G L A S I L O Z B O R A L I J E Č N I K A H R V A T S K ET H E JO U R N A L O F T H E M ED ICA L A SSO C IA T IO N O F C R O A T Il

V KONGRES LIJEČN IKA HRVATSKE i I KONGRES

LIJEČNIKA

OPĆE M EDICINE HRVATSKE / ZAG REB 21-23. V 1970.

S A D R Ž A JRADOVINeke osobitosti želučanog i duodenalnog ulkusa u dječjoj dobi K. Dogan, V. Oberiter, E. Najman,

S. Dogan, L. Buneta, D. Rudar i B. Mark . . . . 1045 Korelacija kliničke i splenoportografske slike kod poremećaja lijenoportalne cirkulacije M. Marinković,

L. Kallai i V. Gvozdanović . . . . 1059PREGLEDAlkoholna miokardiopatija Đ. Bubanj i F. ćustović . . . . 1069

PRIKAZ BOLESNIKAGnojni meningitis uzrokovan listerijom G. Tudorić

i H. Weisglass . . . . 1077 Idiopatska retroperitonealna fibroza V. Frančišković,

T. Tičac, J. Zec i A. Gudović . . . . 1083 Hipogamaglobulinemija kod 20-godisnje bolesnice

Z. Čepelja i Z. Grgić . . . . 1091

ZA PRAKSUMjesto i uioga sudskog medicinara u slučajevimatrovanja B. Volarić i V. Palmović . . . . 1097

LIJEKOVI I METODEBrahijalna angiografija F. Čustović, V. Gvozdanović,

S. Šimunić i T. Peršić . . . . 1101

IZ NAŠE MEDICINSKE PROŠLOSTIO bolesti Ivaniša Korvina L. Glesinger . . . . 1109

OSVRTIListerioza — aktualnost jedne »nove« bolesti

V. Breitenfeld . . . . 1113Nekoliko misli u povodu studije o pitanjima medicinskenastave S. Knežević . . . . 1119PROBLEM ............................................................................................. H24PROŠLOG MJESECA U SV IJE T U ........................................................ 1126REFERATI ............................................................................................. H38PRIKAZI KNJIGA ................................................................................ 1143VIJESTI ................................................................................................... 1146

Z A G R E B

G O D . 91

1969

NOVO U LIJEČENJU SMETNJA VENOZNE CIRKULACIJE

1 kapsula sadržava 400 mg etil-3,5,6-tri-0-benzil-D-glukofuranozid

GLIVENOL djeluje na patološke procese u području kapilara, vena i u parave- noznom tkivu. Naime, on na više m jesta prekida kauzalni lanac kompliciranih patoloških procesa koji se odvijaju u žilama, ali i u paravenoznom tkivu.

Indikacije za GLIVENOL su sm etnje venozne cirkulacije: prevarikozni sindrom, varikozni sindrom, flebitis, periflebitis, trom boflebitis, iilcus cruris, hemoroidi.

GLIVENOL je opremljen po 20 i 100 kapsula

p L I V A i C I B A u suradnji

PREM A DOBI I R A ZV ITK U D JE T E T A

P R ILA G O D ITE I D JE Č JU HRANU

B E B IR O N 1 — poluobrano m lijeko za d o ­jenčad od poroda do navr­šenog 2. mjeseca

B E B IR O N 2 — punomasno m lijeko za d o ­jenčad od navršenog 2. mje­seca nadalje

BIF — b ifidogeno m lijeko za dojenčad

L A K T A C ID — ljekovito obrano zakiseljeno m lijeko za dojenčad koja slabije napreduje

L A K T O V IT — kom pletno zakiseljeno m lije­ko za dojenčad od navrše­nog 1. do 8. mjeseca

M liječni preparati za dojenčad prilagođeni su potrebama prehrane djeteta, imaju ujednačen sastav i hranjivu v rijed ­nost kao m ajčino m lijeko.

P L I V A

tvornica farmaceutskih i kemijskih proizvoda Z a g r e b

Aktualne vinoost:

Chym oral24 i 48 dražeja

SMJESA TRIPSINA I KIMOTRIPSINA S ANTIINFLAMATORNIM I ANTIEDEMSKIM UČINKOM

Chym ociclar8 i 16 kapsu la

KOMBINACIJA ENZI­MA I TETRACIKLINA; SINERGIČNO DJELO­VANJE, BOLJA PENE­TRACIJA I RESORPCI­JA ANTIBIOTIKA

Lente-inzulini INZULINL E NT EINZULINS E M I L E N T EINZULINU L T R A L E N T E

L e n t e i n z u l i n i su stabilne inzulinske modifikacije u suspenziji (bez do­datka bjelančevina) za prolongiranu inzulinsku medikaciju. Amorfna modifika­cija djeluje najkraće, tek nešto dulje od običnog inzulina, mikrokristalinična modifikacija djeluje najdulje. Kombinacijom ove dvije modifikacije dobiva se intermedijarni preparat srednjedugog djelovanja.L e n t e - i n z u l i n i predstavljaju najsuvremenije dostignuće na području in­zulinske medikacije.

G A L E N I K AB E O G R A D

F A R M A C E U T S K O - H E M I J S K A I N D U S T R I J A — B E O G R A D

L I J E Č N I Č K I V J E S N I KG L A S I L O Z B O R A L I J E Č N I K A H R V A T S K E

THE JOURNAL OF THE MEDICAL

ASSOCIATION OF CROATIA

JKYPHAJI OEIRECTBA BPAHEH XOPBATMM

ORGANE OFFICIEL DE LA SOCIETY

MEDICALE DE CROATIE

FACHZEITSCHRIFTDER

ARZTEGESELLSCHAFTKROATIENS

Z A G R E B

God. 91 LISTOPAD

1 969

10

C O N T E N T S

TRANSACTIONSSome Characteristics of Peptic JJlcer in Children (Summary in English)K. Dogan, V. Oberiter, E. Najman,S. Dogan, L. Buneta, D. Rudar, B. Mark . . . . 1045 The Relationship between Clinical and Splenoportographic Picture in Lieno- portal Circulation Disturbances (Summary in English) M. Marinković,

L. Kallai, V. Gvozdanović . . . . 1059REVIEWAlcoholic Myocardiopathy (Summaryin English) Đ. Bubanj, F. Čustović . . . . 1069CASE REPORTSPurulent Meningitis Caused by L. monocytogenes (Summary in English)

G. Tudorić, H. Weisglass . . . . 1077 Idiopathic Retroperitoneal Fibrosis (Summary in English) V. Frančišković,

T. Tičac, J. Zec, A. Gudović . . . . 1083Hypogamaglobulinemia in a 20 Years Old Patient (Summary in German)

Z. Čepelja, Z. Grgić . . . . 1091FOR PRACTICEPlace and Function of Forensic Medici­ne Specialist in the Cases of Poisoning (Summary in German) B. Volarić,

V. Palmović . . . . 1097CLINICAL TRIALSBrachial Angiography (Summary in English) F. Čustović, V. Gvozdanović,

S. Šimunić, T. Peršić . . . . 1101FROM OUR MEDICAL HISTORYOn Diseases of Ivaniš Korvin

L. Glesinger . . . . 1109EDITORIALSListeriosis V. Breitenfeld . . . . 1113Some Reflections on the Problems of Medical Education S Knežević . . . . 1119 p r o b l e m .........................................................................1124WORLD MEDICINE IN THE LAST M O N T H .....................1126A B S T R A C T S .................................................................... 1138BOOK R E V IE W S ................................................................1143NEWS 1146

T rostruk i učinak:

— povećavanje koronarne cirkulacije

— kočenje adrenergičnih beta-receptora u srcu

— antiaritm ičk i učinak

ISOPTIN'N IJE OBIČAN BLOKATOR BETA-RECEPTORA

Isop tin sam o djelom ično koči adrenergične beta-receptore, om ogućavajući tako srcu da svoju reakciju prilagodi stvar­nim potrebam a.

Isoptin d jelu je sam o na beta-receptore u srcu, a nem a u tje ­caja na beta-receptore u bronhalnoj m usku latu ri i drugim tkivim a

Za razliku od drugih b lokatora beta-receptora, Isoptin d jelu je i koronarno d ilatato rno

Isoptin im a i izrazito an tiaritm ičko djelovanje kod tahi- kardn ih porem ećaja ritm a.

LJUBLJANA

TOVARNA FARMACEUTSKIH IN KEMIČNIH IZDELKOV, u suradnji s Knoll A. G., Ludvvigshafen am Rhein

PROIZVODI:

Lij. vjes., 9i:1045, 1969.Radovi

NEKE OSOBITOSTI ŽELUČANOG I DUODENALNOG ULKUSA U DJEČJOJ DOBI

KATE DOGAN, VLADO OBERITER, EMIL NAJMAN, SERGIJE DOGAN, LUCIJA BUNETA, DRAGICA RUDAR i BRUNO MARK

Iz Odjela za dječje bolesti Opće bolnice »Dra Mladena Stojanovića«, Klinike za živčane i duševne bolesti Medicinskog fakulteta i Zavoda za radiologiju i nuklearnu

medicinu Medicinskog fakulteta u Općoj bolnici »Dra Mladena Stojanovića«u Zagrebu

Želučani i duodenalni ulkus znatno su rjeđ i (po K arlstrom u1 50— 100 pu­ta) u dječjoj nego u odrasloj dobi. če sto se navodi2- 5 da se dječji ulkus u no­vije vrijem e d ijagnosticira češće nego prije. Neki au to ri ob jašn javaju tu pojavu boljim i preciznijim d ijagnosticiranjem dječjeg ulkusa, dok im a i takvih m i­šljen ja da je učestalost u lkusa u dječjoj dobi postala veća. Čini se ipak oprav­danim sm atra ti da je veća učestalost u lkusa ko ju reg istrira ju neki au tori u znatnoj m jeri zavisna o poboljšanom dijagnosticiranju te bolesti. U prilog toj tv rdn ji može se navesti nekoliko činjenica. Prvo, da su sim ptom i ulkusa u dječjoj dobi često nedovoljno karak terističn i. Liječnici često ne uzim aju dovoljno u obzir m ogućnot pojave te bolesti, tim više što se ulkus u dječjoj dobi sm atra prilično rije tkom bolešću, a b ro j slučajeva s abdom inalnom boli je velik. Drugo, rendgenska dijagnoza gastroduodenalnog ulkusa osobito u m ale djece teža je nego u odraslih bolesnika. Iskustvo pokazuje, da je učestalost dijagnosticiranih u lkusa na ped ija trijsk im odjelim a u velikoj m jeri različita, što ukazuje na to da bro j slučajeva znatno zavisi o preciznosti dijagnoze. Podaci K arlstrom a1 na tem elju m aterija la 40 ped ija trijsk ih odjela Švedske (184 slučaj) pokazuju da u razdoblju od 1953. do 1962. ulkus nije postao uče­staliji.

Najčešći sim ptom dječjeg u lkusa je abdom inalna bol, osobito ponavljana abdom inalna bol. U m anje djece abdom inalna bol često se ne može lokalizirati, je r ni d ijete ni rod itelji ne mogu reći više nego da boli trbuh , a p ri palpaciji obično nem a bolne osjetljivosti. Tek u starije djece može se očekivati preciz­nije lokaliziranje boli. S im ptom i ulkusa u kasnijoj dječjoj dobi, poslije desete godine, prib ližu ju se onim a koji se susreću u odrasloj dobi. Zbog toga su mnogi slučajevi u lkusa u ran ijem d je tin jstvu otkriveni tek na obdukciji, ili tek ako je došlo do a larm antn ih sim ptom a kao što su k rvaren je ili perforacija. K adkada sim ptom i navode na prisustvo druge bolesti. Tako Goldberg6, te Lassrich i Schafer3 opisuju, da je dio slučajeva krivo dijagnosticiran kao inte- stinalna opstrukcija ili apendicitis. I naših 5 bolesnika bili su operiran i kao apendicitis p rije nego je postavljena dijagnoza ulkusa.

Primljeno 4. ožujka 1969.

1045

Dječji ulkus n ije nepoznat u našoj stručnoj lite ra tu ri. Većinom su to bili opisi pojedinačnih slučajeva. Prvi rad koji smo našli potječe od čačkovića7 (1912), koji je opisao tr i operirana slučaja u odraslije djece. Godine 1948. opi­sala je O berhofer-Šik8 četiri slučaja, a jedan noviji prikaz Ponovskog i Georgi- jeva9 odnosi se na 14 slučajeva. O desetogodišnjem iskustvu s dječjim ulkusom pisali su Kovač i su r.10 Spom injem o još prikaze Bolanče", N ajm ana i su r12, te Pasinija i Bradića13. U svjetskoj lite ra tu ri posto ji niz radova koji iznose iskustva na većim serijam a bolesnika: K arlstrom 1 (184 slučaja iz cijele Šved­ske), Bergu (154 slučaja), M ichener'5 (92 slučaja), W hittlesey16 (52 slučaja), Tudor17 (141 slučaj), M edvedevn 109 slučajeva ulkusa u novorođenačkoj dobi), zatim Lachner19 (563 ulkusa u adolescenata od 14 do 18 godina) i dr.

Naš prikaz odnosi se na 67 bolesnika, 42 dječaka i 25 djevojčica s u lku­som želuca ili duodenum a koji su bili liječeni u Odjelu za d ječje bolesti Opće bolnice »Dra M. Stojanovića« u razdoblju od 20 godina zaključno sa 1968. go­dinom.

I u našem m aterija lu mogli smo zapaziti, da je b ro j bolesnika s ulkusom posijednih godina povećan, ali treb a uzeti u obzir, da je istodobno bio povećan sveukupni broj bolesnika koji su na odjel p rim ljen i (si. 1).

SI. 1. Grafički prikaz ukupnog broja bolesnika i bolesnika s ulkusom na Odjelu za dječje bolesti

R aspored dijagnosticiranih slučajeva dječjeg u lkusa u odnosu na dob pokazuje neke osobitosti. Na si. 2 pokazana je dob naših bolesnika u kojoj je ulkus dijagnosticiran. Neki od bolesnika im ali su k ra tk o tra jn u anam nezu, dok su neki bolovali i po nekoliko godina p rije nego je u tv rđen ulkus. Upadna je učestalost ulkusa u prvoj godini života. Tu je bilo 11 bolesnika, 9 dječaka

1046

SI. 2. Prikaz broja bolesnika prema dobii 2 djevojčice. Veća frekvencija u lkusa u novorođenačkoj i u dojenačkoj dobi, koju navode i drugi autori, m ogla bi b iti u vezi s posebnim etiološkim fakto­rim a koji d je lu ju u toj dobi (p rem aturnost, u lkusi kod cerebralnih lezija, mal- form acije stijenke želuca). U našem m aterija lu n ijedan bolesnik n ije bio u drugoj godini života. U rasponu od 2 god. i 9 m j. do 6 godina bila su samo tri bolesnika ( tr i djevojčice!). Većina oboljelih bili su u dobi od 7 do 15 godina. Najveća učestalost bila je izm eđu 12— 15 godina (30 bolesnika, 18 dječaka i 12 djevojčica). Na tablici 1 upoređeni su podaci našeg m aterija la iz tr iju publika­cija1'415. Vide se sličnosti raspodjele slučajeva po godinam a, iako se potpune usporedbe ne mogu izvesti zbog različitog g rup iran ja dobnih skupina. Broj slučajeva u predškolskoj dobi je relativno m alen po zapažanju većeg b ro ja au tora (iznim ka od toga je Bergova kazuistika).

Tablica 1.Učestalost ulkusa dječje dobi u raznim dobnim skupinama

1047

Razlog upadno malog b ro ja u tvrđenih ulkusa u toj dobi mogle bi biti veće teškoće u d ijagnostic iran ju ulkusa, ali je moguće da su za to odgovorni i drugi faktori.

Većina au to ra ističu da je bolest češća u dječaka nego u djevojčica. Preva- liran je oboljelih dječaka nije uvijek jednako izraženo (tablica 2). Od naših bolesnika 42 (62,7%) bili su dječaci, a 25 (37,3%) djevojčice. Ako se isključi skupina u prvoj godini života (9 dječaka i 2 djevojčice), om jer je 33 dječaka napram a 23 djevojčice.

Tablica 2.Omjer muških i ženskih bolesnika

Autori muški ženski

Fallstrom i sur.2 27 9Michener i sur.15 66 26Karlstrom' 122 62Dogan i sur. 42 25

Duodenalni ulkus postojao je kod naših bolesnika u 59 slučajeva (88%), u 7 slučajeva nađen je želučani ulkus, a jedan bolesnik im ao je ulcera u obim lokalizacijam a. Ostali au tori navode podatke slične našim a (tab lica 3).

Tablica 3. Lokalizacija ulkusa

Autori Duodcnum Želudac Duodenum i želudac

Fallstrom i sur.2 31 (86%) 5 —

Berg i sur.14 88 (92%) 7 —Karlstrom' 157 (84%) 25 4Dogan i sur. 59 (88%) 7 1

Poznato je, da članovi obitelji djece s ulkusom često bo luju od ulkusa1 ostalih želučanih bolesti. P rem da neki au to ri p rip isu ju tu pojavu raznim fak­torim a, vrlo je v jero ja tno da hered ite t im a važan udio u nastanku ulkusne bo­lesti. U prilog tom shvaćanju govore izm eđu ostalog ispitivanja Eberharda (1968)2° na m onozigotnim i dizigotnim blizancim a.

Kod 32 bolesnika smo posebno kon tro lirali ob iteljsku anam nezu i samo tu skupinu smo upotrebili za analiziranje incidencije bolesti u ob itelji naših bolesnika. N ajm lađi bolesnik te skupine im ao je 3,5 m jeseca, drugi je imao2 god. i 9 mj., dok su ostali bili s ta riji 7 ili više godina.

Podaci koje smo mogli p rikup iti p ružaju prib ližnu sliku pojave bolesti kod članova obitelji. Za neke članove obitelji nedosta ju podaci, a za neke od oboljelih članova obitelji koji su im ali dugo trajnu želučanu bolest ostalo je dvojbeno je li postojao gastritis ili ulkus.

1048

U 5 obitelji nism o mogli doznati da je postojalo želučano oboljenje.N ajčešća bolest članova obitelji bio je ulkus duodenum a ili želuca. U 18

obitelji naših bolesnika (56,25) bilo je ukupno 35 oboljelih od ulkusa. U is­tim obiteljim a bilo je također dosta slučajeva gastritisa.

U anam nezi idućih 8 naših bolesnika s ulkusom postojao je jedan ili dva člana ob itelji koji su bolovali od kroničnog gastritisa, od kojih je u nekoliko njih bila izražena sum nja na ulkus. Uvijek se radilo o bolesnicim a koji su imali kronične tegobe. Ako bism o p rib ro jili i te slučajeve gastritisa, onda je obiteljska anam neza bila pozitivna u 84,37% od 32 obitelji. U obitelji jednog našeg bolesnika doznali smo sam o za jedan slučaj karcinom a želuca.

Na tem elju razm atran ja obiteljske anam neze naših bolesnika im ali smo dojam povezanosti kroničnog gastritisa i ulkusa, o čemu, uostalom , postoje potvrđeni podaci u lite ratu ri. B ockus21 naziva sindrom om pseudo-ulku- sa slučajeve kod kojih postoje klinički sim ptom i ulkusa, ali ulkus nije p rona­đen. Krag22 sm atra dijagnoze gastritis, gastroduodenitis i p ilogastritis do izvje­sne m jere sinonim im a sindrom u pseudoulkusa. On je ispitao katam neze 223 slučaja pseudo-ulkusa i utvrdio , da je 91 od n jih naknadno obolio od ulkusa. On zaključuje da su sindrom pseudoulkusa, želučanog i duodenalnog ulkusa tri različite form e istog porem ećaja.

Postotak slučajeva s pozitivnom obiteljskom anam nezom prilično se ra ­zlikuje od jednog do drugog autora. Za usporedbu navodim o podatke nekih au tora na tablici 4.

Tablica 4.Podaci različitih autora o postotku bolesnika s ulkusom

s pozitivnom obiteljskom anamnezom

Autori Pozitivna obiteljska anamneza

Muggia i Spiro21 Berg"Karlstrom1 Fallstrom i Reinand2 Lassrich i Schdfer3 Dogan i sur.

25%40%47%70%80%56,25% (84,37% ?)

U nekim obiteljim a naših bolesnika bilo je upadno mnogo slučajeva obo­ljenja. Npr. u dvije ob itelji b ila su po četiri slučaja perforacije ulkusa. Jedna od tih ob itelji p rikazana je na si. 3. Slika 4 i 5 su p rim jeri još dvije obitelji s većim bro jem slučajeva oboljenja.N apom injem o, da je i u dva najm lađa bolesnika ove skupine (3,5 m j. i 2 god. i 9 m j.) ob iteljska anam neza bila pozi­tivna. Sm atram o da pozitivna obiteljska anam neza može b iti od pom oći p ri postavljanju dijagnoze u lkusa u dječjoj dobi.

Među oboljelim članovim a obitelji naših bolesnika (računajući oboljele od ulkusa, gastritisa i dva slučaja karcinom a želuca) bilo je više m uškaraca (38) nego žena (21). Od svih članova obitelji najčešće je bio bolestan otac (19).

1049

SI. 3. Genealoški prikaz jedne obitelji s bolesnicima od ul­kusa, gastritisa i kroničnim abdominalnim bolestima

W alther24 sm atra, da kod ulkusne bolesti n a jv jero ja tn ije postoji nepravil­no dom inantan hered itarn i faktor, koji je djelom ično spolno vezan. S tim e se slažu K arlstrom 1, te Lassrich i Schdfer3.

S obzirom na vrlo v jero ja tan udio hered ite ta ostaje da se u tv rd i način na koji genetski fak to r dovodi do bolesti i kolika je jačina njegova u tjecaja .

1050

SI. 5. Genealoški prikaz jedne obitelji s ulkusom i gastritisom

Većina au to ra ističu, da djeca s ulkusom obično pokazuju povećanu emo­tivnu senzibilnost i nervozu, a to je i naše iskustvo. Po Eberhardu20 ne postoji »tipična« ličnost bolesnika s ulkusom . Njihova opća karak teristika bi bila veća senzitivnost p rem a stresu i »oštećeni« obram beni mehanizmi. Mnogi autori p rid a ju veliko značenje psihičkom fak toru u postanku ulkusa, koji u b ra ja ju u psihosom atske bolesti.

Često se spom inje veća učestalost krvne grupe O kod bolesnika s duo- denalnim ulkusom 2,4,20. Ti bolesnici također često ne izlučuju ABH supstanci­ju 25. Fallstrom i Reinand2 našli su u 62% slučajeva krvnu grupu O um jesto očekivanih 38% u općoj populaciji. M eđutim, radilo se o malom bro ju slu­čajeva (13 do 21 bolesnika). H abbick i sur.4 našli su 23 slučaja krvne grupe 0 od ukupno 32 bolesnika. Krvna grupa ispitana je u 28 naših bolesnika. Od toga je 11 im alo krvnu grupu A, 12 krvnu grupu O, 3 krvnu grupu B i 2 krvnu grupu AB. To znači da je krvna grupa O bila zastupana nešto češće (42,85%) nego u općoj populaciji (35,74% prem a podatku Zavoda za transfuziju u Zag­rebu). Odnos krvne grupe i obiteljske anamneze prikazan je na tablici 5.

Tablica 5.Odnos krvne grupe i obiteljske anamneze

O A B AB

1051

Kloride u znoju ispitali smo u 22 oboljela da bi u tvrd ili eventualnu povezanost s mukoviscidozom. V rijednost k lorida bila je u jednog bolesnika povećana (100 m E q /l) , a u tr i bolesnika posto jala je granična vrijednost. Ni­jedan od tih bolesnika n ije im ao kliničke znakove mukoviscidoze.

Ispitivanje acid iteta želučanog soka n ije od većeg značenja za dijagnozu. Goldberg6 je našao h iperacidnost kod jednog od dvadeset bolesnika. Lassrich i Schdfer3 kažu, da je analiza acid iteta u želučanom soku u 46 djece pokazala vrlo varijabilne rezultate i da je d ijagnostička v rijednost te p re trage od pod­ređenog značenja. Oni se također pozivaju na slične rezu ltate ostalih autora. Oni su kod 24 djece našli h iperacidne vrijednosti, ali sam o deset n jih im ali su žgaravicu i kiselo podrigivanje. Slične tegobe imalo je tro je djece (od 21) s norm acidnim želučanim sokom. Na slikam a 6 i 7 prikazani su rezu ltati m je­ren ja totalnog acid iteta i slobodne HC1 kod naših bolesnika (svi su bili s tariji od 4 godine). Vidi se, da je izraziti h iperacid ite t postojao sam o u m alom b ro ju slučajeva. Područje norm alnih vrijednosti na slikam a navedeno je po SI.

SI. 6. Frakcionira.no ispitivanje želučanog soka nakon alkoholnog doručka (normalan sadržaj totalnog acidi­teta je zasjenjeno područje; krivulje pokazuju kreta­nje totalnog aciditeta kod naših bolesnika u vremen­

skom intervalu kroz 60 minuta)

1052

♦m o\

SI. 7. Frakcionira.no ispitivanje želučanog soka nakon alkoholnog doručka(normalan sadržaj slobodne HCl je zasjenjeno područje; krivulje pokazuju kretanje slobodne HCl kod naših bo­lesnika u vremenskom intervalu od 60 minuta)

š ta rku 26. Kod gotovo svih bolesnika analiza je provedena dva ili više puta. Niže vrijednosti ac id iteta bile su češće kod m anje djece. Zapazili smo također da se h iperacidnost, ko ja je postojala u akutnoj fazi sm anjivala nakon p ri­m jene terapije .

U 12 bolesnika napravljena je im unoelektroforeza serum skih proteina. U svim slučajevim a alfa2 haptoglobin je bio smanjen.

Kod 18 bolesnika analiziran je elektroencefalogram . N ijedan od n jih nije bio u dojenačkoj dobi. Također treba spom enuti da nijedno od te djece nije imalo znakove organske cerebralne bolesti osim jednog slučaja s cerebralnim tum orom i ulkusom duodenum a. U petero djece EEG je ocijenjen kao abnor­m alan (sn im anje ponovljeno 2—3 pu ta). Abnorm alnost se sastojala u većoj količini sporih valova i u slabijoj form iranosti osnovne aktivnosti (tj. alfa ritm a). U jednom od tih slučajeva postojala je usto i nesim etričnost cerebralne aktivnosti u tem poralnim regijam a. U dva slučaja postojala su generalizirana izbijanja sporih valova. N adalje, u iduća tr i slučaja EEG je bio označen kao graničan izm eđu norm alnog i abnormalnog. Kod ostalih je EEG bio norm alan, m akar je u jednom od n jih postojala jaka aktivacija sporih valova u toku hiperventilacije.

Pri ocjeni EEG-a u dječjoj dobi treba uzeti u obzir fiziološku varijabilnost dječjeg EEG-a, ukoliko abnorm alnost nije jasno izražena.

1053

Na ispitivanje EEG-a naših bolesnika bili sm o ponukani iskustvom m o­guće povezanosti cerebralne bolesti i gastro-intestinalnih porem ećaja. N ajpo­znatiji su p rim jeri takve povezanosti pojave ulceracija ili abdom inalne boli pa i drugačijih sim ptom a kod in trak ran ija ln ih tum ora i ostalih organskih cere­braln ih bolesti. EEG je razm jerno m alo isp itan kod bolesnika s gastričnim ili duodenalnim ulkusom .

Japanski au to r Shim a27 našao je abnorm alan nalaz u EEG-u 11 od 32 djece sa želučanim ili duodenalnim ulkusom . On sm atra, da je moguće, da kod peptičkog u lkusa postoji porem ećaj autonom nog nervnog sistem a i navodi m oguću vezu disfunkcije talam usa i h ipotalam usa i peptičkog ulkusa.

K irschbaum i Stelile23 našli su u tr i odrasla bolesnika s ulkusom (izm eđu 50 ispitanih) pozitivne šiljke 14 i 6 na sekundu. Glenn i sur.29 ispitali su EEG kod 30 djece ko ja su bolovala od duodenalnog u lkusa i u 80% slučajeva našli su pozitivne šiljke 14 i 6 n a sekundu (94% dječaka i 58% djevojčica). Za us­poredbu uzeli su 839 bolesnika iste dobi kojim a je EEG snim ljen iz raznih raz­loga i kod kojih je u 28,7% nađen takav tip elektroencefalografskog nalaza. Oni se oslan jaju na au tore ko ji sm atra ju da porijeklo tih elektroencefalografskih izb ijan ja treb a tražiti u h ipotalam usu i zak ljučuju da d ijete s »neurofiziološ­kim hendikepom « koji se očitu je pozitivnim šiljc im a 14 i 6 na sekundu im a povećanu vulnerabilnost za razvoj duodenalnog u lkusa nego dijete bez te elek- troencefalografske prom jene.

Pozitivne šiljke 14 i 6 na sekundu opisali su 1951. Gibbsovi30, a do sadašnjeg vrem ena postoji o n jim a znatan broj publikacija. Oni se jav lja ju u fazi lakog sna (što može b iti razlog da ih m i nism o reg istrira li u budnom s tan ju ), najlak ­še se reg is trira ju m onopolarnom tehnikom snim anja, a lokalizirani su na straž­n jim dijelovim a glave. Pozitivni šiljci 14 i 6 na sekundu su na jp rije shvaćeni kao ind ikator posebnog oblika epilepsije. Po nekim a pokazuju visoku korela­ciju s psihičkim porem ećajim a, s epizodičkim bolnim stan jim a (glavobolja, abdom inalna bol) i s vegetativnim sim ptom im a.

Značenje pozitivnih šiljaka 14 i 6 na sekundu u b iti n ije do danas ob jaš­njeno. P rem a Reiheru i Klas su31 danas većina encefalografičara sm atra da su pozitivni šiljci 14 i 6 na sekundu od dvojbenog kliničkog značenja. Pri for­m iran ju tog m išljen ja odlučan fak to r je b ila češća pojava tog nalaza kod klinički asim ptom atsk ih slučajeva.

