C Sessa, S Ducos, A DeLambert, D Seynaeve, C Sessa, S Ducos, A DeLambert, D Seynaeve, A Pirvu, P Palacin, O PichotA Pirvu, P Palacin, O Pichot

Le PAVA-like pour la réduction des hyper-débits

DDéépartement de chirurgie vasculaire et thoraciquepartement de chirurgie vasculaire et thoraciqueCHU de Grenoble CHU de Grenoble

Abords vasculaires pour hAbords vasculaires pour héémodialyse . 18 modialyse . 18 èème cours me cours congrcongrèès de la SFAV. 31 mai s de la SFAV. 31 mai --1 juin 2013Toulouse 1 juin 2013Toulouse

diamdiamèètre de ltre de l’’anastomose ++anastomose ++poignet : 10 mmpoignet : 10 mmcoude : 5 mmcoude : 5 mm

Aspects hAspects héémodynamiques des FAVmodynamiques des FAV

DDéébit de FAV bit de FAV

diamdiamèètre de ltre de l’’artartèère +++ re +++ augmentation du daugmentation du déébitbitaugmentation du diamaugmentation du diamèètretre

diamdiamèètre de la veine +tre de la veine +

BernouilliBernouilli

PoiseuillePoiseuille

Techniques de traitement de lTechniques de traitement de l’’ischischéémie et de lmie et de l’’hyperhyper--ddéébitbit

-- codificodifiéées, standardises, standardiséées et reproductibleses et reproductibles

-- justification hjustification héémodynamique basmodynamique baséée sur les lois e sur les lois de lde l’’hhéémodynamiquemodynamique

IntroductionIntroduction

ConsConsééquences de lquences de l’’hyperhyper--ddéébitbit

Retentissement cardiaque ++Retentissement cardiaque ++

Plus rarementPlus rarement signes dsignes d’’ischischéémie distalemie distale

LL’’hyperhyper--ddéébitbit

IndicationsIndications de rde rééduction de dduction de déébitbit

symptômes cardiaques avec dsymptômes cardiaques avec déébit bit ≥≥ 1500 mL/min1500 mL/min

sans symptômes cardiaques avec dsans symptômes cardiaques avec déébit bit ≥≥ 2500 mL/min2500 mL/min

Loi de PoiseuilleLoi de Poiseuille

Quelle rQuelle rééduction de dduction de déébit ? environ 50%bit ? environ 50%

PAVAPAVA--likelike

But : But : augmenter les R de la FAVaugmenter les R de la FAV

calibrer lcalibrer l’’anastomose anastomose àà 5 mm (diam5 mm (diamèètre du PTFE)tre du PTFE)

PTFE 5 mm x 10 cm si dPTFE 5 mm x 10 cm si déébit < 3 l/minbit < 3 l/min

5 mm x 15 cm si d5 mm x 15 cm si déébit bit >> 3 l/min3 l/min

Techniques de choixTechniques de choix

PAVAPAVA--likelike

20012001--2012 : 24 pontages chez 22 patients2012 : 24 pontages chez 22 patients

21 FAV c21 FAV cééphaliques, 3 FAV basiliquesphaliques, 3 FAV basiliques

73% symptômes cardiaques (5 isch73% symptômes cardiaques (5 ischéémies modmies modéérréées de la es de la main)main)

DDéébit moyen : 2.8 L/min (1,9bit moyen : 2.8 L/min (1,9--3,8 L/min)3,8 L/min)

DiamDiamèètre arttre artèère brachiale (n=15) : 8,5 mm (6re brachiale (n=15) : 8,5 mm (6--11 mm)11 mm)

PAVAPAVA--likelike

19 PTFE chez 17 patients

DDéébit moyen prbit moyen préé--opop 2.7 L/min (1.9 2.7 L/min (1.9 -- 3.5 L/min)3.5 L/min)DDéébit moyen postbit moyen post--opop 1.4 L/min (0.450 1.4 L/min (0.450 -- 2 L/min)2 L/min)

diminution : 47% (29%diminution : 47% (29%--87%)87%)

24 PTFE chez 22 patients24 PTFE chez 22 patients

DDéébit moyen prbit moyen préé--opop 2.8 L/min (1.9 2.8 L/min (1.9 -- 3.8 L/min)3.8 L/min)DDéébit moyen postbit moyen post--opop 1,4 L/min (0,450 1,4 L/min (0,450 -- 1.9 L/min) : 1.9 L/min) :

diminution : 49,6% (29%diminution : 49,6% (29%--87%)87%)

RRéésultatssultats

Suivi moyen : 25 mois (3Suivi moyen : 25 mois (3--87 mois)87 mois)

Une ligature de FAV pour raisons cardiaques (1,9 L/min Une ligature de FAV pour raisons cardiaques (1,9 L/min àà1,2 L/min)1,2 L/min)

«« éécartcart »» de rde rééduction de dduction de déébit (29%bit (29%--87%) ?87%) ?

