FACULTATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

SPECIALIZAREA MOASE  

NURSINGGENERAL

CURS

ÎNGRIJIREA ŞI SUPRAVEGHEREA

SPECIFICĂ A BOLNAVILOR CU AFECŢIUNI ALE APARATULUI

RESPIRATORCurs 9

1. Supravegherea respiraţiei2. Tusea şi expectoraţia3. Sondajul traheobronşic2. Puncţia pleurală3. Explorări paraclinice respiratorii4. Probe funcţionale respiratorii

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEI

Aportul de oxigen necesar proceselor vitale ale organismului se asigură prin respiraţie.

Din cele trei etape ale respiraţiei (pulmonară, sanguină, internă) în practica curentă se supraveghează mecanica respiraţiei (mecanica etapei pulmonare), apreciind amplitudinea şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.

Mişcările cutiei toracice sunt simetrice, ritmice, abia vizibile.

Frecvenţa respiratorie în repaus este de 16-20 resp/min. Măsurarea şi notarea grafică a frecvenţei

respiratorii în foaia de temperatură este o etapă obligatorie a muncii asistentei medicale de îngrijire şi supraveghere a bolnavului.

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEINotarea grafică a frecvenţei

respiratorii

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEIPrin observaţie şi prin numărarea frecvenţei

respiratorii pe minut se stabileşte:1. Tipul respiratorPrin dilatarea cutiei toracice se măresc

toate diametrele ei. La femei dilatarea priveşte mai mult

diametrul anteroposterior, realizat prin ridicarea şi proiectarea înainte a sternului.

La bărbaţi se dilată mai mult diametrul transversal, iar la copii şi bătrâni, mai mult diametrul vertical, prin contracţia diafragmului.

Conform acestor trei direcţii de mărire a capacităţii cutiei toracice deosebim o respiraţie tip costal superior la femei, o respiraţie tip costal inferior la bărbaţi şi o respiraţie tip abdominal la copii şi bătrâni.

În cazul în care funcţiunea diafragmului este tulburată prin procese inflamatoare de vecinătate – simifize pleurale, meteorism, ascită accentuată, paralizia nervilor frenici sau în caz de dispnee foarte pronunţată – respiraţia va fi şi la bărbaţi de tip costal superior.

Invers, în caz de nevralgii intercostale, paralizia muşchilor toracelui etc, respiraţia devine abdominală şi la femei.

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEI2. Simetria mişcărilor respiratorii Mişcările respiratorii ale celor două

hemitorace sunt în stare normală simetrice, cei doi plămâni participând în mod egal la procesul de respiraţie.

În caz de dureri accentuate ale peretelui toracic sau ale pleurei, în caz de paralizia musculaturii unui hemitorace, precum şi de scoaterea din funcţiune totală sau parţială a unui plămân ca şi în colecţii pleurale abundente, pneumonie masivă, obstruarea unei bronhii principale, hemitoracele bolnav îşi diminuează mişcările sau se imobilizează complet.

În mod compensator, de partea rămasă indemnă, mişcările devin mai ample, accentuând prin aceasta asimetria mişcărilor respiratorii.

3. Amplitudinea mişcărilor respiratorii Amplitudinea mişcărilor respiratorii se

modifică de obicei paralel cu frecvenţa respiraţiei. În general, frecvenţa mai mare a respiraţiei este însoţită de micşorarea amplitudinii, iar scăderea frecvenţei, de mărirea amplitudinii mişcărilor respiratorii.

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEI4. Frecvenţa mişcărilor respiratoriiFrecvenţa mişcărilor respiratorii în stare

fiziologică este în funcţie de sex, vârstă, poziţie, activitate musculară, temperatura mediului ambiant, precum şi de starea de veghe sau somn.

La bărbaţi, frecvenţa respiraţiei este de 16 respiraţii/minut, iar la femei de 18-20 respiraţii/minut.

Dacă frecvenţa respiraţiei se accelerează, vorbim de tahipnee, iar în caz contrar, de bradipnee.

În poziţie culcat, frecvenţa este mai mică decât în poziţie şezând.

În picioare, numărul respiraţiilor creşte şi mai mult.

Activitatea musculară, necesitând un aport mai mare de oxigen, provoacă o creştere a frecvenţei mişcărilor respiratorii în raport cu intensitatea efortului muscular.

Dimpotrivă, în somn, numărul respiraţiilor scade sub frecvenţa constantă în stare de veghe.

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEITemperatura mediului ambiant influenţează

frecvenţa. Creşterea temperaturii mediului va determina

o creştere paralelă a frecvenţei mişcărilor respiratorii.

Polipneea, apărută la o temperatură mai înaltă, reprezintă un mijloc de pierdere de căldură a organismului.

Frecvenţa respiraţiei creşte în caz de emoţii, efort fizic, hipertiroidism, în stări febrile, în cursul bolilor infecţioase acute, în afecţiunile pereţilor toracici, în bolile care reduc suprafaţa respiratorie, în anemii, hemoragii, intoxicaţii cu oxid de carbon, în bolile inimii, ale rinichiului.

În toate aceste cazuri, hematoza fiind modificată, organismul caută să compenseze deficitul de oxigen prin creşterea frecvenţei respiraţiei.