M ogućnost pojave abnorm alnog EEG nalaza kod bolesnika s peptičkim ulkusom im a prak tično značenje u toliko, što može dovesti od dijagnostičke pogreške. Recidivna abdom inalna bol u d ječjoj dobi je čest sim ptom i ona može b iti izvor znatnih teškoća p ri postav ljan ju dijagnoze. K tom e treb a do­dati (što je već rečeno) da je abdom inalna bol kod dječjeg u lkusa često nedovoljno karak teristična. Ponekad se dogodi, da liječnik sm atra EEG nalaz koji odstupa od norm alnoga, ako ga nađe u d je te ta s periodičkom abdom inal- nom boli razlogom za postav ljan je dijagnoze abdom inalne epilepsije. Spom e­n u t ćemo, da je u dva naša bolesnika kod kojih je EEG in te rp re tiran kao ab­norm alan, bila postavljena dijagnoza abdom inalne epilepsije, dok je kasnijim rendgenskim pregledom ustanovljen ulkus. Također valja napom enuti, da neki au to ri navode m ogućnost povezanosti a tak a abdom inalne boli i m igrene, a po­znato je da i m igrena može b iti praćena EEG abnorm alnostim a. P rem a tome,

1054

prisu tnost patološkog EEG-a kod bolesnika s a takam a abdom inalne boli tre ­ba prosuđivati s oprezom.

U tablici 6 prikazani su bolesnici s letalnim ishodom . Svih 11 bolesnika u prvoj godini života je um rlo. Samo u tr i od tih slučajeva bio je prepoznat ili je bila postav ljena sum nja na ulkus u vrijem e života. Dvoje djece u toj grupi bilo je prem aturno , a nekoliko n jih bolovalo od druge bolesti.

Tablica 6.Podaci o bolesnicima s letalnim ishodom

Broj Spol Dob Klinička dijagnoza Patološko-anatomska dijagnoza:

1. m. 8 mj Enterocolitishaemorrhagica

Ulcus duodeni penetrans AnaemiaGastroenterocolitis acuta

2. ž. 3,5 mj HaematemesisMelaena

Gastritis erosiva haemorrhagica acuta

Ulcus ventriculi regionis curvaturae maioris

3. ž. 12,5 g PneumotoraxPneumoperito-neum

Situs viscerum in- versus

Hernia diaphragmatica congenitalis lateris sinistri

Dystopia ventriculi et omenti mai­oris thoracalis

Gastritis pseudomembranacea haemorhagica acuta

Ulcus rotundum perforatum acutum parietis anterioris ventri­culi

Liquiđopneumothorax lat. sinistri cum colapso pulmonum

4. m. 4 mj Ulcus suspectum Ulcus duodeni perforatum5. m. 1 dan Praematurus Partus praematurus

Haematoma cerebri cum haemato- cephalo interno Ulcus duodeni perforatum

6. m. 1,5 mj Enterocolitis necroticans

Ulcus duodeni suspectum

Praematurus

PraematurusUlcus duodeni sanguinans

7. m. 5 mj DystrophiaEnterocolitisacuta

Pneumonia

Enterocolitis chronica atrophicans Bronchiolitis mucopurulenta Ulcera duodeni

8. ž. 5 mj SepsisPhlegmona femoris Bronchopneu­monia

Phlegmona textus femoris utriusque Pneumonia nodularis confluens Ulcus duodeni chronicum Ulcera duodeni acuta

9. m. 3,5 mj Ulcus ventriculi sanguinans

Dystrophia Melaena

Ulcus duodeni magnum in pancrea- tem et in ductum choledocum pe­netrans

Exsanguinatio acuta10. m. 3 dn Erythroblastosis

foetalisPneumonia

Erythroblastosis foetalis IcterusUlcus ventriculi acutum cum melaena

Dystrophia fibrosa panereatis cum hyperplasia insularis

1055

Broj Spol Dob Klinička dijagnoza Patološko-anatomska dijagnoza:

11. m. 4,5 mj Vitium cordis congenitum

Cor decompen- satum

Vitium cordis congenitum Bronchiolitis acuta Fibroelastosis diffusa endocardii

Ulcus acutum duodeni penetrans Dolichosigma

12. m. 7 mj Pneumonia intersti- tialis

Meningoventriculitis chronica adhaesiva cum obturatione subtotali aqueducti mesencephali.

Hydrocephalus internus Fibroelastosis endocardii atrii sinistri

Pneumonia atypica interstitialis Erosiones haemorrhagicae mucosae ventriculi cum melaena acuta.

(Svi bolesnici obducirani su u Zavodu za patologiju Opće bolnice »Dr M. Stojanović«)

Liječenje dječjeg ulkusa je pretežno konzervativno, operaciji se p ristupa najviše kad nastupe kom plikacije kao što su krvarenje, perfo rac ija i stenoza. Zbog u lkusa operirana su sam o tr i naša bolesnika. Jedan operiran i bolesnik bilo je dojenče od 3,5 m j., koje je um rlo poslije operacije (tab lica 6, b r. 9). O stala dva operirana bolesnika b ila su s ta rija djeca. Naše je iskustvo da se tegobe obično brzo sm iru ju kod hospitalizirane djece uz konzervativnu te ra­piju . T erap ija je u p rincipu jednaka kao kod odraslih. P ropisuje se dijeta, a ako je potrebno, daju se sredstva ko ja će djelovati na h iperm otilite t želuca, te na povećani aciditet. Potrebno je o b ra titi pažnju na psihičko stan je boles­nika, te savjetovati roditeljim a. Im ali smo i takvih neurotičkih bolesnika kod kojih je bilo po trebno psih ija trijsko liječenje.

Autori se razliku ju u ocjeni prognoze dječjeg ulkusa. Na tem elju praćenja bolesnika neki ocjenu ju ju izglede optim istički, drugi gledaju više pesim istički, je r često n astu p aju recidivi tegoba3. Po iskustvu M ichenera15 50% ulkusa koji počinju u d je tin jstvu p ers is tira ju u odrasloj dobi. To znači da i kod odraslih bolesnika treb a ob ra titi pažnju ne započinju li sim ptom i već u dječjoj dobi, kao što je to još istakao čačković1.

ZAKLJUČAK

Opisano je 67 slučajeva peptičkog ulkusa u dječjoj dobi. Od toga su 42 bili dječaci, a 25 djevojčice.

Klinički sim ptom i su u ran ijo j dječjoj dobi često nekarak terističn i. Samo tr i od 11 slučajeva u dobi do jedne godine života dijagnosticirani su u vrijem e života. Kod s ta rije djece sim ptom i posta ju slični onim a u odrasloj dobi.

Razlog za razm jerno m ali broj u tv rđen ih ulkusa u predškolskoj dobi v jero ja tno treb a b a r djelom ično traž iti u većim teškoćam a p ri postav ljan ju dijagnoze u toj dobi.

1056

Pažljivo je isp itana ob iteljska anam neza 32 bolesnika. U 18 obitelji postojao je ulkus (56,250/o). Ako bi tom e prib ro jili i 8 ob itelji u kojim a su postojali samo slučajevi kroničnog gastritisa onda bi ob iteljska anam neza bilo pozitivna u 84,37% od 32 obitelji. U nekim obiteljim a bilo je upadno mnogo oboljelih. Od bolesnih članova obitelji 38 su bili m uškarci, a 21 žena.

Krvna grupa O bila je češće zastup ljena (42,85%) nego u općoj populaciji (35,74%).

Nalaz acid iteta želučanog soka pokazuje veću varijabilnost nego u odraslih bolesnika, pa im a m anje dijagnostičko značenje.

K loridi u znoju bili su povećani u jednom od 22 isp itana slučaja.U 12 ispitanih slučajeva nađeno je sm anjenje all:a2 haptoglobina u serum u.Elektroencefalogram je pregledan kod 18 bolesnika. On je u 5 slučajeva

bio abnorm alan.Redovno je p rim ijen jena konzervativna terap ija . O perirana su sam o 3

bolesnika. Od n jih je um rlo jedno dojenče u dobi od 3,5 mjeseca.

L I T E R A T U R A

1. Karlstrom, F.: Ann. Paediat., 202:218, 1964. — 2. Fallstrom, S. P. i Reinand, T.: Acta Paediat., 50:431, 1961. — 3. Lassrich, M. A. i Sch'dfer, K. H.: Internist, 6:40, 1965. — 4. Habbick, B. F., Melrose, A. G. i Grant, J. C.: Arch. Dis. Child., 43:23, 1968.— 5. Milliken, J. C.: Gut, 6:25, 1965. — 6. Goldberg, H. M.: Brit. Med. J., 7.T500, 1957.— 7. ćačković, M.: Langenbecks Arch. Klin. Chir., 98:301, 1912. — 8. Oberhofer-Šik, T.: Lij. vjes., 70:12, 1948. — 9. Ponovski, J. i Georgijev, K.: Jug. ped., 3:216, 1962. — 10. Kovač, T., Svirčević, A. i Ivanović, M.: Med. pregl., 15:523, 1962. — 11. Bolanča, A.: Lij. vjes., 82:983, 1960. — 12. Najman, E., Oberiter, V. i Riessner, D.: Anali Bolnice »Dr M . Stojanović«, 7.T96, 1962. — 13. Pasini, M. i Bradić, I.: Zbl. Chir., 91:651, 1966.— 14. Berg, R. M.: Sth. Med. J., 54:3251, 1961. — 15. Michener, W., Kennedy, R. L. J. i Du Shane, J. W.: Amer. J. Dis. Child., 700:814, 1960. -— 16. Whittlesey, R. H.: Amer. J. Surg., 707:778, 1961. — 17. Tudor, R. D.: Pediat. Clin. N. Amer., 74:109, 1967. — 18. Medvedev, Yu. A.: Pediatrya, 72:35, 1966. — 19. Lachner, O.: Neue Ost. Z. Kinder- heilk., 7:72, 1962—1963. — 20. Eberhard, G.: Peptic Ulcer in Tvvins. A Study in Perso- nality, Heredity, and Environment, Acta Psychiat. Scand., Suppl 205. Copenhagen, 1968. — 21. Bockus, H. L.: Gastroenterology, izd. 2, vol. I, Philadelphia i London, 1963, str. 506 i 521. — 22. Krag, E.: Danish med. Buli., 76:6, 1969. — 23. Muggia, A. i Spiro, H. M.: Gastroenterology, 37:715, 1959. — 24. Walther, D.: Zbl. allg. Path. Anat., 98:294, 1958. — 25. Clarke, C. A., Evans, D. A. P., Mc Connell, R. B. i Slieppard, P. M.: Brit. Med. J., 7:603, 1959. — 26. Štark, O.: Kliničke laboratorijske analize, Školska knjiga, Zagreb, 1958. — 27. Šilima, T.: Yonago Acta Med., 70:235, 1966. — 28. Kirsch- baum, W. R. i Stehle, H. C.: EEG. Clin. Neurophysiol., 5:513, 1953. — 29. Glenn, C.G., Knuth, R. i Virgil, Sr. M.: Dis. Nerv. Syst., 27:662, 1966. — 30. Gibbs, E. L. i Gibbs,F. A.: Neurology, 7:136, 1951. — 31. Reiher, J. i Klass, D. W.: Med. Clin. N. Amer., 52:933, 1968.

1057

S U M M A R YSOME CHARACTERISTICS OF PEPTIC ULCER IN CHILDREN

K. Dogan, V. Oberiter, E. Najman, S. Dogan, L. Buneta, D. Rudar and B. Mark

During the p ast 20 years a to ta l of 67 cases w ith peptic u lcer (42 boys and 25 girls) has been trea ted a t the Pediatric D epartm ent of the Dr M. Stojanović General H ospital in Zagreb.

Clinical sym ptom s and signs of peptic ulcer in early childhood are frequently less characteristic th an in o lder children. The diagnosis has been m ade during life in only 3 ou t of 11 patien ts in the firs t year of life. The sm all num ber of cases in preschool children m ay be a t least partly due to diagnostic difficulties in th is age. Fam ily h isto ry has been carefully examincd in 32 cases. Peptic ulcer was p resen t in 18 fam ilies (56.25%) b u t in 8 m ore families there w ere cases of chronic gastritis. The disease in family m em bers was m ore frequen t in m ales than in fem ales (38 : 21). The fa ther was ili in 19 cases. The findings of blood groups are available in 28 patients. The frequency of blood group 0 is ra th e r h igher (42.85%) than in general population (35.74%). Sweat chloride was increased in one ou t of 22 exam ined cases. G astric acidity findings varied m ore th an in adults and w ere of less im portance fo r diagnosis. Serum alphai haptoglobin was decreased in 12 examined patients. E lectroencephalogram was studied in 18 pa tien ts and in 5 was considered abnorm al. Medical trea tm en t was applied in m ost cases, and only in 3 cases surgery was employed. One of these, a 3.5 m onths old child died a fte r the operation.

Pediatric Department, Dr M. Stojanović Received for publicationGeneral Hospital, Neuropsychiatry Department, March 4, 1969University Hospital, and Devartment forRadiology and Nuclear MedicineDr M. Stojanović General Hospital, Zagreb

Kate Dogan, doktor sveukupne medicine, specijalista pedijatar, šef Odsjeka za gastroenterologiju Odjela za dječje bolesti u Općoj bolnici »Dr M. Stojanović« u Zagrebu

Vlado Oberiter, doktor sveukupne medicine, doktor medicinskih nauka, specijalista pedijatar, primarius, šef Odsjeka za urologiju Odjela za dječje bolesti u Općoj bolnici »Dr M. Stojanović«

Emil Najman, doktor sveukupne medicine, specijalista pedijatar, izvanredni profesor Medicinskog fakulteta, šef Odjela za dječje bolesti u Općoj bolnici »Dr M. Stojanović« u Zagrebu

Sergije Dogan, doktor sveukupne medicine, specijalista za neurolo­giju i psihijatriju, redovni profesor Medicinskog fakulteta, predstojnik Neurološko-psiliijatrijske klinike u Zagrebu

Dragica Rudar, doktor sveukupne medicine, specijalista pedijatar u Odjelu za dječje bolesti Opće bolnice »Dr Mladen Stojanović« u Zag­rebu

Lucija Buneta, magistar farmacije, voditelj laboratorija u Odjelu za dječje bolesti Opće bolnice »Dr M. Stojanović« u Zagrebu

Bruno Mark, doktor sveukupne medicine, specijalista radiolog, iz­vanredni profesor Medicinskog fakulteta, predstojnik Zavoda za radio­logiju i nuklearnu medicinu u Općoj bolnici »Dr M. Stojanović« u Zagrebu

1058

Lij. v jes., 9i:1059, 1969.

KORELACIJA KLINIČKE I SPLENOPORTOGRAFSKE SLIKE KOD POREMEĆAJA LIJENOPORTALNE CIRKULACIJE

Iz Interne klinike i Zavoda za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu

MILJENKO MARINKOVIC, LASLO KALLAI i VLADIMIR GVOZDANOVIĆ

Splenoportografija je otvorila nove m ogućnosti u prepoznavanju patološ­kih p rom jena lijenoportalne cirkulacije. Te prom jene koje se razv ijaju kao prim arna vaskularna bolest ili kao posljedica različitih patoloških procesa u je tri, u prošlosti je bilo teško dijagnosticirati. N ije bilo adekvatne dijagno­stičke m etode, pa se ran ije iskustvo bazira isključivo na ispitivanjim a prilikom laparotom ije ili obdukcije. Zahvaljujući splenoportografiji omogućeno je da za života uočim o etiopatogenetske m om ente kod spom em itih prom jena. Sple- noportografiju su 1951. godine opisali Abealici i Campi', B oulvin i suradnici2 Leger i sur3A a kod nas su je uveli Gvozdanović, H auptm ann, N ajm an i Oberho- fer 1952. godine5-10. Svrha je ovog članka prikazati pojedine grupe porem ećaja lijenoportalne cirkulacije u korelaciji s kliničkom slikom.

MATERIJAL I METODE

Od 1952. do 1966. godine izvršeno je 280 splenoportografija. Splenoporto- grafiju se vršilo perkutanom punkcijom slezene i ubrizgavanjem 20 ccm 76% Urografina ili 70% U rotrasta. Snim anje se vršilo serijsk i i to 2—4 snim ke na sekundu. Na taj način može se prikazati ne sam o ekstrahepatalna i intra- hepatalna cirku lacija (si. 1), već odred iti i n jezina brzina.

REZULTATI

Najčešće prom jene koje smo našli bile su one koje su uvjetovane cirozom jetre , a kako su dobiveni rezu ltati već izneseni,11 u ovom članku nećem o pro­m atra ti tu grupu bolesnika nego preostale grupe.

Na osnovu splenoportografskih nalaza podijelili smo bolesnike u tri grupe i svaku od pojedinih grupa korelirali s kliničkom slikom i labo ra to rij­skim nalazima, kako bi dobili bolji uvid u njihovu etiologiju i značenje.

Grupa A: bolesnici s trom bozom lijenalne ili portalne vene

Primljeno 24. travnja 1969.

1059

SI. 1. Uredan splenoportogram

G rupa B: bolesnici kod kojih smo našli »hemangiomatozne« odnosno »ka- vernom atozne tvorbe« u portalnom sistem u i

G rupa C: bolesnici kod kojih je nađena prohodna um bilikalna ili paraum - bilikalna vena (tab lica 1).

Tablica 1.Analizirane grupe bolesnika

Dijagnoza Brojbolesnika

Tromboza vene lijenalis ili porte 15»Hemangiomatozne« odnosno »kavernomatoz- 22ne tvorbe«Cruvelhier-Baumgarten Mo/Sy 17

Za svaku od pojedinih grupa na tablicam a smo naveli kliničke podatke. Pod etiologijom naveli smo patološke procese za koje smo sm atrali da su uzrok navedenog porem ećaja. Pod rubrikom »anamneza« naveli smo sim ptom e koji su bolesnika doveli liječniku a pod »status i nalazi« naveli smo objektivne nalaze.

A) Klinički podaci kod 15 bolesnika s trom bozom lijenalne ili portalne vene prikazani su na tablici 2, a na slikam a 2. i 3. prikazana je splenoporto­grafija kod dva takva bolesnika. Od 156 izvršenih sp lenoportografija u 15 slučajeva bila je nađena trom boza, i to vene lijenalis u 12, a vene porte u tri slučaja. U toj grupi bolesnika pretežno su bili zastupljeni m uškarci (11)

1060

Klinički podaci kod 15 bolesnika s trombozom vene lijenalis ili porte

Tablica 2.

11 m 4 ž

Od 7 do 68 god. Srednja dob 38

Etiologija Ciroza 8Maligni proces 3Nepoznata 4

Anamneza Težina i bol pod lijevim rebranim lukom

8

Hematemeza i melena 3Ascites 2Ikterus 2

Status i Splenomegalij a 15nalazi Hepatomegali j a 3

Ikterus 2Ascites 2Kolaterale 2Hipersplenizam 8Patološke flokulacione probe 8Albuminsko-glob. inverzija 8Varikoziteti jednjaka 9

Si. 2. Rekanalizirana tromboza vene li­jenalis

SI. 3. Klasična cirkulacija hepatopetal- nim venama nakon okluzije vene porte

1061

i 4 žene, najm lađi je im ao 7, a n a js ta riji 68 godina, sredn ja dob 38,8 godina. Većina trom boza je nastala sekundarno kao posljedica zasto ja i usporene cirkulacije u portalnom bazenu zbog ciroze je tre (8 bolesnika). Kod tr i bolesnika trom boza je nasta la zbog kom presije ili in filtracije m alignim tu ­m orom , a kod 4 bolesnika nism o mogli naći pravi etiološki faktor. S obzirom na različite uzroke nastanka, tako su i sim ptom i odgovarali osnovnoj bolesti, a kod svih trom boza je dom inirao kao glavni sim ptom splenom egalija, pove­zan s osjećajem težine i bolova pod lijevim rebran im lukom zbog znatno povećane slezene.

B) U drugu grupu p rom atran ih bolesnika svrstali smo »hemangiomatoz­ne« odnosno »kavernom atozne tvorbe« u područ ju vene porte, ali m oram o naglasiti da je veoma teško i skoro p rak tičk i nem oguće razlikovati prave hc- m angiom e od venoznih konvoluta koji se razvijaju kao posljedica ekstra- hepatalne opstrukcije vene porte. Na si. 4. vidimo in trahepataln i hem angiom koji je v jero ja tno kongenitalnog porijekla, a na si. 5. sp lenoportogram sa subhepataln im hem angiom om , koji je v jero ja tno nastao kao posljedica oklu­zije vene p o rte s razvojem kolateralnog krvotoka.

U ovoj grupi im ali smo 22 bolesnika, a kliničke karak teristike su p rika­zane na tablici 3. Spol je podjednako zastupljen, m eđutim , naročito upada u oči m lađa dob tih bolesnika, tako da od 22 bolesnika 19 su m lađi od 30 go­dina. Kod više od polovice bolesnika prvi sim ptom koji ih je doveo liječniku bila je hem atem eza. U objektivnom nalazu svi im aju upadljivo povećanu sle­zenu koja u nekim slučajevim a siže do u m alu zdjelicu. N adalje, vidimo i česti rendgendski nalaz varikoziteta jedn jaka što je potpuno u skladu s učestalim krvaren jem kod takvih bolesnika. Analizirajući kliničke podatke mogli bi reći da se kod splenom egalije i hem atem eze m lađih osoba m ora m isliti na kaver- noznu transfo rm aciju portalnog sistem a s konkom itantnom lezijom jetrenog parenhim a ili bez nje.

Si. 4. Intrahepatalni hemangiom

1062

SI. 5. Kolateralna cirkulacija hepatopetalnim venama uz stvaranje subhepatalno smještene »hemangiomatozne« od­nosno »kavernomatozne tvorbe«

Tablica 3.Klinički podaci 22 bolesnika s »hemangiomatoznim«

odnosno »kavernomatoznim tvorbama«

11 m11 ž

od 7 do 59 god. Srednja dob 25 god.

Do 30 god. 19 bolesnika preko 50 god. 3

Anamneza Hematemeza i melena Težina i bol pod lijevim

13

rebranim lukom 4Ikterus 3Ascites 2

Status i Splenomegalija 22nalazi Hepatomegalija 4

Ikterus 3Kolaterale 2Ascites 1Hipersplenizam 20Albuminsko-globulinska inverzij a 9Patološke flokulacione probe 8Varikoziteti jednjaka 16

C) Treća grupa važnih porem ećaja portalnog sistem a su prom jene čija je glavna k arak teristik a prohodnost um bilikalne ili paraum bilikalnih vena koje su inače pod norm alnim okolnostim a neprohodne, a koje se zatvaraju u prva dva m jeseca života. U ovoj grupi im ali smo 17 bolesnika (tablica 4) — 10

1063

Klinički podaci kod 17 bolesnika s Cruvelhier-Baum- garten Mo/Sy

Tablica 4.

10 m 7 ž

od 7 do 50 god. Srednja dob 34 god.

Klinički podaci za 16 bolesnika

Anamneza Hematemeza i melena 7 Težina i bol pod lijevim rebranim lukom 7 Slabost, malaksalost 2

Status i nalazi

Splenomegalija 16 Hepatomegalija 9 Ikterus 4 Proširene vene trbuha 3

Hipersplenizam 14 Patološke llokulacione probe 9 Albuminsko globulinska inverzija 8

Varikoziteti jednjaka 10

m uškaraca i 7 žena. N ajm lađi bolesnik im ao je 7, a n a js ta riji 50 godina, sred­n ja dob 34 godine. Od tih 17 slučajeva um bilikalna vena je bila prohodna kod 14, a paraum bilikalna kod 3 bolesnika. Na si. 6. vidimo splenoportogram klasičnog Cruvelhier-Baum gartenova sindrom a sa široko otvorenom umbili- kalnom venom, a na si. 7. p roširene paraum bilikalne vene. Analizirajući kli- Si.

1064

Si. 6. Tipičan nalaz splenoportograma kod Cruvelhier-Baum- gartenove bolesti. Lijeva grana vene porte nastavlja se u perzistentnu umbilikalnu venu široku poput kažiprsta

SI. 7. Kolateralna cirkulacija kroz paraumbi- likalne vene

ničku sim ptom atologiju te grupe vidimo da je i ovdje prvi sim ptom koji je doveo bolesnika liječniku bila hem atem eza, ili je sam bolesnik osjetio težinu pod lijevim rebran im lukom i sam napipao slezenu. U objektivnom nalazu svi su im ali povećanu slezenu, a povećanu je tru našli smo kod 8 bolesnika. Tipičan nalaz proširen ih vena na abdom inalnoj stijenci opazili smo sam o kod tri bolesnika. M eđutim , m oram o naglasiti da pom oću splenoportografije kod portalne hipertenzije nalazimo prohodnost um bilikalne vene, iako nem a klasič­nih p roširen ja parije ta ln ih vena. Varikozitete jedn jaka našli smo kod 9 bolesnika, a b iopsija je tre izvršena je kod petorice. Kod tro jice je nađen kronični hepatitis, a kod dvojice ciroza.

DISKUSIJA

Tromboze m ogu nasta ti na različitim m jestim a u lijenoportalnom sistem u, ali su najčešće one koje se razvijaju u lijenalnoj ili portalno j veni. Upada u oči da je na našem m aterija lu od 15 bolesnika s trom bozom 11 bolesnika imalo trom bozu lijenalne vene, a sam o tro jica trom bozu vene porte. M eđutim , m o­ram o naglasiti da velik broj bolesnika koje smo uvrstili u grupu s hemangio- m atoznim odnosno kavernom atoznim tvorbam a u stvari im a i trom bozu vene porte. Ona je perzistirala tako dugo, da je bilo dovoljno vrem ena da se razvije kolateralna cirku lacija i da nastane opisani porem ećaj.

1065

Kod »hemangiomatoznih« odnosno »kavernom atoznih tvorba« koje nastaju u području vene porte, gotovo je nem oguće splenoportografski razlikovati p ra­ve hem angiom e od venoznih konvoluta koji se razv ijaju kao posljedica ekstra- hepatalne opstrukcije vene porte. Nalaz »hem angiomatozne tvorbe« u je tri upućuje na kongenitalnu etiologiju, dok se za subhepatalno sm ještenu heman- giom atoznu tvorbu danas sm atra da je posljedica razvoja kolateralnog krvo­toka. S taro shvaćanje o kavernoznoj transfo rm aciji vene porte, kao urođenoj m alform aciji danas je uglavnom napušteno12-14, č in i se da su kavernozne tran s­form acije posljedica o tvaran ja periporta ln ih ko laterala nakon trom boze vene porte u pokušaju da se krv iz područ ja splanhnikusa v rati ka je tri. Ta za­čepljen ja vene p o rte najčešće nalazimo kod djece, ali i kod odraslih. Kod djece n asta ju najčešće u neonatalnom periodu i to uslijed infekcije ko ja se od pupka širi duž um bilikalne vene na lijevu granu vene p o rte gdje dolazi do gnojnog flebitisa15. Uzrok takvim prom jenam a m ogu b iti i drugi patološki procesi u abdom enu (apendicitis, septikem ija). Kod odraslih te prom jene mogu nasta ti uslijed š iren ja nekog tum oroznog procesa iz okoline kao kod karcinom a želuca, pankreasa, je tre ili kod policitem ije, p re tpostav ljajući da bolesnik dovoljno dugo živi da bi se takav kolateraln i krvotok mogao razviti. V rijem e koje je potrebno da bi se razvila hem angiom atozna tvorba p rocjen ju je se na nekoliko m jeseci do godine dana, ali i dulje.

Za tu grupu bolesti, mogli bism o kazati, sp lenoportografija je suverena dijagnostička m etoda, je r bez n je n a osnovu sam ih kliničkih podataka ne možemo postaviti dijagnozu. Na posto jan je »hemangiomatozne« odnosno »kavernom atozne tvorbe« posum njat ćemo kod bolesnika m lađih dobnih sku­pina koji nam dolaze zbog hem atem eze i splenom egalije, a kod kojih nem am o sigurnih kliničkih sim ptom a ciroze. Osim praktičkog značenja, sp lenoporto­grafija u ovoj grupi oboljenja doprin ijela je i saznanju o nastanku spom enutih patoloških prom jena.

Tokom porta lne h ipertenzije dolazi i do razvoja kolateralnog krvotoka putem portoum bilikalnog sistem a. U tom slučaju dolazi do o tvaran ja vena um bilikalne cirkulacije koje se nalaze u ligam entum falciform e i s tvara se spoj s epigastričnim i torakoum bilikalnim venama. Prvi klinički i patološki opis takvog stan ja dao je Cruvelhier16 1835. i Baum garten17 1907. A rm strong18 je ana­lizirao 55 slučajeva i preporučio naziv M orbus C ruvelhier-Baum garten za one slučajeve, gdje posto ji otvorena um bilikalna vena čitavim svojim tokom , a tro ­fija je tre i splenom egalija, te p roširene vene trbušne stijenke i kod kojih paraum bilikalno auskultatorno čujem o kontinu iran i šum. S druge strane pre­poručuje naziv Syndrom a C ruvelhier-Baum garten za one slučajeve kod kojih je p rim arna bolest je tre , a um bilikalna vena n ije otvorena čitavim svojim tokom , pa se ko lateralna cirku lacija odvija paraum bilikalnim venama. Taj problem bio je p redm et izučavanja mnogih au to ra19.20, a prvi takav slučaj u našoj lite ra­tu ri su objavili Maljevac, H auptm ann i Gvozdanović21 1957. godine.

