TRASTORNOS DE PERSONALIDAD.

Introducción.

ᴪ Paciente más difíciles y complejo es aquel que tiene un TP.ᴪ Sus dificultades se ven en las relaciones interpersonales -> como un

conflicto generado por los otros, más que por sí mismos -> Heteroculpabilidad.

ᴪ Los médicos y profesionales de la salud sientes un rechazo hacia esos pacientes

ᴪ La personalidad es el resultado de muchos años de desarrollo, y parece imposible modificarla -> general pesimismo y desaliento.

¿Por qué son importantes los TP en psiquiatría?

Existen 3 razones principales:

1) Los pacientes con TP tienen problemas en sus relaciones interpersonales.

2) Interés por determinar la relación entre la personalidad base y el desarrollo de patologías psiquiátricas.

3) Los TP presentan un grado importante de comorbilidad:ᴪ Tr afectivo y de dependencias con -> TP límite y antisocial.ᴪ Tr ansiedad con -> TP evitativo y dependiente.

Esto es importante ya que se ha determinado que una coexistencia de un TP determina un peor pronóstico a la patología psiquiátrica concomitante.

Historia.

ᴪ Hipócrates y Galeno Desarrollaron la Tª humoral-> predominio e algunos fluidos corporales determinaba el temperamento.

ᴪ El mayor interés es en el TP antisocial -> aquellos sujetos que violan las normas sin ser retrasados o psicóticos

ᴪ 3 han sido los principales desarrollos posteriores, hasta nuestros días respecto a los TP:

1) Esfuerzo de los clínicos por diferencias categorías de TP. Schneider -> base de clasificación clínica de los DSM y CIE-10.

2) Aporte del psicoanálisis -> TP se da por alteraciones en el desarrollo libidinal

3) La psiquiatría biológica ha contribuido a determinar las bases genéticas y neurobiológicas del comportamiento. Siendo el más importante Cloninger quien ha propuesto un modelo que liga rasgos de personalidad y sistemas de neurotransmisión.

Conceptos y definiciones de uso frecuente.

ᴪ DSM y CIE-10 ocupa el término personalidad para designar características de la conducta, estilo de pensamiento y patrones

afectivos que determinan del individuo para adaptarse al medio ambiente y para relacionarse con los demás.

ᴪ Carácter: tiene un uso restringido, resultado entre disposición innata y medio ambiente.

ᴪ Psicopatía= TP antisocial.ᴪ Temperamento: Disposición innata a reacciones particulares frente a

estímulos ambientales ->en gran parte determinada por la genética. ᴪ TP se describen por sus rasgos específicos.ᴪ Rasgos: Inferencia que hace un observador a partir de las características

comunes de una conducta, estilo de pensamiento y un patrón afectivo. El rasgo permite formarse una visión acerca de cómo se es -> cualidades y defectos que cada uno tiene.

ᴪ El psicoanálisis dice que los TP podrías clasificarse de acuerdo a la capacidad de juicio de realidad, grado de elaboración y madurez de la propia identidad y calidad de los mecanismos de defensa.

Características generales.

ᴪ Un conjunto de rasgos disfuncionales forma un tipo específico de TPᴪ Un conjunto de signos y síntomas conforman la enfermedad.ᴪ TP: encontramos rasgos que conforman parte de la estructura del

individuo, que caracteriza una forma de relacionarse con las demás personas o consigo mismo. Estos son egodistónicos, no resultan raros par ale propio yo.

ᴪ Enfermedades mentales: Habitualmente irrumpes fenómenos nuevos para el paciente, es su mayoría egodistónicos

ᴪ La EGOSINTONÍA no les permite a los pacientes con TP pedir ayuda, y además tampoco hacer insight.

ᴪ TP tienen rasgos muy rígidos, y una capacidad normal es ser flexibles y adaptativos.

ᴪ La difusión causada por estos rasgos es global y no limitada solo a una situación particular.

ᴪ Que los TP tengan episodios paranoides, no significa que tengan una enfermedad psicótica permanente.

ᴪ En su polo más patológico se caracteriza por la presencia de delirio y alucinaciones.

ᴪ Los sistemas de clasificación que actualmente se utilizan en psiquiatría no incluyen el diagnostico de estructura psicótica de la personalidad.

ᴪ Un problema de los TP es la confiabilidad del diagnóstico, ya que las personas tienen poca capacidad de auto observación.

ᴪ Confiable es usar una entrevista semi-estrcuturada donde hayan ejemplos concretos y se incluyen impresiones del observador.