Frecvenţa respiraţiei scade în caz de obstacole în căile respiratorii superioare sau inferioare, în tumorile mediastinale, în caz de pierdere a elasticităţii cutiei toracice.

SUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEISUPRAVEGHEREA RESPIRAŢIEI5. Ritmul Mişcările respiratorii îşi păstrează în

stare normală un ritm regulat, inspirându-se la intervale constante. Durerile toracice (de exemplu în caz de fracturi costale) pot provoca o respiraţie neregulată, bolnavul menajându-se involuntar.

Ritmul respirator poate fi tulburat prin atingerea centrilor nervoşi de cauze toxice, autotoxice (hepatice, renale), infecţioase, neuroreflexe etc. În acest caz, automatismul mişcărilor respiratorii este grav tulburat, mişcările respiratorii succedându-se neregulat, artimic, dezodornat.

În unele cazuri de obstacole în căile respiratorii, inspiraţia prelungită şi profundă poate fi însoţită de un zgomot numit cornaj, determinat de trecerea aerului prin porţiunea strâmtă.

În cazul existenţei unor obstacole, în timpul eforturilor de inspiraţie, se creează o diferenţă de presiune între aerul atmosferic şi aerul intraalveolar, determinând o deprimare în regiunile supra-claviculare şi subclaviculare, epigastrică, precum şi în spaţiile inter-costale, manifestată prin depresiune în timpul inspiraţiei, numită tiraj.

DISPNEEADISPNEEACunoaşterea diferitelor forme de dispnee,

recunoaşterea lor la patul bolnavului şi interpretarea lor vor ajuta asistenta să-şi îndeplinească sarcina de supraveghere a bolnavului.

Prin dispnee se înţelege respiraţie grea. Subiectiv, ea se manifestă printr-o sete mai

mult sau mai puţin accentuată de aer. Obiectiv, ea se manifestă prin mişcări

respiratorii forţate. Setea de aer este determinată de excitaţia

centrului respirator prin sângele încărcat cu bioxid de carbon sau eventual cu alte substanţe străine care circulă în sânge şi reprezintă semnalul de alarmă al deficitului de oxigen.

Din acest motiv, dispneea, ca şi modificările elementare ale mişcărilor respiratorii, vor fi determinate nu numai de îmbolnăvirile aparatului respirator, ci şi de toate afecţiunile care tulbură schimburile normale de gaze.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEE

A. După frecvenţa, amplitudinea şi ritmicitatea respiraţiei, deosebim următoarele tipuri de dispnee:

1. Dispneea cu accelerarea ritmului respirator (tahipnee sau polipnee).

Frecvenţa respiraţiei este mărită, amplitudinea micşorată, respiraţia este superficială, dar ritmică.

Se întâlneşte în toate cazurile de reducere a suprafeţei respiratorii, în bolile cardiace care tulbură hematoza, în anemii, stări toxiinfecţioase, procese intraabdominale care ridică baza plămânilor şi reduc astfel suprafaţa respiratorie (meteorism, ascită, sarcină etc.)

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEE2. Dispnee cu rărirea ritmului respirator

(bradipnee)Frecvenţa respiraţiei poate să scadă la 8-10

resp/min sau chiar mai puţin. Paralel cu scăderea frecvenţei creşte amplitudinea, iar inspiraţiile devin profunde. Această formă de dispnee se întâlneşte în caz de obstacole în căile respiratorii.

Bradipneea poate fi determinată de deranjarea fazei inspiratorii sau a fazei expiratorii a respiraţiei. a)Dispneea inspiratorie (bradipneea inspiratorie) se caracterizează printr-o inspiraţie grea, anevoioasă, forţată, conştientă, cu participarea activă a tuturor muşchilor accesori. Ea se întâlneşte în caz de obstacol al căilor respiratorii superioare. Inspiraţia este însoţită de cornaj şi tiraj. b)Dispneea expiratorie (bradipneea expiratorie) se caracterizează printr-o inspiraţie relativ normală, urmată de o expiraţie grea, penibilă, forţată, conştientă, zgomotoasă, însoţită adesea de un geamăt. Această formă de dispnee apare în caz de obstacol în căile respiratorii inferioare, ca în astm bronşic sau bronşiolită capilară (spasmul, respectiv obstrucţia bronşiolelor), precum şi în caz de emfizem pulmonar.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEE 3.Dispnee cu perturbare ritmică şi periodică a respiraţiei

Respiraţia pierde ritmul ei normal, însă modificările care caracterizează aritmia se manifestă după o periodicitate ritmică. Ele se datorează perturbărilor funcţionale ale centrilor respiratori.

a) Dispneea Cheyne-Stokes este formată din succesiunea ciclică a unor perioade de respiraţie accelerată întrerupte prin scurte perioade de apnee.

Mişcările respiratorii sunt la început superficiale şi devin apoi din ce în ce mai ample.

Paralele cu creşterea amplitudinii, creşte şi frecvenţa mişcărilor respiratorii până la un maxim.

Din acest moment începe să scadă, atât frecvenţa, cât şi amplitudinea, până ce se instalează o perioadă de apnee de 5-20 secunde.