M eđutim , m oram o naglasiti da je definicija za bolest i sindrom predm et nesporazum a. Ne posto ji jedinstveno stanovište za ta dva patološka stanja, kao ni m išljenje da ih se odvojeno p rom atra . Analizirajući splenoportografske nalaze i kliničke m anifestacije proizlazi da je vrlo teško i gotovo nemoguće d iferencirati M orbus Cruvelhier-Baum garten od sindrom a Cruvelhier-Baum­garten, sam o na osnovu proširene um bilikalne, odnosno paraum bilikaln ih vena. Naime, u 8 od 11 bolesnika s proširenom um bilikalnom venom nalaze se sim p­

1066

tomi ciroze je tre . V jerojatno je, da se kod nekih bolesnika zbog portalne hiper- tenzije, ko ja je nasta la kao posljedica in trahepatalne opstrukcije, može po­novno uspostaviti c irku lacija bilo u um bilikalnoj ili paraum bilikalnim vena­ma. K olateralna cirku lacija odvijat će se putem um bilikalne vene, ako je ona ostala otvorena čitavim svojim tokom , a ako je ostala otvorena sam o jednim dijelom onda će se ko lateralna cirkulacija odvijati paraum bilikalnim venama. Prem a tom e, čini se da je kod većine bolesnika perzistira juća um bilikalna cirkulacija u stvari sam o odraz portalne hipertenzije. Zbog opisanih poteškoća a i zbog vrlo m alog b ro ja objavljenih slučajeva M orbus Cruvelhier-Baum garten sm atram o da bi za sve slučajeve m ožda bilo ispravni je govoriti o sindrom u Cruvelhier-Baum garten bez obzira na prohođnost um bilikalne ili paraum bili- kalnih vena.

ZAKLJUČCI

1. Splenoportografija je suverena m etoda za dokazivanje porem ećaja u lijenoportalnom sistem u. Ona ne sam o nadopunju je uobičajene kliničke m e­tode pretrage, nego ih u mnogo čem u nadoknađuje, a to se posebno odnosi na prikazane grupe bolesti.

2. Tehnički je izvođenje m etode p rak tičk i neopasno u rukam a liječnika koji im a iskustva. M eđutim , potrebno je naglasiti da je ne treb a sm atra ti rutinskom pretragom , već je treb a izvoditi sam o kad za to postoje kliničke indikacije.

3. Iz prikazanog m aterija la vidi se da porem ećaji lijenoportalne cirkula­cije nisu r ije tk a pojava i da na osnovu sam ih kliničkih podataka, bez spleno- portografije, ne možemo postaviti ispravnu dijagnozu. E tiološki su ti porem e­ćaji najčešće posljedica patološkog procesa u je tr i ili u okolnim organim a, a rjeđe su p rim arna vaskularna bolest.

L I T E R A T U R A

1. Abeatici, S. i Campi, L.: Acta radiol Stockh., 36:383, 1951. -— 2. Bulvin, R., Chevalier, M., Gallus, P. i Nagel, M.: Acta chir. Belg., 50:534, 1951. — 3. Leger, L., Albot, C. i Arvay, N.: Press, med., 59:230, 1951. — 4. Leger, L.: Spienoportographie., Masson, Pariš, 1955. — 5. Gvozdanović, V., Hauptmann, E., Najman, E. i Oberhofer, B.: Acta radiol. Stockh., 40:11, 1953. — 6. Hauptmann, E. i Gvozdanović, V.: Comptes rendus du II Congres International d'Angeiologie, Fribourg, 1956, 633. — 7. Gvoz­danović, V. i Hauptmann, E.: Acta radiol. Stockh., 43:177, 1955. — 8. Gvozdanović, V. i Hauptmann, E.: Buli. scient. Youg., 5:52, 1955. — 9. Gvozdanović, V. i Hauptmann,E.: IX Internacionalni kongres radiologa, Zbornik, Thieme, Stuttgart 1960, str. 325. — 10. Kallai, L., Čerlek, S., Hauptmann, E., Knežević, S., Machiedo, D., Marinković, M. i Šimonović, I.: Usklađena diskusija o portalnoj hipertenziji, Lij. vjes., 88:1475,1966. — 11. Knežević, S.: Učestalost pojedinih kliničkih i biokemijskih nalaza kod bolesnika s različitim stupnjevima portalne pletore u toku ciroze jetre, Habilitacio- na radnja, Zagreb, 1966. — 12. Thompson, E. N. i Sherlock, S.: Quart. J. Med., 33:465,1964. — 13. MacPherson, A. I. S., Ingram, G. I. C. i Mac Lean, N.: College of Surge- ons of Edinburgh, 2:191, 1957. — 14. Shaldon, S. i Sherlock, S.: Amer. J. Med., 32:758,1962. — 15. Somers, K.: Brit. M. J., 2:335, 1957. — 16. Cruvelhier, J.: Maladies des veins (cit. po Bockus: Gastroenterology, Vol. III Saunders Comp. 1965). — 17. Baumgarten, P.: Uber vollstanđiges Offenbleiben der Vena umbilicalis; Zugleich ein

1067

Beitrag zur Frage des Morbus Banti (cit. po Bockus; Gastroenterology, Vol. III, Saunders, 1965). — 18. Armstrong, E. L., Adams, W. L., Tragerman, L. J. i Townsend,E. W.: Ann. Int. Med., 76:113, 1942. — 19. Leger, L., Chapuis, Y ., Klopper, P. J., i Le- maigre, G.: Arch. Dig., 52:609, 1963. — 20. Bonin, H., Moretti, G., Benelli, Ch. i Staef- fert, ].: Presse Med., 62:1557, 1955. — 21. Maljevac, Hauptmann, E. i Gvozdanović, V.: Lij. vjes., 79:39, 1957.

SU M M A R Y

THE RELATIONSHIP BETWEEN CLINICAL AND SPLENOPORTOGRAPHIC PICTURE IN LIENOPORTALCIRCULATION DISTURBANCES

M. Marinković, L. Kallai and V. Gvozdanović

In the period from 1962 through 1966 the au thors have perform ed 280 splenoportographies. Three groups of patien ts are distinguished according to the resu lts of this investigation: in this firs t group there are 15 patients w ith throm bosis of v. lienalis o r v. portae, in the second group 22 patients vvith hem angiom atous o r cavernom atous form ations and the th ird group w ith C ruvelhier-Baum garten’s syndrom e. The relationship betw een clinical and splenoportographic findings in each group is presented.

Department of Medicine and Radiology, Received for publicationMedical Faculty, University of Zagreb, Zagreb April 24, 1969

Miljenko Marinković, doktor sveukupne medicine, liječnik specija­lista za unutarnje bolesti, asistent Klinike za unutarnje bolesti Medi­cinskog fakulteta u Zagrebu

Laslo Kallai, doktor sveukupne medicine, liječnik specijalista za unutarnje bolesti, redoviti sveučilišni profesor, šef Gastroenterološkog odjela Interne klinike u Zagrebu

Vladimir Gvozdanović, doktor sveukupne medicine, liječnik speci­jalista za radiologiju, redoviti sveučilišni profesor i šef Dijagnostičkog odjela Zavoda za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

1068

Lij. vjes., 97:1069, 1969.

Pregled

ALKOHOLNA MIOKARDIOPATIJAĐURĐA BUBANJ i FEDOR CUSTOVIC

Iz Interne propedeutičke klinike s poliklinikom Medicinskog fakulteta Sveučilištau Zagrebu

Dok je učestalost neuroloških bolesti i je tren ih oštećenja u toku kroničnog alkoholizma već odavno poznata, ulozi p rekom jernog uživanja alkohola u pato- genezi srčan ih bolesti n ije se do nedavno obraćala dovoljna pažnja.

Doduše, već 1884. godine Bollinger uvodi u m edicinsku lite ra tu ru naziv »Miinchener Bierherz« i p ri tom m isli na d ilataciju i h ip ertro fiju srca kod uživalaca piva.1 Devet godina kasnije Graham Steell izvještava o 25 bolesnika s karđijalnom dekom penzacijom kao posljedicom kroničnog alkoholizm a2. Vaquez 1921. godine sm atra, da alkohol dovodi do pojave subakutnog miokar- ditisa i daje opširan opis kliničke slike bolesti s postepenim nastankom , ote­žanim disanjem , tah ikard ijom , palpitacijam a, sm etn jam a ritm a, galopnim ritm om i funkcionalnim šum ovim a3.

Sva ta zanim ljiva zapažanja uvaženih k lin ičara zasjenjena su radom Aalsmeera i W enckebacha, koji godine 1929. detaljno opisuju kliničku sliku beriberi bolesti, nastalu zbog m alnutricije, naročito m anjka Bi vitam ina, a karakteriziranu h iperkinetskom cirkulacijom , glasnim tonovim a nad velikim arterijam a, zatajivanjem desnog srca, venoznim zastojem , edem im a i čestim sinkopam a koje prom ptno reag iraju na davanje Bi vitam ina.4

Prem da im a sporadičnih izvještaja o bolesnicim a, kod kojih je kronični alkoholizam vezan uz h iperk inetsku cirkulaciju i zatajivanje desnog srca, taj sindrom je relativno rijedak u zapadnim zem ljam a. S druge strane sve češći su izvještaji o srčanoj dekom penzaciji, p lućnom zastoju, palp itacijam a i p ro ­m jenam a elek trokard iogram a kod kroničnih alkoholičara, a bez znakova hiper- kinetske cirkulacije i bez povoljnog reag iran ja na Bi vitam in.5

N apredak u proučavanju i prepoznavanju p rim arn ih bolesti m iokarda ili takozvanih kard iom iopatija nejasne geneze doveo je i do boljeg razum ijevanja alkoholnih m iokard iopatija.56

Prem a definiciji Goodvvina, kardiom iopatijom nejasne geneze sm atram o akutnu, subaku tnu ili kroničnu bolest srčanog m išića nepoznate ili nejasne etiologije uz često zahvatanje endokarda, katkada i perikarda, ali n ikada atero- sklerotsku po postanku.7 Neki au tori p ro širu ju tu definiciju i navode da je uglavnom zahvaćen m iokard, bez prim arnog oštećenja zalistaka ili koronarnih arterija , a nem a ni znatnije sistem ne ili plućne hipertenzije.8

Primljeno 15. srpnja 1969.

1069

U razdoblju od 1958. do 1968. godine liječeno je u In terno j propedeutičkoj klinici 32 bolesnika s p rim arnom bolesti m iokarda. T ragajući za etiologijom oštećenja m iokarda naše grupe bolesnika, kod stanovitog b ro ja upadljiv je podatak o prekom jernom uživanju alkohola.

P rem a već priznatim k rite rijim a5 izdvojili smo sedm oricu bolesnika, za koje sm atram o, da je alkohol jedan od najvažnijih fak to ra u nastanku ošte­ćenja srčanog mišića.

PRIKAZI BOLESNIKA

1. K. S. (M. br. 211— 15—1959), 29 godina. Prim ljen na kliniku zbog dispne- je, upornog kašlja i o tekline potkoljenica. Od rane m ladosti p ije 3 do 4 litre vina i nekoliko čašica rak ije dnevno.

Iz statusa: 173 cm, 66 kg, dispnoičan i cijanotičan. Fizikalni nalaz pluća je uredan. Akcija srca ritm ična, ubrzana, 96/m in. Nad ik tusom čuje se sistolički šum , II ton parasternalno pocijepan. RR 140/85 m m Hg. U m jereni edemi potkoljenica.

Nalazi: Rendgenološki pregled srca i pluća pokazuje u redan nalaz. U elek­trokard iogram u sin istrokruraln i blok. Sedim entacija eritrocita , hem ogram i nalaz u rina uredni. Serum ske transam inaze u granicam a norm ale. K ontrolni pregled izvršen 13. trav n ja 1969. godine. Bolesnik izrazito dispnoičan i cijano­tičan. Fizikalni nalaz srca i pluća isti kao p rije deset godina. Rendgenološki pregled srca pokazuje pogoršanje u sm islu globalnog uvećanja, naročito na račun lijeve klijetke. U elektrokardiogram u nadalje sin istrokruraln i blok.

2. J. Z. (M. br. 268-18-1965), 28 godina. U natrag godinu dana osjeća dispne- ju i brzo zam aranje kod napora. P osljednjih nekoliko godina p ije do 4 litre vina dnevno. Iz statusa: 175 cm, 71 kg. Fizikalni nalaz pluća uredan. Srce: sinus ritam 60/m in. N ad ik tusom čuje se sistolički šum. RR: 130/80 mgHg.

Nalazi: Rendgenološki pregled srca i pluća pokazuje u redan nalaz. U elektrokardiogram u znaci koronarne insuficijencije kroničnog tipa i napre­zanje lijeve klijetke. Sedim entacija eritroc ita , hem ogram i serum ske trans­aminaze: nalazi u granicam a norm ale. K ontrolni pregled 4. trav n ja 1969. go­dine. Apstinencija alkohola nakon hospitalizacije p rije četiri godine. Subjek­tivne sm etn je su m anje izražene. Fizikalni nalaz isti kao ranije . U elektro­kardiogram u prom jene S-T spojnice u odnosu na ran iji nalaz m anje izražene.

3. M. I. (M. br. 627-18-1967), 39 godina. P rim ljen na odjel zbog dispneje i zam aranja kod fizičkog napora, učestalih noćnih gušenja i edem a nogu. Sm et­n je tra ju oko tr i godine p rije p rim itka. Pije do 1 litru vina dnevno i 1/2 litre žestokih pića.

Iz statusa: 172 cm, 83 kg. Fizikalni nalaz p luća uredan . Srce: tah ikard ija 120/min., povrem ene ekstrasisto le. N ad ik tusom čuje se protodijasto ličk i ga- lopni ritam . RR: 135/80 m m Hg. Je tra i slezena nisu povećane. Naznačeni edem i potkoljenica.

Nalazi: Sedim entacija eritroc ita 19/29. Nalaz hem ogram a i u rina u grani­cam a norm ale. Kolesterol 262 mg%. Timol zam ućenje 8, flokulacija + 1 . Serum ­ske transam inaze pokazuju u redan nalaz. U elek trokard iogram u sinustahilcar- d ija 105/min., devijacija električne osi u lijevo, znaci kronične koronarne insu­ficijencije. Rendgenološki nalaz srca i pluća govori za h ip ertro fiju lijeve kli­jetke, nalaz pluća uredan. Na m irovanje i te rap iju B vitam inskim lcomplek-

1070

som subjektivno se stan je popravlja, ali rendgenološki nalaz kao i elektro- kardiografske p rom jene perzistiraju .

4. V. F. (M. br. 483-18-1965), 31 godina. K ard ija lne sm etn je od 27. godine života u obliku stezanja u p rekord iju , dispneje kod najm anjeg napora i čestih sinkopa. Pije 2 litre vina dnevno već niz godina.

Iz statusa: 179 cm, 85 kg. Naznačen venozni zastoj na vratu . Na plućim a obostrano bazalno rije tk i vlažni hropci. Srce: tah ik ard ija 125/min. Nad ik tu ­som se čuje sistolički šum i protodijasto ličk i galop. RR: 150/90 m m Hg. Je tra se palp ira 1 poprečni p rst.

Nalazi: nalaz sedim entacije eritrocita , hem ogram a i u rina u norm alnim granicam a. B ilirubin serum a 1,6 mg%, kolesterol 189 mg°/o. Serum ske tran s­aminaze pokazuju u redan nalaz. E lektroencefalografski nalaz uredan. Rendge­nološki posto ji povećanje srca na račun lijeve klijetke. U elektrokardiogram u sinus ritam , ventriku larne alodrom ije tipa bigem inije, naznačena kronična koronarna insuficijencija.

Na provedenu te rap iju koronarn im vasodilatatorim a nem a poboljšanja. K ontrolni pregled izvršen 13. ožujka 1969. godine. Bolesnik je nakon o tpusta s našeg odjela zbog učestalih sinkopa i alkoholizm a liječen na psih ija trijskom odjelu. Posljednjih sedam m jeseci stroga apstinencija od alkohola. Osim um je­rene dispneje kod napora, bolje se osjeća. Fizikalnim pregledom nađe se um je­rena cijanoza usana. Akcija srca ritm ična, ne čuje se galopni ritam . Elektro- kardiografski nalaz uredan. Rendgenološki nalaz srca i pluća bez b itn ih p ro ­m jena u odnosu na p rijašn ji.

5. ž . I. (M. br. 967-18-1967), 48 godina. K ardijalne sm etn je u obliku dispneje kod napora tra ju 13 godina. Unatrag tr i godine učestali napadaji ventrikularne tah ikard ije . Liječen zbog kroničnog alkoholizm a, ali se količina alkohola u dokum entaciji ne spom inje. Godine 1965. doživljuje apoplektički inzult u toku paroksizm a ventriku larne tah ikard ije . P rim ljen na odjel u toku napadaja tah ikard ije 200/min., izrazito dispnoičan i cijanotičan. Nad plućim a čuju se obostrano bazalno vlažni hropci. Tonovi srca m ukli, RR: 130/100 mm Hg, je tra se p ipa 2 poprečna prsta .

Nalazi: sedim entacija eritroc ita i hem ogram u granicam a norm ale. Albu- m inurija. Flokulacioni testovi u norm alnim granicam a. SGOT 88 jed. Rendge­nološki nalaz govori za uvećanje srca na račun desne klijetke, zastojne hiluse1 izljev u desnom frenikokostalnom sinusu. U elektrokardiogram u ventriku- larna paroksizm alna tah ikard ija . Tokom boravka jav lja ju se svakodnevno pa- roksizm alne ventriku larne tah ikard ije , koji se sm iru ju na intravensko davanje prokainam ida. K ratko vrijem e nakon o tpusta iz bolnice um ro kod kuće. Autopsija n ije izvršena.

6. C. H. (M. br. 194-18-1968), 48 godina. Unatrag sedam godina tuži se na dispneju, učestala noćna gušenja i palpitacije. Do tada je pio 4 do 5 lita ra žesto­kih pića dnevno, pušio do 100 cigareta dnevno. Posljednjih godina pije nešto manje.

Iz statusa: adipozan, zastoj vena na vratu . Nad plućim a ču ju se obostrano bazalno b ro jn i vlažni hropci. Srce: tah iaritm ija 120/min., znatan deficit pulsa. Nad ik tusom sistolički šum i galopni ritam . RR: 120/80 m m Hg. Je tra povećana2 poprečna p rsta , znatni edem i potkoljenica.

Nalazi: sedim entacija eritroc ita 21/40, hem ogram i nalaz u rina uredni. Bilirubin serum a 2,53 mg% , kolesterol 161 mg%. SGOT 56 jedinica, SGPT

1071

103 jedinice. Rendgenološki pregled srca i pluća pokazuje ogrom no srce mio- patske konfiguracije i jači hilopulm onalni zastoj. U elektrokardiogram u fibri­lacija atrija , prosječne frekvencije ventrik la 160/min., naprezanje lijeve klije t­ke i znaci kronične koronarne insuficijencije. Inkom pletni sin istrokruraln i blok. V entrikularne alodrom ije. Na te rap iju kardiotonicim a i diureticim a po­stiže se sm anjenje srčane frekvencije i dobra diureza. E lektrokardiografske i rendgenološke prom jene perzistiraju , osim znatne regresije hilopulm onalnog zastoja. K ratko vrijem e nakon o tpusta iz klinike um ire u jednoj ustanovi izvan Zagreba.

7. N. F., (M. br. 1019-18-1967), 38 godina. Posljednje dvije godine prije p rim itka tuži se na povrem eno lupanje srca i česte nesvjestice. Već niz godina pije 4 do 5 lita ra vina dnevno i do 2 boce piva.

Iz statusa: 185 cm, 88 kg. Fizikalni nalaz p luća uredan. Akcija srca tahi- aritm ična, 120/min. N ad čitavim p rekord ijem čuje se sistolički šum . RR: 145/80 m m Hg. Je tra n ije povećana. Nalazi: sedim entacija eritrocita , hem ogram i na­laz u rina uredni. E lektroencefalografski nalaz i neurološki nalaz uredni. Rend­genološki srce lagano uvećano na račun lijeve klijetke. U elektrokardiogram u tib rilacija atrija , p rosječne frekvencije ventrik la 120/min. Bolesnik je um ro uslijed povrede glave u veljači 1968. godine. Nalaz srca nakon izvršene obduk­cije: srce je povećano i m jeri 11:11:5,5 cm. Šupljine srca su nešto proširene i sadrže uglavnom tekuće krvi i nešto ugrušaka. Svi zalisci srca su nježni i glatki, a isto tako i zalisci velikih krvnih žila. Mišić na p rerezu je sm eđe-ljubičast, nešto mekši. K oronarne a rte rije su srednje široke, in tim a je nježna s m jestim ičnim laganim pločastim zadebljanjim a. G rudna ao rta je srednje široka, intim a glatka bez ijednog pločastog zadebljanja. S tijenka aorte elastična.

R azm atrajući podatke o našim bolesnicim a vidimo, da je p rosječna dob iznosila 39 godina, a svi su redom bili m uškarci. Podatak o vrsti i uobičajenoj dnevnoj količini alkohola, ukazuje na vino kao češći uzrok alkoholizma. O neishran jenosti naših bolesnika se nikako ne može govoriti, tro jica su dapače p retila s tjelesnom težinom prilično iznad idealne.

Vodeći sim ptom i kod svih su dispneja, noćna gušenja i palpitacije. Kod dvojice prevladavaju u kliničkoj slici napadaji ven triku larne tah ikard ije , od­nosno paroksizm i fibrilacije a trija . Učestale sinkope jav lja ju se kod dvojice, a cerebralni vaskularni incident doživljuje bolesnik s ven triku larnom paroksiz- m alnom tah ikard ijom u toku jednog od m nogobrojnih napadaja. Izraziti znaci srčane dekom penzacije nađeni su kod četvorice bolesnika, kod istog b ro ja usta­novljen je galopni ritan i, a sistolički šum opisan je kod petorice. Dok smo rendgenološki dokum entiranu d ilataciju srca pronašli kod šest bolesnika, jači plućni zastoj opisan je kod dvojice, a pleuralni izljev tek kod jednog. E lektro­kardiografske prom jene su raznovrsne, što odgovara podacim a iz lite ra tu re .5 69 Nespecifične prom jene S-T segm enta su najčešće zastupljene, učestala elcstrasi- sto lija nađena je kod dvojice bolesnika, a kod istog b ro ja opisana je i fibrilacija atrija . S in istrokruraln i blok se jav lja u elek trokard iogram u dvojice bolesnika. V entrikularna tah ikard ija povrem eno rem eti fib rilaciju a tr ija kod bolesnika Ć. H., a kao glavna sm etn ja jav lja se kod bolesnika Ž. I., kod kojeg v jerojatno dovodi i do letalnog ishoda.

T erapiju smo provodili uglavnom koranarn im d ilatato rim a i kard io toni­cima, a kod bolesnika s ventriku larnom paroksizm alnom tah ikard ijom uspjeli smo postići k ra tk o tra jn e konverzije u sinus ritam intravenski apliciranim

1072

prokainam idom . Ni kod jednog nije provedeno strogo m irovanje u krevetu kroz duže vrijem e, koje naročito p reporuču ju B urch i suradnici5 u liječenju alkohol­nih m iokardiopatija, a n iti te rap ija Bj vitam inom u većim dozama od koje se prem a iskustvim a nekih s tručn jaka očekuje znatan uspjeh u početnoj fazi bo­lesti.69 Kod većine naših bolesnika bolest je za vrijem e hospitalizacije bila u uznapredovaloj fazi, a provedeno m edikam entozno liječenje n ije im alo znat­nijeg uspjeha. N akon o tpusta s klinike um rla su tro jica od ukupno sedm orice bolesnika. Nalaz autopsije prem inulog N. F. isk ljučuje aterosklerozu kao m o­gući uzrok oštećenja m iokarda. Dok se kod bolesnika K. S. stan je nakon deset godina pogoršalo, kod ostale tro jice unatoč još uvijek p risu tn ih znatnih subjektivnih sm etnja, objektivni nalaz upućuje na stanovito poboljšanje. Po­trebno je naglasiti da su sva tro jica apstin irala od alkohola nakon o tpusta sa klinike, odnosno liječenja na psih ija trijskom odjelu.

DISKUSIJA

U nastanku oštećenja m iokarda u toku kroničnog alkoholizm a, čini se da sudjeluju tr i osnovna m ehanizm a: 1. d irek tn i toksični u tjeca j alkohola na m iokard, 2. opća m alnu tric ija i 3. m an jak Bi vitam ina.5

Dok je patogeneza beriberi bolesti prilično razjašnjena, toksičko djelova­nje alkohola nasto ji se tum ačiti d irektnim oštećenjem miocita. Vrlo je p ri­vlačna ideja, p rem da m an jkaju ozbiljni dokazi, da je beriberi rana faza alko­holne bolesti m iokarda s hiperkinetskom cirkulacijom kao posljedicom znatne periferne d ilatacije i neznatnom kardiom egalijom .10'11 U toj ranoj fazi znatno je nakupljan je vode, koje dovodi do in tersticijalnog i intracelularnog edema. M iokard je u to vrijem e još in tak tan i u m ogućnosti, da na specifičnu terap iju Bt vitam inom i na davanje kard io tonika i đ iuretika reagira povećavanjem udarnog volum ena i obilnom diurezom . Vrlo slikovito se u takvim slučajevim a govori o takozvanom »znaku srčane harm onike«.12 U daljoj fazi dolazi do tok­sičnog oštećenja m iocita, fragm entacije i gubitka kon trak tiln ih elem enata s povećavanjem b ro ja oštećenih m itohondrija i in terstic ija lne fibroze. Kon- trak tilnost m iofibrila se sm anjuje, a tom e se još prid ružu je nem ogućnost ko­rišten ja kem ijske energije u toku procesa m etabolizm a m asti i ugljikohidrata. Prem a eksperim entim a na psim a p rekom jernost uživanja alkohola sm anju je korištenje slobodnih m asnih kiselina u energetske svrhe, a povećava se talože­nje trig licerida12. Istovrem eno se gube iz m iokarda glutam ično oksalacetična transam inaza, fosfati i magnezij, č in i se da je ozbiljno oštećena fosforilizacija putem Krebsovog ciklusa i oksidacija m asnih kiselina, što dovodi do sm anjene kontrak tilnosti m iokarda i m anjeg udarnog volumena. Proučavanju histopato- logije srčanog m išića u toku p rim arn ih m iokard iopatija znatno je doprin jela upotreba elektronskog m ikroskopa s m ogućnosti uvida u izgled m itohondrija i kontrak tiln ih elem enata. H istokem ijski nalazi pokazuju znatno nakupljan je neutraln ih m asti u n u ta r m iofibrila.12

Što se tiče kliničkih m anifestacija5'6-8'9-11 svi se au tori slažu, da se obično radi o m uškarcim a u dobi izm eđu 20 do 50 godina. P rem da se katkada vide i slabije ish ran jen i bolesnici, obično se rad i o dobro uhranjenim , često i p re­tilim osobam a. Najčešći sim ptom i su kašalj, d ispneja, palpitacije, noćna gu­šenja i edem i donjih ekstrem iteta. Početak bolesti je često postepen i nepri­

1073

m jetan. U toku fizikalnog pregleda spom inje se tah ikard ija , m ali puls, niski sistolički krvni p ritisak s tendencijom konvergenciji. H ropci na plućim a su često prisu tn i. S istolički šum nad ik tusom i p ro todijasto ličk i galop je skoro redovan nalaz. Je tra je često povećana, obično su p risu tn i znatni periferni edemi. Znaci težeg oštećenja je tre su relativno rije tk i. L aboratorijsk i nalazi nisu specifični. E lek trokard iogram često pokazuje abnorm alne P valove, ši­roki QRS kom pleks, niske ili lagano negativne T valove. Od a ritm ija naročito su učestale supraventriku larne i ven triku larne ekstrasisto le i fib rilac ija atrija . V entrikularna tah ikard ija opisana je također u toku alkoholnih m iokardio­pa tija .11 Rendgenološki se obično rad i o kardiom egaliji, ko ja obuhvaća sve srčane šupljine. U terap iji p rem a iskustvu većine au to ra5'9 glavnu ulogu ima apstin iran je od alkohola i strogo m irovanje kroz šest m jeseci, pa i punu go­dinu dana. Davanje kard io tonika i d iu retika nem a obično većeg efekta zbog znatne kardiom egalije a isto tako ni davanje Bi v itam ina nije u kasnoj fazi dovelo do željenih rezultata.

Na k ra ju potrebno je naglasiti, da p ri toliko proširenom uživanju alko­hola, tek ograničeni broj alkoholičara pokazuje znakove oštećenja m iokarda. č in i se, da su infekcija, loša ishrana, fizički napor i psihički stresovi predispo- n irajuć i faktori.5 Američki au to ri naglašavaju, da bez obzira kojim putem alkohol oštećuje m iokard, veliki b ro j bolesnika s alkoholnom m iokardiopati- jom očito n isu loše hran jen i, ne pokazuju kliničkih znakova avitam inoze i ne reag iraju na davanje B( vitam ina značajnim poboljšanjem kliničke slike.5

Našim vrlo skrom nim , početnim iskustvim a s alkoholnim m iokardiopati- jam a prik lan jam o se tom e m išljenju.

ZAKLJUČAK

Iz grupe bolesnika s kardiom iopatijom nejasne geneze izdvojena su sed­m orica bolesnika, za koje sm atram o, da je alkohol jedan od najvažnijih fak to ra u nastanku oštećenja srčanog m išića. Izneseni su klinički, labo ra to rij­ski i rendgenološki podaci tih bolesnika i d isku tira se o značajkam a alko­holne m iokardiopatije, te n jenom odnosu prem a beriberi bolesti srca.

L I T E R A T U R A

1. Bollinger, O.: cit. pod 6. — 2. Steell, G.: cit. pod 6. — 3. Vaquez, H.: cit. pod 6.— 4. Aalsmeer, W. C. i Wenckebach, K. F.: cit. pod 5. — 5. Burch, G. E. i De Pasquale, N. P.: Carđiologia, 52:48, 1968. — 6. Ferrans, V. J.: Amer. J. Med. Sci., 252:89, 1966. —7. Gooćhvin, J. F., Gordon, H., Hollman, A. i Bishop, M. B.: Brit. Med. J., 1:69, 1961.— 8. Fejfar, Z.: Carđiologia, 52:9, 1968. — 9. Brigden, W. i Robinson, J.: Brit. Med. J., 2:1283, 1964. — 10. Langeron, L.: Sem. Hop. Pariš, 37:2911, 1955, — 11. Alexander,C. S.: Amer. J. Med., 47:213, 1966. — 12. Alexander, C. S.: Amer. J. Med., 47:229, 1966.

