Кесарський розтинКесарський розтин: покази до : покази до родорозрішення шляхом кесарського родорозрішення шляхом кесарського

розтину. розтину. Топографічна анатомія передньої Топографічна анатомія передньої

черевної стінкичеревної стінки

БДМУКафедра акушерства

та гінекології ФПО

План лекції1. Вступ, актуальність теми2. Плановий та ургентний кесарськьй

розтин (КР) : категорії ургентності3. Показання та протипоказання до КР4. Умови до проведення КР5. Види КР6. Особливості анатомії та

топографічних взаємовідносин вагітної матки та передньої черевної стінки

7. Висновок

Кесарів розтин – хірургічна операція при якій плід і послід виймаються з матки через штучно створений розріз у передній черевній стінці і матці.

Частота кесарського розтину за останні 10 років виросла приблизно в 3 рази і ця цифра продовжує рости (становить від 12 до 27% всіх пологів.

Актуальність проблеми оперативного розродження

• Протягом останніх десятиріч частота кесарева розтину (КР) зростала в розвинутих та країнах, що розвиваються.

• Дослідження, проведене ВООЗ показало (2005р.), що збільшення частоти КР асоціюється із підвищенням частоти призначення антибіотиків в післяпологовому періоді, збільшенням частоти важкої материнської захворюваності та смертності.

• Збільшення частоти КР вище, ніж 15 % не впливає на зниження показників перинатальної захворюванності та смертності у порівнянні із немовлятами, що народились шляхом вагінальних пологів.

Порівняння ризиківАбсолютный ризик в %

КР Вагінальні роди

1 Материнська смерть

82,3 на міліон

16,9 на міліон

2 Гістеректомия 0,8 0,013 Поступлення

в ПІТ0,9 0,1

4 Інфекція 6,4 4,95 Неможливість

мати дітей42 29

6 Тривалість перебування у стаціонарі

3-4 дні 1-2 дні

А1.2 Коди стану та захворювання (КЛАСИФІКАЦІЯ за МКХ – Х)

• О82.0 - Плановий КР (елективний) – кесарів розтин, що виконується за попереднім планом, у запланований день та час (Відповідає категорії ургентності 4)

• О82.1 - Ургентний КР – кесарів розтин, що виконується за показами, які виникли раптово чи внаслідок патологічного перебігу пологів. КР, який проведений у разі виникнення показів, що потребують негайного розродження (Відповідає категоріям ургентності 1,2,3)

• О82.2 - Кесарів розтин з гістеректомією• О82.9 - Кесарів розтин не уточнений – без

уточненої інформації щодо плановості/ургентності.

Категорії ургентності :

• 1 категорія - існує значна загроза життю матері та/або плода (наприклад, дистрес плода, розрив матки тощо) (О82.1) – операцію має бути розпочато не пізніше, ніж через 15 хвилин від визначення показань (С);

• 2 категорія - стан матері та/або плода порушені, але безпосередньої загрози життю матері та/або плода немає (наприклад, аномалії пологової діяльності в разі порушеного стану матері чи плода) (О82.1) - операцію має бути розпочато не пізніше 30 хвилин від визначення показань (С);

• 3 категорія - стан матері та плода не порушені, однак потребують абдомінального розродження (наприклад, допологове вилиття вод в разі запланованого КР; аномалії пологової діяльності за відсутності скомпрометованого стану матері чи плода) (О82.1) – операцію має бути розпочато впродовж 75 хвилин (С);

• 4 категорія – за попереднім планом у запланований день та час.

Плановий кесарський розтин

• Більше одного КР в анамнезі (Серед жінок, що мають в анамнезі два КР, можуть бути відібрані як кандидати для спроби вагінальних пологів після КР, тільки такі, хто має в анамнезі хоча б одні вагінальні пологи.

• Відмова жінки від спроби вагінальних пологів• Тазове передлежання плода після невдалої

спроби зовнішнього повороту плода в 36 тижнів, за наявності протипоказань до нього (А) чи за наполяганням жінки (D).

