составляющих компонентов биокомпозиционного имплантационного материала осуществлялись с применением не дорогостоящих технологических приемов и оборудования, и могут быть воспроизведены в промышленных условиях путем простого масштабирования.

актуальность. Возмещение дефектов кост-ной ткани является одной из актуальных за-дач современной медицины. Для ее решения широко применяют различные имплантаци-онные материалы, способные стимулировать репаративные процессы [4, 5]. К ним относятся композиционные материалы на основе фос-фатов кальция в силу сходства их химического состава с составом костной ткани [1, 6]. При современном развитии оперативной техники требуются материалы, обладающие высокой остеогенной потенцией, способные к био-деградации и замещению новообразованной костной тканью.

цель работы. Создание биосовместимого им-плантационного материала, композиционный состав которого соответствует составу внекле-точного матрикса костной ткани, и обладающе-го остеокондуктивными и остеоиндуктивными свойствами.

Методы исследования. В ходе работы разра-ботана технология получения имплантацион-ного материала на основе кальцийфосфатных соединений (КФС), выделенных из бычьей костной ткани, и изучена реакция организма экспериментальных животных на импланта-цию разработанного материала. Объектами ис-следования являлись 32 взрослые беспородные собаки, которым под внутривенным барбиту-ровым наркозом создавали дырчатые дефекты и заполняли их разработанным материалом (оператор – к. в. н. Н. А. Кононович).

Для определения состава кальцийфосфат-ной составляющей имплантационного мате-риала, концентраций анализируемых химиче-ских элементов и их распределения применяли метод рентгеновского электронно-зондового микроанализа (РЭМА) и инфракрасную спек-троскопию (ИКС). Контроль возмещения смоделированных костных дефектов осуще-ствляли рентгенологически. Для изучения процесса репаративного остеогенеза при заживлении дырчатых дефектов метафизов длинных трубчатых костей были использованы методы световой и сканирующей микроско-пии (работа выполнена совместно с к. б. н. Т. А. Силантьевой).



Рис. 1. Кальцийфосфатныйбиокомпозиционныйматериалдляимплантации

При исследовании минерального компонен-та имплантационного биокомпозита методом сканирующей электронной микроскопии установлено, что он представляет собой по-рошкообразную смесь с включениями гранул различного диаметра (рис. 2). Гранулы имеют неправильную форму, острые грани и плотную шероховатую поверхность, их диаметр колеб-лется в интервале между 100 мкм и 2000 мкм. Элементное картирование, произведенное методом РЭМА, выявило однородное распреде-ление анализируемых остеотропных элементов в составе порошкообразной и гранулярной частей минерального компонента импланти-руемого биокомпозита.

Рис. 2. Структураобразцакальцийфосфатногоматериала,ув.70.Порошкообразныйкомпонентуказантонкимистрелками, гранулярный – толстыми стрелками.Электроннаясканограмма

В ходе проведенного количественного ана-лиза химических элементов, установлено, что в состав минерального компонента композици-онного материала входят следующие элементы (вес. %): Ca – 33,18±1,88; P – 15,71±1,52; Mg – 0,43 ±0,07; Na – 0,35 ± ,08; S – 0,07±0,03. Эти данные свидетельствуют о том, что минераль-ный компонент близок по своему составу к не-органическому костному матриксу животных.

На рис. 3. представлен инфракрасный спектр (ИКС) кальцийфосфатного соединения. Уста-новлено, что это вещество характеризуется наличием полос поглощения различной интен-

сивности в областях волновых чисел, которые говорят о следующем: в данном соединении имеются группы (PO4) 2– (полосы поглощения при волновых числах 550-630 см-1 соответству-ют деформационным колебаниям группы – P-O; полоса поглощения при волновых чис-лах 1000-1120 см-1 соответствует валентным колебаниям группы – P-O–); гидроксильные группы – OH (для них характерны полосы поглощения при 1594 см-1 – OH деформаци-онные; при 3250-3600 см-1 – OH свободные и ассоциированные); карбонат-ионы –CO32 – (полосы поглощения при волновых числах 850-900; 1370-1450 см-1; при 1410-1480 см-1 – C-O валентные, менее интенсивные, чем P-O деформационные и валентные колебания); карбоксильные группы – COO – (полосы поглощения при 1600 см-1 и 1400 см-1 соответ-ствуют двум основным колебаниям карбок-сильной группы); амиды – (при 1650 см-1 – деформационные колебания группы NH; при 3000-3500 см-1 – полоса обусловлена ионным диполярным состоянием молекулы: в высоко-частотной области – валентными колебаниями NH2+ и NH3+).

Рис. 3. Инфракрасныйспектркальцийфосфатногосоеди-нения

Следовательно, данный образец представляет собой фосфатное соединение кальция с приме-сями в виде небольшого количества карбонатов (невысокая интенсивность полос поглощения) и белковых соединений, представленных в довольно большом количестве. По нашему мнению, это костные неколлагеновые белки, соосадившиеся вместе с минеральными солями кальция. Контроль возмещения костных дефек-тов осуществляли рентгенологически (рис. 4.)

Для изучения резорбтивных свойств разра-ботанного материала, процесса репаративного остеогенеза и реакции организма на импланта-цию биокомпозита проводили морфологиче-ские исследования (рис. 5).



