PANITIA SELEKSI PENGISIAIT JABATAN PIMPINAN TINGGIPRATAITIA DI LINGKT'NGAIT PEMERINTAH

KABUPATEN SUMENEP TAIIUN 2019

PENGI'MI]MANNOMOR : 06 /PANSEL JPT.PRATAMA-SMP/O6/2019

SELEKSI TENBI'I(A CALON Pq'ABAT PIUPIN/IN TII{GGI PRATAMADI LIITGKI'NGIII{ PEMERINTAII KABI'PATEIT ST'MENEP

Sehubungan dengan adanya beberapa Jabatan Pimpinan Tinggi Pratarna yang lowong,maka dengan memperhatikan :

a. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara;b. Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2O17 tentang Manajemen Pegawai Negeri Sipil;c. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik

Indonesia Nomor 13 Tahun 2014 tentang Tata Cara Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggisecara Terbuka di Lingkungan Instansi Pemerintah;

d. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Republik lndonesia tanggal 29 Ol(tober 2Ol4Nomor : 821.22159221SJ tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Jabatan PimpinanTinggi di Lingkungan Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/ Kota;

e. Surat Edaran Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi BirokrasiRepublik Indonesia tanggal 31 Juli 2017 Nomor: E}/96- 1/M.SM.99 /2OL7 perihal TataCara Pengisian Jabatan pimFinan Tiggi Pratama Sekretaris Daerah;

f. Surat Ketua Komisi Aparatur Negara tanggal 10 Mei 2Ol9 Nomor :

B-1520/KASN l5/2019 Hal : Pelaksanaan Seleksi Terbuka JPT Pratama di LingkunganPemerintah Kabupaten Sumenep

maka Pemerintah Kabupaten Sumenep membuka kesempatan bagi Pegawai Negeri Sipildilingkungan Pemerintah Provinsi/ Kabupaten/ Kota se Jawa Timur yang berminat danmemenuhi syarat menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan PemerintahKabupaten Sumenep, dengan ketentuan sebagai Berikut :

A. PERSY/TRAT/IN:

Kualifikasi pendidikan minimal Sarjana Starata I (S1) atau Diploma IV (D{V);Sedang atau pernah menduduki Jabatan Administrator atau JF jenjang ahlimadya paling singkat 2 (dua) tahun;Telah mengikuti dan lulus Diklat Kepemimpinan Tingkat III (PIM-III);Semua unsur penilaian prestasi ke{a sekurang-kurangrr.ya bernilai baik dal"rn 2(dua) tahun terakhir (2017 dar: 2OlSl;Tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang atau berat;Memiliki kompetensi jabatan yang diperlukan;Sehat jasmani dan Sehat Rohani yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dariRumah Sakit Umum Daerah;Bebas dari narkoba, yang dibuktikan dengan Surat Keteraagan Rumah SakitUmum Daerah;Mendapat rekomendasi/persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian.

B. TATACARAPENDAT"IARAN

I.)

3

45

67

8.9.10.

11.

12.

1 Pendaftaran dimulai pada tanggal 11 .Iunt eld' 25 Junl 2O19, denganketentuan :

a) Hari Senin s/d Kamis :

b) Hari Jum'at :

c) Hari Sabtu dan Minggu :

pukul O8.O0 WIB s/d 15.30 WIB;pukul O8.00 WIB s/d 14.3O WIB;Pukul 09.00 WIB s/d 14.OO WIB.

Berstatus sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan PemerintahProvinsi/ Kabupaten/Kota se Jawa Timur;Sekurang-kurangnya berpangkat Pembina Berusia setinggi-tingginya 56 (lima puluh enam) tahun tanggal 31 Juli20tgl;

Surat Lamaran dan Berkas Kelengkapan Pendaftaran sesuai persyaratandimasukkan dalam Map Sneilhecter Plastik dan ditujukan kepada :

SEI{RETARIA'T PAT{ITIA SELIKSI PENGISIAI{ JABATAN PUIIPINAT{ TIT{GGIPRATAMA DI LINGKT'NGAN PEMERINTAH KABI'PATEN SI,MENEP

d.a. BADAN I{EPEGAITAIAII DAN PEI{GEUBAI{GAN SDM KABIIPATENSIIMENEP

JL. Dr. CIPTO NO. 40 SUMENEP

TELP. (03281 664526, FAX (03281663942,dengan melengkapi persyaratan-persyaratan sebagai berikut:a. Surat lamaran dibuat dengan tulisan tangan oleh pelamar dan bermaterai

