Πρόληψη και Θεραπεία της Γρίπης Α (Η1Ν1)

Πρόληψη και Θεραπεία της Γρίπης Α (Η1Ν1)

Λοίμωξη Από τον ιό Γρίπης Α Η1Ν1: Νεώτερα δεδομένα

Γεώργιος Λ. ΠετρίκκοςΚαθηγητής Παθολογίας – Λοιμώξεων

Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών

Πρόληψη και Θεραπεία της Γρίπης Α (Η1Ν1)

• Αντιγριπικά φάρμακα

• Αντιγριπικά εμβόλια

• Μέτρα υγιεινής και προστασίας

AΝΤΙΓΡΙΠΙΚΑ ΦΑΡΜΑΚΑ

Μηχανισμός δράσης αναστολέων Neuraminidase

ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΑΝΑΣΤΟΛΕΙΣ ΤΗΣ ΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣΝΕΥΡΑΜΙΝΙΔΑΣΗΣ

• ΟσελταμιβίρηΟσελταμιβίρη (TAMIFLU)(TAMIFLU) 75 75 mg x 2 (caps)mg x 2 (caps)• Ζαναμιβίρη Ζαναμιβίρη (RELENZA) 10 mg x 2(RELENZA) 10 mg x 2 (inhaler)(inhaler)

• Έναρξη εντός 48 ωρών από τα συμπτώματαΈναρξη εντός 48 ωρών από τα συμπτώματα• Διάρκεια: 5 ημέρεςΔιάρκεια: 5 ημέρες

Ζαναμιβίρη

• Είναι εισπνεόμενο φάρμακο και χορηγείται υπό τη μορφή εισπνοών με ειδική συσκευή. Χορηγούνται για θεραπεία δύο εισπνοές (5 mg Χ 2) δις ημερησίως επί 5ημέρες ενώ για προφύλαξη (5 mg Χ 2) μία φορά ημερησίως επί 10 ημέρες.

• Απορροφάτε σε ποσοστό 4-17 % της εισπνεόμενης δόσεως και απεκκρίνεται από τη νεφρική οδό.

• Οι παρενέργειες περιλαμβάνουν βήχα, παραρρινοκολπίτιδα, διάρροια, ναυτία και εμετό.

• Είναι καλό να αποφεύγεται σε ασθενείς με ιστορικό παθήσεων του αναπνευστικού συστήματος.

Οσελταμιβίρη

• Χορηγείται ως κάψουλα των 75 mg για θεραπεία δύο φορές την ημέρα και για χημειοπροφύλαξη 75 mg μια φορά την ημέρα από του στόματος.

• Κυκλοφορεί στις ΗΠΑ και ως παιδιατρικό διάλυμα 12 mg/ml, το οποίο έχει εγκριθεί μόνο για θεραπεία παιδιών ηλικίας 1-12 ετών και σε δόση 2 mg/kg βάρους σώματος (έως και 75 mg δις ημερησίως).

• Η δόση χορηγείται για 5 ημέρες. • Απορροφάτε καλά και έχει βιοδιαθεσιμότητα

περίπου 80%. Ο χρόνος ημίσειας ζωής είναι 6-10 ώρες και απεκκρίνεται από τα νεφρά.

• Οι κύριες παρενέργειες είναι διάρροια, ναυτία, εμετός, κεφαλαλγία και εκδηλώσεις ΚΝΣ.

Ευαισθησία του Νέου Ιού στα αντιγριπικά

• Το νέο πανδημικό στέλεχος είναι προς το παρόν ευαίσθητο και στους δύο

αναστολείς της νευραμινιδάσης αλλά ανθεκτικό στην άλλη ομάδα των αντιγριπικών ( M2 αναστολείς).

WHO Recomendation:Monitoring for drug resistance

• Αυτή τη στιγμή, μόνο ελάχιστες περιπτώσεις πανδημικού ιού ανθεκτικού στο oseltamivir έχει ανιχνευθεί παγκοσμίως, παρά τη χορήγηση εκατομμυρίων δόσεων θεραπείας αντιϊκών φαρμάκων

• Όλες αυτές οι περιπτώσεις έχουν ερευνηθεί εκτενώς, και καμία περίπτωση περεταίρω μετάδοσης του ανθεκτικού ιού δεν έχει τεκμηριωθεί μέχρι σήμερα

• Ο έντονος έλεγχος συνεχίζεται, επίσης μέσω του δικτύου των εργαστηρίων της WHO

Αποτελεσματικότητα της οσελταμιβίρης και ζαναμιβίρης

• Τόσο η ζαναμιβίρη όσο και η οσελταμιβίρη μπορεί να ελαττώσουν τη διάρκεια της ανεπίπλεκτης γρίπης κατά περίπου μία ημέρα, εάν χορηγηθούν εγκαίρως.

• Δεν έχει τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητά τους όσον αφορά την ελάττωση των επιπλοκών.

Αντι-ιϊκή θεραπεία

• Η αντι-ιική θεραπεία πρέπει να ξεκινά όσο το δυνατό συντομότερα, μετά την έναρξη των συμπτωμάτων και κατά προτίμηση εντός των πρώτων 48 ωρών.

• Υπάρχουν μελέτες που αφορούν στη θεραπεία της εποχικής γρίπης, που συνηγορούν υπέρ μείωσης της θνητότητας και της διάρκειας νοσηλείας, ακόμη και σε περιπτώσεις έναρξης της αντιικής θεραπείας, μετά την πάροδο 48 ωρών από την έναρξη των συμπτωμάτων.

.