Рис. 4. Рентгенограммыэкспериментальныхживотныхче-рез42сутокпослеоперации:а–неповрежденныйметафиз;б–безимплантации;в–приимплантацииразработанногобиокомпозита

Рис. 5. Поперечныесрезыметафизовплечевой(а)иболь-шеберцовой(б)костинауровнецентральнойчастидырчатых дефектов на 42 сутки после операции:а–безимплантации–ретикулофибрознаягубчатаякостнаяткань(ргк),пластинчатаягубчатаякостнаяткань(пгк)сформирующейсякорковойпластинкойв области дефекта, б – имплантация биокомпо-зиционного материала – пластинчатая губчатаякостная ткань (пгк) с компактизирующейся корко-войпластинкой.Границыобластидефектауказаныстрелками. Сканограммы гистотопографическихпрепаратов.ОкраскапоМассону

На 42 сутки после операции в серии без имплантации на гистотопографических препа-ратах наблюдается заполнение области дефекта ретикулофиброзной губчатой костной тканью. При имплантации разработанного компози-ционного материала в эти же сроки в области дефекта располагается зрелая губчатая костная ткань с пластинчатыми трабекулами и компак-тизирующейся корковой пластинкой. Измене-ния, происходящие в организме животных под

воздействием имплантируемых материалов, оценивали с помощью интегральных индек-сов – индекса фосфатаз (ИФ) и системного индекса электролитов (СИЭ). С помощью ИФ, представляющего собой отношение активности костного изофермента щелочной фосфатазы – маркера костеобразования, к активности тар-тратрезистентной кислой фосфатазы – маркеру костной резорбции оценивали фазы костеобра-зования и резорбции. Изменения содержания и соотношения остеотропных элементов в сыворотке крови оценивали при помощи ин-тегрального системного индекса электролитов (СИЭ): СИЭ = [Cl] ∙[Mg] ·[Са]/[P], где: [Cl], [Mg], [Са] и [P] – содержание соответствую-щих элементов в сыворотке крови экспери-ментальных животных. Установлено, что при имплантации биокомпозиционных материалов на основе кальцийфосфатных соединений, выделенных из костной ткани, в организме экспериментальных животных активизирова-лись процессы резорбции и костеобразования. Показатели белкового состава сыворотки крови и гематологические показатели в течение всего эксперимента статистически значимо не отли-чались от нормальных значений.

Таким образом, созданный резорбируемый биокомпозиционный импланитационный материал сходен по своему составу с составом костной ткани, обладает остеокондуктивны-ми и остеоиндуктивными свойствами и не оказывает негативного влияния на организм экспериментальных животных.

литератУра1. Щепеткин, И. А. Кальцийфосфатные материалы в

биологических средах / И. А. Щепеткин // Усп. совр. биологии. 1995. Т. 115. Вып. 1. С. 58-73.

2. Патент 2288729 РФ, МПК7 А 61 К 9/36, 31/70, 31/715 Способ выделения коллагена из костной ткани сель-скохозяйственных животных / Лунева С. Н., Ковинька М. А., Матвеева Е. Л., Талашова И. А., Накоскин А. Н., ФГУН «РНЦ «ВТО» (РФ). № 2003134131/15; Заявл. 24. 11. 2003, Опубл. 10. 12. 2006. Бюл. № 34.

3. Заявка № 2005200254 000267 РФ, МПК7 А 61 К 6/033; 35/32; 37/00 Биоимплантат для возмещения дефектов минерализованных тканей и способ его получения / Шевцов В. И., Талашова И. А., Лунева С. Н., Ковинь- ка М. А. (РФ). Заявл. 11. 01. 2005.

4. Bruijn, J. D. Calcium phosphate biomaterials: Bone-bonding and biodegradation properties / J. D. Bruijn – Leiden, 1993. 170 p.

5. Li, Y. Synthesis and characterization of bone-like miner-als: Macroscopic approach and microscopic emulation / Y. Li. Leiden, 1994. 119 p.

6. Osteogenesis in extraskeletal implanted porous calcium phosphate ceramics: variability among different kinds of animals / Z. Yang et al. // Biomaterials. 1996. Vol. 17. P. 2131-2137.

а б в

а б



ЭМг-приЗнаки реактивности сенсоМоторныХ стрУктУр в систеМе нижниХ конечностеЙ при оперативноМ лечении больныХ

с нерологически осложненныМ спонДилолистеЗоМ поясничноЙ локалиЗации

шЕИН А . П ., КРИВОРУЧКО Г . А ., КОЛЧАНОВ К . В .Курганский филиал юУНЦ РАМН, сектор нейрофизиологии, г . Курган

У 48 больных 13-62 лет изучено влияние редукции смещенного позвонка на динамику интегральных ЭМг-показателей выраженности неврологического дефицита в системе нижних конечностей у больных c неврологически осложненным спондилолистезом при использовании разработанных в рнц «вто» опера-тивных технологий.

Ключевые слова: спондилолистез, мышцы, нервы, электромиография.

2 – L3, 12 – L4, 28 – L5; 6 – L6; по степени смещения позвонка (СП): 7 – I, 27 – II, 9 – III, 5 – IV. Клинически у 100% больных наблюдался синдром хронической люмбоишиалгии. Не-врологические расстройства разной степени выраженности в виде чувствительных нару-шений наблюдались в 15 случаях (31,3%), дви-гательных – в 20 случаях (41,7%), нарушение функции тазовых органов отмечено в 3 случаях (6,3%). Хирургические манипуляции при I и II степенях СП (при наличии конфликта дуги сме-щенного позвонка и дурального мешка) - ла-минэктомия смещенного позвонка, иссечение рубцов и мобилизация дурального мешка, дис-котомия на патологическом уровне с захватом обеих замыкательных пластинок двух смежных тел позвонков, установка (туго) в полость диска двух аутотрансплантатов, наложение аппарата НТФ; при III и IV степенях СП – вторым эта-пом после наложения аппа рата и максимально возможного устранения СП осущест вляли перед ний спондилодез между смещенным и смежным с ним позвонками в дос тигнутом по ложении аутотрансплантатами либо имплан-татами из по ристого никелида титана чрез- или внебрюшинным доступом. Сроки нейрофизио-логических обследований: до операции, через 1 месяц после операции, спустя 5-7 дней, а так-же 6, 12 и 24 месяца после снятия аппарата НТФ. У каждого пациента регистрировались следую-щие показатели (слева и справа): амплитуда (от пика до пика) униполярно зарегистрированных М-ответов m. rectus femoris, m. tibialis ant., m. extensor dig. brev., m. gastrocnemius, m. soleus, m. flexor dig. brev.; амплитуда максимальных Н-рефлексов m. gastrocnemius и m. soleus; сред-няя амплитуда и частота следования колебаний суммарной ЭМГ m. rectus fem., m. biceps fem., m. tibialis ant., m. gastrocnemius, зарегистрирован-ной биполярно в условиях выполнения теста «максимальное произвольное напряжение», амплитуда и латентность транскраниально вызванных потенциалов (ТВП) m. tibialis ant. В качестве основного анализируемого признака

