Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade

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Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia,sustentabilidade e governabilidade

Models of primary health care in large cities in the State of São Paulo: effectiveness,efficaciousness, sustainability and governableness

1 Departamento deMedicina Preventiva,Faculdade de Medicina, USP.Av. Dr. Arnaldo 455,2o andar, Cerqueira César,01246-903 São Paulo [email protected] Departamento deMedicina Social,Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.3 Departamento deMedicina Social, Faculdadede Ciências Médicas SantaCasa de São Paulo.

Ana Luiza d’Ávila Viana 1

Juan S. Yazle Rocha 2

Paulo Eduardo Elias 1

Nelson Ibañez 3

Maria H. D. Novaes 1

Abstract Through an extensive analysis of sec-ondary data and interviews (structured question-naires) with the main actors in the municipalhealth system, the article identifies models of pri-mary health care and degrees of effectiveness, effi-caciousness, sustainability and governableness ofthe municipal health and primary health caresystems of cities in the state of São Paulo withmore than 100 thousand inhabitants. The articlealso presents and discusses the main external andinternal (by sector) obstacles faced when structur-ing Primary Health Care in these municipalities.The external obstacles are mostly due to the ur-banization profile and to old and new social prob-lems expressed in situations of extreme inter andintramunicipal inequality, knowing that facingthese obstacles depends on many intersectoral pub-lic policies, especially in the social and work fields.Meanwhile, the internal or sectoral obstacles aredue to the way the health services and technolo-gies are distributed and to the standard of organi-zation of these services. The solution depends onspecific health policies especially oriented towardsproblems in metropolitan regions and towards anincreased effectiveness and sustainability of themunicipal primary health care systems.Key words Primary health care, Basic care as-sessment, Family Health Program, Municipalhealth systems

Resumo Dentro dos Estudos de Linha de Basedo Proesf, a partir de uma extensa análise de da-dos secundários e entrevistas com os principaisatores do sistema de saúde municipal, identifica-ram-se modelos de atenção básica e graus de efe-tividade, eficácia, sustentabilidade e governabili-dade dos sistemas municipais de saúde e de aten-ção básica dos municípios paulistas com mais de100 mil habitantes. O artigo apresenta e discuteainda os principais obstáculos externos e internos(setoriais) enfrentados para a estruturação daAtenção Básica nesses municípios. Os obstáculosexternos são decorrentes do perfil de urbanizaçãoe de velhos e novos problemas sociais expressos emsituações de extrema desigualdade inter e intra-municipais, sabendo-se que o seu enfrentamentodepende de uma série de políticas públicas inter-setoriais, principalmente, no campo social e dotrabalho. Já os obstáculos internos ou setoriais sãodecorrentes da forma como se distribuem os ser-viços e as tecnologias em saúde e do padrão de or-ganização dos serviços, cuja solução depende depolíticas de saúde específicas voltadas principal-mente para a problemática das regiões metropoli-tanas e para maior eficácia e sustentabilidade dossistemas municipais e de atenção básica.Palavras-chave Atenção básica, Avaliação daatenção básica, Programa Saúde da Família (PSF),Sistemas municipais de saúde

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Apresentação

O presente artigo faz parte de uma série de es-tudos realizados no Brasil a partir do projetodesenvolvido pelo Ministério da Saúde “Monito-ramento e Avaliação do Programa de Expansãoe Consolidação da Saúde da Família (Proesf)para o Desenvolvimento de Estudos Avaliati-vos – Linhas de Base – de Municípios” (EstudoI) e “Estudo Amostral do Impacto do Proesf ”(Estudo II).

O desenvolvimento deste estudo no Estadode São Paulo abarca os 62 municípios com maisde 100 mil habitantes e é desenvolvido peloConsórcio Medicina USP, que agrega diferentesinstituições como: a Faculdade de Medicina daUSP (FMUSP), o Centro de Estudos AugustoLeopoldo Ayrosa Galvão (Cealag), o Centro deEstudos de Cultura Contemporânea (Cedec), aFundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e As-sistência do Hospital das Clínicas da Faculdadede Medicina de Ribeirão Preto da Universidadede São Paulo (Faepa), a Fundação Carlos Al-berto Vanzolini (FCA), e a Fundação Universi-tária José Bonifácio (FUJB).

As estratégias metodológicas desenvolvidaspelo estudo contemplam:• Caracterização dos 62 municípios da pes-quisa classificados segundo porte populacionale clusters.• Análise do Financiamento e Gasto da Saú-de e da Atenção Básica no período 2000/2004,classificados segundo porte populacional e clus-ter da pesquisa.• Análise dos Projetos Proesf e dos PlanosMunicipais.• Identificação e análise de modelos/estraté-gias de Atenção Básica e do Programa Saúde daFamília (PSF) no Estado de São Paulo. Essa aná-lise, feita por meio de entrevistas, aborda a per-cepção dos secretários Municipais de Saúde, di-retores de Atenção Básica e do PSF e conselhei-ros Municipais de Saúde. Das respostas obti-das, foram compostos quatro indicadores: efe-tividade, eficácia, sustentabilidade e governabi-lidade.• Aplicação de questionários com usuários eprofissionais de unidades básicas e equipes dePSF em uma amostra de municípios previamen-te selecionados com base no cluster da pesquisa.

Este artigo visa apresentar os principaisapontamentos (resultados) desse estudo (exce-to o último item). Para isso está estruturado daseguinte forma: uma introdução que aborda ascaracterísticas do processo de urbanização e

seus reflexos no sistema de saúde, focando oEstado de São Paulo. A segunda parte trata daavaliação dos 62 municípios segundo algunsindicadores selecionados feita a partir do portepopulacional e clusters da pesquisa. A terceiraparte deste artigo aborda os modelos de aten-ção básica e os indicadores de efetividade, efi-cácia, sustentabilidade e governabilidade, para61 municípios do Estado de São Paulo. O mu-nicípio de São Paulo é um caso particular nesseuniverso, dado o seu porte populacional e, porisso, não consta dessa parte da análise. Final-mente, são apresentadas algumas considera-ções gerais sobre os resultados alcançados.

Introdução

A distribuição de municípios com mais de 100mil habitantes é bastante desigual no territóriobrasileiro, com evidente predomínio da regiãoSudeste perfazendo 51% do total desses muni-cípios. Dentro da região Sudeste, a concentra-ção destes municípios ocorre no Estado de SãoPaulo, onde existem atualmente 62 municípioscom mais de 100 mil habitantes, que represen-tam pouco mais de 9% do total de municípios,mas concentram 70% da população residenteno Estado. É importante destacar que o muni-cípio de São Paulo, que possui uma populaçãosuperior a 10 milhões de habitantes, constitui umcaso particular no universo desses municípios.

O Estado de São Paulo tem uma urbaniza-ção antiga e majoritariamente vinculada aosvetores mais modernos da produção industrial,dos serviços e do comércio. A difusão destes ve-tores e da nova mobilidade populacional foiacompanhada de uma urbanização corporati-va1, sobretudo, nos municípios de maior portepopulacional do Estado de São Paulo. Esse pro-cesso de urbanização resulta de um planejamen-to urbano que valoriza determinadas áreas nascidades, em que o poder público privilegia osinteresses corporativos, favorecendo, assim, adifusão seletiva dos investimentos nos lugares2.

Essa seletividade acaba por conformar umamodernização incompleta1, 3 do território, quenão contempla todos os lugares e todos os agen-tes, ampliando as desigualdades socioespaciais.A urbanização corporativa vem tomando forçadesde as décadas de 1950 e 1960. Um dos maio-res exemplos desse processo foi a política dehabitação realizada pelo Banco Nacional de Ha-bitação (BNH), a partir de 1964, que impulsio-nou a especulação imobiliária com a seletivida-

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de dos investimentos urbanos (públicos e pri-vados). Por conta disso, a população mais po-bre se viu obrigada a mudar constantementepara as áreas menos valorizadas pelo poder pú-blico, porque menos dotada das infra-estrutu-ras e serviços urbanos essenciais1. O processoacelerado de favelização, a partir das décadasde 1970 e 1980, é uma das expressões mais visí-veis da grave crise urbana, que se acirra a partirdesse período.

