MANUAL DE INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

MANUAL DEINTRODUCCIÓN

A LA GESTIÓN DE LA CALIDAD

MODESTO MARTÍNEZ PILLADO

Autor:Dr. Modesto Martínez PilladoDoctor por la Universidad de las Palmas de Gran Canaria.Máster en Gestión de la Calidad por la Escuela deOrganización Industrial.

Colaboran:Dr. Concha Ceballos “Introducción a la Calidad”Doctora de Calidad “ComplejoHospitalario deSalamanca”

ISBN: 978-84-936911-5-8

Queda prohibida la reprodución total o parcial del

contenido de este libro sin autorización expresa del autor

Introducción a la calidad:

Qué tiene que saber

quien me dirige sobre

calidad

INDICE

7 Módulo 1: Introducción a la Calidad

9 1.1 Desde la dama del candil hasta hoy13 1.2 La calidad como la vida misma15 1.3 Introducción al concepto de calidad18 1.4 Dimensiones de la calidad22 1.41 Seguridad28 1.5 La calidad como labor de todos...y del directivo más32 1.6 Calidad y estrategia41 1.7 Para empezar a trabajar en calidad45 1.8 Ámbitos de aplicación y perspectivas de la calidad de vida en la

salud en relación a su medición49 1.9 El ciclo de evaluación y mejora de la calidad53 1.10 Buscando motivos para vivir con calidad60 1.11 Sistemas de calidad

67 Módulo 2: Variabilidad de la práctica sanitaria

69 2.1 Variabilidad de la práctica sanitaria75 2.2 La VPM como un problema de calidad

81 Módulo 3: Métodos de identificación, análisis de problemas y mejora dela práctica

83 3.1 Métodos basados en clientes internos83 3.2 Métodos basados en clientes externos84 3.3 Métodos cualitativos84 3.4 Vías clínicas90 3.5 Guías de práctica clínica

93 Módulo 4: Coordinación entre niveles asistenciales

108 4.1 Algunos medios para organizar las coordinación111 4.2 Tecnología e Internet

115 Módulo 5: Las listas de espera y su (di)gestión

123 Módulo 6: Sistemas de Información

139 Bibliografía

145 Cuestionario

Dr. Modesto Martínez Pillado

5Escuela de gestión sanitaria]

LEYENDA

Aspecto Clave

Para saber más

Experiencias prácticas

Reflexiona

Gestión de la calidad

Módulo 1Introduccióna la calidad- Concha Ceballos- Modesto Martíanez Pillado

1.1: Desde la “Dama del candil” hasta hoy

Si queremos ir hastaFlorence Nightingale (“LaDama del candil”), llegare-mos a la guerra de Crimea,con su “Teoría del entorno”(1859), en su libro “Notes onnursing”. Quizás sorprendasaber que sólo trabajó comoenfermera tres años, quetenía grandes conocimientosde matemáticas, que fue unapionera en su tiempo contrael rol que tenía la mujer y que

viajó por varios países en aquellos años (Alemania, Reino Unido–había nacido en Italia, de ahí su nombre-).

Cuando el Secretario inglés de Estado para laGuerra,envió a 38 enfermeras a Turquía, la “Dama enjefe” era nuestra “Dama del candil”. Comprobó quela primera causa de muerte entre los soldados heridos,no eran las lesiones de la guerra sino cuadros comotifus, disentería y cólera en un ambiente sucio y sin unaalimentación adecuada. A partir de sus conocimientosmatemáticos, ideó el “Gráfico de Área Polar”; tuvo quevencer las resistencias contra su condición de mujer y elcambio del orden establecido que proponía. Pero, al fin,con sus intervenciones comprobó la disminución demortalidad a la mitad. Ella promovió la Escuela de



Enfermería del Hospital St. Thomas, contra el criterio delos médicos que opinaban que la enfermería no necesita-ba formación alguna. Mujer inmensa, su principal aporta-ción fue demostrar que se podía medir y analizar lo queno se medía ni analizaba hasta ese momento. La propiaestadística podía servir de base para establecer mejorasen las prácticas sanitarias. Era una forma de controlar yaprender a partir de lo que se hacía. Murió a la edad de90 años, tras recibir el reconocimiento público con sunombramiento como miembro honorario de laAsociación Americana de Estadística en 1874.

“La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indicaqué hay que hacer, la destreza práctica indica cómo hay quehacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para sabercomo y qué observar, cómo y qué pensar” (Florence Nightingale,1882).

En 1914, Codman y Flexer en Massachussets, compararon suscomplicaciones con el resto de cirujanos. Medir y comprobarque algo no iba bien, en aquellos tiempos, les llevó a perder eltrabajo.

� Para Joseph Juran, un economista rumano, nacido en1914, la calidad era la ausencia de deficiencias, la adecua-ción al uso mantenida en el tiempo. Con su trilogía del sen-tido común: planificación, medida y mejora de la calidad,dio forma en 1950 a una idea fuerza: “En lugar de buscar alfinal de una cadena los tornillos que no atornillan ¿por quéno nos organizamos de entrada para que todos los tornillos


10 Escuela de gestión sanitaria

puedan ator- nillar? Si nos organizamos para trabajar bien,de entrada, nos orientamos a cómo hacemos las cosas, noa contar tornillos que no atornillen”. El objetivo no esmedir, es organizarse, preguntarse por qué tenemos quehacerlo de esa forma.

� Desde 1914 a 1960, la importancia residió en la estructura,circuitos, protocolos, etc. “Cada sistema está desarrolladopara obtener los resultados que obtiene”, decíaWennberg.

� Deming, un ingeniero americano contratado por los japo-neses para revitalizar su industria tras la Segunda GuerraMundial, incidió en el papel de la Dirección en las políticasde calidad. No era cómo se producía, sino que los dirigen-tes entendieran la importancia de la orientación a la calidaden los resultados. De sus famosos catorce puntos destacócomo el más importante la constancia en la propuesta.Proponía cambios en los sistemas de gestión con una res-ponsabilidad compartida por todos.

� Crosby, sentenció que los defectos no son inevitables.Introdujo el concepto de cero defectos. Detrás está lamejora contínua y que las cosas mal hechas valen mucho,por ello, la formación ayuda a tener información como pri-mer paso para cambiar actitudes.

� Y más autores, como Taguchi, para el que la calidad era lamínima pérdida que el uso de un producto o servicio causa a la sociedad o Ishikawa (1915-1989), que la vinculaba a la



satisfacción de los requisitos de los consumidores de unproducto o servicio. Destacó por la importancia que le con-firió a la calidad de forma global. Su diagrama en espina depescado es una herramienta que ayuda a identificar causasde distinta importancia en un mismo problema, para buscar,de forma muy gráfica, causas y problemas.

En general, la definición ha de hacerse en función de las expectativas y necesidades de quien lo recibe.

� Así, para H. Palmer en 1979, de la Universidad deHarvard, la calidad incluye los siguientes criterios: accesibi-lidad y aceptabilidad, orientación hacia los usuarios y la valo-ración de la competencia de los profesionales.

� Para los epidemiólogos la calidad es la aplicación de la cien-cia médica en condiciones ideales.

� Robert Brook, de la Rand Corporation, considera la cali-dad como la diferencia entre la situación ideal (eficacia) y la real (efectividad).

� Alan Williams, de la Universidad de Cork, señala que cali-dad es igual a eficiencia. Una actividad hecha con calidad es una actividad eficiente: hacer bien las cosas con los mínimosrecursos posibles.

� Para la Joint Comission on Accreditation of HealthCare (1996), la calidad es hacer lo que es necesario yhacerlo bien. Hacer lo que es necesario tiene que ver con



eficacia y adecuación y hacerlo bien, guarda relación conaccesibilidad, oportunidad, efectividad, continuidad, seguri-dad, eficiencia y respeto al paciente.

� Para Avedis Donabedian, profesor de Ann Arbor, el servi-cio sanitario está compuesto de elementos como atención clínica, relación personal y servicio, con una propia defini-ción de calidad en cada uno de ellos.

� Otro clásico, Wilfredo Pareto (1848-1923), economistaitaliano, destaca por la constatación de que una minoría dela población disfruta de la mayor parte de la riqueza. Señalóla famosa regla del 80/20. El 20% de las causas resuelven el 80% de los problemas.

1.2 La calidad como la vida misma

La calidad como sustantivo lleva a tantos rincones que no es ajenani la vida misma. Así, calidad de vida o vida con calidad, haciendoel término equivalente a dignidad; o jugadores de fútbol con cali-dad, haciendo el término equivalente a destreza; o cine de cali-

dad o vacaciones con calidad…También hay oportunos con-gresos sobre RR HH, así dicho,como si los humanos fuerantan recursos como cualquierinnovación informática, dondesale a relucir la necesidad depromociones profesionales, un



entorno incentivador, una política retributiva acorde a resultados,la necesidad de trabajar en equipo y también, siempre quedamuy bien, la calidad como guinda de cualquier pastel congresual.¡Lástima de pastel!, porque la calidad más que guinda es levadu-ra. Implantar y gestionar la calidad es una buena opción, un estu-pendo argumento; es más fácil arrimarse a la rutina que entrar apreguntarse si eso que se ha escuchado tiene algo que ver con loque se hace y con lo que no se hace.

En el mundo sanitario nuestra idea de calidad tiene que ver, intui-tivamente, con el curar, tratar o diagnosticar la enfermedad; tam-bién si nos paramos a pensar un poco más, incluiremos la satis-facción de los usuarios y que los procesos se hagan conforme alo que debería ser. Queremos que la atención, cuando nos tocael papel de pacientes, sea de calidad; sabemos, también intuitiva-mente, cuándo no hay calidad y por ello no hay buena asistenciasanitaria. Además, si escarbamos un poco más, pedimos que nosla presten en condiciones confortables, que no nos cueste muchodinero (y no se trata sólo de copago, sino por ejemplo que notengamos desplazamientos largos ni nos ocupe mucho tiempo),que nos atiendan en un espacio razonable y por supuesto, conrespeto a nuestra intimidad. Esos atributos: coste, confort, segu-ridad son muy importantes en una sanidad de calidad; no contarcon la calidad en la asistencia sanitaria que recibimos, nos lleva auna impresión de disconfort. Pensémoslo por un momento, acu-dir a un hospital, sobre todo, a determinados centros, nos causauna sensación de desamparo, incluso a nosotros, que podemosestar acostumbrados a la atención sanitaria. Buscamos a alguienconocido, que nos guíe en ese mundo, que haga de lazarillo parano perdernos, pero, sobre todo, para tener a quien recurrir en



algún momento. Las otras personas que están dentro del hospi-tal, parecen tan ocupadas que ni pueden detenerse un momentopara indicarnos por dónde se va a radiología y ni por asomo nosvan a decir si el Servicio de Admisión tiene algo que ver con lalista de espera. Esa sensación de desamparo tiene que ser doblepara personas no relacionadas con el mundo sanitario. Una aten-ción amable nada más llegar, que nos llamen por el nombre, quenos traten con calidez y respeto, deja todos estos miedos a unlado y de entrada, ya nos ofrece su lado más humano. Al menos,existe un intento por parte de ese hospital que toma, ahoracomo un elemento diferenciador, una cara y un gesto en las per-sonas que nos dan una atención cálida y atenta, que no servil. Elhospital de siete plantas, de mil plazas de aparcamiento, se con-centra, en esa primera persona que nos encontramos. De ahí, laimportancia del auxiliar, del médico, importancia de apartar esaidea de oficinista que, mecánicamente pide la tarjeta sanitaria,como si se pidiera la tarjeta de crédito.

La calidez concentra en un solo gesto, de entrada, toda la calidad que podemos dar.

1.3 Introducción al concepto de calidad

En el mundo de la industria los costes de no hacer las cosas concalidad se pueden estimar de distintas formas: el coste de preve-nir fallos, de controlarlos, de rehacer lo mal hecho o los costesexternos de la mala calidad. Se ha estimado que el promedio decostes preventivos para obtener una calidad superior supone el1% de las ventas, mientras que la mala calidad representa entreel 2 y el 5% y hasta la cuarta parte de los costes de producción.



Existe un interés creciente en todos los sectores por la calidad,éste afecta también al sector de la salud implicando a: pacienteso población receptora del servicio, gestores y profesionales dela salud. En Sanidad otros incluyen los costes de la “no calidad”(repetición de pruebas de laboratorio, radiológicas, pacientes enbaja laboral por demoras en la atención sanitaria). Esas situacio-nes pueden llevar a cometer errores, incluso imperceptibles paranosotros mismos, o fatalmente, llegar hasta el fallecimiento delpaciente. Hay tantas formas de entender la calidad como secto-res. La calidad no tiene el mismo significado en el mundo de laindustria que el sanitario. En Sanidad hay un encargo social comoproveedores de salud que no tiene la industria. La relación esdesigual con el usuario, relación fiduitaria, ¿qué es lo que me con-viene?, depositamos nuestra confianza. Los pacientes necesitantener la sensación de que alguien se preocupa por ellos; requie-ren una imagen de orden, de competencia, un trato con respetopor todos los que contactan con ellos. Por eso precisamentetiene mucha más importancia en el mundo sanitario todo lo rela-cionado con la calidad y este interés no es de hace dos días, sinoque tiene ya un cuerpo de doctrina detrás.

Las definiciones de calidad cambian según el concepto desalud. Baste pensar en el concepto de salud mental, paraver que la calidad que se exigía hace muchos años estabarelacionada con el internamiento psiquiátrico y hoy endía, la calidad se vincula a la integración en la sociedad delos pacientes. Una definición clásica define la calidadcomo el grado en que las características de un productoo servicio cumplen los objetivos para los que fue creado.



� Que tenga un grado implica que se puede medir.

� Las características nos relacionan con algo propio al ser-vicio o al bien.

� Cumplir supone tener un objetivo previo.

Esta definición vendría a significar “hacer lo que hay quehacer”, que puede servir como bonita frase, pero en elmundo sanitario tiene un pequeño matiz, la ética. Hacerlo que hay que hacer, en ocasiones está reñido con laética personal y colectiva. Hacer lo que hay que hacer,tiene muchas dificultades cuando se trata de la salud delas personas; se debería hacer bien siempre lo que tocay sea aceptable. Otro tema es quién decide lo que tocay lo que es aceptable.

Una definición de un clásico en calidad, Avedis Donabedian,señalaba la atención de calidad como 1el tipo de atención quemaximiza el bienestar del paciente (ya encontramos la ética en ladefinición), 2después de tener en cuenta el balance de pérdidasy ganancias esperadas, 3contemplando el proceso de atenciónen todas sus partes. En esta definición echamos en falta la visiónde comunidad por cuanto se orienta hacia la calidad para una solapersona, cuando la comunidad tiene unos recursos limitados pordefinición. Faltaría como una tercera referencia a añadir a la delprofesional y el paciente. Hablaríamos de tres niveles: un primernivel, planificación-comunidad; un segundo nivel, servicio-clien-tes; y un tercer nivel, profesional-paciente.



1.4 Dimensiones de la calidad

La calidad en abstracto no existe, se compone de distintos apar-tados, algunos con poca relación entre sí. Un paciente puedeestar tremendamente satisfecho y sin embargo, el diagnóstico ytratamiento pueden haber sido nada efectivos. Son ejes indepen-dientes. La calidad no es la suma de cada uno.

Las dimensiones sirven para dejar claro que hay queoptar, hay que priorizar en muchas ocasiones algunadimensión sobre otra. Un buen profesional hace lo quetoca con la utilización de los recursos correctamente,generando satisfacción y gestionando prioridades,(encontrar “El Dorado”, también sería perfecto).

Clásicamente se identifican como dimensiones de la calidad:

� Efectividad, que tiene que ver con la seguridad y la ade-cuación. Es la medida en que una práctica determinadamejora el estado de salud de la población que la recibe. Se entiende por la probabilidad de beneficio de una deter-minada tecnología en condiciones de uso normales; a dife-rencia de eficacia que sería la probabilidad de beneficio deuna determinada tecnología en condiciones ideales de uso.

� Eficiencia, el mejor aprovechamiento de los recursos.Relación entre coste y producto (un máximo de efectividad o unidades de producto, dado un determinado coste o un mínimo coste dadas unas determinadas exigencias de efec-



tividad o unidades de producto). Efectividad y eficiencia sonatributos de las acciones diagnósticas y terapéuticas, depen-den por tanto de la competencia profesional del proveedor(correcta selección y ejecución de las acciones más efecti-vas y eficientes) en relación al problema afrontado, con laslimitaciones de los recursos disponibles. Es decir, medirefectividad y eficiencia es medir calidad científico t é c n i c a(la competencia profesional).

� Accesibilidad, relacionado con las demoras en la atención,la continuidad de los cuidados, la oportunidad de recibir lo que haga falta en el momento adecuado. La accesibilidad, noobstante, está actualmente cuestionada como componentedel concepto de calidad en nuestro sistema sanitario, convocación de cobertura universal y enfocado a la atencióncomunitaria. Un criterio o indicador habitual en relacióncon la accesibilidad, es la cobertura; constituye la necesi-dad de cuantificar si la atención sanitaria llega o no a quienla necesita y cuando la necesita; baja cobertura equivale amala calidad por probable defecto de accesibilidad.Tambiénse puede aplicar el concepto de accesibilidad a la existenciao no de barreras organizativas, culturales o de otro tipouna vez se ha accedido al sistema de salud; este segundoaspecto podríamos definirlo como accesibilidad interna queenglobaría los tiempos de espera, descordina-ciones entreprofesionales, niveles asistenciales, que impi-den la fluideznormal que debería tener un proceso asistencial visto en sutotalidad. La continuidad en la atención, se relaciona con laaccesibilidad porque constituye la medida en que la aten-ción necesaria se provee de una forma ininterrumpida y



coordinada, en cierto modo equivalente a una accesibilidadinterna.

� La equidad constituye un componente que responde a unacercamiento comuni tario. Se basa no sólo en ofrecer cui-dados científicos, óptimos y accesibles, sino también en queel Sistema y sus profesionales estén en disposición de ofre-cer mayor atención a quién más la precise, e igual atención a igual necesidad. Para los sistemas sin vocación de cober-tura universal o las entidades privadas sin responsabilidades de atención a grupos poblacionales definidos, la accesibili-dad y equidad constituyen dos conceptos de los que sepuede prescindir perfectamente como componentes de un servicio de salud de calidad.

� Aceptabilidad y puntualidad. Satisfacción es la medidaen que la atención sanitaria y el estado de salud resultantecumplen con las expectativas del usuario. Pretende consi-derar la manera en que la atención es percibida por el usua-rio y sus reacciones como consecuencia de ello. Se confun-de con el concepto más amplio de aceptabilidad. Lamayoría da un lugar prominente a esta dimensión al medirla calidad, discuten sus variables y la gran variedad deajustes que hay que considerar para interpretar correc-tamente su medición.

� Competencia profesional, capacidades de hacer aquellopara lo que se está facultado. La dimensión central y menosdiscutible de la calidad la constituye esta dimensión. Serefiere a la capacidad de los proveedores de utilizar el más



avanzado y coherente nivel de conocimientos existentepara abordar los problemas de salud. Incluye tanto losaspectos científico-técnicos, en sentido estricto, como eltrato interpersonal. La adecuación es la medida en que laatención se corresponde con las necesidades del paciente.Adecuado como sinónimo de correcto, conveniente onecesario para el problema, es difícil de separar del con-cepto de calidad científico-técnica o competencia profesio-nal. Hoy, la asistencia o está sólidamente fundada o tienepoco de calidad.