Πειραματικές θεραπείες

• Ενδοφλέβια ζαναμιβίρη• Περαβιρίνη• Ριμπαβιρίνη• Ιντερφερόνες• Ανοσοσφαιρίνες• Επιπρόσθετα κορτικοστεροειδή

WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses, 20 August 2009

Ενδοφλέβια ζαναμιβίρη

• Επιτυχής θεραπεία μιας 22χρονης ανοσοκατασταλμένης ασθενούς με πνευμονίτιδα από Η1Ν1 υπό μηχανικό αερισμό

• Προηγηθείσα αποτυχία θεραπείας με οσελταμιβίρη και εισπνεόμενη ζαναμιβίρη

• Η i.v. ζαναμιβίρη σε δόση 600 mgX2 συνδυάστηκε με μεθυλπρεδνιζολόνη

Kidd IM, et al. Lancet. 2009;374:1036

Kidd IM, et al. Lancet. 2009;374:1036

Antivirals for influenza in healthy adults: systematic review

• Η θεραπεία τόσο με ζαναμιβίρη όσο και με οσελταμιβίρη παρείχε μικρό όφελος

• Σε σύγκριση με placebo, Hazard Ratio για την ύφεση των συμπτωμάτων 1.33 και 1.30 για την ζαναμιβίρη και οσελταμιβίρη, αντίστοιχα

Jefferson T, et al. Lancet 2006;367:303-13

Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults:a systematic review and meta-analysis

(Days to symptoms alteration with zanamivir)

Lancet Infect Dis 2009; 9: 537–45


(hours of symptoms alteration with oseltamivir)



(complications with zanamivir)


Prescription of anti-influenza drugs for healthy adults:a systematic review and meta-analysis (complications with oseltamivir)



(Conclusion)

Λαμβάνοντας υπόψη τα πλεονεκτήματα και τα μειονεκτήματα των διαφορετικών

στρατηγικών για τον έλεγχο της εποχικής γρίπης στους υγιείς ενηλίκους,

η σύσταση χρήσης αντιϊκών φαρμάκων για τη θεραπεία ασθενών που εμφανίζουν

συμπτώματα είναι απίθανο να είναι το πιο κατάλληλο σχέδιο δράσης


ΤΙ ΠΡΟΣΘΕΤΕΙ ΑΥΤΗ Η ΜΕΛΕΤΗ• Τα αντιϊκά oseltamivir και zanamivir μειώνουν τη

διάμεση διάρκεια της γρίπης από 0.5-1.5 ημέρες και μειώνουν τη μετάδοση της γρίπης κατά 8%

• Η αντιϊκή θεραπεία δεν έχει μια κλινικά σημαντική επίδραση στη μείωση των εξάρσεων άσθματος ή τη χρήση αντιβιοτικών

• Η oseltamivir συνδέεται με έναν αυξημένη επίπτωση εμέτου

• Η αποτελεσματικότητα των αντιϊκών στα παιδιά με την τρέχουσα πανδημία γρίπης δεν είναι γνωστή αλλά, με βάση τα τρέχοντα στοιχεία, μπορεί να είναι περιορισμένη

Shun-Shin, M BMJ 2009;339:b3172

Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis ofinfluenza in children: systematic review and meta-analysis of

randomised controlled trials

Εθνικό Σχέδιο Δράσης2η Φάση Προστασίας των ασθενών

• Η θεραπευτική χρήση αντιικών φαρμάκων επικεντρώνεται στους σοβαρά ασθενείς ή στους ασθενείς υψηλού κινδύνου, ενώ η προληπτική χορήγηση περιορίζεται, για

την αποφυγή αναπτύξεως αντοχής

Στην παρούσα φάση, η χορήγηση αντιικής θεραπείας μπορεί να θεωρείται απαραίτητη και εφόσον είναι σύμφωνη η κρίση των θεραπόντων ιατρών στις ακόλουθες περιπτώσεις;

• Νοσηλευόμενοι ασθενείς με συμπτώματα γρίπης ή επιβεβαιωμένη λοίμωξη από τον ιό γρίπης Α/Η1Ν1

• Ασθενείς που ανήκουν σε κάποια από τις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση ή εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη.

• Για τα παιδιά πρέπει να συνεκτιμάται το γεγονός της αυξημένης πιθανότητας επιπλοκών από τη γρίπη σε παιδιά ηλικίας μικρότερης των 5 ετών και ιδιαίτερα σε παιδιά ηλικίας κάτω των 2 ετών.

Εθνικό Σχέδιο Δράσης -Αντιική θεραπεία

Άτομα υψηλού κινδύνου

• Σοβαρή νόσηση• Ανοσοκαταστολή• Σακχαρώδης διαβήτης• Νοσήματα πνευμόνων , καρδίας, νεφρών και

νευροπάθειες• Άσθμα ( υπό θεραπεία τα τελευταία τρία

χρόνια)• Έγκυες γυναίκες• Ηλικίες < 5 ή > 65

ΚΕΕΛΠΝΟ Συστάσεις χρήσης των αντιικών

φαρμάκων• ΔΕΝ συνιστάται πλέον η χορήγησή τους σε όλους τους ασθενείς με νέα γρίπη ούτε

στο σύνολο σχεδόν των ατόμων που είχαν έλθει σε στενή επαφή με αυτούς·

Έλεγχος για παρενέργειες και αντοχή

• Θα πρέπει να ενθαρρυνθεί η χρήση των κατάλληλων εντύπων και υπηρεσιών για την αναφορά παρενεργειών και ανεπιθύμητων ενεργειών από τη μεγάλη χρήση αντιικών σε μία τέτοια περίοδο.

• Μέθοδοι ελέγχου της αντοχής πρέπει να είναι διαθέσιμες τόσο για την αμανταδίνη (νουκλεοτιδική ανάλυση της Μ πρωτεΐνης), όσο και για τους αναστολείς νευραμινιδάσης, ιδιαίτερα μετά τα πρόσφατα περιστατικά αντοχής που περιγράφονται στη βιβλιογραφία.

