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Vol. 78 Número 3/Julio-Septiembre 2008:255-264

www.medigraphic.com* Jefe de Residentes de Cardiología.

** Jefe del Servicio de Urgencias.*** Médico adscrito al Servicio de Urgencias.

**** Médico pasante en Servicio Social en Investigación.

Hospital de Cardiología UMAE 34, Instituto Mexicano del Seguro Social.

Correspondencia: Dr. Carlos Jerjes Sánchez Díaz. Santander Núm. 316, Colonia Bosques de San Ángel – Palmillas, San PedroGarza García, NL, 66290. Teléfono: 83469192 Correo electrónico: jerjes@prodigy.net.mx; carlos.jerjes@udicem.org.mx

Recibido: 22 de enero de 2007Aceptado: 14 de febrero de 2008

Registro de Alteplasa en Síndromes Coronarios Agudoscon elevación del ST (REALSICA)Mario Iturbe Orbe,* Carlos Jerjes-Sánchez Díaz,** Anabel García-Sosa,*** Héctor García,***Esteban Reyes Cerezo,*** Dolores Fernández,*** Ángel Garza Ruiz,*** Christian Assad,****Francisco Castillo,*** Miguel González,*** Jerónimo García,*** Francisco Valadéz,*** MarioChávez,*** Óscar Garza***

Resumen

Objetivo: El registro pretende establecer en unhospital de cardiología con programa de inter-vención coronaria percutánea (ICP) (24 horasal día los 365 días del año), la seguridad y efec-tividad de la alteplasa en 100 mg en 60 minutosy de 50 mg en 30 minutos para facilitar una ICPcon las dosis actualmente recomendadas deheparina no fraccionada y enoxaparina. Méto-dos y resultados: REALSICA es un registroprospectivo que incluye 103 pacientes con diag-nóstico final de infarto con elevación del ST endonde se utilizaron los criterios de calidad deAlpert. Setenta y dos recibieron 100 mg de alte-plasa en 60 minutos y en 31 se realizó ICP faci-litada con 50 mg de alteplasa en 30 minutos.Los pacientes fueron jóvenes con predominiodel sexo masculino. En ambos grupos > 50%tuvieron un infarto extenso y 68% tuvieron unaclase Killip & Kimball I. La mayoría recibió re-perfusión > 3 horas después del inicio de lossíntomas. El tratamiento hospitalario y en el se-guimiento se apegó a las guías de la SociedadMexicana de Cardiología. Se observó reperfu-sión electrocardiográfica en el 59% y en el gru-po con ICP facilitada flujo TIMI III en el 19%. Nose observó ninguna hemorragia intracraneal.La mortalidad cardiovascular global fue del

Summary

ALTEPLASE IN ACUTE CORONARY SYNDROMES

Objective: The registry intends to establish thesafety and security of one-hour 100 mg alteplaseinfusion and 50 mg in 30 minutes to facilitatepercutaneous coronary intervention (PCI) in acardiology hospital with primary angioplasty pro-gram (24 hours 365 days a year) with currentdoses of unfractionated heparin and enoxaparin.Methods and results: REALSICA II is a pro-spective registry that included 103 patients withfinal diagnosis of ST elevation myocardial inf-arction in which Alpert´s quality criteria wereused. Seventy two patients were under one-hour100 mg alteplase infusion and thirty one under30 minutes 50 mg alteplase infusion to facilitatePCI. Patients were young and predominantlymales. In both groups > 50% had extensive STelevation myocardial infarction and 68% wereKillip & Kimball I. The majority received reperfu-sion > 3 hours after the onset of symptoms. In-hospital and follow-up treatment were compli-ant with Mexican Cardiology Society guidelines.ECG reperfusion was observed in 59% and TIMIIII flow in 19% of PCI group. Any intracranialhemorrhage was observed. Global cardiovas-cular mortality was 11%. Patients under PCI had

INVESTIGACIÓN CLÍNICA

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Palabras clave: Infarto del miocardio con elevación del ST. Terapia fibrinolítica. Reperfusión farmacológica.Key words: ST elevation myocardial infarction. Fibrinolytic therapy. Pharmacologic reperfusion.

low incidence of recurrent ischemia and reinf-arction. Conclusion: REALSICA registryshowed in non- complicate acute myocardialinfarction ST elevation safety and security of one– hour 100 mg alteplase infusion with currentrecommended unfractionated heparin and enox-aparin doses in ST elevation myocardial infarc-tion. In complicated patients the regimen to fa-cilitate PCI was associated with increased hem-orrhagic complications and requires furtherresearch.(Arch Cardiol Mex 2008; 78: 255-264)