Cada una de estas dimensiones necesita de capacidades distintas.Así, buscar la satisfacción del usuario como orientación principalsignifica unas habilidades de relación, que no son las mismas queaquellas que buscan la mejor de las efectividades posibles. Poreso hay que tomar con mucha cautela indicadores genéricos yclasificaciones por calidad; hay que leer la letra pequeña, de quédimensión, de qué parte de la calidad se obtiene esa clasificacióny por qué esa dimensión es la que se hace equivalente a buenacalidad. Hay que estar atentos a calidades que estimen índices deocupación. Un error común es valorar la calidad en base a lasapariencias en lugar de datos objetivos e intentar juzgar la calidadgeneral, global, de un determinado centro sanitario, en vez de lacalidad de cada uno de los servicios concretos que ofrece. Es unacalidad “aparente” la que nos causa una sofisticación o cantidadde equipamiento de un servicio sanitario, haciendo esa impresiónequivalente a la calidad, cuando lo realmente importante es sabersi ese equipamiento se utiliza convenientemente; calidad real yobjetiva.



En resumen, la Organización Mundial de la Salud, define seisdimensiones, de ellas, cuatro independientes:

� Efectividad clínica (hacer las cosas bien hechas).� Eficiencia de producción: (gastar lo que toca).� Necesidades del staff, relacionado, entre otros, con clima

laboral, microambientes (atención, pregunta, ¿si estamos más contentos hacemos mejor las cosas?).

� Responsabilidad social (ya sabe, no contaminar, protección a la naturaleza…).

y dos transversales que impregnan a las anteriores:

� Seguridad: evitar eventos adversos que no tienen nada que ver con la enfermedad.

� (Yatrogenias, no operar un miembro equivocado, lavarse las manos…).

1.41 Seguridad

En 1937 un jarabe de sulfanilamida con dietilengicolcausó la muerte de más de cien niños en EE UU. La tali-domida, en los sesenta, utilizada para las náuseas delembarazo, provocó deformidades en miles de reciénnacidos. Efectivamente son casos de otra época donde laregulación y las exigencias no eran tan extraordinariascomo son hoy en día. Es posible. La cerivastatina, unmedicamento utilizado para reducir el colesterol, cuandose asociaba con fibratos podía producir rabdomiolisis en



uno de cada diez pacientes tratados y año, se retiró en elaño 2001. Otro caso público fue el rofecoxib (Vioxx) quese ligó a un incremento del riesgo de infarto de miocar-dio. En la discusión pública entre los fabricantes y losautorizadores, se descubrieron ocultación de efectosadversos y limitación de las autoridades para controlartodas las moléculas. Preocupación pública. Y más, con lasposibles tendencias suicidas asociadas a los inhibidoresde la recaptación de la serotonina.

Los nuevos fármacos son probados en pocos pacientes yen unas condiciones especiales, que casi siempre, no separecen a las reales –efectividad-, no se comparan con lamejora de las alternativas existentes. En fin, difícil deentender para el público. Parece que los riesgos, la segu-ridad por extensión, de la utilización de fármacos no esuna prioridad, cuando hay ejemplos, ya citados, que invi-tan a que debería serlo. La seguridad debe ocupar unespacio de verdad. No ya sólo por la letanía del “prime-ro no hacer daño”, sino por una cuestión de calidad, desentido común.

Veamos qué estamos haciendo. Las notificaciones deefectos adversos, espontáneas, sin mucha rigurosidad, seutilizan para descubrir algún problema. Pero, la Sanidades mucho más que fármacos y aquí es dónde tambiénestá la seguridad de los pacientes por delante. “To Err isHuman”, fue, al margen de las polémicas mediáticas quegeneró, un aldabonazo que planteaba que la propiaactuación sanitaria se convertía en fuente de riesgos



potencialmente mortales. Nada nuevo. No era la prime-ra vez que se llamaba la atención, sobre la proporción delesiones que se producían en los pacientes por la propiaatención sanitaria, pero si la primera vez que trascen-día a la opinión pública. Ya en 1991, el Harvard MedicalPractice Study, comunicó que en el 3,7% de las hospita-lizaciones se produjeron sucesos adver-sos, en especial,en la herida operatoria y en el 13,6% de los casos se pro-dujo la muerte. En aquel trabajo se revisaron más detreinta mil historias clínicas de pacientes dados de alta en1984 en hospitales de Nueva York. Tras una primeraidentificación por personal entrenado (únicamente pri-meros ingresos, no reingresos, siquiera por patologíapotencialmente nosocomial) para identificar posiblessucesos adversos, eran revisados por dos médicos y sino llegaban a un acuerdo, eran revisados por un tercerfacultativo. Después nuevos estudios en Australia,Nueva Zelanda y Reino Unido, han puesto sobre la mesay de actualidad un problema que no había sido aborda-do con la importancia que merecía.

La falta de conocimientos, de habilidades, los fallos en lossistema de trabajo, la documentación incompleta y maldiseñada, la falta de comunicación entre los miebros deun equipo…, pueden ser origen de los fallos de segur-dad. La seguridad en la atención al paciente es una obli-gación más allá de la legalidad que implique, un tema decalidad por antonomasia y por ello, de buena o mala asis-tencia sanitaria. Como pacientes queremos fiabilidad, no



podemos exponernos a lo aleatorio; no podemos dudarde que el piloto de un avión esté más o menos seguro,damos por hecho que la seguridad es máxima. El miedonos lleva a la incertidumbre y a veces necesitamos com-partirlo. Cuando un paciente le dice a un profesional:

¿Está usted seguro? no es una frase literal sino unaforma de compartir temores. Los errores son una fuen-te enorme de aprendizaje. No preguntarse por ellos,buscar sólo el control a posteriori (como no ha pasadonada, todo va bien), deducir que todo está bien por losresultados (en un momento dado, al menos), lleva a quenos sorprenda, a veces, la falta de seguridad o calidadque ofrecemos. Debemos garantizar (al menos tratar yponer las herramientas) que todo se hace con seguridady para ello, como siempre, hay que hacerse preguntaspara medir; buscar respuestas y acciones.

Tenemos que saber la importancia y frecuencia del problema, surepercusión, qué posibles soluciones existirían, cuánto nos costa-ría señalar márgenes para la mejora. Se trata de impulsar ydifundir la cultura de que existen riesgos inherentes a la incerti-dumbre, pero también a la rutina y hay que gestionar su manejo.Aquellas prácticas asociadas a una mayor seguridad deben ser



conocidas por todos, de ahí, que analizar y difundir informaciónes necesario pero no basta, tiene que existir un medio abonadopara recibir esa información. Ser más transparentes, controlar losaspectos más delicados, usar criterios para crear sistemas deinformación automatizados, en un entorno de verdaderas políti-cas de calidad.

La gestión de riesgo busca evaluar y detectar efectosadversos durante la asistencia del paciente, con el fin dedisminuir o eliminar esos efectos no deseados. Para ello,previamente se realiza un diagnóstico de situación, bus-cando aquellas situaciones que pueden ser potencial-mente generadoras de riesgo. Se valora la frecuencia,coste y gravedad y una vez identificadas y priorizadas, seseñalan medidas para minimizar o disminuir su frecuen-cia. La Agencia para la Investigación y Calidad Sanitariasde EE. UU. (AHRQ), ha señalado varias oportunidadespara mejorar la práctica, alguna de tan sencilla pareceofen siva que no se realice. Así:

�Mejorar el control de glucosa preoperatoria para dis-minuir el volumen de infecciones.

�Diseñar técnicas y procedimientos específicos paracentros de grandes dimensiones.

�Valoración del uso del oxígeno preoperatorio parahacer disminuir el número de infecciones respirato-rias.

�Redistribuir la organización de enfermería para con-trolar la mortalidad y la morbilidad total del hospital.



�Utilizar catéteres urinarios recubiertos con una alea-ción de plata para prevenir infecciones del tracto uri-nario.

�Informatizar el informe de alta y apoyarse en sistemas computerizados para reducir los errores de medica-ción y las reacciones adversas a fármacos.

�Limitar el uso de antibióticos para prevenir las infec-ciones hospitalarias por organismos resistentes a losmismos.

�Uso apropiado de la profilaxis antibiótica en pacientes quirúrgicos con el objetivo de prevenir infecciones.

�Uso apropiado de la profilaxis antibiótica para preve-nir tromboembolismos venosos en pacientes de ries-go.

�Provisión apropiada de nutrición, poniendo especialénfasis en la nutrición enteral temprana en enfermoscríticos y postquirúrgicos.

�Uso de analgésicos en los pacientes con dolor agudoen el abdomen sin comprometer la exactitud del diag-nóstico.

�Conseguir que todos los implicados en el acto quirúr-gico se laven, más y mejor, las manos.

También, los residuos hospitalarios son causa de mil que-braderos de cabeza para sus gestores, en especial, losresiduos clínicos de riesgo y citotóxicos. Alguna vezhemos leído que sustancias potencialmente tóxicas seeliminaban directamente por el desagüe o en la mismabolsa que el papel se incluían otros potencialmente peli-grosos. El “hospital verde” como objetivo de una organi-



zación, permitirá a la vez que una concienciación de lostrabajadores a la hora de clasificar los residuos, llegar auna ganancia futura de calidad. Así la integración del cui-dado del medio ambiente en el sistema de prevención deriesgos laborales, permite optimizar los recursos huma-nos y materiales existentes, evitar duplicidades de docu-mentación y actua-ciones, disponer de una metodologíaestructurada para garantizar el cumplimiento de la nor-mativa y trabajar dentro de un sistema de mejora conti-nua de la calidad. Todo ello ayuda a la seguridad de lospacientes y ¡de los que no lo son! Con la integración sebusca cuidar la calidad del producto, la salud de lospacientes y trabajadores a la vez que la protección delmedio ambiente.

1.5 La calidad como labor de todos…y del directi-vo más

� Atención centrada en el paciente, (que “todo” lo que haga-mos se oriente hacia el paciente). El paciente como centrode una organización queda estupendamente en cualquierpapel pero a la hora de plasmarlo tiene dificultades en larutina diaria. Piense por un momento en la organización delas vacaciones; no se parte del servicio que se tiene queprestar para organizar las licencias, habitualmente suele seral contrario, “quedamos tres, entonces dos a quirófano yuno a consultas externas”. La calidad no es gratuita y predi-carla lleva a situaciones que a veces no se tienen en cuenta.



No basta con esperar un tiempo razonable para la consultaexterna en el hospital, es que, nos deben una explicación yen muchas ocasiones, una disculpa.

La espera es sentida como menor si, al menos, nos confir-man que ”estamos en la lista” o nos explican que ha ocu-rrido algo inesperado esa mañana, aunque, en la mayoríade las ocasiones parece que lo inesperado es lo habitual.Incluso ya prevén nuestra espera y encontramos notas enlas puertas de los consultorios del estilo: “Se le atenderácuando se pueda”, “la hora de la cita es meramente orien-tativa”…., perlas que nos llevan a pensar que de entrada,nuestra espera es inherente a lo que se hace, es lo quetenemos que soportar. La asistencia es pública, se dicecomo explicación, como si su régimen jurídico, nos llevaraa hacer nuestros, problemas básicamente organizativos.

Es básico fomentar que la calidad sea el núcleo de la cultura delas empresas de servicios, que sea el cemento, la levadura y no laguinda. Las políticas de calidad han de ser un compromiso de laDirección, porque esa participación transmite un interés a lostrabajadores. Son precisamente quienes están en contacto diariocon las personas, los que deben participar en la resolución de losproblemas, aportar sus soluciones, integrarlas y comunicarlas.

La importancia de las personas en todas las empresas de serviciosparece obvio, y no nos engañemos, no es su régimen jurídico,con o sin accionistas (¿alguien puede sostener que una empresapública no tiene accionistas?), hospital o centro de salud, cofradíade pescadores, clientela con o sin capacidad de elección. El clien-



te es importante, más aún, clave. La calidad no tiene nada que vercon la titularidad de una empresa o con que el trabajador puedaperder su puesto de trabajo.

El jefe de servicio o el directivo de turno ganan l acalidad empezando por ellos mismos.

“Si quieres construir un barco, no empieces por buscar

madera, cortar tablas o distribuir el trabajo, sino que pri-

mero has de evocar en los hombres el anhelo de mar libre y

ancho” (Antoine de Sant-Exupery).

La obligación de facilitar una amplia participación y favo-recer la innovación en la rutina, compartir con todos,aquellas respuestas que se han tenido que dar a proble-mas no estructurados, no es sólo una suma de decisio-nes, es una forma de hacer distinta que tiene que serimpulsada por los directivos. No se entiende muy bienpor qué no existe una base de datos, un boletín, un “loque sea”, para compartir las soluciones que las personashan dado a problemas no estructurados. Si no es así, alfinal se repiten los problemas. No más tarde de la lectu-ra de este texto se tendría que hacer algo en la organi-zación que tengamos a mano.

La orientación al cliente es previa a la implantación de cualquierpolítica de calidad; es necesario que todos, (sobre todo el direc-tivo), entiendan que el cliente es importante, por ejemplo, paraconsiderar prioritario no tener que repetir en el hospital o en elcentro de salud los mismos datos, responder a las mismas pre-



guntas con la impresión de empezar de cero. Hay máximas queson mínimas y en el mundo sanitario parece que toman forma deaforismos; más hospitales, más profesionales, más auxiliares, máscamas, más ambulancias, se hacen equivalentes a mejor, más cali-dad también.

Si doblamos la dotación de ambulancias de un área, pare-ce que los problemas se reducirán a la mitad; dos hospi-tales donde antes había uno, llevará a una lista de esperadividida a la mitad y qué decir si ponemos cuatro auxilia-res donde había dos, todos doblemente contentos.Lástima que esta máxima-mínima tenga realidades tan encontra; lástima también, que no nos hayamos acostum-brado a demostrar qué resultados vamos a obtenerdoblando la estructura. Sheldon Greedfield de la Escuelade Medicina de Tufts, (Boston), examinó la complejidaden la atención a los pacientes con Diabetes Mellitas porparte de los médicos generalistas y endocrinólogos. Trasajustar los resultados por variación de práctica individual,las diferencias no existieron.

La atención se debe prestar en el nivel adecuado y no por másintensidad de cuidados se garantiza más efectividad. En el mundosanitario da la impresión que no tenemos que preguntarnos porcómo lo hacemos, sino por cuánto hacemos. Tampoco se estilapreguntar a aquellos que queremos beneficiar, si son las mejoríasque desean. Así, entendemos que todos los ancianos quierenestar en una residencia; podría ser que a los propios interesadosles atrajera más la idea de estar en su entorno con una red deapoyo social que se preocupara de su comida, de su casa, de sus



medicinas, de sus amistades, que asilados en una residencia. ElliotFisher, de la Universidad de Vermont, opina que: “Se está des-perdiciando un 30% del presupuesto sanitario y es fácil saber porqué. En la mayoría de los casos porque se opera a pacientes queno deberían haber pasado nunca por un quirófano, si se leshubieran ofrecido planes de atención alternativos”. Lástima, enfin, que la realidad, a veces, estropee buenos deseos. Planificar,hacer, revisar y evaluar es lo que se espera.

1.6 Calidad y estrategia

El envejecimiento de la población y la inmigración generan nue-vos usuarios de los Sistemas Sanitarios, con prevalencia de enfer-medades crónicas, incremento de la demanda asistencial y lairrupción de nuevos problemas de salud. También hay que teneren cuenta la demanda de mayor participación de los usuarios,con un rol más activo en la reclamación de derechos y tambiénmayores expectativas sobre las posibilidades de la medicina. Lasnuevas técnicas diagnósticas y terapéuticas, la genómica y lasnuevas tecnologías de la información, van a provocar una trans-formación de lo que actualmente aceptamos como adecuado.Poder disponer de la historia clínica del paciente, independiente-mente de donde se encuentre, de igual forma que un cajeroautomático nos facilita el dinero donde estemos, llevará a justi-ficar todas las acciones que se hagan. Obligará a acreditar quiény por qué accede a nuestra historia clínica y también, por qué nose accede a ella cuando es posible (“El ordenador no es lo mío”no va a valer como excusa).



En un entorno de escasez, de insuficiencia de recursos, la exi-gencia de la eficiencia se convierte en una necesidad ineludiblepara todos los que participan en la asistencia sanitaria. Por tanto,

� la orientación al potencial usuario, � las actuaciones sanitarias robustas,� la mejora continua,� la identificación de los profesionales con su organiza-

ción, � la orientación hacia la consecución de resultados, son

elementos a tener en cuenta para diseñar una estrate-gia sanitaria.

En primer lugar, tener presente al cliente por parte de todos,lleva a una integración de niveles asistenciales, con sistemas deinformación comunes, compartiendo servicios, accediendo amayores tasas de resolución desde el primer nivel, potenciandomedios alternativos y más seguros para la atención a los pacien-tes.

Buscar, por tanto, una respuesta integral del siste-ma y no la mejor de las respuestas por cada una delas partes se antoja como elemento clave de una orga-nización sanitaria.

Sorprende a veces como la hospitalización de los pacien-tes se considera un problema de la AtenciónEspecializada, como si los pacientes estuvieran en elespacio sideral y aparecieran de pronto en un hospital.Sorprende también que situaciones sociales conocidas,



que influyen en la hospitalización, no tengan un segui-miento integral (¿cuántos ingresos hospitalarios se podrí-an evitar con un buen manejo de los inhaladores, o conel seguimiento diario de su tratamiento?). La perspectivaservicio-centrista, hospital-centrista, y ya en el paroxis-mo, centro-centrista, lleva a que los pacientes son delservicio, del hospital y del centro de salud, y tienen pro-blemas en el servicio, en el hospital y en el centro desalud. Auque claro, el hospital, el centro de salud y el ser-vicio tienen probablemente el mismo emblema, las mis-mas batas y las mismas ambulancias, que traen a los mis-mos pacientes entre el servicio, los hospitales y los cen-tros de salud.

Establecer líneas estratégicas, lo único que busca es señalar unnorte, un horizonte hacia donde se tienen que dirigir los esfuer-zos, lo verdaderamente prioritario. Ahora bien, cuando alguienenseña sus intenciones se compro-mete y compromete su coherencia.En muchas ocasiones, las líneas estraté-gicas son auténticas tragedias porque noson líneas, sino borrones que consumendinero, esfuerzo y las ideas de las per-sonas. Calidad no es muy difícil de com-prender, básicamente significa que unsistema responde bien a lo que la genteespera de él. Es cierto que esta idea de búsqueda de la satisfac-ción plena tiene sus matices, pero entre la consideración de losmatices y la calidad como elemento estratégico, hay caminos queno se recorren.



Así, hay quien ve la calidad como una especie de doctorNO de 007; se busca en negativo, ¿qué va mal?; ¿por quése falló en aquella transfusión?; ¿por qué no están con-tentos nuestros pacientes?; ¿cómo hacemos para que nose repita?

Esta forma de implantar, en negativo, lleva a hacerlo equivalentea una brigada de bomberos que buscan dónde está el fuego y loapagan, la mayoría de las veces, con espuma. Ahora bien, si lovemos desde otro punto de vista, en positivo, preguntándonosqué podemos hacer mejor de lo que ya hacemos bien, pregun-tándonos cuándo hemos tenido la sensación de que las cosas ibanpor buen camino y por qué; es probable que la calidad se entien-da como motor y no como una manguera.