актуальность. Проблемы хирургического лечения спондилолистеза, несмотря на много-образие существующих методов, остаются акту-альными [2, 4]. Наиболее частой локализацией спондилолистеза является поясничный отдел позвоночника, особенно позвонок L5. Основ-ной целью оперативного лечения спондилоли-стеза указанной локализации является устране-ние болевого синдрома, связанного с компрес-сией и ишемией спинномозговых корешков, восстановление анатомо-биомеханических взаимоотношений и стабилизация пояснично-крестцового отдела позвоночника. В отдельных работах [3] показано, что зарегистрированные до оперативного вмешательства нейрофи-зиологические признаки нарушения функции проводниковых структур спинного мозга и периферических нервов сохраняются и после редукции смещенного позвонка. В клинике РНЦ «ВТО» имени акад. Г. А. Илизарова раз-работаны методики оперативного лечения не-врологически осложненного спондилолистеза с использованием аппарата наружной транспе-дикулярной фиксации (НТФ) [4], основанные на постепенном устранении спондилолистеза под контролем неврологического статуса в по-слеоперационном периоде.

цель работы. Изучение влияния редукции смещенного позвонка на динамику инте-гральных ЭМГ-показателей выраженности сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей у больных c неврологически осложненным спондилолистезом при исполь-зовании разработанных в РНЦ «ВТО» опера-тивных технологий.

Материалы и методы. Комплексному нейро-физиологическому тестированию [5] подвер-гнуто 48 больных 13-62 лет (21 – мужского и 27 женского пола), посту пивших на оперативное лечение в отделение вертебрологии и нейро-хирургии РНЦ «ВТО» им. акад. Г. А. Илиза-рова по поводу неврологически осложненного спондилолистеза I-IV степени. Распределение выборки по локализации спондилолистеза:



использован предложенный нами индекс со-матосенсорной недостаточности (ИСД) – ин-тегральный показатель (среднее отклонение от контрольных величин, выраженное в%), рассчитываемый по всей совокупности ЭМГ-показателей тестируемых мышц слева и справа. Кроме того, с учетом возможной латерализации признаков неврологического дефицита, ИСД был рассчитан отдельно для правой и левой конечностей. С учетом полученных значений ИСД слева и справа, у каждого пациента вы-делена более пораженная и менее пораженная конечности. Используемое оборудование – цифровая система ЭМГ/ВП Viking-IV (Nico-let, США) и магнитоимпульсный стимулятор Quadropulse-500 (Magstim, Великобритания). В качестве контроля использованы данные 32 здоровых испытуемых в возрасте 15-26 лет. Статистическая обработка данных произво-дилась с помощью пакета анализа данных Microsoft EXEL-2000, дополненного програм-мами непараметрической статистики и оценки нормальности распределения [1]. Для оценки достоверности различия сопоставляемых вы-борок показателей использованы t-критерий Стьюдента и непараметрический критерий Вилкоксона. Взаимосвязь признаков оцени-валась с помощью коэффициента линейной корреляции Пирсона. Принятый уровень ста-тистической значимости выводов – 0,05.

результаты и обсуждение. Для оценки влияния редукции смещенного позвонка на динами-ку показателей произвольной и вызванной биоэлектрической активности мышц в за-висимости от показателей дооперационного нейрофизиологического статуса пациента вся выборка больных была разделена на 3 группы, равноценные по половому и возраст-ному составу: 1 группа – пациенты, у которых показатель ИСД в контрольные сроки (1-2 года после снятия аппарата НТФ) превышал дооперационный уровень более чем на 10% (10 пациентов – 20,8%); 2 группа – пациенты, у которых ИСД в контрольные сроки отличался от дооперационного уровня не более чем на 10% (27 пациентов – 56,2%); 3 группа – пациенты, у которых показатель ИСД в контрольные сроки снижался более чем на 10% относительно доо-перационного уровня (11 пациентов – 22,9%). Межгрупповые различия по возрастному и по-ловому признакам отсутствовали.

При поступлении в стационар у пациен-тов в 1 группы корешковый синдром в виде двигательных нарушений различной степени выраженности наблюдался в 6 случаях (60%); у больных 2 группы – двигательные нарушения наблюдались в 11 случаях (40,7%), чувствитель-ные нарушения (в том числе боли) – в 7 случаях

(25,9%); у больных 3 группы – двигательные нарушения отмечены в 2 случаях (18,2%), а чув-ствительные – в 8 случаях (72,7%). Двухэтап-ное оперативное вмешательство проводилось пациентам 1 группы в 4-х случаях (40,0%), 2 группы – в 2-х случаях (7,4%), у пациентов 3 группы оперативное вмешательство было од-ноэтапным. Одномоментная редукция смеще-ния позвонка у пациентов 3 группы проводилась в среднем на 97,2±1,5%, а у больных 1 и 2 групп соответственно на 88,7±14,5% и 88,4±8,2% относительно величины исходного смещения. Средний срок фиксации в аппарате НТФ у пациентов 1 группы составил 126±12 дней, 2 группы – 93±6 дней, 3 группы – 115±8 дней. При выписке синдром люмбоишиалгии уст-ранен в 100% случаев у пациентов всех групп. Корешковый синдром в виде незначительных двигательных нарушений выявлен при выписке у 1 больного 2 группы (3,7%) и у одного боль-ного 3 группы (9%); незначительное снижение чувствительности зафиксировано у одного больного 2 группы (3,7%).