În cursul perioadei de apnee se acumulează în sânge şi ţesuturi bioxid de carbon, care excită centrul respirator şi ciclul reîncepe. Acest tip de dispnee se instalează în caz de îmbolnăviri însoţite de hipertensiune intracraniană ca tumori şi hemoragii cerebrale, meningite.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEEb) Dispneea Kussmaul se caracterizează printr-

o bradipnee accentuată, cu o inspiraţie profundă şi zgomotoasă, urmată de o pauză lungă şi apoi de o expiraţie tot aşa de lungă ca şi inspiraţia. Frecvenţa mişcărilor respiratorii poate să scadă până la 8-10resp/min sau chiar mai mult. Se instalează în hipertensiune intracraniană, infecţii grave, comă diabetică, agonie.

c) Dispneea Bouchut se caracterizează prin inversarea timpului respiraţiei normale, în sensul prelungirii inspiraţiei faţă de o expiraţie mult scurtată.

Ciclul respirator este format dintr-o inspiraţie lungă şi forţată, urmată de pauză respiratorie şi dintr-o expiraţie bruscă, scurtă, după care urmează fără nici o pauză inspiraţia ciclului următor. Ciclurile de respiraţie de tip invers se repetă în mod ritmic. Se întâlneşte în bronhopneumopatie a copiilor.

d) Dispneea Biot se caracterizează prin mişcări respiratorii ritmice, de amplitudine normală, dar despărţite de pauze mai lungi de 10-30 secunde. Se întâlneşte în meningite, stări comatoase, agonie.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEE4. Dispneea dezordonată Când respiraţia nu mai prezintă nici o

ritmicitate sau periodicitate constatabilă vorbim de dispneea dezordonată.

Mişcările respiratorii au amplitudini diferite, despărţite de intervale inegale, inspiraţia şi expiraţia pot deveni sacadate, modificările nu se repetă la intervale determinate.

Este de origine extraexpiratorie, fiind determinată de dereglarea gravă a centrilor respiratori prin diferite procese intracraniene (encefalite, tumori, hemoragii cerebrale, insolaţie), toxiinfecţioase (intoxicaţie cu alcool, cu monoxid de carbon), umorale (insuficienţă hepatică şi renală).

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEEB. După condiţiile de producere, deosebim

următoarele tipuri de dispnee:1. Dispneea de efort care indică saturaţia

insuficientă a organismului cu oxigen în timpul efortului datorită tulburării sau încetinirii circulaţiei pulmonare.

Se întâlneşte în afecţiuni ale aparatului circulator şi ale aparatului respirator.

2. Dispneea de decubit apare în poziţie culcat motiv pentru care bolnavul caută o poziţie şezând.

Se instalează în insuficienţă circulatorie pulmonară de origine cardiacă.

3. Dispneea de repaus este permanentă. Se instalează datorită unui obstacol în

căile respiratorii sau în insuficienţă circulatorie.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE DISPNEE

C. După modul de apariţie şi după orarul dispneei, deosebim următoarele tipuri de dispnee:

1. Dispnee paroxistică, apare în accese repetate atât ziua cât şi noaptea.

Se întâlneşte în astm bronşic, insuficienţă cardiacă stângă, edem pulmonar.

2. Dispneea accidentală, apare neaşteptat, traducând o tulburare acută de hematoză în cursul unor procese patologice acute ale plămânilor sau ale căilor respiratorii: bronhopneumopatie, pneumonie, infarct pulmonar, pneumotorax, corpi străini intralaringieni, laringită subgrotică.

TUSEATUSEATusea este un act reflex ce permite eliminarea de material

particular sau secreţii excesive din arborele traheobronşic.Tusea constă într-o expiraţie explozivă

care, prin viteza mare a aerului expirat, permite antrenarea materialelor existente în arborele traheobronşic, cu eliminarea lor pe cale orală.

Tusea nu face parte din actul respirator normal şi deci, nu poate fi decât patologică.

Tusea fiziologică apare atunci când reflexul de apărare este accidental, nerepetitiv, se instalează la o persoană sănătoasă, fiind indusă de un stimul extern evident.

Tusea poate fi uneori singurul simptom sau simptomul dominant a unor boli bronhopulmonare grave.

Tusea ca reflex de apărare reprezintă eliminarea forţată a unor secreţii excesive cantitativ, care depăşesc capacitatea de eliminare prin mişcarea cililor vibratili sau a unor materiale particulare ajunse în căile respiratorii.

TUSEATUSEADin punct de vedere a secvenţei

respiratorii, actul tusei comportă trei faze distincte succesive:

1. Faza inspiratorie, care constă dintr-o inspiraţie bruscă, de amplitudine variabilă.

2. Faza compresivă, în care apare o contracţie puternică a musculaturii expriatorii toracice şi abdominale, închiderea glotei şi relaxarea diafragmului;

3. Faza expulzivă, determinată de deschiderea bruscă a glotei cu decompresia toracică, aerul ieşind din căile respiratorii cu mare viteză.

În cursul tusei, comunicarea nasofaringelui cu orofaringele este întreruptă de ridicarea vălului palatin, eliminarea aerului pulmonar şi a materialului conţinut făcându-se pe gură.