La calidad tiene sus dimensiones como vimos y no es posibletener todas a un mismo nivel. Es tarea de los directivos elegir ypriorizar por dónde se quiere llevar a toda la organización paraque surjan los planes de acciones:

� los procesos de la organización (mejora y continudadde los procesos,



� intervenciones sobre la variabilidad y la gestión de lautilización,

� evaluación de las tecnologías, sistematización y homo-genización de los sistemas de información y comunica-ción),

� respecto de los trabajadores (clima laboral, formacióno investigación).

Implica señalar un orden que muestre de forma clara a todos quées lo primero y qué es lo segundo por lo que se opta. En cual-quier planificación hay que tener en cuenta la calidad, debe estaren todos los procesos pero no cerca del apéndice. Otra vez lalevadura. La calidad debe asumirse por todos los profesionales yexige que se pregunte, también a los profesionales, sobre lasmedidas para garantizar la mejor atención posible (si la calidad essolamente objetivo de los gerentes y los directivos poco se habráavanzado). La implicación viene dada porque a todos nos gustahacer las cosas bien, que funcionen; es más barato, luce más y sequeda uno más a gusto. Hacer las cosas bien cuesta menosque hacerlas mal. Incluso cuando el entorno es difícil hay pro-gramas de calidad con éxito. La mejora empieza por nosotrosmismos y muchos problemas del paciente, que incluso él no per-cibe, los conoce quien está dando la asistencia, pero necesita dealguien que al menos no le quite la ilusión. La participación delprofesional y de los usuarios son vitales para la mejora de la cali-dad, no sólo como visión estratégica, sino también como motorpara el cambio. La mejora contínua se convierte en el eje de laestrategia de trabajo y se orienta hacia alguna de las dimensiones



de la calidad. Muchas veces la calidad, con sus dimensiones, consu estrategia parece como un ejercicio académico, muy bonito,pero en realidad tiene que ser como las vías sobre las que circu-la una organización. La levadura y el ferrocarril. Lograr la impli-cación de los trabajadores es clavepara empezar y sobre todo, continuaren una vía. No se oculta que examinarcómo se usan los recursos, cómo seorganizan y qué resultados se obtie-nen, cómo se explotan las mejorescualidades de las personas y cómo,con todo ello, se logra retornar enganancia para la sociedad y para los pacientes, va a traer proble-mas. A veces, es mejor no saber nada de esto, En esta fotografíaalguien puede no salir bien retratado y claro, ante una foto queno gusta existe la tentación de romperla y dejar de hacersefotos. Sin embargo, lo más recomendable es preguntarse por quésalió mal, realizar una nueva y comparar la mejoría. Es posible,que de tan bien que ha salido, se la enseñemos a todo el mundo.La fotografía de la calidad en Sanidad pasa, ante todo, por buenamedicina.

La calidad debe ser algo objetivable, definida y medida.Será más objetiva y mejorable cuanto más descendamosen el nivel de especificación del concepto. La calidadtiene que ser evaluada (aquí escuece), la calidad necesitade formación, de comunicación y de financiación (aquíquema del todo).



Y no vale mirar sólo a mañana, como herramienta estratégicaimplica ver más allá de lo inmediato. Son muchos los diferentesservicios que ofrece cualquier establecimiento sanitario y esnecesario traducir estas medidas generales a requisitos concretospara cada servicio, problema de salud o tipo de paciente, deforma que podamos valorar si es o no de calidad. Vamos a nece-sitar de la definición de estos requisitos específicos de cada ser-vicio o tipo de paciente, para poder finalmente cuantificar la cali-dad.

Se deben considerar los objetivos que se pretenden, quéconocimientos se necesitan, qué personas tienen esosconocimientos o están en condiciones de adquirirlos,comunicar y formar, implantar, autoevaluar y medir.

�Calidad es medir el tiempo desde la entrada en el servi-cio de urgencias hasta el contacto con el profesional querealice el triaje. Una vez medido, proponer y ejecutar lasoportunidades de mejora que se descubran, sobre lo quese esperaba.

�Calidad es evaluar el grado de cumplimentación de la his-toria clínica.

�Calidad es evaluar las tasas de retornos a las 48 horas deun alta hospitalaria y otra vez, encontrar áreas de mejo-ra para trabajar en un nuevo objetivo.

�Calidad también incluye la facilidad que tienen los pacien-tes para acceder al comité de ética, que parece del hos-



pital y no de los usuarios.

�También si se realiza, al ingreso, una evaluación del ries-go social o del estado funcional o nutricional, si se evalúala seguridad y una vez evaluada se descubre duplicidadde intervenciones o que no se ha hecho lo que se creía.Alguien tiene que promover un cambio para mejorar.

La evaluación de calidad se podría definir respondiendoa una serie de preguntas, referidas a aquellas caracterís-ticas que conducen a la satisfacción de las necesidades yexpectativas a las que se dirige el servicio. Esta defini-ción, dentro de los servicios de salud implicaría definirbien el producto, incluyendo las características que con-sideremos ha de tener para que sea de calidad y poste-riormente. De esta manera todo lo que es calidad, seconvierte en un concepto flexible, adaptable a cada pro-ducto o servicio, dependiente de la creatividad, respon-sabilidad y sentido de la función que debe desempeñarcada profesional, servicio o sistema. Buscar la satisfac-ción de los usuarios (pero no sólo) y excelencia en losprocesos (pero no basta), no es un mal sueño de verano.Se espera que cumplir los procesos previstos lleve a unosresultados, pero no tiene mucho sentido medir proce-sos sin medir también resultados. La calidad científico-técnica, acceso, recepción, trato, prevención, diagnósti-co, tratamiento, seguimiento y rehabilitación no sonentelequias; seguramente nos parecen más reales cuan-do hemos pasado como pacientes o como familiares porun hospital o centro de salud.



Una organización tiene que definir:

�Su política y sus líneas estratégicas, hacia dónde quierecaminar y cómo se hacen operativos los planes de acciónpara conseguir la misión que tiene definida.

� Cómo se gestionan las personas y se estructuran con-gruentemente con la misión de la organización.

� Cómo se gestionan los procesos de apoyo necesariospara realizar la misión de la organización.

� Cómo se desarrollan los sistemas de información paraalcanzar los objetivos; si son congruentes.

� Cómo se articula una política de calidad de verdad, conindicadores que midan unos resultados.

� Cómo se gestionan los conflictos; aspectos éticos indi-viduales y de la organización.

� Cómo se organizan los procedimientos y procesos conuna visión centrada en el usuario.

� Cómo se organiza la transversalidad de la atención sani-taria.

� Cómo se evalúan, qué información se obtiene y qué pla-nes de mejora se implantan en relación de la gestión delriesgo sanitario.



1.7 Para empezar a trabajar en calidad

Los profesionales de la salud basan su interés en la calidad apo-yándose en tres cuestiones fundamentales, que constituyen uncompromiso ético:

� Responder a la confianza que los pacientes depositan en ellos,

� Coherencia con el compromiso científico inherenteen la práctica clínica de las ciencias de la salud,

� Responsabilidad de mantener la competencia profe-sional.

La satisfacción del profesional ha de ser considerada dentro delcomponente proveedor; forma parte de la calidad del sistema uorganización, si bien, no constituye por sí mismo, un elemento decalidad del servicio, aunque pueda influir en él. A este respecto,debemos considerar dos aspectos:

� Influencia de la satisfacción del profesional dentro de la

calidad del servicio prestado.

La relación satisfacción profesional calidad para elcliente externo no es siempre la misma ni lineal niconsistentemente importante. Lo que parece másclaro es una relación entre la satisfacción y la produc-tividad, la estabilidad y rotación de los puestos de tra-bajo.

� La satisfacción del profesional como cliente interno.Los individuos, departamentos, servicios, unidades,



etc... o cualesquiera que sean las estructuras orga-nizativas. “Cliente interno” sería aquel que recibe ser-vicios de otros elementos del sistema.

Hoy en día no se entiende que la calidad pase por un controlexterno intensivo, sino por la incorporación, a los valores de laspersonas, de la importancia que tiene, para su propio trabajo, elinteriorizar la calidad como elemento transversal.

Si no sabemos por dónde empezar, una solución es orientarsehacia los problemas comunicados, observados o problemaspotenciales.

Basta con:

� ver aquellos con más impacto,

� que tengan más riesgos,

� que sean más fáciles de solucionar,

� que sean prioritarios o con potencialidad de mejora.

La seguridad en las transfusiones sanguíneas es uno de los mássencillos o evitar los errores en la medicación. De todas formas,en las organizaciones siempre existe alguien que está midiendoalgo relacionado con la calidad, por lo que se puede ver qué seha hecho con esa información, si es importante lo que se hamedido, si va bien o mal, si tiene unos límites, si se utiliza paraalgún cambio… Idealmente es recomendable realizar un análisis



de la situación quedetecte los proble-mas de la organiza-ción, oportunidadesy debilidades, asícomo la situacióndel entorno, Consentido común, una vez conocido dónde estamos, debemosseñalar hacia dónde y con quién queremos ir. Esto obliga a unadefinición de la estructura y funciones de los órganos directivos,de la red, relaciones verticales y horizontales. De ahí, en casca-da, se deriva un plan de acción de cada una de las líneas pro-puestas, siempre con la implicación real de la Dirección, por losefectos multiplicadores que trae. La parálisis no es buen comien-zo.

Muchas evaluaciones se hacen desde la visión que tienen los pro-fesionales, (cumple o no el protocolo), de las organizaciones(realiza o no el mantenimiento preventivo), pero, en ocasiones,se pierde la verdadera perspectiva de esta política de “calidólo-gos”: el cliente. ¿Se trata con algo de afectividad?; ¿con mucho deefectividad?; ¿tiene una referencia clara de a quién dirigirse?; ¿letratan con calidez?; ¿siente que se interesan por él?; ¿nota que deverdad le cuidan?; ¿nota que se preocupan?; ¿le explican y com-parten su problema? Además, la calidad asistencial tendría quemedir el nivel de capacitación (si es capaz de seguir desde estepunto piense seriamente que está siendo abducido por algunafuerza extraña) para que los usuarios, idealmente, conocieran lacalificación de los profesionales según su capacidad e índice decomplejidad.



En educación también es muy necesaria la calidad: la educaciónde calidad. Si los profesores tuvieran más información (retroali-mentación) de cómo aplican los alumnos, en la práctica, lo apren-dido en clase, “se adaptarían más a cada uno de ellos”. AndreasSchleicher, de la OCDE, señala que los buenos planes de estu-dios, no dicen lo que hay que enseñar, sinolo que los estudiantes deben ser capacesde hacer y esto es más fácil en un entornofavorable . De ahí que hablar de calidad,de evaluación tiene que hacerse en unentorno adecuado; equivocarse en elmomento en el que se habla de calidad, en genérico, tiene muymal pronóstico. Hay que acertar el momento, igual que con untratamiento o un diagnóstico. El personal de las organizacionessanitarias tiene una alta cualificación, una implicación personal, enmuchas de las actividades, que no poseen en otras empresas.Está el terreno abonado para sembrar calidad. Pero hay dificulta-des que nacen de debilidades: como la escasa tradición hacia lacalidad de una forma reglada, con más voluntarismo e iniciativaspersonales que políticas de empresa; necesidad de formaciónpara dar método y soporte a la calidad, la escasa tradición demedir calidad de una forma efectiva sacando conclusiones y cam-biando formas de hacer. Un ejemplo son las encuestas de satis-facción al alta hospitalaria, es difícil encontrar muestras quevayan más allá del autobombo; el 90, el 95% de satisfacción delos pacientes, llevará a pensar que todo esta bien, que nada hayque cambiar, y sin embargo, cuánto esconden alguna de esascifras. Pasar de un 90 a un 85% no es un 5%, es un porcentajede disminución muy alto, contemplando otros centros y la evo-lución del mismo centro.



1.8 Ámbitos de aplicación y perspectivas de la cali-dad de vida en la salud en relación a su medición

La Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS), y delos instrumentos más adecuados para su medición, éstase está revelando como una disciplina de interés teóricopráctico, con prometedoras aplicaciones en distintosámbitos de las ciencias de la salud. La medida de la CVRSes de especial utilidad para ofrecer una visión cuantitati-va o semicuantitativa del estado de salud, incorporandoel carácter subjetivo de la percepción de la enfermedadpor el propio paciente. Entre los ámbitos en los que seha aplicado la medición de la CVRS figuran :

a) Investigación clínica.

b) Práctica clínica.

c) Investigación evaluativa de los servicios sanitarios.

d) Gestión de servicios y planificación sanitaria.

a) Investigación clínica.

Dentro de la investigación clínica, la medición de la CVRS puedefigurar como variable relevante de un estudio. La medida de laCVRS debería proporcionar una información no alcanzable conmétodos clínicos tradicionales y relevante para las finalidades delestudio. Puede enriquecer el conocimiento de una dimensióndistinta a las asequibles con el simple registro de síntomas opruebas funcionales. Así numerosos síndromes que, a pesar deun amplio y tradicional conocimiento de sus manifestaciones clí-nicas, no se han establecido variables que, aparte de la supervi-



vencia, definan o midan adecuadamente la severidad e impactode la enfermedad en lo referente al estado sintomático y funcio-nal.

La medición de la CVRS en los estudios de investigación clínicaaportaría una relevante contribución a:

a) Estudios descriptivos del impacto de la enfermedad.El conocimiento de cómo la automodificación del esti-lo de vida determina la CVRS en enfermedades cróni-cas (amplio campo de posibilidades de estudio).

b) Ensayos clínicos. Es cada vez mayor el número deensayos clínicos que utilizan la calidad de vida comovariable de resultado.

c) Estudios de efectividad. Valorar de qué manera losresultados de los ensayos clínicos son aplicables a lapráctica clínica real, estudiar el impacto de una acción terapéutica sobre una población bien definida encuanto a lugar y tiempo.

b) Práctica clínica.

Uno de los problemas que limitan la aplicabilidad de la mediciónde la CVRS en la práctica clínica rutinaria, es la relativa imperfec-ción de los instrumentos de medida. Existen varios con validez yreproductibilidad para el estudio de poblaciones, pero insuficien-tes para obtener resultados de calidad en el paciente individual.



c) Investigación evaluativa de los servicios sanitarios.

Se han elaborado estudios que pretenden valorar la relacióncoste-efectividad de los servicios sanitarios utilizando índices deCVRS, a los que puede asignarse un valor económico. Se alcan-zan estimaciones del coste que representa la obtención de perio-dos de supervivencia con buena CVRS, como una manera deentender la efectividad de los mismos, a través del uso de servi-cios sanitarios concretos.

d) Gestión de servicios y planificación sanitaria.

Las dificultades radican en la naturaleza compleja de la realidadsanitaria; es decir, en la distancia existente entre los resultados delos estudios evaluativos, con sus limitaciones intrínsecas, lasnecesidades sanitarias de los diferentes individuos y los efectosreales de las distintas medidas que pueden adoptarse.





Identificación ypriorización de problemas

Reevaluación ycontrol

Implementación de

medidascorrectoras

Círculo de la calidad

Propuestasde

medidas correctoras

Feedback deresultados

a los profesionales

Recogida dedatos y

evaluación de los pun-tos débiles

Elaboraciónde criterios y

diseño delestudio

1.9 El ciclo de evaluación y mejora de la calidad

Este ciclo es el círculo del sentido común, resume de unaforma sencilla cómo se deben de analizar proce-sos conuna orientación hacia las oportunidades de mejora. Setrata de escoger aquellas situaciones que se consideranfuentes de problemas, analizar, buscar alternativas y verla mejora conseguida. Al identificar problemas, vemosoportunidades de mejora, abrimos y miramos cómo sehace. Según sean profesionales o pacientes el punto devista es distinto, pero no es váli-do hablar de problemasgenéricos, sin datos, hay que bajar el “zoom”. Por ejem-plo, la espera de los pacien-tes en urgencias para ser hos-pitalizados; quizás no sea el problema, sino la conse-cuencia de otros problemas que tienen repercusión en elpaciente. Por ello, siem-pre preguntar: “¿y esto en quéperjudica o beneficia al paciente?”.

En la primera fase del ciclo de mejora; dónde, qué ocurre, quépodemos mejorar:

1. Definir la Misión del proceso, que permita la compren-sión de su valor añadido.

2. Asignar un propietario de proceso que lidere la mejora.

3. Consensuar requerimientos cliente – proveedor.

4. Definir indicadores sólidos y consistentes, que permitan



la toma de decisiones acertadas respecto a la m e j o r ade la calidad. Es necesario estar seguro de que los datos,en todo momento, reflejan la situación actual, la ten-dencia y son coherentes con los requerimientos cliente– proveedor existentes.

5. A partir de la comprensión de la misión, los reque-rimientos de los clientes y los resultados de los indicado-res, evaluar el proceso, identificando las ayudas y barre-ras existentes en el entorno y los puntos fuertes y áreasde oportunidad del proceso en sí. El resultado de la eva-luación nos permitirá detectar las áreas de mejora a con-templar.

Se priorizará en función de la frecuencia (¿afecta a todos?), elriesgo (si sólo afecta al 5% pero el problema es grave, implica unalto riesgo); la gravedad, el coste de la mejora (es distinto si lasacciones de mejora dependen de terceros o de nosotros), la“resolubilidad” (si la posible solución es técnicamente muy difícil,tendrá menos posibilidades de éxito).

“Independientemente del sistema sanitario o el conti-nente al que pertenezca una organización, el requisito demejorar el rendimiento y demostrar posterior-menteque dicha mejora se ha realizado, se ha con-vertido enuna necesidad para todos aquellos centros hospitalariosque quieren ser líderes y tender a la excelencia en suactividad” (Vahe Kazandjian, responsable del mayor pro-yecto mundial de indicadores, en el que participan, entre



otros: EEUU, Bélgica, Austria, S i n g a p u r, Ta i w á n ,Alemania y Reino Unido).

Una vez priorizado el problema buscamos las causas (porejemplo con el diagrama de Ishikawa o de espina de pescado);las ordenamos (¿cuál es la más importante?). Las causas no sue-len ser proporcionales y las aceptamos por consenso, como unaregla de Pareto 20/80, en la que el 20% de las causas explican el80% de los problemas. Una vez identificadas, vamos a señalarqué vamos a hacer. Cada acción también tiene que ser priori-zada por su grado de efectividad: “¿en qué medida esta acciónataca esa causa?”, podría ser la pregunta que nos ayudara

La implementación de los planes de mejora, implica:

1. Convertir los planes en acciones.

2. Llevar a cabo los planes de mejora.

3. Comparar los resultados de los indicadores con losresultados previos, comprobando de esta forma si lasacciones dan la mejora esperada.

4. Verificar la satisfacción del cliente.

Y al final, volvemos al principio; iniciamos un nuevo ciclo de ges-tión, volviendo a la fase de evaluación.



1. Analizar las áreas de mejora, utilizando herramientastales como: Proceso de Mejora de Calidad, A n á l i s i sde causas raíz y simplificación de procesos.

2. Determinar los beneficios que la aplicación de lametodología del Benchmarking puede aportar, encuanto a la obtención de prácticas adecuadas paraobtener las mejoras de rendimiento necesarias.