ᴪ Es indispensable la información de terceros, ya que el sujeto puede mentir.

ᴪ Cuando hay comorbilidad debe hacerse un diagnostico presuntivo

Criterios diagnósticos de TP.

Según DSM existen 10 TP, agrupados en 3 clusters.

CLUSTER A -> Extraños o excéntricos: TP paranoide, esquizoide y esquizotípico.

CLUSTER B -> Dramático, emocionalmente inestable: TP histriónico, límite, antisocial y narcisista.

CLUSTER C -> Ansioso temeroso: TP evitativo, dependiente y obsesivo-compulsivo.

Epidemiología.

ᴪ Prevalencia de TP en la comunidad es del 10%.ᴪ Hay una alta frecuencia de TP antisocial, en chile (1,6%)ᴪ El perfil de prevalencia de TP varía según el tipo de servicio de salud

estudiadoᴪ En los servicios primarios de salud destaca el TP histriónico asociado a

somatización -> TP mayor por 3 veces en mujeres. ᴪ Servicio de psiquiatría es frecuente el TP límite asociado a las conductas

autoesgrasivas e impulsivas. ᴪ Unidades de adicción se asocia a TP antisocial, el cual es hasta 10 veces

más frecuente en hombres.ᴪ Línea cognitivo conductual: TP representarían la persistencia de ciertos

patrones de conducta filogenéticos que no han logrado adecuarse al cambio social y cultural de la humanidad.

Prevalencia de los TP en la comunidad:Paranoide -> 0,95%Esquizoide -> 0,79%Esquizotípico -> 1,53%Antisocial -> 1,61% Limítrofe -> 1,24%Histriónico -> 2,72%Narcisista -> 0,87%Evitativo -> 1,22%Dependiente -> 2,22%Obsesivo -> 2,32%

Etiología.

ᴪ Dimensión: Sustrato común a varias conductas o rasgos de la personalidad presenta en todas las personas pero con distinta intensidad.

ᴪ Heredabilidad de los TP es de 0,5ᴪ Búsqueda de novedad ligada al sistema dopaminérgico.ᴪ Abuso en la infancia -> puede desencadenar en un TP límite.ᴪ Interacción padre- hijo con un vínculo erotizado -> TP histriónico.

ᴪ Padre violentos -> hijos con TP antisociales.ᴪ Existen causas orgánicas de personalidad -> demencias, tumores

cerebrales, traumatismos encefálicos y otros daños orgánicos se presentan como TP.

Comorbilidad de los TP.

Eje 1: Trastornos clínicos Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

ᴪ Los TP junto con una enfermedad del eje 1 tiene peor pronóstico, pero también puede ayudar a que los pacientes consulten.

ᴪ TP antisocial comorbilidad con dependencia de sustanciasᴪ TP límite comorbilidad con tr afectivosᴪ TP obsesivo-compulsivo con tr obsesivo compulsivo -> ideas obsesivas,

actos compulsivos y rituales.ᴪ TP de cluster C comorbilidad con tr ansiedad y pánico.ᴪ TP paranoide con tr delirante.ᴪ Los TP tienen comorbilidad con las siguientes enfermedades: depresión

mayor, distimia, TOC, abuso y dependencia de alcohol, abuso o dependencia de otras drogas, tr psicótico, suicidio e intentos suicidas.

Pronóstico.

ᴪ TP tienen un impacto negativo en el desempeño laboral y social.ᴪ TP límite, suelen disminuir sus conductas impulsivas y autodestructivas a

partir de la quinta década.ᴪ La mortalidad por suicidio en pacientes con condcutas impulsivas y

autodestructivas -> limítrofes, histriónicos y antisociales es alrededor de un 10%.

Tratamiento.

a) Neurobiología y psicofarmacología de los TP.

ᴪ TP polo menos grave – patología psiquiátrica con su cortejo sintomático polo más grave.

ᴪ Relación entre Cluster A con la esquizofrenia paranoide.ᴪ Relación entre Cluster B con tr afectivos, agresivos e impulsivos,

incluyendo adicciones.ᴪ Relación entre Cluster C con los tr de ansiedad.

CLUSTER A: familiares de primer grado con esquizofrenia crónica tienen mayor frecuencia de TP esquizotípico y paranoide. Neurobiología -> sistema dopaminérgico. Para pacientes esquizotípicos se han encontrado hallazgos de tratamiento antipsicótico -> bloqueadores de receptores de dopamina.