São os municípios com mais de 100 mil ha-bitantes no Estado de São Paulo que vão ex-pressar de forma mais intensa essa urbanizaçãocorporativa. Como alerta Maria Adélia de Sou-za4, “a cidade, então, não mais desempenhafunções, mas realiza contradições”. É com essascontradições atuais, em todos os âmbitos da vi-da urbana e metropolitana, que o Sistema Úni-co de Saúde (SUS) tem de lidar para podercumprir com o objetivo de universalização e daintegralidade da atenção à saúde.

Desafios impostos à organização da atenção básica nos grandes centros urbanos

Apesar da maior disponibilidade de oferta deserviços de saúde nos grandes centros urbanos,particularmente os de média e alta complexi-dade, observam-se limitações quanto à quali-dade e capacidade de resposta dos serviços, tor-nando complexa a organização da atenção bá-sica. Além disso, é importante destacar que aimplantação do PSF nos grandes municípiostem sido realizada em um quadro muito com-plexo diante da magnitude e diversidade de si-tuações de pobreza e desigualdades sociais aque está exposta grande parte da populaçãodessas localidades. São populações que convi-vem cotidianamente com altos índices de ex-clusão do acesso aos serviços de saúde, dentrode uma rede assistencial que, na maioria dasvezes, encontra-se desarticulada, mal distribuí-da, mal-equipada, entre outros aspectos.

De fato, Marques5 destaca que a segregação,a pobreza e a desigualdade social constituemelementos que caracterizam os espaços perifé-ricos das grandes cidades, constituindo realida-des complexas e heterogêneas. Ao mesmo tem-po, os processos de segregação e as desigualda-des sociais no espaço se encontram imbricados,distribuindo desigualmente os benefícios daurbanização e criando incentivos para que asações dos vários produtores urbanos repitam e

reforcem esses processos ao longo do tempo.Como resultado, observa-se a superposição deproblemas e a redução de oportunidades emcertas regiões dos grandes centros urbanos.

Analisando a relação entre o PSF e a dinâ-mica urbana das grandes cidades, Bousquat etal.6 mostram que o programa, ao ser introdu-zido nos grandes centros, defronta-se com umanova realidade que lhe impõe desafios e cons-trangimentos. Mas impõe também vantagensem relação à sua implementação nos municí-pios de médio e pequeno porte. Apontam essesautores que, nas grandes cidades, o setor saúdeapresenta algumas peculiaridades que exerceminfluência decisiva sobre as possibilidades deorganização da atenção básica nesses espaços.

Dentre estas peculiaridades, destacam-se: aexistência de importante mix público-privadono setor saúde, com destaque para o setor pri-vado lucrativo, que atende parcela considerávelda população e mobiliza grandes volumes fi-nanceiros; a disponibilidade de tecnologia ma-terial moderna nos procedimentos médicos, re-sultando em pressão no acesso aos exames e naestrutura de financiamento do setor saúde; apolítica de repasse de recursos para o PSF, queprioriza os municípios de pequeno porte aovincular o valor transferido à taxa de coberturado programa, dificultando o financiamento doprograma nas grandes cidades; e a violência ur-bana, que repercute no cotidiano das equipesde saúde da família, contribuindo para elevar arotatividade profissional.

A dificuldade na implantação do PSF nasgrandes cidades pode ser observada mais niti-damente quando se analisa a evolução da co-bertura do programa entre 1998 e 2003 para oBrasil, as regiões metropolitanas e, isoladamen-te, os municípios com mais de 500 mil habitan-tes. Embora a crescente expansão da populaçãocadastrada se mostre como tendência, fica evi-dente o ritmo mais lento desta evolução na si-tuação das grandes cidades, que começa a se al-terar nos últimos anos, indicando nova ten-dência para acelerar-se. Certamente esta mu-dança decorre da opção política pela imple-mentação do PSF como tática estruturante daatenção básica no município de São Paulo, le-vada a cabo pela administração paulistana noperíodo 2001-20027. Recorde-se que em de-zembro de 2003 este município respondia porcerca de 21% de toda população cadastrada noPSF nas 34 maiores cidades brasileiras (mais de500 mil habitantes). Outro aspecto a ser ressal-tado é a diferença entre as coberturas nas re-

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giões metropolitanas como um todo e nas gran-des cidades, havendo sempre superioridadedestas sobre aquelas. Isto sugere que, em geral,a implantação do PSF tem ocorrido de formamais rápida nas cidades periféricas das regiõesmetropolitanas e não nas cidades sede.

Avaliação dos grandes centros urbanos paulistas a partir de algunsindicadores selecionados

Os 62 municípios da pesquisa foram classifica-dos segundo diferentes portes populacionais,sendo possível visualizar como esses diferentesextratos podem apresentar características mui-to diversas quanto ao comportamento dos in-dicadores selecionados. A tabela 1 identifica osportes e os números de municípios incluídosem cada faixa, com respectiva população.

O indicador renda média mensal do res-ponsável pelo domicílio particular permanenteapresenta grande diversidade. Os dados mos-tram que os cinco municípios que possuem asmenores rendas médias (o menor valor consta-tado foi de 3,37 salários mínimos) pertencemtodos à Região Metropolitana (RM) de São Pau-lo. Já os rendimentos maiores médios (o maiorvalor constatado foi de 11,34 salários míni-mos), com exceção de um município, são pólosde Regiões Metropolitanas.

Seguindo a análise sobre a renda, um indi-cador importante é a razão de dependência quesignifica, segundo o IBGE, a razão entre a po-pulação inativa (0 a 14 anos e 65 anos ou maisde idade) e a população potencialmente ativa(entre 15 e 64 anos de idade). Quanto menor arazão de dependência, menor é a parcela da po-pulação (crianças e idosos) dependente dascondições de renda da outra parcela economi-camente ativa.

Para o conjunto dos 62 municípios, a razãode dependência é de 45,4%, inferior à médianacional (51,1%), à média da região Sudeste(46,4%) e à média do Estado de São Paulo(46,2%), revelando uma situação mais favorá-vel nesses municípios, isto é, mais do dobro dapopulação potencialmente ativa em relação adependentes (crianças e idosos). Nos municí-pios com mais de 100 mil habitantes, foco des-se estudo, a razão de dependência oscila de40,8% (a mais baixa) até 53,2% (a mais alta). Aanálise por porte populacional mostra que osmunicípios dos portes 3 e 4 são os que apresen-tam as razões de dependência mais baixas, oque pode sugerir a existência de uma relaçãoentre o porte do município e sua razão de de-pendência. De todo o modo, não há grandes di-ferenças entre os grupos de porte populacional.

Essa análise remete, também, à situação dodesemprego. Por exemplo, em agosto de 2005,a Pesquisa de Emprego e Desemprego da Fun-dação Seade estimou a taxa de desemprego to-tal em 17,1% da população economicamenteativa para a Região Metropolitana de São Paulo.

Para abordar a questão da habitação na ca-racterização dos municípios de grande portedo Estado de São Paulo recorreu-se à variável“domicílios improvisados” do Censo Demo-gráfico IBGE 2000. Apesar de não ser a variávelideal para caracterizar a precariedade da habi-tação, optou-se por utilizá-la, pois as informa-ções sobre favelas e cortiços da Fundação Seadenão estão disponíveis para todos os municípios.

Existem disparidades entre os municípiosestudados e as porcentagens de domicílios im-provisados em relação ao total de domicílios.Estas porcentagens variam de 0,10% a 1,52%.Entre os municípios com mais de 100 mil ha-bitantes, 75,81% do total apresentam percen-tuais de domicílios improvisados iguais ou in-feriores à média do Estado (0,40%). No entan-

Tabela 1 Municípios com mais de 100 mil habitantes segundo grupo populacional. São Paulo, 2003.

Grupo Populacional Total de Municípios Populaçãon % n %

Porte 1 – mais de 100 mil a 200 mil habitantes 30 48,4 4.379.970 15,8Porte 2 – mais de 200 mil a 500 mil habitantes 23 37,1 6.779.592 24,5Porte 3 – mais de 500 mil a 1 milhão de habitantes 6 9,7 3.709.437 13,4Porte 4 – mais de 1 milhão de habitantes 3 4,8 12.784.020 46,2Total dos municípios 62 100,0 27.653.019 100,0

Fonte: Fundação Seade, 2003.

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to, é significativa a proporção de municípioscom percentuais superiores a 0,40%: 24,19%do total, sendo que 11 municípios apresentamum percentual elevado de domicílios improvi-sados, acima de 0,50%.

