ประจำ��ป�ก�รศึกษ� 2558

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

1. ชื่��อผู้��ขอกู้�� (นาย/นาง/นางสาว/อ�นๆ......................).......เอกู้ชื่�ย......................................

นามสกู้�ล....................รุ่� �งปิ�ยะส�รุ่�...........เพศ.....ชื่าย....

เกู้�ดว�นที่!�.....4......เด�อน......พฤศจิ�กู้ายน.....พ.ศ.....2536.....อาย�.....22........ปิ$เลขบั�ตรุ่ปิรุ่ะจิ'าต�วปิรุ่ะชื่าชื่น...1.....-..2199..-..00419..-...21....-...5...

รุ่หั�สน�กู้ศ)กู้ษา............5521375241................... ชื่�+นปิ$ที่!�.......4......... ภาคปิกู้ต� ภาคพ�เศษ สาขาว�ชื่า…………ดนตรุ่!ตะว�นตกู้………..……

คณะ........มน�ษยศาสตรุ่/และส�งคมศาสตรุ่/.................เกู้รุ่ดเฉล!�ยสะสม (ถ้�าเปิ3นน�ส�ต ปิ$ 1 ใหั�รุ่ะบั�เกู้รุ่ดเฉล!�ยจิากู้โรุ่งเรุ่!ยนเด�มตอนจิบั).........3.22........

หัมายเลขโที่รุ่ศ�พที่/ของน�ส�ต เบัอรุ่/บั�าน..........................-........................................ ม�อถ้�อ..................083-2649436...............................................

เบัอรุ่/โที่รุ่ศ�พที่/ของบั�คคลที่!�ต�ดต�อได� (รุ่ะบั�ชื่��อ)..........นางว�นชื่ล! เสนะกู้�ล......................ความส�มพ�นธ์/........................มารุ่ดา............................ที่!�อย��ปิ8จิจิ�บั�นบั�านเลขที่!�........... 234......ถ้.บัางจิากู้.....ต.เชื่�งเน�น........อ.เม�องรุ่ะยอง..........จิ.รุ่ะยอง...............21000.....................................................

ล�กู้ษณะ บั�านต�วเอง บั�านญาต� บั�านเชื่�า หัอพ�กู้ บั�านพ�กู้ข�ารุ่าชื่กู้ารุ่ อ��น ๆ (รุ่ะบั�)........................................................ที่!�อย��ตามที่ะเบั!ยนบั�าน................... 234......ถ้.บัางจิากู้.....ต.เชื่�งเน�น........อ.เม�องรุ่ะยอง..........จิ.รุ่ะยอง...............21000............................................

สถ้านที่!�ที่'างาน...........................เที่ศบัาลนครุ่รุ่ะยอง...........................................................................โที่รุ่ศ�พที่/.................-.........................................อ�ตรุ่าเง�นเด�อน......9000..............บัาที่ สถ้านภาพ โสด สมรุ่ส หัย�ารุ่�าง จิ'านวนบั�ตรุ่......1............คนรุ่ะหัว�างกู้'าล�งศ)กู้ษา ไม�เชื่�าหัอพ�กู้ เชื่�าหัอพ�กู้ ชื่��อหัอพ�กู้.............VK

mansion........................ค�าเชื่�าเด�อนละ...........3700................. บัาที่เปิ3นหัอพ�กู้ปิรุ่ะเภที่ ชื่าย หัญ�ง รุ่วม หัมายเลขโที่รุ่ศ�พที่/ของหัอพ�กู้...............................................................................................

2. ปิรุ่ะว�ต�กู้ารุ่กู้��ย�ม ไม�เคยกู้��ย�ม เคยกู้��ย�ม ครุ่�+งที่!� 1 ปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา.....2555....... จิ'านวนเง�น.......40,400......บัาที่ จิากู้สถ้าบั�น..มหัาว�ที่ยาล�ยรุ่าชื่ภ�ฎบั�านสมเด;จิเจิ�าพรุ่ะยา

ล'าด�บัที่!�............................ ปิรุ่ะเภที่ผู้��กู้�� กู้��ต�อเน��อง BSRU

ครุ่�+งที่!� 2 ปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา.....2556....... จิ'านวนเง�น.......40,400.......บัาที่ จิากู้สถ้าบั�น..มหัาว�ที่ยาล�ยรุ่าชื่ภ�ฎบั�านสมเด;จิเจิ�าพรุ่ะยา ครุ่�+งที่!� 3 ปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา.....2557...... จิ'านวนเง�น........40,400.......บัาที่ จิากู้สถ้าบั�น..มหัาว�ที่ยาล�ยรุ่าชื่ภ�ฎบั�านสมเด;จิเจิ�าพรุ่ะยา ครุ่�+งที่!� 4 ปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา.................... จิ'านวนเง�น..........................บัาที่

จิากู้สถ้าบั�น...........................................................