S U M M A R Y

ALCOHOLIC MYOCARDIOPATHY

Đ. Bubanj and F. Čustović

From the group of patien ts p resen ted w ith the m yocardiopathy of obscure etiology, the au thors selected seven cases, in whom the high alcoholic con-

1074

sum ption is considered one of the m ost im portan t factors in the developm ent of the h ea rt m uscle damage.

Clinical, laboratory and roentgenographic data have been assem bled and the relationship of alcoholic h ea rt disease to beriberi is discussed.

Department of Propedeutic Internal Medicine, Received for publicationMedical Faculty, Zagreb July 15, 1969

Đurđa Bubanj, doktor sveukupne medicine, liječnik specijalista in­terne medicine, asistent Interne propedeutičke klinike s poliklinikom Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

Fedor Čustović, doktor sveukupne medicine, liječnik specijalista interne medicine, asistent Interne propedeutičke klinike s poliklinikom Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

1075

G E O K O R T O N ®S P R A Y

Po svo m e sa s ta vu G E O K O R TO N s p ra y d je lu je d v o ja k o : sp rečava i l r l i je č i in fe k c i ju (o k s i-

te t r a c ik l in ) i d je lu je p ro tu u p a ln o na procese na ko ž i ( h id r o k o r t iz o n ) . Zbog toga se v r lo

u s p je š n o p r im je n ju je k o d : p r im a rn o i s e k u n d a rn o in f ic ir a n ih d e rm a to z a ; ra z n ih d e rm a -

to za a le rg ijs k e i l i d ru g e e t io lo g ije k o je su s k lo n e in fe k c ija m a zbog p o p ra tn o g p ru r i tu s a ;

k o d k o n ta k tn ih d e rm a t it is a iza zva n ih b il jk a m a , l i je k o v im a , d e te rg e n tim a , o d je ć o m , k e m i­

k a li ja m a ; ko d n e s p e c ifič n o g p ru r itu s a a n i, vu lva e , s c ro t i; ko d u lce ra c ru r is ; d e k u b itu s a ;

o p e k lin a .

Pakovan je u b o č ic i od 50 m l.

G E O K O R T O N s p ra y im a v e lik e p re d n o s ti zbog načina a p lik a c ije k o ji o m o g u ć u je b rz o i

e fik a s n o li je č e n je . N e p o sre d n o ra s p rš iv a n je l i je k a o n e m o g u ću je m e h a n ičko n a d ra ž iv a n je

k o že , č im e se izb je g a va i m o g u ćn o s t se k u n d a rn o g in f ic ira n ja ra n a .

Lij. vjes., 97:1077, 1969.P r ik a z b o le sn ika

GNOJNI MENINGITIS UZROKOVAN LISTERIJOMGOJKO TUDORIĆ i HENRIK WEISGLASS

Iz Odjela za zarazne bolesti Medicinskog centra u Pakracu i Bakteriološkog odjela Republičkog zavoda za zaštitu zdravlja u Zagrebu

Listeriju m onocytogenes prvi pu ta su izolirali 1924. godine Murray, W ebb i Svvann1 iz je tre kunića i zam orčeta za vrijem e epidem ije, ko ja je vladala m eđu laboratorijskim životinjam a u Cambridgeu. Zbog popratne m ononukleoze u krvnoj slici oboljelih životinja, M urray je uzročnike oboljenja nazvao Bacte- rium monocytogenes. Im e L. m onocytogenes predložio je u godinam a 1940— 1948 Pirie.2

N yfeld t3 je 1929. godine uspio u Kopenhagenu izolirati po prvi p u ta liste­riju (B acterium monocytogenes hom inis) iz krvi dječaka s kliničkom slikom infekciozne mononukleoze.

Listerioza n ije za čovjeka jako kontagiozna, nepoznatog m orb id ite ta s le- talitetom do 70%4. Listerioza centralnog nervnog sistem a je najteži oblik bole­sti, kako kod odraslih tako i kod djece. To se oboljenje najčešće m anifestira kao gnojni m eningitis ili meningo-encefalitis.

Posljednjih godina učestale su kod nas pojave listerioze kod ljudi, a u ovom radu prikazat ćemo odabrani slučaj gnojnog m eningitisa uzrokovanogL. monocytogenes tipa 4b.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnica V. A., 52 godine, dom aćica u poljoprivrednom dom aćinstvu iz okolice D aruvara (pov. bol. M. br. 3862/66) oholila je 19. VI 1966. godine s glavoboljom, grloboljom , prom uklošću i klonulošću, a jednom je i povratila. Drugog dana bolesti tužila se na fotofobiju. Postala je som nolentna i dobila tem peratu ru 38,5°C uz tresavicu. Trećeg dana bolesti im ala je nesnosnu glavo­bolju i tem p era tu ru od 39° uz opetovane tresavice. Dva je pu ta povraćala. Bila je opstip irana. Dne 22. VI upućena je u bolnicu pod dijagnozom: Lepto- spirosis.

R anije n ije teže bolovala. O biteljska anam neza bez osobitosti.S tan je kod prijem a u bolnicu: tem peratu ra 40°C. Opće stan je dosta teško,

žali se na jak u glavobolju. Jako klonula. Glas lagano prom ukao. Lice bolnog izraza, crveno. M eningealni sindrom jako pozitivan. Lagano dehidrirana. Limf ne žlijezde nisu povećane. Nalaz ždrije la uredan. Srčani tonovi tiši sa sistoličnim

Primljeno 5. studenog 1968.

1077

šum om nad svim ušćim a. Puls 84/min., tvrd. RR 150/100. Je tra : gornji rub na šestom rebru , donji rub se za 1—2 pp. Slezena se p ipa za 2 pp. V lastiti reflek­si pojačani do pseudoklonusa. Znak Babinskog obostrano pozitivan. Postoji izraziti h ipersenzibilitet. Ostali fizikalni nalaz uredan. Očna pozadina uredna. Neurološki nalaz je u redan iako bolesnica im a izražen m eningitični sindrom i pozitivan refleks Babinskog. Rendgenska snim ka pluća i paranazalnih sinusa uredna.

SE 38, E. 3.750.000, Hb. 71, lb . 0,96, 1. 9800, seg. 77, neseg. 3, li. 12, mo. 8, Urin: album en pozitivan, nalaz krvi pozitivan. U sedim entu im a dosta e ritro ­cita i pojedinih leukocita. Šećer u krvi 120 m g% , u re ja 16 mg°/o. Likvor lagano m utan, povišena tlaka. U F. R. kom orici 5202/3 stanica. Od toga b ro ja otpalo je na granulocite 4490/3, lim focite 632/3 i m onocite 80/3. U sedim entu likvora koji je obojen po Giemsi nađeno je segm entiranih leukocita 80%, lim focita 18% i m onocita 2%. Bjelančevine u likvoru bile su povišene: 50 mg°/0, a šećer norm alan: 60 mg%.

Serološke pretrage: aglutinacija na lep tosp ire negativna. R eakcija vezanja kom plem enta (RVK) na k rpe ljn i encefaiitis i paro titis epidem ika negativna. Aglutinacija serum a bolesnika izvršena 11, 18. i 49. dana od početka bolesti za dokazivanje an titije la pro tiv L. monocytogeneš ispala je negativna. Hemo- ku ltu re su ostale sterilne.

K ultura likvora u bujonu: iz hem okulture likvora ko ji je u štrcan u bujon, rađen na bazi ek strak ta mozga i srca (brain-heart) uz dodatak fak to ra rasta izolirana je Listeria monocytogenes. Izolirani soj bio je in v itro na penicilin i strep tom icin iako osjetljiv, na rovam icin i lcloromicetin srednje osjetljiv, na geomicin slabo osjetljiv, a na djelovanje sulfonam ida rezistentan.

K arakteristike izoliranog soja: kod prve subkultivacije iz tekućeg hra- n ilišta kolonije su bile u S-formi, sa slabo izraženom b e ta hemolizom. M ikro­skopski radilo se o gram pozitivnim štapićim a lagano zaobljenih krajeva, du­ljine cca 1,6 m ikrona. Radi isp itivanja pokretljivosti jedna od kolonija inokuli- ran a je u peptonsku vodu s dodatkom 1% eskulina. N akon četverosatne inku­bacije kod 37°C i na sobnoj tem pera tu ri naprav ljena je tzv. viseća kap u kojoj su klice pokazivale ro tira juće k re tn je obrnu te od k re tan ja kazaljke na satu. Uz opisane k re tn je prim ijećivalo se i p rogređ irajuće pom icanje bak terija .

Pokretljivost se dala p ra titi i u epruveti zavinutoi u obliku slova U. S tu­panj pom icanja kroz određeno vrijem e može se p ra titi ovim postupkom (po W eisglassu): u cjevčice zavinute u obliku slova U ulijeva se pod sterilnim uvjetim a 0,3% agar p riređen na bazi b istrog telećeg bu jona uz dodatak l°/0 eskulina. U jedan k ra j zavinute epruvete ubode se ispitivani soj u agar do dubine 2—3 cm, a izvana se obilježava granica uboda, U-epruvete inkub iraju se paralelno kod 37°C i na tem peratu ri 20—26°C. Nakon 24, 48 i 72 sa ta inku­bacije kon tro lira se pom icanje klica ko je je naročito uočljivo kada uz sam rub epruvete (na neinokuliranoj stran i) uvedemo tankom kapilarom 10— 12% otopinu željeznog klorida, FeCh i to odozdo p rem a gore. Granica izm eđu cr­ne i sm eđe boje označava lin iju p rodora L. monocytogenes.

Soj je acidirao bez stvaran ja p lina glukozu, m altozu, levulozu, ksilozu, trehalozu, ram nozu i glicerin. H idrolizirao je eslculin. Metil-red reakcija bila je pozitivna. Soj je rastao u p risu tnosti 6,5% NaCl. Izolirani soj n ije acidirao laktozu, saharozu, m anitol, dulcitol i sorbitol. N ije stvarao FLS n iti indol. N ije rastvarao u reju . N ije m ijenjao citrat-agar. R eakcija po Voges-Proskaueru bila

1078

je negativna. Pokus po Antonu5 na lconjunktivi zam orca ispao je pozitivno. Izo­lirana L. m onocytogeneses p ripada po antigenoj s tru k tu ri sero tipu 4b.

Terapija. N eposredno nakon uzetog m aterija la za p re trage započeta je te ­rapija. Bolesnici je apliciran kristaln i penicilin u tra jn o j infuziji i to 20 m i­lijuna jedinica, uz kloram fenikol 2 g per os dnevno. Od osmog dana terap ije bolesnica dobiva dva pu ta po 800 000 J. bipenicilina, a desetog dana nakon započete terap ije izostavlja se kloram fenikol. P rije završenog bakteriološkog nalaza i uvida u antib iogram izolirane L. m onocytogenes bolesnica je p rva 3 dana te rap ije dobivala i 8 g sulfasola parenteralno.

R ezulta ti terapije: već drugog dana nakon započete te rap ije tem peratu ra je počela opadati, te se idućih 9 dana k re ta la izm eđu 36,4— 37,8°C. Počevši od trećeg dana hospitalizacije opće se stan je bolesnice znatno popravilo, me­đutim , glavobolja je i dalje perzistirala sve do o tpusta iz bolnice, 34. dana ho­spitalizacije, kada su nestale sve subjektivne tegobe bolesnice. Je tra povećana za 1—2 pp i slezena za 1 pp pipala se i na dan otpusta. Ostali fizikalni nalaz bio je u redan kao i konzilijarni nalazi neurologa i okuliste.

Nakon o tpusta iz bolnice bolesnica je bila tr i i pol m jeseca pod kontrolom . Za to vrijem e n ije se moglo klinički ustanoviti n ikakvih posljedica preboljelog gnojnog m eningitisa. EEG bio je uredan.

DISKUSIJA

Listerioza kao izrazita zoonoza poznata je od A rktika do područja Tropa. Jav lja se i u obliku epizootije. Dok je veterinarim a ta bolest b ila po­znata dulje vrem ena, u hum anoj m edicini in teres za to oboljenje porastao je tek posljednjih 10 godina, pa su opisani slučajevi listerioze kod ljud i6-9 kod nas i u svijetu.

Inkubacija listerioze tra je 1—2 tjedna. Misli se da na ulaznim vratim a infekcije nasta je p rim arn i afekt koji se ne m ora m anifestira ti klinički. Kod nastanka infekcije uz ekspoziciju ig raju ulogu o tpornost organizm a, konzum- ptivne bolesti, trudnoća kao i kortizonska terap ija . Novorođena djeca i s tarije dobne skupine naročito su sklone tom oboljenju. L isterioza centralnog nervnog sistem a n asta je obično kao posljedica lokaliziranih fokusa, listerioze nosa, ždrijela, oka, srednjeg uha, ali po Seeligeru'0-11 može b iti i posljedica generali­zirane sepse. Epidem iologija listerioze još je uvijek nedovoljno poznata12. Mi­sli se na p rirodn i rezervoar kod divljih životinja i ptica. Od n jih se zaraza širi preko dom aćih životinja i na čovjeka, bilo d irektnim kontaktom sa bolesnim životinjam a ili indirektno, pu tem prašine i hrane. Ulazni p u t bi mogao biti inhalacija i ingestija. K rvna slika kod listerioze centralnog nervnog sistem a odgovara nalazim a krvne slike i kod drugih gnojnih m eningitisa s visokom leu- kocitozom, granulocitozom i sk re tan jem ulijevo. M onocitoza u krvnoj slici kod te form e listerioze vanredno je rije tka . Sedim entacija je izrazito ubrzana.

Klinička slika naše bolesnice pokazuje stanovita odstupan ja od uobičaje­nog toka gnojnih m eningitisa. N aša bolesnica n ije im ala jače ubrzanu sedimen- taciju kao ni veću leukocitozu. Veliki broj m ononukleara u likvoru osobito m onocita neuobičajen je nalaz kod gnojnih m eningitisa druge etiologije. Na­đena norm alna v rijednost šećera u likvoru naše bolesnice sto ji u supro tnosti s većinom podataka iz svjetske lite ra tu re , m a da su i takvi slučajevi opisani. U

1079

času kada sm o su odlučivali za te rap iju još nism o im ali podatke o etiologiji bolesti, pa se nasto jalo kom biniranom prim jenom kem oterapeutika i antibio­tika djelovati na što veći b ro j potencijaln ih uzročnika gnojnih meningitisa. Sudeći po antib iogram u izolirane L. monocytogen.es, efektno izliječenje m ora­mo p rip isa ti djelovanju penicilina i kloram fenikola. Negativni rezu ltat aglu- tinacije serum a pacijen ta uzetog 11, 18. i 49. dana bolesti treb a prip isati m an j­ku an titije la pro tiv L. m onocytogenes kao posljedici rano započete terapije, ko ja je spriječila djelovanje antigenih kom ponenata klice.

Prilikom epidem iološkog izviđa ustanovljeno je da je u okolici kuće bole­snice bilo štakora. Bolesnica je otuđila psa na kojeg se sum njalo da je bo­lestan. Kokoši i konji na gospodarstvu bili su zdravi. Od sum njivih krava uze­to je m lijeko, k rv i u rin zbog pretrage na listeriozu, ali su svi nalazi ostali ne­gativni. Inače bolesnica posjeduje uzornu štalu s uvedenim vodovodom.

ZAKLJUČAK

Opisan je slučaj gnojnog m eningitisa kod 52-godišnje bolesnice kod koje je iz likvora izolirana L. monocytogenes tipa 4b. Bolesnica je nakon sprovede­ne terap ije antib io ticim a o tpuštena zdrava kući. Nalaz norm aln ih vrijednosti šećera u likvoru, kao što je izneseno u opisanom slučaju, ukazuje i na moguć­nost o tklona od standardn ih nalaza nađenih kod gnojnih m eningitisa druge etiologije. Budući da m eningitis izazvan listerijom može im ati i aberirajuće kliničko-laboratorijske nalaze, etiološka dijagnoza bolesti može se bazirati is­ključivo na izolaciji i serološkoj identifikaciji uzročnika. S obzirom na razlike u s tu p n ju osjetljivosti raznih sojeva L. m onocytogenes na antib io tike uspjeh u terap iji može se očekivati tek nakon adekvatne p rim jene kem oterapeutika osnovane na antibiogram u. Opisani slučaj po tv rđu je m išljenje da su po trebna pom na epidem iološko-bakteriološka istraživanja kod o tk rivan ja transm isije uzročnika od životinje na čovjeka.

ZAHVALA

Za antigenu determinaciju izoliranog soja zahvaljujemo se prof. dru H. Seeligeru iz Instituta za higijenu i mikrobiologiju Sveučilišta u Wurzburgu.

L I T E R A T U R A

1. Murray, E. G., Webb, R. A. i Swann, M. B. R.: J. Path. Bact., 29:407, 1926. —2. Pierie, J. H. H.: Science, 97:383, 1940. — 3. Nyfeld.t, A.: Scand. Vet. Tidskr., 30:280, 1940. — 4. Kaplan, M. M.: New Engl. J. Med., 232:755, 1945. — 5. Anton, W.: Zbl. Bakt., 737:89 I Orig., 1934. — 6. Mršević, S., Močić, M., Drndarski, K. i Bandur, B.:S. A., 93:885, 1965. — 7. Stropnik, Z. i Sedlar, D.: Mikrobiologija, 4:139, 1967. — 8. Mravunac, B., čupić, V., Hirtzler, R., Tompak, B. i Milunić, M.: Arhiv za zaštitu majke i djeteta, 70:163, 1966. — 9. Macnair, D. R., White, J. E. i Graham, J. M.: Lancet, 7:16, 1968. — 10. Seeliger, H. P. R.: Listeriose, J. A. Barth, Leipzig, 1958. — 11. Seeliger, EI. P. R.: Listeriosis, S. Karger, Basel-New York, 1961. — 12. Graham, R., u: Huli, T. G.: Bolesti, koje se od životinja prenose na čovjeka — zoonoze. Izd. Jugosl. akad. nauka i umj., Zagreb, 1961, str. 155. — 13. Kopač, Z.: Rad. Med. Fak., Zagreb, 9:5, 1961. — 14. Brzin, B. i Vargazan, N.: Zdr. vestn., 29:1, 1960.

1080

S U M M A R Y

PURULENT MENINGITIS CAUSED BY L. MONOCYTOGENES

G. Tudorić and H. Weisglass

A case of puru len t m eningitis in a 52-year-old wom an is presented. From her cerebrospinal fluid L. m onocytogenes of Type 4b was isolated. After the adm inistration of antib io tic therapy the patien t recovered and was discharged from hospital.

As the m eningitis produced by L isteria m ay give quite aberran t clinico- -laboratory findings, the basis for an etiological diagnosis can be provided only by the isolation and serological Identification of the causative agent. In view of differences in the degree of susceptibility of various L. m onocytogenes stra- ins to antibiotics, therapeu tic success can be expected only afte r an adequate u se of chem otherapeutics selected by m eans of an antibiogram . The case p re­sented corroborates the view th a t the detection of how the agent is transm it- ted from anim al to m an requ ired careful epidem iological-bacteriological inve- stigations.

Department of Infections Diseases, Received for publicationMedical Centre, Pakrac, Novembar 5, 1968Department of Bacteriology of theInstitute of Public Health of Croatia, andAndrija Štampar School ofPublic Health, Zagreb

Gojko Tudorić, doktor sveukupne medicine, specijalista iz infekto­logije, šef Hihijensko-epidemiološke službe i Odjela za zarazne bolesti Medicinskog centra u Pakracu

Henrik Weisglass, doktor sveukupne medicine, doktor medicinskih nauka, profesor mikrobiologije Medicinskog fakulteta, šef Odsjeka Re­publičkog zavoda za zaštitu zdravlja u Zagrebu.

1081

C O M P L A M I N10 a m p u I a X 1,5 g / 10 ml (za intravenoznu infuziju)10 i 50 a m p u I a X 300 mg / 2 ml (za im i iv- primjenu)30 i 200 t a b l e t a X 1 5 0 mg

Preparat ksantinol-nikotinata kod poremećaja periferne cirkulacije

P E N T R E X Y L (AMPIC1LIN)

10 b o č i c a X 250 mg (za im i iv primjenu)10 b o č i c a X 500 mg (za im i iv primjenu)16 k a p s u l a X 250 mgk a p i z a d j e c u (2 g suhe supstancije za 20 ml kapi)

Polusintetski penicilin sa širokim antibakterijskim spektrom djelovanja

P R O S T A P H I I N - A (KLOKSACILIN)

10 b o č i c a X 2 50 mg (za im i iv primjenu)16 k a p s u l a X 250 mg o r a l n a o t o p i n a (1,5 g/60 ml)

Polusintetski penicilin koji djeluje i na rezistentne stafilokoke

S T A P H C I L U N (METICILIN)

10 b o č i c a X 1 g (za im i iv primjenu)

Polusintetski penicilin koji djeluje i na rezistentne stafilokoke

SYNA LAR, S Y N A L A R - C i S Y N A L A R - Nk r e m a 15 g tube; m a s t 15 g tube

Sintetski kortikosteroid (fluocinolon-acetonid 0,025%)Synalar-C sadržava još i 3% kliokinola Synalar-N sadržava još i 0,5% neomicin-sulfata Preparat za lokalnu terapiju bolesti kože i sluznica

G & L E N I K<\F A R M A C E U T S K O - H E M I J S K A I N D U S T R I J A

B E O G R A D

Lij. v jes., 97:1083, 1969.

IDIOPATSKA RETROPERITONEALNA FIBROZAVINKO FRANCIŠKOVIĆ, TOMISLAV TICAO, JERKO ZEC i ANDRIJA GUDOVIC

Iz Kirurške klinike Medicinskog fakulteta, Opća bolnica »Dr Z. Kučić« u Rijeci

Id iopatska re troperitonea lna fibroza je bolest nepoznate etiologije koja dovodi do stenoze u re te ra s oštećenjem bubrega i do anurije . Nakon Ormon- dova rada iz 1948. godine1 bolest se prepoznaje sve češće, ali još uvijek spada m eđu vanredno rije tke uzroke u rinarne opstrukcije.

PRIKAZ BOLESNIKA

Bolesnica od 48 godina upućena je na našu kliniku 2. IX 1966. godine radi dijalize zbog oligoanurije ko ja tra je 7 dana. U putna je dijagnoza bila akutni glom erulonefritis. Posljednja tr i m jeseca osjećala je bolove u križim a i donjem dijelu trb u h a sa sijevanjem u prepone. Kod dolaska je u teškom općem stanju , eđem atozna i dispnoična, s povišenim tlakom i zastojem u plućim a. U reja u krvi iznosi 210 mg%, na trij 128 m E q/l, kalij 7,5 m E q /l , k lor 112 m E q /l i alkalna rezerva 23 vol. %. Odm ah je započeta peritonealna dijaliza koja je vršena do 7. IX, do pojave diureze od 1240 m l u 24 sata i pada u re je u krvi na 44 mg%. U m eđuvrem enu, u toku peritonealne dijalize došlo je do norm a­lizacije elek tro lita u krvi i porasta alkalne rezerve na 38 vol.%, te nestanka edema i dispneje. Kod dolaska u u rin u album en je opalescirao, a u sedim entu je nađeno nešto eritroc ita i leukocita. K ultu ra u rina ostala je sterilna. R etro­gradna u re terog rafija po Chevassuu učin jena nakon prek ida peritonealne dijalize pokazala je da lijevo (si. 1) postoji stenoza u re te ra u visini sakroilija- kalnog zgloba u dužini od 2 cm s đilatacijom iznad toga, a desno (si. 2) tako­đer suženje na istoj visini bez prolaza ko n trasta kroz stenozu. Intravenozna urografija bez kom presije (si. 3) pokazala je na lijevoj stran i kasno lučenje u prošireni p ijelokanalikularni sistem i u re te r koji je u svom lum balnom -dijelu pom aknut do sam e kralješnice i fitiljasto sužen u visini sakroilijakalnog zglo­ba. Desno se vidi sam o nefrogram .

Tri tjedna nakon dolaska ponovno se jav lja in term iten tna o ligurija s po­stepenim porastom u re je u krvi i acidozom. Zbog toga je ind icirana i 5. X učinjena obostrana nefrostom ija. Kod desne lum botom ije prilikom traženja u re tera naišlo se odm ah na bjelkasto-sivu tvrdu ploču m jestim ično sedefasta

Primljeno 13. lipnja 1969.

1083

SI. 1. Retrogradna ureterografija po SI. 2. Retrogradna ureterografija po Chevassuu — lijeva strana Chevassuu — desna strana

izgleda koja se od visine 4. lum balnog k ra lješka spuštala u zdjelicu. U toj ploči nađen je m edijalno dislociran i sužen u re te r koji je relativno lako oslo­bođen. Lijevo je nađena slična fibrozna ploča ko ja se od sakroilijakalnog zgloba spuštala u zdjelicu i također obuhvatala u re te r (si. 4). Iznad suženja oba u re te ra b ila su jako proširena. Na desnoj s tran i uzet je iz fibrozne ploče m aterija l za h istološku pretragu . H istološki opis glasi: jako um noženo vlak­na to vezivo koje je gusto in filtrirano lim focitim a i plazm a stanicam a.

N akon operacije došlo je do porasta diureze s padom u re je u krvi na norm alu i do nestanka acidoze. Tok je bio donekle zakom pliciran pojavom uri­narne infekcije ko ja se uspješno suzbijala terap ijom prem a antibiogram u.

Radi zaobilaženja u re tera ln ih stenoza koje su ocijenjene kao definitivne, indicirana je zam jena u re te ra vijugom tankog crijeva. O peracija je učinjena 11. X I 1966. V ijuga ileum a dužine oko 60 cm anastom ozirana je izoperistaltično s proširen im dijelom lijevog u re te ra u njegovoj srednjo j trećini i antiperistal- tično s desnim pijelonom . Tjem e anse anastom ozirano je s fundusom m okrać­nog m jehura. Pezzerov k a te te r iz lijeve nefrostom ije o d stran jen je 2. I 1967. godine. Na desnoj stran i došlo je na m jestu anastom oze do stenoze rad i čega je 17. I 1967. godine učin jena d ilatacija suženog m jesta do širine k a te te ra 25

1084

Ch., ali je nefrostom ija zadržana i dalje. Bolesnica je zatim u vrlo dobrom stan ju o tpuštena kući. Kod kontrolnog pregleda u svibnju 1967. godine in tra ­venozna u rografija pokazala je dobru prohodnost lijeve anastom oze. Uštrcava- njem k o n trasta kroz desnu nefrostom iju vidjelo se da posto ji jaka h id ro ­nefroza rad i suženja na m jestu anastom oze. Zbog toga je 12. VI 1967. godine izvršena pijeloilealna reanastom oza. Proteza iz te anastom oze odstran jena je nakon tr i tjedna pošto je u tv rđena prohodnost spoja. Bolesnica je uskoro puštena kući u vrlo dobrom stanju.

SI. 3. Intravenozna urografija bez SI. 4. Shema operativnog nalaza — šrafi- kompresije rano područje pokazuje rasprostranje­

nost retroperitonealne fibrozne ploče

U listopadu iste godine bolesnica je zbog genitalnog k rvaren ja upućena ginekologu. Izvršena je d ijagnostička kiretaža. H istološki nalaz bio je adeno- karcinom . Zbog toga je u prosincu izvršena in trau te rin a aplikacija rad ija . Svi kasniji ginekološki pregledi dali su uredan nalaz.

1085

Kroz p ro tek lih godinu i po dana bolesnica se osjećala sasvim dobro. Po­sljedn ja kontro la izvršena je u svibnju ove godine. L aboratorijsk i nalazi bili su: SE 27/52, E 4,420.000, Hb 14,5, lb 1,0. Urin: specifična težina 1015, album en opalescira, u sedim entu 2—3 leukocita. U ku ltu ri u rina porastao je B. proteus osjetljiv na nekoliko antib io tika i uroantisep tika. U reja u krvi 40 mg%, kreatin in u krvi 1,3 mg%. D vadesetčetirisatni k lirens k reatin ina iznosi 52 m l/m in. Intravenozna urografija pokazala je u redan nalaz lijevo i naznačenu hidronefrozu desno (si. 5).

SI. 5. Intravenozna urografija dvije i po godine nakon operacije

DISKUSIJAPrvi p rikaz id iopatske retrope-

ritonealne fibroze povezuje se obično s im enom Ormonda koji je ovu bo­lest opisan 1948. godine1. Kasnije je u tvrđeno da p rio rite t p ripada Albarranu koji je još 1905. godine prikazao dva slučaja2. Od 1948. go­dine do danas objavljen je čitav niz radova s pojedinačnim prikazim a ili opisom m anjih serija bolesnika3-15. Iz raspoložive lite ra tu re nism o bili u s tan ju u tv rd iti dosada objavljen broj slučajeva. W ebb i Dawson-Edwards navode 1967. godine broj od 195 bo­lesnika11, dok se rad Packhama i Yates-Bella iz 1968. godine s vanređ- no dobrim sum arno-statističkim p ri­kazom sim ptom atologije oslanja na 138 slučajeva15.