Cantitatea de aer expulzat în timpul tusei este mai mică decât capacitatea vitală.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE TUSECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE TUSE1. După rezultatul tusei, deosebim

următoarele tipuri:a) Tusea productivă (umedă), care este urmată de

eliminarea unei cantităţi de spută al cărei aspect are valoare diagnostică.

b) Tusea seacă (iritativă), fără producţie de spută, care denotă iritaţia unor zone extrabronşice (pleură, organe abdominale) sau bronşice (fazele iniţiale ale inflamaţiei pulmonare).

2. După momentul sau circumstanţele de apariţie, deosebim următoarele tipuri:

a) Tusea matinală, care apare dimineaţa, la schimbarea poziţiei, prin mobilizarea secreţiilor acumulate în timpul nopţii în poziţie clinostatică.

b) Tusea poziţională, se instalează la schimbările de poziţie.

c) Tusea de efort şi cea nocturnă, se instalează la bolnavii cu insuficienţă cardiacă stângă fiind echivalenţele tipurilor similare de dispnee.

d) Tusea vesperală (de seară), apare concomitent cu ascensiunea termică.

CLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE TUSECLASIFICAREA TIPURILOR CLINICE DE TUSE 3. După caracterul accesului de tuse, deosebim următoarele tipuri:

a) Tusea surdă, este o variantă de tuse în care faza compresivă este ineficientă fie prin lipsa forţei musculare, fie prin suferinţa laringelui care nu permite închiderea eficientă a glotei.

b) Tusea bitonală, se instalează în pareza laringelui inferior stâng (nervului recurent).

c) Tusea lătrătoare, se instalează în deformările traheei prin compresii mediastinale.

d) Tusea cavernoasă, cu timbru metalic, întâlnită în prezenţa unor caverne mari în TBC.

e) Tusea convulsivă (măgărească), caracterizată prin accese de tuse compuse dintr-o inspiraţie profundă, zgomotoasă, şuierătoare, urmată de sacade repetate de tuse, încheindu-se printr-o nouă inspiraţie zgomotoasă datorată unui spasm glotic coexistent.

EXPECTORAŢIAEXPECTORAŢIAExpectoraţia (sputa) reprezintă eliminarea

pe cale orală a secreţiilor patologice din arborele bronşic prin actul tusei.

Sputa este formată din secreţia, transsudaţia şi exudaţia patologică a mucoaselor bronhopulmonare, din deshuamaţia epiteliilor pulmonare şi a căilor aeriene, din produsele rezultate din descompunerea ţesutului pulmonar şi din substanţe străine inhalate. În timpul evacuării prin faringe şi gură se mai adaugă saliva, secreţia nazală şi faringiană.

Recoltarea sputei se face pentru:1. Îngrijirea specifică a bolnavilor cu

afecţiuni ale aparatului respirator. În cadrul îngrijirilor curente captarea şi colectarea sputei se face în scuipătoarele emailate de formă cilindrică, cu capac în formă de pâlnie pe care bolnavul le apucă de un mâner.

2. Examenul chimic al sputei. Se face pentru determinarea pH-ul sputei (normal între 4 şi 8) şi dozarea unor compuşi specifici.

3. Examenul microscopic şi bacteriologic. Se face pentru a determina celularitatea, flora microbiană, fungii şi paraziţii. Recoltarea sputei pentru examenul bacteriologic se face în cutii Petri sterile.

EXPECTORAŢIAEXPECTORAŢIA4. Examenul cantitativ şi macroscopic de

laboratorAdunarea sputei pentru determinări

cantitative şi macroscopice se face timp de 24 de ore, utilizând vase de sticlă gradate, acoperite cu un capac metalic.

Examenul macroscopic şi cantitativ al sputei se face pentru a determina cantitatea, aspectul, culoarea şi mirosul.

Cantitatea – depinde de intensitatea şi de întinderea proceselor patologice de la nivelul căilor respiratorii. Variază între 50-1000 ml în 24 de ore.

Culoarea – este foarte variată şi de multe ori patognomonică pentru alte îmbolnăviri: sputa mucoasă este albă sau alb-cenuşie; sputa muco-purulentă are o culoare galben-verzuie; sputa seromucopurulentă este roşie cărămizie în pneumonie, brună în gangrena pulmonară, brună închisă în infarctul pulmonar.

Mirosul – sputa nu are în general nici un miros, totuşi în unele afecţiuni ea prezintă un miros fetid, cum ar fi în dilataţia bronşică, cavernele TBC. În supuraţii pulmonare are mirosul paiului umed.

EXPECTORAŢIAEXPECTORAŢIA

Aspectul – depinde de constistenţa, aeraţia, transparenţa şi vâscozitatea sputei.

a) Sputa mucoasă, formată dintr-un lichid vâscos, aderent, bine aerat, de culoare albă-cenuşie, mai mult sau mai puţin transparentă.

Se întâlneşte în inflamaţiile bronhiilor, astm bronşic.

b) Sputa purulentă, are o consistenţă cremoasă sau lichidă, de culoare gălbui-verzuie destul de omogenă.

Se întâlneşte în supuraţiile pulmonare.c) Sputa seroasă, este formată dintr-un

lichid transparent, uşor rozat, acoperit cu un strat gros de spumă.

Se întâlneşte în edemul pulmonar.d) Sputa pseudomembranoasă, este formată

dintr-un exudat cu foarte multe fibrină, care apare sub formă de membrane albe.

Se întâlneşte în chistul hidatic pulmonar sau hepatic.