Rp. 6OOO,-, (f,ormat terlampir)b. Fotocopy sah ijazah yang dipersyaratkan;c. Daftar Riwayat Hidup, lformat terlampir)d. Fotocopy sah Keputusan Pengangkatan dalam pangkat terakhir;e. Fotocopy sah Keputusan Pengangkatan dalam jabatan teralrtrir;f. Fotocopy sah Sertifikat Diklat Kepemimpinan (PIM) TK. III, serta sertifikat

diklat teknis maupun fungsional yang pernah diikuti;g. Pas Photo ukuran 4x6 cm dengan latar warna merah (Pakaian PDH)

sebanyak 2 (dua) lembar;h. Fotocopy sah Penilaian Prestasi Kerja PNS (SKP) dalam 2 (dua) tahun

terakhir (2OL7 dan 2018);i. Surat Keterangan dari rumah sakit umum daerah, yang terdiri atas:

1) Keterangan Sehat Jasmani;2l Keterangan Sehat Rohani;3) Keterangan bebas narkoba

j. Surat Pernyataan tidak pernah menjalani hukuman disiplin tingkat sedangatau berat yang dibubuhi Materai Rp. 6000,- yang ditanda tangani olehKepala OPD yang membidangi urusan kepegawaiart, (format terlampifl;

k. Surat Pernyataan Pakta Integritas yang dibubuhi Materai Rp. 6000,-, (formatterlampir);

1. Surat Rekomendasi/Persetujuan dari Pejabat Pembina Kepegawaian, (formatterlampifi.

FORMASI JABATAN YANG LOWOITG

D. JN)WAL PENDAT"IARAN DAN SELEKSI

2.

c.No Jabatan Eoelonering1 Kepala Dinas Perhubungan II.B2 Kepala Satuan Polisi Pamong Praja II.B3 Kepala Dinas PU. Sumber Daya Air II.B4 Kepala Dinas Perindustrian dan Perdagangan II.B

5Kepala Dinas Pertanian Tanaman Pangan, Hortikultura danPerkebunan

II.B

6.Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayernan Terpadu SatuPintu II.B

7Kepala Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan AsetDaerah

II.B

8. Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil II.B9 Kepala Dinas Kesehatan II.B

No Kegiatan Tangqal KeteranganI 2 3 41 Pengumuman

11 Juni s/d25Juni 2OL9

diumumkan melaluiwebsite :

bkpsdm- suncnepleab. g o. ldAtau media informasi

lainnya2 Penerimaan Berkas

Lamaran dan SeleksiAdministrasi

1 1 Juni s/d25Juni 2Ol9

1 2 3 43 Pengumuman Hasil Seleksi

Administrasi26Juni 2Ol9

4 Uji Kompetensi Manajerial danUji Kompetensi Bidang metodeAssessment Center

O1 Juli s/d02Juli 2019

5 Pengumuman Hasil UjiKompetensi

O9 Juli 2OL9

6 Wawancara akhir oleh PanitiaSeleksi

10 Juli s/d 12Juli 2019

I Pengumuman HasilWawancara Akhir

13 Juli 2OL9

8 Penyampaian Hasil Akhirmasing-masing 3 orangberdasarkan ranking nilai darimasing-masing jabatankepada Bupati

13 Juli 2OL9

CATATAN Jadutal kegiatan dapat berubah dan akan diumumkan melaluip emb eitahu an lebih lanjut

E. K TENTUAN LIUN-LIUN

1. Surat Lamaran beserta kelengkapElnnya disampaikan langsung oleh PNS yangbersangkutan kepada Panitia Seleksi atau melalui POS (Stempel NS palinglambat 25 Juni 201);

2. Dalam seluruh rangkaian seleksi ini tidak dipungut biaya atau pungutan dalambentuk apapun;

3. Berkas administrasi yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuaidengan ketentuan yang dipersyaratkan;

4. Berkas administrasi yang tidak memenuhi syarat administasi maka berkasnyatidak dikembalikan dan menjadi hak milik panitia seleksi;