Patološko-anatom ski opis bole­sti je kod većine au to ra više-manje sličan1'4-5'8'10’11-15. Radi se o bjelkasto- -sivoj fibroznoj ploči ko ja se nalazi retroperitonealno . Proces je vezan uz adventiciju velikih krvnih sudova, u prvom redu aorte i vene kave. Mo­že zahvatiti i krvne sudove mezente- rija , a vrlo rije tk o zahvaća krvne su­dove bubrega. N ajčešće se p rostire u p odruč ju od 2. lum balnog kralje-

ška do ru b a zdjelice, ali se p rem a dolje, osobito kod žena, može širiti i u zdjelicu, a p rem a gore do h ilusa je tre i duodenum a, pa i u medija- stinum u. Bočno se rije tko kada širi la teraln ije od norm alnog toka u re te ra koji postepeno vezivnim tkivom bivaju povučeni m edijalno i suženi u većoj ili m anjoj dužini. Proces započinje najčešće jednostrano , ali se u većini sluča­jeva p roširi na drugu stranu . Odnos b ilateralne prem a unilateralnoj pojavi bolesti15 je 3:1. Dok p rem a većini au to ra ne dolazi do invazije u re te ra zbog

1086

čega se prilikom operacije lako nalazi »plan de clivage«, W ebb i Davvson- -Edwardsn opisuju histološki u tv rđenu d isrupciju ure tera lne m usku latu re i u lceracije na sluznici. H istološki opis lezije m ožda je najbolje iznijela Couve- laireova g rupa10. Na periferiji posto ji slika granulom atozne upale s lim f oči­tima, plazm a stanicam a, eozinofilim a i histiocitim a duž krvnih sudova. U cen­tru prevladavaju kolagena vlakna koja se bo je kao ona kod Dupuytrenove kon trak tu re i keloida ili kao adventicija norm aln ih krvnih sudova. Živci su okruženi, ali očuvani, lim fni čvorovi mogu nestati, a arterio le i venule katkad su obliterirane.

O etiologiji tog oboljenja postoje razna m išljenja. Prem a O rm ondu5 rad i se o im unološkoj senzibilizaciji p ri čem u ulogu senzibilizirajućeg agensa im a neki lijek koji d jelu je kao kem ijski hapten. S u b y16 i UtzV! sm atra ju da bi se moglo rad iti o m etisergidu. W ebb i Dawson-Edwardsn navode niz lijekova koje su uzim ali njihovi bolesnici p rije pojave bolesti, ali ne pokušavaju iz toga izvući nikakav zaključak u odnosu n a etiologiju oboljenja. U uzročnu vezu dovode se prostatovezikulitis7'9'1114, u rinarne i crijevne infekcije10'14 te traum atsk i pankreatitis i hem oragična dijateza11. Couvelcure10 sm atra da je u prkos svim hipotezam a etiologija bolesti za sada nepoznata.

Packham i Yates-Bell15 na tem elju v lastitih 8 slučajeva i 130 slučajeva iz lite ra tu re daju k lasifikaciju sim ptom a bolesti p rem a njihovoj učestalosti. Bo­lest se jav lja najčešće izm eđu 40. i 60. godine života. Odnos m uškarca prem a ženam a je 2 : 1. N ajvažniji sim ptom je bol ko ja se p rem a frekvenciji jav lja u ovim m jestim a: lum balno područje, abdom en, leđa, testisi i noge. Pojava i raspored bolova m ogu se dovesti u vezu s p ritiskom n a re troperitonealne s tru k tu re (u reter, živci i krvni sudovi). Od sim ptom a sa strane urogenitalnog trak ta najvažniji je anurija , a zatim dolaze polakisurija, hidrokela, hem aturija , n ik tu rija , im potencija, re tencija, po liu rija i polidipsija. Bolest je praćena ovim općim sim ptom im a: gubitak težine, opća slabost, povišena tem p era tu ra i glavo­bolja. Te tegobe, kao i m učnina i povraćanje, lako se m ogu dovesti u vezu s u rinarnom opstrukcijom . Zbog p ritiska na krvne sudove može doći do edem a nogu i in term iten tne k laudikacije. M eđu najvažnije objektivne nalaze spada bolna osjetljivost lum balno, h ip erto n ija ’ palpabilna m asa kod m ršavih bo­lesnika te već spom enuti edem i i hidrokela. Većina bolesnika im a um jerenu anem iju. Kod u rinarne infekcije jav lja se leukocitoza. Kod svih bolesnika postoji povišena sedim entacija eritro c ita s p rosječnom vrijednošću od 69 m m za prvi sat. Porast sedim entacije eritroc ita govori za progresiju bolesti. U elektroforezi p ro te ina plazm e najčešći je nalaz p o rast aifa-2 frakcije globulina. Nalaz u u rin u u početku je oskudan (lagana p ro te in u rija s nešto e ritroc ita u sedim entu), a kasnije ovisi o s tu p n ju u rinarne infekcije. Kod intravenozne urografije nalazi se kasno lučenje ko n trasta na jednoj strani, zatim h id ro­nefroza. U reter je p roširen i suzuje se fitiljasto p rem a m jestu opstrukcije. Na m jestu opstrukcije ko ja je najčešće u srednjem dijelu u re te ri su privučeni m edijalno. To je važna razlika p rem a re troperitonealn im ekspanzivnim proce­sim a druge p rirode koji u re te r guraju lateralno13. K arakteristično je da kod re trogradne kateterizacije u re te ra ln i k a te te r relativno lako prolazi suprotno situaciji kod o pstrukcija druge etiologije. Kod lim fografije81011 nalazi se uspo­rena pasaža, p roširen je lim fnih sudova s razvojem kolaterala p rem a 1. lumbal- nom i 12. to rakalnom kralješlcu rad i stopa u visini 3—4. lum balnog k ralješka te m anji efekti pun jen ja u paraaorta ln im čvorovima. D iferencijalno dijagno­

1087

stički dolaze u obzir u prvom redu tum ori, benigni ili maligni. Za opstrukciju zbog malignog tum ora govori osim već spom enute lateralne dislokacije i oštra granica u re tera lne opstrukcije. Dijagnoza se osigurava tek kod operacije. Važno je učiniti m ultip le i duboke b iopsije rad i isk ljučenja retroperitonealne m etastaze malignog tum ora s jakom dezmogenom reakcijom 18.

Bolesnici dolaze na liječenje najčešće zbog an u rije15. Neki au to ri10-13 p re­poruču ju da se kroz neko vrijem e, bez obzira na opasnost infekcije, ostave u re tera ln i ka te te ri rad i rješavan ja zasto ja u rin a čime se može izbjeći nefro­stom ija ili p reoperativna dijaliza. U svrhu definitivnog liječenja opstrukcije vrši se ureteroliza ili nadom iještan je u re te ra vijugom tankog crijeva. Uretero- liza, kao što je već ran ije rečeno, uspijeva relativno lako. N akon mobilizacije većina au to ra vrši peritonealnu transpoziciju u re te ra4-5-10-11-14-15. Naglašava se važnost to talne m obilizacije i transpozicije10-13 zbog opasnosti ponovne opstruk­cije u re te ra na m jestu ulaza u peritonealnu šupljinu. Postoji m ogućnost uri- narnog periton itisa rad i devitalizacije m obiliziranog u re te ra10. N eki13-14 sm a­tra ju dovoljnim da se nakon m obilizacije u re te ri fiksira ju jako lateralno u retroperitonealnom p ro sto ru odnosno da se ukopaju pod fasciju m . psoasa, je r se fibroza ne širi la teraln ije od norm alnog toka u re te ra odnosno ne penetrira u psoas. Zam jena u re te ra vijugom ileum a vrši se, čini se, rije tk o kao p rim aran zahvat6, ali je nek i10-11 p reporuču ju u slučajevim a recidiva nakon peritonealne transpozicije. Činjenica da se histološki mogu u tv rd iti p rom jene u stijenci u re te ra11 govori u prilog potrebe da se u re te ri p rim arno zam ijene vijugom tan­kog crijeva.

Prem a Packham u i Yates-Bellu15 sm rtnost u 138 slučajeva bila je 12,6%. Od toga je 5 bolesnika um rlo od anurije , a ostali od postoperativnih kom plika­cija, infekcije ili p rogresije bolesti. P rem a Couvelaireu10 neposredno nakon operacije prognoza je dobra. Potrebne su, m eđutim , redovne kontrole bo­lesnika (interavenozne urografije i funkcionalne p retrage) da se na vrijem e o tk riju recidivi. U lite ra tu ri nedostaju podaci o učestalosti recidiva.

ZAKLJUČAK

Kod 48-godišnje bolesnice došlo je zbog id iopatske retroperitonealne fibroze do in term iten tne oligoanurije. U prvoj fazi bolesnica je liječena perito- nealnom dijalizom i b ilateralnom nefrostom ijom . N akon oporavka učinjena je obostrana zam jena u re te ra vijugom ileum a. Dvije i po godine nakon operacije bolesnica je u vrlo dobrom općem stanju . In travenozna urografija pokazuje sam o naznačenu hidronefrozu desno, na s tran i na kojoj je ileum zbog tehničkih razloga spojen s pijelonom antiperistaltično. P reoperativni nalaz bio je jaka hidronefroza lijevo i afunkcija desno. Ileoplastiku smo učinili sm a­tra juć i taj zahvat boljim i tra jn ijim rješen jem od ureterolize. Lijeva uretero- ileoanastom oza je v jero ja tno lošije rješen je od pijeloileoanastom oze, ali na sreću dosadašnji tok govori da je bolest za sada u stagnaciji. Potrebne su, svakako, i dalje redovne kontrole.

Pojava karcinom a korpusa u teri više od godinu dana nakon početka bolesti te dalji tok nakon terap ije rad ijem govori pro tiv m aligne retroperitonealne fibroze.

1088

L I T E R A T U R A

1. Ormond, J. K.: J. Urol., 59:1072, 1948. — 2. Albarran, J.: citirano prema 11. —3. Raper, F. P.: Brit. J. Urol., 28:436, 1956. — 4. Ormond, J. K.: J. A. M. A., 174:1561,1960. — 5. Ormond, J. K.: J . Urol., 94:385, 1965. — 6. Rutter, A. G.: Brit. J.Urol., 37:302,1965. — 7. Gallizia, M. F.: J. Urol. Nephrol., 72:744, 1966. — 8. Mathissen, W. i Holta, A. L.: Surg. Gyn. Obst., 122:1278, 1966. — 9. Paccagnini, B.: Urologia, 33:723, 1966. — 10. Nezelof, C., Watchi, J. M., Auvert, J., Xerri, A. i Couvelaire, R.: J. Urol. Nephrol., 73:193, 1967. — 11. Webb, A. J. i Dawson-Edwards, P.: Brit. J. Surg., 54:508, 1967. —12. Webb, A. J. i Dawson-Edwards, P.: Brit. J. Urol., 39:444, 1967. — 13. Jose, J. S.: Brit. J. Urol., 39:431, 1967. — 14. Wand, H.: Zschr. Urol., 61:161, 1968. — 15. Packham,D. A. i Yates-Bell, J. G.: Brit. J. Urol., 40:207, 1968. — 16. Suby, H. I., Kerr, W. S., Graham, J. R. i Fraley, E.: J. Urol., 93:144, 1965. — 17. Utz, D. C., Roolce, E. D., Spittel, J. A. i Bartholomew, L. G.: J. A. M. A., 191:983, 1965. — 18. Webb, A. J. i Dawson-Edwards, P.: Brit. J. Surg., 54:505, 1967.

S U M M A R Y

IDIOPATHIC RETROPERITONEAL FIBROSIS

V. Frančišković, T. Tičac, J. Zec and A. Gudović

In a 48 years old w om an idiopathic re troperitonea l fibrosis caused inter- m itten t oligoanuria. She was trea ted a t firs t w ith peritoneal dialysis for several days w hich was followed by spontaneous diuresis. R etrograde cate- terisation showed b ila tera l u re thera l stenosis a t the level of sacroiliacal joints. In travenous urography revealed left hydronephrosis and hydrourether w ith m edial displacem ent of the u re ther; there was only nephrography on the righ t side. E xacerbation of the disease led again to oliguria and b ilateral nephrostom y was made. At operation diagnosis of idiopathic re troperitoneal fibrosis was suspected and confirm ed by biopsy. Six weeks la te r left uretero- ileostomy and righ t pyeloileostom y w ith a 60 cm long loop of the ileum was made. The apex of the loop was anastom osed to the b ladder. Two and a half years la te r the patien t is still in good condition. In travenous urography shovvs norm al left pyelography and a slight righ t hydronephrosis.

Department of Surgery, Medical Faculty, Received for publicationDr Z. Kučić General Hospital, Rijeka June 13, 1969

Vinko Frančišković, doktor sveukupne medicine, specijalista za ki­rurgiju, izvanredni profesor kirurgije, predstojnik Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Općoj bolnici »Dr Z. Kučić« u Rijeci

Tomislav Tičac, doktor sveukupne medicine, specijalista za urolo­giju, šef Urološkog odsjeka Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Općoj bolnici »Dr Z. Kučić« u Rijeci

Jerko Zec, doktor sveukupne medicine, specijalista za kirurgiju, šef Pulmološkog odsjeka Kirurške klinike Medicinskog fakulteta u Općoj bolnici »Dr Z. Kučić« u Rijeci

Andrija Gudović, doktor sveukupne medicine, odjelni liječnik Kirur­ške klinike Medicinskog fakulteta u Općoj bolnici »Dr Z. Kučić« u Rijeci.

1089

PODUZEĆE ZA PROMET LIJEKOVIMA I ZDRAVSTVENIM POTREPŠTINAMA

ZAGREB — JUKIĆEVA 12

Telefoni: 34-745, 36-987, 35-803 Poštanski pretinac 125

SPLIT— Put U darnika 126, te le fon i: 44-055 i 45-865

BOROVO— K. M arksa 18, te le fon i: Vukovar — 564 i 783

RIJEKA— Istarska ul. 63, te le fon i: 51-771, 51-772 i 51-773

MOSTAR— Ul. Mostarskog bata ljona 10, te lefon: 21-144

OPSKRBLJUJE POD N AJPO VO LJN IJIM USLOVIM A SVE LJE­KARNE, BOLNICE I OSTALE ZDRAVSTVENE USTANOVE SA NAJŠIRIM ASO R TIM AN O M DOMAĆE PROIZVODNJE I IZ U VO ZA

— gotovim lijekovim a— farmaceutskim kem ikalijam a— drogam a— biološkim proizvodim a— zavojnim m aterija lom— gumenom i sanitarnom robom— instrumentima i Rtg film ovim a— sredstvima za dezinfekciju i dezinsekciju— apotekarskom am balažom— laboratorijskim reagencijama — ■ veterinarskim preparatim a— kozmetičkim preparatim a

DOSTAVA BRZA I UREDNA. ZA KVALITETU I ISPRAVNOST VA M GARANTIRA NAŠ VLASTITI KO N TR O LN O ANALITIČKI

LABORATORIJ

Lij. vjes., 97:1091, 1969.

HIPOGAMAGLOBULINEMIJA KOD 20-GODIŠNJE BOLESNICE

ZVANIMIR CEPELJA i ZVONIMIR GRGIĆ

Iz Interne klinike Medicinskog fakulteta Sveučilišta u Zagrebu

Hipogam aglobulinem ija je bolest iz široke grupe im unopareza, odnosno jedan oblik tzv. sindrom a m anjka an titije la u radovim a njem ačkih au to ra2. Tu pojavu je kao sindrom prvi opisao Ldffler, a 1952. godine B ruton je opisao prvi slučaj agam aglobulinem ije. Od tada se jav lja cijeli niz prikaza i s tu d ija s tog područja1-2-3. P roblem atika m anjka an titije la zadire u područje im unologije, a također i problem atiku klinike i to posebice p ed ija trije i interne.

Poznato je da se organizam čovjeka u susretu s patogenim m ikroorganiz­mima bran i da bi izbjegao bolest ili sm rt. Pri prvom susretu b ran i se makro- organizam sistem om nespecifičnih pro teina i properdina. U daljem i ponov­nom kon tak tu dolazi do evolucije im unoloških procesa, š te tn i agens je fago- citiran, razoren, a njegova biološka, odnosno kem ijska s tru k tu ra sa strane m akroorganizm a identificirana. Tada se posredovanjem ribonukleinske kiseli­ne oblikuje tzv. m odel-tem plat prem a kom e se od tada stvara ju specifična antitijela. U ranoj fazi nasta je sam o hum oralni, a kasnije još i stanični im uni­tet, koji može ostati ak tualan tokom cijelog života. Osim svrsishodne obram ­bene reakcije može se javiti i nesvrsishodna u obliku cijelog niza alergičnih bolesti. Za ta zbivanja odgovorne su tzv. im unokom petentne stanice, a to su limfociti, lim foidne stanice re tiku lum a i plazm a stanice. Posebno m jesto u raz­vitku im uniteta zauzim a tim us, koji osim što sam producira limfocite, također stim ulira razvoj i p rodukciju lim focita u cijelom organizm u, a lim fociti u ti- musu postaju im unokom petentni, slikovito rečeno in stru iran i su za produkciju antitijela. Produkti im unokom petentnih stanica su im unoglobulini, koje iden-

Tablica 1.Pregled i svojstva imunoglobulina' - 3'10'11

Sinonimi Molekularnatežina

Koncentracija u plazmi

Vrijemepoluraspada

IgM /?2 M, ri M 19S — 21,5S 1,000.000 1250 mg°/ocf 160 mg°/o 2

3— 5 dana

IgA Pi A, )’i A 7S — 12S 350.000 210 mg°/o 2 danaIgG yi.y 7S 170.000 125 mg°/o 20—40 dana

Primljeno 29. travnja 1969.

1091

tificiram o elektroforezom , im unoelektroforezom , u ltracen trifug iran jem i im unodifuzionim testovima.

Kada organizam ne stvara u dovoljnoj količini im unoglobuline nastupa sindrom m anjka antitije la .

Mogući razlozi m anjka an titije la m ogu b iti2: 1. M anjak m aterija la za stva­ran je kod d istro fija zbog m anjka bjelančevina. 2. sm etn je u mehanizmu stvaran ja kod fiziološke prolazne hipogam aglobulinem ije nakon poroda, zatim kod kongenitalnih im unopareza. 3. razaran je cen tara stvaran ja imunoglobulina zbog neoplazme, zračenja i prim jene citostatika, 4. gubitak bjelančevina kr­varenjem , kod derm atitisa, opeklina, poliserozitisa, prilikom obilnih proteinu­rija , te kod eksudativnih en teropatija ; 5. porem ećeni m etabolizam kod kro­ničnih zaraznih bolesti.

P rem a kliničkoj slici pokušava se cijeli niz bolesti im unopareze sistem a­tizirati s više ili m anje opravdanosti1'23 kako je prikazano u tablici 2.

Tablica 2.Sistem atizacija bolesti im unopareze

Agamaglobulinemije :1. Prolazna2. K ongenitalna — a) tzv. švicarski tip

b ) A taksija teleangiektatikac) Agam aglobulinem ija tipa B rutond) Agamaglobulinem ije s granulocitopenijom

3. Stečena — a) Id iopatska stečena agam aglobulinem ijab ) Stečena agam aglobulinem ija zbog razaran ja lim fatičnog tkiva neo-

plastičnim procesom

Hipogamaglobulinemije:1. K ongenitalna hipogam aglobulinem ija2. Stečena id iopatska hipogam aglobulinem ija3. S tečena hipogam aglobulinem ija u toku kronične limfadenoze4. H ipogam aglobulinem ija kod nefrotskog sindrom a5. Stečena hipogam aglobulinem ija kod eksudativne en teropatije

Disgamaglobulinemije ili norm oglobulinem ični sindrom m anjka antitijela1. Kongenitalna2. Stečena3. N eonatalna (prolazna)

Paraproteinemije s deficitom antitijela1. Lim fatička leukoza2. M akroglobulinem ija3. Plazmocitom

1092

Većinom se kod sindrom a m an jka an titije la rad i o djeci koja su izvrgnuta na j različiti j im infektim a. Tonzile i lim fni čvorovi su im vrlo često zakržljali, dok kod nekih oblika, kao kod švicarskog tipa im unopareze tim us m anjka. Kod ataksije teleangiektatike tim us je hipoplastičan, a u slezeni nem a germi- nativnih centara. Kod agam aglobulinem ije tipa B ru ton im am o sam o m anjak plazmocita u krvi i koštanoj moždini. Zajednički nalaz kod svih im unopareza su znatno snižene vrijednosti gam aglobulina, a u im unoelektroforezi m an j­kaju pojedine frakcije. Mogu se naći i p rom jene X krom osom a. Kod bolesnika od agam aglobulinem ija od dojenačke dobi opetovano se jav lja ju različiti in- fekti, koji mogu iscrp iti organizam i dovesti ga do fatalnog svršetka. Za takve bolesnike mogu prva obavezna c ijep ljen ja predstav lja ti veliku opasnost11. Kod hipogam aglobulinem ija nisu znakovi bolesti tako izraziti kao kod agam aglobu­linemija, ali klinička slika postaje godinam a sve ozbiljnija i prognoza sve teža. Za napom enuti je da skoro trećina bolesnika s hipogam aglobulinem ijom im a reum atoidni a r tr itis ili artra lg ije2. T erapija je m oguća kod blažih oblika hi­pogam aglobulinem ija prim jenom odgovarajućih antib io tika i kem oterapeutika, te supstitucijom gam a globulina.

PRIKAZ BOLESNICE

K. B., rođena 1948. godine, učenica, neudata. U obiteljskoj anam nezi do­nekle je važno da joj očuh boluje od tuberkuloze pluća. U osobnoj anamnezi saznajemo da je rođena sitna i slaba, te da nije dojena m ajčinim m lijekom . Nije cijepljena pro tiv variole, a BCG cjepivo je prim ila bez incidenata kao i cje­pivo protiv poliom ijelitisa. Za cijepljenje pro tiv d ifterije, te tanusa i hripavca ne zna. U prvoj godini života prebolje la je hripavac, im ala je česte angine, koje se ponavljaju idućih godina. Godine 1957., u sedm oj godini života, im a ospice i zaušnjake, 1958. godine zaraznu žuticu, 1959. godine varičele, a 1960. godine upalu pluća. Godine 1963. u petnaestoj godini života, im a upalu zglobova. Otekline zglobova, povišena tem peratu ra i pad tjelesne težine tra ju o tprilike 5 mjeseci. Tada je učin jena tonzilektom ija, nakon koje jako krvari, pa m ora prim iti transfuziju krvi. Kada su se uz penicilin, salicilate i pronison sm irili znakovi upale zglobova, slijedio je cistopijelitis, zbog kojega je prim ala kanamicin. Godine 1964. im a dugotrajn i febrilni bronhitis, pa prim a tetrabiocin. Godine 1965. im a m aksilarni sinuitis, koji tra je i kroz 1966. godinu uz bronh itis i recid ivirajući cistitis. U lipn ju 1966. godine ponovno ima artra lg ije uz istovrem eni cistitis. U siječn ju 1967. godine p rim ljena je na liječenje u jednu zagrebačku bolnicu zbog artralg ija , tra jn o povišene tem pe­ra ture i cistitisa, a u toku jak ih bubrežnih kolika u tr i m aha izm okrila je po jedan kam enčić. U toku boravka učin jen je cijeli niz pretraga, koje su bile u fiziološkim granicam a. Sedim entacija krvi je 19 pu ta b ila norm alna, ili tek nešto povišena, a elektroforeza 11 p u ta u granicam a norm ale. Zbog sum nje na proces u centralnom nervnom sistem u obrađu je se na Neurološkoj klinici, a zbog polisinuitisa na ORL klinici. Učinjena je punkcija m aksilarnog sinusa i odstran jena su rezidua poslije tonzilektom ije. Tom prilikom nađeno je i kom ­binirano oštećenje sluha za 30 do 40 decibela. Na Klinici za čeljusnu kirurg iju učini se osteotom ija m aksile zbog kroničnog periapikalnog ostitisa. Prim ala je obilje an tib io tika i tuberku losta tika i tem peratu ra pokazuje tendenciju padu, ali bolesnica je ipak stalno subfebrilna i gubi na težini. K rajem 1967. godine

1093

i početkom 1968. godine leži po drugi puta, a u veljači i ožujku 1968. godine po treći pu ta u istoj bolnici. Opet je učinjeno m noštvo pretraga, uključujući biopsiju bubrega, je tre i kože; p re trage nisu pokazale patološki supstrat. Se­d im entacija e ritro c ita kao i elektroforeza bjelančevina krvi bile su u fiziološkim granicam a. Kao i p rije, o tpuštena je pod dijagnozom: Febris e causa ignota. U lipn ju 1968. godine u Klinici za čeljusnu k iru rg iju izvađeno joj je 7 zubi zbog gnojne upale čeljusti, ali tem peratu re tra ju i dalje.

Na našu kliniku p rim ljena je u srp n ju 1968. godine. Kod dolaska se tuži na inapetencu, tem peratu ru i cistopijelitične tegobe. Bolesnica je gracilna, slabo uhran jena, febrilna i b lijeda djevojka. Fizikalni nalaz glave, vrata, pr­snog koša, srca, p luća i trb u h a u fiziološkim granicam a. Je tra i slezena nisu povećane, a slabine su bolno osjetljive na udar.

Učinjene p re trage i sedim entacija, hem ogram , WaR, šećer u krvi, ure ja , bi­lirubin, alkalna fosfataza, holesterin , elektroliti, transam inaze, antistreptoli- zinski tita r, Waaler-Rose, koagulogram , kariogram , rdg srca i pluća, rdg para- nazalnih sinusa, LE stanice, Coombsov test i fibrinogen bile su u granicam a norm ale. K ultu ra u rina na BK bila je 9 pu ta negativna kao i biološki pokus. Na rdg slici trb u h a na prazno ne vide se anorganske sjene, ali bolesnica je uz jake bubrežne kolike izm okrila jedan kam enčić. Polivinilpirolidinski test bio je u fiziološkim granicam a, te n ije pokazao gubitak bjelančevina eksudacijom iz crijeva. Scintigram slezene pokazuje slezenu norm alne veličine. U sternalnom pun k ta tu hem atopoetsko tkivo je nešto oskudnije. Odnos krvnih loza kao i m orfološki izgled pojedinih staničnih elem enata u norm alnim granicam a, dok su plazm ociti oskudni. E lektroforeza bjelančevina krvi: 63,2 — 6,1 — 5,8 — 8,5 — 16,4 rel.% . Album ina 4,10, globulina 2,22, totalnih pro teina 6,32 g%. U kon­troli: 76,6 — 5,1 — 4,5 — 4,2 — 10,2 rel.% . Album ina 3,98, globulina 1,58, to­taln ih pro teina 5,56 g%. Partigenski im unodifuziozni tes t učinjen sistem om im unodifuzije u agaru*, po tvrđuje nalaz niskih vrijednosti gam a globulina, te im am o gama-G globuline u vrijednosti 50% u usporedbi prem a norm alnom serum u, gama-M sam o u tragovim a, a gama-A također u vrijednostim a mnogo m anjim od norm ale.

Bolesnica, dakle, već godinam a p redstav lja terap ijsk i problem , je r uz obi­lje an tib io tika i kem oterapeutika im a neprestano tegobe zbog različitih infe- kata, koji je ekstrem no iscrp lju ju . T em peratu ra prak tično n ikada n ije ispod subfebriln ih vrijednosti, dok uz kronične recidivirajuće infelcte u nizu po­novljenih p re traga nalazim o vrijednost gam a globulina u n u ta r granica nor­m ale ili na donjoj granici norm ale. E lektroforezom , u našem laboratoriju dobili smo vrijednost gam a globulina 16,4 i ponovljeno 10,2 rel.% napram a norm alnim vrijednostim a od 16,5 do 21,3 rel.% . Im unodifuzionim testom također smo dobili značajnu vrijednost gama-G globulina 667 mg%, napram a vrijednosti 1250 mg% u norm alnom serum u. Dakle v rijednost gama-G globu­lina bila je snižena na o tprilike 50% norm ale.

Na tem elju tih podataka sm atram o da bolesnica boluje od im unopareze i to bolesti iz grupe hipogam aglobulinem ija. K ada smo isključili hipogama- globulinem iju zbog nefrotskog sindrom a, eksudativne en teropatije i kronične limfadenoze, m ogućnosti se suzuju na idiopatsku, kongenitalnu, ili stečenu hipogam aglobulinem iju. S obzirom da glavne tegobe počinju poslije puber­teta, skloni sm o m išljenju , da je bolest stečena.

* Partigen Boehring AG, Marburg-Lahn.

1094

Bolesnici dajem o uz an tib io tike gama globuline i to 10 ccm standardizi­rane otopine gam a globulina i. m. svaki, zatim svaki drugi dan i konačno jedam put sedmično. U toku boravka slikom je dom inirao cistopijelitis, a za­tim tvrdokorni konjunktivitis, enterokolitis i artralg ije . P rim ala je penicilin, negram, 5-NOK, orbenin, kanam icin, garam icin i furadantin .

Kada bolesnica s visokom tem peratu rom i m anifestnim znakovim a in- fekta započinje dobivati an tib io tik ili kem oterapeutik dolazi do um jerenog pada tem perature. Kada bolesnici uz an tib io tik dajem o i gam a globulin tem ­p era tu ra pada na norm alu, a znaci infekta regred ira ju . Kada isključim o an­tibiotik i dajem o sam o gam a globulin, tem p era tu ra se ponovno diže. Kada po­navljam o kom binaciju an tib io tika s gam a globulinom bolesnica je opet afe- brilna (si. 1).

SI. 1. Shematski prikaz karakterističnih dijelova temperaturne krivulje pod različitim kombinacijama lijekova

ZAKLJUČAK

Prikazan je tok bolesti kod 20-godišnje djevojke, ko ja godinam a im a te­gobe zbog učestalih i recid ivirajućih in fekata ko ji je ekstrem no iscrp lju ju . Na tem elju anam nestičkih podataka i učinjenih pretraga, m islimo, da se kod nje radi o id iopatskoj, v jero ja tno stečenoj hipogam aglobulinem iji. Svi b ro jn i in­cidenti u obliku ponovljenih in fekata uk lapaju se u tu kliničku sliku. Bole­snicu liječim o antib ioticim a i gam a globulinim a. Na tu te rap iju bolesnica evi­dentno reagira, a kada se iz te rap ije isključi gam a globulin, tem p era tu ra i zna­kovi in fek ta su ponovno m anifestni.