• Σημειώνεται ότι θα εφαρμοσθεί το σύστημα της φαρμακοεπαφγρύπνησης

Κατευθυντήριες Οδηγίες του ΠΟΥ για τη φαρμακευτική θεραπεία της Πανδημίας Γρίπης

Α (Η1Ν1)και των άλλων Ιών Γρίπης

• WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza and other Influenza Viruses

20 August 2009

21 AUGUST 2009 | GENEVA -- WHO



• Ο ΠΟΥ συνιστά στις Εθνικές και τοπικές αρχές δημόσιας υγείας να εκδίδουν

τοπικές κατευθυντήριες οδηγίες για τους κλινικούς, κατά καιρούς, ανάλογα με τα

επιδημιολογικά δεδομένα και τα δεδομένα ευαισθησίας στα αντιγριπικά φάρμακα των

στελεχών του ιού που κυκλοφορούν σε κάθε τόπο

Recommendations - use of antivirals for treatment

of pandemic (H1N1) 2009 influenza virus infection

Θεραπεία ασθενών με βεβαιωμένη ή ισχυρή υποψία λοίμωξης από πανδημικό

στέλεχος (H1N1) 2009, όπου η κλινική εικόνα είναι σοβαρή και τα αντιγριπικά

φάρμακα είναι διαθέσιμα.

Σύσταση 1*:

• Οι ασθενείς που έχουν σοβαρή ή προοδευτική επιδεινούμενη κλινική κατάσταση πρέπει να θεραπευθούν με oseltamivir (Ισχυρή σύσταση, χαμηλής ποιότητας στοιχεία)

• Η θεραπεία πρέπει να αρχίσει το συντομότερο δυνατόν

• Περεταίρω μέτρα μπορεί να είναι η χρήση υψηλότερων δόσεων (μέχρι 150 mgΧ2), και την μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας ανάλογα με την κλινική ανταπόκριση

*This recommendation applies to all patient groups, including pregnant women, and young children <5 years, including neonates.



Τα στοιχεία που ανασκοπήθηκαν δείχνουν ότι η oseltamivir, όταν χορηγείται κατάλληλα, μπορεί σημαντικά να μειώσει τον κίνδυνο πνευμονίας (μια κύρια αιτία θανάτου για την πανδημική και εποχική γρίπη) και την ανάγκη για εισαγωγή σε νοσοκομείο

Οι ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου και με μη επιπλεγμένη λοίμωξη δεν χρειάζεται να θεραπευθούν με αντιϊκά

Σύσταση 02:

• Στις καταστάσεις όπου

(1) η oseltamivir δεν είναι διαθέσιμο ή μη δυνατό να χρησιμοποιηθεί, ή

(2) εάν ο ιός είναι ανθεκτικός στην oseltamivir αλλά αποδεδειγμένα ή πιθανά ευαίσθητος στην zanamivir, οι ασθενείς που έχουν σοβαρή ή προοδευτικά επιδεινούμενη κλινική κατάσταση πρέπει να θεραπευθούν με zanamivir

(Ισχυρή σύσταση, πολύ χαμηλής ποιότητας στοιχεία)

Recommendations - use of antivirals for treatment of pandemic (H1N1) 2009 influenza virus infection

Θεραπεία ασθενών με βέβαιη ή ισχυρή υποψία με μη επιπεπλεγμένη λοίμωξη

από πανδημικό στέλεχος , και τα αντιγριπικά φάρμακα είναι διαθέσιμα.

Σύσταση 3:

• Ασθενείς που δεν ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου με μη επιπεπλεγμένη, βέβαιη ή ισχυρά πιθανή λοίμωξη από ιό της γρίπης δεν χρειάζονται θεραπεία με αντιγριπικά φάρμακα

(Weak recommendation, low quality evidence).

Σύσταση 4:

• Ασθενείς υψηλού κινδύνου με μη επιπεπλεγμένη λοίμωξη από ιό της γρίπης πρέπει να θεραπεύονται με οσελταμιβίρη ή ζαναμιβίρη

• Η θεραπεία πρέπει να αρχίζει όσο γίνεται γρηγορότερα με την έναρξη της νόσου

(Strong recommendation, very low quality evidence).

Αντιγριπικά σε παιδιά• Η WHO συστήνει τη γρήγορη έναρξη αντιϊκής

θεραπείας για παιδιά με σοβαρή ή επιδεινούμενη ασθένεια, και εκείνα με παράγοντες κινδύνου για πιο σοβαρή ή επιπλεγμένη ασθένεια.

• Αυτή η σύσταση περιλαμβάνει όλα τα παιδιά κάτω από την ηλικία πέντε ετών, δεδομένου ότι αυτή η ηλικιακή ομάδα διατρέχει αυξημένο κίνδυνο για πιο σοβαρή ασθένεια.

• Στα κατά τα άλλα υγιή παιδιά, μεγαλύτερα από 5 έτη, δεν χρειάζονται να δοθούν αντιικά φάρμακα εκτός αν η ασθένειά τους εμμένει ή επιδεινώνεται.

Λοίμωξη από τον ιό H1N1 2009 κατά την διάρκεια εγκυμοσύνης στις ΗΠΑ

• Οι έγκυες μπορεί να διατρέχουν αυξημένο κίνδυνο για επιπλοκές από την λοίμωξη με τον πανδημικό H1N1 ιό.

• Αυτά τα στοιχεία υποστηρίζουν την παρούσα σύσταση να θεραπεύονται αμέσως οι έγκυες με λοίμωξη από πανδημικό ιό γρίπης H1N1 με αντιικά φάρμακα.