3. Identificar las acciones adecuadas para garantizar lamejora del rendimiento.

La calidad sin evaluación no es calidad, sencillamente, porque esde calidad realizar una evaluación. Hay que rendir cuentas conmedidas sin trampas; mostrar qué se hace, cómo se hace y dóndese quiere llegar. Evaluar programas implica tenerlos, implica mar-car estándares por debajo de los cuales se considera de poca cali-dad. El límite lo ponen las pruebas que existan sobre cómo hayque hacer las cosas, o el entorno (hay estándares distintos enentornos distintos, no es lo mismo Argelia que España, o unentorno rural que uno urbano) De ahí, que los límites puedencambiarse, con el fin de alcanzar el mejor resultado en el entor-no en el que se trabaja.

Si no está claro lo que hay que hacer, entonces surgen los acuer-dos, las recomendaciones profesionales. Evaluar procesos, signi-fica entender que se articulan de una forma y pueden serlo deotra; la mejora, en suma viene por medir, ya sea a través deencuestas o autoevaluaciones, salvo que alguien quiera hacerse“trampas al solitario”.



1.10 Buscando motivos para vivir con calidad

Las organizaciones verdaderamente excelentes se miden por sucapacidad para alcanzar, y sostener en el tiempo resultadossobresalientes para sus grupos de interés. Si alcanzar resultadossobresalientes es difícil, más difícil aún resulta sostenerlos en unmundo caracterizado por una competitividad global creciente,rapidez de innovación tecnológica, procesos de trabajo en cam-bio continuo y movimientos frecuentes en las economías, en lassociedades y en los clientes. El enfoque de gestión que conducea una excelencia sostenida para cualquier tipo de empresa uorganización se basa en los siguientes objetivos:

Para comenzar a trabajar hacia una asistencia de calidad pareceque sobran motivos, hay motivaciones dentro y fuera de cadauno. La mejora personal, la posibilidad de medir lo que hacemos,encontrar dónde podemos establecer mejoras, es la más poten-te de las motivaciones para comenzar un programa de calidad.

Hay mil motivos para cambiar: éticos, legislativos, gestores, eco-



nómicos, para lograr una utilización racional de los recursos porseguridad del paciente, para mejorar en la prevención del riesgo,pedagógicos para dirigir la formación, motivos sociales comomedio de mejora de la imagen.

La calidad será, (ya lo es), reclamada por el paciente, y si no exis-te, desconfiará. Todos tenemos asumido que se vigilan de formaextrema los bienes preciados (nuestra salud). Por ello, hay quetener mucho cuidado con noticias que a veces se transmiten a lasociedad sobre mejoras en la calidad. “Desde este mes -se haleído en algún comunicado-, el hospital establece un sistema paraevitar los errores en la transfusiones sanguíneas”, Está muy bienque se busque la seguridad del paciente, una dimensión clave enun atención de calidad, pero la rápida e intuitiva pregunta sería:“¡Ah! ¿pero no se hacía antes?”. Para Skrabanek, se convierte enla “escepticemia”, una pérdida de la confianza en los profesiona-les sanitarios, al estimar que no aplican de manera uniforme untratamiento o diagnóstico inequívocamente (científicamente)adecuado, en cada momento. La desconfianza en Sanidad tienemuy mal pronóstico.

- Espectativas y satisfacción:

Las expectativas de las personas modifican la per-cepción; si no se cumplen generarán personas insatisfe-chas. Las expectativas están modificadas por un compo-nente afectivo (recuerde las encuestas post-hospitaliza-ción con más de un noventa por ciento de satisfacción).De ahí que para señalar unos objetivos concretos de



satisfacción de las personas hay que tener presenteslas expectativas, que pueden ser:

- Exclusivamente normativas (“éstos son mis dere-chos”) y no cumplirlas genera insatisfacción siempre,(¿es un derecho la habitación individual?).

- Realistas, entroncan con lo que el paciente esperaencontrar.

- Expectativas ideales; lo que nos gustaría encontrar.

- Qué objetivos queremos:En qué escalón se sitúen las organizaciones lleva a objetivos dis-tintos.

a) Objetivos genéricos tales como

� aumentar la satisfacción a través de la mejora de lainformación y de la agilidad del proceso asistencial;

� garantizar la seguridad de todos los pacientes a travésde una política de mejora continua;

� facilitar la comunicación entre los profesionales, dis-minuir la variabilidad de la práctica clínica.

b) Y otros objetivos “más clínicos” como

�mejorar la adecuación de la tasa de cesáreas,



� tasa de densidad de incidencia de infección resp ira-toria asociada a ventilación mecánica,

� tasa de incidencia de infección de herida quirúrgica,

� tasa prevalencia de infección urinaria en pacientessondados,

�mortalidad intrahospitalaria de pacientes oncológicosy sida,

�% reingresos en urgencias en 72 horas,

�% solicitudes duplicadas…

Sea de una u otra forma, se utilicen aquellos o éstos, s etrata de marcar unos objetivos que repercutan en laatención al paciente, no que sean artificios gestores o clí-nicos. Objetivos que buscan una coordinación y una res-puesta adecuada para los pacientes y tratan, en suma, deincrementar la fiabilidad de la asistencia.

No son extraños como base de una evaluación;lástima que en muchas ocasiones no nos haga-mos preguntas que alguno de estos indicado-res ayudaría a responder; no preguntarse escomo hacerse trampas al solitario. La claveestá en la comparación, incluso con uno mismosi no hay alternativa o con el propio servicio ocentro de salud…, se trata de sacar algo de la



evaluación que obligue a modifi-car algún aspecto clave, pero lamodificación no la propone elindicador, sólo descubre que algopuede ser mejorable, como unperro de caza, pero el que decidesi esa es la pieza y cómo se caza,no es el indicador, es el cazador. Elindicador además no habla, estácallado, el que habla es quien lo

interpreta y tiene que saber qué se trae entre manos. Una demo-ra media de 20 días para intervenciones quirúrgicas, pareceríamejor que otra de 50 días, si no fuera porque alguno de los cán-ceres esperara veinte días en el primer hospital y nada en el quetiene una demora media de más del doble.

Hay que tener precaución a la hora de comparar resul-tados según determinados indicadores que son muy sen-sibles a la coordinación y a la organización hospitalarias.Por ejemplo, la mortalidad, la estancia media, la media deecografías en el embarazo tienen variaciones extraordi-narias y encima, se vincula más ecografías a más atención,¿dónde está el límite, dónde lo adecuado?

- Indicadores que sí hablan

En una comparación entre servicios de Traumatología podemosver la diferencia de estancia media en el mismo proceso, porejemplo, prótesis de cadera. Bastaría para algunos que un servi-



cio tuviera más estancia media que otro, para concluir que laatención no es buena por ese mayor tiempo que permanecenhospitalizados los pacientes en un mismo proceso. Sin embargo,hay algo que no dice la estancia media y que puede imputárselea ese servicio de Traumatología, como es la necesidad decomienzo temprano de la rehabilitación; aquí es donde la coor-dinación repercute en un servicio y podemos tener un servicio derehabilitación con unos magníficos indicadores, pero que reper-cute a los pacientes del servicio de Traumatología. Ya sabe, loscostes de la no calidad que pagan otros. De ahí, atención a losobjetivos que se ven muy influenciados por la coordinación entreservicios (¿cómo se organizan las Interconsultas entre servicios?).De ahí, que los GRD necesiten una interpretación cuidadosa,aunque no vaya a ser que tantas cautelas y limitaciones (que exis-ten) nos lleve a no tomar ninguna medida, porque, entre otrascosas, se vive mejor.

El análisis de problemas de calidad para detectar oportunidadesde mejora se realiza para dimensionar el problema, reflexionarsobre sus causas y decidir qué hacer en el camino de la mejora.En definitiva, el análisis estructurado de la oportunidad de mejo-ra implica:

� Dimensionar el problema.

� Identificar las causas; consiste en descomponer el pro-blema en unidades elementales susceptibles de ser medi-das. Medidas operativas que faciliten la resolución delproblema.



� Clasificar y priorizar las causas; permite identificar loscomponentes principales del problema (sub-áreas pro-blema) y/o los componentes medibles (causas del pro-blema).Permite a su vez priorizar el orden de interven-ción para su estudio o corrección según su importancia yel grado de conocimiento que tengamos sobre su fre-cuencia.

� Decidir como continuar según los diversos tipos de cau-sas:

1.Causas sobre las que no se puede actuar fácilmente o causas estructurales en relación a la adquisición de recursos.

2.Causas sobre las que será posible una intervencióndirecta porque sabemos que influyen en el problemade calidad y conocemos su grado de presencia ennuestro área o centro, son también causas estructura-les y organizativas.

3.Causas que tendrán que ser investigadas y cuantifica-das.



1.11 Sistemas de Calidad

Durante décadas el desarrollo de la calidad se ha basado enmodelos procedentes de sectores industriales ajenos al sanitario,tanto en sus finalidades cómo en sus peculiaridades organizativas,con una orientación hacia la generación/gestión de costes, fun-cionamiento interno y relaciones de poder entre categorías pro-fesionales y con la Dirección.

El modelo clásico en Sanidad, preconizado por AvedisDonabedian, estructura – proceso y resultado, ha dado paso aotros más holísticos y a la vez más difíciles de entender. Aplicar ygestionar modelos genéricos relacionados con el concepto deCalidad Total, que en nuestro entorno, lidera la EuropeanFoundation for Management of Quality (E.F.Q.M.).

Este modelo y otros similares, surgen desde la iniciativaprivada (empresas independientes), ante la necesidad degarantizar que los niveles crecientes de competitividadno supongan una merma de la calidad de sus productos,tanto a nivel del consumidor individual como en suimpacto socio – económico global. En su haber cabe laimportante capacidad para incorporar el análisis de todoslos elementos (desde político - estratégicos hasta de pro-ceso, pasando por la consideración del cuidado a perso-nas y proveedores), que influyen significativamentesobre los resultados en términos económicos y de salud.Paralelamente y desde la preocupación de las adminis-traciones y sociedades científicas, se ha producido un



importante desarrollo de los sistemas de certificación,que permiten asegurar, el rigor de sus estructuras y pro-cesos. Suponen un importante esfuerzo de supervisión ydesarrollo de los componentes estructurales, organizati-vos, procesos y controles, etc., que inciden en la seguri-dad y adecuación de lo ofertado. Aquellas empresas oservicios que poseen una acreditación tienen un aval antesus clientes. Sin embargo los sistemas de acreditación nose adaptan bien a las peculiaridades de los servicios clíni-cos. De ahí que surgieran, desde las sociedades científi-cas interesadas por garantizar niveles adecuados de com-petencia profesional, sistemas de certificación/ recertifi-cación y de control de calidad de la educación médicacontinua, que sirvieran para el reconocimiento de cre-denciales médicas entre países (son los E u r o p e a nBoard, American Board, etc liderados por AsociacionesMédicas Independientes, en Europa la U E M S , U n i ó nEuropea de Asociaciones Médicas).

Todos los variados y numerosos acrónimos en calidad: EFQM,ISO, Joint Comisión on Accreditation of Health Care (Jhcahco), elbritánico Health Quality Service (HQS), Canadian Council onHealth Services Accreditation (CCHSA)... No son demasiadodiferentes; reclaman liderazgo, destacan la importancia de la ges-tión de los recursos, los resultados…,no son un objetivo en símismos sino herramientas de mejora y un valor añadido en todaslas ocasiones. La certificación de los procesos clave y su sistemade gestión, se puede lograr a través de las normas ISO, con loque se asegura que la calidad está normalizada. Otros modelos



son más genéricos y buscan un patrón de excelencia global, comoel EFQM. Y existen otros propios de sectores que garantizanunos niveles óptimos, como normas de la Joint Comisión onAccreditation of Health Care. Son métodos que ayudan a(re)pensar dónde se quiere llegar y qué camino se escoge. Elobjetivo no es obtener una certificación; el trabajo que permiteconseguirla puede significar un cambio hacia alguna parte. La ven-taja viene de cómo se implantan, cómo conseguir resultados,cómo reducir procesos redundantes, cómo adaptarse a lo másútil para el paciente y su entorno, cómo nos podemos diferenciarde los demás y de qué se puede prescindir en lo que hacemos.

EFQM

El modelo EFQM es un modelo de desarrollo empresarial sur-gido de un grupo de empresas privadas, a finales de los 80, queintentaban pensar más en un modelo de empresa que en la cali-dad en sí misma. Parte de la premisa que para tener buenosresultados, profesionales y clientes satisfechos, tienen que tenerprocesos bien establecidos, con un liderazgo fuerte y claro. LaDirección tiene que estar implicada “de verdad”.

Las distintas partes de una organización tienen que estarensambladas. Es un modelo voluntario. Tiene la ventajade ser

� autoevaluativo,

�no prescriptivo (no dice lo qué se tiene que hacer),



� implica mayor capacidad de adaptación,

�evalúa resultados orientado al cliente,

� gran valor en la comunicación,

� favorece una visión más global.

Por el contrario, esa misma visión integral se asocia difi-cultades de comprensión por parte de los profesionales.No define qué procesos son los que hay que llevar a cabo(esto es acreditación). EFQM es un modelo muy útilpara equipos directivos porque obliga a tener una visiónglobal de la organización; además, puede ser combinadocon distintas certificaciones ISO para servicios clavecomo farmacia, admisión, laboratorio.

(Por ejemplo, en el servicio de laboratorio debe exa-minar el catálogo que se ofrece, el proceso de solicitud,realizar evaluaciones, participar a los servicios implicadosen las evaluaciones, identificar perfiles, La evaluacióncontinua en la fase pre y en la postanalítica es imprescin-dible).

EFQM, obliga a mucho, tiene en cuenta: seguridad, líderes, obje-tivos, personas en puestos adecuados, procesos bien definidos, ysobre todo, resultados clave, demostrando que son buenos, enespecial, satisfacción de las personas internas y externas. Sumáxima puntuación es 1000 puntos.



Sistema ISO

El sistema ISO, se centra mucho en requisitos formales, tododebe estar adecuadamente para lo que se destina. Certifica queel procedimiento de calidad está en marcha, pero se define autó-nomamente. De ahí que cada norma ISO tiene sentido local, porcuanto las exigencias de cada organización pueden ser distintas.Una ISO de un centro no es la misma que la de otro, excepto enel contenido de las exigencias de las normas. Certifica que estáen marcha el mecanismo de calidad, se hace, se evalúa y se arre-gla.

No obstante, las normas ISO están evolucionando haciaun estándar específico en Sanidad y así la norma ISO14.001 o la ISO 9001/2000, obligan a identificar y evaluar.Incorporan el concepto de satisfacción del usuario,elcompromiso de mejora continua y hacen hincapié en laparticipación de los trabajadores y la necesidad del lide-razgo de la Alta Dirección, también la adaptación de laestructura al tipo de organización, producto y la compe-tencia del profesional, en un intento de amoldarse a lavisión más integrada que tiene el modelo EFQM. Pideinfraestructuras básicas, en especial, formación y compe-tencia para el puesto de trabajo, incluso la EntidadNacional de Acreditación (ENAC) ha desarrollado unanueva norma, ISO 15.189 que integra elementos de ges-tión del laboratorio, las fases preanalítica, analítica ypostanalítica que tiene la norma 9001… La ISO 9000 seutiliza en procesos, 15000 en medio ambiente. La eva-luación de su cumplimiento la realiza una empresa exter-



na por un determinado período de tiempo.

Normas ISO se han utilizado en unidades de Drogodependenciao de Radioterapia, (que ha servido para que la EuropeanOrganization for Research and Treatment diseñara un sistemapropio de calidad), servicios de Aprovisionamiento, Admisión,Farmacia, Laboratorios (control de archivos de muestras, nor-malización de las tareas de control y validación, normalización dela coordinación entre servicios y áreas, unificación de sistemas deInformación), etc.

Joint Comisión

Establece lo que hay que hacer, prescriptivos, de contenidos,implica homogeneidad en todos los centros. No se puede elegirel contenido, porque cada tipo de dispositivo es distinto. Se partede una definición de óptimo. La Joint Comission on Accreditationof Health Care sugiere las áreas de mejora con lo que, a veces,si no existe un rigor en los grupos encargados de desarrollarlapuede llevar a resultados extraños. Tiene un sentido más clínico.

Sin embargo, utiliza la evidencia como fuente. El dolordespués de una intervención quirúrgica existe siempre,por lo que no es necesario que figure en órdenes “trata-miento si dolor”, porque siempre se produce.







Variabilidadde la prácticasanitaria

Módulo 2



2.1 Variabilidad de la práctica sanitaria

Los problemas de variabilidad permiten identificar la (falta de)calidad y ayudan a husmear cómo funcionan las cosas.

Si la relación entre primeras consultas externas gene-rales e inclusiones en lista de espera tiene oscilacionesentre facultativos de casi el doble, muestra que algosucede; no sabemos si bueno o malo, pero parece que esuna muestra indirecta de componentes evitables en lautilización de servicios de salud.

Existen diferencias entre CC AA sobre el criterio de indicaciónpara un mismo proceso; también existen variaciones por elmismo proceso (¿distintos criterios, distinto conocimiento?).Necesitamos estándares para señalar qué es lo recomendable.

“Un día en un programa de radio destinado a la opiniónde los oyentes, una persona llamó para mostrar su sor-presa porque a una amiga suya, del mismo pueblo ade-más, le habían hecho una operación igual a la que le habí-an realizado a ella, hacía unos meses y no le habían deja-do ni marca. A ella no le habían puesto el tubo, la habíandormido del todo y había estado ingresada. No lo entien-do y eso que no tenemos nada malo, somos igual dedelgadas”.

Las Variaciones en la Práctica Médica (VPM) se definen comovariaciones sistemáticas en las tasas estandarizadas de un proce-



dimiento médico a un determinado nivel de agregación de lapoblación. Por tanto, implica:

- habituales - sistemáticas- extensas - implicaciones en cos-

tes y resultados

En las distintas intervenciones sanitarias existen discrepanciaspara un mismo proceso ya sea medido a través de la mortalidad,estancia media, capacidad de recuperación, gastos, reingresos,reintervenciones..., cualquiera de ellos puede presentar cifrasdistintas sin una explicación epidemiológica clara. Entre profe-sionales, incluso del mismo servicio, existen procedimientosdonde la probabilidad de ser intervenido se multiplica por dos,una vez ajustadas las características de los pacientes. Existe unumbral que no es fijo y se altera a través del entorno. Así, sedemostró que profesionales que actuaban de una determinadamanera en una zona, variaban cuando se trasladaban, tras lospertinentes ajustes por las variables sociodemográficas habituales(edad, sexo, letalidad, etc.). Todo ello lleva a cuestionar la basecientífica de algunas (muchas) de las intervenciones subjetivas yno validadas ni fundadas, realizadas por los profesionales en con-tra de lo inequívoco y científicamente adecuado (Marion et al,1998).

Esta preocupación no es reciente. La adenoidectomía enInglaterra en 1937, era subsidiada para escolares y realizada porla School Medical Service, que trabajaban por salario, no por pro-ceso quirúrgico.



Un informe del Chief Medical Officer estimó la proba-bilidad acumulada de ser intervenido, según el lugar deresidencia y la relación entre la intervención y los resul-tados para la población: de 1000 niños examinados, 600estaban sin amígdalas, de los 400 restantes, tras otra revi-sión, el 45% era intervenido; del 55% r e s t a n t e , c o notra revisión, eran operados 46. De los 119 que queda-ban, en una tercera revisión, era operado un 45%; hastaquedar 65 niños con amígdalas de los 1000 iniciales.