EXPECTORAŢIAEXPECTORAŢIAe) Hemoptizia, este formată din sânge

expectorat, bine aerat, cu multe bule de aer, care la suprafaţă este acoperit cu un strat gros de spumă.

Se întâlneşte în TBC pulmonar, cancer pulmonar.

f) Sputa mucopurulentă, este formată din mucus amestecat cu puroi, cu o coloraţie alb-gălbuie sau verzuie.

Se întâlneşte în procese infecţioase ale aparatului respirator.

g) Sputa seromucopurulentă, rezultă din amestecarea puroiului şi a mucusului într-o masă seroasă.

Se întâlneşte în procese infecţioase ale aparatului respirator.

h) Sputa sanguinolentă, este o spută mucoasă, purulentă sau seroasă, la care s-a amestecat şi sânge, având o culoare cărămizie (pneumonie) sau rozată gelatinoasă (cancer pulmonar) sau brună (gangrenă pulmonară).

Sondajul traheobronşicSondajul traheobronşic Sondajul traheobronşic

Prin sondaj traheobronşic se înţelege introducerea unei sonde de cauciuc prin cavitatea bucală în laringe, trahee şi bronhii. După cel care a iniţiat această metodă, se mai numeşte şi sonda Metras.

Scopul sondajului traheobronşic este explorator şi trapeutic.

Sondajul explorator se utilizează în caz de bronhografii ţintite pentru obţinerea imaginii arborizaţiilor bronşice dintr-un lob sau segment pulmonar. În acest caz substanţa radioopacă se introduce direct prin sondă în ramura bronşică respectivă.

Sondajul terapeutic se utilizează pentru estragerea exsudatelor din căile respiratorii, conţinutul abceselor şi al extaziilor bronşice, pentru mobilizarea dopurilor intrabronşice de secreţii care închid unele ramuri bronşice şi scot din respiraţie zonele respective de plămâni şi, în sfârşit, pentru tratamentul local al proceselor pulmonare supurative, ca bronşiectazia, abcesul pulmonar şi chistul aerian supurat. Acesta se execută cu antibiotice în zone indicate, introducându-se prin sondă direct în focar sau în vecinătatea lor.

Puncţia pleurală (toracocenteza)Puncţia pleurală (toracocenteza) Puncţia pleurală (toracocenteza)

Toracocenteza (puncţia pleurală), este stabilirea unei legături între cavitatea pleurală şi mediul exterior, prin intermediul unui ac de puncţie.

Scopul toracocentezei este explorator sau terapeutic.

Cu scop explorator se puncţionează cavitatea pleurală pentru verificarea prezenţei unei colecţii pleurale, pentru stabilirea naturii colecţiei şi pentru pregătirea unei puncţii evacuatoare.

Cu scop terapeutic, puncţia pleurală poate fi executată pentru evacuarea unei colecţii de lichid pleural, pentru introducerea unor medicamente sau pentru a executa spălătura cavităţii pleurale. Prezenţa unei colecţi sau revărsat pleural nu necesită întotdeauna evacuarea prin puncţie. Se recurge le această intervenţie terapeutică, când cantitatea revărsatului este aşa de mare (peste 1,5 l), încât exercită o presiune asupra inimii sau mediastinului, pe care le deplasează din poziţia lor normală sau comprimă ţesutul pulmonar în aşa măsură, încât împiedică funcţia lor.

În foaia de temperatură se notează: data evacuării, cantitatea şi caracterul lichidului evacuat, numele medicului care a efectuat puncţia.

Puncţia pleurală (toracocenteza)Puncţia pleurală (toracocenteza)

Lichidul pleural poate avea diferite aspecte:

1. Lichidul seros şi serocitrin este limpede sau foarte puţin tulbure (serofibrinos), de culoare galbenă deschid de diferite intensităţi, uneori cu un uşor reflex verzui.

Acesta poate avea o origine inflamatorie (tuberculoză, reumatism etc.), când vorbim de exsudat, sau expresia unei tulburări locale sau generale de circulaţie (insuficienţa cardiacă, nefroze, cancer pleuro-pulmonar etc.), când vorbim de transsudat.

În cazuri excepţionale, lichidul poate fi incolor (chist hidatic pulmonar evacuat în cavitatea pleurală).

Puncţia pleurală (toracocenteza)Puncţia pleurală (toracocenteza)2. Lichidul pleural tulbure poate fi:

purulent, în cazurile de supuraţie pleurală. Puroiul sau exsudatul purulent pot fi de culoare galben deschis, fluid, sau galben verzui vâscos, uneori cremos, după natura germenului care cauzează supuraţia;

chilos sau chiliform, cu aspect tulbure albicios lactescent, în cazul revărsării chilului în cavitatea pleurală;

murdar, brun, cenuşiu, cu miros respingător, de nesuportat în procesele gangrenoase pleurale, cu microbi anaerobi.

3. Lichidul pleural hemoragic sau serohemoragic este de culoare roz sau roşie intens.

Aceasta apare în pleurezia hemoragică şi hemoragii pleurale.

În primul caz, lichidul extras se sedimentează în două straturi, unul inferior roşu-închis, sânge coagulat, şi altul superior, seros şi decolorat.