11%. El grupo con ICP facilitada tuvo menorincidencia de isquemia recurrente y reinfarto.Conclusión: El registro REALSICA demostró eninfarto con elevación del ST no complicado laseguridad y efectividad de 100 mg de alteplasaen 60 minutos con las dosis actualmente reco-mendadas de heparina no fraccionada y enoxa-parina. En pacientes complicados el régimenpara facilitar la ICP se asoció con mayor inci-dencia de complicaciones hemorrágicas y re-quiere posterior investigación.

oda la evidencia actual establece a lareperfusión farmacológica o mecánicacomo el tratamiento estándar del infar-

to con elevación del ST. Ambas alternativas sonexcelentes cuando existe accesibilidad, se redu-cen tiempos de isquemia y se elige al pacienteapropiado. En México el Registro Nacional deSíndromes Coronarios Agudos (RENASICA) es-tablece a la terapia fibrinolítica (TF) como lareperfusión más accesible.1,2 Un avance impor-tante de esta forma de reperfusión ha sido facili-tar su administración e identificar nuevas estra-tegias antitrombóticas adjuntas seguras y efec-tivas.3 En nuestro medio al acelerar el régimenestándar de alteplasa (90 minutos)4,5 a 60 minu-tos se demostró efectividad y seguridad6 y en unestudio de fase II este régimen a los 90 minutoslogró el mejor flujo TIMI 3 (81%) obtenido conun fibrinolítico.7 Considerando que la principalevidencia de éste y otros regímenes emana deestudios que no reflejan la práctica médica coti-diana3-10 y que con las nuevas estrategias anti-trombóticas desconocemos la seguridad y efec-tividad de 100 mg de alteplasa en 60 minutos6,7,10

decidimos conducir un registro prospectivo paraobtener datos actuales que permitan extender elconocimiento previo6,7 e identificar su impactoen una población menos seleccionada,6,7 asícomo, identificar si una ICP facilitada con 50mg ofrece algún beneficio3 considerando queambas estrategias de reperfusión podrían ser im-portantes cuando no exista accesibilidad a unasala de hemodinamia.

Diseño del REALSICARegistro prospectivo del Servicio de Urgencias.Objetivo: conocer la seguridad y efectividad de100 mg de alteplasa en 60 minutos y de 50 mg en

30 minutos para facilitar una intervención coro-naria percutánea (ICP) con las dosis actualmenterecomendadas de heparina no fraccionada (HNoF)y enoxaparina.3,8 Inclusión: toda sospecha de in-farto por dolor torácico con perfil isquémico ≥20 minutos o equivalente, con elevación del ST >0.1 mV en dos derivaciones subyacentes o blo-queo avanzado de la rama izquierda del haz deHis (BARIHH). Exclusión: contraindicación ab-soluta para TF, uso de otro fibrinolítico y cuandose decidió ICP primaria. Indicadores de seguri-dad: hemorragia mayor y menor. Indicadores deefectividad: reperfusión electrocardiográfica,angiográfica y eventos cardiovasculares mayo-res adversos (ECMA) como isquemia recurrente,reinfarto, choque cardiogénico y mortalidad car-diovascular. Estratificación ecocardiográfica:como ha sido reportado previamente,11 se realizójunto al enfermo un estudio cualitativo para ana-lizar engrosamiento del endocardio, presencia ono de isquemia a distancia, fracción de expul-sión, trastornos de movilidad y extensión delmiocardio en riesgo. De acuerdo a los hallazgosse estableció un riesgo común o alto12 y se deci-dió reperfusión farmacológica (puerta aguja < 30minutos) o ICP facilitada lo cual fue decisiónabsoluta del médico tratante. Tratamiento ad-junto: se utilizó la dosis ajustada al peso de HNoF:bolo 60 U/kg máximo de 4,000 U, seguido de 12U/kg máximo de 1,000 U en infusión para 24 ó48 horas hasta alcanzar TTPa 1.5 a 2.5 veces elvalor normal en relación al testigo (50 - 70 se-gundos).3 Después de 24 horas por decisión delmédico tratante se cambió a enoxaparina 1 mg/kg/cada 12 horas. En > 75 años se utilizó 0.75mg/kg/c 12 horas, en pacientes con peso > 100kg una dosis máxima de 100 mg/kg/c 12 horas yen caso de disfunción renal (creatinina anormal)

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0.50 mg/kg/c 12 horas.3,8 Laboratorio de hemodi-namia: este procedimiento ha sido publicado pre-viamente,13 en resumen, cuando se realizó unaICP facilitada se usó HNoF para alcanzar un tiem-po de tromboplastina parcial activada 6 a 7 vecesel valor normal en relación al testigo (250 a 300segundos) y se decidió angioplastía cuando laarteria relacionada tuvo un flujo TIMI < 3 o TIMI3 con lesión crítica. Se colocó malla endovascu-lar por: a) cierre agudo, (TIMI 0 ó 1) b) diseccióntipo C o F y c) estenosis del diámetro residual >30%. El tratamiento para estabilizar la placa fuedecisión del médico tratante y en casos con mallaendovascular se inició dosis de carga de 300 mgde clopidogrel, seguido de 75 mg/cada 24. Elempleo de inhibidores IIb/IIIa quedó a decisióndel cardiólogo que realizó la ICP.13