Protocole actuelProtocole actuel

PTFE PTFE 5 mm x 10 cm si d5 mm x 10 cm si déébit < 3 l/minbit < 3 l/min5 mm x 15 cm si d5 mm x 15 cm si déébit bit >> 3 l/min3 l/min

AnAnéévrysmorraphie si besoin (2 cas)vrysmorraphie si besoin (2 cas)

ExpExpéérience prrience préécocecoce : : diffdifféérentes longueurs (7rentes longueurs (7--10 cm)10 cm)

diamdiamèètres de PTFE 4 mm (1), 6 mm (2)tres de PTFE 4 mm (1), 6 mm (2)

RRéésultatssultats

10 thromboses de PTFE (43%)10 thromboses de PTFE (43%)

6 mois (n=4), 1 an (n=2) et 2 ans (n=3)6 mois (n=4), 1 an (n=2) et 2 ans (n=3)

patients avec veines anpatients avec veines anéévrysmales et PTFE de petit diamvrysmales et PTFE de petit diamèètre (4 mm)tre (4 mm)

PermPermééabilitabilitéé 6 M6 M 12 M12 M 24 M24 M

II 83%83% 71%71% 58%58%IIII 91%91% 86%86% 77%77%

RRéésultatssultats

3 thrombectomies efficaces3 thrombectomies efficaces

5 FAV perdues: 2 thromboses chez des patients greff5 FAV perdues: 2 thromboses chez des patients grefféés rs réénauxnaux

DDéébit : 2.5 L/minbit : 2.5 L/minsymptômes cardiaques sans ischsymptômes cardiaques sans ischéémiemie

DDéébit postbit post--op : 1.2 L/min op : 1.2 L/min

PTFE : 5 mm x 10 cm PTFE : 5 mm x 10 cm

Le PAVALe PAVA--like techniquelike technique

Femme de 30 ansFemme de 30 ansDDéécompensation cardiaque postcompensation cardiaque post--partum partum

FAV humFAV humééroro--ccééphalique : 2.9 L/min phalique : 2.9 L/min

PTFE 5 mm X 15 cm : dPTFE 5 mm X 15 cm : déébit postbit post--op 1.2 L/min (60%) op 1.2 L/min (60%)

Le PAVALe PAVA--like techniquelike technique

Femme de 60 ansFemme de 60 ans

Symptoms cardiaques avec ischSymptoms cardiaques avec ischéémie modmie modéérrééee

3.8 L /min, diam3.8 L /min, diamèètre de ltre de l’’artartèère : 11 mmre : 11 mm

Pava Pava ––like technique : PTFE (5 mm x 15 cm)like technique : PTFE (5 mm x 15 cm)

ddéébit : 1,5 L/mn bit : 1,5 L/mn

62% r62% rééductionduction

Le PAVALe PAVA--like techniquelike technique

AnAnéévrysmorraphie + calibrage de lvrysmorraphie + calibrage de l’’anastomose AV anastomose AV àà 5 mm5 mm

Doppler perDoppler per--op => op => 3,3 L/mn 3,3 L/mn

2006 Zanow2006 Zanow

TT de lTT de l’’ischischéémiemie

2001 Sessa, Pichot2001 Sessa, Pichot

TT de lTT de l’’hyperhyper--ddéébitbitSite optimal de lSite optimal de l’’anastomose anastomose proximale? proximale? ArtArtèère humre huméérale ou axillaire ?rale ou axillaire ?

DiamDiamèètre et longueur idtre et longueur idééale ?ale ?ProthProthèèse dse déégressive 4 mm x 7 mmgressive 4 mm x 7 mmou de 4 mm ou de 4 mm

PTFE 5 mm X 10 cm dPTFE 5 mm X 10 cm déébit bit << 3 L/min3 L/min

PTFE 5 mm X 15 cm dPTFE 5 mm X 15 cm déébit bit >> 3 L/min3 L/min

Quelle diffQuelle difféérence entre notre technique et le PAVA ?rence entre notre technique et le PAVA ?

RRééduction de dduction de déébit?bit?

ZanowZanow : 658 ml/min vs 634 ml/min: 658 ml/min vs 634 ml/min

Thermann Thermann : 1.38 L/min vs 0.94 L/min: 1.38 L/min vs 0.94 L/min

Quelle diffQuelle difféérence entre notre technique et le PAVA ?rence entre notre technique et le PAVA ?

DDéébits bits éélevlevéés : 2.8 L/min (1.9 s : 2.8 L/min (1.9 -- 3.8 L/min)3.8 L/min)

1,4 L/min (0,450 1,4 L/min (0,450 -- 1.9 L/min) : 1.9 L/min) :

diminution : 49,6% (29%diminution : 49,6% (29%--87%)87%)

ConclusionsConclusions

PAVAPAVA--like est notre technique de choix pour traiter les like est notre technique de choix pour traiter les hyperhyper-- ddéébit bit «« éélevlevééss »»

Justification hJustification héémodynamique basmodynamique baséée sur la loi de Poiseuillee sur la loi de Poiseuille

CodifiCodifiéée e PTFE de 5 mm X 10 cm si dPTFE de 5 mm X 10 cm si déébit < 3 l/minbit < 3 l/minPTFE de 5 mm X 15 cm si dPTFE de 5 mm X 15 cm si déébit > 3 / minbit > 3 / min

Objectif de rObjectif de rééduction de dduction de déébit : 50%bit : 50%

PermPermééabilitabilitéé II et taux de FAV utilisable de 77% II et taux de FAV utilisable de 77% àà 2 ans2 ans