• Тазове передлежання або неправильне положення I плода при багатоплідній вагітності (D)

• Поперечне положення плода

• Моноамніотична двійня (D) (найкращим методом розродження є операція КР у 32 тижні вагітності після проведення профілактики РДС), у ЗОЗ Ш рівня

• Синдром затримки росту одного із плодів при багатоплідній вагітності

• ВІЛ-інфіковані:• Жінки, які приймають антиретровірусну терапію

трьома препаратами, та мають вірусне навантаження більше 50 копій в 1 мл (А);

• Жінки, які приймають монотерапію зидовудином (А);• Ко-інфіковані жінки ВІЛ та вірусним гепатитом С (D).• Операція має бути виконана у 38 тижнів вагітності до

початку пологової діяльності та∕або розриву навколоплідних оболонок.

Екстрагенітальна патологія (після встановлення діагнозу

профільним експертом): • кардіологічна - артеріальна гіпертензія ІІІ

стадії, коарктація аорти (без оперативної корекції вади), аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду < 40%, констриктивний перикардит ;

• офтальмологічна - геморагічна форма ретинопатії, перфоративна виразка рогівки, поранення очного яблука з проникненням, «свіжий» опік (інша, окрім вищепереліченої, патологія органу зору не є показанням до КР);

• пульмонологічна - захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;

• органів травлення - портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу та шлунку, спленомегалія, діафрагмальна кила;

• неврологічна - гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, артеріо-венозні мальформації мозку (D).

• Первинний генітальний герпес за 6 тижнів до пологів (В).

• Пухлини органів малого тазу або наслідки травми тазу, що перешкоджають народженню дитини (D).

• Рак шийки матки (D).• Стани після розриву промежини ІІІ ступеню або

пластичних операцій на промежині (D).• Стани після хірургічного лікування сечостатевих і

кишково-статевих нориць (D) • Гастрошизіс, діафрагмальна кила, spina bifida,

тератома у плода, зрощення близнюків - за умови можливості надання оперативної допомоги новонародженій дитині (за наявності рішення перинатального консиліуму або консультативного висновку профільного експерта) (D).

Показання до операції ургентного кесарського розтину (D)

• Кровотеча до пологів або в першому періоді пологів за відсутності умов для швидкого розродження через природні пологові шляхи.

• Розрив матки, що загрожує або почався.• Тяжка прееклампсія або еклампсія за відсутності

умов для екстреного розродження через природні пологові шляхи.

• Дистрес плода, підтверджений об'єктивними методами обстеження (КТГ, рН передлеглої частини, фетальна пульсоксиметрія за наявності умов, допплерометрія), за відсутності умов для термінового розродження через природні пологові шляхи.

• Випадіння пульсуючих петель пуповини.

• Обструктивні пологи:• Асинклітичні вставлення голівки плода (задній

асинклітизм)• Поперечне та косе положення плода при відходженні

навколоплідних вод• Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній

вид лицьового)• Клінічно вузький таз• Аномалії пологової діяльності за даними партограми,

які не піддаються медикаментозній корекції

• Невдала спроба індукції пологів• Агональний стан або клінічна смерть вагітної при

живому плоді.

В Україні згідно резолюції 2-ої науково-практичної конференції Асоціації акушерів-гінекологів України «Кесарів розтин в практичному акушерстві», показання до кесареву розтину розділені на показання з боку матері і показання з боку плоду.

Згідно Наказу й 620 МОЗ України від 29.12.2003 «Про організацію надання стаціонарної акушерсько-гінекологічної та неонатальної допомоги в Україні» показання до кесарського розтину виглядають таким чином:

Показання з боку матері: 1. Анатомічно вузький таз III і IV ступені звуження (істинна

кон’югата <7 см) і форми вузького тазу, які рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, воронкоподібний спонділолістетичний, остеомаляційний, звуження екзостозами і кістковими пухлинами).

2. Клінічно вузький таз.3. Центральне передлежання плаценти.4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і

відсутністю умов для негайного розродження per vias naturalis. 5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і

відсутність умов для природного розродження.6. Розрив матки загрозливий або такий, що почався.7. Два або більше рубців на матці.8. Неспроможність рубця на матці.9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину. 10. Рубцьові зміни шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медикаментозній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14.Стан після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стан після хірургічного лікування міхурово-вагінальних і кишково-вагінальних нориць.