• Οι παροχείς υγειονομικής περίθαλψης πρέπει να συνειδητοποιήσουν ότι οι έγκυες είναι σε αυξημένο κίνδυνο για σοβαρή νόσηση και επιπλοκές

www.The lancet.com Vol 374 August 8, 2009

Αντιική Χημειοπροφύλαξη

• Recommendations - use of antivirals for chemoprophylaxis of pandemic (H1N1) 2009 influenza virus infection

Antiviral prophylaxisΔεν συστήνεται, εκτός αν:• Το άτομο είναι ιδιαίτερα σε υψηλό κίνδυνο

επιπλοκών από τη γρίπη και • Η πιθανότητα έκθεσης στο κρούσμα ενώ

ήταν μολυσματικό είναι υψηλή, π.χ. πρόσωπα που ζουν ή/και που κοιμούνται στην ίδια οικογένεια, ή έχουν δεσμό

Η δόση προφύλαξης είναι η ίδια με τη δόση θεραπείας, αλλά δίδεται μιά φορά την ημέρα για δέκα ημέρες

| Safety and Efficacy of Extended-Duration Antiviral Chemoprophylaxis Against Pandemic and

Seasonal Influenza; Khazeni N, Bravata DM, Holty JE, Uyeki TM, Stave CD,

Gould MK;

ΕΞΑΓΩΓΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ: 2 ανασκοπητές αξιολόγησαν ανεξάρτητα την ποιότητα

μελέτης και εξήγαγαν τις πληροφορίες από τις σχετικές μελέτες.

ΣΥΝΘΕΣΗ ΣΤΟΙΧΕΙΩΝ: Από 1876 ενδεχομένως σχετικές παραπομπές, 7

κλινικές δοκιμές που περιλαμβάνουν 7021 μοναδικούς συμμετέχοντες ικανοποίησαν τα

κριτήρια εισόδου

Annals of Internal Medicine (Aug 2009)

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ• Η παρατεταμένης διάρκειας χημειοπροφύλαξη

με zanamivir ή oseltamivir εμφανίζονται να είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική για την πρόληψη της συμπτωματικής γρίπης μεταξύ των λευκών και ιαπώνων ενηλίκων με ανοσολογική ανεπάρκεια

• Η παρατεταμένης διάρκειας χρήση oseltamivir συνδέεται με αυξημένη επλιπτωση ναυτίας και εμέτου.

• Η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε διάφορους υποπληθυσμούς της χημειοπροφύλαξη για γρίπη είναι άγνωστες.

Annals of Internal Medicine (Aug 2009)

Έλεγχος της γρίπης: εμβόλιο

– Ακρογωνιαίος λίθος της πρόληψης

– Ο ετήσιος κύκλος παραγωγής προδίκαζε την διαθεσιμότητα του κατά το τέλος του Καλοκαιριού αρχές του Φθινοπώρου

Πιθανοί χρόνοι εφαρμογής του εμβολιασμού σε διάφορες χώρες σε σχέση με τα κύματα της πανδημίας

Weekly epidemiological record, No. 34, 21 august 2009

Ανάστροφη γενετική μετατροπή του ιού για παρασκευή εμβολίου

Whole virus vaccinesWhole virus vaccines• Πλήρης αδρανοποιημένος ιός Πλήρης αδρανοποιημένος ιός

Subunit "split" virus vaccinesSubunit "split" virus vaccines • Κεκαθαρμένα αντιγόνα Κεκαθαρμένα αντιγόνα

Τριδύναμο εμβόλιο από ζώντα εξασθενημένο ιό LAIV(ενδορρινικό)

Εμβόλια Γρίπης

Ενδείξεις Εμβολίου Γρίπης για 2006-2007

Άτομα >65 ετών Οικότροφοι ιδρυμάτων Άτομα 2-64 ετών με χρόνια νοσήματα Έγκυες γυναίκες Ιατρονοσηλευτικό προσωπικό Άτομα που φροντίζουν βρέφη <6 μηνών Παιδιά 6-23 μηνών

Αποτελεσματικότητα Εμβολίου

70-90% σε υγιείς ενήλικες <65 ετών

60% σε ενήλικες ≥65 ετών

Κλινικές μελέτες εμβολίου ενάντια στο πανδημικό στέλεχος

• Εμβόλιο με ανοσοδιεγέρτη (adjuvant) MF59• 100 άτομα• Ανάλογα με την μέθοδο εξέτασης

ορομετατροπή σε διάστημα 21 ημερών παρατηρήθηκε σε:

• 76-92% όσων έλαβαν 1 δόση των 7.5 μg• 88-96% όσων έλαβαν 2 δόσεις των 7.5 μg

(εφ’άπαξ ή με μεσοδιάστημα 7 ή 14 ημερών)

Clark TW, et al. N Engl J Med 2009 Sep 10

Κλινικές μελέτες εμβολίου ενάντια στο πανδημικό στέλεχος

• Εμβόλιο χωρίς ανοσοδιεγέρτη

• 240 άτομα

• 1 δόση

• Ορομετατροπή μετά 21 ημέρες σε:

• 96.7% όσων έλαβαν δόση 15 μg

• 93.3% όσων έλαβαν δόση 30 μg

Greenberg ME, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10

Εθνικό Σχέδιο Δράσης2η Φάση Προστασίας των ασθενών• Η οργάνωση του προσεχούς εμβολιασμού

έναντι του ιού της νέας γρίπης Α (Η1Ν1), όταν διατεθεί το εμβόλιο

• Ο καθορισμός των προτεραιοτήτων για το εμβόλιο, το οποίο θα χορηγηθεί στους επαγγελματίες υγείας, στα

άτομα υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση και άλλες ευπαθείς ομάδες του πληθυσμού.

Εθνικό Σχέδιο Δράσης

Use of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent VaccineRecommendations of the Advisory Committee on

Immunization Practices (ACIP), 2009

Αρχικές πληθυσμιακές ομάδες στόχοι

• Έγκυες γυναίκες• Πρόσωπα που ζουν με ή παρέχουν φροντίδα για

νήπια ηλικίας < 6 μηνών (π.χ., γονείς, αδέρφια, και άτομα που τα φύλασουν),

• Προσωπικό υπηρεσιών υγειονομικής περίθαλψης και έκτακτης ανάγκης,

• Παιδιά και νέοι ενήλικοι ηλικίας από 6 μήνες-24 έτη, και

• Πρόσωπα ηλικίας 25-64 ετών που έχουν παθήσεις που τα θέτουν σε υψηλότερο κίνδυνο για τις επιπλοκές γρίπης

Hancock K, et al. N Engl J Med. 2009 Sep 10.