CalidadPara garantizar la calidad de los datos se utiliza-ron seis de los 8 criterios de Alpert:14 a) se estan-darizaron definiciones y todos los que partici-paron en la recolección de datos estuvieron fa-miliarizados con ellas, b) aprobación por elComité de Investigación del Hospital, c) se re-portó toda la información obtenida, d) análisisestadístico por experto, e) reuniones de capaci-tación con los responsables de la base de datos yf) el investigador principal y el responsable delproyecto (MIO y CJSD) analizaron todas las dis-crepancias y eventos adversos serios. Se utilizóel consentimiento informado para reperfusiónfarmacológica y mecánica. No se utilizaron doscriterios de Alpert (cuidadosa selección del hos-pital y el envío y centralización de formas dereporte de casos convencionales o electrónicas)por no aplicar para un registro de un solo centrorealizado con recursos propios. Para el registrose diseñó una hoja de recolección de datos enWord y Excel que incluyeron noventa y cincovariables. En una reunión semanal el investiga-dor principal (MIO) analizaba el avance, pro-blemas y discrepancias con el director del pro-yecto (CJSD).

DefinicionesSeguridadHemorragia mayor: clasificación TIMI: enfer-medad vascular cerebral hemorrágica, hemorra-gia masiva con disminución ≥ 5 g/dL de hemo-globina, y hematócrito ≥ 15%, necesidad detransfundir concentrados globulares tomándosecomo 1 g/dL por cada paquete globular.4,5,13

Hemorragia menor: clasificación TIMI: dismi-nución de hemoglobina ≥ 3 g/dL pero ≤ 5 g/dLo bien disminución del hematócrito ≥ 9% y ≤15%.4,5,13

Hipotensión secundaria a fibrinolítico: TA≤ 90/60 mm Hg durante o al término de la TFatribuida a este procedimiento y sin otro motivoaparente.

EficaciaReperfusiónElectrocardiográfica: disminución del ST >50% en la derivación más significativa en unelectrocardiograma tomado 90 minutos despuésde la TF (grupo alteplasa 100 mg en 60 minutos)en relación al electrocardiograma de base.Angiográfica: flujo TIMI 3 al finalizar la reper-fusión mecánica (grupo ICP facilitada).13

Apertura de la arteria relacionada con el infar-to: en el grupo de ICP facilitada un flujo TIMI3 al realizar la angiografía coronaria diagnósti-ca durante el infarto agudo y para el grupo alte-plasa en 60 minutos durante los primeros 30días.13

Eventos cardiovasculares mayoresadversosIsquemia recurrente: nuevo episodio de dolortorácico con perfil isquémico, (tratamiento condos medicamentos antiisquémicos por lo me-nos) > 5 minutos de duración, con cambios elec-trocardiográficos del ST reversibles y sin necro-sis miocárdica.13

Reinfarto: dos o más de los siguientes criterios.1) dolor con perfil isquémico ≥ 20 minutos, 2)nueva elevación del ST (> 0.1 mV) en dos deri-vaciones subyacentes o presencia de nueva ondaQ, 3) nueva elevación de la CK - MB ≥ 50% dellímite superior normal alto, o ≥ 50% del valorbasal.13

Choque cardiogénico: 1) TA sistólica < 90 mmHg sin el apoyo de sustancias vasoactivas o de100 mm Hg con el uso de vasopresores, 2) mani-festaciones clínicas y/o radiográficas de hiper-tensión venocapilar pulmonar, 3) signos de hi-poperfusión vascular periférica, 4) acidosis me-tabólica, 5) índice cardíaco < 2.2 L/min/m2, 6)presión capilar pulmonar > de 18 mm Hg, y 7)una diferencia arteriovenosa de oxígeno > 5.5mL/dL.13

Muerte cardiovascular: secundaria al evento is-quémico agudo coronario índice o a un nuevoevento hospitalario o en el seguimiento.