Среднее значение ИСД у пациентов 1 груп-пы (рис. 1) на дооперационном этапе соста-вило 72,4±5,5%, а при контрольном обсле-довании через 2 года после снятия аппарата НТФ –113,6±12,7%. Разница между получен-ными значениями является статистически до-стоверной (р<0,05). Для данного типа кривой характерно отсутствие снижения показателя ИСД ниже дооперационных значений (сред-ние значения ИСД для всех групп на каждом этапе исследования представлены в табл. 1) на каком-либо контрольном сроке. Средний уровень ИСД пациентов 2 группы до опера-ции составлял 89,9±3,6%, а через 2 года после снятия аппарата НТФ – 82,6±7,6%. Для боль-ных этой группы характерно статистически значимое снижение показателя ИСД на сроке «1 месяц» после наложения аппарата НТФ до уровня 73,4±3,4% (р<0,05), с последующим постепенным выходом на уровень близкий к дооперационному. Причем степень снижения ИСД, рассчитанных как для более пораженной, так и для менее пораженной конечностей, ока-залась примерно одинаковой. На контрольном сроке «1 год» показатели обеих конечностей выравниваются, а затем наблюдается диссо-циация показателей левой и правой конечно-стей с преобладанием остаточных изменений в сенсомоторных структурах изначально более пораженной конечности.

У пациентов 3 группы средняя величина ИСД на дооперационном этапе составляла 99,1±3,0%, после операции характеризуется устойчивой умеренно выраженной статистиче-ски значимой отрицательной динамикой и через



2 года после снятия аппарата НТФ достигает 63,3 ±15,1% (р<0,05). Целесообразно отметить, что сразу после операции усредненные величи-ны ИСД исходно более пораженной конечности у больных 3 группы возрастают настолько, что начинают преобладать над ИСД исходно менее пораженной конечности, причем эта тенденция прослеживается на всех последующих этапах обследования больных указанной группы.

Следует особо отметить синхронность и пропорциональность послеоперационных из-менений ИСД исходно более пораженной и ме-нее пораженной конечностей. Коэффициенты линейной корреляции Пирсона, рассчитанные по парам приведенных в таблице 1 средних величин ИСД более пораженной и менее по-раженной конечностей, составили для больных 1, 2 и 3 групп соответственно 0,978 (р<0,01), 0,916 (р<0,01) и 0,959 (р<0,01). Из табл. 1 видно, что межгрупповое различие средних значений ИСД на дооперационном этапе статистически подтверждается как при сравнении ИСД у больных 1 и 2 групп, так и больных 1 и 3 групп. Показано отсутствие статистически значимых различий ИСД у больных 2 и 3 групп на всех этапах обследования.

Полученные данные позволяют пред-положить, что оперативное вмешательство наиболее целесообразно (в прогностическом аспекте) при значениях ИСД меньших 80%. При этом, двухэтапное оперативное вмеша-тельство сопровождается менее выраженными ЭМГ-признаками реактивности со стороны за-

Таблица 1среднее значение исД (%) на различных этапах лечения у больных трех групп (М±m)

Показатель № группы До операции1 месяц по-

сле операцииПосле снятия аппарата НТФ

5-7 дней 6 месяцев 1 год 2 года

ИСД(левая + правая)

1 гр. 72,4±5,4 (n=10)

71,9±12,1 (n=5)

84,8±6,8 (n=7)

88,7±6,8 (n=6)

96,7±16,4 (n=2)

113,7±12,7 (n=2)

2 гр. 89,9±3,6*

(n=27)73,4±3,4#

(n=14)79,5±3,6#

(n=26)78,6±5,1 (n=16)

85,2±4,6 (n=9)

82,6±7,6 (n=10)

3 гр. 96,1±2,5*

(n=11)74,8±6,9#

(n=7)73,8±5,1#

(n=10)71,8±14,4#

(n=3)55,1 (n=1)

63,3±15,1 (n=2)

ИСД ис-ходно более пораженной конечности

1 гр. 68,0±5,5 (n=10)

69,9±11,5 (n=5)

83,0±6,8 (n=7)

89,6±7,4# (n=6)

94,0±15,7 (n=2)

112,5±12,3 (n=2)

2 гр. 86,6±3,6*

(n=27)71,4±4,8#

(n=14)78,4±3,6 (n=26)

78,9±5,6 (n=16)

81,9±4,8 (n=9)

79,5±7,6 (n=10)

3 гр. 93,1±2,3*

(n=11)76,2±7,5#

(n=7)74,7±5,5#

(n=10)74,5±15,9

(n=3)53,7 (n=1)

62,5±16,9 (n=2)

ИСДисходно менее пораженной конечности

1 гр. 76,9±5,8 (n=10)

73,9 ±12,8 (n=5)

85,6±8,3 (n=7)

87,7±6,4 (n=6)

99,3±17,1 (n=2)

115,0±12,1 (n=2)

2 гр. 93,2±3,7*

(n=27)75,4±3,1#

(n=14)80,1±3,8#

(n=26)78,4±5,0#

(n=16)88,5±5,3

(n=9)85,7±8,2 (n=10)

3 гр. 99,1±3,0*

(n=11)73,4±7,3#

(n=7)73,0±4,9#

(n=10)69,2±13,2#

(n=3)56,5 (n=1)

64,1±13,3 (n=2)

Примечание: n – число наблюдений; # – статистически значимое (P<0,05) отличие ИСД от дооперационной величины; * – статистически значимое (P<0,05) отличие ИСД больных 2 и 3 групп от ИСД больных 1 группы.