Αντιμετώπιση της Γρίπης : άλλα μέτρα ελέγχου

• Εκπαίδευση για ενθάρρυνση της σωστής αυτοδιάγνωσης

• Πληροφόρηση δημόσιας υγείας (κίνδυνοι, τρόποι αποφυγής κινδύνου, συμβουλές για τα γενικά μέτρα υγιεινής)

• Υγιεινή χεριών

• Μάσκα στα συμπτωματικά άτομα

• Κλείσιμο σχολείων(;)

Συνήθης ΘεραπείαΣυνήθης Θεραπεία

• Κυρίως υποστηρικτικήΚυρίως υποστηρικτική– Ανάπαυση, υγράΑνάπαυση, υγρά– Αντιπυρετικά, αναλγητικάΑντιπυρετικά, αναλγητικά (ΟΧΙ ασπιρίνη)(ΟΧΙ ασπιρίνη)– ΑντιβηχικάΑντιβηχικά

• Περιορισμός στο σπίτιΠεριορισμός στο σπίτι

• Αυστηρή τήρηση μέτρων υγιεινήςΑυστηρή τήρηση μέτρων υγιεινής

““ΠεριορισμόςΠεριορισμός”” στο σπίτι στο σπίτι

• Αυτοπεριορισμός των ασθενών για Αυτοπεριορισμός των ασθενών για 77 μέρες μέρες

• Επικοινωνία με θεράποντα πριν την μετάβαση σε χώρο Επικοινωνία με θεράποντα πριν την μετάβαση σε χώρο παροχής υγείαςπαροχής υγείας

• Άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο σε περίπτωση Άμεση μεταφορά σε νοσοκομείο σε περίπτωση δύσπνοιας ή άλλου σοβαρού συμπτώματοςδύσπνοιας ή άλλου σοβαρού συμπτώματος

• Σε μετάβαση σε χώρο παροχής υγείας, χρήση μάσκας ή Σε μετάβαση σε χώρο παροχής υγείας, χρήση μάσκας ή απλού χαρτομάντηλουαπλού χαρτομάντηλου

• Χρήση μάσκας στο σπίτι (για Χρήση μάσκας στο σπίτι (για <2<2 μέτρα) μέτρα)

• Αυστηρή εφαρμογή κανόνων υγιεινήςΑυστηρή εφαρμογή κανόνων υγιεινής

Απλά μέτρα ατομικής υγιεινήςΑπλά μέτρα ατομικής υγιεινής

• Καλύψτε τη μύτη και το στόμα με χαρτομάντηλο στον βήχα και Καλύψτε τη μύτη και το στόμα με χαρτομάντηλο στον βήχα και το φτάρνισματο φτάρνισμα– Το χαρτομάντηλο πρέπει να απορρίπτεται μετά τη χρήσηΤο χαρτομάντηλο πρέπει να απορρίπτεται μετά τη χρήση

• Πλένετε τα χέρια με νερό και σαπούνιΠλένετε τα χέρια με νερό και σαπούνι– Ειδικά μετά από βήχα ή το σκούπισμα της μύτηςΕιδικά μετά από βήχα ή το σκούπισμα της μύτης

• Εφαρμόστε αντισηψία στα χέρια με αλκοολούχα διαλύματαΕφαρμόστε αντισηψία στα χέρια με αλκοολούχα διαλύματα

• Αποφεύγετε τις στενές επαφές με ασθενείςΑποφεύγετε τις στενές επαφές με ασθενείς

• Αποφεύγετε να αγγίζετε τη μύτη, το στόμα ή τα μάτια με άπλυτα Αποφεύγετε να αγγίζετε τη μύτη, το στόμα ή τα μάτια με άπλυτα χέριαχέρια

• Αν είστε άρρωστοι με γρίπη, παραμείνετε στο σπίτι και Αν είστε άρρωστοι με γρίπη, παραμείνετε στο σπίτι και αποφύγετε τις επαφές με άλλα άτομααποφύγετε τις επαφές με άλλα άτομα

Εθνικό Σχέδιο Δράσης

Εθνικό Σχέδιο Δράσης Θεραπευτικές προτεραιότητες σε πανδημία

α) Ασθενείς με βαριά νοσηλευόμενη ή επιπλεγμένη γρίπη (π.χ. με πνευμονία ή εγκεφαλίτιδα).

β) Ασθενείς υψηλού κινδύνου με υποκείμενα καρδιακά ή αναπνευστικά νοσήματα ή ανοσοκατεσταλμένων πριν ακόμη ασθενήσουν τόσο βαριά ώστε να νοσηλευθούν

γ) Παχύσαρκοιδ) Έγκυεςε) Άτομα με σπληνεκτομήστ) Άτομα με χρόνια μεταβολικά νοσήματα (π.χ.

σακχαρώδης διαβήτης)ζ) Ασθενείς μελών ιατρονοσηλευτικού προσωπικού και

ΕΚΑΒ οι οποίοι νοσούν

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΕΓΑΛΥΤΕΡΗΣ ΤΟΥ 1 ΕΤΟΥΣ

• Η απόφαση της χορήγησης αντιικών φαρμάκων βασίζεται κυρίως στην κλινική εκτίμηση και αξιολόγηση των ενδείξεων θεραπείας από τους υπεύθυνους ιατρούς.

• Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, παιδιά που εμφανίζουν ήπιες κλινικές εκδηλώσεις εμπύρετης λοίμωξης του αναπνευστικού συστήματος, δε χρειάζεται να λάβουν αντιική θεραπεία εκτός εάν ανήκουν σε κάποια από τις ομάδες υψηλού κινδύνου για σοβαρή νόσηση ή εμφάνιση επιπλοκών από τη γρίπη.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗΣ ΤΟΥ 1 ΕΤΟΥΣ

• Περιορισμένα είναι επίσης τα δεδομένα που υπάρχουν για τη χρήση της οσελταμιβίρης ή της ζαναμιβίρης σε παιδιά μικρότερα του έτους.

• Σύμφωνα όμως με αυτά, οι ενδείξεις σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών είναι σπάνιες, ενώ δε φαίνεται να υπάρχουν στοιχεία για αυξημένη τοξικότητα σχετιζόμενη με τη μικρή ηλικία.

ΧΟΡΗΓΗΣΗ ΑΝΤΙΪΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ ΗΛΙΚΙΑΣ ΜΙΚΡΟΤΕΡΗΣ ΤΟΥ 1 ΕΤΟΥΣ

• Οι επαγγελματίες υγείας πρέπει να συνυπολογίζουν το γεγονός των περιορισμένων δεδομένων για την ασφάλεια της οσελταμιβίρης πριν τη λήψη της απόφασης για τη χορήγηση της σε βρέφη με σοβαρές κλινικές εκδηλώσεις και επιβεβαιωμένη λοίμωξη από το νέο ιό Α/Η1Ν1 και ή σε βρέφη που έχουν έρθει σε επαφή με επιβεβαιωμένο κρούσμα γρίπης από το νέο ιό Α/Η1Ν1. Στην περίπτωση που αποφασιστεί η χορήγηση της οσελταμιβίρης, πρέπει να υπάρχει στενή παρακολούθηση για το ενδεχόμενο εμφάνισης ανεπιθύμητων ενεργειών.

ΤΡΕΧΟΥΣΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΛΟΙΜΩΞΗΣ

ΑΠΟ ΤΟ ΝΕΟ ΙΟ ΓΡΙΠΗΣ Α/Η1Ν1 ΣΕ ΠΑΙΔΙΑ

• Προσοχή: Η ασπιρίνη δεν πρέπει να χορηγείται ως αντιπυρετικό σε κανέναν ασθενή με συμπτώματα γρίπης, ηλικίας μικρότερης των 18 ετών λόγω του κινδύνου εμφάνισης συνδρόμου Reye. Για την αντιμετώπιση του πυρετού συστήνεται η χορήγηση άλλων αντιπυρετικών όπως η παρακεταμόλη και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα.

Χορήγηση Ζαναμιβίρης στα παιδιά

• Η ζαναμιβίρη χορηγείται ως θεραπεία σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 7 ετών και ως προφύλαξη σε παιδιά ηλικίας μεγαλύτερης των 5 ετών και βρίσκεται σε εισπνεόμενη μορφή.

• Σημειώνεται ότι η χορήγηση ζαναμιβίρης δεν συνιστάται σε άτομα με υποκείμενο νόσημα του αναπνευστικού συστήματος, συμπεριλαμβανομένου του άσθματος και της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας.

21 AUGUST 2009 | GENEVA -- WHO is today issuing guidelines for the use of antivirals in the management of

patients infected with the H1N1 pandemic virus.

• This recommendation applies to all patient groups, including pregnant women, and all age groups, including young children and infants.

Subset of initial target groupsACIP recommends that all persons in the following subset of the five initial

target groups receive priority for vaccination if vaccine availability is not sufficient to meet demand (order of target groups does not indicate priority):

• pregnant women, • persons who live with or provide care for infants

aged <6 months (e.g., parents, siblings, and daycare providers),

• health-care and emergency medical services personnel who have direct contact with patients or infectious material,

• children aged 6 months--4 years, and • children and adolescents aged 5--18 years who

have medical conditions that put them at higher risk for influenza-related co

WHO Recomantation:Monitoring for drug resistance

• At present, only a handful of pandemic viruses resistant to oseltamivir have been detected worldwide, despite the administration of many millions of treatment courses of antiviral drugs.

• All of these cases have been extensively investigated,

and no instances of onward transmission of drug-resistant virus have been documented to date.

• Intense monitoring continues, also through the WHO network of laboratories.

Οσελταμιβίρη σε βρέφη

• Oseltamivir is not licensed for the treatment of children aged under one year, but it is recommended by the European Medical Association

• Oseltamivir may be ineffective in neonates and very young infants because they may not be able to metabolise oseltamivir to its active form

• If oseltamivir is used “off-label”, this must be carefully explained and documented

• The suspension and solution are of different strengths, so the dose should be specified for both.

WHO recommendations for treatment

• For patients who initially present with severe illness or whose condition begins to deteriorate, WHO recommends treatment with oseltamivir as soon as possible.

• Studies show that early treatment, preferably within 48 hours after symptom onset, is strongly associated with better clinical outcome.

• For patients with severe or deteriorating illness, treatment should be provided even if started later.

• Where oseltamivir is unavailable or cannot be used for any reason, zanamivir may be given.

WHO recommendations for treatment of pregnant women

• As pregnant women are included among groups at increased risk, WHO recommends that pregnant women receive antiviral treatment as soon as possible after symptom onset.


• Clinical deterioration is characterized by primary viral pneumonia, which destroys the lung tissue and does not respond to antibiotics, and the failure of multiple organs, including the heart, kidneys, and liver.

• These patients require management in intensive care units using therapies in addition to antivirals.


• Clinicians, patients, and those providing home-based care need to be alert to warning signals that indicate progression to a more severe form of illness, and take urgent action, which should include treatment with oseltamivir.


• In cases of severe or deteriorating illness, clinicians may consider using higher doses of oseltamivir, and for a longer duration, than is normally prescribed.