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SeguimientoHospitalización y 30 días después del altamediante revisión del expediente o consultamédica.Disfunción ventricular: clase Killip y Kimbal > IILeucocitosis: ≥ 10,000 células/mm3

Hiperfibrinogenemia sugestiva de inflamación:> 350 mg/dLDisfunción renal: creatinina sérica > 1.5 mg/dL

Análisis estadísticoSe compararon los dos grupos para identificardiferencias entre los pacientes llevados a reper-fusión farmacológica o ICP facilitada. Para ana-lizar características clínicas a través de varia-bles no paramétricas se utilizarán pruebas de chi-cuadrada y para variables paramétricas, t Student.Se consideró como estadísticamente significati-va una p < 0.05. Los datos se expresan en por-centajes, media y desviación estándar.

ResultadosDe marzo de 2002 a marzo de 2005, 103 pacien-tes con infarto y elevación del ST fueron lleva-dos a TF con alteplasa. Setenta y dos recibieron100 mg en 60 minutos y en 31 se realizó ICPfacilitada con 50 mg de alteplasa en 30 minutos.En la Tabla I se observan las características de-mográficas. En ambos grupos los pacientes fue-ron relativamente jóvenes y con predominio delsexo masculino. Los principales factores de ries-go cardiovascular fueron tabaquismo, hiperten-sión y diabetes. En los dos grupos > 50% tuvie-ron un infarto extenso, la principal localizaciónfue anterior y la mayoría ingresó sin datos clíni-cos de disfunción ventricular. En un grupo no sedemostró en el seguimiento elevación enzimá-tica aunque angiográficamente se confirmó en-fermedad coronaria aterosclerosa por lo que po-drían considerarse como infartos interrumpidos.Un grupo reducido con disfunción ventriculargrave recibió TF como único tratamiento de re-perfusión por falta de accesibilidad al laborato-rio de hemodinamia. Independientemente de laestrategia de reperfusión > 70% tuvieron tiem-pos de isquemia > 3 horas y los tiempos másprolongados se observaron en lo que se realizóICP facilitada. En la Tabla I se observa el por-centaje de reperfusión electrocardiográfica yangiográfica, así como trastornos de conduccióny grado de necrosis. Pacientes con BARIHH fue-ron llevados a ICP primaria por lo que ningunorecibió TF o ICP facilitada. En todos los pacien-

tes se demostró un estado de inflamación a tra-vés de marcadores indirectos. En ambos gruposel tratamiento antitrombótico y antiisquémicohospitalario y extra-hospitalario estuvo apega-do a las recientes recomendaciones lo que nece-sariamente influyó en una mejor evolución hos-pitalaria y en el seguimiento. En los que se rea-lizó ICP facilitada se utilizó con mayor frecuenciainhibidores IIb/IIIa y clopidogrel (Tabla I).En el seguimiento la angiografía coronaria serealizó en el grupo llevado a TF en el 49%.(35/72 pacientes). El número de vasos afecta-dos se observan en la Tabla II. La descenden-te anterior fue la arteria responsable más fre-cuente y en ambos grupos se observó un por-centaje alto de estenosis crítica. En el grupollevado a TF se demostró permeabilidad epi-cárdica en el 66% y en los que se realizó ICPfacilitada en el 19%. Las características deestos pacientes con y sin flujo TIMI 3 se ob-servan en la Tabla III. Aunque los dos gruposfueron homogéneos, en los que no se logróflujo TIMI 3 se observó una tendencia paramayor edad, grado de disfunción ventricular(p .06) e inflamación, (leucocitosis, p .06) conmenor incidencia de tabaquismo. La únicadiferencia estadísticamente significativa en losque tuvieron flujo TIMI 3 fue un mayor tiem-po de isquemia (p 0.0002). En relación conECMA tampoco se demostró ninguna diferen-cia, pero en los que falló la reperfusión angio-gráfica existió mayor tendencia para reinfartoy mortalidad cardiovascular.Complicaciones hemorrágicas. Aunque noexistió diferencia en relación con la inciden-cia de hemorragia mayor (Tabla IV), fue másfrecuente en el grupo con ICP facilitada. En elgrupo alteplasa en 60 minutos la única hemo-rragia mayor fue secundaria a una punciónvascular (marcapaso temporal). En el grupocon ICP facilitada las principales causas fue-ron hemorragia de tubo digestivo (1 caso),punción vascular (introductores arteriales yvenosos, balón de contrapulsación, marcapa-so) (2 pacientes) y todas asociadas con inhibi-dores IIb/IIIa. Se identificaron siete hemorra-gias menores, cinco en el grupo con TF (3 gas-trointestinal, 2 por punción e inhibidores IIb/IIIa) y dos en el grupo ICP (punción vascular einhibidores IIb/IIIa).Mortalidad. En los 103 pacientes la mortali-dad por causa cardiovascular fue del 11% (Ta-bla IV). En el grupo de alteplasa en 60 minu-

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Tabla I. Características demográficas en pacientes con SCA y elevación ST.