Outro indicador muito significativo para aanálise dos 62 municípios é o coeficiente demortalidade por causas externas, que mostrauma relação direta do aumento da violênciacom o fato de os municípios estarem localiza-dos nas regiões metropolitanas.

A Fundação Seade aponta que, em 2003, es-te coeficiente para o Estado de São Paulo foi de57,35 por 100 mil habitantes; já para os 62 mu-nicípios analisados, foi de 59,72 por 100 milhabitantes. Quatro municípios da RM de SãoPaulo e um município da RM da Baixada San-tista apresentam coeficientes acima de 85 por100 mil habitantes, evidenciando que a violên-cia constitui importante problema nos municí-pios periféricos das regiões metropolitanas. Nãopor acaso, esses mesmos municípios possuempiores indicadores socioeconômicos, fazendocom que a população que neles reside esteja ex-posta a uma intensa cumulatividade de riscos esituações negativas.

Para a análise dos municípios em relação àcapacidade instalada foram selecionados os se-guintes indicadores: número das Unidades Bá-sicas de Saúde (UBS); número de leitos SUS eleitos em hospitais públicos e privados, que fo-ram obtidos da Fundação Seade e do Datasus,para os anos de 2002 e 2003. Foram considera-das Unidades Básicas de Saúde (UBS) no Bra-sil, na região Sudeste e em São Paulo a somadas Unidades de Saúde da Família e os Centrosde Saúde, a partir das informações do banco dedados do Sistema de Saúde.

A relação de UBS por 100 mil habitantes,para o Estado de São Paulo (8,18), é inferior àdo Brasil (14,95) e da região Sudeste (12,27).Os municípios com maior porte populacionaldo Estado de São Paulo têm os menores índi-ces. Há um aumento gradativo desta relaçãoconforme diminui o porte populacional dosmunicípios. Já com relação ao número de lei-tos SUS, nos 62 municípios, verifica-se uma va-riação de 0,1 por mil habitantes até 24,7 pormil habitantes. A maior variação observada foino porte populacional 1.

De acordo com Ibañez & Spinelli8, regiõescom alta concentração de leitos possibilitam aconcentração de médicos, o que favorece, entreoutras coisas, a oferta de serviços de saúde. Nosmunicípios de grande porte do Estado de São

Paulo, o maior número de hospitais se concen-tra no porte populacional 4, onde mais de 50%são hospitais públicos. Esta situação sugere aexistência de certa divisão social do trabalho naárea da saúde, na medida em que municípiosmaiores atuam como centro de referência re-gional de procedimentos especializados e maiscomplexos.

Assim como nos demais grandes centrosurbanos brasileiros, os dados sobre capacidadeinstalada ambulatorial e hospitalar nos muni-cípios paulistas com mais de 100 mil habitan-tes indicam um perfil de predominância deunidades ambulatoriais públicas (varia de78,75% a 90,91%) e de leitos privados (varia de2,22 a 0,42 por mil habitantes).

A análise da capacidade institucional foifeita considerando o desempenho em cinco di-mensões: planejamento municipal, instrumen-tos de gestão urbana, articulações interinstitu-cionais, informatização, partidos políticos doprefeito e conselho municipal de saúde (paraessa finalidade, foram utilizados dados da Pes-quisa de Informações Municipais – Gestão ur-bana do IBGE, 2002). Verifica-se que os muni-cípios de maior porte populacional (grupos 3 e4) são os que apresentam o melhor desempe-nho no indicador que sintetiza todas essas di-mensões da análise da capacidade institucio-nal. Isso significa que esses municípios apre-sentam condições mais favoráveis para imple-mentar políticas públicas, na medida em quepossuem maior capacidade institucional paraformular e executar diferentes tipos de inter-venções.

A análise sobre a cobertura dos programasde atenção básica mostra que, em 2004, o Pro-grama Saúde da Família (PSF) estava implan-tado em 54 dos 62 municípios analisados, sen-do que 33 municípios possuíam também oPrograma de Agentes Comunitários de Saúde(Pacs). Somente 5 municípios não contavamcom PSF ou Pacs em 2004. Cabe destacar quehouve aumento progressivo no número de mu-nicípios que possuíam os dois programas im-plantados conjuntamente, tendo passado de17, em 2000, para 33, em 2004. Já os dados re-lativos à cobertura do PSF indicam que aproxi-madamente 15% da população residente nosgrandes centros urbanos encontra-se cobertapelo programa. Apesar do aumento da cober-tura do PSF nos municípios paulistas com maisde 100 mil habitantes, entre os anos de 2000 e2004, trata-se de uma cobertura bastante infe-rior à média nacional.

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Para a avaliação da cobertura do PSF, a cor-relação mais significativa se deu a partir do in-dicador de riqueza, um dos componentes doÍndice Paulista de Responsabilidade Social(IPRS). O IPRS, produzido pela Assembléia Le-gislativa de São Paulo e Fundação Seade, pre-serva três dimensões consideradas pelo Índicede Desenvolvimento Humano (IDH), propostopelo PNUD9: renda, escolaridade e longevida-de. O IPRS permite classificar os 645 municí-pios do Estado de São Paulo em grupos homo-gêneos segundo sua riqueza municipal, escola-ridade de seus moradores e suas condições desaúde. Cada uma destas três dimensões relacio-na determinados indicadores sintéticos.

A análise conjunta da cobertura do PSF como IPRS dos 62 municípios mostrou que a di-mensão da riqueza tem relação mais direta como comportamento dos dados sobre a coberturado Programa. De acordo com a Fundação Sea-de, a dimensão de riqueza do IPRS aborda osseguintes indicadores sintéticos: consumo deenergia elétrica (residencial, na agricultura, nocomércio e serviços), remuneração média dosempregados (com carteira assinada e do setorpúblico) e valor adicionado fiscal per capita.Nota-se que, quanto maior a porcentagem decobertura do PSF, menor é o indicador de ri-queza do IPRS no município, reforçando a idéiade que nesses municípios a clientela do SUS éproporcionalmente maior.

Aprendizado institucional,maturidade do PSF

A variável “aprendizado institucional”10 foidefinida a partir da trajetória de habilitação domunicípio no SUS, levando-se em considera-ção a quantidade de habilitações; a habilitaçãoqualificada (habilitação na modalidade maisqualificada da NOB 01/93); o tempo de habili-tação (total e em GPSM); e a ocorrência de de-sabilitação. Esses parâmetros implicaram a de-finição de quatro categorias: alto, médio, baixoe nenhum aprendizado institucional.

A distribuição dos municípios paulistascom mais de 100 mil habitantes por aprendiza-do institucional mostra que 53,2% dos muni-cípios apresentavam, em 2003, nenhum ou bai-xo aprendizado institucional, e apenas 17,7%estavam classificados no nível mais elevado deaprendizado institucional. Os municípios dosportes 3 e 4 (mais de 500 mil habitantes) sãoaqueles que possuem comparativamente maioraprendizado institucional (33,3%), ao passo

que 60% dos municípios do porte 1 (de 100 milaté 200 mil habitantes) apresentam nenhum oubaixo aprendizado institucional. Esses dadosmostram que a trajetória de habilitação dessesúltimos municípios no SUS tende a ser mais in-cipiente do que a trajetória dos municípios demaior porte.

Outro indicador analisado foi o de “matu-ridade do PSF”11, que é uma variável definidapor dois eixos: tempo de implantação do PSFno município e variação do número de equipesao longo do período de existência do progra-ma. O indicador de maturidade do PSF revelaque somente 1/4 dos municípios paulistas commais de 100 mil habitantes possuía o programaimplantado há mais de 5 anos em 2003, ao pas-so que 13% dos municípios haviam implanta-do o programa há menos de um ano.

Quando se leva em consideração, conjunta-mente, a maturidade do PSF e a adesão dos mu-nicípios ao Proesf, observa-se, que o PSF cons-titui um programa de implantação recente namaior parte dos municípios analisados e que amaioria dos grandes centros urbanos paulistas,com PSF implantado de 1 a 4 anos, com igualou aumento no número de equipes, aderiu aoProesf. Entre os que não aderiram, destacam-seaqueles que possuem o PSF implantado de 1 a4 anos com decréscimo no número de equipes,PSF implantado há mais de 5 anos e, ainda,aqueles municípios cuja maturidade do PSFnão foi informada. A análise por porte popula-cional mostra que os municípios que não ade-riram ao Proesf pertencem principalmente aosgrupos 1 e 2 – até 500 mil habitantes. Desta-cam-se, positivamente, nessa trajetória de ma-turidade do PSF, os municípios do porte 1 (de100 mil a 200 mil habitantes).