CLUSTER B: El problema clínico más relevante es el manejo de la impulsividad y agresión-> lesión del sistema serotoninérgico. Problema:

inhibición de la serotonina. El sistema noradreninérgico también tiene que ver con las conductas de agresión.

CLUSTER C: Los pacientes ansiosos temerosos tendrías una hiperactivación del sistema de alerta y del sistema nervioso autónomo -> lo que llevaría inhibición conductual frente a estímulos nuevos. La serotonina juega un papel de reguladora en la ansiedad de los tr ansiosos

Psicoterapia del TP.

ᴪ Usan-> Terapia cognitivo conductual y psicodinámica. ᴪ Co-co -> A la base de nuestra conductas existen pensamientos

automáticos y esquemas cognitivos que no nos percatamos pero que determinan nuestro actuar. Especialmente en TP dependiente y evitativo

ᴪ Psicodinámico-> Se intenta poner en evidencia cuales son los significados emocionales de nuestras relaciones tempranas, las cuales actuarían en nuestro presente de un modo desconocido.

ᴪ Se ha verificado la eficiencia de estas técnicas para los TP del cluster B y C.

ᴪ TP del Cluster A los resultados con psicoterapias han sido pobres, debido a la falta de interés y monotonía, lleva al aburrimiento al terapeuta (Esquizoides y Esquizotípicos)

ᴪ Pacientes del cluster B deben ser estabilizados conductualmente para iniciar una terapia. El OBJETIVO principal es que el paciente encuentre de manera menos destructivas e impulsivas, canalizar la rabia y frustración y que logre una visión más realista del mundo y de sí mismo.

ᴪ Pacientes del cluster C lo que predomina es la ansiedad y la inhibición, especialmente en TP dependiente y evitativo -> existe también una ventaja con estos, ya que sus síntomas son egodistónicos. En estos TP funcionan las técnicas coco y psicodinámicas. En el TP obsesivo compulsivo la resistencia va ligada a los síntomas egosistónicos.

ᴪ A mayoría de los TP requieren de farmacoterapia, psicoterapia y además un apoyo familiar, y atención multidisciplinaria para TP graves.

TRASTORNO POR DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS.

Introducción.

ᴪ El consumo de sustancias legales e ilegales y sus tr relacionados tienen una alta prevalencia en Chile.

Conceptos generales.

ᴪ DSM-IV incluye el abuso y dependencia de sustancias ᴪ ABUSO: Patrón desadaptativos caracterizado por el consumo excesivo y

recurrente, con consecuencias adversas significativas, relacionadas con el consumo, incumplimiento de funciones importantes de la persona. Además incluye el consumo en situaciones potencialmente peligrosas,

que pueden causar problemas en ámbito social, legal, interpersonal. El cumplimiento de 1 de los 4 criterios confirma el diagnostico (DSM). Según CIE-10 -> Consumo perjudicial de sustancias, consumo recurrente y excesivo que pone en riesgo la salud física y mental del individuo.

ᴪ DEPENDENCIA: Debe cumplir con al menos 3 de los 7 criterios. Los dos primeros criterios son físicos:

ᴪ 1) TOLERANCIA: Necesidad de recurrir a cantidades crecientes de la sustancia para obtener el efecto.

ᴪ 2) ABSTINENCIA: Cambios fisiológicos, conductuales y cognitivos asociados a la disminución de la concentración plasmática de una sustancias.

ᴪ Los 5 criterios restantes se refieren al consumo compulsivo y la conducta de búsqueda de sustancias.

Epidemiología.

Alcohol.

ᴪ EL beber problema es cualquier forma de consumo de alcohol con consecuencias negativas para el individuo o para terceros en el ´`área de la salud, la familia, labora, escolar etc.

ᴪ Suele ser mayor en estratos socioeconómicos bajos.ᴪ Los hombres duplican a las mujeres, sin embargo cada vez se achica

más la distancia entre sexos.ᴪ La mayoría de los problemas relacionados con el alcohol son ocasionados

por los bebedores moderados o excesivos y NO por los dependientes.

Otras sustancias lícitas.

ᴪ El consumo de sedantes se ha mantenido estable en torno al 12%ᴪ Cerca del 50% de las personas entrevistadas reconoce haber consumido

tabaco.

Sustancias ilícitas.

ᴪ La prevalencia del consumo de sustancias ilegales a aumentado en estos últimos 8 años.

ᴪ Las edades que más consumen son 12-18 y 19-25 edades donde los sujetos estudian o comienzan la vida laboral.