Sm atram o, da će bolesnica i u buduće m orati p rim ati p repara te gama globulina uz odgovarajući antib io tik , određen p rem a aktualnom uzročniku.

L I T E R A T U R A

1. Cecil, R. L. i Loeb, R. F.: Udžbenik interne medicine, Medicinska knjiga, Beograd-Zagreb, 1967. — 2. Schreier, K.: Die angeborenen Stoffwechselanomalien, Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1963. — 3. Hitzig, W. H., Barandum, S. i Cottier, H.: Ergeb. inn. Med. Kinderheilk., 27:79, 1968. — 4. Prasad, A. S., Aboud, M. A., Salavvi, A.

1095

i Schulert, A. R.: Ann. Intern. Med., 67:319, 1964. — 5. Hobbs, J. R. i Path, M. C.: Lancet, 7:110, 1969. — 6. Mc Kusich, V. A. i Cross, H. E.: J. A. M. A„ 795:739, 1966. —7. Cerf, M., Cohen-Solal, J. i Cattan, R.: Sang, 29:177, 1958. — 8. Cooper, M. D., Chase,H. P., Lowman, J. T., Krivić, V. i Good, R. H.: Am. J. Med., 44:499, 1968. — 9. Schneider, W.: Deutsche Med. Wschr., 73:316, 1968. — 10. Medical Research Council VVorking Party: Lancet, 7:163, 1969. — 11. Erak, P.: Usmeno saopćenje.

Z U S A M M E N F A S S U N G

HYPOGAMMAGLOBULINAMIE BEI EINER 20-JAHRIGEN PATIENTIN

Z. Čepelja und Z. Grgić

Es w ird iiber den K rankheitsverlauf bei einem 20-jahrigen M adchen berichtet, welches jahrelang B eschw erden wegen w iederholten Infek ten hatte. Auf G rund der anam nestischen Angaben und der durchgefuhrten Unter- suchungen nehm en die V erfasser an, dass es sich in diesern Falle um eine idiopathische, w ahrscheinlich erw orbene Hypogam m aglobulinam ie handelt. Die zahlreich'en Inzidente in Form von w iederkehrenden Infek ten konnen in dieses klinische Bild eingeordnet w erden. Die K ranke w urde m it Antibiotika und Gam m aglobulinen behandelt, w orauf sie gut reagierte. W urde jedoc'h die V erabreichung von Gam m aglobulinen unterlassen , stieg die T em peratur gleich w ieder an, und die Sym ptom e des Infektes w urden m anifest. Die V erfasser geben der M einung Ausdruck, dass die K ranke auch w eiterhin Gamm aglobuline erhalten m iissen w ird, und dazu auch die entsprechenden A ntibiotika, die jeweils nach dem Befund des aktuellen E rregers und dem Antibiogram m gew ahlt w erden sollen.

Univ.-Klinik fiir innere Krankheiten der Eingegangen amMedizinischen Fakultat, Zagreb 29. April 1969

Zvonimir Čepelja, doktor sveukupne medicine, specijalist za internu medicinu, asistent Interne klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

Zvonimir Grgić, doktor sveukupne medicine, specijalist za internu medicinu, asistent interne klinike, šef Hematološkog odjela Interne kli­nike Medicinskog fakulteta u Zagrebu.

1096

Lij. vjes., 9 1 :1097, 1969.Za praksu

MJESTO I ULOGA SUDSKOG MEDICINARA U SLUČAJEVIMATROVANJA

Iz Zavoda za sudsku medicinu u Rijeci i Zavoda za sudsku medicinu i kriminalistiku u Zagrebu

BRANKO VOLARIĆ i VLADIMIR PALMOVIC

Povijest čovječanstva puna je podataka o upo treb i otrova u krim inalne svrhe. U starom , a naročito srednjem vijeku navodi se niz glasovitih trovača i trovačica. S trah od trovan ja vezan je s čovjekovim instink tom sam oodržanja. Opći osjećaj s trah a naročito je usm jeren p rem a nepoznatom , s trah od opasno­sti koja n ije uočljiva, a u to svakako spadaju otrovi. Quintilina je rekao još u II vijeku: cred ite mihi, judices, difficilius est venenum invenire quam ini- micum. Otrov kao nepoznati po tencijaln i neprija te lj često uv jetu je sum nju na trovanje posebno zbog nekih okolnosti pod kojim a je nastalo oštećenje zdrav­lja ili sm rt, kao i neobjašn jen ih sim ptom a bolesti ili neutvrđene dijagnoze. S druge strane nailazim o na slučajeve trovan ja takvih osoba kod kojih prethodno nije posto jala sum nja na trovanje bilo da je do otrovanja došlo nesretn im slučajem, sam oubojstvom , zlonam jerno ili u poslu.

Može se slobodno tvrd iti, da nem a dana, a da se ne pronađe ili pojavi u prodaji neka nova kem ikalija široke ili pak specifične upotrebe, ko ja pod od­ređenim okolnostim a može postati š te tna za ljudsko zdravlje, iako joj je p ri­m arna nam jena bila posve drugačija.

N apredak kem ije i m edicine, posebno u posljednjih 200 godina stvorio je m ogućnost identifikacije velikog b ro ja otrova. Time je dana m edicini m oguć­nost točnijeg dijagnostic iran ja i liječenja otrovanih, a pravosuđe je dobilo u ruke snažno oružje u o tkrivanju zločinaca ko ji su se poslužili otrovom .

N eispravno je uv jeren je da problem trovan ja spada isključivo u nadlež­nost kem ičara i da je kem ijska analiza jed in i način dokazivanja otrovanja. S tvaranje zaključaka o trovan ju predstav lja kom plicirani posao koji u k lju ­čuje su rad n ju liječnika i toksikologa. K em ijski nalaz, obdukcija kao i klinički podaci p redstav lja ju sam o karike u lancu dokaza i postupaka koji konačno treba ju dovesti do odgovarajućih zaključaka. Različiti su k rite riji koji m ogu doprin ijeti s tvaran ju konačnih zaključaka, a da ni jedan sam po sebi ne bi mogao im ati odlučujuću v rijednost u svakom slučaju. M anjak nekih podataka može biti ozbiljna p repreka u stvaran ju konačnog zaključka.

Anamneza ili heteroanam neza, kao i podaci s lica m jesta o m ogućim kontaktim a s o trovnim supstancijam a mogu liječnika navesti ne sam o na misao o trovan ju već ga upozoriti i na m oguću v rstu otrova. Dakako, da se do

Primljeno 13. veljače 1969.

1097

takvih podataka ne može uvijek doći bilo zbog toga je r trovanje okolici nije poznato, bilo zbog drugih objektivnih i sub jek tivn ih razloga.

S im ptom atologija nekih trovan ja je dovoljno karak teristična da uputi liječnika na to, ne sam o da se rad i o trovan ju već i o određenoj vrsti otrova. M eđutim, to nije uvijek slučaj, pa će liječnik m orati d iferencijalno dijagnostič­ki postaviti niz raznih m ogućnosti kako trovanja, tako i patoloških stanja ko ja prave slične sim ptom e.

Kod autopsije obducent će nekada naći karak teristične patološko-anatom- ske prom jene, ali u velikom b ro ju slučajeva kod otrovanih p rom jena neće b iti ili su nekarak teristične. Iako nam obdukcija daje bolji uvid u zbivanja u tije lu nego neki klinički pregledi, ni to n ije dovoljno, da bi se jedino na te­m elju obdukcionog nalaza i u svim slučajevim a smio stvoriti zaključak o tro ­vanju.

Toksikološka analiza krvi, eksk reta ili želučanog sadržaja kod živih oso­ba, a ostalih tkiva kod um rlih, om ogućiti će u velikom b ro ju slučajeva, da se otrov identificira, ali ne uvijek. Ako je od konzum acije otrova do pregleda bolesnika ili sm rti prošlo dulje vrijem e neke će se otrovne supstancije raz­graditi ili izlučiti. Druge supstancije d je lu ju u vrlo m alim količinam a, pa već ta činjenica otežava njihovo otkrivanje. Novi i m alo poznati spojevi otežati će dokazivanje, je r ne postoje razrađene m etode analiza. Tako negativan nalaz b arb itu ra ta kod osobe ko ja je um rla više dana nakon uzim anja otrova n ije u supro tnosti sa zaključkom , da je o trovanje doista postojalo ukoliko ostali po­daci na to ukazuju. Isto tako nalaz određenih spojeva u tije lu ne m ora značiti, da su isti uzrokovali sm rt, je r su mogli b iti un ije ti u svrhu terap ije . Pored kvalitativne analize neophodno je po trebna u nekim slučajevim a i kvantita­tivna analiza, češće se griješi u tom e, da se traži toksikološka analiza, a da obdukcija n ije u cjelosti izvršena, da se zanem are svi ostali podaci, a zaključak o trovan ju na tem elju tih nepotpunih rezu lta ta donosi osoba nedovoljno upu­ćena ili čak bez stručn ih kvalifikacija.

Od posebne važnosti je m aterija l koji se upućuje na toksikološku analizu. O vrsti uzorka zavisi i rezu ltat analize. Ni najbo lje rađena toksikološka ana­liza, n iti najraznovrsn iji toksikolog neće b iti u s tan ju da izolira neku supstan­ciju iz suviše m ale količine m aterijala , ili ako je uzorak krivo odabran ili nak­nadno kontam iniran . Upravo ovdje prave vrlo često greške oni koji traže analizu i šalju neispravne uzorke. Kao p rim jer neka posluži ovaj slučaj: kod bolesnika koji je pokazivao sim ptom e trovan ja ugljičnim m onoksidom uzet je uzorak krvi osam dana nakon trovan ja tj. prilikom o tpuštan ja iz bolnice; kod sum nje na sm rtno trovanje CO upućen je na analizu želučani sadržaj; da bi se dokazalo alkoholizirano stan je pokojnika upućuje se na analizu želučani sadr­žaj; tražena je analiza b arb itu ra ta , a sav je m aterija l poslan na način, kao što se šalje za histološki pregled, tj. kom adići tkiva veličine kocke šećera fiksirani u otopini form alina itd.

Kod stvaran ja zaključaka o trovan ju bilo živih ili m rtv ih osoba potrebno je, da onaj koji stvara zaključke, postavlja dijagnozu, ili daje m išljenje, raspo­laže sa što više podataka od kojih su najvažniji:

1. Podaci o zbivanju p rije sm rti, tj. okolnostim a pod kojim a je došlo do oštećenja zdravlja, m ogućim kontaktim a, svojevoljnom uzim anju ili ekspozi­ciji toksičnim supstancijam a;

1098

2. klinička slika sim ptom a treb a da je u skladu s nekim određenim znako­vima trovan ja ili da ga barem ne opovrgava. Kod um rlih osoba taj podatak može m anjkati, ukoliko je netko nađen m rtav ili je upo treb ljen otrov brzog djelovanja;

3. obdukcioni nalaz može b iti pozitivan u sm islu određenih patološko-ana- tom skih prom jena, k arak terističn ih za neko trovanje. U drugim slučajevim a obducent će p e r exclusionem posum njati na trovanje;

4. toksikološki nalaz valjane analize može da bude i pozitivan i negativan. Jedan kao i drugi može u određenim slučajevim a da omogući dijagnozu tro ­vanja, iako to ne m ora.

Iz izloženog proizlazi, da se ni jedan od navedenih elem enata ne može niti p ropustiti n iti zanem ariti. Trebalo bi postati pravilom , da u slučajevim a sum nje na trovan je bolesnik kao i um rli dođu u ruke specijalno izobraženih liječnika, kliničkih toksikologa, ko ji će b iti sprem ni da postave egzaktniju dijagnozu, d iferencira ju v rs tu o trova i odrede adekvatn iju te rap iju nego li većina ostalih liječnika, m anje iskusnih na tom području . U sm rtn im sluča­jevim a i kod davanja sudskih m išljen ja zaključak o trovan ju treb a da dade forenzičar, a to m išljenje treb a da je sinteza svih raspoloživih podataka. Upra­vo zbog toga je p o trebna su radn ja forenzičara s kliničkim toksikologom kao i kem ičarom .

Z U S A M M E N F A S S U N G

DIE STELLUNG UND FUNKTION DES GERICHTSARZTES BEI DER BEURTEILUNG VON VERGIFTUNGSFALLEN

B. Volarić und V. Palmović

Es m iisste die Regel befolgt w erden, dass bei Todesfallen durch Vergiftung die Todesursache n u r durch dazu qualifizierte Fachleute begutachtet w erden kann. Die Feststellung der Todesursache soli auf G rund genugender Daten iiber das Geschehen vor dem Tod, das m it dem Fali zusam em nhangt, w eitherhin auf G rund der Daten iiber die Sym ptom e, des O bduktionsbefundes u nd der R esultate der toxikologischen Analyse gegeben werden.

Alle Personen die einer G ifteinw irkung ausgesetzt w aren, m iisten spezicll ausgebildeten Facharzten und klinischen Toxikologen anvertrau t w erden, die fahiger sind eine exakte Diagnose zu stellen, das Gift zu identifizieren und eine en tsprechende T herapie anzuwenden, als die M ehrzahl der anderen Artze m it weniger E rfahrung au f diesem Gebiet.

Auch in diesen Fallen is t eine enge Zusam m enarbeit des Arztes m it dem Toxikologen erforderlich , d er ihm erfolgreich bei der Identifizierung des Giftes und in der D iagnostik behilflich sein kann.

W enn eine B egutachtung von V ergiftungsfallen, besonders bei Ober- lebenden, erforderlich ist, w ird die Zusam m enarbeit von G erichtsarzten und klinischen Toxikologen zur In terp re ta tio n der erb rach ten Befunde sehr niitzlich sein.

Eingegangen am 73. Februar 1969

Institut fiir gerichtliche Medizin, Rijeka, und Institut fiir gerichtliche Medizin undKriminalistik, Zagreb

1099

N O V O N O V O

jedinstvena kombinacija ferm entnog i eubiotičkog djelovanja

ME X A S Etroslojne dražeje

1 dražeja:

o 50 m g brom elina

• 150 m g pankreatina

• 25 m g dehidroholne kiseline

o 100 m g jodklorhidroksikinolina© 10 m g fenantrolinkinona

O normalizira probavu u želucu £ normalizira probavu u crijevu © normalizira crijevnu floru

P L I V A — CI B Au suradnji

Lij. vjes., 91:1101, 1969.Li jekov i i metode

BRAHIJALNA ANGIOGRAFIJAFEDOR ČUSTOVIĆ, VLADIMIR GVOZDANOVIĆ, SLAVKO SIMUNIĆ i TOMISLAV PERSIĆ

Iz Interne propedeutičke klinike s poliklinikom i Zavoda za radiologiju Medicinskogfakulteta u Zagrebu

H aschek i Lindenthal uspjeli su injekcijom Teichmanove m ikstu re p rika­zati rendgenske krvne žile na am putiranoj ruci već 1896. god., tj. 11 tjedana nakon o tk rića rendgenskih zraka, ali trebalo je još punih 27 godina da 1923. godine Berberich i H irsch in jekcijom stroncijeva brom ida izvedu prve angio- grafije na ekstrem itetim a kod živih ljudi.1'2 Zbog toksičnosti tog kontrastnog sredstva, m etoda dobiva p rak tičnu v rijednost tek 1930—1931. godine uvo­đenjem T horo trasta , U roselektana i Abrodila. R adioaktivna svojstva Thoro- tra s ta dovela su do nap u štan ja tog kon trasta , a sredstvo izbora za angiografsko (arteriografsko i flebografsko) prikazivanje cirkulacije u ekstrem itetim a po­sta ju vodene otopine organskih jodnih spojeva.

L istajući lite ra tu ru s problem atikom periferne cirkulacije, uočili smo da je in teres s tručn jaka za vaskulopatije gornjih ekstrem ite ta vrlo malen.

Dok su angiografije donjih ekstrem ite ta postale već odavno ru tin sk a m e­toda u svakom većem zavodu za radiologiju, angiografije gornjih ekstrem iteta izvode se i danas veoma rije tko , moglo bi se reći p rak tičk i iznimno. To se već vidi iz usporedbe goleme, gotovo nepregledne lite ra tu re o fem oralnim angio- grafijam a s oskudnim , sporadičnim publikacijam a o angiografiji gornjih eks­trem iteta. Iako ne postoje statističk i podaci o odnosu tih dvijti m etoda, go­tovo bi se moglo u tv rd iti da na 100 fem oralnih angiografija dolazi jedna b ra ­hijalna. Razlozi koji se navode pro tiv češće upo trebe b rah ija lne angiografije su m nogobrojni i pretežno neuvjerljivi.3.4 Među najčešćim navodi se razm jerno rije tk a pojava patoloških p rom jena na krvnim žilam a gornjih ekstrem iteta, naročito kod ateroskleroze. N adalje se spom inje znatno teža tehnika perkutane punkcije b rah ija lne nego fem oralne arterije . Dok neki au to ri idu tako daleko da p reporuču ju k iru ršku p reparaciju brah ija lne a rte rije upozoravajući na sklo­nost spasticite tu krvne žile kod perkutane punkcije, drugi upozoravaju na opasnost ozljeda živčanih spletova, koji doslovno om ataju a r te riju supklaviju, aksilaris i brah ija lis. Sum irajući iskustva uglednih au to ra m orb id ite t vezan za b rah ija lne angiografije sm atra se visokim, a kom plikacije gotovo neizbjež­ne.3.4

Kako se naša iskustva s b rah ija ln im angiografijam a bitno razliku ju od gore navedenih, sm atrali smo opravdanim da ih iznesemo pred našu širu m edi­cinsku javnost.

Prve b rah ija lne angiografije kod nas, izvedene tehnikom perku tane punk­cije, izvršene su na Zavodu za radiologiju M edicinskog faku lte ta u Zagrebu

Primljeno 29. travnja 1969.

1101

Početkom 1968. godine počeli smo se intenzivnije in te resira ti za sm etnje periferne cirkulacije, pa smo s tim u vezi na odjelu In tern e propedeutičke klinike hospitalizirali veći b ro j bolesnika s tom problem atikom .

Već u sam om početku našeg rad a uočili smo da stanovite bolesti im aju reperkusiju na krvne žile gornjih ekstrem iteta , pa nas je to potaklo da kod nekih naših bolesnika učinim o b rah ija lnu angiografiju. Tek nakon stanovitog iskustva tu smo m etodu uveli kao ru tinsku , pa je gotovo obavezno radim o kod obliterirajućeg trom boangiitisa, ob literirajuće ateroskleroze, Raynaudove bolesti i sindrom a, a sm atram o da bi bilo od stanovitog in teresa rad iti b rah i­jalne angiografije još kod reum atoidnog i uričnog a rtritisa , te kod hipertro- fične osteoartropatije bilo koje etiologije, gdje očekujem o vaskularne prom ­jene.7 Svrha tog isp itivan ja je kom parativna s tu d ija v rste i opsega prom jena a r te rija i vena gornjih i donjih ekstrem ite ta kod bolesnika s perifernom va- slculopatijom p rije ind iciran ja konzervativne ili k iru rške terap ije . N aročita pažnja obraćena je analizi rendgenskih p rom jena kod obliterirajućeg trom bo- angitisa. Kako su ta isp itivanja još u toku, ne želimo u ovoj rad n ji ulaziti u deta ljn iju problem atiku tzv. patognom oničnih rendgenskih p rom jena kod trom boangiitis obliterans, tim više je r su m išljen ja is taknu tih stru čn jak a u tom području različita, da ne kažem o divergentna. Zadržat ćemo se prem a tom e na indikacijam a i kontraind ikacijam a kod b rah ija ln ih angiografija, na našim iskustvim a o optim alnoj tehnici izvođenja ilustrira jući nađene prom jene radiogram im a iz našeg m aterijala .

Indikacije. Sm atram o da su indikacije za b rah ija ln u angiografiju identične s indikacijam a za druge angiografije tj. kod organskih oboljenja krvnih žila, ko ja dovode do p rom jena kalibra, opstrukcije , razvitka kolateralne cirkulaci­je i uključivanja anatom ski p refo rm iran ih arteriovenoznih fistula, kao i kod funkcionalnih oboljenja perifern ih krvnih žila, te kod tum ora kostiju , m ekih česti, arteriovenoznih m alform acija, aneurizm a i p o sttraum atsk ih prom jena.

Ne možemo se složiti s m išljenjem nekih autora, da se indikacija za b ra ­hijalnu angiografiju postavlja relativno teško, je r se stan je cirkulacije na gornjem ekstrem ite tu može lako u tv rd iti već sam im kliničkim m etodam a pretrage. Naše m išljenje je da upravo d irek tan prikaz lokalizacije i opsega patoloških prom jena, kao i prikaz tipa kolateralne cirkulacije, b itno doprinosi donošenju odluke o vrsti terapije , ko ju kod bolesnika treb a prim ijeniti. B ra­h ijalna angiografija nem a sam o prognostičko značenje već je od velike koristi i za kontrolu efekta terapije . Ponavljanjem pregleda u stanovitim vrem enskim razm acim a vrlo ćemo lako, kom paracijom nalaza, u tv rd iti posto ji li tendencija širen ja kolaterala, rekanalizacije okludiranog područja i kakav je efekt p ri­m ijenjenih vazodilatatornih sredstava na p rije spastički kon trah irane krvne žile. O važnosti angiografslce kontrole nakon operativnog zahvata n ije po treb ­no ni govoriti.

K ontraindikacije su rije tke. Od glavnih treb a spom enuti p reosjetljivost na jod, hem orašku dijatezu i teža bubrežna i je tren a oboljenja.

Metoda. S uprotno m išljen ju većine au tora , tehnika izvođenja brah ija lne angiografije perlcutanom punlccijom obično ne p redstav lja veći problem . Kako se zahvat relativno lagano podnosi, prem edikaciju smo provodili sam o kod

1964. godine i referirane u Radiološkoj sekciji Zbora liječn ika Hrvatske (G vo­zd a n o v ić , V id o v ić ) . U razdoblju od 1964. do 1968. godine ta metoda je upotreb-Ijena sporadično, tek na zahtjev po jed in ih k lin ika i zavoda.

1 1 0 2

jako plašljivih ili uzbuđenih bolesnika. Lokalna anestezija oko m jesta punk­cije vršena je s otopinom 1% novokaina. Za punkciju smo upotrebljavali Seldingerovu iglu ili još češće specijalnu iglu po W ellaueru s oštrim i tu ­pim m anđrenom . Punkciju b rah ija lne a rte rije vršim o uvijek perku- tano (zato se ne možemo na osnovu našeg iskustva složiti s au torim a koji traže k iru ršk u p reparaciju ) i to najčešće jed an cen tim etar iznad m edijal­nog epikondila hum erusa u kubitalnoj jam i. Ovdje a r te rija leži površno fik­sirana lacertnom fascijom . H iperekstenzijom lak ta može se još jače fiksirati arterija .7 U slučaju da na tom m jestu ne palpiram o puls b rah ija lne a rte rije pokušavam o punkciju u m edijalnom bicipitalnom sulkusu. Punkciju alcsilarne a rte rije izbjegavam o rad i udaljenosti m jesta aplikacije od ispitivanog područ­ja, što dovodi do razrijeđen ja kon trasta . A rteriju punktiram o s vrškom igle uperenim supro tno krvnoj s tru ji. M išljenja smo da bi u slučaju obrnutog polo­žaja igle, tj. kada bi vršak bio okrenu t p rem a p rstim a ruke, m ožda dobili uspjelije snim ke digitalnih a rte rija . Za ispitivanje okluzivnih p rom jena sm at­ramo, m eđutim , tu tehn iku neprik ladnom zbog varijab ilnosti račvanja b rah ija l­ne arte rije . Kod visokog račvišta može se dogoditi da selektivno punktiram o samo jednu od grana b rah ija lne arte rije , pa ako uštrcam o k o n trast u sm jeru cirkulacije dobit ćemo prikaz sam o njenog područja i postaviti krivu dijagno­zu okluzije ostalih ogranaka. Kod lcontrakurentnog in jic iran ja ko n trasta re­dovito dolazi do prikaza svih ogranaka a rte rije b rah ija lis — dakako, ako su prohodni — je r se kon trastno sredstvo in jicirano pod pritiskom širi retrogra- no 10—20 cm i jednoliko m iješa s krvi.

Kao kon trastno sredstvo upotreb ljavali smo 20 ccm 60% Urografina ili U rotrasta. K on trast treb a prethodno b iti zagrijan na 37°C i u štrcan u a rte riju što je m oguće brže, bilo m anualno ili pom oću specijalnog aparata . Za vrijem e in jic iran ja k o n trasta može se ap licira ti Riva-Roccijeva m anžeta iznad m jesta punkcije, ali to može dovesti do neželjenog spazm a a r te rija kao i do prom jena hem odinam skih uvjeta.

Snim ali smo serijsk i brzinom od 1 snim ke na sekundu uz 400 mA, 40 kV, 0,04 sek., 6-ventilnim aparatom .

Popratne pojave i kom plikacije. Kako je već navedeno u uvodu, učestalost i težina kom plikacija kod b rah ija lne angiografije izvođene perkutanom pun- kcijom na našem m aterija lu , ne poklapa se s podacim a iz literature .

Gotovo svi au to ri kao najčešću p opra tnu pojavu spom inju spastičnu a r­terijsku kon trakc iju na m jestu punkcije.3-6 Is ta pojava, ali u distalnim p a rti­jam a arte rije može n asta ti kao posljedica brzog uštrcavan ja k o n trasta u sm jeru krvne stru je .7 A rterijsk i spazam češće opažam o kod žena nego kod m uškaraca i općenito kod m ladih ljudi.6 K rvarenje na m jestu punkcije i lokalni hem atom opažamo gotovo uvijek, pa čak i kod korektno izvedenog zahvata. Tu neželje­nu pojavu možemo izbjeći kom presijom u p red je lu punkcije, nakon izvršenog ispitivanja, u tra ja n ju od 5— 10 m inuta.

Od povrem enih kom plikacija opisanih u lite ra tu ri spom inju se okluzija brahijalne arte rije , m obilizacija aterom atoznog plaka, lezija živčanih spletova, koji obavijaju arte rije , ru p tu ra arte rije , lažna aneurizm a, te arteriovenozna fistula.3-6

U našem m aterija lu od gore navedenih popra tn ih pojava i kom plikacija najčešće smo vidjeli prolazni spazam u p red je lu punk tirane arte rije . Spazam nije bio n ikad toliko jak da bi om etao norm alni tok pretrage. T rajn i spazam

1103

kod Raynaudove bolesti i sindrom a, koji je naravno dovodio do nenorm alnih hem odinam skih uvjeta, u nekim smo slučajevim a mogli kup ira ti s in traa rferi­jalnom injekcijom 1% novokaina. Drugih popra tn ih pojava, osim prolaznog bola i hem atom a, kao posljedice punkcije, nism o vidjeli. N ajtežu od gore navedenih kom plikacija —- okluziju brah ija lne a rte rije — također nism o imali u naših bolesnika, a prem a Marshallu i suradnicim a, čak kada bi i došlo do jatro- gene okluzije brah ija lne arte rije , ko lateralna cirkulacija u područ ju lak ta bila bi dovoljna da osigura dostatnu opskrbu krvlju .7

U toku pro tek le godine izvršena je analiza cirkulacije gornjih ekstrem iteta m etodom brah ija lne angiografije kod 23 bolesnika (18 m uškaraca i 5 žena) u životnoj dobi od 27 do 82 godine. K liničkim m etodam a pretrage postavljene su indikacije za zahvat, koje su bile sam o u dva navrata pogrešne, što je nak­nadno utvrđeno norm alnim angiogram im a.

Najveći b ro j isp itanika im ali smo iz grupe obliterirajućeg trom boangiitisa, ukupno 11, zatim Raynaudovog sindrom a 5, generalizirane ateroskleroze 4, a po jedan slučaj kod hipertrofične osteoartropatije , Raynauđove bolesti i luetičnog arteritisa .

Iz tog m aterija la izabrali smo nekoliko bolesnika s karak terističn im rend­genskim nalazima.

Bolesnik T. B., 46 god., kbnička dijagnoza: Throm boangiitis obliterans. Po­četne prom jene u sm islu ob literirajućeg trom boangiitisa. Ostali nalaz bez grub­ljih anatom skih p rom jena (si. la i b ).

Si. l a i b . Početne promjene obliterirajućeg tromboangiitisa. Ostali nalaz uredan

1104

SI. 2a i b . Okluzija arterije radijalis

SI. 3. Okluzija arterije ulnaris SI. 4. Okluzije idnarne, radi­jalne i interosealne arterije

1105

Bolesnik ž. I., 35 god., klinička dijagnoza: Throm boangiitis obliterans. Okluzija a rte rije radialis. Ish rana šake vrši se isključivo ulnarnom arterijom (si. 2a i b).

Bolesnik č . I., 41 god., klinička dijagnoza: Throm boangiitis obliterans. Okluzija filiform ne arte rije u lnaris distalno. O pskrba šake vrši se hipertrofič- nom arte rijom radijalis (si. 3).

Bolesnik C. M., 44 god., klinička dijagnoza: Throm boangiitis obliterans. Okluzija ulnarne, rad ija lne i interosealne a rte rije iznad ručnog zgloba. Opskr­ba se vrši obilnim kolateralam a. H ipervaskularizacija h ipo tenara (si. 4).

Bolesnik F. A., 82 god., klinička dijagnoza: A therosclerosis generalisata praecipue extrem . inf. u tq . Tipične rendgenološke prom jene za aterosklerozu rad ija lne i u lnarne arte rije (si. 5).

Bolesnik G. I., 70 god., klinička dijagnoza: A therosclerosis generalisata praecipue extrem . inf. utq . Teške aterosk lero tske prom jene digitalnih a rte rija šake (si. 6).

N astavljajući radom nadam o se da ćemo uskoro m oći objaviti detaljn iju analizu patognom oničnih rendgenoloških znakova za pojedine grupe gore na­vedenih bolesti.