În al doilea caz, lichidul extras este constituit din sânge pur.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratorii

A. Examinările radiologice ale organelor toracelui

Examinările radiologice se fac cu ajutorul razelor Roentgen care sunt oscilaţii electromagnetice, dar cu o lungime de undă foarte scurtă şi inaccesibilă ochiului. Pentru a le face vizibile, în faţa lor se aşează un ecran format dintr-un carton acoperit cu un strat de sulfură de zinc şi de cadmiu care sub influenţa razelor Roentgen devin fluorescente. Înlocuind ecranul fluorescent cu o placă fotografică, razele Roentgen impresionează suprafaţa fotosensibilă, la fel ca şi razele de lumină.

Razele Roentgen au o putere de penetrabilitate foarte mare, străbătând corpurile materiale, însă, în drumul lor ele sunt în parte absorbite, în funcţie de ponderea anatomică a corpurilor pe care le traversează.

Corpurile cu pondere anatomică mai mare absorb un număr mai mare de raze, ele sunt radioopace, faţă de corpurile cu pondere anatomică mai mică, care absorb un număr mai mic de raze, deci sunt transparente pentru razele Roentgen.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiCorpul uman este format din ţesuturi a

căror compoziţie este foarte diferită. Absorbţia inegală a razelor Roentgen de ţesuturile corpului uman stă la baza radiodiagnosticului. Întru-cât intensitatea fluorescenţei ecranului este în funcţie de cantitatea şi intensitatea razelor Roentgen care cad pe el, imaginea de pe ecran va reflecta compoziţia, respectiv radioopacitate sau radiotransparenţa ţesuturilor prin care trec razele în drumul lor. Astfel ia naştere imaginea radioscopică.

Radioscopia este metoda cea mai expeditivă de examinare radiologică. Bolnavul este aşezat între sursa de raze Roentgen şi ecran, imaginea fiind citită imediat.

Radioscopia asigură o orientare rapidă, dă o imagine dinamică, reflectă modificările funcţionale ale organului examinat şi evidenţiază prin mişcarea bolnavului sub ecran şi zonele ascunse ale organelor.

Dacă în locul ecranului, razele Roentgen vor cădea pe placa fotografică, atunci conform aceluiaşi principiu va lua naştere imaginea radiografică.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiRadiografia este fixarea imaginii

radiologice pe o placă fotografică, fiind un document obiectiv, care poate fi păstrat şi pentru comparaţii ulterioare.

Este mai bogată în detalii, putând fi consultat de mai mulţi specialişti.

Radiografia dă o imagine momentană, statică.

Tomografia este obţinerea imaginii radiografice a unui strat oarecare dintr-o parte a organismului.

Această metodă evită greşelile de interpretare care ar putea rezulta din suprapunerea imaginilor straturilor regiunii examinate, cum se întâmplă în radiografia obişnuită.

Computer-tomografia realizează imagini în straturi subţiri din orice parte a organismului cu ajutorul ordinatoarelor.

Imaginile unei secţiuni tomografice efectuate în plan axial de către unul sau două tuburi radiogene, care se rotesc în jurul corpului omenesc, este reconstituit matematic de aparatul de calcul şi afişat pe un ecran de televiziune.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratorii

Alături de vizualizarea calitativă a formaţiunilor foarte mici face posibilă determinarea şi cantitativă a micilor diferenţe de absorbţie a razelor Roentgen pe o scară foarte largă, în funcţie de greutatea atomică a ţesuturilor străbătute.

Radioscopia şi radiografia organelor intratoracice (plămânii şi inima) se realizează fără o prealabilă pregătire.

Examenul radiologic al arborelui bronşic (bronhografia) se utilizează pentru diagnosticul tumorilor pulmonare, al modificărilor topografiei şi calibrului bronhiilor (bronşectazii).

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiB. Examinările ecografice ale aparatului

respiratorEcografia (ultrasonografia) este un procedeu

de investigare ce utilizează pentru formarea imaginii ultrasunetele.

Acestea sunt vibraţii corpusculare cu frecvenţă mai mare decât cele percepute de urechea umană.

Ultrasunetele pătrund în ţesuturile organismului şi la locul de întâlnire a două medii cu densităţi diferite, o parte a vibraţiilor corpusculare sunt reflectate, realizând un efect simular ecoului sonor, un ecou ultrasonic.

Gradul de reflectare a undelor este în funcţie de densitatea ţesuturilor.

Formarea imaginii este favorizată de suprafeţele de contact a două medii de densitate diferită.

Din înregistrarea acestor ultrasunete reflectate se construieşte imaginea ecografică.

Pregătirea bolnavului pentru examinara ecografică este minimală, ea fiind lipsită de orice pericol.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiEcografia aparatului respirator este

limitată din cauza aerului din plămâni care împiedică obţinerea unei imagini de calitate.

Metoda este utilă în următoarele situaţii: 1. Pentru evaluarea zonelor pleuropulmonare

unde există interpoziţii de aer (mediastin, fose supraclaviculare).