16. Пухлини органів малого тазу, які перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.18. Відсутність ефекту від лікування важких форм пізнього гестозу

при неможливості негайного розродження per vias naturalis. 19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.20. Екстрагенітальна патологія за наявності запису профільного

фахівця:– артеріальна гіпертензія III ступеня;– коарктація аорти;– аневризма аорти або іншої крупної артерії;– дисфункція систоли лівого шлуночку з фракцією викиду <40%;– свіжі крововиливи в сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії;

– захворювання легенів, які обумовлюють загрозу пневмотораксу;– легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження;– портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунку;– спленомегалія;– діафрагмальная грижа;– гіпертезійно-лікворний синдром;– стан після геморагічного інсульту;– необхідність виключення потуг за відсутності головного передлежання.

21. Гостра форма генітального герпесу протягом 3-х тижнів до пологів.

22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією.

23. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій операцію виконують до початку пологової діяльності і розриву плодових оболонок.

Показання з боку плоду:1. Гіпоксія плоду, підтверджена об'єктивними методиками

обстеження за відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи.

2. Тазове передлежання плоду при передбачуваній масі більше 3700.

3. Випадання пульсуючих петель пуповини.4. Неправильне положення плоду після вилиття навколоплідних

вод.5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.6. Розгинальне вставляння головки плоду (лобне, передньо-

головне, лицьове).7. Вагітність унаслідок застосування лікувальних програм

допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безпліддя.

8. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плоду.10. Гіпоксія або тазове передлежання плоду, маса плоду більше

4000 г при цукровому діабеті у матері.

Згідно Наказу № 620 МОЗ України протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперітонеального кесарського розтину є:• Екстрагенітальне та генітальне інфікування;• тривалість безводого періоду більше 12 годин;• внутріутробна загибель плоду окрім наявності передчасного

відшарування плаценти або повного передлежання плаценти.

У історії пологів здійснюється запис консиліуму лікарів акушерів-гінекологів про необхідність проведення операції з обгрунтуванням показань і умов виконання.

З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно згідно наказу № 620 МОЗ України:

1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді виконувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися до екстраперітонеального кесаревого розтину.

2. Привертати до виконання екстраперітонеального кесаревого розтину тільки висококваліфікованого лікаря акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.

3. У разі негайного розродження на користь матері, наявності ендометрита, внутрішньоутробній загибелі плоду і відсутності умов для розродження per vias naturalis виконувати операцію Порро.

4. Планову операцію кесарева розтину виконувати з початком пологової діяльності або після вилиття навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плоду і санації родових шляхів.

5. У разі проведення планової операції кесаревого розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плоду, санацію родових шляхів.

6. Операцію повторного кесаревого розтину виконувати переважно в плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.

7. Під час планової операції кесаревого розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузіологічних ускладнень, передачі Віл-інфекції, сифілісу і сироваткового гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію.

8. При ушиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікріл і ПДС.

9. При рішенні питання про проведення операції кесаревого розтину при глибокій недоношеності вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних про життєздатність плоду.

10. Після відділення дитини проводяться профілактика виникнення септичних ускладнень шляхом одноразового внутрішньовенного введення антибіотика в середньодобовій дозі, за винятком наявності у пацієнтки сечостатевої інфекції, яка вимагає введення антибіотиків згідно показань.

11. У жінок групи високої інфекційного ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень відразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.

12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень необхідно обов'язково проводити їх профілактику (гепарін, фраксипарін, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).

13. Дотримуватися активного ведення післяопераційного періоду.14. Дотримуватися норм санітарно-гігієнічного і протиепідемічного

режиму згідно вимог відповідних нормативних актів.15. Стерилізація під час операції кесаревого розтину проводиться

згідно наказу МОЗ України від 06.07.94 № 121 «Про застосування методів стерилізації громадян».

16. При проведенні повторної операції кесаревого розтину застосовувати обов'язкове введення в сечовий міхур катетера на час оперативного втручання. Не слід видаляти катетер з сечового міхура раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках:– розриву матки;– затяжних пологів;– клінічно вузького тазу;– сильного набряку промежини;– післяродового сепсису з тазовим перитонітом.