5. Formulir Daftar Riwayat Hidup (DRH) diambil di Sekretariat Panitia Seleksi ataudiunduh melalui website blcpsdttt sumcncplcab.go.td;

6. Keputusan Panitia Seleksi Pengisian Jabatan Pimpinan Tingg Pratama diLingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep bersifat muflak dan tidak dapatdiganggu gugat;

7. Apabila dikemudian hari diketahui pelamar memberikan sesuatu dalam bentukapapun yang sifatnya dapat mempengaruhi proses pengambilan keputusandalam seleksi Terbuka Calon Pejabat Pimpinan Tingg Pratama di LingkunganPemerintah Kabupaten Sumenep, maka panitia berhak membatalkankepesertaan pelamar tersebut;

8. Jika dikemudian hari diketahui pelamar memberikan data/keterangan tidakbenar, maka panitia berhak membatalkan hasil seleksi;

9. Apabila menemui hal-hal yang kurang jelas dapat menghubungi SekretariatPanitia Seleksi melalui Nomor Telpon (0328) 664526.

Sumenep, 11 Juni 2Ol9

Madya

PAI\TI

19650808 I 014

Perihal : Lamaran Mengikuti Seleksi Terbuka

Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi

CONTOH FORMAT

SURAT IAMARAN

20L9

Kepada

Yth. Sdr. Ketua Panitia Seleksi Calon Pejabat

Pimpinan Tinggi Pratama

Kabupaten Sumenep Tahun 2019

di

SUMENEP

Pratama Kepala

Kabupaten Sumenep Tahun 2019.

Dengan hormat,

Sehubungan dengan pengumumman Ketua Panitia Seleki Calon Pejabat Pimpinan

Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumenep secara terbuka Tahun 2019

Nomor : 05/PANSEL JPT.PRATAMA - SMP/05/2019 Tanggal 11 Juni 2019, saya yang

bertanda tangan di bawah ini :

NamaNIP

Pangkat gol. Ruang

Jabatan

lnstansi

No. HP

Bermaksud untuk mengikuti kegiatan Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala

Kabupaten Sumenep Tahun 2019 dan akan mengikuti

ketentuan yang telah ditentukan oleh panitia seleksi.

Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen

persyaratan yang ditentukan.

Demikian surat lamaran ini saya buat untuk dapat dipertimbangkna dalam pelaksanaan

Seleksi Calon Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama Kepala

Kabupaten Sumenep Tahun 2019.

Hormat saya,

Materai

Rp.6.000,-

Nama terangPangkatNip

Lampiran 2

Pengumuman

NomorTanggal

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

2019

Pas Foto

3x4cm

L KETERANGANPERORANGAN

1 Nama Lengkap

2. NIP

Pangkat dan golongan ruang

4 Tempat lahir / Tgl. Lahir

5. Jenis Kelamin Pria lWanita *)

6. Agama

7 Status Perkawinan Belum Kawin/Ifuwin/Janda/Duda * )

8. Alamat Rumah

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa

c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

9Keterangan

Badan

a. Tinggi (cm)

b. Berat Badan (Kg)

c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit

f. CiriKhas

g. CacatTubuh

10 Kegemaran (hoby)

*). Coret yang tidak perlu

T. PENDIDIKAN1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri

2. Kursus / latihan di dalam dan luar negeri

NO TINGKAT NAMAPENDIDIKAN JT]RUSAN

STTB /TANDALULUS /IHAZAf,I

TAHLNTEMPAT

NAMA KEPALASEKOLAH/

DIREKTI]R/DEKANIPROMOTOR

T 2 3 4 5 6 7

I SD

,, SLTP

J SLTA

4. DI

5 DII

6.DIII/AKADEMI

7 DIV

8. S1

9 S2

10. S3

l1 SPESIALIS I

t2 SPESIALIS II

t3 PROFESI

NO NAMA/KT]RSUS/LATIHANLAMANYA I

TGL/BLN/THN S/DTGL/BLNiTHN

TJAZATI/ TANDALULUS / SURATKETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