Unos años más tarde, Wennberg, señalaba que cuando se devuel-ve información a los profesionales, proveedores principales, y seles confirma que su actividad es muy distinta a la de otras áreas,el comportamiento extremo(outlier) converge con el patróncomún. Wennberg comparó Bostony New Haven con el objetivo decontrastar las tasas de hospitaliza-ción y la tasa de mortalidad. La ciu-dad de los Celtics tenía : 55% más camas, 89% más personal y97% más gasto hospitalario, pero mostraba igual nivel de ocupa-

ción hospitalaria que New Haven.Además, a pesar de tener Bostonmás médicos y mayor tasa de altasajustadas por edad, tenía una mayorutilización hospitalaria en procesosmenos graves. El 25% de las dife-rencias se debía a seis causas: neu-

monía, insuficiencia cardiaca y shock, gastroenteritis, diabetesmellitus, arritmias y EPOC.



Conclusión: la oferta determinaba la utilización. Efectivamente,es discutible que se utilizara la mortalidad como indicativo paraevaluar el estado de salud, no se valoró la utilización de los servi-cios sanitarios por grupos de pacientes, pero, la realidad era quehabía un exceso de capacidad sin mejoras en la efectividad ni enla calidad. ¿Más y más, sin impacto en la salud de la población? Yalgunos datos: un 15% de ingresos inadecuados en servicios deMedicina Interna (H. Sumaritain, 1989). Otro servicio deMedicina Interna de un hospital de 700 camas (1992), señalaba un17% de ingresos no justificados y un 42% de estancias inadecua-das. Las causas principales eran: normas médicas (2%), malacooperación interna del hospital (10%), mala cooperación con elexterior (5%) y dificultad de coordinación dentro del servicio(15%). Otro ejemplo, el 9% de estancias innecesarias en elHospital Siant- Loup 1990. La literatura internacional cita rangosentre 6-50% de estancias inapropiadas. Para el mismo GRD ajus-tado por edad y sexo, existen variaciones de 2,5 días de estanciamedia entre centros. También se citan estimaciones entre un 12-40% de estancias inadecuadas por razones de organizacióninterna de los hospitales. La probabilidad de ser intervenido porcataratas a los 85 años se sitúa entre el 8% en un área y el 1%en otra, como señalaron Marqués et al, 1998.

El consumo de actos quirúrgicos de un grupo represen-tativo de médicos era 32,7% inferior al consumo de lapoblación (Domenighetti 1992). Después de una cam-paña pública para crear un estado de opinión y una estra-tegia de incremento de la capacidad de decisión delpaciente (empowerment) en un programa de segundaopinión voluntaria (tout public, fue el lema de la campa-



ña), la tasa de histerectomía por 100.000 entre 35-49años, disminuyó un 33,2%. Utilizó la disonancia entre loque creían los facultativos y los pacientes seleccionados(mujeres médicas, economistas, abogadas, etc.). En otroejemplo sobre 232 intervenciones de hernia discal, un25% fueron reevaluadas como inapropiadas y un 29%equivocadas.

Para una veintena de procedimientos, la tasa de actos inapropia-dos varía entre 5-40% (Brooks 1989-1990). También es clásica laobservación de diferentes contrastes entre lugares que aparen-temente eran similares, lo que llevaba a pensar sobre qué base seprescriben los servicios y a plantearse cuál es el mejor modo deprestar un servicio. Estas variaciones provocan que haya áreasque consuman más que otras en ingresos por GRD. RobertBrook, de la Rand Corporation en California, 1985, observó dife-rencias en el nivel de consumo y utilización de los servicios sani-tarios, en las visitas médicas y utilización de fármacos y procedi-mientos. Profesionales que actuaban de una determinada mane-ra, variaban cuando se trasladaban a otra, como Wennberg habíadescrito.

Factores relacionados con la variabilidad de la asistencia

Los factores que influyen en la VPM se pueden vincular a:

� Evidencia científica. En situaciones de riesgo vital,como la utilización de fármacos trombolíticos en el IAM(Agustí etal, 1997), también existen enormes variacio-nes.



� Estilos de práctica (medicina defensiva y la posiciónfrente a novedades). Los partos con cesárea varían entreel 14 y 24% en algunas investigaciónes (Libreró et al,1997), pero lo más sorprendente es que en presencia desufrimiento fetal, el rango va del 7 al 97%.

� Oferta de servicios (áreas con más recursos disponi-bles, indican más intervenciones o más analíticas respec-to a otras, sin diferencias epidemiológicas que las expli-quen).

� Organización de la atención: una artroplastia de cade-ra tras fractura osteoporótica de cadera varió ente el 4y casi diez veces más (38%) y la estancia entre 9 y 19días, sin explicación por la gravedad de los pacientes(Peiró, 1997).

� Las características de la población.

� Los errores de medición.

A partir de la impresión (y constatación) de que existía un volu-men de cuidados innecesarios (por indicación, por duración, porel momento, por la frecuencia, etc.), desde la década de lossetenta ya se realizaron evaluaciones que utilizaban el juicio clíni-co no estructurado y criterios propios e implícitos. De esos cri-terios propios de cada organización, se pasó a la gestión de la uti-lización con herramientas como: la revisión de la utilización hos-pitalaria y programas de gestión de la utilización, que desarrolla-



ron un conjunto de técnicas vinculadas al área de gestión sanita-ria y con poca conexión con la actividad clínica.

2.2 La VPM como un problema de calidad

Hay motivos de interés en los estudios de las VPM porque se havisto que influyen en el resultado. La disminución de las varia-ciones pueden servir para valorar en su punto los incrementos delos gastos sanitarios, con lo que la ecuación exacta no es mayorconsumo, mayor beneficio. Ya se ha señalado que hasta un terciode los recursos del sistema sanitario (Elliot Fisher, otra vez) sedestinan a acciones que no producen beneficio, que obligan arestringir la oferta, ya sea en forma de lista de espera, ya sea porlimitación de acceso a determinadas prestaciones de nueva incor-poración o que amplíen la cobertura de las ya existentes.

La VPM es una muestra de la distinta combinación de tecnologí-as para producir un mismo output. Por ejemplo, el número demédicos y enfermería de un centro sanitario, la proporción entreunos y otros, ¿en base a qué se calcula?; ¿necesidad?; ¿utilización?;¿comparativas con otros centros?; ¿cálculos de sociedades cientí-ficas?; ¿más o menos?



La variabilidad se puede explicar por tres vías:

�Hipótesis de la incertidumbre: habrá más variabilidad enaquellos procesos en los que no esté perfectamente vali-dado qué es lo más efectivo. La solución serían másmétodos de consenso; cuando no se tiene conocimientose deben de buscar acuerdos. No confundir consensocon promedios, porque se tiende a ir al promedio sinsaber dónde está el camino correcto. Hay que medir losresultados de cada práctica y ver cuál es la mejor. Anteun procedimiento donde exista clara incertidumbrehabrá que investigar y priorizar áreas de interés, tipos de pacientes y patologías; qué resultados y qué calidad asis-tencial se quiere mejorar, plantearse dónde se necesitamás coordi nación. Ante un procedimiento donde exis-ta un claro consenso sobre su efectividad, es recomen-dable la difusión de la información sobre el modo máseficaz de actuar, de forma comprensible, con rápida eli-minación de la incertidumbre y del desconocim i e n t o ;feed-back sobre los propios resultados, revisión de la uti-lización, incentivos que estimulen la calidad y adecua-ción.

�Hipótesis de los “entusiastas”: aquellos profesionales quecreen en la efectividad de la técnica tiran de ella al alza,lo que lleva a entenderlo nuevamente como un proble-ma de incertidumbre.

�Hipótesis de la variabilidad de la práctica del paciente.Esta visión da respuesta a lo que el paciente quiere. El



empowerment, esto es, transferir información a lospacientes adaptándola a los usuarios cuando no estéclaro lo mejor que se les puede dar. La situación estácambiando de tal forma que la Hospital Quality Alliance,una sociedad de EEUU que incluye a hospitales, agenciasgubernamentales, expertos en calidad y pacientes, hanpuesto en marcha herramientas para evaluar los hospita-les a partir de los indicadores de tres procesos: infartoagudo de miocardio, insuficiencia cardiaca y neumonía.Entre las intenciones está la de trasladar a los pacientesinformación concreta sobre cuáles son las mejores prác-ticas en los hospitales. Incluso para David Schulke, de laSociedad Americana de Calidad Asistencial, esta evalua-ción ayudará a los pacientes a distinguir la buena o no tanbuena (mala) atención. O también en Francia, donde apartir de 2004, los médicos franceses están obligados auna evaluación sobre sus conocimientos y prácticas pro-fesionales cada cinco años, supervisado por la AltaAutoridad de Salud. La razón invocada es dis poner demecanismos para garantizar la evolución de la calidad yaumentar la confianza de los usuarios.

Además de esta aproximación teórica, las características de lapoblación (expectativas, valores, familia, medios de comunica-ción), la oferta de servicios sanitarios, las fuentes de información,la formación, experiencia y ética propias de características per-sonales, entre otros, son factores que condicionan las decisiones.(Las diferentes formas de organizar la asistencia también).



Para lograr reducir la VPM, se pueden establecer distintasestrategias:

� Investigar si hay incertidumbre; si no está claro cómotiene que hacerse habrá que investigar (¿cómo se reco-mienda que duerman los niños, boca arriba, abajo, delado?) y si está claro, establecer análisis de utilizaciónadecuada de procedimientos, el tipo de proceso, lascaracterísticas del paciente, las indicaciones y prioriza-ciones de la asistencia…

� Difundir la mejor evidencia y estandarizar la práctica. Através de las guías de práctica clínica y protocolos, sepueden relatar cómo deben de ser los procedimientos aseguir en un proceso con un curso clínico predecible.Para decidir por dónde empezar hay que tener en cuen-ta el impacto, las complicaciones asociadas y su frecuen-cia, su factibilidad, su coste y su margen de mejora.Deberían ser rigurosas, fiables, con metodología clara,fuentes expresas, señalando los conflictos de intereses siexistieran (pocas sociedades científicas hacen algo así),con niveles claros de la fortaleza de sus recomendacio-nes; basarse en pruebas más actuales de efectividad ysobre todo, contar con los profesionales implicados yestar adaptadas al entorno en el que se utilizarán. Enresumen, para su verdadera utilización tienen que llevarun trabajo detrás, una intención delante y una mejoríacontinua en todo momento.

� Cambios organizativos: rigurosos, con formación, comu-



nicación y orientación hacia el cambio y la mejora per-manentes. (Calidad).

Cualquiera de ellas tiene que pasar por una toma de concienciade los protagonistas (pacientes y facultativos); es un problema deprimer orden cuando los beneficios de intervenciones médicasno superan a los riesgos. Deben de trasladarse al paciente, conalternativas claras y fácilmente entendibles, (existen pictogramassencillos), para reflejar probabilidades de ocurrencia de compli-caciones o de porcentajes esperables si se opta por solucionesmenos agresivas). No hacerlo (no tomar conciencia del proble-ma, por parte de todos), puede llevar a destinar recursos (detodos) a resolver problemas que no aportarán más beneficios delos riesgos que suponen.

Respecto a las estrategias poblacionales:

1Apoyo a las estrategias clínicas: investigación, difusióne incentivos en áreas de ignorancia.

2 Control de la oferta en función de los resultadospoblacionales, a más servicios más usos. Planificar porBenchmarking tener más camas, en sí, no garantizanada. En la estructura está el knowhow, se puedesaber cómo hacer pero no tener la misma efectividad.







Métodos deidentificación,análisis deproblemas ymejora de lapráctica

Módulo 3



3.1 Métodos basados en clientes internos:

� Tormenta de ideas: conseguir el máximo número deideas originales de uno en uno y de una en una idea, sininterrupciones. Recopilar sin juicios de valor. Despuésllegará la fase de análisis y priorización, por ejemplo porel método de Hanlon a través de la siguiente fórmula:(magnitud+severidad) x eficacia x factibilidad (pertinen-cia, viabilidad económica, disponibilidad de recursos,legalidad y aceptabilidad). Las respuestas negativas soncero y las positivas suman un punto; si la suma final escero, como la factibilidad es multiplicador lleva a descu-brir propuestas como inviables.

� Encuesta Delphi: encuestas a grupos de expertos queno saben quienes están participando. Se consigue la prio-rización de propuestas.

� Thinks tank: se dejan folios en una mesa y unos escri-ben y otros juzgan esas propuestas.

� Otros métodos: 6 ideas, 6 opciones, 5 rondas; Problemreport; encuestas de satisfacción.

3.2 Métodos basados en clientes externos:

Encuestas de opinión, análisis de reclamaciones, entrevistas, téc-nicas de foro comunitario, escucha activa de la opinión…



3.3 Métodos cualitativos:

Con el Diagrama de Ishikawa como estandarte.

3.4 Vías clínicas

En Francia reciben el nombre de itinerario clínico, en el ReinoUnido, clynical pathway, en España, vías clínicas o trayectorias clí-nicas. Su objetivo es común, unificar y homogenizar las tareasante procesos predecibles. En realidad, no es más que un nom-bre para una actividad concreta que refleja una gestión por pro-cesos. Ahora bien, su verdadero éxito como herramienta de ges-tión se logra cuando se coordinan distintas herramientas.

Así los protocolos médicos de indicación y adecuaciónterapéuticas, los planes de cuidados de enfermería y lasVías Clínicas no son más que partes de un Plan deAtención Integral de cuidado del paciente.

El uso de las Vías Clínicas (VC) se reserva a aque-llos procesos:

� Con un curso clínico predecible y complejidad organi-zativa.

� Mejora la coordinación de los profesionales que parti-cipan.



� Facilita su tarea mediante una asignación clara de fun-ciones. Las VC definen la secuencia y duración óptimade las responsabilidades de los profesionales sanitariosen un proceso asistencial.

� Reduce la variabilidad.

� Incrementa la coordinación entre servicios y profesio-nales.

� Da una perspectiva interdisciplinar y de pertenencia auna misma organización al servir como elemento aglu-tinador de la práctica clínica.

Para que tengan verdadero impacto deben realizarse en procedi-mientos, con frecuencia suficiente, para rentabilizar el esfuerzode su implantación. Su implantación, con una correcta estrategia,necesita algo más que voluntarismo. Necesita de la implicaciónde los profesionales y de la Dirección del centro. La necesidad desu implantación vendrá de la identificación de debilidades o, áreasde mejora, (que no todos los implicados reconocen). Implica uncambio de cultura porque se pasa de la artesanía al arte; nos tras-ladamos de la individualidad a la necesidad de planificar, compar-tir, explicar y justificar los cuidados. Además, una informaciónestructurada permite detectar de forma sistemática áreas demejora (otra implicación de cambio), revisar fácilmente qué cui-dados se han prestado (otra implicación de cambio), con lo cualen el pase de visita, por ejemplo, disminuye la variabilidad (otraimplicación de cambio).



Así en el proceso del cáncer de mama pueden participarGinecología, Radiodiagnóstico, Medicina Preventiva,Oncología, Psicología Clínica, Hospitalización aDomicilio, Rehabilitación, Medicina Nuclear, Admisión yDocumentación Clínica, Unidad de Calidad, y elPrograma Regional de Detección Precoz del Cáncer deMama y Atención Primaria. Desde su fase diagnóstica enAtención Primaria o por programas de cribado, suordenación en consultas externas y la atención ambula-toria en Radiología en coordinación con AnatomíaPatológica, puede plantear acciones antes de la siguientefase. También es predecible la atención en el ingreso, conla espera pre-quirúrgica, la preparación, la intervenciónquirúrgica, la recuperación post-quirúrgica…

El paciente se siente mejor atendido ya que recibe informaciónsobre qué se espera que le suceda. Las pacientes tienen unamejor información clínica y reducen su ansiedad ante el procesoquirúrgico; los profesionales pueden definir si se ha realizado loprevisto. Además, se incorpora el valor de la autoevaluación, pla-nificación y seguridad. Desde un punto de vista de la eficiencia(del sentido común), es evidente que si se hace lo que se debehacer estamos en el camino adecuado.

� Para empezar a diseñar la VC, un equipo analiza la informa-ción científica con razones fundadas y trata de adaptarla al centro. Se debe seleccionar un proceso con suficiente fre-cuencia y con impacto en el seguimiento. Aquí, aunque nolo parezca (o tal vez sí), se juega mucho un servicio, un hos-



pital, un jefe, un líder. Es posible que sigan o entiendan sólolos convencidos. Seleccionar en un hospital de complejidad media la artritis séptica de rodilla, que es un proceso oca-sional con poco impacto en la casuística, no dará un impul-so a la implantación de las VC. Por ello, es recomendableseleccionar colegiadamente un procedimiento; ver en unaudit de historias clínicas, qué pruebas y qué manejo suelehacerse con ese paciente. Se crea un grupo de mejora ocomité o comisión o equipo, en los que participan todos losimplicados, tratando de contar con los líderes y tambiéncon algún “vía clínico-escéptico”. Es conveniente que en elgrupo participe alguien con experiencia en manejo de gru-pos e incorporar, si existe en el hospital, algún otro partici-pante de una VC implantada en otro servicio.

La documentación debe incluir:

�Una matriz temporal.

�Hoja de verificación (para asegurar que se cumple conlo previsto).

�Hoja de información al paciente (con el correspon-diente Consentimiento Informado).

Deben existir indicadores congruentes y una evaluación de laVC. Una monitorización a través de indicadores que evalúen sucalidad científico-técnica, efectividad clínica, consumo de recur-sos y satisfacción del paciente.





Cronograma inicial para trabajar en la implantación deuna Vía Clínica



3.5 Guías de Práctica Clínica

Todos los profesionales implicados en la elaboración ypuesta en práctica de las Guías de Práctica Clínica (GPC),deben consensuar los contenidos y colaborar para evitarla proliferación de recomendaciones, en algunos casoscontradictorias, que llevan al desconcierto. La diversidadde opiniones que aparecen en distintas GPC, (en lamayoría de los casos no contras-tadas), lleva a que noexista una GPC con su necesaria adaptación a nivel local,sino que existan literalmente distintas GPC para elmismo proceso.

Las Agencias de Evaluación juegan un papel importante de facili-tación y coordinación entre los distintos intereses. El proyectoAGREE (Assessment of Guidilines, Research and Evaluation inEurope) ha desarrollado y validado un instrumento de evaluaciónde la calidad de las guías y recomendaciones estándar.Básicamente consiste en un listado estructurado o check-list, querealiza una evaluación crítica de la coherencia interna y externade una GPC, en función de 23 criterios distintos, divididos encinco grandes áreas:

� Exposición clara de los participantes, con la labor desarrollada.

� Exposición clara de los objetivos.

� Desarrollo metodológico.



� Claridad en la presentación.

� Aplicabilidad de la GPC.

� Independencia editorial, con expresión sincera y clara delos conflictos de posibles intereses.

Las guías tienen que ser transparentes, con referencia clara delposible conflicto de intereses, y tal como señalan Niteesh K.Choudhry, Henry Thomas Stelfox y Alla S. Detsky de laUniversidad de Toronto, todos aquellos con relación expresa conla industria farmacéutica deberían ser excluidos para la realiza-ción de una GPC. Guías con evidencia clara a través de una bús-queda sistematizada de toda la información disponible, queofrezcan recomendaciones de forma gradual y con una impeca-ble construcción metodológica.

Experiencias:- Universidad de Monash, Australia. Kathryn Antioch, Estudio sobre la incorporación de factores económicos en las GPC

- Centro para los Resultados y la Evidencia de la Agencia para la investigación

y la calidad en Salud en EE UU. William Lawrence.