Clusters da pesquisa

A criação dos 6 clusters da pesquisa repre-senta justamente uma tentativa de agrupar osdiferentes municípios em função de aspectossemelhantes, possibilitando analisá-los de for-ma diferenciada. Os clusters são agregações demunicípios homogêneos considerando-se duasvariáveis: o grupo do Índice Paulista de Res-ponsabilidade Social (IPRS) a que pertence omunicípio em 2002 e a quantidade da produ-ção ambulatorial apresentada pelo municípiopara o ano de 2004, segundo a complexidade.

A análise do comportamento dos municí-pios dentro do IPRS mostrou que a dimensãoda riqueza não os diferencia em sua maioria.

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sa dentro dos 4 portes populacionais definidos.Diante da presente análise por cluster, alguns

aspectos merecem destaque. A grande maioriados municípios com indicadores sociais menosfavoráveis (cluster 1, 2 e 3) está localizada emregiões metropolitanas, independentemente dacomplexidade da produção ambulatorial. Nosclusters 2 e 3 nenhum dos municípios possui co-bertura do PSF acima de 50%. Ao mesmo tem-po, o cluster 2 possui os municípios de maioraprendizado institucional no âmbito SUS.

O PSF centrado nas consultas realizadasnas Unidades de Saúde da Família constitui ummodelo predominante apenas nos municípiosdo cluster 4. Aqui também estão as maiores co-berturas do PSF, assim como ocorre no cluster5 e 6. Na maioria dos municípios do cluster 5, oPSF é incipiente ou residual, ao mesmo tempoem que o programa está implantado há maistempo. No entanto, a maioria dos municípiosdeste cluster possui a menor cobertura da aten-ção básica, assim como ocorre no cluster 6. To-

Pôde-se verificar que 88% dos municípios seencontram nos grupos 1 e 2 do IPRS, que se ca-racterizam por apresentar a riqueza municipalalta e indicadores sociais (escolaridade e longe-vidade) bons no grupo 1 e mais desfavoráveisno grupo 2. Assim, definiu-se que os municípiosseriam agrupados em duas categorias, conside-rando-se somente os indicadores sociais (esco-laridade e longevidade) mais favoráveis (gru-pos 1 e 3) e menos favoráveis (grupos 2, 4 e 5).Para tanto, foram utilizadas duas categorias,agregando-se os grupos 1 e 3 para formar a pri-meira e os grupos 2,4 e 5, para formar a segun-da (Tabela 2).

A partir da combinação dos indicadoresanteriormente descritos relacionados à quanti-dade da produção ambulatorial do SUS (apre-sentada por município, para o ano de 2004, dis-ponibilizada pelo Datasus, segundo a comple-xidade dos procedimentos), foram elaboradosos 6 clusters da pesquisa. A tabela 3 mostra a po-sição dos 62 municípios nos clusters da pesqui-

Tabela 2 Critérios para agrupar os municípios com mais de 100 mil habitantes, segundo IPRS. São Paulo, 2002.

Grupos Grupos do n municípios % municípiosIPRS 2002

Indicadores sociais menos favoráveis 2 e 4 e 5 35 56,5Indicadores sociais mais favoráveis 1 e 3 27 43,5Total 62 100,0

Fonte: Fundação Seade. Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS

Tabela 3Municípios com mais de 100 mil habitantes segundo o cluster da pesquisa. São Paulo, 2003.

Cluster Definição Número de municípios/Porte populacionalPorte 1 Porte 2 Porte 3 Porte 4

100 mil- 200 mil- 500 mil- > 1 milhão200 mil 500 mil 1 milhão

1 Baixa complexidade e indicadores 6 9 0 0sociais menos favoráveis

2 Média complexidade e indicadores 7 3 2 0sociais menos favoráveis

3 Alta complexidade e indicadores 4 3 0 1sociais menos favoráveis

4 Baixa complexidade e indicadores s 3 1 1 0sociais mais favoráveis

5 Média complexidade e indicadores 6 2 1 0sociais mais favoráveis

6 Alta complexidade e indicadores 4 5 2 2sociais mais favoráveis

Fonte: Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

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dos os municípios do cluster 6 são pólos mi-crorregionais, regionais ou ambos, e atendemmunicípios satélites. Este cluster, assim como ocluster 3, destaca-se por abrigar os três municí-pios do porte populacional 4 (com mais de ummilhão de habitantes).

Apesar da dificuldade em analisar municí-pios com condições tão heterogêneas, é possí-vel apontar algumas tendências importantes. Aprimeira delas evidencia a necessidade de orga-nizar a atenção básica em um conjunto de mu-nicípios que possuem produção ambulatorialde alta complexidade, produção e coberturahospitalar elevadas. São municípios em que oPSF encontra grande dificuldade para se afir-mar como modelo prioritário de atenção.

Por outro lado, é possível verificar a exis-tência de municípios com menor capacidadeinstitucional e que possuem grandes deficiên-cias quanto à oferta de serviços de saúde emseus territórios, configurando sistemas poucoestruturados e dependentes do atendimento deoutros municípios. São municípios de menorporte populacional, localizados em regiões me-tropolitanas, com piores indicadores sociais ebaixas coberturas do PSF.

Em ambos os casos a implantação do PSFtem sido realizada dentro de um quadro muitocomplexo, em que se destacam aspectos exóge-nos à política de saúde e internos ao setor, rela-cionados ao contexto mais amplo e/ou maisafeitos ao cenário local. De fato, a magnitude ediversidade das situações de pobreza e desigual-dades sociais a que está exposta grande parteda população dos grandes centros urbanos,principalmente, aqueles situados nas regiõesmetropolitanas, representam desafios adicio-nais ao processo de implementação da estraté-gia de “saúde da família”, pois são localidadesque se caracterizam pelos altos índices de ex-clusão do acesso aos serviços de saúde.

Ao mesmo tempo, é preciso considerar ograu de articulação da rede assistencial dessesmunicípios, assim como sua distribuição espa-cial, pois são aspectos que condicionam a capa-cidade resolutiva das equipes diante dos agra-vos e problemas de saúde mais comuns da po-pulação sob suas responsabilidades. Esse temaestá relacionado com as condições de infra-es-trutura e adequação tecnológica das unidadesbásicas de saúde e dos serviços de referênciapara apoio diagnóstico e de assistência de maiorcomplexidade.

Por fim, destaque-se que a inserção de açõesprogramáticas no campo da atenção, com in-

clusão transversal do enfoque de promoção dasaúde e a disponibilidade de recursos humanoscom perfil adequado para o exercício deste no-vo modelo, constituem dois outros importan-tes desafios para a organização da atenção bási-ca nesses municípios.

Modelos de atenção básica,efetividade, eficácia, sustentabilidade egovernabilidade dos sistemas municipaisde saúde e de Atenção Básica

A pesquisa realizou entrevistas (questionáriosestruturados) com secretários Municipais deSaúde e diretores de Atenção Básica/PSF nosmunicípios. Foram selecionadas questões inte-grantes das dimensões político-institucional, or-ganização da atenção e integralidade do cuida-do, de forma a compor os indicadores de efeti-vidade (expressa questões referentes à integra-lidade do cuidado e práticas na oferta de servi-ços); eficácia (expressa questões referentes à or-ganização da atenção, especificamente, práticasde gestão); sustentabilidade (expressa questõesreferentes às dimensões político-institucional ede organização da atenção) e governabilidade(dimensão político-institucional).

A seguir são apresentados os indicadoresdescritos e as relações entre eles.

Modelos de atenção básica

Para identificar os modelos de atenção bási-ca privilegiou-se a identificação do tipo de pro-dução ambulatorial realizada pelo município(extraídas do banco de indicadores da atençãobásica da pesquisa). Para tanto, trabalhou-secom um conjunto de nove variáveis que expres-sam a produção ambulatorial básica do municí-pio, a cobertura do sistema de atenção básica, oPrograma de Saúde da Família (PSF) e a existên-cia de procedimentos especializados. O ano uti-lizado no estudo foi 2002. As variáveis escolhi-das para o estudo estão descritas no quadro 1.