2. Studiul structurilor care vin în contact cu peretele toracic.

3. Pentru dirijarea unor intervenţii (puncţii, montare de tuburi de dren).

4. Pentru punerea în evidenţă a unor colecţii pleurale mici.

5. Pentru tumorile aflate în contact cu peretele toracic.

Se poate preciza prin ecografie caracterul solid sau lichid al formaţiunii.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiC. Examinările endoscopice ale aparatului

respiratorEndoscopia este metoda de examinare a

organelor cavitale prin vizualizare directă, cu ajutorul unor instrumente numite endoscoape (instrument tubular prevăzut cu o sursă de lumină proprie şi cu un sistem optic pentru efectuarea observaţiilor.

1. Bronhoscopia este metoda endoscopică de explorare a arborelui traheobronşic sub vizibilitate directă, cu ajutorul bronhoscoapelor (cu tub explorator rigid sau cu tub explorator flexibil). Bronhoscopia se execută în scop diagnostic şi terapeutic.

În scop diagnostic, bronhoscopia se execută în cazul suspiciunii de TBC bronşiolar, tumori, supuraţii bronhopulmonare, corpi străini. Ea realizează observaţia directă vizuală a mucoasei bronşice. Face posibilă prelevarea de secreţii şi de probe citologice şi histologice (biopsia).

În scop terapeutic, bronhoscopia se execută pentru eliberarea căilor respiratorii de secreţiile abundente prin aspiraţie; pentru îndepărtarea corpilor străini de origine endogenă; introducerea unor medicamente în arborele traheobronşic.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratorii2. Pleuroscopia (toracoscopia) Metoda endoscopică de explorare vizuală a

cavităţii pleurale cu ajutorul unui instrument optic numit pleuroscop, care este introdus printr-un trocar, după o prealabilă insuflare a cavităţii pleurale cu aer sau cu oxigen. Se execută pentru depistarea proceselor inflamatorii pleurale, tumorilor pleurale, puncţiei, biopsiei.

D. Examinările scintigrafice pulmonareScintigrafia radioizotopică este o metodă

imagistică de explorare morfofuncţională.La baza acestei metode stau trei factori:1. Emiterea de radiaţii gama către unele

substanţe introduse în organism (per oral, parenteral sau prin inhalaţii) numite substanţe radiofarmaceutice (radiotrasoare) care includ în formula lor izotopul radioactiv;

2. Tropismul electiv al substanţei radiotrasoare pentru unele ţesuturi;

3. Vizualizarea radiaţiilor gama emise de izotopul radioactiv cu ajutorul aparatelor de scintigrafie.

Explorări paraclinice respiratoriiExplorări paraclinice respiratoriiImaginea obţinută se numeşte scintigramă,

realizând harta organelor explorate, depistând zonele hiperfuncţionale, normofuncţionale şi hipofuncţionale.

Plămânii sunt exploraţi cu 99Tc pentru evidenţierea zonelor hipocaptante, care pot reflecta obstrucţia unei ramuri a arterei pulmonare sau cu izotopii radioactivi 133Xenon, Kripton, introduşi prin aerosoli cu ajutorul cărora se pot delimita teritoriile hiperventilate a plămânilor.

133Xenon are o diseminare pulmonară asemănătoare cu a dioxidului de carbon, urmând calea micii circulaţii (circulaţia pulmonară).

Scintigrafia pulmonară este indicată în: CPC, BPOC, HTA pulmonară, cancer bronhopulmonar.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratorii

Probe funcţionale respiratoriiEfectuarea probelor funcţionale ale

aparatului respirator urmăreşte determinarea modului în care aceasta satisface nevoile organismului în stare de repaus sau în condiţiile unei supraîncărcări funcţionale.

Aceste examinări scot în evidenţă cazurile incipiente, la limită, cu tulburări puţin evidente, contribuie la determinarea patogenezei insuficienţei respiratorii şi ajută la stabilirea capacităţii de muncă a bolnavilor.

În practica curentă se utilizează următoarele procedee de examinare:

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiSpirometriaExplorarea ventilaţiei pulmonare se poate

face cu ajutorul spirometrului. Acesta este compus dintr-un cilindru cu gura

îndreptată în sus, umplut cu apă, în care este suspendat, prin intermediul unui scripete, un al doilea cilindru cu gura îndreptată în jos.

Prin fundul cilindrului cu apă pătrunde un tub metalic, care ajunge peste nivelul apei până sub capacul cilindrului suspendat; în afară tubul metalic se continuă cu un tub de cauciuc, care se termină cu un ambou, prin care se face insuflaţia.

Pătrunderea aerului insuflat prin tub deasupra nivelului apei ridică cilindrul suspendat la înălţimea determinată de cantitatea de aer expirat, ceea ce se poate citi pe gradaţia de pe peretele cilindrului sau al scării aşezate în dreptul contragreutăţii.

Cu ajutorul spirometrului se pot determina volumul aerulul circulant, aerul complementar, aerul de rezervă, precum şi capacitatea vitală a plămânilor.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiSpirografiaSpirografia permite urmărirea dinamicii

ventilatorii şi astfel, cu ajutorul ei, se pot executa toate măsurătorile ventilatorii statice şi dinamice. Ea poate fi asociată cu probe ergometrice.

Cu ajutorul ei se poate determina capacitatea de adaptare a funcţiilor respiratorii la nevoile energetice ale organismului, atât în stare de repaus, cât şi în timpul eforturilor.