ᴪ Los sujetos dependientes de sustancias se agrupan en los sectores más pobres.

Etiología.

ᴪ El proceso de desarrollo de una adicción intervienen en factores de riesgo y protección biosociales.

ᴪ Una vez que la dependencia se ha instalado el cerebro del sujeto cambia, se nauroadapta a la presencia de la sustancia.

ᴪ A mayor consumo, mayor pérdida de control sobre la sustancia y consecuentemente mayor consumo.

ᴪ En la dependencia influyen las características propias de la sustancia consumida.

ᴪ Fenómeno de refuerzo: El consumo aumenta la probabilidad de repetición de dicho consumo.

ᴪ El cerebro aprende que la presencia de tales estímulos anticipa el consumo de sustancias = condicionamiento.

ᴪ Se pierde de forma progresiva el control sobre la sustancia apareciendo el consumo compulsivo.

Tratamiento.

Objetivos generales.

ᴪ Iniciar y mantener abstinencia. Es posible acordar objetivos intermedios de manera transitoria hasta lograr mayor motivación. Acordar la eliminación de conductas de riesgo asociadas al consumo sin necesariamente focalizarse en el patrón de consumo-> REDUCCIÓN DE DAÑOS.

ᴪ Tratar complicaciones médicas y psiquiátricas. Comorbilidad con enfermedades médicas- orgánicas productor del consumo

ᴪ Tratar consecuencias psicológicas y sociales. Las conductas adictivas impactan al sujeto negativamente en el funcionamiento intelectual, familiar, laboral y económico. Para la reinserción social y modificación de vida es necesario abordar este ámbito.

ᴪ Modificar factores de vulnerabilidad. La existencia de conflictos emocionales, tr mentales o conflictos familiares que han ayudado al desarrollo de la dependencia, HAY QUE ABORDARLAS.

Alcohol.

ᴪ Bebidas alcohólicas = ETANOL.ᴪ El consumo agudo produce un efecto estimulante.ᴪ El alcohol afecta difusamente el SNC y órganos.ᴪ El consumo repetido produce una adaptación aumentando el tono

excitatorio y disminuyendo el inhibitorio.ᴪ El alcoholismo tiene una herencia poligénica. (cromosoma 1,2 y 7)

Clínica del consumo del alcohol.

BEBER NORMAL:

ᴪ Mayor de 16 años, mujer no embarazada ni lactancia.ᴪ Dieta balanceada y alimentación normal.ᴪ Bebidas alcohólicas legales.ᴪ Sin embriaguez patológicaᴪ Sin consecuencias negativasᴪ No depende del alcohol para desinhibirse, alegrarse o comunicarse.ᴪ No presenta patologías que se agravan con el OHᴪ Si bebe no se mebriaga.

BEBER PROBLEMA: Consumo de alcohol con consecuencias negativas a nivel biológico, psicológico o social. Este grupo está constituido por: - Bebedores moderados que presentan problemas infrecuentes. – Bebedores excesivos que presentan problemas frecuentes. – Dependientes al alcohol.

ᴪ Beber normal -> beber problema -> abuso y dependencia de sustancias.ᴪ Existen dos tipos de consumo: EPISÓDICO y CONTINUO.ᴪ EPISODICO: lo central es la es la incapacidad de detener el consumo una

vez iniciado. De carácter social, pero finalmente es juntarse a beber en grupo.

ᴪ Crisis de ingesta alcohólica termina por alguna consecuencia médica o social.

MUJERES:

ᴪ Comienzan a edades más tardías y menos cantidad.ᴪ Desarrollan dependencia más rápidamente ᴪ Son más vulnerables a complicaciones médicasᴪ Suelen beber de manera aislada por conflictos familiaresᴪ Comorbilidad con TR de ansiedad y ánimoᴪ Frecuente mezclar el consumo de OH con sedantes.

ADOLESCENTES:

ᴪ Consumo grupal acompañado de conductas de riesgos.ᴪ Tienen menos años de consumo, con menos dependencia y menor

frecuencia de complicaciones.

TERCERA EDAD:

ᴪ Menor prevalencia del beber problemaᴪ Consumir OH de forma aislada.ᴪ Negación del consumo es frecuenteᴪ Causa más daño (por la edad)

SINDROME AMNÉSICO POR OH (Encefalopatía de Wernicke-Korsakoff)

ᴪ Síntomas encefalopatía -> confusión, nistagmus, oftalmoplejia y ataxia.ᴪ Síndrome donde hay un deterioro notable y persistente de la memoria

para hechos resientesᴪ También ocurre un tr de sentido de tiempoᴪ El resto de las funciones cognitivas estar relativamente bien

conservadas.