Nesse conjunto de variáveis foi aplicadoum modelo estatístico de análise fatorial queexplicou 81% da variabilidade dos dados a par-tir de três fatores (Tabela 4). Desses resultadostem-se que: o primeiro fator pode ser interpre-tado como a Importância da Produção Ambula-torial Básica no Sistema de Saúde Local, o se-gundo como a Cobertura de Consultas Médicase o terceiro a Importância do PSF para o Siste-ma de Atenção Básica Local.

Ciên

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585

A partir dos escores fatoriais gerados, foi rea-lizada uma análise de agrupamentos (Cluster Ana-lysis) que gerou quatro grupos com distintos per-fis em termos da produção ambulatorial. São eles:

Grupo 1 – Centrada na atenção básica emunidades públicas: engloba 13 municípios, on-de quase 70%, em média, da produção ambu-latorial consiste em atenção básica, sendo que80% dessa produção é realizada em unidadespúblicas de saúde. A totalidade de seus municí-pios possui menos de 500 mil habitantes e qua-se todos se localizam no interior do Estado. Sãoheterogêneos em termos das condições de vidade suas populações.

Grupo 2 – Centrada na atenção básica e emprocedimentos especializados: com 19 muni-

cípios, caracteriza-se por registrar na sua pro-dução, além da atenção básica, a presença deprocedimentos especializados – exames de pa-tologia clínica e radiodiagnóstico. Desses mu-nicípios apenas dois possuem mais de 500 milhabitantes, e com exceção de um município,todos se situam no entorno do município deSão Paulo – Região Metropolitana de São Pau-lo, Litoral e região de Campinas. A maior partede seus componentes apresenta indicadores so-ciais ruins quando comparados aos demaismunicípios do Estado.

Grupo 3 – Centrada na atenção básica comênfase no PSF: com 7 municípios, que se carac-terizam pela presença do PSF na sua produçãoambulatorial. Desses municípios apenas um

Quadro 1Variáveis selecionadas.

Eixos analíticos Variáveis

Produção ambulatorial básica Proporção da produção ambulatorial básica no total da produção ambulatorial apresentadaProporção de atendimentos básicos no total de atendimentos realizados em unidades públicasProporção das consultas básicas na produção total de consultas realizadas

Cobertura e especialização Número de consultas médicas por habitante/anoNúmero de consultas médicas especializadas por habitante/anoNúmero de exames de patologia clínica por 100 consultas médicas realizadasNúmero de exames de radiodiagnóstico por 100 consultas médicas realizadas

Programa de Saúde da Família (PSF) Proporção de consultas do PSF na produção total de consultas básicasProporção de consultas ou atendimentos realizados por enfermeiros nas unidades Pacs/PSF na produção básica

Fonte: MS/Datasus; Pesquisa de Avaliação do Programa de Expansão e Consolidação do PSF – Consórcio Medicina USP.

Tabela 4 Cargas fatoriais.

Variáveis Fator 1 Fator 2 Fator 3

Proporção da produção ambulatorial básica no total da produção 0,93 0,03 0,01ambulatorial apresentadaProporção de atendimentos básicos no total de atendimentos 0,91 -0,15 -0,04realizados em unidades públicasNúmero de exames de patologia clínica por 100 consultas médicas realizadas -0,85 -0,01 0,00Número de exames de radiodiagnóstico por 100 consultas médicas realizadas -0,78 -0,04 -0,10Número de consultas médicas especializadas por habitante/ano -0,01 0,99 -0,08Número de consultas médicas por habitante/ano 0,09 0,89 -0,08Proporção das consultas básicas na produção total de consultas realizadas 0,13 -0,80 0,22Proporção de consultas do PSF na produção total de consultas básicas -0,03 -0,10 0,93Proporção de consultas ou atendimentos realizados por enfermeiros 0,08 -0,06 0,92nas unidades Pacs/PSF na produção básica


Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.586

possui mais de 200 mil habitantes, e com exceçãode dois, todos se situam no interior do Estado.A maioria apresenta bons indicadores sociais.

Grupo 4 – Diversificada: com 22 municí-pios, que se caracterizam por apresentar maisda metade de sua produção ambulatorial con-sistindo em procedimentos de média e altacomplexidade e forte presença de rede privadade unidades de saúde. Portanto, um sistema desaúde mais complexo. É formado por municí-pios que se caracterizam por serem pólos re-gionais, ou que se localizam próximos aos gran-des centros urbanos do Estado. Heterogêneosem relação aos indicadores sociais.

O gráfico 1 aponta a distribuição dos mu-nicípios nos grupos acima referidos.

Como pode ser visto, nos municípios ondepredomina a alta e média complexidade se desta-ca o modelo de produção diversificada; nos comindicadores sociais mais favoráveis e menor portepopulacional (100 a 200 mil habitantes), o mode-lo centrado na atenção básica com ênfase no PSF.

Efetividade

Para a mensuração da efetividade do siste-ma de atenção básica do município considera-

ram-se duas dimensões: o Acesso às ações daAtenção Básica/PSF e a Integralidade do Serviço,ou seja, se a população referenciada tem asse-gurado o atendimento. Desses dois componen-tes construiu-se o indicador de Efetividade queaponta três tipos de municípios: Não Tem Inte-gralidade Nem Acesso, Tem Integralidade ou Aces-so Universal e Tem Integralidade e Acesso Uni-versal. O quadro 2 apresenta os componentesdo indicador.

Cada um dos tipos de municípios criados, apartir do cruzamento entre os dois componen-tes apresentados no quadro 3, pode ser descritocomo:

Não tem integralidade e nem acesso: en-globando 17 municípios dos quais quase a me-tade apresenta uma produção ambulatorial Di-versificada (Grupo 4 de modelo de AB). Em suamaioria apresentam indicadores sociais menosfavoráveis que os demais municípios estudados(Gráficos 2 e 3).

Tem integralidade ou acesso universal: com26 municípios que se caracterizam por apresen-tar um modelo centrado na AB (Grupos 1, 2 e 3de modelo de AB). Heterogêneos em termos deindicadores sociais e em sua maioria possuemmenos de 500 mil habitantes (Gráficos 2 e 3).

0

5

10

15

20

25

4 – Diversificada3 – Centrada na AB com Ênfase no PSF

2 – Centrada na AB e em Procedimentos

Especializados

1– Centrada na AB em Unidades Públicas

22

7

19

13

Mu

nic

ípio

s

Produção Ambulatorial

Gráfico 1Distribuição dos municípios segundo indicadores selecionados.

(continua)

Ciên

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587

Tem integralidade e acesso universal: cons-tituído por 12 municípios que se caracterizampor apresentar uma produção ambulatorial cen-trada na atenção básica, porém mais diversifi-cada do que os municípios classificados comotendo Integralidade ou acesso universal. Hetero-gêneos em termos de indicadores sociais, todos

possuem menos de 500 mil habitantes (Gráfi-cos 2 e 3).

Eficácia

Em relação às práticas de gestão para a or-ganização da atenção à saúde, a eficácia do Sis-

% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0



Especializados


59,1

71,4

15,8

38,5

Municípios com Indicadores Sociais Mais Favoráveis

% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0

100,0



Especializados


86,4

71,4

63,2

38,5

Municípios com Sistema de Sa˙ de de Média ou Alta Complexidade

Gráfico 1 (continuação)

(continua)

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.588

tema Municipal de Saúde foi mensurada pormeio da existência de planejamento e progra-mação das ações de saúde, das característicasdos sistemas de informação, dos mecanismosde avaliação e monitoramento utilizados, alémdas estratégias utilizadas para controle e regu-lação. A partir desse enfoque foram criadosquatro indicadores que expressam a eficácia dagestão municipal para a Atenção Básica de Saú-de. São eles:

Planejamento e Programação Municipalde Saúde: englobando os tipos de agentes res-ponsáveis pelas atividades de planejamento eprogramação e os instrumentos municipais deplanejamentos utilizados como Plano Diretor,Plano Plurianual e outros.

Características do Sistema de Informação:composto pelo tipo e adequação às necessida-des do gestor dos sistemas de informações degestão da atenção básica existentes na SMS.


% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

80,0

90,0



Especializados


31,8

85,7

47,4

61,5

Municípios com até 200 mil habitantes


Nota: Municípios com indicadores sociais menos favoráveis são aqueles que, em 2002, pertenciam aos Grupos 2, 4 e 5 do Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, e os classificados como apresentando indicadores sociais mais favoráveis são os pertencentes aos Grupos 1 e 3 do IPRS. O sistema de saúde do município foi classificado em três categorias – baixa, média e alta complexidade –, segundo os tipos de procedimentos ambulatoriais realizados. Ver cluster da pesquisa.

Quadro 2 Componentes do indicador de efetividade.

Componentes Variáveis

Integralidade do Serviço 1. Com integralidade (a Secretaria Municipal de Saúde garante para a população referenciada o atendimento dos seguintes serviços ou unidades: clínicas especializadas,exames laboratoriais, exames de média e alta complexidade e internações)2. Sem integralidade (a falta de pelo menos um dos itens descritos acima)

Acesso às Ações da Atenção Básica/PSF 1. Acesso universal (corresponde a toda população)2. Sem acesso universal (atendimento de parcelas da população elegível segundo alguns critérios)


Ciên

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589

Quadro 3Componentes dos indicadores de eficácia da gestão municipal em Atenção Básica.

Indicadores Categorias

Planejamento 1. Somente técnicos da SMS e no máximo três instrumentos de planejamento utilizados2. Técnicos da SMS e outras Secretarias e até três instrumentos de planejamento utilizados3. Técnicos da SMS e outras Secretarias e mais de três instrumentos de planejamento utilizados4. Técnicos SMS, ONG’s ou de outras Secretarias e no máximo três instrumentos de planejamento utilizados5. Técnicos da SMS, ONG’s ou de outras Secretarias e mais de três instrumentos de planejamento utilizados

Sistema de Informação 1. Nenhum2. Não informatizado3. Informatizado4. Informatizado e disponibiliza a informação

Monitoramento e Avaliação 1. Não tem2. Utiliza até dois instrumentos de avaliação3. Utiliza mais de dois instrumentos de avaliação

Controle e Regulação 1. Nenhum2. Avaliação ou auditoria3. Avaliação e auditoria4. Avaliação e auditoria mensais


0

5

10

15

20

25

30

3 – Integralidade e acesso2 – Integralidade ou acesso1 – Não tem integralidade e nem acesso

12

26

Efetividade

17

Mu

nic

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s

(continua)

Gráfico 2Distribuição dos municípios segundo indicadores selecionados.

Via

na,

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.A.,

et a

l.590

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0


41,7

50,0

Municípios com Indicadores Sociais mais Favoráveis

29,4

Mu

nic

ípio

s

% 0

20

40

60

80

100

120


10092,3

Municípios com Menos de 500 mil Habitantes

76,5

(continua)


Ciên

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591

66,0

67,0

68,0

69,0

70,0

71,0

72,0

73,0

74,0

75,0

76,0


75,0

69,3

Municípios com Sistema de Saúde de Média e Alta Complexidade

70,6

Mu

nic

ípio

s



Nota: Municípios com indicadores sociais menos favoráveis são aqueles que, em 2002, pertenciam aos Grupos 2, 4 e 5 do Índice Paulista de Responsabilidade Social – IPRS, e os classificados como apresentando indicadores sociais mais favoráveis são os pertencentes aos Grupos 1 e 3 do IPRS. O sistema de saúde do município foi classificado em três categorias – baixa, média e alta complexidade –, segundo os tipos de procedimentos ambulatoriais realizados. Ver cluster da pesquisa.

% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Diversificada

Centrada na Atenção Básica com Ênfase no PSF

Centrada na Atenção Básica e em Proce-dimentos Especializados

Centrada na Atenção Básica em Unidades Públicas

Integralidade e Acesso Universal

Integralidade ou Acesso Universal

Não tem Integralidade e nem Acesso Universal

11,8

23,5

17,6

47,1

34,6

23,119,2

23,1

16,7

50,0

33,3

0,0

Gráfico 3Distribuição dos municípios segundo modelos de AB.


Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.592

Mecanismos de Monitoramento e Avalia-ção: englobando basicamente a existência deinstrumentos e indicadores de monitoramentoe avaliação da atenção básica e os tipos de ins-trumentos utilizados.

Estratégias de Controle e Regulação: essadimensão é composta essencialmente pela exis-tência de auditorias e avaliação dos contratosdos prestadores de serviços terceirizados.

O quadro 3 apresenta os componentes decada um desses indicadores.

A distribuição dos 61 municípios (Gráfico4) nesses quatro indicadores mostra que:• A maior parte dos municípios realiza o pla-nejamento das ações de saúde juntamente comoutras Secretarias; apenas seis declararam reali-zar esse planejamento só com técnicos da SMS.A presença de ONG’s nesse processo ainda épequena. Sobre a utilização de instrumentosauxiliares para o planejamento, a maioria dosmunicípios os utiliza.• Dos 61 municípios, 25 declararam não utili-zar nenhum sistema de informação para a ges-tão. Entre aqueles que utilizam esses tipos de sis-temas apenas em 16 municípios são informatiza-dos e permitem a disponibilização da informação.

• A maioria dos municípios possui algum sis-tema de monitoramento e avaliação, apenas seisdeclararam não realizar tais procedimentos. Damesma forma, a realização de controles e audi-torias, em que somente 9 municípios declara-ram não realizá-los.

A partir de um modelo estatístico de análisefatorial utilizando-se quatro indicadores – Plane-jamento, Sistema de Informação, Monitoramentoe Avaliação e Controle e Regulação – chegou-se adois grandes eixos que expressam a eficácia dagestão: a primeira de ordem organizacional, umavez que é composta pela existência do planeja-mento das ações juntamente com estratégias decontrole e regulação; a segunda expressa os meca-nismos de avaliação, relacionando-se com a exis-tência de procedimentos de monitoramento dasações e organização das informações produzidaspelo sistema de saúde do município.

A partir desses resultados, construiu-se umindicador sintético de eficácia da gestão forma-do por duas dimensões: Capacidade de Orga-nização e Capacidade de Avaliação, criando-sequatro grupos de municípios. Os grupos demunicípios segundo o indicador de eficácia dagestão podem ser descritos como:

0

5

10

15

20

25

30

35

5 – Técnicos da SMS, ONG’s ou de outras Secretarias e mais de

três instrumentos

4 – Técnicos SMS, ONG’s ou de outras

Secretarias e no máximo três instrumentos

3 – Técnicos da SMS e outras

Secretarias e mais de três instrumentos

2 – Técnicos da SMS e outras

Secretarias e até três instrumentos

1 – Somente técnicos da SMS

e no máximo três instrumentos

5 6

15

Planejamento

29

6

Mu

nic

ípio

s

(continua)

Gráfico 4Distribuição dos municípios segundo indicadores de eficácia da gestão municipal.

Ciên

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0

5

10

15

20

25

30

35

40

3 – Utiliza mais de dois instrumentos

2 – Utiliza até dois instrumentos

1 – Não tem

16

35

Monitoramento e Avaliação

6

Mu

nic

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s


0

5

10

15

20

25

30

4 – Informatizado e disponibiliza a informação

3 – Informatizado2 – Não informatizado1 – Nenhum

16

12

8

25

Mu

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ípio

s

Sistema de Informação

(continua)

Grupo 1 – Capacidade de organização e deavaliação baixa: engloba 18 municípios, cujamaioria possui menos de 200 mil habitantes ea totalidade menos de 500 mil. A maioria possuium sistema de saúde de baixa e média comple-xidade e não apresenta bons indicadores sociais.

Grupo 2 – Capacidade de organização altae de avaliação baixa: engloba 13 municípios, cu-

ja maioria possui menos de 200 mil habitantese apenas um tem população acima de 500 milpessoas. São heterogêneos em relação à com-plexidade do sistema de saúde e não apresen-tam bons indicadores sociais.

Grupo 3 – Capacidade de organização baixae de avaliação alta: engloba 15 municípios commais da metade possuindo mais de 200 mil ha-

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0

5

10

15

20

25

4 – Avaliação e Auditoria mensais

3 – Avaliação e Auditoria

2 – Avaliação ou Auditoria

1 – Nenhum

18

23

7

9

Mu

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s

Controle e Regulação


Nota: Quatro municípios não informaram a respeito dos mecanismos de monitoramento e avaliação e quatro não informaram a respeito de estratégias de controle e regulação.

bitantes e apresentando um sistema de saúdede média e alta complexidade. Em termos deindicadores sociais apresentam bons resultadosem comparação com os demais municípios.