I 2 3 I 5 6

M. RIWAYAT PEKERJAAN

1. fuwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

2. Pengalaman jabatan / pekeqaan

Iv. TANDAJASA/PENGHARGAAN

NO PANGKATGOL. RUANGPENGGAJIAN

TMT GAJIPOKOK

SURAT KEPUTUSANPERTAURAN

YANGDIJADIKAN

DASARPEJABAT NOMOR TGLI 2 j 4 5 6 7 8 9

NOJABATAN/

PEKERJAANMULAIDAN

SAMPAIGOL" RUANGPENGGAJIAN

GAJIPOKOKSURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

l ) 3 4 5 6 7 8

NONAMA BINTANG / SATYA LENCANA

PENGHARGAANTAHLTN PEROLEHAN

NAMA NEGARA / INSTANSIYANG MEMBERI

1) , 4

NO NEGARA TUruANKI.]NJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAY{

1 2 J 4 5

V. PENGALAMANKELUARNEGERI

VI. KETERANGANKELUARGAl. Isteri / Suami

2. Anak

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TGL. LAHIR / UMUR PEKERIAAN KETERANGAN

I 2 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TGL. LAHIR / UMI"]R PEKERJAAN KETERANGAN

I 2 -1 4 5

NO NAMA TEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

TANGGALNIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

I 2 3 4 5 6 7

NO NA.N4AIENIS

KELAMINTEMPATLAHIR

TANGGALLAHIR

SEKOLAH/PEKERJAAN

KETERANGAN

I 2 J 4 5 6 7

5. SaudaraKandung

VII. KETERANGAN ORGANISASI1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

NO NAMA JENISKELAMIN TGL. LAHIR/ L}MT]R PEKERJAAN KETERANGAN

I 2 3 4 5 6

NO NAMAORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THN S/DTAHUN TEMPAT

NAMAPIPMPTNAN

ORGANISASII ? J 4 5 6

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THN S/DTAHUN TEMPAT

NAMAPIPMPINAN

ORGANISASII 2 3 4 5 6

NO NAMA ORGANISASIKEDUDUKAN

DALAMORGANISASI

DALAM THN S/DTAHUN TEMPAT

NAMAPIPMPINAN

ORGANISASII 2 3 4 5 6

NO NAMA KETERANGANSURAT KETERANGAN

TANGGALPEJABAT NOMOR

I 2 J 4 5

I KETERANGAN BERKELAKUAN B AIK

) KETERANGAN BERBADAN SEHAT

J KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

VIII. KETERANGAN LAIN _ LAIN

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia

menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

2019

Yang membuat,

Perhatian:1. Harus ditulis menggunakan huruf kapitaVcetak dan tinta hitam

2. Kolom kosong diberi tanda (-)

Lampiran 3

Pengumuman

NomorTanggal

SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT

SEDANG ATAU BERAT

2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nip : .......

Pangkat/Gol. Ruang : .......

Jabatan

Instansi

NAMANipPangkaUGol. Ruang

Jabatan

Insknsi

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil (PNS) tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang

atau berat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan

apabila dikemudian hari temyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian

bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

.2019

Yang membuat pernyataan /atasan langsung,

Nama Terang

Pangkat

NIP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Stempel

OPD

Lampiran 4

Pengumuman

NomorTanggal 20t9

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : ................

Nip : ................

Pangkat/Gol. Ruang

"::**:r*:mensikutlse,eksi?:ffi ,;:il::.JTffi ,';HT:,;T:;..#:h:,-J:saya

L Tidak akan melakgkan komunikasi yang mengarah kepada praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN).

2. Tidak akan melakukan Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN).

3. Tidak memberi sesuatu yang berkaitan dengan Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan

Tinggi Pratama untuk jabatan Kepala

Kabupaten Sumenep Tahun z0lg,yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi.

Apabila saya melanggar hal - hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta Integritas ini, saya bersedia

dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan.

2019

Pangkat

NIP

Materai

Rp.5.000

GUBERN U R/BUPATI/WALI KOTA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

NamaJabatan

lnstansi

Memberikan rekomendasi/ persetujuan kepada :

NamaNIPPangkaUGol. Ruang

Jabatan

lnstansi

Untuk mengikuti Seleksi Terbuka Pengisian Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama untuk Jabatan

Kepala Kabupaten Sumenep dan menyetujui yang

bersangkutan untuk mengikuti seleksi dimaksud

., ........ Juni 2019

GUBERNUR / BUPATI / WALIKOTA