Spirograful Knipping este format dintr-un spirometru asociat cu un kimograf pentru înregistrări continue. Spirometrul este intercalat într-un circuit închis, împreună cu un barbotor cu hidrat de potasiu pentru fixarea bioxidului de carbon, cu ventile pentru orientarea aerului în sens unic în timpul inspiraţiei şi expiraţiei, cu un sistem de răcire a aerului, precum şi cu o mască sau piesă bucală, prin care se cuprinde şi bolnavul în circuit. Bolnavul inspiră din spirometru şi expiră în vasul cu hidrat de potasiu, care absoarbe bioxidul de carbon din aerul expirat. Aparatul poate fi alimentat din butelii de oxigen. Mişcările verticale ale cilindrului mobil al spirometrului sunt înregistrate cu ajutorul kimografului.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiAnaliza gazelor din sângeConţinutul de oxigen şi bioxid de carbon al

sângelui arterial ca şi presiunea parţială a acestor gaze în sânge furnizează date importante privind eficienţa funcţiei globale a plămânilor.

Gradul de saturaţie cu oxigen al sângelui arterial se exprimă prin raportul dintre cantitatea actuală de oxigen din sângele bolnavului şi cantitatea maximă de oxigen pe care o poate fixa acest sânge, pus în contact cu aer sau oxigen.

Determinarea cantităţii de oxigen în sânge se poate face prin metoda chimică sau prin metoda fizică.

Pentru metoda chimică se utilizează procedeul Van Slyke şi Peters din sângele venos şi arterial.

Recoltarea sângelui se face evitând contactul cu aerul atmosferic.

Pentru metoda fizică se utilizează oximetria.

Aparatele numite oximetre determină gradul de saturaţie al sângelui în oxigen obţinut pe cale nesângerândă.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratorii

Oximetrul pentru determinări in vivo este o instalaţie electronică ce utilizează un traducător fotoelectric aplicat la pavilionul urechii sau la nivelul degetului.

Oximetrul odată aplicat indică în mod continuu conţinutul de oxihemoglobină a sângelui în procente din hemoglobina totală.

Determinarea conţinutului de bioxid de carbon a sângelui arterial se face cu aceeaşi tehnică ca şi determinarea conţinutului de oxigen.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratorii

Determinarea complianţei şi elastanţei pulmonare

(distensibilitatea pulmonară)Forţa musculară necesară pentru distensia

toracelui în cursul actului inspirator trebuie să învingă elasticitatea pulmonară.

Rezultanta forţelor antagoniste ale distensiei toracale şi ale elasticităţii pulmonare se numeşte complianţă mecanică pulmonară.

Complianţa se determină măsurând creşterea presiunii transpulmonare în timpul inspiraţiei efectuate până la limita superioară a capacităţii inspiratorie.

Variaţia de volum a toracelui (capacitatea inspiratorie a bolnavului), raportată la variaţia presiunii transpulmonare, dă valoarea complianţei pulmonare.

Presiunea transpulmonară poate fi măsurată în esofag, pleură sau în trahee.

În practică, determinarea se face cu ajutorul unei sonde esofagiene prevăzută cu un balon.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiValoarea presiunii transpulmonare

(esofagiene), în două stări diferite de distensie pulmonară, dă posibilitatea calculării coeficientului de elasticitate a plămânului, denumit elastanţă.

Determinarea complianţei şi elastanţei se face cu aparatul denumit Compliance test, bolnavul fiind legat de aparat printr-un dublu racord: pe de o parte, prin piesa bucală (asemănătoare cu cea a spirografului, prin care se vor furniza datele spirogramei), iar pe de altă parte, prin sonda esofagiană care prin intermediul unui pneumograf înscrie datele presiunii transpulmonare, obţinând astfel o curbă dublă, denumită elastogramă.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiSpiroergografiaSpiroergografia este un test de efort,

care furnizează informaţii asupra reacţiilor fiziologice ale organismului în condiţiile de suprasolicitare determinate de un efort muscular.

Bolnavul se racordează la un spirograf, se aplică pe urechea lui celula fotoelectrică a oximetrului şi se determină, în stare de repaus, volumele pulmonare şi debitele ventilatorii, după metoda spirografiei şi valorile oximetrice.

În continuare bolnavul este lăsat să respire în repaus până se instalează echilibrul respirator (minut volumul şi consumul de oxigen devin constante).

În această stare, bolnavul este invitat să execute un lucru mecanic dozat (pedalarea bicicletei ergometrice), cu aceeaşi intensitate în tot timpul probei.

Probe funcţionale respiratoriiProbe funcţionale respiratoriiÎn primele 3-5 minute, atât ventilaţia cât

şi consumul de oxigen pe minut cresc faţă de cifrele obţinute înainte de efort.

După acest timp valorile se menţin la aceeaşi cifră, indicând atingerea echilibrului respirator.

Proba se execută atât cu concentraţie normală de oxigen în aerul inspirat, cât şi cu concentraţie de oxigen de 40%.

Dacă consumul de oxigen pe minut, în perioada de echilibru, este identic în aerul atmosferic şi în oxigen 40%, atunci proba se repetă peste o oră la un efort mai mare, până ce consumul de oxigen pe minut în efort devine mai mare în oxigen 40%.

Această stare denumită deficit spirografic de oxigen, marchează limita de adaptabilitate a bolnavului la efort.