Grupo 4 – Capacidade de organização altae de avaliação alta: engloba 15 municípios coma maioria possuindo mais de 200 mil habitan-tes e apresentando um sistema de saúde de mé-dia e alta complexidade. Em termos de indica-dores sociais apresentam bons resultados emcomparação com os demais municípios. Dife-rencia-se do Grupo 3 por apresentar municí-pios mais populosos.

Comparando-se esses grupos de municí-pios com o indicador de efetividade, observa-se que os municípios com baixa capacidade deorganização e de avaliação não apresentam bonsresultados, em termos de efetividade, classifi-cando-se majoritariamente na categoria de NãoIntegralidade e sem Acesso Universal. Já aquelesque têm uma maior capacidade de organizaçãoe avaliação se mostram mais efetivos (Gráfico 5).

Sustentabilidade (Estrutura)

A avaliação da capacidade estrutural (sus-tentabilidade) dos sistemas municipais de saú-

de e de atenção básica dos municípios deu-sepor meio de três componentes analíticos:

Autonomia: do diretor de Saúde em relaçãoaos recursos orçamentários e seu gerenciamen-to, a contratação e seleção dos recursos huma-nos e a interlocução com outras secretarias eórgãos governamentais.

Qualificação profissional da equipe técni-ca: expressa pelo nível de escolaridade e espe-cialização dos profissionais envolvidos na coor-denação.

Estabilidade da equipe técnica: expressapelo tempo no cargo dos profissionais envolvi-dos na coordenação.

A partir desses três eixos foi operacionali-zado o indicador de sustentabilidade, que pos-sui seis categorias (Tabela 5).

Os resultados mostram que para os 56 mu-nicípios nos quais foi possível criar o indicador,em 13 o diretor de Saúde não possuía autonomiano gerenciamento do sistema ou possuía poucaautonomia. Dos municípios restantes, apenas 4apresentavam a melhor situação em termos deestrutura: um sistema autônomo, com profissio-nais qualificados e com estabilidade. Em termosde qualificação, 33 municípios apresentavam nasequipes profissionais qualificados.

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Gráfico 5Distribuição dos municípios segundo capacidade de organização e de avaliação por efetividade.


% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0

Capacidade de organização e de avaliação alta

Capacidade de organização baixa e de ava-liação alta

Capacidade de organização alta e de ava-liação baixa

Capacidade de organização e avaliação baixa

Tem Integralidade e Acesso Universal

Tem Integralidade ou Acesso Universal

Efetividade


64,7

17,6 17,615,4

23,1

34,6

26,9

16,7

25,0 25,0

33,3

Tabela 5Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica.

Estrutura do Sistema de Atenção Básica Número de municípios

1. Não tem nenhuma autonomia 52. Tem pouca autonomia 83. Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são poucos qualificados 104. Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e com pouca estabilidade 175. Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, 4na sua maioria, outros profissionais com muita estabilidade6. Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, 12na sua maioria, enfermeiros com muita estabilidadeTotal 56


Em relação ao porte populacional, como erade se esperar, os municípios menores possuemmenos autonomia e estabilidade ou menor qua-lificação (Gráfico 6). Quanto à complexidadedo sistema de saúde, novamente se observa que,nos municípios que apresentam um sistema debaixa ou média complexidade, há menos auto-nomia e mais profissionais com pouca estabili-dade no cargo. Porém, mesmo nos municípioscom sistemas mais complexos a falta de estabi-lidade dos profissionais da coordenação é um

fator presente (Gráfico 7). Em termos das con-dições sociais dos municípios, observa-se queaqueles com indicadores sociais menos favorá-veis apresentam menor sustentabilidade (Grá-fico 8).

Entre os municípios classificados comonão tendo acesso universal e nem integralida-de, observa-se a maior presença de profissio-nais qualificados. Por outro lado, os com aces-so universal e integralidade apresentam menorautonomia. Esses resultados provavelmente re-

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na,

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.A.,

et a

l.596

Gráfico 6Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por porte do município.


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

6 - Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, na sua maioria, enfermeiros com muita estabilidade

5 - Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, na sua maioria, outros profissionais com muita estabilidade

4 - Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e com pouca estabilidade

3 - Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são poucos qualificados

2 - Tem pouca autonomia

1 - Não tem nenhuma autonomia

Mais de 1 milhão hab.De 500 mil a 1 milhão hab.De 200 mil a 500 mil hab.

Porte dos Municípios

Até 200 mil hab.

fletem a complexidade do sistema de saúde(Gráfico 9). Já em relação à eficácia, observa-se uma heterogeneidade dos municípios segun-do a sustentabilidade da atenção básica (Gráfi-co 10).

Governabilidade

O indicador de governabilidade refere-se àquestão dos conflitos entre o secretário muni-cipal de Saúde e os demais agentes envolvidos,direta e indiretamente, no Sistema de Saúde.Os agentes considerados foram: o ConselhoMunicipal de Saúde, a Câmara Legislativa, ostrabalhadores municipais de saúde, os presta-

dores de serviços, a Secretaria Estadual de Saú-de, o Ministério da Saúde e o Ministério Pú-blico. A distribuição dos municípios segundoessas categorias, apresentada na tabela 6, mos-tra que a maioria dos secretários declarou nãoter conflito com os agentes considerados.

O indicador de governabilidade expressa onúmero de conflitos existentes, sem diferenciaro tipo de agente. A sua distribuição mostra que,do total de municípios considerados, 27 decla-raram não possuir nenhum conflito; 20, umconflito e 12, mais de um. Os municípios comsistemas de saúde mais complexos (média e al-ta complexidade) declararam possuir menosconflitos do que os maiores. Da mesma forma

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Gráfico 7Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por complexidade do sistema de saúde.


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0







AltaMédia

Complexidade da Rede

Baixa

os que apresentam indicadores sociais mais fa-voráveis (Gráfico 11).

Entre os municípios que não têm integrali-dade e nem acesso universal, observa-se maiorpresença de conflitos; da mesma forma, entreos que apresentam planejamento e controle esistema de informação e monitoramento bai-xos e Modelos de AB diversificado (Gráfico 12).

Em relação à sustentabilidade, a maior pre-sença de conflitos se relaciona com a pouca es-tabilidade da equipe de coordenação da Aten-ção Básica (Gráfico 13).

Considerações finais

Pode-se afirmar que convivem dois tipos de obs-táculos para reorganizar a atenção básica nos mu-nicípios pesquisados: o primeiro, de natureza es-trutural, decorrente do perfil de urbanização, agra-vado pelas novas condições sociais criadas pelo pa-drão de crescimento e desenvolvimento das áreasurbanas. O segundo, de natureza setorial, decor-rente tanto da forma como se distribuem os servi-ços e as tecnologias de saúde, quanto dos padrõesde organização dos serviços e das ações de saúde.

Em relação ao primeiro tipo de problema,podemos ver como eles se concentram nas áreasmetropolitanas e impactam o desempenho dos

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.598

sistemas municipais de saúde e de atenção bá-sica. Cabe observar como a ausência prolonga-da de políticas de saúde específicas para áreasmetropolitanas, tanto do nível federal quantoestadual, possivelmente agrava esse quadro, poiso último grande programa para a Região Me-tropolitana de São Paulo foi o Programa Me-tropolitano de Saúde, nos anos 80 (voltado pa-ra a expansão da capacidade física e a adoçãode um novo modelo de saúde12. Porém, na ver-dade, a complexidade das áreas metropolitanasrequer intervenções intersetoriais de forma acriar ações sinérgicas e cumuladas sobre as po-pulações mais vulneráveis e que combata deforma mais eficaz a grande exposição aos dife-

rentes tipos de riscos aos quais estão sujeitas aspopulações dessas localidades. O PSF talvezpossa contribuir para estimular essa integra-ção, em virtude das próprias características doprograma – voltado para comunidades especí-ficas e atendido por um profissional com gran-de inserção na problemática social, como é oagente comunitário de saúde. Nesse universo,dificilmente modelos mais coesos e efetivos deAtenção Básica poderão ser implantados semque haja uma melhor sinergia entre políticassociais universais e de combate às situações deextrema vulnerabilidade.