У разі травми сечового міхура необхідно залишати катетер в сечовому міхурі на 7 діб.

17. Для зниження ризику травматизації при передачі інструментів слід дотримуватися методики «нейтрального поля» («безпечних зон») використовуючи лотки.

18. Антибіотики з профілактичною метою необхідно вводити після пережиму пуповину.

19. При застосуванні тривалої інфузійної терапії (більше 48 годин) у зв'язку з високим ризиком розвитку порушення електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин.

Умови виконання операції

• Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу IV ст)

• Цілий плідний міхур або безводний період тривалістю до 12 годин

• Відсутність станів лихоманки в жінки

Організаційні умови проведення операції

• Згода вагітної або її родичів на проведення операції

• Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операцій з початком пологової діяльності)

• Визначення типу антибіотику для антибактеріальної профілактики

• Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації

Виділяють наступні види кесарського розтину:

1. Інтраперітонеальні методи• Класичний або корпоральний кесарів

розтин• Кесарів розтин в нижньому сегменті

матки без ізоляції черевної порожнини

• Кесарів розтин в нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини

• Малий кесарів розтин2. Екстраперітонеальні методи

• Екстраперітонеальний кесарів розтин

• Вагінальний кесарів розтин

Вибір метода операції потрібно вирішувати до конкретної акушерської ситуації, стану матері, плода і хірургічною підготовкою акушер- гінеколога.

Техніка втручання:Розсічення передньої черевної стінки

проводиться такими способами: • повздовжнім нижньосерединним доступом• поперечним надлобковим по Пфаненштилю• по Джоел- Кохену Для розсічення матки• корпоральний розріз• істміко-корпоральний• поперечний розріз в нижньому • сегменті матки

Особливості анатомії та топографії матки та передньої Особливості анатомії та топографії матки та передньої черевної стінки в кінці вагітності.черевної стінки в кінці вагітності.

Вагітна матка «на сносях» має вид овоїда, який розташовується в черевній порожнині наперед і декілька праворуч від петель кишечника, упираючись верхнім полюсом в нижню поверхню печінки. Дно матки зазвичай віднесене праворуч, будучи покрито спереду сальником і поперечноободочної кишкою (colon transversum) у вигляді римської цифри V. Права гілка цієї фігури йде в глибину під край печінки, ліва лежить більш поверхнево, прямуючи в ліве підребер'я уздовж великої кривизни шлунку. Правий край маткової стінки стикається безпосередньо з бічною черевною стінкою, прикриваючи майже цілком сліпу кишку, відсунуту догори і назад. Таким чином, сліпа кишка до кінця вагітності розташовується не в клубовій області, а десь справа вище за пупок, нерідко, під краєм печінки. Лівий край передньої стінки матки прикритий кишковими петлями сильно виступаючою вперед flexura sigmoidea. При метеоризмі петлі тонких кишок, витягуючись сильно вперед, можуть прикрити передню поверхню матки аж до білої лінії живота. Додавши жінці положення з опущеною донизу головою, можна добитися того, що кишки і сальник відходять від пупкової області і таким чином звільняють передню стінку матки.

Нижній матковий сегмент (перешийок матки) в кінці вагітності більш менш глибоко занурений в малий таз, де він латерально стикається з бічними стінками тазу, а спереду - з клубовою областю черевної стінки. Між передньою стінкою нижнього сегменту матки (він тепер входить до складу плодовмісту) і черевною стінкою часто лягає переповнений сечовий міхур, зазвичай він розташовується більше зліва. У спорожненому стані сечовий міхур знаходиться в малому тазу, при наповненні піднімається в черевну порожнину, розташовуючись спереду і зліва від нижнього маткового сегменту. Під час пологів з опусканням голівки в малий таз сечовий міхур, як правило, піднімається з малого тазу в черевну порожнину, причому дно міхура може піднятися на 5-6 см вище за лобок.