Todos Alteplasa ICP100 mg/60 min facilitada

Variable (No 103) (No 72) (No 31)% % % p

Edad (años) 60 ± 10 60 ± 10 59 ± 11 NS> 75 años 8 7 9 NSSexo masculino 75 77 73 NSSexo femenino 25 26 22 NSAntecedentesTabaquismo 62 62 61 NSHipertensión 51 55 42 NSDiabetes 47 47 45 NSDislipidemia 32 38 16 0.04Característicasdel infarto 93 92 100 NSAgudoExtenso 61 58 67 NSAnterior 50 45 61 NSInferior sin VD 43 44 38 NSInferior con VD 26 26 25 NSClase Killip & KimballI 68 70 61 NSII 23 22 25 NSIII 2 3 0 NSIV 7 4 13 NSTiempo entre inicio desíntomas y tratamientoHoras 4.6 ± 4.4 4.6 ± 4.4 6.5 ± 4.8 0.05< 3 h de isquemia 26 32 13 NS3 - 6 h de isquemia 42 40 45 NS> 6 h de isquemia 32 28 41 NSCriterios de reperfusiónRegresión ST > 50% — 59 — —Reperfusión angiográfica — — 90 —Trastornos de conducciónBAVC 14 10 25 NSBARIHH 0 0 0 —Enzimas cardíacasCK-MB 259 ± 303 243 ± 330 297 ± 223 NSCK total 1,797 ± 1,790 1,673 ± 1,918 2,138 ± 1,400 NSMarcadores indirectosde inflamaciónFibrinógeno mg/dL 429 ± 171 439 ± 136 408 ± 132 NSLeucocitos cel/mm3 10,825 ± 3,571 10,814 ± 3,473 10,850 ± 3,849 NSTratamiento hospitalarioy en el seguimientoAlteplasa 100 100 100 —HNF 100 100 100 —HNF bolo 4,000 UI 100 100 100 —HNF infusión 100 100 100 —ASA 100 100 100 —Nitratos 89 87 93 NSIECA 83 85 81 NSEnoxaparina 82 82 84 NSPravastatina 81 82 81 NSMetoprolol 78 75 84 NSClopidogrel 69 60 90 0.004Inhibidores IIb/IIIa 33 15 74 < 0.001

VD: ventrículo derecho; BAVC: bloqueo atrio-ventricular completo; BARIHH: bloqueo avanzado de rama izquierda del haz de His

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tos fue del 7% (3 choque cardiogénico y 2reinfarto) y para la ICP facilitada del 19% (3por choque cardiogénico, 1 hemorragia ma-yor y 2 complicaciones durante una ICP). Lamayor incidencia de isquemia recurrente y re-infarto se observó en el grupo con TF. La mor-talidad global fue del 13% que incluyó cau-sas no-cardiovasculares como sepsis y com-plicaciones durante revascularizaciónquirúrgica o mecánica.Otras complicaciones. En 11 pacientes se ob-servó hipotensión no cardiogénica por hipovo-lemia y/o medicamentos (nitratos, diuréticos,analgésicos, etcétera). En éstos un ecocardio-grama junto al paciente demostró disfunciónventricular regional, datos de hipovolemia y portransferencias prolongadas o inaccesibilidad allaboratorio de hemodinamia se realizó TF sincomplicaciones. En un solo caso se observó hi-potensión y alergia secundaria a alteplasa. Elpaciente recibió la dosis completa, la infusión

Tabla III. Características del grupo con ICP facilitada y su relación con el flujo TIMI.

Todos Flujo TIMI 3 Sin flujo TIMI 3(No 31) (No 6) (No 25)

Variable % % % p

Edad (años) 59 ± 11 52 ± 7 61 ± 11.4 NSSexo masculino 73 83 76 NSSexo femenino 22 17 24 NSTabaquismo 61 83 NSHipertensión 42 50 40 NSDislipidemia 16 33 12 NSInfarto anterior 61 50 64 NSInfarto inferior sin VD 38 50 36 NSInfarto inferior con VD 25 0 23 NSKillip & Kimball I 61 100 13 NSKillip & Kimball II 25 0 23 NSKillip & Kimball III 0 0 0 —Killip & Kimball IV 13 0 16 NSTiempo de inicioSíntomas y Tx (h) 6.5 ± 4.8 8 ± 9 6.1 ± 3.3 0.0002< 3 h de isquemia 13 7 7 NS3-6 h de isquemia 45 19 25 NS> 6 h de isquemia 41 19 22 NSBAVC 25 0 23 NSBARIHH 0 0 0 —CK-MB 297 ± 223 232 ± 176 315 ± 234 NSCK total 2,138 ± 1,400 1,398 ± 1,554 2,372 ± 1,416 NSFibrinógeno 408 ± 132 423 ± 107 404 ± 139 NSLeucocitos/uL 10,850 ± 3,849 9,266 ± 2,314 11,230 ± 4,077 NSIIb/IIIa 74 83 72 NSEventos cardiovasculares mayores adversosIsquemia recurrente 10 17 8 NSInfarto recurrente 3 0 4 NSMortalidad cardiovascular 19 0 24 NSSuma de ECMA 29 17 32 NS

Tx: tratamiento; h: horas; ECMA: eventos cardiovasculares mayores adversos.