Danger signs in all patients

• shortness of breath, either during physical activity or while resting

• difficulty in breathing • turning blue • bloody or coloured sputum • chest pain • altered mental status • high fever that persists beyond 3 days • low blood pressure In children, danger signs include fast or difficult breathing,

lack of alertness, difficulty in waking up, and little or no desire to play.

Which antiviral?5

• • Oseltamivir capsules are suitable for most• patients• • Liquid preparations of oseltamivir should be• reserved for children under one year• • Zanamivir is recommended in pregnancy and• renal impairment. It may also be preferable in• people being treated for HIV infection

Oseltamivir: new interaction

• There are no official warnings yet, but the

following new interaction has been reported by pharmacists on medicine information noticeboards:

– Methotrexate levels may be increased by concomitant oseltamivir - toxicity monitoring is required.

Adverse effects

• Adverse effects were not increased overall among NAI recipients (RR, 1.01 [CI, 0.94 to 1.08]; RD, 0.1 percentage point [CI, -0.2 to 0.4 percentage point), but nausea and vomiting were more common among those who took oseltamivir (RR, 1.48 [CI, 1.86 to 2.33]; RD, 1.7 percentage points [CI, 0.6 to 2.9 percentage points])

surveillance

select strains

prepare reassortants

standardize antigen

assign potency

review/license

formulate/test/package

vaccinate

WHO/CDC)

WHO/CDC/FDA

CDC/FDA

FDA

FDA

FDA

manufacturers

Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct NovDec

clinic

Vaccine Development

Vaccination Against Novel Influenza A (H1N1) Virus Infection

• Limited data from serologic studies of persons who received vaccination with seasonal influenza vaccines suggest that seasonal influenza vaccines will not provide protection against novel influenza A (H1N1) virus. Among adults, cross-reactive antibody to novel influenza A (H1N1) virus at titers that correlate with protection from illness in studies of seasonal influenza vaccine was detected in 6%--9% of those aged 18--64 years and in 33% of those aged >60 years. No children tested had cross-reactive antibody to novel influenza A (H1N1) virus. Titers of cross-reactive antibody to novel influenza A (H1N1) virus did not increase after administration of seasonal influenza vaccine (2,8).

http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5819a1.htm

Inactivated Influenza Vaccine Efficacy

• 70%-90% effective among healthy persons <65 years of age

• 30%-40% effective among frail elderly persons

• 50%-60% effective in preventing hospitalization

• 80% effective in preventing death


Immunization Practices (ACIP), 2009 Highlights

1) the identification of five initial target groups for vaccination efforts (pregnant women, persons who live with or provide care for infants aged <6 months, health-care and emergency medical services personnel, children and young adults aged 6 months--24 years, and persons aged 25--64 years who have medical conditions that put them at higher risk for influenza-related complications),


Immunization Practices (ACIP), 2009 Highlights

• 2) establishment of priority for a subset of persons within the initial target groups in the event that initial vaccine availability is unable to meet demand, and

• 3) guidance on use of vaccine in other adult population groups as vaccine availability increases.

Uncomplicated influenza –

• Influenza‐like illness symptoms: fever, cough, sore throat, rhinorrhea, headache, muscle pain, malaise, but no shortness of breath, no dyspnoea. Patients may present with some or all of these symptoms.

• – Gastrointestinal illness may also be present, such as diarrhoea and/or vomiting, especially in children, but without evidence of dehydration.

Complicated or severe influenza

• Presenting clinical (shortness of breath, dyspnoea, tachypnea, hypoxia) and/or radiological signs of lower respiratory tract disease (e.g. pneumonia), CNS findings (e.g. encephalopathy), severe dehydration or presenting secondary complications, renal failure, multi‐organ failure, and septic shock. Other complications can include musculoskeletal (rhabdomyolysis) and cardiac (myocarditis).

• – Exacerbation of underlying chronic disease, including asthma, chronic obstructive pulmonary disease, chronic hepatic or renal failure, diabetes or other cardiovascular conditions.

• – Any other condition or clinical presentation requiring hospital admission for clinical management.

• – Any of the signs of disease progression listed below.

Signs and symptoms of progressive disease 1

• Symptoms and signs suggesting oxygen impairment or cardiopulmonary insufficiency:

• shortness of breath (with activity or at rest), difficulty in breathing, turning blue, bloody or coloured sputum, chest pain, low blood pressure;

• • in children, fast or laboured breathing. • • Hypoxia as indicated by pulse oximetry


• – Symptoms and signs suggesting CNS complications:

• • altered mental status, unconscious, drowsiness, or difficult to awaken; recurring or persistent convulsions (seizures), confusion, severe weakness or paralysis.


• – Evidence of sustained virus replication or invasive secondary bacterial infection:

• • based on laboratory testing or clinical signs (e.g. persistent high fever and other symptoms beyond three days).

• – Severe dehydration:

• • decreased activity, dizziness, decreased urine output, lethargy.

Rec 14:

• Where the risk of human‐to‐human transmission of influenza is high or low and the likelihood of complications of infection is high (either due to the strain or baseline risk of the exposed group) oseltamivir or zanamivir might be used as post exposure chemoprophylaxis for the affected community or group, individuals in ʹat riskʹ groups or health care workers. (Weak recommendation, moderate quality evidence).

Rec 15:

• If the likelihood of complications of infection is low, antiviral chemoprophylaxis need not be offered to individuals in ʹat riskʹ groups or health care workers. This recommendation applies independent of risk of human to human transmission. (Weak recommendation, low quality evidence).

• ii

Rec 08:

• In situations where the circulating influenza A virus has probable or known M2 inhibitor resistance (e.g., pandemic H1N1), patients who have severe or progressive clinical presentation should not be treated with amantadine or rimantadine (alone or in combination with other medicines). (Strong recommendation, low quality evidence).