1 .

60%

70%

80%

90%

100%

110%

120%

I II III IV V VI

+

2 .

70%

75%

80%

85%

90%

95%

I II III IV V VI

+

3 .

50%

60%

70%

80%

90%

100%

110%

I II III IV V VI

+

Рис. 1.Динамика ИСД у больных 1, 2 и 3 групп (I – дооперации, II – 1 месяц после операции; III-VI –5-7дней,6месяцев,1годи2годапослеснятияаппаратаНТФ)

1гр.

2гр.

3гр.



интересованных нервных структур. Проведение одномоментной редукции позвонка свыше 90% относительно величины исходного смещения, при наличии положительного клиническо-го эффекта, несколько ухудшает прогноз на восстановление функций нейромоторного аппарата нижних конечностей в отдаленном периоде. Более длительная фиксация позво-ночника аппаратом НТФ позволяет избежать появления ЭМГ-признаков рецидивирования неврологичекой симптоматики в отдаленные сроки после оперативного лечения.

Предложенный нами комплекс ЭМГ-ме-тодик [5], ориентированный на диагностику последствий позвоночно-спинномозговой травмы грудо-поясничной локализации, и использованный в данной работе вариант аналитической обработки данных (свертка некоторого множества параметров в единый ин декс) характеризуются универсальностью и могут оказаться полезными при разработ-ке новых технологий оперативного лечения спондилолистеза пояс ничной локализации и дальнейшей оптимизации уже существующих хирур гических методик.

выводы:1. Выявлены три различных типа послеопе-

рационной динамики ЭМГ-характеристик сенсомоторного дефицита в системе нижних конечностей, связанные с особенностями использованной технологии хирургического лечения спондилолистеза поясничной (L3-L5) локализации.

2. Двухэтапное оперативное вмешательство сопровождается менее выраженными ЭМГ-

признаками реактивности со стороны за-интересованных нервных структур.

3. Проведение одномоментной редукции позвонка свыше 90% относительно вели-чины исходного смещения, при наличии положительного клинического эффекта, несколько ухудшает прогноз на последую-щее восстановление ЭМГ-характеристик функционального состояния сенсомотор-ного структур нижних конечностей.

литератУра1. Гайдышев, И. П. Решение научных и инженерных задач

средствами Excel, VBA и C/C++ СПб.: ВХВ-Петербург, 2004. 504 с.

2. Миронов С. П. Оперативное лечение спондилолистеза позвонка L5 с применением транспедикулярных фик-саторов / С. П. Миронов, С. Т. Ветрилэ, М. С Ветрилэ, А. А. Кулешов // Хирургия позвоночника, 2004. № 1. С. 39-46.

3. Цветковский С. Б. Электрофизиологические характери-стики неврологических нарушений у больных со спон-дилолистезами на различных этапах хирургического лечения / С. Б. Цветковский, В. В. Рерих, Е. В. Чешева // Материалы VII съезда травматологов-ортопедов России. Новосибирск, 2002. Т. 1. С. 224-225.

4. Шевцов В. И. Лечение спондилолистеза с применением аппарата наружной транспедикулярной фиксации по-звоночника / В. И. Шевцов, А. Т. Худяев, С. В. Люлин, О. С. Россик // Хирургия позвоночника. 2005. № 3 . С. 97-100.

5. Шеин А. П. Нейрофизиологические и клинические аспекты реак тивности и резистетности спинномозго-вых структур у больных с за крытыми повре ждениями грудного и поясничного отделов позвоноч ника / А. П. Шеин, Г. А. Криворучко, Н. А. Чухарева, С. В. Люлин // Вестник РАМН, 2000. № 2. С. 35-41.



УправляеМые гисто- и органогенеЗы: УпрУгие ДефорМации – МеХанотрансДУкция – интеркаляция

ЩУДЛО М . М ., ЩУДЛО Н . А ., бОРИСОВА И . В ., ВАРСЕГОВА Т . Н ., МИГАЛКИН Н . С ., фИЛИМОНОВА Г . Н ., САЙфУТДИНОВ М . С ., СИЗОВА Т . В .

фГУ «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия» имени академика Г . А . Илизарова Росмедтехнологий»,

ПНИЛ «Управляемые гисто- и органогенезы» Курганского филиала юУНЦ РАМН, г . Курган .

в опытах на 80 беспородных собаках с применением методов световой, электронной микроскопии и ком-пьютерной морфометрии проанализированы общие принципы тканевых и клеточных реакций на удлинение конечности взрослых особей и особенности их проявления в периферических нервах, кровеносных сосудах и скелетных мышцах.

Ключевые слова: удлинение конечности, дистракционные гистогенезы.

и мышцы оперированной и контрлатеральной конечностей исследованы в продольных и по-перечных криостатных, парафиновых и полу-тонких эпоксидных срезах методами световой микроскопии и компьютерной морфо- и сте-реометрии, трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии.

результаты и обсуждение. Схема клеточных и тканевых реакций на дозированное растяжение, индуцирующее дистракционные морфогенезы, включает 1) деформацию волокнистого каркаса межклеточного матрикса – спрямление спи-рально извитых наноструктур; 2) трансдукцию механических сдвигов через цитостромальные, межклеточные контакты и мембранные механо-сенсоры на цитоскелет и другие внутриклеточ-ные структуры (ядро, органеллы цитоплазмы); 3) клеточный ответ на механические сигналы: активацию синтеза РНК в ядре и белкового – в цитоплазме, гиперплазию рибо- и полисом на внешней поверхности мембран гранулярного эндоплазматического ретикулума и наружной мембране ядерной оболочки, расширение просвета цистерн эндоплазматического ре-тикулума тонковолокнистым содержимым; 4) снятие контактного ингибирования пролифе-рации и гиперплазию клеток; 5) гипертрофию внеклеточных и клеточных структур – звеньев аппарата механострансдукции; 6) усложнение контактных межклеточных и цито-стромаль-ных взаимодействий. Состояние мягкотканных органов удлиняемой конечности в значитель-ной мере определяется степенью сохранения ее васкуляризации и иннервации.