SINDROME DE PRIVACIÓN DE OH.

ᴪ Complicación más importante de la dependencia de OH.ᴪ 90% de intensidad leve o moderada que dura 48 a 72 hrs.ᴪ 3 niveles de severidad del SP.ᴪ LEVE: aparece entre las 6 y 48 hrs. Desde la suspensión de la ingesta y

dura 1-4 días. Presenta irritabilidad, inquietud, ansiedad.

ᴪ MODERADO: Aparece entre las 24 a 72 hrs dura de 3 a 7 días. Hay aumento en la intensidad en los síntomas anteriormente descritos, sumado sistemas de mal estar intestinal.

ᴪ SEVERO: (delirium tremens) aparece entre 772 y 96 hrs. Y puede durar de 2 a 10 días. Los síntomas son insomnio, temblores y miedo. Puede aparecen ideas delirantes de tipo paranoide

ᴪ Convulsiones de abstinencias: Crisis generalizadas tónico-clónicas. Aparece de 6 a 48 horas posterior a la suspensión o reducción de la ingesta de OH. Los pacientes de mayor riesgo son los que han tenido antes convulsiones o delirium tremens.

Tratamiento de dependencia de OH.

Tratamiento de síndrome de privación de OH.

ᴪ Medidas generales:ᴪ Monitorización cercana.ᴪ Reposo hasta la resolución completa de la privación.ᴪ Hidrataciónᴪ Dieta liviana a tolerancia, limitar café, té y cigarrillos.ᴪ Ambiente Tranquilo.ᴪ Vitamina.

El tratamiento según la severidad será:

LEVE -> ambulatorio sin fármacos.MODERADO-> ambulatorio con fármacos.SEVERO -> Hospitalización con fármacos.

Hospitalizar siempre que:ᴪ Convulsiones ᴪ Compromiso de concienciaᴪ Polidependencia severaᴪ Tr mental mayor comorbido descompensado.

COCAINA. ᴪ Pertenece a la clase de drogas llamada estimulante.ᴪ Es un alcaloide.ᴪ PBC -> pasta base de cocaína -> coca + hidrocarburos.ᴪ Se fumaᴪ Se combina con otras sustancias para aumentar el volumen.

Clínica del consumo de cocaína: ᴪ Frecuente el consumo simultaneo con depresores del SNC, como Oh para

contrarrestar síntomas indeseables.INTOXICACIÓN -> signos y síntomasᴪ Euforia o afectividad embotada.ᴪ Aumento de la sociabilidad

ᴪ Hipervigilancia ᴪ Ansiedadᴪ Tensión o cóleraᴪ Comportamiento estereotipadoᴪ Deterioro de la capacidad del sujeto.ᴪ En los consumidores crónicos aparece un síndrome de privación:

- Estado de ánimo disforico- Fatiga- Sueños vividos y desagradables- Insomnio o hipersomnia- Aumento del apetito- Retraso a agitación psicomotora.

Tratamiento psicológico:- Enfoque de refuerzo comunitario -> Uso de vales cambiables por

pasar exámenes de orina limpia.- Prevención de recaídas-> Entrenamiento en el reconocimiento de

situaciones de alto riesgo de consumo y aprendizaje de estrategias alternativas de enfrentamiento de tal riesgo

MARIHUANA:ᴪ Cannabinoides -> principal responsable de los efectos psicoactivos.ᴪ Se fuman o ingieren por vía oral -> té o comidaᴪ Las personas que consumen marihuana no consultan por tratamiento.ᴪ Su consumo se da generalmente en etapa escolar en contexto social.ᴪ 40% de los consumidores frecuentes se vuelven adictos.ᴪ Problemas de concentración, de memoria, disminución de motivación

y apatía.Los síntomas agudos de la marihuana son:

Deterioro de coordinación motora Euforia Ansiedad Sensación de que el tiempo transcurre lentamente Deterioro en la capacidad del juicio Retraimiento social Inyección conjuntival Aumento de apetito Sequedad en la boca. Taquicardia.

Privación de marihuana -> irritabilidad, aumento de temperatura, anorexia, alucinaciones, insomnio etc. Dura 2 semanas y puede tener un inicio retardado desde la suspensión del consumo.

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