Tabla II. Características angiográficas.

Todos Alteplasa ICP100 mg/60 min facilitada

* (No 66) ** (No 35) (No 31)Variable % % % p

Enfermedad coronaria 94 94 96 NSNúmero de vasos 1.9 ± 0.85 2 ± 0.83 1.8 ± 0.87 NSEnfermedad de:1 vaso 34 25 45 NS2 vasos 27 31 22 NS3 vasos 33 37 29 NSArteria relacionada al infarto:Descendente anterior 65 57 74 NSCoronaria derecha 20 23 16 NSCircunfleja 15 20 10 NSEstenosis crítica 88 91 83 NSFlujo TIMITIMI 0 30 17 45 0.02TIMI 1 12 6 19 NSTIMI 2 13 11 16 NSTIMI 3 44 66 19 0.004

* Todos los pacientes llevados a coronariografía en los primeros 30 días.** Alteplasa 100 mg/60 min llevados a angiografía en los primeros 30 días.

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no se suspendió y los síntomas se resolvieroncon medidas conservadoras.

DiscusiónEl registro REALSICA demuestra en una po-blación menos seleccionada en comparación alos estudios previos6, 7 que en pacientes coninfarto no complicado alteplasa en 60 minutoscon las dosis actualmente recomendadas deHNoF y enoxaparina como tratamiento adjun-to fue segura y efectiva por un índice bajo decomplicaciones hemorrágicas y mortalidad car-diovascular (Tabla IV).6,7 En un grupo de ma-yor riesgo el régimen en 30 minutos para facili-tar una ICP se asoció a mayores complicacio-nes hemorrágicas y fue menos efectivo. Ennuestro medio éste podría ser el primer registroprospectivo en infarto con elevación del STque evalúa dos estrategias de reperfusión alter-nas en un hospital con facilidades para realizarICP primaria durante 24 horas del día los 365días del año.El pronóstico de un infarto con elevación delST depende de la calidad y rapidez de reperfu-sión en la arteria culpable para limitar la exten-sión y conservar función ventricular. En térmi-nos de reperfusión la calidad de la ICP supera ala TF, pero la reperfusión farmacológica es su-perior en rapidez y accesibilidad.15 Por otra par-te, la ICP facilitada al reunir las ventajas de am-bas estrategias podría reducir el tiempo de is-

quemia y mejorar la evolución cuando el trasla-do a hemodinamia es > 60 minutos.16 En nuestromedio datos del RENASICA demuestran que lamayoría sólo recibe tratamiento médico, que laICP en cualquier modalidad tiene accesibilidadlimitada y que la TF a pesar de estar subutiliza-da (50%1 y 37%2) es la principal estrategia dereperfusión.1,2 También establecen tiempos in-aceptables entre el inicio de los síntomas y cual-quier forma de reperfusión.1,2

Alteplasa 100 mg en 60 minutosSeguridadEl índice de complicaciones hemorrágicas no fuediferente a lo reportado en pacientes con simila-res características (< 75 años) en quienes se utili-zó la dosis de carga o reducida de aspirina y ladosis estándar de HNoF.6,7,17 La ausencia de he-morragia intracraneal y la baja incidencia de otrashemorragias mayores pueden atribuirse a quela mayoría de los pacientes eran de riesgo bajo(< 75 años), a la tendencia para no invadir a lospacientes y a la dosis reducida de HNoF en lasprimeras 24 horas que es el lapso crítico para com-plicaciones hemorrágicas. La dosis ajustada alpeso de HNoF históricamente ha demostradomenor incidencia de este tipo de complicacionesy sus principales ventajas son una vida mediacorta, depuración hepática, prueba accesible paraconocer su actividad (TTPa) y un antídoto efecti-vo.3,18 Además, en ese lapso es posible estratifi-car la función renal para iniciar la dosis estándaro reducida de enoxaparina con lo que es posiblereducir la incidencia de complicaciones hemo-rrágicas.3 Recientemente en pacientes llevados aTF una estrategia similar con la dosis estándar deHNoF por 48 horas seguida de enoxaparina de-mostró una seguridad y efectividad similar.19 Porotra parte los resultados enfatizan la necesidadde evitar –hasta donde es posible– accesos vas-culares e inhibidores IIb/IIIa y confirman eviden-cias y recomendaciones previas.2,3,18 La mínimaincidencia de efectos secundarios atribuidos aalteplasa incrementa su perfil de seguridad y loextiende a subgrupos con hipotensión no – car-diogénica en donde el uso de estreptoquinasa seríauna decisión difícil, sin embargo, para tomar estadecisión es imprescindible junto al paciente unaestratificación ecocardiográfica.11

EfectividadEl REALSICA reproduce resultados de estudioscontrolados previos con este mismo régimen6,7,17

Tabla IV. Eventos adversos.