As características do processo de descentra-lização na saúde (tanto do ponto de vista da

Gráfico 8Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por indicadores sociais.


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0







Mais FavoráveisMenos Favoráveis

Indicadores Sociais

Ciên

cia & Saú

de C

oletiva,11(3):577-606,2006

599

Gráfico 9Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por indicador de efetividade.


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0









Efetividade


passagem de equipamentos, recursos humanose tecnologias, quanto da criação de novas capa-cidades institucionais pelos municípios na áreada gestão da saúde, o que se evidencia pelo pre-domínio de um baixo aprendizado institucio-nal e de uma divisão social do trabalho na saú-de, como pode ser visto no segundo item do ar-tigo), talvez expliquem os entraves setoriais, is-to é, o segundo tipo de obstáculo.

Em relação a esse segundo tipo, há enor-mes espaços para a melhoria dos graus de efi-cácia e mesmo da sustentabilidade dos sistemasmunicipais, como pode ser visto no item dedi-cado à análise desses indicadores. E, o melhor,

isso pode ter impacto nos níveis de efetividade,tendo em vista como a baixa eficácia está rela-cionada com a baixa efetividade dos sistemasmunicipais de saúde e de atenção básica. Os in-centivos às melhorias nos componentes da efi-cácia dos sistemas, bem como à sua sustentabi-lidade, podem ser medidas de curto prazo,dentro do alcance do setor saúde, que poderãocontribuir para um melhor desempenho daatenção básica e para a reorganização de tal ní-vel de atenção nesse universo de municípios.Talvez seja este um dos melhores achados dessainvestigação.

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.600

% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0







Capacidade de organização alta e de avaliação alta

Capacidade de organização baixa e

de avaliação alta

Capacidade de organização alta e de avaliação baixa

Eficácia

Capacidade de organização e de avaliação baixa

Gráfico 10Distribuição dos municípios segundo sustentabilidade do Sistema de Atenção Básica por indicador de eficácia.


Ciên

cia & Saú

de C

oletiva,11(3):577-606,2006

601

Tabela 6Distribuição dos municípios segundo presença de conflitos.

Agentes Conflito n de % de Municípios Municípios

Conselho de Saúde e Câmara Legislativa Total 60 100,0Sim 9 15,0Não 51 85,0

Trabalhadores de Saúde e Prestadores de Serviço Total 57 100,0Sim 11 19,3Não 46 80,7

Secretaria Estadual da Saúde e Ministério da Saúde Total 59 100,0Sim 14 23,7Não 45 76,3

Ministério Público Total 57 100,0Sim 15 26,3Não 42 73,7


% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Conflito com duas e mais dimensões

Conflito com uma dimensão

Nenhum conflito

AltaMédiaComplexidade da Rede

Baixa

36,8

42,1

21,1

45,0

25,0

30,0

55,0

35,0

10,0

Gráfico 11Distribuição dos municípios segundo indicador de governabilidade, por complexidade do sistema de saúde e indicadores sociais.

(continua)

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.602

% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

Conflito com duas e mais dimensões

Conflito com uma dimensão

Nenhum conflito

Mais FavoráveisMenos FavoráveisIndicadores Sociais

39,436,4

24,2

53,8

30,8

15,4



Gráfico 12Distribuição dos Municípios segundo indicador de governabilidade, por eficácia, efetividade e modelos de atenção básica.

% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

60,0

70,0




Conflito com duas e mais dimensõesConflito com uma dimensão

Efetividade

Nenhum conflito

(continua)

Ciên

cia & Saú

de C

oletiva,11(3):577-606,2006

603


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

4 Planejamento e controle e sistema de informação e monitoramento altos

3 Planejamento e controle baixo e sistema de informação e monitoramento alto

2 Planejamento e controle alto e sistema de informação e monitoramento baixo

1 Planejamento e controle e sistema de informação e monitoramento baixos


Eficácia

Nenhum conflito

(continua)

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.604


% 0,0

10,0

20,0

30,0

40,0

50,0

Diversificada

Centrada na Atenção Básica com Ênfase no PSF

Centrada na Atenção Básica e em Procedimentos Especializados

Centrada na Atenção Básica em Unidades Públicas


Produção

Nenhum conflito


% 0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

45,0

50,0

55,0

6 – Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados em sua maioria enfermeiros com estabilidade

5 – Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e os gerentes são, na sua maioria, outros profissionais com muita estabilidade

4 – Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são muito qualificados e com pouca estabilidade

3 – Profissionais alocados na diretoria/coordenadoria da AB são poucos qualificados

2 – Tem pouca autonomia

1 – Não tem nenhuma autonomia


Estrutura

Nenhum conflito

Gráfico 13Distribuição dos municípios segundo indicador de governabilidade por sustentabilidade.


Ciên

cia & Saú

de C

oletiva,11(3):577-606,2006

605

Colaboradores

ALA Viana trabalhou na concepção e redação final e osdemais co-autores na pesquisa.

Via

na,

A.L

.A.,

et a

l.606

Referências

1. Santos M. Metrópole corporativa e fragmentada: ocaso de São Paulo. São Paulo: Nobel; 1990.

2. Santos M. A natureza do espaço: técnica e tempo –razão e emoção. São Paulo: Hucitec; 1996.

3. Souza MAA. Uso do território e saúde: refletindo so-bre “municípios saudáveis”. In: Sperandio, AMG, or-ganizadora. O processo de construção da rede de mu-nicípios potencialmente saudáveis. Campinas: IPES;2004.

4. Souza MAA. Cidade: lugar e geografia da existência.In: Anais do V Simpósio Nacional de Geografia Ur-bana; 1997; Salvador.

5. Marques E. Elementos conceituais da segregação, dapobreza urbana e da ação do Estado. In: Marques E,Torres H. São Paulo – segregação, pobreza e desi-gualdades sociais. São Paulo: Senac; 2005.

6. Bousquat A, Cohn A, Elias PE. O PSF e a dinâmicadas grandes cidades. In: Viana ALA, Elias PE, IbañezN, organizadores. Proteção Social: dilemas e desa-fios. São Paulo: Hucitec; 2005. p. 244-65.

7. Elias PE, Bousquat A, Nakamura E, Cohn A. A im-plantação do Programa de Saúde da Família na me-trópole paulistana (2001-2003). Rev Bras S Fam2004; 5(7):6-71 (edição especial).

8. Ibañez N, Spinelli SP. Setor Filantrópico: a experiên-cia na operação de planos de saúde no Estado de SãoPaulo. In: Negri B, Viana ALA, organizadores. O Sis-tema Único de Saúde em dez anos de desafio. SãoPaulo: Sobravime; 2002. p. 587-606.

9. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimen-to. Desenvolvimento humano e condições de vida:indicadores brasileiros. Brasília: PNUD; 1998.

10. Brasil. Ministério da Saúde. Avaliação da Gestão Ple-na do Sistema Municipal. Brasília: MS; 2002.

11. Brasil. Ministério da Saúde. Indicadores de Moni-toramento da Implementação do Programa Saúde daFamília – PSF em Grandes Centros Urbanos. Brasí-lia: MS; 2002.

12. Viana ALA. Sistema e descentralização – A políticade saúde no Estado de São Paulo nos anos 80: for-mação e tensões [tese]. Campinas: Unicamp; 1994.

Artigo apresentado em 27/02/2006Artigos aprovados em 31/03/2006Versão final em 17/04/2006

https://www.researchgate.net/publication/44490549_A_natureza_do_espaco_tecnica_e_tempo_Razao_e_emocao_Milton_Santos?el=1_x_8&enrichId=rgreq-11314171-dab1-4700-9ed9-96df36995875&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDQxMjA5O0FTOjk3NzI2MTc1OTA3ODQ4QDE0MDAzMTExNDU1OTA=

https://www.researchgate.net/publication/44490549_A_natureza_do_espaco_tecnica_e_tempo_Razao_e_emocao_Milton_Santos?el=1_x_8&enrichId=rgreq-11314171-dab1-4700-9ed9-96df36995875&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI2NDQxMjA5O0FTOjk3NzI2MTc1OTA3ODQ4QDE0MDAzMTExNDU1OTA=

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Modelos de atenção básica nos grandes municípios paulistas: efetividade, eficácia, sustentabilidade e governabilidade