SI. 5. Tipične rendgenološke promjene za aterosklerozu

SI. 6. Teške aterosklerotske promjene digitalnih arterija

L I T E R A T U R A

1. Haschek, E. i Lindenthal, Th.: Wien. klin. Wschr., 9:63, 1896. — 2. Berberich, J. i Hirsch, S.: Klin. Wschr., 2:2226, 1923. — 3. Schobinger, R. A. i Ruzicka, F. F.: Vascular Roentgenology, Macmillan Company, New York, 1964. — 4. Abrams, H. L.:

1106

Angiography, Vol. 2, Little Brown, Boston, 1961. — 5. Gvozdanović, V Angiografija, Medicinska enciklopedija, sv. I, Leksikografski zavod, Zagreb, 1957. — 6. Vieten, H.: Handbuch der Medizinischen Radiologie, Vol. X., Springer-Verlag, Stuttgart, 1964. — 7. Marshall, T. R., Neustadt, D., Chumpley, W. F. i Rasdan, M. L.: Radiology, 86:299,1966.

S U M M A R Y

BRACHIAL ANGIOGRAPHY

F. Čustović, V. Gvozdanović, S. Šimunić and T. Peršić

The brachial angiography is seldom perform ed as a diagnostic procedure. The au thors have em ployed this radiological m ethod in 23 cases w ith no com plications being observed. The technique as well as the indications and contraindications are described. Opposite to the com m on experience the percutaneous punctu re of the brachial a rte ry was easily done. The artic le is illustra ted w ith several typical angiogram s of the forearm and hand area.

Internat Propedeutic Department with Received for publicationPoliclinic, and Department of Radiology, April 29, 1969University Hospital, Medical Faculty, Zagreb

Fedor Čustović, doktor sveukupne medicine, specijalist interne medicine, asistent Interne propedeutičke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Vladimir Gvozdanović, doktor sveukupne medicine, specijalist za radiologiju, redoviti sveučilišni profesor Zavoda za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Slavko Šimunić, doktor sveukupne medicine, liječnik speci­jalist za radiologiju Medicinskog fakulteta u Zagrebu

Tomislav Peršić, doktor sveukupne medicine, specijalist inter­ne medicine, asistent Interne propedeutičke klinike Medicinskog fakulteta u Zagrebu

1107

R E G L A N(METOKLOPRAMID)

TABLETE SIRUP AMPULE

REGLAN, kao m odifikator i harmonizator digestivnih funkcija, indiciran je kod:

— funkcionalnih digestivnih tegoba— tegoba kod čira na želucu i duodenumu

kao i za dobijanje kvalitetnih i reljefnih snimaka u digestivnoj rentgen-dija- gnostici.

Odlikuje se istovremenim dvostrukim djelovanjem na moždane centre koji vrše regulaciju funkcija digestivnog trakta i in loco, regulirajući motoriku pri normalnoj sekreciji jer ne djeluje kao antiholinergik. p r o i z v o d iK ontra ind ikacija kao i nuzpojava nema.

DELAGRANGE

PARIS S K O P J E

U L T R A P R O C TMAST SUPOZITORIJE

sredstvo izbora za liječenje

hemoroidalnih tegoba

Čak i kod dugo postojećih, upornih hemoroida, postižu se vrlo dobri rezultati. ULTRAPROCT sadrži kao hormonsku komponentu polusintetski kortikoid Fluokortolon u dva oblika koji imaju 2-fazni tj. brzi i produženi efekat.

Indikaciono područje obuhvaća: hemoroide, fisure ani, proktitis, pruritus ani.

ULTRAPROCT Protiv hemoroidalnih tegoba ultra jak i efikasan

SCHERING AG BERLIN

p r o i z v o d i

Lij. vjes., 97:1109, 1969.Iz naše m ed ic in ske proš lost i

O BOLESTI IVANIŠA KORVINA

Jedna od najtragičnijih ličnosti u hrvatskoj povijesti bio je nesretni Ivaniš Korvin, vanbračni sin kralja Matije Korvina, herceg slavonski i ban hrvatsko- -dalmatinski. Rodio se god. 1473. u Breslavi, ali je svoje djetinjstvo proveo na kra­ljevskom dvoru u Budimu gdje je, okružen ljubavlju svoga oca, pomno odgojen. Budući da Matija Korvin nije imao djece ni iz prvog, ni iz drugog braka, pomišljao je na to da Ivanišu osigura nasljedstvo prijestolja. Ma da su se ugarski i hrvatski velikaši zakleli kralju da će nakon njegove smrti izabrati Ivaniša za kralja, ipak nije uspjela Matijina namjera. Za kralja je izabran Vladislav Jagielo, a Ivaniš se morao zadovoljiti čašću nasljednog slavonskog hercega i hrvatsko-dalmatinskog bana. Uz to je baštinio golema očeva imanja u Ugarskoj i Hrvatskoj.

Već god. 1487. zaručio se Ivaniš s Blankom Marijom Sforza iz Milana i uskoro je obavljeno vjenčanje u odsutnosti Ivaniševoj, ali je princeza ostala i nadalje u Milanu, čekajući svojim odlaskom u Ugarsku dok Ivaniš bude izabran za kralja. Kako do toga nije došlo, razriješio je papa Aleksandar VI god. 1493. sklopljeni, ali još ne izvršeni brak. Tri godine kasnije vjenčao se Ivaniš s Beatricom Frankopan koja mu je rodila dvoje djece, sina Krstu i kćer Jelisavu. Poslije ženidbe stanovao je Ivaniš sa ženom naizmjence u Bihaću i u Krapini, ali je povremeno živio i u svojem Medvedgradu kraj Zagreba.

Ivanišev život bio je ispunjen borbama, i s Turcima, i s domaćim velikašima, osobito s Frankopanima koji su nakon Matijine smrti tražili da im Ivaniš vrati zemlje koje im je bio oduzeo Matija. Zbog toga se Ivaniš odrekao svojih časti, ali se nakon poraza na Krbavskom polju (1493) opet prihvatio banske časti, vodeći i nadalje stalne borbe s Turcima koje je god. 1501. pobijedio kod Jajca. U bitci kod Knina bio je, međutim, poražen i jedva je umaknuo u Krapinu. Tu je obolio od neke akutne febrilne bolesti od koje je nakon nekoliko dana umro u svojoj 32. godini (1504). Zakopan je u crkvi pavlinskog samostana u Lepoglavi1.

Već samo vanbračno porijeklo Ivaniševo bilo je izvor mnogih neprilika u nje­govu životu. Drugi izvor tih neprilika bila je mržnja njegove maćehe, kraljice Beatri- ce, koja se osobito borila protiv toga da Ivaniš naslijedi očevo prijestolje. Vjerojatno pod njezinim utjecajem, odlučio je Matija da sina posveti svećeničkom zvanju. U tu svrhu obratio se kralj Matija god. 1480. papi Sikstu IV, zamolivši ga za dopuštenje da malodobni Ivaniš Korvin, koji će se posvetiti svećeničkom staležu, bude admini­strator đurske biskupije, dok ne stigne propisane kanonske godine. Papa je povoljno riješio tu Matijinu molbu, izrazivši ujedno nadu da će budući crkveni dostojanstve­nik, uz pomoć svoga kraljevskog oca, učiniti velikih usluga katoličkoj crkvi2. Papina

1 Biografski podaci o Ivanišu Korvinu nalaze se u ovim djelima: A. Bonfinius: Rerum Hungaricarum đecades libris XLV comprehensae, ed. VII, Lipsiae 1771; M. Horvđth: Corvin Janos elete, Pest 1868; V. Fraknoi: Mathias Corvinus, Konig von Ungarn, Freiburg 1891; G. Schonherr: Hunvadi Corvin Janos (1473—1504), Budapest 1894; R. Horvat: Ivan Korvin, ban hrvatski, Zagreb 1896; V. Klaić: Povijest Hrvata, IV, Zagreb 1904, str. 148—288; F. Sišić: Rukovet spomenika o hercegu Ivanišu Korvinu i o borbama Hrvata s Turcima (1473—1496), Starine JAZU, knj. XXXVII (1934), str. 189—344, i knj. XXXVIII (1937), str. 1—180.

2 Upor. Sišić: op. cit., knj. XXXVII, str. 198—199. — Original papine bule nije još nađen, ali se koncept nalazi u državnom arhivu u Veneciji. (Vidi također Fraknoi: op. cit., str. 238, i Schonherr: op. cit., str. 23—25).

1109

dozvola bila je potrebna iz dva razloga: prvo zbog vanbračnog porijekla Ivaniševa, a drugo zbog bolesne noge koja je bila uzrok njegova šepanja3. Kralj Matijaš je kasnije napustio namjeru da posveti sina svećeničkom zvanju (vjerojatno zbog bezizgledne neplodnosti kraljičine), pa je poradio na tom da sina legitimira i učini svojim nasljednikom.

Po prvi put, dakle, čujemo god. 1480. o Ivaniševoj bolesnoj nozi. Bilo mu je tada 7 godina. Ta je mana postojala od najranije mladosti, a nastala je nekim ne­sretnim slučajem (Šišić je mišljenja da je uzrok bio možda pad iz visine). Posljedica je bila luksacija glavice lijevoga femura sa stalnom uzetosti lijevog donjeg ekstre­miteta4. Zanimljivo je da o nekom nesretnom slučaju, što ga je pretrpio Ivaniš, nema nigdje nikakvih zabilježaka, ali o njegovoj bolesnoj nozi govore mnogi nje­govi suvremenici. Tako npr. piše Marino Sanudo koji je Ivaniša vidio god. 1502. u Veneciji: ». . . e zotto, ha pocco aspetto« (»šepav je i neugledan«)5. Ivaniševu šepavost spominje i Vrančić: »... et tametsi altero pede (tj. lijevom nogom) subclaudi- ca re t.. .«6.

Kraljica Beatrica, Ivaniševa maheća, intrigirala je na milanskom dvoru protiv namjeravanog braka Ivaniševa s princezom Blankom, pa je širila glasove da je Ivaniš odvratna nakaza, tako da je princeza na koncu iz straha i očaja odlučila poći u samostan7.

Naprotiv, mađarski humanist i historičar Bonfinius opisuje Ivaniša sasvim drugačije: »Nije bio samo sasvim nalik na oca, nego je imao i oči poput djeda Korvina, pa vele da nikada nisu vidjeli ništa vedrije. Isto lice kao otac, ista ruka, usta, pogled, čelo i nos, glava bez greške, kod kretanja očiju kretnje dostojanstvene i polagane. Svojim pogledom, kretnjama, držanjem tijela, odavao je neko kraljevsko dostojanstvo«8. Poznato je, međutim, da je Matija Korvin bio ružan i malena stasa, pa mletački poslanik veli za njega: »Ha una brutta cera da homo«.5 Općenito se Bonfinijev opis Ivaniševe vanjštine sm atra objektivnim, jer je sastavljen za vrijeme vladanja Vladislava II, Matijina nasljednika, pa nije više bilo razloga laskanju"1. Ipak je čudno da se Ivaniševa šepavost u ovom opisu ne spominje nijednom riječi!

Da ta šepavost nije bila znatna, proizlazi prije svega iz Vrančićevih riječi »subclaudicaret«, što će reći da je slabo šepao. Da je Ivaniš jače šepao, Vrančić bi rekao »claudicaret«. Drugi dokaz da se nije moglo raditi o jačem oštećenju funkcije lijevog donjeg uda, pogotovo ne o uzetosti, kako misle noviji historičari, nalazimo u činjenici da je Ivaniš podnosio bez muke velike ratne napore, da je uspješno učestvovao u viteškim turnirima i da nije imao smetnja kod jašenja.

O tome nalazimo niz podataka u izvještajima Ivaniševih suvremenika. Kralj Matija nastojao je odgojiti sina vojnički i priviknuti ga ratnim naporima. Već ujesen 1484. poveo je Matija svoga sina u rat, i tada se jedanaestogodišnji dječak prvi put upoznao s vojničkim životom. Naredne godine zauzeo je Matija Beč. Prvi je tada ušao u grad Ivaniš koji se najprije uputio u crkvu sv. Stjepana, zatim u kovnicu, a na kraju u kupelj11. Bonfinius spominje da je Ivaniš znao boraviti u vojničkim taborima gdje je drugovao s vojnicima12. Nadalje nam priča kako je Ivaniš zimi 1489. (dakle sa 16 godina!) aktivno učestvovao u viteškim igrama u

3 Fraknoi: (op. cit., str. 238) drži da je dvostruki papin dispens bio potreban zbog vanbračnog porijekla i nedovoljne starosti Ivaniševe. Međutim, drugi mađarski historičari drže da je Ivaniševa tjelesna mana (šepanje) bila druga zapreka na temelju kanonskoga prava (Upor. Revai Nagy Lexikona, XII, Budapest 1915, str. 62). Toga je mišljenja i šiš ić (op cit., str. 199).

4 Schonherr: op. cit., str. 22; Šišić: loco cit.5 Marino Sanudo: I Diarii, Venezia 1879—1902 (58 sv.), Vol. IV, str. 252.6 A. Verancsics (A. Vrančić): Osszes Munkai (Sveukupna djela), Budapest 1857—1873, I, 6.7 Fraknoi: op. cit., str. 243.8 Bonfinius: op. cit., decad. IV, lib. VII, str. 649.9 Fraknći: op. cit., str. 310.10 Schonherr: op. cit., str. 33, bilj.11 Iz dnevnika bečkoga liječnika i univ. profesora Johanna Tichtela (Fontes rerum Austriacarum, I,

Scriptores I, Wien 1855, str. 33—34). Upor. šišić: op. cit., str. 210—211.12 Bonfinius: loco cit.

1110

Beču. Tu je prvi put stupio u borbu: sišao je naoružan u borilište i krasno se borio s mnogo starijim konjanikom. Već u prvom sukobu ranio je Ivaniš svoga protivnika i zbacio ga s konja13 14 15.

Sve bi to govorilo za to da defekt na Ivaniševoj lijevoj nozi nije imao za po­sljedicu jači poremećaj funkcije. Pogotovo mi se ne čini vjerojatnim da je posto­jala uzetost lijeve noge, kako to tvrdi Schonherr", a po njemu šišić'5, a što ne spominje nijednom riječi nijedan od Ivaniševih suvremenika koji jedino govore o šepanju odn. o slabom šepanju. Bečki liječnik Johann Tichtel, koji u svojemu dnev­niku govori o Ivanišu16, uopće ne govori o defektu Ivaniševe noge, ma da bi on kao liječnik svakako primijetio bilo kakav veći defekt da je takav defekt postojao.

Bilo bi, dakako, važno da se u spisima tadašnjih liječnika, kojih je bilo mnogo na dvoru Ma ti je Korvina, nađe kakav podatak o traum i koju je Ivaniš pretrpio i o njezinim poljedicama. U tom pogledu, međutim, ostala su moja istraživanja bezuspješna. Poznata su dva horoskopa Ivaniša Korvina što ih je sastavio liječnik i astrolog Martin iz Ilkuša (Olkusz), porijeklom Poljak, koji je neko vrijeme živio na dvoru Matije Korvina, a kasnije ga nalazimo u Zagrebu17. Jedan od tih horoskopa, sastavljen god. 1473, dakle odmah nakon Ivaniševa rođenja, proriče Ivanišu najveću vlast, bezbroj imanja i odlikovanja, te nasljedstvo očevih posjeda i vjenčanje s odličnom ženom, dok drugi horoskop iz god. 1485. proriče da će se to sve naskoro ostvariti18. U tim horoskopima nije ništa spomenuto o bolestima!

Barle spominje nekog liječnika Jakova koji je isprva bio liječnik kralja Vladi- slava II, a taj ga je ustupio Ivanišu Korvinu. God. 1503. došao je taj liječnik u Zagreb u pratnji Ivaniša Korvina. O njegovu stručnom radu ne znamo ništa, ma da nije isključeno da je on liječio Ivaniša koji je god. 1503. i 1504. boravio na Medvedgradu1’.

Poznato je također da je Ivaniš po nekom liječniku Abrahamu poslao iz Bu- dima neke lijekove hrvatskom banu. Miinster je mišljenja da se radi o židovskom liječniku Abrahamu Portaleone iz Mantove20. Da li i zbog čega je taj liječnik liječio Ivaniša, nije nam poznato.

Nijedan od ta tri liječnika nije ostavio nikakav podatak koji bi se odnosio na kakvu traum u što ju je Ivaniš pretrpio u djetinjstvu, a niti o kakvoj bolesti koja je mogla imati kao posljedicu poremećaj funkcije njegove lijeve noge.

Iako, dakle, o uzroku Ivaniševa šepanja ne nalazimo podataka u suvremenim liječničkim izvještajima, ipak smo u stanju da o tome kažemo nešto konkretno, zahvaljujući istraživanjima na Ivaniševim kostima što ih je god. 1886. obavio peštan- ski liječnik i antropolog prof. Aurel Torok. Kao što je već spomenuto, Ivaniš je zakopan u bivšoj samostanskoj crkvi u Lepoglavi, zajedno sa svojim sinčićem Krstom koji je umro pet mjeseci nakon očeve smrti. Ta je grobnica .otvorena u više navrata: prvi put god. 1650, iz nama nepoznatih razloga, zatim god. 1824, kada je grof Ivan Esterhazy dao nadgrobnu ploču dignuti s njezinog dotadašnjeg mjesta ispod velikog oltara i uzidati kraj starih vrata sakristije koja su tada zazidana21. Grobnica je ponovno otvorena god. 1880. i konačno god. 1886, kada je prof. Torok proučio i snimio ostatke potpuno sačuvanih Ivaniševih kosti. Tom prilikom je ustanovio da postoji atrofija lijevog femura i smežuranje lijevog acetabuluma, što po njegovu mišljenju dokazuje nesumnjivo da je Ivaniš bolovao od zastarjelog

13 ibid., decad. IV, lib. VIII, str. 665.14 Schonherr: p. cit., str. 22.15 šišić: op. cit., str. 198.16 Upor. bilješku 11.17 Upor. L. Birkenmajer: Marcin Bylica z Olkusza, Krakovv 1892; J. Barle: O zdravstvu staroga

Zagreba, Liječnički vjesnik, 1901 (23), str. 212; F. Rački: Kanonik zagrebački, astrolog kralja Matije Korvina, Vienac, 1879, str. 383.

18 Klaić: op. cit., str. 149; šišić: op. cit., str. 191—194.19 Barle: op. cit., str. 248.20 L. Miinster: Medici italiani nei loro rapporti professionali e culturali con l'Ungheria, Corvina

1953 (26), ser. III, 4. 2, vol. III, str. 124.21 I. Kukuljević: Nadpisi sredovječni i novovjeki, Zagreb 1891, str. 120—121. Vidi također S. Ortner:

Povjest Krapine, Zagreb 1899, str. 43. — O rezultatima Torokovih istraživanja izvješćuje G . Schonherr: Corvin Janos siremleke a lepoglavai plebaniatemplomban (Magyarorszag miiemlekei, Budapest 1905).

1 1 1 1

iščašenja lijevog kuka koje je vjerojatno nastalo u ranom djetinjstvu kao posljedica vanjske povrede22.

Razmotrimo malo taj slučaj s modernog medicinskog gledišta! Diferencijalno- -dijagnostički došli bi u obzir ovi uzroci Ivaniševe šepavosti:

1) Luksacija kuka, nastala u ranoj dječjoj dobi zbog infekcioznog koksitisa. Slika takve luksacije katkada je dosta slična kongenitalnoj luksaciji kuka. Međutim, promjene na kostima su sasvim drugačije: u većini slučajeva nestalo je glave femura i jednog dijela vrata, a toga nema na pregledanim Ivaniševim kostima.

2) Poliomyelitis. Postoji klijenut mišića, a i na kostima dolazi do promjena: gubitak vapnenog sadržaja i skraćenje kosti. Tipična je anamneza: akutni, febrilni početak.

3) Coxitis tuberculosa nastaje većinom kod djece ispod 10 godina. Može doći do patoloških subluksacija ili luksacija, ali gotovo uvijek dolazi do stvaranja ankiloze.

4) Osteochondritis coxae juvenilis (Malum Legg-Calve-Perthes) nastupa kod djece između 6. i 12. godine poslije akutne ili kronične traume. Noga je minimalno skraćena, gibljivost u kuku ograničena. Međuzglobni prostor, međutim, nije sužen nego normalan, katkada čak proširen.

5) Luxatio coxae congenita obično nije prirođena, nego nastaje u najranijem djetinjstvu. Dijete se rodi s displazijom kuka, a kasnije, uslijed traume, dolazi do luksacije. Kod takvih su slučajeva glava i cijeli proksimalni dio femura u cijelosti slabiji i hipoplastični. Vrat femura obično je nešto kraći nego normalno. Čašica leži bliže foramenu opturatumu, krović joj je hipoplastičan, a dno hiperplastično. Zato je i plitka.

Nalaz na kostima Ivaniša Korvina odgovara dakle nalazu kod kongenitalne luksacije kuka, a i tegobe koje su postojale za života bile bi u skladu. Takvo stanje, iako je izazvalo šepavost, ipak nije priječilo Ivaniša da jaši, štaviše, zbog pojačanog tonusa u adduktorima mogao je čvrsto sjediti u sedlu i sudjelovati čak u viteškom turniru.

Luksacija je svakako nastala u ranom djetinjstvu, jer god. 1480, kada je Matija Korvin tražio papin dispens za svoga sina, ona je već postojala. A Ivanišu je tada bilo 7 godina. Luksacija u kasnijim godinama ne bi bila vjerojatna ni zbog jakosti ligamenata.

Tako možemo priličnom sigurnošću ustvrditi da je Ivaniš Korvin doista trpio od posljedica kongenitalne luksacije kuka, a to je i najstariji poznati slučaj iz naše povijesti medicine.

PROF. DR LAVOSLAV GLESINGER

22 Schonherr: Hunyadi Corvin Janos, str. 22, bilj. 2. — šiš ić (op. cit., str. 199) prevodi opis nalaza ovako: »degeneracija lijeve kućne kosti (od kuka do koljena) i sužena zglobna šupljina.«

1112

Lij. vjes., 97:1113, 1969.O s v r t i

LISTERIOZA

Od prvog procvata m edicinske m ikrobiologije sedam desetih i osam dese­tih godina prošlog sto ljeća pa do o tkrića liste rije m onocitogenes u svibnju 1924. godine1 prošlo je skoro punih pedeset godina. Pomislio bi netko da se radi o rije tkom m ikroorganizm u ili o klici, ko ja se teško uzgaja i identificira u m ikrobiološkim laboratorijim a. M eđutim , nije tačno ni jedno ni drugo. Listerioza je infekcija, ko ja se redovito susreće i u veterinarskoj i u hum anoj medicini, a ni uzročnik nije naročito izbirljiv što se tiče hranilišta. Napome­nimo samo, da je posljedn jih nekoliko godina u Bolnici za zarazne bolesti liječeno 11 bolesnika s listeriozom 2, da je na područ ju obih njem ačkih država od 1949. do 1966. godine zabilježeno preko 2000 slučajeva hum ane i skoro 3200 slučajeva veterinarske listerioze3 i da se posljednjih godinu dana o toj bolesti pisalo posvuda diljem svijeta, od Porto Rica4 do M adagaskara5. N jeno postojanje u tvrđeno je do 1968. godine u 50 različitih zem alja3. O pravdano je zato da se i na stran icam a Liječničkog vjesnika piše o tom aktualnom pedi­jatrijskom , infektološkom , epidem iološkom i ginekološkom problem u6 7.

L isteriju je prvi opisao M urray sa suradnicim a1 i to kao uzročnika teške epizootije, ko ja je u Cam bridgeu zahvatila kuniće i zam orce u štalam a za eksperim entalne životinje. Glavni nalaz na lešini uginulih životinja b ila su nekrotična ža rišta u je tri, a u izljevu seroznih šupljina bilo je dosta mono- nuklearnih stanica. Budući da je in travenska inoltulacija te nove klice kod eksperim entalnih životinja izazivala pojavu monocitoze, M urray i sur. su je nazvali Bact. monocytogenes. Konačni naziv, Listeria m onocytogenes predložio je Pirie1 tek 15 godina kasnije. On je, naim e, identičnu klicu već 1927. izolirao iz pustin jskog m iša u Južnoj Africi i nazvao je prvo »listerella hepatolytica«8 9.

Uskoro nakon M urrayevog p ronalaska kod kunića i zam orca publicira NyfelcW prvi slučaj hum ane listerioze. Radilo se o nalasku »diplobacila pato­genog za životinje« u krvi bolesnika s »Pfeifferovom žlijezdanom groznicom«. Danas bism o govorili o žlijezdanom ili oroglandularnom obliku listerioze.

1 Murray, E. G. D., Webb, R. A. i Swann, M. B. R.: A Disease of Rabbits Characterised by a Large Mononuclear Leukocytosis caused by a Hitherto Underscribed Bacillus Bacterium Monocytogenes, J. Path. Bact., 92:407, 1926.

2 Rulnjević, J.: Usmeno saopćenje.3 Seeliger, H., Emmerling, P. i Emmerling, H.: Zur Verbreitung der Listeriose in Deutschlanđ,

Deutsch. med. Wschr., 93:2037, 1968.4 Cardova, F. A. i Medina, M.: Meningitis due to Listeria Monocytogenes, Bol. Asoc. Med. P.

Rico., 67:127, 1969.5 Voelckel, / . , Kaufmann, J. i Pierchon, E.: Listeria et listćrioses hnmaines a Mađagascar,

Med. Trop., 28:301, 1968.6 Tudorić, G. i Weissglass, H.: Gnojni meningitis uzrokovan listerijom, Lij. vjes., 97:1077, 1969.7 Pirie, J. H. 77.: The Genus Listerella Pirie, Science, 97:383, 1940.8 Pirie, J. H. H.: A New Disease of Veld Rodents »Tiger River Disease«, Publ. South. African.

Inst. Med. Res., 3:163, 1927.9 Nyfeldt, A.: Etiologie de la mononucleose infectieuse, C. R. Soc. Biol., 797:590, 1929.

1113

N akon N yfeld tove i nekih drugih publikacija činilo se da je otKnven uzročnik tada već nešto bolje klinički, citološki i serološki definirane »infekciozne mononukleoze«. M eđutim , pokazalo se, da se većina bolesnika sa sindrom om m ononukleoze ne može dovesti u vezu s listerijom . God. 1937. opisan je već m eningitis uzrokovan liste rijom 13, a nakon 1950. dolaze publikacije o granulo- m atosis in fan tisep tica14-17. Postalo je očito da je klinički spek tar hum ane li­sterioze mnogo širi. Suvrem eni i dobro inform irani k lin ičar zato ne m isli na Iisteriozu sam o kod nejasnih žlijezdanih oboljenja, nego i kod bolesnih stanja tek rođenog djeteta , nejasn ih m eningitisa i m eningoencefalitisa, kod infekata, koji donose naglo pogoršanje stan ja u od p rije kronično i teže bolesnih osoba, kod akutn ih febrilnih oboljenja u kasnijem graviditetu i slično.

Epizootologija listerioze obiluje podacim a, ali usprkos tom e još su mnogi aspekti ekologije te bolesti nejasni i neprotum ačeni. B roj zem alja u kojim a je listerioza opisana v jero ja tno je već i prem ašio 50. Is to tako je velik i broj životinjskih vrsta, kod kojih su liste rije pronađene: od divljeg m edvjeda, srne i lisice preko m alih pokusnih životinja (zam orče, kunić — kod n jih je i prvi pu ta otkrivena) pa do ovce, koze, svinje, goveda i drugih dom aćih životinja i p tica18. Od dom aćih životinja najčešća je listerioza u ovaca, kod kojih uzro­kuje encefalitis s karak terističn im sim ptom im a (»vrtičavost ovaca« »Dreh- krankheit«, »tournis«). Opisane su epizootije m eđu labora to rijsk im životi­njam a, m eđu ovcama te u sta jam a životinja krznaša (činčila). Instruk tivan je nedavni opis teške epizootije u jednom stadu ovaca u Rom agni s velikim pom orom i s istovrem enom hum anom listeriozom u nekoliko članova pastirske obitelji19. Poznato je, da su liste rije dosta o tporne p rem a vanjskim fizikalnim u tjeca jim a i da m ogu u m rtvoj p rirod i dugo egzistirati, pa je i ta j izvor in­fekcije i pu t širen ja lis te rija moguć. Neki au to ri p re tpostav lja ju da geografska d istribucija lis te rija jako varira i na ta j način pokušavaju p ro tum ačiti činje­nicu, da se listerioza opisuje mnogo češće u N jem ačkoj i u čehoslovačkoj nego u nekim drugim zem ljam a, koje im aju također odlične m ogućnosti re­g istracije bolesti i m ikrobiološke dijagnostike18. Drugi sm atraju , da čestom otkrivanju listerioze znatno pridonosi aktivni in teres k lin ičara m ikrobiologa i epidem iologa20. Upada u oči jaka proširenost lis te rija u p rirod i i pobol, koji n ije tom e proporcionalan. Zato se i nam eće m isao da je i kod životinja liste­rioza izrazito kondicionirana bolest: ona se jav lja u epizootijam a tek onda, kad je sm ještaj životinja izrazito gust i nepovoljan ili kad se životinje hrani h ranom iz silaže, te u proljeće kad se opet m ijen ja način ishrane, a i kontakt m eđu pojedinim životinjam a u slobodnoj p rirod i posta je intenzivniji. 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 Pons, C. S. i Julianelle, L. A.: Isolation of Listerella monocytogenes from Infectious Mono- nucleosis, Proc. Soc. Exp. Biol. Med., 40:260, 1939.