Якщо після розтину черевної порожнини відсунути сальник і петлі кишок убік, то буде видно матку, нахилену праворуч і дещо повернуту навколо своєї подовжньої осі зліва направо. Правих придатків не видно. Права кругла зв'язка ледве намічається. Ліва лежить спереду і йде трохи криво у напрямку до лівої пахової області на декілька сантиметрів вище і назад, від лівої круглої зв'язки відходить ліва труба і її брижа (mesosalpinx), що трохи прикриває яєчник. Вісь матки, таким чином, лежить не в сагітальній площині по linea pyboxyphoidea, як поза вагітністю, а правіше за цю лінію. Крім того наперед обернена швидше не передня стінка матки, а бічна з лівими придатками. Матка в пологах є порожнистим м’язом, що постійно скорочується і розслабляється. Під впливом перейм маткові стінки стають щільними, причому вся матка приймає форму овоїда. Під впливом сильних родових перейм овоїд прагне випрямитися, причому дно матки наближається до середньої лінії і витягується вперед.

Зовнішня поверхня стінки матки на всьому протязі виглядає неоднаково. Зверху у дна вона яскраво-червоного кольору покрита очеревиною, міцно спаяною з м'язами. Нижче, ближче до малого тазу, стінка матки покрита білястою плівкою. Плівка очеревини підбита рихлою клітковиною і легко відділяється від маткової стінки. Та частина маткової стінки, яка рихло сполучена з очеревиною, відповідає приблизно тому її відрізку, в якому лежить нижній полюс плоду (зазвичай голівка). Верхній край цього очеревинного покриву, що легко відділяється, прийнято вважати верхньою межею нижнього маткового сегменту. Очеревина, як відомо, не покриває повністю передню поверхню нижнього сегменту.

Під excavatio vesicouterina, глибина якого залежить від індивідуальних особливостей і від ступеня наповнення сечового міхура, нижній матковий сегмент на більш менш значному протязі не покритий очеревиною. Ця підочеревинна зона знаходиться то в області малого тазу, то вище, в черевній порожнині, залежно від високого або низького розташування нижнього полюса плоду. Весь нижній матковий сегмент від внутрішнього маткового зіву до верхньої межі очеревини, що легко відділяється, зазвичай до кінця вагітності має 6-10 см в довжину.

У тих випадках, коли таз є перешкодою для проходження голівки, нижній матковий сегмент до кінця пологів розтягується до максимуму і його довжина значно перевищує 10 см. Вище указувалося, що нижній матковий сегмент розташований і в черевній порожнині і в малому тазу. Локалізація нижнього маткового сегменту по відношенню до тазового скелета змінюється, як про це вже мовилося, залежно від положення передлежачої частини. Він лежатиме цілком в малому тазу, якщо передлежача частина знаходиться високо. Але як тільки вона вступає у вхід в таз і опускається нижче, нижній матковий сегмент розташовується майже цілком над малим тазом. Слід мати на увазі, що оперативним шляхом легко дійти до нижнього маткового сегменту лише в тому випадку, якщо він піднявся догори в черевну порожнину.

Доступнішим можна зробити нижній матковий сегмент, додавши жінці положення з опущеною донизу головою. При всякого роду операціях на матці, як абдомінальних, так і вагінальних, необхідно звертати увагу на розташування сечового міхура.

Нижній матковий сегмент покритий листком очеревини. Цей листок легко відділяється, оскільки між ним і матковою стінкою є шар рихлої клітковини. Під час вагітності, а ще більше під час пологів, цей шар клітковини просочується серозною рідиною. Таке просочення можна прослідкувати не тільки в області нижнього сегменту: воно розповсюджується і по сторонах, як би у вигляді крил, доходячи до місця відходження круглих зв'язок, звідси по широких зв'язках йде по ходу прикріплення брижі труби (мезосальпінкса), далі латеральний і вгору до клубової і поперекової області.

Покриваючий нижній матковий сегмент листок очеревини не одягає його, на всьому протязі. На тій або іншій висоті він загинає догори, на передню черевну стінку, утворюючи, таким чином, excavatio vesicouterina.