Coordinaciónentre nivelesasistenciales

Módulo 4



Coordinación entre niveles Asistenciales

..o cómo llevar treinta años con lo mismo.

La Ley 14/86, General de Sanidad (LGS), 25 de abril, fue elpunto de partida de la actual organización del Sistema Sanitario.Fue novedosa porque no existía un cuerpo de doctrina. Hastaese momento era una organización dispersa con dispositivos dela Seguridad Social, otros de la beneficencia que pertenecían a laAdministración local (Diputaciones y Ayuntamientos), así comootros establecimientos privados y dependencias patrimonialesdiversas (Iglesia, Mutuas, etc). En la LGS, por vez primera, seseñalaba un Sistema Sanitario integrado por el Estado y los servi-cios de salud de las Comunidades Autónomas, que el legisladorentendía, coordinados por una Administración Central (título II,art 40.12-13, art. 73). También promovía que las clásicas consul-tas de dos horas y media, con una actividad eminentemente cura-tiva, se transformaran en un modelo que buscara integrar a todoslos que tenían algo que ver con la salud de los pacientes. LosEquipos de Atención Primaria se constituían por: médicos, pedia-tras, enfermeros, auxiliares y administrativos y ofertaban una car-tera de servicios conocida. También se ordenaban las áreas deresponsabilidad administrativa, con especial trascendencia paralas administraciones locales que fueron relegadas de forma gene-ral, quizás de una manera desafortunada.

La Ley 16/2003 de Cohesión y Calidad del Sistema Nacionalde Salud, mayo 2003, profundizó en las normas sobre coopera-ción y coordinación entre las administraciones del Estado con elfin de garantizar o al menos intentarlo, una calidad y equidad



comunes. En su artículo 12 la Atención Primaria (AP) se confi-gura como: "El nivel básico e inicial de atención, que garantiza laglobalidad y continuidad de la asistencia a lo largo de toda la vidadel paciente, actuando como gestor y coordinador de casos yregulador de flujos". Le encomienda funciones de promoción dela salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asis-tencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, asícomo la rehabilitación física y el trabajo social. Esta Ley concretalas prestaciones (forma de asistencia) propias de la AP de lasiguiente forma:

� Asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente,tanto en consulta como en domicilio.

� Prescripción y realización de procedimientos diagnósti-cos y terapéuticos.

� Actividades en materia de prevención, promoción de lasalud, atención familiar y atención comunitaria.

� Actividades de vigilancia e información en protección dela salud.

� Rehabilitación básica.

� Servicios específicos relativos a la mujer, infancia, ado-lescencia, adultos, tercera edad, grupos de riesgo yenfermos crónicos.



� Atención paliativa a enfermos terminales.

� Atención a la salud mental.

� Atención a la salud bucodental.

Otro hito fue la Ley 41/2002, Básica reguladora de laAutonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones enmateria de Información y Documentación Clínicas, de 14 denoviembre, que incorpora disposiciones éticas relacionadas conel convenio sobre Biomedicina del Consejo de Europa, firmadoen Oviedo el 4 de abril de 1997. En esta Ley se regula todo lorelacionado con la información sanitaria, consentimiento e histo-ria clínica, así como los derechos y deberes de los pacientes.Recoge, por ejemplo: "El hecho de no aceptar el tratamientoprescrito no dará lugar al alta forzosa cuando existan tratamien-tos alternativos, aun cuando sean de mero carácter paliativo,siempre que los preste el centro sanitario y el paciente acepterecibirlos". Un apartado novedoso es el referido a la regulaciónde las voluntades anticipadas que serán normativizadas por cadaComunidad Autónoma. También es de destacar su artículo 5.1, yotros, sobre el derecho a ser informado y a decidir. Es, comoregla general, el paciente, con una implícita valoración de sucapacidad por el facultativo. No cita una edad, porque la cualidaddel paciente con capacidad de decisión no es necesariamente elnúmero de años sino la capacidad de comprensión a juicio delfacultativo.

Respecto a la documentación clínica se cita que deben constar, almenos con:



�Autorización de ingreso.

� Informe de urgencias.

�Anamnesis.

�Exploración física.

�Epicrisis.

�Órdenes médicas.

�Hojas de interconsultas.

�Exploraciones complementarias.

�Consentimiento informado.

� Informe de anestesia, de parte quirúrgico o necropsia.

�Hoja de cuidados de enfermería, constantes.

� Informe de alta.

En cuanto a la conservación de esa documentación se dael espacio de cinco años desde la fecha de alta. El accesoa ella es otro tema que regula. Ese derecho no puedeperjudicar el de terceras personas a la confidencialidadde los datos que constan en ella, recogidos en interésterapéutico del paciente. Tampoco puede suponer un



perjuicio del derecho de los profesionales participantesen su elaboración. Así, éstos, pueden oponerse a que seacceda a sus observaciones subjetivas. No obstante, haypreguntas que la jurisprudencia tendrá que ir resolvien-do, dado que se han provocado sentencias discrepantes:¿Tiene el paciente derecho a toda su historia clínica?; ¿asolicitar la modificación de datos de su historia clínica?;¿las anotaciones personales de un médico en la historiaclínica son de acceso al paciente? pero ¿qué es una ano-tación personal? El acceso a un historia clínica puede serdenegado cuando incluya información sobre otro, pero¿qué recursos se ofrecen? Se deniega pero ¿con estanotación?; ¿pueden los familiares acceder a la historia clí-nica sin autorización del titular?; ¿es necesaria expresa-mente? y en situación de urgencia vital, ¿cuándo y cómo?

Coordinación entre niveles asistenciales

La Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud, rea-lizó el 12 de septiembre de 1978 la famosa declaración de AlmaAta. En esa declaración se señalaba la necesidad de una acciónurgente para proteger y promover la salud de las personas. Eneste documento se indicaba que el primer nivel asistencial debe-ría basarse en la: "Aplicación de los resultados apropiados de lainvestigación social, biomédica y de servicios sanitarios, así comoen la experiencia sobre salud pública". A través de: "La educaciónsobre los problemas sanitarios más prevalentes y los métodospara prevenirlos y controlarlos; promoción sobre la correctanutrición; adecuado suministro de agua potable y saneamiento



básico; asistencia materna e infantil, incluyendo la planificaciónfamiliar; inmunización contra las principales enfermedades infec-ciosas; prevención y control de las patologías endémicas locales,tratamiento de las enfermedades comunes y los traumatismos;provisión de los medicamentos esenciales, entre otros".

Desde 1978 ó 1986, según Alma Ata o la LGS, se trata de la coor-dinación y de la continuidad de la asistencia. ¡Con lo que ha llovi-do desde entonces...! y la coordinación sigue estando presente.Además, muchas de las reformas se han volcado en la mejora delos dispositivos internos de cada nivel asistencial, como si la sumade las mejoras se convirtiera en una mejora global.

La calidad y la coordinación aparecen habitualmente como unobjetivo de muchas organizaciones sanitarias. Ambas, sin embar-go, no son objetivos en sí mismos, sino una forma de hacer: elobjetivo no es ni la calidad ni la coordinación. Ambas, implicanuna forma de hacer muy distinta a la que considera que sólo enel hospital se pueden solucionar los problemas de salud. Una ver-dadera integración es un salto cualitativo en la coordinación.

¿Se puede seguir trabajando como se hace en la actualidad? Puesclaro que sí, se puede, pero la dicotomía primaria-especializadatiene que ser superada y pasar a una visión por procesos asisten-ciales. Pasar de una visión parcial de gestión de camas por un ladoy de gestión de consultas externas por otra, a tener una orienta-ción integrada que ofrezca verdadera continuidad, es un cambiotrascendental. El usuario en una misma organización, como es unSistema de Salud, tiene que percibir una calidad similar. Hoy endía, sir ir más lejos, se puede disponer en tiempo real de infor-



mación básica, flexible y fácil de utilizar. Es posible, pero no quie-re decir que se haga. El problema no es la banda ancha ni el orde-nador, el problema es que se quiera hacer porque se consideraque es lo mejor para todos. Significa un cambio cultural comple-to al primar una visión global de la organización, no fragmentada,con exigencia de resultados conjuntos. Pasar de una atenciónsanitaria parcial a una asistencia sanitaria completa.

El informe de alta hospitalaria, de tan sencillo que resulta, sor-prende que no se transfiera a la Atención Primaria, ya que no esun problema tecnológico. ¿Por qué el Centro de Salud no tieneel informe de alta del paciente en el mismo momento?; ¿por quéno acude a visitar al paciente sin necesidad de que éste haga decartero del informe de alta? Con los medios hoy disponibles, queno necesitan de gran despliegue tecnológico, es suficiente.Aunque claro, hay que sentir la pertenencia a una misma organi-zación y tener la atención al paciente como prioritaria.

Toda Organización sanitaria debe estructurarse en torno alpaciente y hacia la obtención de resultados a través de valores.Para ello, la unificación de los métodos de trabajo, la utilizaciónde sistemas de información comunes y la mejora de la comunica-ción, son premisas básicas para que esta entelequia pueda tenervisos de realidad. Sorprende la duplicidad de pruebas que se rea-lizan entre niveles asistenciales y dentro de un mismo centro,incluso dentro del Servicio de Urgencias, repeticiones hasta eldelirio de pruebas, ¡pero si ya existe en algún centro el códigodel color para identificar cada servicio en la historia clínica! Losmétodos diagnósticos deben de estar al servicio del proceso ensí y ser utilizados en función de las necesidades. La repetición de



analíticas ya no es lo peor, quizás las pruebas radiológicas reite-radas, la falta de comparación de una placa de tórax realizada enun centro de salud con la que existe en el hospital, glucemias yhemoglobinas glicadas reiteradas hasta el paroxismo, en realidad,hasta que el paciente señale: "Pero si me lo han pedido hace unasemana" .

Y hay ejemplos: Finlandia, Nueva Zelanda, Canadá, etc. con unalarga experiencia de descentralización, comparten sistemas deinformación entre los distintos servicios. En Escocia, existenredes de gestión clínica con guías de atención sanitaria para lospacientes con cáncer. O el ejemplo de la compañía estadouni-dense Kaiser (con estratificación del riesgo), que considera comoun fallo del sistema lo que hace que un paciente llegue al hospi-tal. De ahí, que potencie la capacidad de resolución en el primercontacto. La exigencia de resultados se vincula a calidad y la par-ticipación de los trabajadores se completa, incluso, con participa-ción accionarial en la empresa. En la pirámide de Káiser se reor-ganiza la asistencia en función de las necesidades de los usuarios:

�Nivel 1: Población sana con cierta intervención pre-ventiva (la base). Implica medidas para apoyar el auto-cuidado de los pacientes, buscando el buen c o n t r o l(supporting care).

�Nivel 2: Gestión de la atención, paciente de alto ries-go(managed care).

�Nivel 3: Gestión de casos muy complejos, mayor usode recursos (el vértice).



En función de estos riesgos se establecen las medidas necesariaspara el seguimiento de un proceso crónico o agudo.

Algunos resultados: Kaiser Permanente en comparación con elNHS, utiliza sólo un tercio de sus camas en mayores de 65 años,tiene más servicios fuera del hospital y menos utilización derecursos en enfermedades respiratorias y circulatorias. Es unalógica de sistema, no de centros; es una organización integradacomo un sistema, no fragmentada, en la que la estratificación delriesgo sirve para dar forma a la orientación real, a las necesidadesdel paciente. El foco de atención está en las enfermedades cróni-cas y se busca dar el servicio con la estructura más adecuada. Enel vértice la prevención, con un papel importante de la enferme-ría, (es lo que da sentido a entender un ingreso no planificadocomo un fallo del sistema), mejora la calidad y permite prestarmás servicios fuera del hospital. Además, en procesos concretos,como el cáncer y la insuficiencia cardiaca, estos modelos integra-dos para la asistencia, disminuyen costes por un incremento de laefectividad de la asistencia sanitaria.

En España por la descentralización promovido por la LGS, seasiste a distintos ejemplos de gestión que enriquecen el panora-ma. Así, por las especiales particularidades de Cataluña, connumerosos establecimientos con distintos patronatos, se estable-cen gobiernos territoriales de salud, una especie de consorciospresididos por el Delegado Territorial de Sanidad o el Gerente deRegión del Servicio Regional de Salud, formado por representan-tes del Gobierno Autónomo y de los ayuntamientos. Son aseso-rados por dos comisiones: de participación y de provisión, en lasque participan ciudadanos, profesionales y técnicos. Entre otros



objetivos, estos gobiernos territoriales establecerán el mapa sani-tario de su zona, el plan de salud, objetivos anuales, así como cri-terios e instrumentos de medida en calidad, equidad, satisfacciónde los usuarios, orientaciones y prioridades según el presupuestoasignado por la población que reside en el área. Esta mayor des-centralización que obligará a una coordinación más intensiva, estápor ver cómo guardará la equidad entre áreas sanitarias (¿seránlos ahorros potenciales para el área?) y cómo mejorará los resul-tados de salud de la población. En la CA de Madrid también secamina en esta mayor descentralización. Otras regiones comoGalicia, Andalucía y País Vasco han apostado por integración deniveles asistenciales a través de la definición de procesos comu-nes. Hay autonomías que han señalado gerencias únicas, opcióncon especial desarrollo en Aragón, otras como Valencia han esta-blecido nuevas formas de gestión con hospitales como Alzira yTorrevieja. Cantabria, Murcia y La Rioja, por sus especiales carac-terísticas, han establecidos formas de trabajo propias entre susdispositivos asistenciales. Muchas y variadas formas de gestión,que todavía están pendientes de una evaluación rigurosa.

Parece una obviedad, pero que existan objetivos asistencialescomunes, aplicación de protocolos y guías clínicas, utilización desistemas de información para todos iguales (números de historiaclínica, sin ir más lejos o que la tarjeta sanitaria se use como iden-tificación del usuario) es bueno, pero sobre todo, es necesario unconvencimiento por parte de los implicados de que esta forma detrabajar hace mejores a todos y tiene repercusión en la mejora dela atención al paciente.



Un ejemplo: poner todo el empeño en atender cuantoantes las fracturas de cadera en pacientes de más de 65años no es un mal objetivo. Reducir el tiempo de espe-ra entre el ingreso en urgencias y la intervención quirúr-gica es un objetivo que se comienza a demostrar queinfluye en los resultados; cuanto más largo sea ese tiem-po, entre la fractura y la intervención, mayor es la posi-bilidad de complicaciones importantes.

Pues bien, aún siendo loable el interés, en reducir ese decalaje,una forma de hacer distinta lleva a preguntarse cómo es posibleque aparezcan en el área, con una frecuencia mayor a la espera-da, pacientes con fracturas de cadera en las que la osteoporosistendrá mucho que ver. Esto es precisamente, la forma de hacerdistinta. Preguntas más allá del hospital y del centro de salud. LaAtención Primaria puede anticiparse a que esas fracturas se pro-duzcan, buscando, si es necesario (que lo es) a aquellas personasque estando en riesgo de sufrir una fractura de cadera no acudenal centro de salud, o acudiendo por otro motivo, están ofrecien-do una oportunidad para realizar una actividad preventiva.¿Pueden existir guías de práctica clínica en Atención Primaria oAtención Especializada, que no hayan sido elaboradas conjunta-mente? Son necesarias (obligatorias) guías comunes, se debeexaminar cómo se hace y cómo se quiere hacer. Así tiene senti-do compartir información entre ambos niveles; se podrán evaluarlas actividades realizadas para descubrir oportunidades de mejo-ra y temporalizarlas, señalando responsables de su implementa-ción y seguimiento.



Otros ejemplos de coordinación son el control del Tratamientode la Anticoagulación Oral, diagnósticos iniciales de sospecha deenfermedades potencialmente graves, que se abordan entreambos niveles asistenciales de forma muy sencilla. Por ejemplo,ante la sospecha de anemia, después de un consenso entre losdistintos niveles asistenciales, desde el Laboratorio, que normal-mente juega un papel muy pasivo, se pueden realizar recomen-daciones diagnósticas o la hiperplasia benigna de próstata, la fibri-lación auricular, EPOC. En algunos de estos procesos además,debe garantizarse que la mejor atención, sí, la mejor y la másefectiva, por integral y multidisciplinar, se ofrece en AtenciónPrimaria.



Para empezar a tomarse de verdad en serio la coordinación, para llegar a una integración, se necesita saber:

Sencillo, nada más que sentido común. Pensar en el paciente.



4.1 Algunos medios para realizar la coordinación

Las CONSULTAS EXTERNAS es uno de los ejemplos dondeesta coordinación necesita un urgente "lavado y engrase". No sepuede seguir como hasta ahora. El primero que llega, primero seatiende. Sí, ya, preferente, normal, urgencias…el calificativo noes lo importante, porque ya sabemos que detrás de ellos suele nohaber nada, al menos nada planificado y de la no planificaciónsale: "el que primero llega, antes le atienden". Todo el mundo sequeja de la gestión de las consultas externas, de su masificación,la mayoría de los estudios insisten en la inadecuación de muchasderivaciones, pero prácticamente no existen intervenciones pararevertir esta situación. ¿Es posible que en las consultas externasse organicen como si nadie hubiera visto al enfermo?; ¿es posibleque todo lo realizado por otro sanitario no sirva siquiera para dis-criminar la prioridad de la demanda? Hay intentos de filtro de lasderivaciones desde Atención Primaria, realizadas por facultativosde Atención Especializada, pero siguen en la línea de resolverunilateralmente, sin tener en cuenta otras experiencias más inte-gradoras entre ambos niveles asistenciales. Se trata de señalarsíntomas guías que darán prioridad en la atención. No es lomismo una cefalea en una mujer de 50 años, sin otra sintomato-logía, que en una chica de 16 años, con diplopia. Hay que seña-lar prioridades. No son necesarios siete códigos de colores paraidentificar prioridades en consultas, lo más importante es el tra-bajo previo de planificación, asegurar demoras razonables parasospecha de procesos concretos. No se pueden ingresar pacien-tes para realizar pruebas diagnósticas por una sospecha, cuandola propia prueba no precisa ingreso.



También se necesitan tener sistemas de clasificación de pacientesen consultas externas. De igual forma que sabemos qué inclui-mos en LEQ, debemos saber, directamente desde AP, qué pato-logía esperamos para poder organizar. No se trata de sabernúmero de primeras consultas y de revisiones sino qué tipo deprimeras consultas son y qué tipo de pacientes se prevén antesde su consulta. No hace falta mucha complejidad, sólo voluntadde cambiar el estado actual de las cosas. Pasar al primer plano elhospital ambulatorio y dejar el ingreso, como Kaiser Permanente,para cuando las cosas no han ido bien.

