Trauma Abdominal Penetrante

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Trauma Abdominal Penetrante

Urgencias Quirúrgicas Abdominales

Juan MontenegroHNCH – CMS – UPCH –MEC – SCGP


El trauma es aún la causa más frecuente de muerte en las primeras cuatro décadas de la vida, y sigue siendo un gran problema de salud pública en todos los países.

North American Journal of Medical SciencesMar2012, Vol. 4 Issue 3, p129-134

Trauma penetrante es cada vez mayor debido al crecimiento de la violencia en nuestra sociedad.

Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 713–733

Juan Montenegro SCGP


En los últimos años, se han dado nuevos enfoques en el diagnóstico y manejo del trauma abdominal (eco FAST, Nuevas generaciones de TAC, Laparoscopía, manejo no operatorio, etc.)




Juan MontenegroSPCE

Manejo de la Emergencia

Hasta el siglo XIX, cuando Sims y col comenzaron a recomendar la intervención, el manejo del trauma abdominal penetrante era espectante

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care Volume 68, Number 3, March 2010

Tras la 1ra Guerra Mundial, el tratamiento mandatorio del Trauma Abdominal Penetrante era la laparotomía..En 1960 Shaftan publicó un artículo abogando el manejo conservador. Emerg Med Clin N Am 25 (2007) 713–733


Arma blanca

Arma de fuego

OperarSiempre?

Se justifica el manejo no operatorio?



Métodos deEvaluación

Manejo ConsideracionesEspeciales

Enfoque GeneralIndicaciones para la laparotomía obligatoriaViolación PeritonealTratamiento no quirúrgico selectivoAntibióticos profilácticos



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Métodos De

EvaluaciónRadiografía

Exploración de la herida.

Examen Físico

Sonografía

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TAC

Lavado Peritoneal Diagnóstico

Laparoscopía Diagnóstica


Zonas Anatómicas

Initial evaluation and management of abdominal stab wounds in adultsupdated: nov 13, 2012

Examen Físico:


Tomografía


Métodos de Evaluación

o Una revisión sistemática cita una sensibilidad de hasta el 97 por ciento y una especificidad de hasta el 98 por ciento para la identificación de violación peritoneal

o El advenimiento de la TC multidetector hace que la TAC a triple contraste sea innecesario en la mayoría de los casos


AJR:193, August 2009

o TAC en Trauma abdominal penetrante: Alta sensibilidad, especificidad, VPN y precisión, pero bajo VVP

Tomografía


Juan Montenegro SCGPSurg Clin N Am 91 (2011) 233–248

Tomografía




Surg Clin N Am 91 (2011) 233–248

Tomografía

Juan Montenegro SCGPSurg Clin N Am 91 (2011) 233–248


o Buenos resultados para definir lesiones en hígado, bazo, páncreas y riñón – retroperitoneo

o Limitación en definir lesiones de intestino y mesentereo, aspecto que ha mejorado con la tecnología del multicorte

o Limitación en definir lesiones diafragmáticas

Tomografía


Surg Clin N Am 91 (2011) 233–248

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o La laparoscopia diagnóstica puede ser considerado como una herramienta para evaluar laceraciones diafragmáticas y la penetración peritoneal.

o Aunque técnicamente no es "tratamiento no operatorio", es importante considerar esta modalidad como un medio de limitar

o laparotomía no terapéutica

The Journal of TRAUMA® Injury, Infection, and Critical Care

Volume 68, Number 3, March 2010


Laparoscopia Diagnóstica

SCGP

The American Journal of Surgery (2013) 205, 317-321


Laparoscopia Diagnóstica

SCGP

The American Journal of Surgery (2013) 205, 317-321

Juan Montenegro

Traum aAbdominal Penetrante

Violación Peritoneal

Indicaciones de Laparotomía

Enfoque General

Tratamiento Qx. Selectivo

Manejo

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Antibiotico profilaxis


Evaluación General

Manejo

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o Después de proporcionar la resucitación inicial (ATLS ®), determinar la necesidad de laparotomía

o Los pacientes con inestabilidad hemodinámica o inequívocos signos peritoneales se toman de inmediato la decisión de ingreso a sala de operaciones, al igual que los pacientes con evisceración (en la mayoría de centros de trauma)