При исследовании осевых и некоторых внут-риорганных (в эпиневрии большеберцового и седалищного нервов) артерий удлиняемой ко-нечности прослежены признаки их роста в дли-ну с одновременным увеличением калибров под влиянием фактора дозированного растяжения и гемодинамических сдвигов. Ключевое событие дистракционного артериогенеза – появление продольно ориентированных гладких миоцитов

актуальность. Методом выбора в лечении многих ортопедо-травматологических больных является дистракционный остеосинтез, кото-рый используется для коррекции неравенства длины конечностей и врожденных аномалий, возмещения травматических дефектов костей и мягких тканей. Его теоретическая основа – установленная академиком Г. А. Илизаровым закономерность стимуляции процессов ре-генерации и роста тканей под влиянием воз-никающего в них напряжения растяжения, зарегистрированная как открытие (диплом № 355 СССР). Среди параметров режима удли-нения конечности, определяющих проявление «эффекта Илизарова», важнейшими являются суточная скорость (ν), дробность (количество дистракционных перемещений за сутки – n) и их производное – шаг (l=ν/n). Несмотря на многолетние, проводимые в России и за рубе-жом исследования изменений мягких тканей при удлинении конечности, представления о дистракционных гистогенезах отрывочны и противоречивы, что определило цель рабо-ты – проанализировать общие принципы тка-невых и клеточных реакций на дозированные деформации растяжения, а также особенности их проявления в периферических нервах, кровеносных сосудах, скелетных мышцах и суставном хряще.

Материалы и методы. Опыты проведены на 80 взрослых беспородных собаках: у 14 (экс-периментатор – д. м. н. Н. А. Щудло) удлинен бедренный сегмент тазовой конечности на 15% исходной длины; группой сравнения служили 9 собак с нейтральным остеосинтезом остео-томированного бедра; у остальных 57 удли-няли голень на 15-42% (экспериментаторы – д. м. н. И. И. Мартель, к. м. н. А. А. Шрейнер, к. м. н. Н. В. Петровская, д. м. н. С. А. Ерофе-ев). Во всех опытах применяли дробные (1 мм за 4 и 8 приемов, 0,75 мм в день за 3 приема) и высокодробные (1 мм за 60 приемов, 3 мм за 180 приемов) режимы дистракции. Нервы, артерии



в интиме и медии. Ультраструктурные особен-ности этих клеток свидетельствуют об усилении биосинтетической и секреторной активности; с последней ассоциировано появление в меж-клеточном веществе скоплений матриксных везикул и агрегатов микрофибрилл. Увеличе-ние количества двуядерных миоцитов, картины карио- и цитотомии свидетельствует об усиле-нии их пролиферативной активности. В резуль-тате в наружных слоях медии крупных артерий формируются продольно ориентированные тяжи миоцитов контрактильного фенотипа, армированные дупликатурами базальных мем-бран и сетью коллагеновых фибрилл. В менее крупных артериях продольно ориентированные гладкомышечные клетки формируют сплош-ной слой у внутренней границы медии. Для мелких артерий, подвергающихся действию дозированного растяжения, типична продоль-ная переориентация всех миоцитов средней оболочки. Наряду с ремоделированием мы-шечных компонентов происходит перестройка эластического каркаса артерий. Во внутренней эластической мембране отмечается расшире-ние фенестр, увеличение пространств между ее пластинами. В них вкрапливаются незрелые эластические волокна, бедные аморфным ком-понентом. Они обнаруживаются также вблизи метаболически активных миоцитов медии и вокруг фибробластов адвентиции. В мелких артериях возрастает число слоев адвентициаль-ных клеток и образуемых ими межклеточных контактов. Существенно, что гипертрофия медии и адвентиции не сопровождается дос-товерными изменениями диаметров просветов артерий, в отдельных опытах при сравнении с контрлатеральными артериями констатируется тенденция к увеличению просветов.

В удлиняемых нервах под действием упругой деформации растяжения сглаживается харак-терная для нервных волокон и коллагеновых фибрилл эндоневрия синусоидальная извитость; эта деформация выявляется раньше и более вы-ражена в субпериневральной зоне пучков. Доля деструктивно измененных нервных волокон при дробных режимах дистракции не превышает 3%. Эпителиальная выстилка периневрия остается непрерывной за счет уменьшения протяженно-сти суперпозиционных межклеточных контак-тов, приобретающих S-образную или причудли-вую – за счет многочисленных интердигитаций – форму и всегда сохраняющих замыкательные комплексы в поверхностных участках. Сохра-няют непрерывность и базальные мембраны на поверхностях клеточных слоев периневрального эпителия, а количество слоев в крупных пуч-ках нервов седалищно-берцового комплекса к концу удлинения увеличивается с 5-8 до 9-12.