Las CONSULTAS DE ALTA RESOLUCION son una forma deorganizar un área que se ha convertido de un tiempo a esta parteen un auténtico dislate. Actuar por la oferta es lo que viene a lla-marse consulta de alta resolución (CAR). Término de muy difusadefinición que abarca desde aquella consulta que en un únicotiempo orienta, diagnostica y remite al paciente a su origen, aotras que no deberían haber llegado al hospital. No todas las con-sultas pueden ser de alta resolución; hay que seleccionar quéprocesos son susceptibles de tener una orientación diagnóstica ytratamiento en un solo acto. También son un ejemplo de la mejorrespuesta posible que puede dar un área si no existe previa-mente una verdadera valoración conjunta entre los niveles impli-cados

Como una forma de integrar aparece la HISTORIA CLINICAELECTRÓNICA. Stephen Walsh en BMJ , señala que la HCEdebe ayudar en el trabajo diario, no duplicarlo ni provocar que setenga que adaptar el usuario totalmente a la herramienta. LaHCE habrá de adaptarse a la forma habitual de trabajar. El obje-



tivo no es tener una HCE, sino demostrar que esa HCE es unvehículo para una mejor medicina para el paciente. Tiene que seruna historia clínica real y no una electrónica con historia clínica.Para ello tiene que adaptarse a la práctica habitual, ser identifica-da por los que la utilizan como segura (puede servir para preve-nir interacciones de fármacos o el manejo de enfermedades cró-nicas o duplicación de pruebas, obliga a una disciplina en el regis-tro) y no ser considerada como una herramienta de control de lapráctica. La implantación debe ser con la participación de los pro-fesionales, no puede ser un "ahí se queda", sino que tiene quecontar con los implicados en su propia definición. La HCE tieneun largo camino que recorrer, luchar contra una cultura departa-mental que fomenta la segregación en unidades y departamentosy vencer expectativas hacia la propia HCE que no se verán cum-plidas en corto espacio de tiempo. Además, la sensación detener un intruso en el trabajo diario como "un gran ojo" llevará afracasos en su implantación. Para su éxito hay que vencer intere-ses particulares y societarios, dar una formación adaptada y sufi-ciente, pero no excesiva.

La TELEMEDICINA brinda una nueva fórmula para practicar yorganizar la asistencia sanitaria. No obstante, como suele suce-der, ha primado más el voluntarismo que la planificación. La con-tinuidad asistencial, la gestión de enfermedades crónicas, valorescomo la accesibilidad, la equidad, pueden favorecerse por laintroducción de estas tecnologías, si detrás de la herramienta hayun trabajo previo.

Las UNIDADES DE ALTA RESOLUCIÓN no las define unacorta estancia de los pacientes hospitalizados sino la resolución



temprana de problemas por una planificación previa. A veces losnombres de las cosas no son ociosos. Una Unidad de CortaEstancia pone en su denominación lo que la define, la duracióncorta del episodio de hospitalización. La Unidad de AltaResolución, de la misma forma, señala que su caracterizaciónviene por la rápida resolución de problemas. El objetivo en aquéles el hospital y sus camas, en éste que el proceso se resuelvarápidamente. Ahora bien, no basta con poner un nombre enlugar de otro para que algo pase a ser lo contrario; no basta quelas hospitalizaciones pasen de ser cortas a rápidas. El objetivo esque se solucione el problema que causó la estancia y se planifiqueel seguimiento para evitar un reingreso. El cambio de una a otraimplica una atención protocolizada de los pacientes, asistenciacontinuada, coordinación intensiva con Atención Primaria,Servicio de Urgencias y de Hospitalización a Domicilio, así comola utilización de guías o protocolos, vías clínicas y planes de cui-dados de enfermería. O la planificación es integrada e integral oes otra cosa. No hay nada más lamentable que planes de cuida-dos de enfermería sin conocimiento de los facultativos o víasimpuestas por éstos, sobre la enfermería. La educación al pacien-te en el autocuidado, ganar tiempo explicándole qué le puedeprovocar un empeoramiento, las posibilidades terapéuticas y quése espera de su proceso, son básicos y deben ser conocidos porAP y toda la AE.

4.2 Tecnología e Internet

Ante la avalancha tecnológica, lo verdaderamente distintivo esque exista planificación. Antes de poner el último avance, antes



de disponer de la mayor capacidad de banda ancha para comuni-car centros, tiene que estar definido claramente qué se pretendeconseguir, qué niveles de acceso y qué información se necesita yquiere compartir. Habitualmente suele ser al revés, se instala elúltimo avance con la esperanza de que cambien las cosas. En estacarrera por tener la última tecnología informática, no hay queolvidar algo que es clave: el objetivo no es tener lo último, sinoutilizar de forma rentable lo que se tiene porque, al igual que losfármacos necesitan períodos transitorios en lo "ultimísimo", latecnología caduca en dos días. En una década se estima que losrecursos dedicados a la e-Salud llegarán al 5% de los presupues-tos sanitarios. El hospital digital, con redes inalámbricas, HCE,redes de imágenes digitales (PACS), telemetría de señales vitales,sistema de monitorización extensivos, telemedicina, redes desensores inalámbricos, sistemas de localización, sistemas deseguimiento domiciliarios,etc. Tener la última actualización deWindows no puede ser el objetivo de un usuario de informática;el primer objetivo será identificar si sus necesidades se cubrencon el sistema operativo que utiliza, si extrae todas las potencia-lidades, si otros han obtenido resultados mejores con idénticaestructura y evaluar las planificaciones realizadas antes de com-prar el ultimísimo programa.

El empleo de sistemas para la ayuda en la toma de decisionesincrementa la calidad de las actuaciones médicas y ayuda a elegirla mejor alternativa posible; la clave está en que las ayudas a latoma de decisión estén justo en el momento en que hay quedecidir y se disponga de la información necesaria. Teneracceso a la evidencia científica de una forma clara y concisa, enun lenguaje comprensible, es necesario para la toma de decisio-



nes. Así, existen experiencias que han mostrado su efectividad,en entornos y supuestos distintos, con información donde debeestar y cuando se necesita por el canal esperado.

Así, un Hospital de Cinccinati diseñó un sistema de aler-ta en el momento de la prescripción, para advertir almédico de la escasez de un fármaco y mostrar las alter-nativas disponibles; produjo una reducción del 55% en eluso de la metilprednilosona a cambio de la utilización deotras alternativas que llevó a un ahorro de más de30.000 euros.

En Chicago el objetivo era mejorar la prescripción dedigoxina mediante la notificación de resultados de labo-ratorio (concentración de electrolitos); los resultadospreliminares señalaron una disminución de complicacio-nes habituales, así como un mejor manejo en pacientescon insuficiencia cardiaca o arritmias. Otra experienciaen la Universidad de Minnesota señalaba que el 46% delos prescriptores se basaban en sus conocimientos y suexperiencia, frente al resto que señalaban la necesidadde apoyos externos (internet, compañeros o guías), yeran precisamente los que utilizaban sistemas de ayuda ala toma de decisiones los que mostraban una mejor prác-tica.







Las listas deespera y su(di)gestión

Módulo 5



Módulo 5: Las Listas de espera y su (di)gestión

Las Listas de Espera (LE) responden a la relación entre oferta ydemanda. Dar prioridad a la asistencia según necesidad asisten-cial, contribuye a mejorar la gestión de las LEQ. Existen expe-riencias donde, además del proceso en sí, utilizan otros criteriosbasados en la identificación de necesidad vinculada a la capacidadfuncional y calidad de vida del paciente. ¿Hay que operar en pri-mer lugar a aquellos que más se pueden beneficiar de la inter-vención? Si fuera así, se necesitarían unidades de medida y nor-mas éticas individuales y colectivas compatibles. Por ejemplo, encataratas se puntúa en función de la capacidad de mejora previs-ta tras la intervención, la existencia de personas a su cargo (ytambién la falta de ellas) para el cuidado tras la intervención..

Un trabajo de la Agencia de Evaluación de Tecnologías yRecursos Sanitarios del Servei Català de la Salut, señalacomo criterios para la priorización:

� La gravedad de la enfermedad.

� Probabilidad de recuperación.

� Limitación de las actividades cotidianas o para tra-bajar.

� Tener alguna persona que cuide al paciente.

� Tener alguna persona a su cargo.



Se busca con ello una jerarquía del principio de justicia social poruna equidad de uso y de acceso (ante igual necesidad igual aten-ción), en lugar de prioridad exclusivamente basada en el ordende llegada. Permite ordenar de forma distinta la atención de losusuarios que tienen que tener claras las expectativas y en base aqué criterios se ordenó; si no fuera así, la demora de algunospacientes podría ser indefinida al existir alguien con mayor prio-ridad.

Criterios de priorización en LEQ

(Agencia de Evaluación de Tecnologías Médicas)



Las LE afectan a la mayoría de los países de nuestro entorno; noobstante, el abordaje de las mismas, por la vía de la oferta o lademanda, es distinto porque no existe una solución ideal. Esmás, medidas a corto plazo puede tener efectos perversos. Unaactuación sobre la oferta lleva a no preguntarse por la demanda;se necesita una visión de todo lo que significa una LE. Tal comoanalizamos las LE en estos momentos es de forma opuesta acómo funciona en realidad un sistema sanitario Parece que las LEde consultas, de pruebas diagnósticas o quirúrgicas fueran inde-pendientes entre sí, como si necesariamente fueran distintos lospacientes incluidas en ellas.

No es infrecuente un paciente que está en LE de consultas exter-nas pero pendiente de una prueba diagnóstica. Sí, claro, es muyposible que la LE en la que esté no importe mucho, ya sabe, enla LE de revisiones o de sucesivas, pero pendiente de una prue-ba, que sí tiene espera también. Ese maravilloso indicador quemide la relación entre consultas sucesivas y primeras, no se sabemuy bien que significa. Alguien puede tener una revisión por cadaprimera consulta y no decirnos nada de la demora en la atenciónde esas revisiones, porque no sabemos si ha finalizado o no laatención al paciente. También en la LE quirúrgica nos podemosencontrar pacientes pendientes de una interconsulta en cardiolo-gía, por ejemplo. Para este supuesto, tenemos otra soluciónmágica, que es no contarlos en la LE quirúrgica (quizás la soluciónverdaderamente mágica fuera no contarlos en ningún lado). Parala LE de Consultas Externas está pendiente de una intervenciónquirúrgica y para la LE de Cirugía está pendiente de ConsultasExternas. Es un mismo paciente con dos procesos encadenadosque necesita uno de otro. Adelantar, por políticas de choque, la



demora de la LE quirúrgica llevará a que esté en lista de esperade Consultas hasta que el plan "choque" con las consultas exter-nas. De acuerdo al análisis de la Agencia de Evaluación deTecnologías e Investigación Médicas de Cataluña: "Las medidas acorto, medio y largo plazo deben actuar sobre la oferta y lademanda. Se sustentan en necesidades sociales. Son explícitas ytransparentes. Se basan en un proceso sistemático. Cuentan conla implicación de los profesionales y la participación activa de losciudadanos y alcanzan a todo el ámbito de la asistencia sanitaria".Algún sumando de éstos nos falta en el habitual abordaje, cualbucanero, de las LE. Es importante destacar que no hay relaciónentre los recursos disponibles y la ausencia de demoras excesi-vas, así como tampoco el tipo de financiación que se realiza.

Convivir con LE será necesario porque los cambios en lamedicina llevarán a un cambio del nivel de normalidad, ano aceptar una calidad de vida peor que la esperable, a lamayor y más rápida información para todos, en una diná-mica en la que la propia sociedad pedirá rápidas res-puestas a los problemas y cambios que llevarán a aflorardemanda sumergida.

En Suecia, se establecieron tiempos de garantía para determina-dos procedimientos que en sólo cuatro años provocaron que sevolviera a los niveles previos. En Irlanda, después de un plan dechoque con indicaciones sobre efectividad, registro y priorida-des, se produjo un repunte tres años después. El Reino Unido,añadió la publicidad de las demoras, prioridades clínicas y llevó avariaciones considerables entre centros, con diferencia por varia-bles socioeconómicas del paciente, etc.



Como en botica, hay mucho donde escoger para abordar las LE:







Sistemas deinformación

Módulo 6



Módulo 6: Sistemas de información

La información no vale nada en sí misma; mejor, la informaciónque no lleva a sacar el valor que tiene en ella, no vale de nada.Todos, y cada día más, tenemos acceso a sistemas de informaciónpero de ahí a que sea la información que necesitamos, qué sepa-mos utilizarla y que nos lleve a evaluar lo que de verdad esimportante hay un camino que recorrer. La información es labase de la práctica sanitaria, recibimos mucha información teóri-ca sobre lo que tenemos que hacer con los pacientes, recibimosformación práctica también sobre cómo debemos hacer elmanejo, pero, la información que pedimos o que nos dan, puedeno tener nada que ver con lo que sabemos y con lo que hacemos.Los Sistemas de Información Sanitaria no son registros de datossolamente, son datos que, agrupados y relacionados se utilizanpara mejorar el proceso asistencial, para hacer mejor y más fun-dada asistencia sanitaria. Tienen que ser pertinentes, precisos,permitir la evaluación de la situación, las alternativas posibles yayudar a anticipar el futuro.

Los Sistemas de Información son una de las principales herra-mientas para conseguir una medicina gestionada -managed care-Partimos de la máxima: "Lo que no se registra y no se mide, nose puede valorar". Se deben utilizar datos, no impresiones, y asíllegaremos a una mejora de la asistencia. Es obligado exigir quese demuestren los logros alcanzados. No se pueden manejar,como ocurre en muchas ocasiones, datos poco rigurosos o direc-tamente ningún dato, que avale los resultados presentados.

La informatización debe responder a una estrategia predetermi-



nada. En el futuro necesitaremos potentes sistemas de informa-ción para ir hacia una organización que genere conocimientoorientado al paciente. Así, la informatización de un hospital noconsiste en convertirse en un "hospital sin papeles", sino en quea través de esa informatización, se pueda analizar sistemática-mente la duplicidad de petición de pruebas médicas. No es elpapel lo que hay que reducir, no es el objetivo digitalizar un cen-tro sanitario, sino evitar analíticas redundantes o repetición detomografías o simples de abdomen. Sentido común. Ejemplos sepueden encontrar en la Cleveland Clinic, elegida como uno de losmejores hospitales americanos en informatización o el IndianaHeart Hospital, concebido desde su inicio como centro digital.

� Costes

Los Sistemas de Información Sanitaria (SIS) tienen un coste porla tecnología y el personal necesario para su manejo y sobretodo, por la formación, mantenimiento y actualización que supo-nen. Se parte de un proceso de recogida de datos que tras suprocesamiento y análisis se convierte en un output. Datos quepasan a ser información y se transforman en conocimiento.Recopilación, proceso, análisis, transmisión.

La falta de priorización realista de la información que se necesitalleva a sistemas con dificultades tecnológicas, conceptuales, orga-nizativas, directamente al caos.

No pueden estar desconectadas la dirección y los profesionalesde las áreas de negocio, de las operaciones…, por ello, los SIS



que se construyan tienen que contar con los implicados, no conlos informáticos ni los economistas, solamente. En no pocas oca-siones parece que los SIS corresponden a un departamento deinformática, quizás por la similitud de términos, pero confundir latáctica con la técnica, no llevará más que a perder un partidoclave y quién sabe si la liga. La técnica tiene que estar al serviciode una visión táctica, porque una herramienta se utiliza para unfin y el diseño y el despliegue de los SIS son la táctica con una téc-nica cada día más "amigable". Es necesario que aquellos que nece-sitan saber lideren cómo se hace y asuman un papel activo. Quénecesitan saber, con qué periodicidad, qué relación con la activi-dad asistencial, para qué... Esto además debe ligarse con ciertaautonomía de los centros para decidir cuál es el camino que eli-gen; una gestión común para todos llevaría a una gestión colegia-da y sin responsabilidad.

La actividad central de las organizaciones sanitarias, (core busi-ness), es la relación entre el profesional y paciente. Los sistemasde información son básicos para saber qué sucede, en qué tiem-po queremos saber lo que está sucediendo y qué relaciones sequieren tener entre los distintos sistemas que se habiliten.

A la hora de implantar nuevos sistemas de información hay quetener en cuenta la resistencia al cambio, la calidad de los conte-nidos que se ofrecen, la accesibilidad a la tecnología y los cambiosque implica en la relación médico-paciente, seguridad y paraquién es el valor añadido que incorpora.

¿Qué impide transformar los sistemas de información sanitaria enoperativos?; ¿la falta de cultura de cambio o que la tecnología no



ofrece lo que se espera? Quizás no se sepa qué es necesarioconocer. La tecnología tiene que ofrecer plataformas compati-bles, permitir el intercambio de información, la automatizaciónde los procesos repetitivos y una validación rigurosa.

� Formación

Dos dimensiones: técnica y organizativa. Hay que distinguir entredatos e información del desarrollo de conocimientos, individual ocolectivo. No todo el conocimiento es directamente transporta-ble, como tampoco lo son los procedimientos. Habrá una grada-ción entre tipos de conocimientos. Desde el lado organizativo lasdimensiones más importantes son, como todo en el conocimien-to, las personas, que es donde residen los conocimientos, los sis-temas de gestión, incentivos, planificación de la actividad, estruc-tura organizativa…,, son lo que configuran una verdaderaORGANIZACIÓN. Se necesitan elementos core de la organiza-ción: recursos humanos, interrelación con atención primaria yservicios sociales. Se pueden trasladar a otras empresas el mejorsoftware, las mejores vías clínicas, pero como antes no haya per-sonas que quieran extraer la información que se les da, pocohabrá que hacer. Equipo, es algo más que trabajar juntos, quesumar las partes. Cuando existe, todos necesitan para desarro-llarse algo que favorezca al grupo, que suponga que juntos alcan-zan más que lo que podrían conseguir por separado, un contex-to colectivo en lugar de individual. No es competir, es usar encomún. En no pocas ocasiones "se deja" la aplicación informáticaen la organización, sin formar a unos dinamizadores, sin ni siquie-ra tener oportunidad de escuchar las limitaciones que se presen-



tan y así, la herramienta nace muerta. Los beneficios de un buensistema de información se producirán si existe una integración yse convierte en una herramienta para la gestión. Los SIS que tie-nen las organizaciones revelan una forma de hacer las cosas,cómo se quiere obrar a través de ese estilo y dan lugar a una seriede actividades en la organización Hay sistemas de informaciónpara enseñar, brillantes, pero con nula implantación operativa yasí los que hacen el servicio no tienen ni idea de qué sucede. Unestilo, mal estilo, de hacer las cosas.

� Utilidad para pacientes y profesionales

Un ejemplo de sistemas de información, que no es sis-tema ni información, es el registro de la actividad en losquirófanos. Da la impresión que basta con saber cuántotiempo se utiliza en intervenciones quirúrgicas del tiem-po total que está asignado a un servicio (rendimiento qui-rúrgico), cuando es necesario conocer mucho más paraevaluar su utilización: índice de sustitución, intervencio-nes suspendidas y motivos perfectamente claros, tasa dehospitalización y de intervención, tiempo de preaneste-sia, reprogramaciones realizadas, indicaciones, etc.

Bastaría con que gestores y cirujanos se pusieran de acuerdo enqué necesitan saber, para darse cuenta que, probablemente,necesitan mejor información que los tiempos de utilización.Ambos, gestores y clínicos, se necesitan para poder describirperfectamente el proceso, medirlo y posteriormente mejorar yoptimizar. El tiempo, como en "Alicia en el País de las Maravillas",



es importante, pero la planificación se debe realizar sobre pro-cesos y no sólo sobre dispositivos y su utilización.

