Embed Size (px)
Citation preview
Lampiran 2SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NURAINI MAKRUFA
Nomor Ujian : 3012-12-12485-4
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 24 Juli 1983
Alamat Rumah : Dusun Mandar RT. 02. / RW. 03 Blimbing Besuki
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori
II pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I NURAINI MAKRUFA
NIP. 196407151992031005
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : YULIANDI AZIS
Nomor Ujian : 3012-13-21094-3
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 05 Juli 1974
Alamat Rumah : KP. Krajan RT. 01 / RW. 02 Desa Suboh, Kab.
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori
II pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Lampiran 2
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I YULIANDI AZIS
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MISRAP
Nomor Ujian : 3012-12-02477-4
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Januari 1968
Alamat Rumah : Jalan Mawar RT. 01 / RW. 02 Kota Timur Besuki
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 21. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori
II pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MISRAP
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MOHAMMAD DJUPRI
Nomor Ujian : 3012-13-17743-2
Tempat, Tanggal Lahir : Sampang, 08 Agustus 1968
Alamat Rumah : KP Semiring RT. 02 / RW. 02 Desa Demung Besuki
- Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MOHAMMAD DJUPRI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MAHMUD
Nomor Ujian : 3012-13-22096-9
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 16 Mei 1976
Alamat Rumah : KP. Janti RT. 03 / RW. 01 Ketah, Suboh
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
Lampiran 2pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MAHMUD
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : EVELIEN EKA JAYANTI
Nomor Ujian : 3012-13-24811-6
Tempat, Tanggal Lahir : Probolinggo, 12 Desember 1981
Alamat Rumah : KP. Langsep RT. 002 / RW. 003 Jetis – Besuki –
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I EVELIEN EKA JAYANTI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : TAUFIK
Nomor Ujian : 3012-41-28238-3
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 01 Februari 1975
Alamat Rumah : Dusun Bloro Barat, RT. 02 / RW. 01 Desa Bloro
Besuki
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I TAUFIK
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ROYS FATHONY LUTHFI
Nomor Ujian : 3012-13-23777-8
Tempat, Tanggal Lahir : Bondowoso, 22 Juni 1979
Alamat Rumah : KP. Krajan Kandang Jati Kulon Kraksaan
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
Lampiran 2pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I ROYS FATHONY LUTHFI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MOH. HAFIDH SIBAWAYHI
Nomor Ujian : 3012-12-02857-8
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 05 November 1968
Alamat Rumah : Jalan PG. Demaas No. 8 Demung Besuki
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MOH. HAFIDH SIBAWAYHI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MUSAFFA
Nomor Ujian : 3012-42-33857-8
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 12 Juli 1969
Alamat Rumah : KP. Dauh RT. 002 / RW. 001 Desa Jatibanteng
Kec. Jatibanteng
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MUSAFFA
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : EFAN ROMI RIFANDI
Nomor Ujian : 3012-12-08218-7
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 07 Maret 1979
Alamat Rumah : Griya Besuki Mulya L- 22 Kotim Besuki
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
Lampiran 2pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I EFAN ROMI RIFANDI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : MISNO
Nomor Ujian : 3012-42-30672-9
Tempat, Tanggal Lahir : Wongsorejo, 16 Agustus 1964
Alamat Rumah : Jalan PG. Demaas No. 8 Demung Besuki
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 1991 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I MISNO
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NURHIDAYATI
Nomor Ujian : 3012-12-04233-8
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 13 Maret 1971
Alamat Rumah : Jalan PG. Demaas RT. 02 / RW. 02 Kotim Besuki
Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I NURHIDAYATI
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : NASRULLA HASAN
Nomor Ujian : 3012-42-47491-6
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 18 Maret 1984
Alamat Rumah : Jalan PG. Demaas RT. 01 / RW. 01 Demung Besuki
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori II
pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
Lampiran 2pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I NASRULLA HASAN
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : QUDSIYATUL MUNAWARAH
Nomor Ujian : 3012-13-24236-5
Tempat, Tanggal Lahir : Situbondo, 15 Juni 1980
Alamat Rumah : KP Pesisir RT 01 RW 01 Mlandingan wetan-
Bungatan-Situbondo
Satuan Kerja : MAN 1 SITUBONDO
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
1. Saya adalah benar sebagai Tenaga Honorer Kategori II yang memenuhi
persyaratan sesuai dengan SE Menteri PAN dan RB Nomor 05 Tahun 2010
dan telah bekerja sejak 1 Januari 2005 dan sampai sekarang masih
bekerja secara nyata dan terus menerus.
2. Saya telah mengikuti Ujian Seleksi sesama Tenaga Honorer Kategori
II pada Tanggal 03 November 2013.
3. Apabila dikemudian hari ternyata data Tenaga Honorer saya tidak
benar/palsu, saya rela dan ikhlas dokumen Tenaga Honorer saya tidak
diproses lebih lanjut sebagai dasar pengangkatan menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil (CPNS) serta bersedia dikenakan sanksi
administrasi dan dituntut sanksi pidana di muka pengadilan, dengan
pasal mengenai pemalsuan, manipulasi data, keterangan palsu, dan
lain-lain sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Demikian SURAT PERNYATAAN ini saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-
benarnya untuk menjamin kebenaran Tenaga Honorer tersebut.
Situbondo, 28 Maret 2014
Mengetahui :
Atasan langsung Yang membuat pernyataan
Kepala MAN 1 Situbondo Tenaga Honorer Kategori II
Drs. PUJI PINARTO, M.Pd.I QUDSIYATUL MUNAWARAH
NIP. 196407151992031005
Disahkan kebenarannya oleh : Disahkan
kebenarannya oleh :
Kepala Kantor Kementerian Agama Kepala Kanwil
Kementerian Agama
Kabupaten / Kota Situbondo Provinsi Jawa Timur
Drs. H. MOH. BAKRI, M.PD.I Drs. H. MAHFUDH SHODAR,
M.Ag
MateraiRp.
6.000,-
Lampiran 2NIP.196012311983031087 NIP. 196201301987031014