Характерно появление многочисленных меж-клеточных контактов между слоями с форми-рованием трехмерной структуры, механическая устойчивость которой усилена волокнистым каркасом из продольных и реже – циркуляр-ных коллагеновых фибрилл. Ламеллоподиями периневральные клетки охватывают пучки фибрилл, образуя десмо- и полудесмосомы. Описанные изменения структурного субстрата периневрального гемато-неврального барьера обеспечивают сохранение его целостности и вставочный рост нерва. В периоде дистракции в отдельных спрямленных нервных волокнах наблюдается расширение насечек миелина, его ретракция в паранодальных областях; в течение периода фиксации и после снятия аппарата восстанавливается топография узлов Ранвье, насечек миелина и извитость нервных волокон первого и второго порядков. Структурной осно-вой нарушений функции нервов при щадящих режимах дистракции следует считать истонче-ние осевых цилиндров нервных волокон в зоне удлинения, свидетельствующее о замедлении аксотока, конформационные изменения спе-циализированных межклеточных контактов в шванновских оболочках миелинизированных волокон, нарушения аксо-миелиновых отно-шений и периодичности сегментов миелина. С другой стороны, удлинение интернодальных расстояний и образование вставочных сегментов миелина являются основными механизмами структурной адаптации зрелых нервных волокон к дозированному растяжению. Демиелинизация больших участков или целых сегментов миелина при щадящих режимах удлинения конечности встречается нечасто. Вставочные сегменты миелина эффективно репарируют участки паранодальной демиелинизации в волокнах с «удлиненными» узлами Ранвье; последние являются признаком «функциональной» де-миелинизации. Срок появления вставочных сегментов сокращается с увеличением темпа дистракции (при удлинении с темпом 1 мм в сутки за 60 приемов они выявляются на этапе фиксации, а при режиме 3 мм за 180 приемов – уже через 10 дней дистракции). Увеличение длины вставочных сегментов после снятия аппарата и восстановление извитости нервных волокон свидетельствует о том, что рост нерва продолжается и после окончания дистракции. Принято допущение, что в позднем онтогенезе в неповрежденных нервах фенотипы нервных волокон, шванновских клеток и численность нервных проводников остаются постоянными. Результаты наших исследований показали, что численность миелинизированных и безмиели-новых волокон в нервах конечностей при по-вреждениях костей и нейтральном остеосинтезе



увеличивалась по сравнению с интактными как в ипси-, так и в контрлатеральных нервах конечно-стей (в большей степени – в ипсилатеральных). В опытах с дистракционным остеосинтезом от-мечены изменения количественных параметров такой же направленности, только еще более выраженные. В процессе анализа механизмов этих сдвигов установлено, что шванновские клетки безмиелинового и миелинизирующего фенотипа, связанные с отростками нейронов, могут вступать в митоз. В безмякотных волок-нах возрастает количество кластеров пучков Ремака, выявляются признаки их сегрегации, в результате которой возрастает количество безмиелиновых аксонов большого диаметра (1-1,2 мкм) и появляются скопления мало- и одноаксонных комплексов Ремака, часть по-следних миелинизируется. В профилях мякот-ных волокон встречаются картины вступления в митоз шванновских клеток при сохраненной структуре миелиновой оболочки, а также при-знаки дихотомической арборизации аксонов. Ответвления миелинизированных аксонов на ранней стадии формирования не покрыты миелиновой оболочкой, затем могут миелини-зироваться.

Таким образом, при повреждениях костей конечностей и дистракционном остеогенезе в нервах конечностей зрелых собак наблюда-ется увеличение количества безмиелиновых и миелинизированных волокон с изменением их фенотипов и формированием отдельных дублированных мякотных волокон. Транс-формация фенотипов происходит по принципу рекапитуляции (конспективной последователь-ности) событий раннего онтогенеза: уменьше-ние отношения аксон/леммоцит – выделение комплексов аксон/леммоцит с соотношением 1:1 – миелинизация безмиелиновых аксонов. Предполагаемое функциональное значение прослеженных адаптационно-пластических изменений нервных волокон зрелых животных – необходимость повышения точности и опера-тивности регуляции репаративных и дистракци-онных гистогенезов. Реструктуризация нервной системы не может происходить в условиях ин-тенсивного функционирования. Установлено, что при дистракционном остеосинтезе проис-ходит угнетение произвольной электромио-граммы вследствие центрального торможения, которое носит охранительный характер и явля-ется частью общей неспецифической реакции на воздействие оперативной травмы и длительного дозированного растяжения.

Известно, что наибольшие осложнения при дистракционном остеосинтезе создают скелет-ные мышцы. По мнению H. D. Shin et al. (1998), атрофия мышечных волокон и фиброз эндоми-

зия являются доминирующими структурными ответами мышц на удлинение. В то же время A. H. R. W. Simpson et al. (1995), P. Williams et al. (1998) показали, что при удлинении голени кроликов в передней большеберцовой мышце происходит не только перерастяжение сарко-меров, но и увеличение их серийного числа, что является доказательством миогенеза. С. S. Day et al. (1997), выявляя меченые бромо-деоксиуридином ядра, документировали фузию миобластов в волокна удлиняемой мышцы. По данным P. Williams et al. (1998), соединительная ткань мышцы адаптируется к условиям рас-тяжения хуже, чем сократительные элементы; повреждения сосудистой сети эндо- и пери-мизия вызывают развитие внутримышечного фиброза и позволяют объяснить уменьшение объема движений в суставах, контрактуры и снижение мышечной силы, наблюдаемые после удлинения конечностей. Следует отметить, что зарубежные авторы наряду с высокими темпами удлинения (от 0,7 до 4,0 мм в день) применяли низкодробные – двукратные режимы дис-тракции.

Заключение. Анализ дистракционных гисто-генезов свидетельствует о том, что вновь фор-мирующиеся в процессе удлинения конечности клеточные и внеклеточные компоненты тканей встраиваются в неповрежденные структуры (по принципу интеркаляции). Активация ан-гио- и гистогенезов не зависит от интенсив-ности реактивно-деструктивных изменений, но может в широких пределах модулироваться темпом и ритмом дистракции с использованием механизма генерации и транспортировки мор-фогенетической информации, индуцирующей соответствующие клеточные реакции: упругие деформации – механотрансдукция – интерка-ляция.

литератУра.1. Day C. S., Moreland M. S., Floyd S. S., Huard J. Limb

lengthening promotes muscle growth // J. Orthop. Res., 1997. Mar;15(2). P. 227–234.

2. Eldridge J., Deborah В. Problems with substantial limb lengthening // Orthop. Clin of North America. 1991. № 22-4. Р. 625-631.