Indicaciones Mandatorias de Laparotomía

Manejo

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Manejo

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Manejo

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Manejo

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Manejo

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o La laparotomía inmediata está indicada si existe:o Inestabilidad hemodinámicao Signos peritoneales en el examen físico

o Cuando la evisceración está presente, la laparotomía es generalmente aceptada



Determinar la lesión del peritoneo

Manejo

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o Si no hay indicaciones para la laparotomía obligatoria, se tratará de identificar la presencia de lesiones peritoneal e intra-abdominal:o Exploración local de la herida, CT, lavado

peritoneal diagnóstico (LPD), laparoscopia diagnóstica o ultrasonido

o La elección de la modalidad difiere de acuerdo a la preferencia clínico, la ubicación SW, y disponibilidad de recursos.



Determinar la lesión del peritoneo

Manejo

Juan MontenegroSCGP

o La lesión peritoneal ocurre hasta en el 50 o 70% de heridas abdominales por arma blanca.

o Sólo la mitad de estos pacientes tiene un compromiso intra-abdominal que requiera intervención quirúrgica.

o En la mayoría de centros americanos





Heridas por proyectil de arma de fuego

Determinar lesiones del peritoneo

Juan MontenegroSCGP

o La lesión peritoneal ocurre hasta en el 50 o 70% de heridas abdominales por arma blanca.

o Sólo la mitad de estos pacientes tiene un compromiso intra-abdominal que requiera intervención quirúrgica.

o En la mayoría de centros americanos




Traum aAbdominal Penetrante

Trauma de flanco y espalda

Lesiones Toraco abdominalesConsideraciones

Especiales

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¿Porqué TEP y no TAPP?

Ventajas de TEP

UPCH Company Logo

Ventajas de TAPP

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Diagram

www.themegallery.com Company Logo

Diagram

¿Porqué TEP?

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Conclusiones:o TEP tuvo una significativa ventaja sobre TAPP con

respecto al dolor post operatorio hasta los 3 meses de seguimiento

o Complicaciones intra-operatorias y post-operatorias, así como los costos fueron equivalentes

¿Porqué TEP?

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Conclusiones:o TEP y TAPP tienen eficacia equivalenteso TAPP esta asociado a una estancia hospitalaria

ligeramente más larga


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“Nuestra técnica de reparo TEP es más cómoda y muy efectiva en el manejo laparoscópico de la hernia inguinal”

“Con adecuado entrenamiento y completo conocimiento de la anatomía de trabajo, los cirujanos pueden realizar este procedimiento con excelentes resultados”


¿Porqué TEP y no TAPP?¿Porqué TEP y no TAPP?

¿Porqué TEP y no TAPP?¿Cuándo no hacer TEP?

No tolerancia a la anestesia

Hernias estranguladas

Antecedentes quirúrgicos

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Grandes hernias escrotales

Edad?

Hernioplastía TEP

1

Incisión y Primer trócar

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Abordando el espacio preperitoneal

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Inserción del trocar balón

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Insuflar el balón

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Opciones para evitar que el neumo preperitoneal se pierda:

o Empleo de trocar balóno Jareta a nivel de aponeurosis anterior, que se ajusta una

vez insertado el primer trocar.

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Hernioplastía TEP

2Colocación DeTrócares

o T1: Paraumbilicalo T2: Suprapúbicoo T3: Entre ambos

Juan MontenegroSPCE

Colocación de trócares

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Herniplastía TEP

Recurrencia temprana

Seroma

Dolor inguinal / meralgia

Infección de malla

Manejo de las complicaciones

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