No hay comparación posible sin indicadores homogéneos. Encirugía cardiaca existe una medida del riesgo: el parsonet, quepermite la comparación entre servicios de distintos centros al serun indicador afinado por la mortalidad y morbilidad. En la elec-ción de un centro por un usuario deberían existir indicadores queinformaran sobre la praxis que va a recibir y qué expectativaspuede esperar que se cumplan. La capacidad de elección, tan res-tringida en un sistema de aseguramiento público, tampoco es ili-mitada en un aseguramiento privado, al mostrar un cuadro médi-co de referencia. En ambos casos, el paciente necesita informa-ción sobre la efectividad. La homogeneización de la informaciónpodría ser un problema menor si no se negara la mayor: que elpaciente tiene derecho a conocer qué resultados puede esperardel centro que elige. Conocer las tasas de infección nosocomial,las tasas de reingreso o de reintervención en la hernia inguinal,cataratas, apendicitis, por ejemplo, pueden ser más fáciles deestandarizar. Sólo hace falta que se quiera caminar en esta línea.

Los SIS relevantes tiene que ser controlados por alguien. Hay sis-temas propios en cada paso (por ejemplo, laboratorio) y otrospropios de la organización con una infraestructura orientadahacia la gestión: que mida lo importante y no lo accesorio, quedistinga lo que se puede medir de lo que quiere medir (que sepa,por ejemplo, con la integración de los SIS, qué porcentaje deinfecciones urinarias hay dentro del hospital, qué tiempo se tardaen atender a los pacientes una vez que llegan a la puerta deUrgencias, sí se les da el tratamiento fibrinolítico, etc). Se pueden



hacer SIS para fijar objetivos, planificación, también para el dise-ño y ejecución de acciones o para el control. En concreto, los SISpueden ser:

- Operacionales, para una evaluación y control de la activi-dad.

- Sistemas clínicos, como la HCE.- Sistemas de análisis.

GRD

En los finales de los sesenta, en respuesta a una preocupación deun grupo de médicos de New Haven, comienzan a gestarse losGRD. En 1980, Fetter RB et al ,definieron los grupos homogé-neos de pacientes por el consumo de los recursos hospitalarios.Para definir a qué grupo pertenece el paciente, se utilizaConjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD). Es una de las herra-mientas que más ha aportado en los últimos años.

Recoge:

�Datos sociodemográficos (identificación, financiación,código del servicio).

�Procedimientos (principal y otros).

�A quién se le prestó la asistencia (sexo, fecha nacimien-to, identificación).



�Qué se la hecho (diagnóstico principal y otros).

�Circunstancias al alta (fecha de alta, motivo).

Todo ello se elabora a partir de la historia clínica del paciente. Elmotivo de ingreso, si fue o no intervenido quirúrgicamente, siexisten o no algunas complicaciones específicas y otras variables,edad, etc..., sirven para asignar el GRD al que pertenece. Hayque tener claro que el GRD agrupa pacientes con igual consumode recursos y por eso, se agrupan por lo que se les hace, no porlo que tienen. Por ejemplo, un paciente puede tener un procesoterminal y apenas tener complejidad desde el punto de vista delconsumo de recursos, porque puede necesitar únicamente trata-miento paliativo. Médicamente, el caso es complejo pero para suclasificación en un GRD no lo es porque no consume grandesrecursos. Los GRD no miden la severidad o gravedad clíni-cas. Ahora bien, si ese paciente es intervenido quirúrgicamenteo tiene una complicación que se asocia a un importante consumode recursos, se asignará a otro GRD. Es importante separar loque tiene el paciente de lo que se le hace.

Obviamente, muchos pacientes que reciben muchos cuidadossuelen ser médicamente muy complejos.

�Qué se le hace: es la complejidad en el consumo derecursos.

�Qué tiene el paciente: es la complejidad médica y ambosno tienen que ser siempre iguales.



La complejidad en el consumo de recursos nos lo da el GRD quecorresponde al paciente; la complejidad de lo que tiene el pacien-te nos lo da la codificación clínica construida a partir del CMBD.

� CIE

La codificación se realiza a partir de la CIE-9-MC, aunqueya existe una CIE- 10 que aporta una localización anató-mica más precisa, con código de siete dígitos. La CIE-9-MC se compone de 16 capítulos e incluye una lista tabu-lar de enfermedades, de procedimientos y un í n d i c ealfabético. Se debe codificar todo aquello que potencial-mente consuma recursos (por ejemplo, un paciente conAnticoagulación Oral). La codificación utiliza códigos detres dígitos (categorías), que añaden sucesivos códigos(cuatro-subcategoría; cinco- subclasificación) que apor-tan mas especificidad. Los GRD proceden de una codifi-cación a partir del informe de alta hospitalaria e ideal-mente del conjunto de la historia clínica del paciente; enfunción de la meticulosidad de la codificación puede pro-vocar un GRD con más complejidad. Clasifica en 23 cate-gorías diagnósticas mayores, más una sección para VIH ypolitraumatismos. Por ejemplo, una enfermedad del apa-rato femenino, se incluye en la Categoría DiagnósticaMayor (CDM) número 13. Si hay intervención quirúrgicase remite a un GRD quirúrgico, pero si no fue operada,el agrupador de diagnósticos busca si existió infección(GRD 368). Si se trata de una neoplasia pregunta sitiene más de 69 años (GRD 366) o menos de 69 años



(GRD 367). Visto así, se trataría de encontrar al codifica-dor "más hábil del oeste" para el GRD de más compleji-dad, incluso, probando con códigos “más o menos” simi-lares. Antes de cualquier otra tentación de este estilo,recordar que en EE UU por esta "menundencia", no sólose perdió acceso a líneas públicas de financiación deprogramas de beneficencia y de la tercera edad, sino quesimplemente, terminaron en la cárcel. También hay otraposible y "plausible" opción, made in Spain, como fue tra-tar los traslados internos de pacientes entre servicioscomo si fueran altas externas. Más altas, más pacientes,más complejidades (a cada uno de los nuevos y ficticiosingresos se añadía la comorbilidad previa del ingresoanterior). Ante tal maravillosa opción el codificador quelo codificaba y el gestor que lo ordenaba también tuvie-ron un ligero encuentro con el fisco y los tribunales.

Los GRD buscan los diagnósticos que por el tipo de característi-cas clínicas tienen un consumo similar de recursos y los identifi-ca como el mismo caso (es muy importante conocer la limitaciónde los GRD a la hora de comparar mortalidades como para valo-rar incluso consumos de cada GRD, porque por ejemplo, en USAlas prótesis que se pagan aparte, no están incluidas en el peso delGRD).

Si se asigna una financiación única en función del GRD sele asigna un precio único como correspondiente almismo caso, cuando pueden existir otros factores quepueden influir. Se consideran como iguales casos quepueden no serlo provocando variaciones intracaso



importantes (ver más adelante). El ajuste vendrá dado-por las características que identifican al caso como pre-dictor de mayor consumo de recursos (la edad, la exis-tencia de procesos quirúrgicos y comorbilidades). Setrata de hacer un ajuste lo más fino posible con el fin deevitar los ajustes individuales; se debe afinar para que elprecio se acerque al gasto esperado para ese caso y porello, hay que identificar grupos de pacientes y casos porel gasto esperado. Por ejemplo, prótesis de cadera enpacientes con enfermedades concomitantes, complica-ciones micro o macroangio-páticas en diabetes mellitus,o anticoagulación… Ahora bien, si cada prótesis de cade-ra tuviera que ser negociada en función de esas distin-tas variables, sería prácticamente inviable porque pues-tos a negociar podría darse como variable que esospacientes, con problemas añadidos, incrementan elgasto, pero también se podría alegar que la falta deapoyo social o un entorno conflictivo no permiten darel alta… Sería un litigio permanente y se trasladaría elproblema a discutir con el financiador. También, en elotro lado de la tortilla, si se financia más por pacientescon dificultades sociales, el estímulo estaría en tener estetipo de pacientes (selección de riesgos), porque si sepaga lo mismo por casos cuyo gasto difiere hay estímulopara seleccionar la casuística más favorable.



� Utilidad

Se han utilizado para pagos prospectivos a hospitales. Así, se fijauna tarifa por cada proceso y se financia por ello; hay una ten-dencia a reducir tiempos de asistencia (y a mejorar la codifica-ción). Hoy en día, sin embargo, se tiende a atender a los pacien-tes con alternativas al ingreso hospitalario, por lo que al no gene-rarse estancia en los hospitales no entran dentro de ningún GRD.Alternativas como hospitalización a domicilio, hospitales de día,son ejemplos de que no por ser más intensivos (en hospitaliza-ción) se consiguen mejores resultados; es más, las consultasexternas, cirugía mayor ambulatoria, telemedicina, son dispositi-vos a través de los que se diagnostica y trata. Incluso, en mejorescondiciones para el paciente.

Los GRD todavía no han solucionado este aspecto aunque hayuna nueva versión específica que servirá para ello.

En Atención Primaria existen los Grupos de AtenciónAmbulatoria, ACG, que agrupan a los pacientes según eldiagnóstico y características sociodemográficas, paratener un perfil de pacientes homogéneo. Los APG v2.0utiliza los CPT-4 (una lista made in EEUU muy exhausti-va sobre procedimientos) y la CIE-9-MC para diagnósti-cos, sí incluye una valoración económica. Una nuevafamilia de GRD, los IR-DRG v 2.0, se utilizarán para lospacientes ambulatorios, a partir de los APG para mayo-res de 65 años. Los IR utilizan el procedimiento comobase de la clasificación, no el diagnóstico. Cuando hay



más de un procedimiento, el de más consumo es el utili-zado para ordenar. Se compone de seis códigos[1,2,3,4,5,6].

�(1 y 2: son las Categorías Diagnósticas Mayores, Sistemas orgánicos).

�(3:GRD, con un rango entre 0-9, con este significado1:A o B; 2: B; 3: C; 4:A o B sin procedimientos.

�5: GRD visita médica consulta externas.

�6: parto hospitalario.

�7: parto ambulatorio.

�8 RN hospitalizado.

�9: RN ambulatorios.

�0: error).

A: para procedimientos hospitalarios.

B: procedimientos mayores hospitalarios o ambulatorios.

C: procedimientos ambulatorios significativos.

D: procedimientos auxiliares, por ejemplo, pruebas.



E: otros.); (5: GRD, entre 01-99). (6: severidad, entre 0-3, en hospitalización, 1-3 en base al diagnóstico secun-dario, en ambulatorio, gravedad 0, en visita médica nohay gravedad).





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Performance Sciences Vahe Kazandjian.- www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/. Página web de la Universidad

de Virginia, EEUU, muy gráfica y con textos en español.- www.hsc.es. Servicio de Gestión Medioambiental.- www.grupsagema.com- www.gerenciasalud.com Es la web del Instituto Panamericano de Gestión

de la Salud.- www.useit.com. (Jakob Nielsen, es uno de los gurús que estudia la facilidad

de uso de portales de internet. Sus observaciones llevaron a cambios en los sistemas de prescripción automática de fármacos en hospitales de EE. UU).

- www.kaiserpermanente.org- www.doh.wa.gov. Página del Estado de Washington, donde se pueden

observar las recomendaciones, en distintos idiomas, para le cuidado de lasalud.

Experiencias vías clínicas: Hospital de Viladecans; Hospital Sierrallana (ServicioCántabro de Salud): (linfadenectomía en cáncer de mama); Hospital de Mataró (tra-yectorias clínicas); Consorcio Sanitario de la Cruz Roja; Hospital Municipal deBadalona; Hospital del Alto Penedés; Hospital La Paz; H. 12 de Octubre; H. JuanCanalejo, etc.

Experiencias guías de práctica clínica: Guía Clínica de Patología Alérgica enAtención Primaria. Hospital Virgen del Valle Toledo. SESCAM,2005.

Referencias en Seguridad: Anthony Chang Hospital de Houston); RushikaFernandopulle (Universidad de Harvard); Ana Alguacil (Agencia Andaluza deCalidad); Germán Seara (Unidad de Mujer y el Niño H.C. San Carlos, Madrid).



Equidad en los servicios sanitarios

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Para saber más:

- Hospital San Joan de Reus, Tarragona, donde se han establecidos proto-colos conjuntos entre enfermería y medicina, en el servicio de Pediatría,para los procesos de gastroenteritis, neumonía, o el aislamiento de enfer-medades infecciosas. Hospitales como 12 de Octubre, Fuenlabrada, yotros muchos trabajan en esta línea.

- Programa de Autocuidados en el asma. Hospital La Princesa,Neumología-Centros de salud O´donell.

- Hospital Alto Guadalquivir en Andujar -CAR-.- Hospital Universitario Valme, en Sevilla, y su AP elaboraron el Informe de

"Continuidad de Cuidados Psiquiátricos".

HCE

- Hospital Digital. Grupo Sanitario Capio; Proyecto Diraya. Andalucía;Proyecto Jara. Extremadura; Proyecto Ianus. Galicia.





Cuestionario



1. En relación con la experiencia de Florence Nightingale, ¿cuálde las siguientes afirmaciones no es cierta?

A. Realizó un análisis de la situación de los heridos en la guerra deCrimea.

B. Utilizó una herramienta para mejorar la situación basal.C. Evaluó sus resultados.D. Utilizó una forma intuitiva del PDCA.E. Todas son ciertas.

2. ¿Cuál de estas personas no tiene una relación directa con lacalidad?

A. DemingB. JuranC. DonabedianD. David Nush

3. De acuerdo a la categorización de la OMS, las dimensiones dela calidad son las citadas salvo:

A. Efectividad B. Seguridad.C. Eficiencia.D. Austeridad

4. En relación con las dimensiones de la calidad señaladas por laOMS, una de estas afirmaciones no es cierta:

A. Dos transversales y cuatro independientes.B. La transversalidad implica que es propia de cada dimensión.C. Cada dimensión tiene cuatro componentes independientes.D. La efectividad clínica se señala como transversal.



5. ¿Por qué la seguridad se señala como una dimensión trans-versal en la categorización de la OMS?:

A. Porque la seguridad tiene que ser una preocupación de los directivos.

B. Porque todas las dimensiones independientes tienen que tener encuenta la seguridad.

C. Porque es necesaria garantizar la seguridad jurídica para evitarreclamaciones.

D. Porque las reclamaciones patrimoniales están aumentando.

6. La atención centrada en el paciente es clave en cualquier aten-ción sanitaria. De las siguientes posibilidades, señala aquellaque tenga más impacto en lograr esa atención centrada en elpaciente:

A. Gestión de la oferta.B. Gestión de la demanda.C. Gestión de los procesos.D. Gestión de la utilización.

7. Cualquier política de calidad necesita ineludiblemente de laparticipación y compromiso inicial de los siguientes profesio-nales:

A. Dirección.B. Médicos.C. Enfermería.D. Auxiliares.

8. El modelo europeo de Calidad EFQM, se caracteriza por losiguiente. Señale aquella afirmación que mejor se aproxime:

A. No es un modelo acreditativo.B. Es un modelo de gestión de la calidad.C. Se basa en la autoevaluación.D. Todas son ciertas.



9. La calidad se asocia a un cambio de cultura y de valores.¿Cuál de las siguientes medidas implica un cambio en esesentido?

A. Potenciar la autoevaluaciónB. Reconocimiento institucional de la existencia de deficiencia.C. Actitud constructiva ante los problemas.D. Todas las anteriores.

10. ¿Cuál de estas intervenciones le parece la menos adecuadapara iniciar una política de calidad?

A. Medición del nivel actual. B. Comparar con estándares.C. Comprobación de los cambios inducidos.D. Hacer un examen sobre los conocimientos de calidad de los pro

fesionales.

11. ¿Cuál de estas relaciones entre calidad e investigación es lamenos acertada?

A. Los métodos para medir la calidad no tienen que tener una exi-gencia como los utilizados en la investigación.

B. Los resultados de una investigación deben seguir pruebas cientí-ficas validadas.

C. La replicabilidad de los resultados en un ensayo aleatorio tienenque ser valorados en una investigación.

D. Los resultados de investigaciones, en cambios de cultura en cali-dad en las organizaciones, tienen más difícil aplicabilidad que los utilizados en investigación clínica aplicada.

12. ¿Cuál de estos factores se relacionan más directamente con laVPM?

A. Estilo de práctica.B. Conocimientos.C. Formación.D. Incentivos.



13. La hipótesis de la incertidumbre en la VPM se relaciona máscon la siguiente afirmación:

A. Habrá más variabilidad en aquellos procesos no validados.B. El desconocimiento de los pacientes sobre los resultados.C. La falta de interés en los resultados de las intervenciones.D. Todas son ciertas.

14. La VPM ¿a qué nivel tiene más trascendencia, aunque tengarepercusión en cualquiera de las restantes?

A. Efectividad.B. Eficiencia.C. Calidad científico-técnica.D. Praxis.

15. ¿Con qué se relaciona el empowerment?

A. Mayor capacitación de los pacientes en la toma de decisiones.B. Menor capacitación de los profesionales en la toma de decisiones.C. Mayor capacitación de los directivos para ejercer el poder.D. Mayor capacitación para lograr resultados.

16. Contra la incertidumbre en la VPM, ¿cuál es la única "receta"posible?

A. Investigación.B. Consenso.C. Acuerdos.D. Todas son ciertas.

17. Las Guías de Práctica Clínica es una de las herramientas parareducir la VPM y lograr una mayor estandarización, ¿quécaracterísticas de las citadas no se recomienda?

A. Prácticas.B. Basadas en pruebas.C. Ser impuestas desde la Alta Dirección.D. Ser útiles.



18. En la implantación de los Planes de Cuidado, ¿cuál es el errorhabitual?

A. No ir acompañadas de un trabajo en el área médica.B. Presentarse como un área de mejora de enfermeríaC. Falta de marketing interno.D. Todas las anteriores se producen según las organizaciones.

19. ¿Cuál es el principal motivo para promover cambios en políti-cas de calidad?

A. El paciente.B. El profesional.C. La organización.D. El Sistema Nacional de Salud.

20. ¿Cuál de la siguiente relación de motivos para promover unapolítica de calidad y su correlación no es correcta?

A. Motivos éticos y Deontología.B. Motivos.C. Motivos económicos e Investigación.D. Motivos organizativos y métodos de gestión.

21. ¿Cuál de las opciones no es cierta en relación con las VíasClínicas?

A. Se utilizan en procesos predecibles.B. Deben formar parte de una atención integral del paciente.C. No tienen ninguna relación con las Guías de Práctica Clínica.D. Sirven para estandarizar la atención.

22. En un hipotético Plan de Atención Integral del cuidado delpaciente, ¿cuál de estas herramientas no debería incluirse?

A. Vías Clínicas.B. Guías de Práctica Clínica.C. Planes de Cuidado. D. Lista de Espera Quirúrgica.



23. ¿Cuál de los siguientes procesos no sería susceptible de unaVía Clínica?

A. Hernia inguinal.B. Colecistectomía.C. Soplo sistólico.D. Sospecha de cáncer colorectal.

24. ¿Cuál de las siguientes, sería más recomendable para la acre-ditación de un Banco de Sangre?

A. Normas Iso.B. Normas Enarcar.C. Normas Efqm.D. Normas UN.

25. ¿Qué es el proyecto AGREE?

A. Un instrumento internacional validado para evaluar las GPC.B. Una normativa agrícola.C. Un acuerdo de normativa del NICE.D. Una GPC.

26. Comente en dos líneas la frase de Wennberg: "Cada sistemaestá desarrollado para obtener los resultados que obtiene."

27. Comente en dos líneas la siguiente frase: Un paciente satisfe-cho no implica un trabajo efectivo.

28. Comente en dos líneas la siguiente frase: Nada que no seaefectivo puede ser eficiente.

29. Comente en dos líneas la siguiente frase: La calidad, más queguinda, es levadura.





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Preguntas de desarrollo breve

Documents

MANUAL DE INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA CALIDAD