ครุ่�+งที่!� 5 ปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา.................... จิ'านวนเง�น..........................บัาที่ จิากู้สถ้าบั�น...........................................................

3. ข�อม�ลของครุ่อบัครุ่�วผู้��ขอกู้��ชื่��อ-นามสกู้�ล (บั�ดา)..............นายรุ่�ชื่ว�ฒิ� รุ่� �งปิ�ยะส�รุ่�............................อาย�....54.....ปิ$ อาชื่!พ (รุ่ะบั�) .......รุ่�บัรุ่าชื่กู้ารุ่........รุ่ายได�ต�อปิ$......-........บัาที่สถ้านะของครุ่อบัครุ่�ว สมรุ่สหัรุ่�ออย��ด�วยกู้�น หัย�ารุ่�างหัรุ่�อแยกู้กู้�นอย�� ที่�พพลภาพ ถ้)งแกู้�กู้รุ่รุ่มที่!�อย��ตามที่ะเบั!ยน.................................................-...............................................................

.....................หัมายเลขโที่รุ่ศ�พที่/..............-..................ชื่��อ-นามสกู้�ล (มารุ่ดา).........นางว�นชื่ล! เสนะกู้�ล.......อาย�....48......ปิ$ อาชื่!พ (รุ่ะบั�) ..พน�กู้งานจิ�างส�วนรุ่าชื่กู้ารุ่...รุ่ายได�ต�อปิ$....108,000.........บัาที่สถ้านะของครุ่อบัครุ่�ว สมรุ่สหัรุ่�ออย��ด�วยกู้�น หัย�ารุ่�างหัรุ่�อแยกู้กู้�นอย�� ที่�พพลภาพ ถ้)งแกู้�กู้รุ่รุ่มที่!�อย��ตามที่ะเบั!ยน.... 234......ถ้.บัางจิากู้.....ต.เชื่�งเน�น........อ.เม�องรุ่ะยอง.......จิ.รุ่ะยอง.....210000.......หัมายเลขโที่รุ่ศ�พที่/.........0806355373.......

ชื่��อ-นามสกู้�ล (ผู้��ปิกู้ครุ่อง) ........นางว�นชื่ล! เสนะกู้�ล.......อาย�.....48....ปิ$ อาชื่!พ (รุ่ะบั�) ...พน�กู้งานจิ�างส�วนรุ่าชื่กู้ารุ่...รุ่ายได�ต�อปิ$...108,000.....บัาที่ที่!�อย��ตามที่ะเบั!ยน.........234......ถ้.บัางจิากู้.....ต.เชื่�งเน�น........อ.เม�องรุ่ะยอง.......จิ.รุ่ะยอง.....210000.......หัมายเลขโที่รุ่ศ�พที่/.........0806355373.......

4. จิ'านวนสมาชื่�กู้ในครุ่�วเรุ่�อน (รุ่ะบั�ใหั�ครุ่บัที่�กู้คนที่!�อาศ�ยอย��ในครุ่อบัครุ่�วรุ่วมผู้��กู้��ด�วย)

ล'าด�บั

ความส�มพ�นธ์/กู้�บัผู้��กู้��ย�ม

อาย� (ปิ$)

เพศ(ที่'าเครุ่��องหัมาย )

ปิ8จิจิ�บั�นศ)กู้ษาอย��รุ่ะด�บั(รุ่ะบั�เฉพาะสมาชื่�กู้ที่!�กู้'าล�งศ)กู้ษาอย��และรุ่ะบั�สาขา

ว�ชื่า)

รุ่ะหัว�างกู้'าล�งศ)กู้ษาพ�กู้อาศ�ย(รุ่ะบั�เฉพาะสมาชื่�กู้ที่!�กู้'าล�งศ)กู้ษา

อย��)เพศชื่าย

เพศหัญ�ง

1 นายเอกู้ชื่�ย รุ่� �งปิ�ยะส�รุ่�

22

มหัาว�ที่ยาล�ยรุ่าชื่ภ�ฎบั�านสมเด;จิเจิ�าพรุ่ะยา

1

5. ข�าพเจิ�าได�รุ่�บัค�าใชื่�จิ�ายเด�อนละ...........6,000...........บัาที่ (นอกู้เหัน�อจิากู้ค�าเล�าเรุ่!ยน)