3. Franke J., Simon M., Hein G. Ilizarov-Techniken zur Beinverlдngerung // Orthopдde. 1992. № 21. Р. 197-209.

4. Paley D. Problems, Obstacles, and Complications of limb Lengthening by the Ilizarov Technique // Clin Orthop. 1990. № 250. Р. 81-104.

5. Simpson A. H. R. W., Williams P. E., Kyberd P. E., Goldspink G. , Kenwright J. The response of muscle to leg kengthening // J. Bone Joint. Surg. Br., 1995. V. 77 . P. 630-636.

6. Williams P. E., Kyberd P. E., Simpson H., Kenwright J., Goldspink G. The morphological basis of increased stiffness of rabbit tibialis anterior muscles during surgical limb-lengthening // J. of Anatomy, 1998 . V. 193. P. 131-138.


к свеДению авторов жУрнала

«МеДицинская наУка и обраЗование Урала»При направлении статьи в редакцию необходимо соблюдать следующие требования:

1. Статьи, присылаемые в редакцию, должны иметь визу «В печать» руководителя учреждения на 1-м экземпляре и быть подписаны авторами.

2. Статья должна быть отпечатана на пишущей машинке или лазерном принтере на одной сто-роне листа с двойным интервалом между строк, использован 13-14 размер шрифта с полями страниц шириной 2 см и отдельно представлена в электронном варианте на дискете 3,5” формата, в редакторе МsWord 6,0 или более поздних версий.

3. Размер оригинальной статьи не должен превышать 8-10 страниц машинописи, включая спи-сок литературы, резюме, ключевые слова и таблиц. Информационные сообщения и заметки не должны превышать 3-4 страниц. Объем статей обзорного характера и лекций, отдельно обговаривается с редакцией журнала.

4. В начале 1-й страницы пишутся: 1) название статьи, 2) инициалы и фамилии авторов, 3) учреждение и подразделение, из которого выходит данная работа. Оригинальные исследо-вания должны включать следующие разделы – актуальность проблемы, методы исследования, полученные результаты с заключением, с внесением в текст соответствующих заголовков.

5. На отдельном листе печатается: авторы, название статьи, учреждение и подразделение, клю-чевые слова (не больше 5), резюме (краткое содержание статьи, не более 5 строк). Данный материал представляется отдельно на русском и английском языках. Объем материала не должен превышать 1/2 страницы через 2 интервала.

6. Количество графического материала не должно быть большим (не более 5), рисунки четки-ми, чертежи и диаграммы выполнены в черно-белом варианте (формат рисунков – bmp, pcx, tif). Представленные в редакцию фотографии должны быть контрастными, размером 9×12, рисунки на отдельном листе. На каждом рисунке и фотографии на оборотной стороне мяг-ким карандашом ставится номер рисунка (фотографии), фамилия автора, обозначается верх и низ рисунка (фотографии). Опись графического материала и подписи к ним обязательны. В подписях к микрофотографиям указывается метод окраски срезов и увеличение окуляра и объектива, обозначения кривых, букв, цифр и других условных обозначений на иллюстратив-ном материале. Рисунки и фотографии вкладываются в конверт с названием статьи и фамилией автора. Место, где в тексте должен быть помещен рисунок (фотография) отмечается квадратом на левом поле на первом экземпляре, в квадрате ставится номер иллюстрации (при отсутствии возможности автором самостоятельно вставить иллюстративный материал в статью).

7. Фамилии отечественных авторов пишутся с инициалами, фамилии зарубежных авторов в тек-сте даются в иностранной транскрипции также с инициалами. Библиографические ссылки в тексте приводятся в квадратных скобках номерами в соответствии со списком литературы.

8. Сокращение слов, имен, названий (кроме общепринятых физических, химических и мате-матических терминов) не допускается. В тексте статьи следует использовать систему СИ. Специальные термины следует приводить по тексту в русской транскрипции. Написание цифр, символов, формул не допускается от руки.

9. В конце статьи приводится библиографический указатель (в оригинальных статьях не более 25 литературных источников), включая – полное название статьи или книги, название ис-точника, где напечатана, место и год издания, том, номер, страницы (от и до). Сначала в би-блиографии приводятся отечественные авторы, затем зарубежные, те и другие в алфавитном порядке с новой строки.

10. Редакция обязательно должна располагать адресом, номером телефона авторов по которому возможна переписка. Материалы подавать в конверте.

11. Редакция оставляет за собой право сокращения присланных статей. 12. Журнал зарегистрирован в Уральском Региональном управлении регистрации и контроля за

соблюдением законодательства РФ в области печати и средств массовой информации. Сви-детельство ПИ № 17-0783 от 9 марта 2004 г. Выходит ежеквартально. Подача статей в номер до конца второго месяца текущего квартала.

адрес редакции: 625023, Тюмень, Одесская, 54, 321. Редакция журнала «Медицинская наука и образование Урала». Тел. 8-3452-20-07-07, E-mail: [email protected]. Материалы сдавать в РИО УИТ ТюмГМА, 321 каб.

Макет подготовленредакционно-издательским отделом ГОУ ВПО ТюмГМА Росздрава.

625023, г. Тюмень, ул. Одесская, 54, каб. 321.Тел (3452) 20-07-07

E-mail: [email protected]Сдано в набор 16.02.2008. Подписано в печать 11.03.2008.

Формат 60×84/8. Усл. печ. л. 14,5. Гарнитура NewtonC, Free Seet.Бумага гознак. Печать ризограф. Тираж 900 экз.

Заказ № 6151. Цена свободная.

Отпечатано в ООО «Сити-пресс»625019, г. Тюмень, ул. Республики, 211, тел. (3452) 37-94-42

подписной индекс роспечати 10979

Documents

Медицинская наука и образование Урала 2008 #2