Todos Alteplasa ICP100 mg/60 min facilitada

(No 103) (No 72) (No 31)Variable % % % p

ComplicacioneshemorrágicasHemorragia mayor 4 1 10 NSHemorragia intracraneal 0 0 0 —Hemorragia menor 7 7 6 NSEventos cardiovascularesmayores adversosMortalidad CV 11 7 19 NSIsquemia recurrente 15 18 10 NSReinfarto 5 7 3 NSMortalidad global 13 11 19 NSTotal ECMA 27 25 29 NSOtrosHipotensiónSecundaria TF 4 6 0 —Alergia 1 1 0 NS

CV: cardiovascular; ECMA: eventos cardiovasculares mayores adversos; TF: terapiafibrinolítica

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y extiende su uso a un espectro clínico más am-plio. A pesar de los tiempos de isquemia y elgrado de disfunción ventricular la mortalidadcardiovascular fue menor (7%) a la reportadapor el RENASICA1,2 y un poco mayor a la delASSENT – 3.3 Esta mortalidad y la incidenciade ECMA hospitalarios y en el seguimiento sepuede atribuir al índice de reperfusión subendo-cárdica (59%) y al tratamiento antitrombótico(Tabla I) en donde una heparina de bajo pesomolecular, enoxaparina por su mayor vida me-dia, efecto sostenido, mayor acción sobre factorXa, menor interacción plaquetaria, antigenici-dad, efecto de rebote y facilidad de aplicaciónpudo inducir una prevención secundaria mássostenida y efectiva.3,9,10,18 Además, el sinergis-mo entre las dosis de carga y estándar de aspiri-na con la dosis estándar de clopidogrel (60%)pudo mejorar la reperfusión electrocardiográfi-ca y reducir incidencia de retrombosis tanto enel evento índice20,21 como en el seguimiento.22

Otro elemento a considerar es la ausencia depacientes con trastornos avanzados de conduc-ción de la rama derecha o izquierda23 que posi-blemente fueron llevados a ICP primaria o con-siderados síndromes coronarios agudos sin ele-vación del ST. Además, el apego terapéuticohospitalario y en el seguimiento acorde con lasrecomendaciones de las guías mexicanas,18 –más completo que en el RENASICA–1,2 influyónecesariamente en la evolución.En presencia de un primer evento complicadocon edema agudo pulmonar mejoró la evolución,pero no se observó ningún beneficio cuando exis-tieron tiempos de isquemia largos y choque car-diogénico como ha sido reportado con estrepto-quinasa.4,5 Esto puede atribuirse a que los fibrino– específicos requieren perfusión sistémica y co-ronaria para inducir lisis a diferencia de la estrep-toquinasa, la cual induce lisis sistémica lo quepodría explicar el beneficio marginal observadoen pacientes con grave disfunción ventricular.3-5

En los que se realizó una estratificación angio-gráfica (Tabla II) se demostró que el infarto fueexpresión de una enfermedad coronaria comple-ja y crítica y que el alto índice de permeabilidadcoronaria podría atribuirse a la fibrinólisis (exó-gena y endógena) y al uso de clopidogrel.20,21

ICP facilitada con 50 mg de alteplasaen 30 minutosAunque en teoría siempre ha sido atractivo elprincipio de combinar la reperfusión farmacoló-

gica con la mecánica, la evidencia demuestraque con esta asociación sólo se obtiene un me-jor flujo TIMI 3.3,9,13,17,23 sin ningún beneficioen términos de mortalidad.3 Este procedimientose realizó en pacientes de mayor riesgo (TablaIII) al no poder realizar una ICP primaria en untiempo óptimo para lograr una reperfusión másrápida y reducir el tiempo de isquemia. Además,si finalmente este procedimiento era inaccesi-ble existía la posibilidad razonable de comple-tar el régimen fibrinolítico. La necesidad de es-trategias alternas de reperfusión a pesar de con-tar con un programa de ICP primaria (24 horasdel día, 365 días del año) emerge de la comple-jidad de este proceso, ya que a pesar de contarcon personal experto y estrategias dinámicaspara mantener y mejorar la calidad pueden ob-servarse inconsistencias derivadas del equipomultidisciplinario que limitan el acceso (urgen-cias, UCIC, hemodinamia, residentes, enferme-ría, técnicos, transporte, recursos, etcétera).24