Сечовий міхур розташований наперед від нижнього сегменту і excavatio vesicouterina. Він частково прикріплений до надпіхвової частини шийки матки і до нижнього сегменту. Між сечовим міхуром і нижнім матковим сегментом лежить шар рихлої клітковини, завтовшки близько 2 см, вважаючи зверху до низу. Спорожнений сечовий міхур, як правило, знаходиться в порожнині малого тазу. Верхівка його лежить позаду лонного з'єднання. У ненаповненому стані міхур або залишається в малому тазу, вип'ячуючи донизу передню вагінальну стінку, або, що буває частішим, піднімається догори, в черевну порожнину, і лягає тут наперед і ліворуч від нижнього маткового сегменту.

Передня складка маткової для міхура кишені також піднімається догори і стає як би надміхуровою. Під час вагітності товщина стінки матки і нижнього маткового сегменту приблизно однакова, тобто близько 0,5 см. Але під час пологів нижній матковий сегмент розтягується, стоншується іноді до 2 мм.

Черевна стінка вагітної жінки під впливом матки, що росте, сильно розтягується. На зовнішніх шкірних покривах воно позначається згладжуванням пупка і утворенням так званих рубців вагітності (striae gravidarum), які істотного значення не мають. Але розтягування м’язово-апоневротичної частини черевної стінки не так нешкідливо. Апоневроз між прямими м'язами сильно стоншується, через що прямі м'язи безпосередньо над лобком прилеглі один до одного, розходяться догори все більше і більше, утворюючи фігуру у вигляді римської цифри V. На рівні пупка розтягування апоневроза досягає максимуму.

Нижні відділи очеревини складаються з декількох шарів: власне очеревини, передміхура, позадуміхурової і поперечної фасції, тобто практично очеревина є фасціально-очеревинним утворенням, що і визначає технічні особливості її відділення. Поперечна фасція покриває м'язи черевної стінки з внутрішньої поверхні, вона одна з наймогутніших внутрішніх фасціальних утворень передньої черевної стінки.

У нижньому відділі поперечна фасція латерально зливається з паховою зв'язкою, внутрішньою губою гребеня клубової кістки, по середній лінії прикріпляються до задньої поверхні симфіза, а в області прямих м'язів відмежовує їх від простору передміхура. Поперечна фасція розвиненіша в нижніх відділах живота, тому її відновлення при виконанні операції має велике практичне значення в профілактиці післяопераційних гриж. Оскільки волокна поперечної фасції розташовані горизонтально з деяким нахилом донизу у напрямі до білої лінії живота більш анатомічно розтинати фасції по ходу волокон. Безпосередньо під поперечною фасцією розташовані листки перед- і позадуміхурової фасцій, які охоплюючи сечовий міхур спереду і ззаду, створюють для нього фасціальний каркас. Латерально фасції зливаються в загальний листок, утворюючи таким чином, широкі листки зв'язкового апарату сечового міхура.

Мал. Топографія передньої черевної стінки при доношеній вагітності (сагітальний розріз).

1 - очеревина; 2 - позадуміхурова фасція; 3 - фасція передміхурова; 4 - поперечна фасція; 5 - прямі м'язи живота; 6 - апоневроз передньої черевної стінки; 7 - матка; 8 - перехідна складка очеревини; 9 - сечовий міхур; 10 - симфіз; 11 - матково-міхурова складка; 12 - зв'язка лонно-міхурова .

Фасція передміхура розташовуючись наперед від сечового міхура зростається з кістями нижнього краю симфіза, утворює зв'язки лонно-міхурові.

Позадуміхурова фасція, переходячи з дна на задню стінку сечового міхура, зливається з кардинальними зв'язками матки. Між листками пред- і позадуміхурової фасції по середній лінії над сечовим міхуром розташований сполучно-тканиний тяж (заросла сечова протока), а по його бокам - живлячі судини, і лише за листком позадуміхурової фасції слідує очеревина, яка в області переходу з передньої черевної стінки на дно сечового міхура іменується перехідною поперечною складкою очеревини.

Знання анатомічних особливостей та топографічної

анатомії вагітної матки та передньої черевної стінки є

неабияким кроком до успішного розродження жінки шляхом

кесарського розтину та є запорукою профілактики

багатьох ускладнень