Medical conditions that confer a higher risk for influenza-related complications include

• chronic pulmonary (including asthma),• cardiovascular (except hypertension),• renal, hepatic,

cognitive,neurologic/neuromuscular, hematologic,

• or metabolic disorders (including diabetes mellitus)

• and immunosuppression (including immunosuppression caused by medications or by human immunodeficiency virus).

• NAI chemoprophylaxis decreased the frequency of symptomatic influenza (relative risk [RR], 0.26 [95% CI, 0.18 to 0.37]; risk difference [RD], -3.9 percentage points [CI, -5.8 to -1.9 percentage points]) but not asymptomatic influenza (RR, 1.03 [CI, 0.81 to 1.30]; RD, -0.4 percentage point [CI, -1.6 to 0.9 percentage point).

• Prevention of influenza did not statistically significantly differ between zanamivir and oseltamivir.

• Limitations: All trials were industry-sponsored. • No study was powered to detect rare adverse

events, and none included diverse racial groups, children, immunocompromised patients, or individuals who received live attenuated influenza virus vaccine

Severe Respiratory Disease Concurrentwith the Circulation of H1N1 Influenza

• Conclusions• During the early phase of this influenza

pandemic, there was a sudden increase in the rate of severe pneumonia and a shift in the age distribution of patients with such illness, which was reminiscent of past pandemics and suggested relative protection for persons who were exposed to H1N1 strains during childhood before the 1957 pandemic.

• If resources or vaccine supplies are limited, these findings suggest a rationale for focusing prevention efforts on younger populations.

N Engl J Med 2009;361.

Pneumonia and Respiratory Failure fromSwine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico

• In conclusion, S-OIV infection can cause serious illness and death in young, previously healthy persons.

• Future studies should identify predictive factors for severe disease and, especially, the effectiveness of early oseltamivir treatment and

protection offered by having undergone seasonal

influenza vaccination.

•Perez-Padilla, R.

N Engl J Med 2009;361:680-9.

Supportive Theraphy-1

• • IV Fluids.• • Parentral nutrition.• • Oxygen therapy/ ventilatory support.• • Antibiotics for secondary infection.• • Vasopressors for shock.• • Paracetamol or ibuprofen• • Patient is advised to drink plenty of fluids• • Salicylate / aspirin is strictly contraindicated• • oxygen therapy


• • Invasive mechanical ventilation is preferred• choice• • HEPA filters on expiratory ports of the ventilator• circuit• • Maintain airway, breathing and circulation (ABC);• • Maintain hydration, electrolyte balance and• nutrition.• • If the laboratory reports are negative, the patient• would be discharged after giving full course of• oseltamivir• • Even if the test results are negative, all cases• with strong epidemiological criteria need to be• followed up.


• • Immunomodulating drugs has not been• found to be beneficial in treatment of• ARDS• • Suspected case not having pneumonia do• not require antibiotic therapy• • Antibacterial agents should be• administered, if required, as per locally• accepted clinical practice guidelines• • Patient on mechanical ventilation should• be administered antibiotics• prophylactically to prevent hospital• associated infections

Recommended Use of Influenza A (H1N1) 2009 Monovalent Vaccine

» Initial Target Groups

» pregnant women,» • persons who live with or provide care for infants

aged <6 • months (e.g., parents, siblings, and daycare providers),

» health-care and emergency medical services personnel,• §

» persons aged 6 months–24 years, and • • persons aged 25–64 years who have medical condi• tions that put

them at higher risk for influenza-related complications.

Side effects of oseltamivir5

• • Common: nausea, vomiting, abdominal pain,• diarrhoea, headache, conjunctivitis• • Unusual: rash, hepatitis, arrhythmias,• neuropsychiatric disorders (in children and• adolescents), visual disturbances, Stevens-• Johnson syndrome, and toxic epidermal• necrolysis• • These side effects mostly occur only after the first• dose of the medicine, and will usually stop as• treatment continues. They can be reduced by• taking the medicine with food

5. http://www.hpa.org.uk/web/HPAwebFile/HPAweb_C/1243581475043

Other management

• • Antipyretics should not be used routinely,• because they may delay recovery3,8• • However, in pregnancy their use may• reduce the risk of congenital abnormalities5• • Their analgesic effects may be useful for• symptom control• • Fluid intake should be increased, to replace• that lost in sweat and secretions

Other management1• If the oxygen saturations are low, oxygentherapy should be considered while awaiting

hospital referral• Steroid therapy may be useful in hospitalpatients with septic shock and adrenal

insufficiency, but it has been shown to increase the risk of secondary infection so is not recommended in primary care

• Patients taking warfarin should have their• INR checked and report any unusualbleeding or bruising.

1. Adapted from: Considerations and interim recommendations for the clinicalmanagement of human infection with the new Influenza A(H1N1) virus.PAHO/WHO expert consultation. Washington DC, 26 May 2009

TI ΕΙΝΑΙ ΗΔΗ ΓΝΩΣΤΟ ΣΕ ΑΥΤΟ ΤΟ ΘΕΜΑ• Τα παιδιά είναι ιδιαίτερα ευάλωτα κατά τις εποχικές

επιδημίες της γρίπης, και κάποια αναπτύσσουν επιπλοκές

• Οι αναστολείς νευραμινιδάσης oseltamivir και zanamivir χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία των παιδιών με γρίπη και την πρόληψη της μόλυνσης για τις στενές επαφές κρουσμάτων

• Στην τρέχουσα πανδημία A/H1N1, οι αναστολείς νευραμινιδάσης έχουν χρησιμοποιηθεί για την προφύλαξη και συστήνονται για την εμπειρική θεραπεία των παιδιών με πιθανή γρίπη

Neuraminidase inhibitors for treatment and prophylaxis ofinfluenza in children: systematic review and meta-analysis ofrandomised controlled trials

Shun-Shin, M BMJ 2009;339:b3172

Documents

Πρόληψη και Θεραπεία της Γρίπης Α (Η1Ν1)