SeguridadLos pacientes con infarto de menor riesgo tuvie-ron un índice de complicaciones hemorrágicasacorde con la literatura, sin embargo, en pacien-tes críticos la incidencia fue mayor. No obstan-te, es importante mencionar que en este grupo laevidencia es limitada, ya que generalmente sonexcluidos de los grandes estudios multicéntri-cos.9,13,25,26 En éstos las complicaciones hemo-rrágicas se asociaron con múltiples accesosvasculares y uso de inhibidores IIb/IIIa. Esteabordaje inherente a los procesos mecánicos derevascularización, más una estrategia antitrom-bótica intensa y un estado crítico parecen cons-tituir el modelo ideal para complicaciones he-morrágicas. Considerando que no se ingresaronpacientes de riesgo alto para hemorragia intra-craneal (> 75 años) si esta estrategia es segura eneste grupo permanece como una interroganteabierta.

EfectividadEn estos términos el éxito angiográfico fue muyreducido (19%). El grupo con mejor evoluciónclínica y angiográfica tuvo características quesugieren una menor disfunción endotelial (me-nor edad), inflamación, (leucocitos) y disfun-ción ventricular pero mayor tabaquismo (Ta-bla III). Estas características son similares a loreportado con otras estrategias antitrombóticasasociadas a éxito angiográfico.9,13,25,26 No exis-

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Vol. 78 Número 3/Julio-Septiembre 2008:255-264

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te una clara explicación para establecer por quéexistió mayor tiempo de isquemia y mejor flu-jo TIMI, pero la participación de la lisis endó-gena no puede ser excluida. En los que no selogró reperfusión epicárdica (Tabla III) el ries-go fue alto y la incidencia de EMCA fue ma-yor. Si una estrategia antiplaquetaria más in-tensa pudiera haber mejorado la evolución an-giográfica y clínica, y si esto hubieraincrementado la incidencia de complicacioneshemorrágicas es otra interrogante abier-ta.9,13,25,26 La mortalidad cardiovascular tam-bién fue dependiente de tiempos de isquemiaprolongados y estadios avanzados de disfun-ción ventricular lo cual constituye un reto avencer para cualquier estrategia de reperfusión.

LimitacionesPor el programa de ICP primaria y la evaluaciónecocardiográfica junto al paciente existe un ses-go natural para llevar a TF pacientes con infar-tos menos extensos, con menor riesgo para com-plicaciones hemorrágicas y menor comorbilidad.Por lo tanto estas estrategias de reperfusión de-ben utilizarse con precaución en población ge-neral. Por el tamaño de la muestra las diferenciasde p no-significativas necesitarían confirmarsecon un mayor número de pacientes. Además, laevolución de la enfermedad coronaria no puedelimitarse a 30 días, por lo que se requieren se-guimientos largos que permitan conocer el im-pacto real de estas estrategias de reperfusión.

ConsideracionesIndependientemente de la estrategia el objetivomoderno de la reperfusión es reducir tiempo de

isquemia, lograr flujo óptimo y sostenido en lamacro y microcirculación y evitar complicacioneshemorrágicas, elementos que integran lo que no-sotros llamamos “la tríada dorada de la reperfu-sión”. Si cualquiera de estos elementos falla pode-mos considerar que la reperfusión mecánica, far-macológica o combinada fracasó. Por otra parte, sien los diferentes sistemas y niveles de atención nose establecen estrategias que impacten en la comu-nidad para reducir el tiempo de isquemia y mejorarla atención del infarto con elevación del ST, nin-guna estrategia de reperfusión va a modificar suevolución. En nuestro medio por evidencias pre-vias6 y los resultados del REALSICA, podemosconsiderar a la infusión de 100 mg de alteplasa en60 minutos como un régimen fibrinolítico alternoy accesible en nuestro medio. Además, los resulta-dos extienden nuestro conocimiento sobre el per-fil clínico, evolución, áreas de oportunidad y es-trategias de reperfusión alternas en un hospital conprograma de ICP primaria de 24 horas. Tambiénconfirman la necesidad de reducir tiempos de is-quemia1,2 para que la reperfusión en la prácticamédica cotidiana de México pueda modificar elcurso del infarto con elevación del ST.

ConclusiónEl registro REALSICA demostró en infarto conelevación del ST no complicado la seguridad yefectividad de 100 mg de alteplasa en 60 minu-tos con las dosis actualmente recomendadas deheparina no fraccionada y enoxaparina. En pa-cientes más complicados el régimen para facili-tar la ICP se asoció con mayor incidencia decomplicaciones hemorrágicas y requiere poste-rior investigación.

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