6. ข�าพเจิ�าได�รุ่�บักู้ารุ่อ�ปิกู้ารุ่ะด�านกู้ารุ่เง�นจิากู้..........นางว�นชื่ล! เสนะกู้�ล.....................เกู้!�ยวข�องกู้�บัข�าพเจิ�าโดยเปิ3น.............มารุ่ดา..........................7. ข�าพเจิ�าม!ความปิรุ่ะสงค/ที่!�จิะขอกู้��ย�มเง�นกู้องที่�นเง�นใหั�กู้��ย�มเพ��อกู้ารุ่ศ)กู้ษาปิรุ่ะจิ'าปิ$กู้ารุ่ศ)กู้ษา........2558..................... ด�งน!+

ค�าเล�าเรุ่!ยน ค�าครุ่องชื่!พรุ่ายเด�อน 12 เด�อน

เหตุ�ผลที่��นิ�สิ�ตุก��ยื�มเงิ�นิเพื่��อก�รศึกษ�ในิป�ก�รศึกษ�นิ�"

เน��องจิากู้ภารุ่ะหัน!+ส�นของครุ่อบัครุ่�วจิากู้ครุ่�+งเม��อปิ$ 2550 ที่างบั�านได�ปิรุ่ะกู้อบักู้�จิกู้ารุ่ แล�วไม�ปิรุ่ะสบัความส'าเรุ่;จิ พรุ่�อมที่�+งม!หัน!+ส�นปิรุ่ะมาณ 400,000 บัาที่ ที่'าใหั�ต�องม!ภารุ่ะในกู้ารุ่ผู้�อนชื่'ารุ่ะหัน!+ส�น เง�นเด�อนของผู้��ปิกู้ครุ่องเพ!ยงที่�านเด!ยว เน��องจิากู้บั�ดามารุ่ดาแยกู้ที่างกู้�น รุ่ายได�ของผู้��ปิกู้ครุ่องไม�เพ!ยงพอที่!�จิะส�งข�าพเจิ�าเข�าศ)กู้ษาที่!�มหัาว�ที่ยาล�ย ผู้��ปิกู้ครุ่องจิ)งได�ไปิขอกู้��กู้;จิากู้บั�คคลอ��นที่'าใหั�ม!หัน!+ส�นเพ��มมากู้ข)+น ข�าพเจิ�าต�องกู้ารุ่จิะแบั�งเบัาภารุ่ะของผู้��ปิกู้ครุ่องจิ)งได�แสดงความจิ'านงขอกู้��ด�งกู้ล�าว

ข�าพเจิ�าขอรุ่�บัรุ่องและย�นย�นว�าข�อความที่�+งหัมดน!+ เปิ3นความจิรุ่�ง หัากู้ปิรุ่ากู้ฏภายหัล�งว�าได�ม!กู้ารุ่รุ่�บัรุ่องข�อความอ�นเปิ3นเที่;จิข�าพเจิ�าย�นยอมรุ่�บัผู้�ดชื่อบัต�อความเส!ยหัายที่!�อาจิเกู้�ดข)+นแกู้�กู้องที่�นเง�นใหั�กู้��ย�มเพ��อกู้ารุ่ศ)กู้ษา

ลงชื่��อ.......................................................ผู้��ขอกู้��ย�ม (..........เอกู้ชื่�ย รุ่� �งปิ�ยะส�รุ่�.............) ว�น

ที่!�.......14.......เด�อน.....พฤษภาคม..........พ.ศ.....2558...........@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

สิ��หร#บคณะกรรมก�รพื่�จำ�รณ�เงิ�นิก�� (เที่'�นิ#"นิ)

ร�ยืก�รประเม�นิระดั#บคว�มค�ดัเห*นิ

ม�กที่��สิ�ดั (5)

ม�ก (4 )ป�นิกล�งิ

(3)นิ�อยื (2)

นิ�อยืที่��สิ�ดั (1)

รุ่ะด�บัความเด�อดรุ่�อนความน�าเชื่��อถ้�อของข�อม�ลกู้ารุ่แต�งกู้ายมารุ่ยาที่ในกู้ารุ่ส�มภาษณ/

รุ่วม

ความค�ดเหั;นของคณะกู้รุ่รุ่มกู้ารุ่พ�จิารุ่ณา........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

ตรุ่วจิเอกู้สารุ่และพ�จิารุ่ณาค�ณสมบั�ต�น�ส�ตแล�วถ้�กู้ต�องครุ่บัถ้�วน สมควรุ่ใหั�กู้�� ไม�สมควรุ่ใหั�กู้�� อ��น ๆ

ลงชื่��อ......................................................ผู้��ส�มภาษณ/ คณะกู้รุ่รุ่มกู้ารุ่กู้องที่�นเง�นใหั�กู้��ย�มเพ��อ

กู้ารุ่ศ)กู้ษา