11 Webb, R. A.: Listeria monocytogenes Isolated from a Case of Infectious Mononucleosis, Lancet, 2:5, 1943.

12 Urbach, H. i Schabinski, G.: Zur Listeriose des Menschen, Z. Hyg., 141:239, 1955.13 Webb, R. A. i Barber, M.: Listerella in Human Meningitis, J. Path. Bact., 45:523, 1937.14 Reiss, H. J., Potel, J. i Krebs, A.: Granulomatosis infantiseptica, eine durch spezifischen

Erreger hervorgerufene fetale Sepsis, Klin. Wschr., 29:29, 1951.15 Potel, J.: Zur Granulomatosis infantiseptica, Zbl. Bakt. I. Org., 158:329, 1952.16 Seeliger, H.: Diskussion zum Thema Granulomatosis infantiseptica, Zbl. Bakt. I. Orig.,

158:331, 1952.17 Seeliger, H. i Lenzenmeier, G.: Die Listeriose und ihre Erreger (List. monocytogenes), Z.

Hyg., 136:335, 1953.18 Grumbach, A.: Die Listeriose, u: Die Infektionskrankheiten des Menschen und ihre Erreger,

Band II Herausgegeben von Grumbach, A. i Kikuth, W., Thieme, Stuttgart, 1958.19 Mantovani, A., Mazzoni, A., Corrado, A. i Graziani, R.: Su di un focolaio di listeriosi nelle

pecore con transmissione ali' uomo in Romagna, Giorn. mal. inf. parass., 29:737, 1968.20 Seeliger, H.: Listeriose, Beitrage. Hyg. Z. Epidemiol., Heft. 8, J. A. Barth, Leipzig, 1958.

1114

Nepoznanice postoje i u ekologiji hum ane listerioze. Očito je, da se ona u nekim područjim a (na p rim jer oko B rem ena i Halle3 u N jem ačkoj, Čeho- slovačka21) povrem eno češće javlja, da tam o periodički postaje uočljivi fak to r perinatalnog m orta lite ta21. N jena učestalost im ponirala je toliko u Njem ačkoj D em okratskoj Republici, da je tam o proglašeno obavezno prijav ljivan je te zaraze. N ije poznat ni način na koji se većina oboljelih inficirala. Začuđuje činjenica, da je za razliku od životinjske listerioze, hum ana listerioza najčešća u ljetn im m jesecim a i donekle u jesen3. Zanim ljivo je i to, da je, na p rim jer, od 15 osoba liječenih na pariškoj infektološkoj klinici zbog listerija-meningo- encefalitisa većina b ila gradski ljudi bez direktnog kon tak ta sa životinjam a22. Pom išlja se zato, da je za čovjeka važan način p renošenja listerioze uživanje mesa, ja ja , sira, m lijeka i drugih životinjskih p rehram benih produkata . Inter- hum ani prijenos — apstrah ira jući p rijenos s m ajke na čedo — nije još do­kazan, iako se sum nja na m ogućnost prijenosa u odjelim a za novorođenčad23 i na m ogućnost genitalnog p renošenja m eđu seksualnim partnerim a24. I sam prijenos s m ajke na čedo nije u svemu još razjašnjen. S m atra se, da se infekt većinom širi d ijaplacentarno, ali v jero ja tno je da može n asta ti i infekcija za vrijem e poroda i da se tada čedo inficira preko genitalnog sekreta m ajke u kojem im a listerija . Pom išlja se i na m ogućnost, da kronična infekcija ženskog genitala (nalaz lis te rija u cervikalnom sekretu) bude razlog ponav- ljanim pobačajim a24.

Klinička podjela hum ane listerioze tem elji se na shem am a, koje su u svo­jim publikacijam a dali Seeliger20 i Potel25. Najčešćom prem a stud iji Seeligera, Em m erlinga i Em m erlinga3 treb a sm atra ti listeriozu novorođenčeta, ko ja se m anifestira bilo kao »granulom atosis infantiseptica« bilo kao novorođenački m eningitis26-27.

Listerioza novorođenčeta je p rem a riječim a Seelingera i sur.3 27 »uz eritro- blastozu, lues i toksoplazm ozu jedan od najčešćih razloga oštećenja čeda i sm rti u novorođenačkoj periodi«. Potel25 u svom pregledu o listeriozi iznosi analizu 118 slučajeva neonatalne infekcije, a Ludeurig, O cklitz i R uickho lt28 su p rom atra li 13 neonataln ih listerioza u roku od 5 godina u ustanovi za nedo­noščad jednog m anjeg grada u M ecklenburgu (Ist. N jem ačka). Radi se vjero­jatno najčešće o d ijap lacentarnoj infekciji; čedo se rodi u većini slučajeva p rije term ina i dosta često m rtvo (kod Potela 28 m rtvorođenih od 118). Ako je živo, d ijete često već dolazi na svijet m anifestno bolesno ili se sim ptom i m anifestira ju ubrzo nakon poroda: prvog, drugog dana, rjeđe na k ra ju prve sedmice elcstrauterinog života. S im ptom i nisu tipični, a bolest izgleda teška i brzo p rogred ira pa sm rt može nastup iti u prva dva dana bolesti. Tem pera­tu ra ne m ora b iti povišena, dapače, katkad je subnorm alna; m ogu b iti izra­ženi teški resp ira to rn i sim ptom i (cijanoza, apnoične atake, druge sm etnje

21 Zavadovđ-Suchanovd, M.: Die oroglandulare Form der Listeriose unter dem Bild der infektiosen Mononukleose, Deutsch. med. Wschr., 87:2591, 1962.

22 Vid-Dupont, V.: Listerioses neuromeningees de l ’adulte, Press, med., 77:155, 1969.23 Florman, A. i Sundararajan, V.: Listeriosis among Nursery Mates, Pediatrics, 41:784, 1968.24 Christie, A. B.: Infectious Diseases: Epidemiology and Clinical Picture, S. Livingstone LTĐ.,

Edinburgh i London, 1969.25 Potel, J Listeriose, Med. Klin., 62:401, 1967.27 Mravunac, B. i Huziak, T.: Listerioza, Arh. za zaštitu majke i djeteta, 4:5, 1960.27 Mravunac, B., Čupić, V., H irtzler, R., Tompak, B. i Mileusnić, M.: Listerioza u dječjoj dobi,

Arhiv za zaštitu majke i djeteta, 79:163, 1966.28 Ludevvig, J., Ockliz, H. i Ruickboldt, E.: Listeriose-Erfahrungen einer Friihgeborenenstation in

Mecklenburg, Mschr. Kinderhlk., 774:377, 1966.

1115

disanja, nekarak teristična trak as ta ili žarišna zasjen jen ja na plućim a), zatim proljev, hepatosplenom egalija, te konvulzije i drugi cerebralni sim ptom i. K atkad se vide i sitn i granulom i u faringealnoj sluznici ili pak eflorescencije po koži, u stvari također m ali granulom i. U nekim slučajevim a kliničkom slikom dom inira m eningoencefalitis odnosno gnojni m eningitis. Nalaz gram pozitivnih štapića u likvoru kod novorođenačkog m eningitisa sum njiv je na m ogućnost listerioze. O bdukcija d je te ta um rlog od novorođenačke listerioze pokazuje više ili m anje gusta granulom atozna žarišta u je tri, u centralnom živčevlju, u plućim a, u suprarenaln im žlijezdama, u sluznicam a i drugdje. Prognoza neonatalne listerioze je p rem a nekim vrlo teška, in faustna25, dok su Ludewig, Ocklitz i R uickbo lt28 četvero djece usp jeli spasiti. Degen i Golden- baum 29 iz d ječje klinike u Leipzigu iznose pak, da je u njihovoj kazuistici novo- rođenačkih listerioza 50% preživjelo aku tnu fazu bolesti. M eđutim , petina preživjelih im ala je kasnije kliničke ili elektroencefalografske znakove neuro­loškog oštećenja.

Za razliku od teške novorođenačke listerioze, listerioza trudnice je »be- nigno i po život neopasno oboljenje«.25 Prem a analizi Potela,25 oko 84% m ajki djece s novorođenačkom listeriozom daje u svojoj anam nezi podatke o bolesti u toku trudnoće, ko ja bi mogla odgovarati listeriozi trudnica. Radi se o aku t­nim febrilnim atakam a u toku kojih m ogu b iti izraženi klinički znaci »pije- litisa«, »hepatitisa«, proljev, »miokarditis« i »pneumonija«.30 Bolest je često k ra tk o tra jn a a p rem a Diirru i suradnicim a31 32 33 34 35 katkad neposredno prethodi p re­ranom porodu. Ubrzo nakon poroda odn. ođilaženia um rlog ploda sm iruju se znaci akutne bolesti. Jedan od sim ptom a na tem elju ko ies bi trebalo posum ­n ja ti da se rad i o listeriozi jest oslabljeno pokre tan je čeda u u trob i za vri­jem e akutnog febrilnog oboljenja — alarm na koji treb a reag irati čim prije efikasnom antim ikrobnom terap ijom .25

Listerioza centralnog živčevlja po čestoći je druga u velikom m aterija lu Seeligera, Em m erlinga i Em m erlinga? Ona postaje, m eđutim , brojčano najčešća ako se uzm u zajedno svi oboljeli od listeria-m eningoencefaliti- sa: i novorođenčad i oni stariji. L isterija-m eningoencefalitis v jero ja tno je izraz generalizirane infekcije kod koje klinički dom inira neurološka loka­lizacija. Većina opisanih slučajeva su stariji ljudi od kojih mnogi s teškom prethodnom kroničnom bolesti (lim fogranulom atoza i ostala m aligna hem a­tološka sistem na oboljenja, karcinom dojke, ciroza, kronična nefropatija itd.21.22'32-35). č in i se da oko 4% od svih gnojnih m eningitisa o tpada na listerioze centralnog nervnog sistem a, a da taj posto tak prem ašuje i 15, ako se izolirano b ro je sam o gnojni m eningitisi osoba s ta rijih od 50 godina.21 Dva lijepa opisa listerija-m eningoencefalitisa dali su francuski kliničari.22 32 Početak listerija- -m eningoencefalitisa može b iti nagao, katkad upravo b ru talan , ali u nekim

29 Degen, R. i Goldenbcium, C.: A Follow-Up of 29 Cases of Listeriosis of the Nevvborn, German Medical Monthly, 77:101, 1966.

30 Barber, M. i Okubajedo, Or. Maternal and Neonatal Listeriosis, Brit. Med. J., 2:735, 1965.31 Diirr, D. K., Szđky, J., Wiesmann, E. i Prader, A.: Die Listeriose im Kinderalter, Schweiz.

Med. Wschr., 96:383, 1966.32 Piolini, M. i Kalbermatten, J.: La listćriose du s y s t e m e n e r v e u x C e n t r a l , Schweiz. med. Wschr.,

98:822, 1968.33 Louria, D., Hensle, T., Armstrong, D., Collins, H. i Krugman, D.: Listeriosis Complicating

. ivied., 67:261, 1967.34 Stadler, H.: La listeriose, Schweiz. Wschr., 97:1310, 1967.35 Schneider, M.: Les infections bacteriennes et fungiaues au cours des leucemies aigues, Sem.

hop., 43:438, 1967.

1116

slučajevim a bolest se e tab lira više postepeno, u početku postoje katkad dige- stivni i resp ira to rn i p rodrom i pa i otitis, a neurološki sim ptom i se ispo lju ju tek nakon nekoliko dana. Uz izraženi m eningitični sindrom i leukocitozu u krvi obično bez izražene m onocitoze22 likvor je često zamućen, gnojan, no može b iti i nalik na likvor kod seroznog m eningitisa. S tanica u n jem u im a od 500 do mnogo tisuća u 1 cmm. U ranoj fazi pretežu polinukleari, ali kasnije može u sedim entu likvora b iti mnogo m ononuklearnih stanica. U kasnijoj fazi likvor je katkad i ksan tokrom an — razlog tom e su prem a Piolinu i Kal- berm attenu32 likvoru pridom iješan i e ritroc iti iz perivaskularnih in filtra ta i ekstravazata u centralnom nervnom sistem u. U nekih bolesnika osim menin- gitičnih znakova posto je i encefalitični sim ptom i: hem ipareza, oftalm oplegija, k lijenut facijalisa, senzorne sm etnje, cerebralni ispadi, sm etenost i koma. Kom atozno stan je je obično vrlo loš prognostički znak kod listerija-m enin- goencefalitisa.22 U likvoru je obično snižena razina šećera; povećana je količina m liječne kiseline u likvoru. D iferencijalno dijagnostički dolaze u obzir: drugi gnojni m eningitisi, osobito oni, koji su već bili inadekvatno an tib io tsk i tre ti­rani, tuberkulozni m eningitis i apsces mozga. Treba, m eđutim , reći da liste­rioza centralnog nervnog sistem a ( »encephalitis listeriaca apostem atosa«) može klinički im itira ti sliku apscesa mozga.

Svi ostali oblici hum ane listerioze, kako to uvjerljivo prikazuju Seeliger, Em m erling i E m m erling3, d ijagnostic iraju se mnogo rjeđe: u Saveznoj Repu­blici N jem ačkoj reg istrirano je na 437 oboljenja od neonatalne listerioze samo 16 bolesnika s glandularnom , 15 sa septičnom i 4 s lokaliziranom form om listerioze.

Što se tiče oro-glandularne form e listerioze, početak bolesti može biti nagao i s tem peraturom ; lim fni čvorovi na v ra tu su nešto m anji, ali bolniji nego kod sindrom a mononukleoze. I druge grupe lim fnih čvorova m ogu biti povećane opisu ju se još i faringitis, m akulozni osip i hepatosplenom egalija. U krvnoj slici je posto tak lim focita, m eđutim , ispod 50, a tip ija lim focita nije toliko izražena, a uz izraženu m onocitozu nalazi se i do 6% »limfocitarno- m onocitarnih elem enata«. Spom inje se i nalaz lis te rija u m okraći bolesnika s listerija-lim fadenopatijom — to v jero ja tno govori da se i kod klinički izra­ženog glandularnog oblika listerioze u stvari rad i o generaliziranom infektu.21

I, konačno, još nekoliko riječi o septičkom obliku odraslih; o n jem u Cluff u Cecil-Loebovom udžbeniku in terne m edicine adekvatno govori kao o »disem iniranoj«36 37, a Potel25 »tifoidnoj«; n ije loš n iti naziv »septička form a s oboljenjem organa«3. Radi se većinom o bolesnicim a s od p rije slabijom resistencijom uslijed tešk ih kroničnih bolesti, liječenja kortikostero id im a i im unosupresivnim lijekovim a. Taj oblik listerioze naročito se ističe kao »kondicionirana bolest«, a lis te rija fingira kao »oportunistička klica«. Spom i­n ju se endokarditis, pneum onija, em pijem , m ikotične aneurizm e, hepatitis, pe- rikard itis .33-37 M eđu lokalizirane oblike listerioze treb a u b ro jiti izoliranu kož­nu listeriozu i već spom enutu genitalnu listeriozu žena te neke form e listerija- -konjunktivitisa.

36 Cluff, L. E.: Listeriosis, u: Cecil-Loeb: Textbook of Medicine, Vol. I, XI izd., Saunders Company, Philadelphia i' London, 1963.

37 Moccetti, T., Albert, H., Wegmann, W. i Scheitlin, W.: Listeriosis nach Nierentransplantation, Schweiz. med. Wschr., 99:1147, 1969.

1117

Serološko dokazivanje listerioze n ije pouzdano — aglutinacija je pato- gnom onična tek u titrav im a iznad 1:160 odn. 1:320; specifičnija je reakcija vezanja kom plem enta i n jen i za dijagnozu signifikantni pozitivni titrav i su znatno niži. S druge strane serologija k atkad daje negativne rezu ltate kod li­sterioze odraslih, a kod novorođenačke listerioze uopće ne dolazi u obzir. Pouzdanije dokaze daje izolacija lis te rije iz likvora, krvi, lohija, genitalnog sekreta i dr. Pri tom se kod hum ane listerioze najčešće, iako ne isključivo, nailazi na antigeni tip 4-b. Intenzivno tragan je za listerijom i ran a dijagnoza bolesti velika su prednost kad se rad i o bolesnicim a s teškim , po život opasnim oblicima listerioze, je r aplikacija penicilina, te tracik linsk ih antib iotika, eri- trom icina, fram icetina, a posljednje vrijem e i am picilina38-40 može efikasno suzbiti infekt i o tk loniti fataln i ishod bolesti.

DR VLADIMIR BREITENFELD 38 39 40

38 Seeliger, H. i Matheis, H.: Therapie der Listeriose des Menschen, Deutsch. med. Wschr., 94:853, 1969.

39 Menai, D.: Ampicillin in the Treatment of Listeria monocytogenes meningitis Lancet, 7:16, 1968.40 Weingdrtner, L.: Die Listeriose, eine bedeutungsvolle Erkrankung der Neugeborener in der

DDR, Ztschr. Arztl. Fortbildung, 62:439, 1968.

1118

Lij. v jes., 97:1119, 1969.

NEKOLIKO MISLI U POVODU STUDIJE O PITANJIMA MEDICINSKE NASTAVE

»Tezi, da pod suncem nema ništa novo, a što b i značilo zapravo, da se svaka težnja za korjeni­tim promjenama s vremenom mora neminovno poka­zati kao iluzorna, toj tezi nemiran, nikad nepo­mirljiv i prometejski buntovan čovjek suprostavlja svoju tezu, prema kojoj svaki trenutak priprema nove trenutke, svaki životni uvjet nove životne uvjete i prema kojoj se sve mijenja, sve se pod suncem mora promijeniti«.

E. Šinko1

Prije 5 godina Zbor je liječnika H rvatske organizirao I Savjetovanje o pi­tan jim a m edicinske nastave. Još u ono vrijem e neki su držali da je p itan je m e­dicinske nastave p itan je užih prava m edicinskih fakulteta . U nas je, m eđutim , prevladalo drugo shvaćanje, v jero ja tno progresivnije koje je inaugurirao i zastupao prof. d r N. Peršić predsjedn ik Zbora, a koje je p retpostav ljalo da je p itan je m edicinske nastave p itan je cjelokupnog društva, Vijeća nastavnika, liječničkih organizacija i studenata. Držimo da nije ni I I savjetovanje prekršilo sam oupravljačka prava m edicinskih faku lte ta tim p rije , što je nasto jalo širim angažiranjem m edicinske i druge javnosti pripom oći efikasnosti d jelovanja liječničkih fakulteta.

0 vezi Sveučilišta pa p rem a tom e i faku lte ta i šire zajednice kaže parišk i Rektor: »Što je sveučilište ako ne dio života jedne zemlje, dio što čini ono, što će ta zem lja tek izgrađivati i dograđivati idućih tridesetak godina«.

Kao što god udaljavanje čovjeka i njegovih problem a od d ruštva znači uvjet za ljudsko otuđivanje, tako isto i dezangažiranje društva u p itan jim a studija, posebno m edicinskog, znači pokušaj svrstavanja njegove d jelat­nosti u niže redove duhovnih aktivnosti naroda. M eđutim , za efikasnost na­stave i m edicine uopće i ta sam a javnost snosi svoj dio odgovornosti, čak katkada i veću odgovornost od one odgovornosti što je snose oni koji su uz n ju neposredno vezani. U to se posebno ne m oram o uvjeravati, je r su događaji posljednjih desetak-petnaestak godina neprestano potvrđivali realnu tezu da je naš faku lte t izoliran, da se nalazi po stran i. N ije na nam a da sudim o o odgovornosti fak to ra odlučivanja Fakulteta i izvršne vlasti, ali je činjenica da od posljedica te izolacije trp i m aterija lna baza studija , a s tim pedagoška pa čak i s tručna m edicina, a da ni ne govorimo o onoj naučnoj ko ja je redovito najskuplja i za ko ju im a najm anje raspoloživih sredstava.

Možda je II savjetovanje prava prilika da se govori o problem im a m edi­cinske nastave, a m ožda će ta prilika b iti tek su tra , b a r s aspekta društvenog u tjecaja na poboljšan je uv jeta studija.

1 Šinko, E.: Inteligencija i zajednica, Spomenica JAZU, 1960, str. 192.

1119

II savjetovanje je im alo još jednu stranu koja se svojom praktičnošću okrenula nam a, našim m ogućnostim a i našoj organizaciji. O pravdano je mi­šljen je da i tako skrom ni kakvi jesm o, možemo kudikam o više napraviti za unapređenje m edicinske nastave, podvrgnem o li sva naša n asto jan ja osnovnoj činjenici đa je studij m edicine dim enzioniran ili b i b a r m orao biti strogo određen činjenicom da m i izobražavam o liječnika opće medicine. Oko te os­novne činjenice trebalo bi ponovno dorađivati, m akar i u sadašnjim vrlo kom­pliciranim m edicinskim i hum anističkim nagradnjam a obnovljeni studij, studij oslobođen disperzija, koje ne sto je u fokusu naših idućih nastojanja da što bolje zaštitim o zdravlje čovjeka ili da ga lišimo patoloških zbivanja.

N aša se m edicina u toku posljednjih pedesetak godina naglo razvijala, a to su napravile i druge medicine. Naš slijed i obim »novog« u m edicini, ne po svojoj kvaliteti nego po svojoj kvan tite ti zaostaje za onim što su postigle velike, bogate i razvijenije zem lje od nas. A to se m oralo i očekivati. Međutim, kako našem čovjeku treb a isto »onoliko« zdravlja koliko i onom stranom , to je, razum ije se, nužno potrebno brzo spoznavati i aplicira ti ona saznanja i one tehnike s kojim a se danas drugi usp ješno služe. Ne rem eteći naš slijed naučnog zanim anja i postignuća, koji n ije uvijek od praktičnog interesa, mi m oram o što p rije usvojiti m edicinske zasade i p ren ije ti ih na naše studente koji kreću u život, koji upravo s tih pozicija počinju svoj m edicinski razvoj. N jim a nisu po trebne dileme i op terećenja naše generacije pa im zato i studij treba tome prilagoditi.

Mi m oram o kao što je rekao i spom enuti Francuz sadašnjim školovanjem liječnika predviđati njihovo stručno, hum anističko i kreativno k re tan je u me­dicini tridesetak godina unaprijed . M edicina m ora i ubuduće p redstav lja ti, kao i dosada ugao zaklona, zaštite ljudi, za epohu koja nastupa.

P rom jene koje se općenito u svijetu m edicine ostvaru ju a još više one kojim a se teži pogađaju dublje društvene s tru k tu re nego što nam se to sada čini, ali b i b ila neizm jerna šte ta k renu ti pu tem oportunizm a, sačuvati stari si­stem i ne o tvoriti jed ra novim vjetrovim a.

Novo dim enzioniranje stud ija i pokušaj s tvaran ja novog nastavnog pro­gram a ne sm ije zaobići hum anistički odgoj studenata, je r je sve više moći i snagu današnjeg liječnika. S jetim o se sam o m oraln ih dilem a oko davanja i p rim an ja transp lan tiranog srca, bubrega i drugih organa, indikacija za po- m etnuća, akcep tiran ja ili odb ijan ja kroničnih bubrežnih bolesnika za kronič­nu hem odijalizu itd. S novim iznašašćim a raste naša odgovornost prem a pi­tan ju odgoja liječnika. Ta je odgovornost svakim danom toliko veća koliko je i sam a m edicina postala značajniji fak to r našeg života, a hum anizam u me­dicini n ije sam o naše liječničko uvjeren je nego životno opredjeljenje . Sam a je naučna snaga neutralna. Ona može da ruši, ali je sre tna ona zem lja u kojoj m edicina k re ira i tako doprinosi n ap retku naroda. Zato je na nam a da očuva­mo i u sadašnjoj etapi tehnološkog i drugog razvitka m edicinsku etiku i da se m eđusobno na najefikasn iji način poučavam o k re iran ju , stvaran ju kroz zna­nja, m anje kroz n ab ra jan je fakata (o tkud i slabost testova kao jedinog sistem a provjeravanja znanja), a više kroz sistem e razum ijevanja, povezivanja činjeni­ca i djelotvornog angažiranja.

Riječi ne bi značile mnogo ne slijede li im djela. Moguća oživotvorenja i naredni tok događaja će po tvrd iti ili zan ijekati n asto jan ja Zbora i drugih, pokazat će možemo li nap rijed ili m oram o ostati ovdje gdje jesm o.

1120

M edicinska nastav sa svojim program im a predstav lja tračnice na duljini puta kojeg m ora savladati svaki m ladi čovjeK, m edicinar da postigne ona znanja iz m edicine ko ja su m u po trebna da postane liječnik opće medicine. Prem a tom e je program m edicinske nastave u biti m inim um stručnog i d ruš­tvenog zahtjeva da se savlada neophodno u stud iju . Iz tog program a se ne vidi, a i ne može se v idjeti onaj optim um odnosno m aksim um što ga želimo postići odgojem čovjeka »s ulice« do nivoa liječnika, »personifikacije bolesni­kova oca« kako bi to rekao Freud. Tom se cilju p rib ližu ju sam o oni uporni kojim a je studij m edicine tek početak njihovog doživotnog učenja. P itanje m edicinske nastave treb a pokre ta ti zato, što se u njoj nalaze stanovite rezer­ve, a i nanosi vrem ena čijim bi se korekcijam a moglo poći brže naprijed . Re­zerve zato, je r bi se stanovitim prom jenam a moglo vrijem e na stud iju bolje iskoristiti za esencijalni studij medicine, a nanosi vrem ena zato, što taj kurs nism o dugo vrem ena m ijen ja li m akar su se struke pa p rem a tom e i n ji­hovo značenje za opću m edicinu sada drugačije dim enzionirale nego što je to bio slučaj desetak-dvadesetak godina unatrag . N abro jit ću sam o neke: imunologija, genetika, citokem ija, psihofarm akologija, suvrem ena endoskopi- ja, kard ija lna i neurok iru rg ija itd.

Zato što je čovjek za čovjeka najviše biće, n išta n ije za nas ljude toliko esencijalno i tako vječno kao m edicina, ali n išta n ije ni tako prom jenljivo kao što su nova dostignuća u n joj, a kako se progres n iti sm ije, a n iti može zaustaviti, m i se m oram o m ijenjati.

N ajprik ladnije bi bilo ovih nekoliko m isli završiti c itatom P ierre Gascara: »Medicina je oduvijek bila pre thodnica renesanse i svih onih revolucija koje su oblikovale povijest svijeta. U postav ljan ju m odernog društva, m edicina nam pruža svjetlost novog doba u kojem će na svakom području i s tupn ju naučnog razvitka jedinstvo postati fraza s novim značenjem«.

DOC. DR STOJAN KNEŽEVIĆ

1121

PRVI KONGRES INTERNACIONALNE KONFEDERACIJE ZA PLASTIČNU I REKONSTRUKTIVNU KIRURGIJU (EVROPSKE SEKCIJE)

Brighton, Vel. Britanija, 15—19. VI 1969.

Internacionalna konfederacija za plastičnu i rekonstruktivnu kirurgiju (evrop­ska sekcija) organizirala je svoj prvi kongres, koji je održan od 15. do 19. lipnja 1969. godine u Brightonu, Engleska, pod pokroviteljstvom Vojvode od Edinburga.

Na kongresu je bilo prisutno 278 učesnika iz 21 države, među njima 57 preda­vača i 52 autora filmskih prikaza. Jugoslaviju je predstavljalo 16 učesnika, od toga 10 predavača i 2 autora s filmskim prikazom.

Rad kongresa odvijao se u zajedničkoj dvorani reprezentativnog hotela Metro- pol, dok su filmovi prikazivani u posebnoj dvorani. Održane su i dvije izložbe: naučno-medicinska i komercijalno-medicinska.

U toku prvog dana rada kongresa obrađivane su teme iz područja kongenitalnih anomalija (hipospadije, sindaktilije, deformiteti usnih školjki, ektopije mokraćnih mjehura), zatim neke teme iz maksilofacijalne kirurgije, npr.: nazoetmoidalne po­vrede, orbitokranijalne frakture, rekonstrukcije defektne orbite, korekcije hiper- telorizma, deformiteti mandibule i njihove funkcionalne i estetske korekcije, tret­mani progenija i prognatija, te korekcije maksilofacijalnih deformiteta s različitim tipovima osteotomija u području maksile.

Drugi dan razmotreni su neki problemi rascjepa usnice i nepca, kao npr.: nove metode rekonstrukcije alveolarnog grebena kod bilateralnih rascjepa usnica, rehabilitacije nazalnih baza kod jednostranih i dvostranih rascjepa usnice, osteo- plastike u kirurgiji rascjepa i embriološki nalazi u službi istraživanja uzročnika rascjepa. Obrađujući isto područje iz Jugoslavije nastupili su Prpić, Hartl, Montani i Vladović (Zagreb) s temom: »Lymphangiographic study of primary lymphoedema«.

Treći dan prikazani su načini prijenosa kosmatih dijelova kože, neki problemi u vezi formiranja tubularnih režnjeva, te iskustva s Barronovim supkutanim rež­njem. Isti dan razmatrani su i neki operativni problemi malignoma. Iz Jugoslavije su nastupili Montani, Vladović, Hartl, Prpić (Zagreb) s temom: Cancer in old burn scars«, zatim Barlović (Zagreb) s temom: »Surgical method in treatment of lip cancer« i Arneri (Beograd) s temom: »Some problems in the surgery of caricćr of the scalp«. Osim toga, prikazane su i kirurške korekcije asimetrije prstiju, te redukcioni i rekonstrukcioni zahvati na dojkama.

Četvrti dan razmatrani su problemi kirurgije šake, rekonstrukcije prstiju na­kon traume i opekotina. Iz Jugoslavije je sudjelovao Uzelac (Beograd) s temom: »Reconstruction of the thumb: another possibility«. Osim toga, obrađeni su i neki problemi očne kirurgije, a zatim opekotine. Na obradi tog posljednjeg problema iz Jugoslavije je bio angažiran Derganc (Ljubljana) s temom: »The need and reasons for an uniform classification of the depth of burns« i Janžeković (Maribor) s temom: »Eight years experience with delayed primary excision and grafting of dermal burns«. Neki drugi autori razmotrili su probleme metabolizma u tkivi­ma kod opekotina.

Tematika prikazanih filmova bila je u vezi sa spomenutim problematikama. Iz Jugoslavije je sudjelovao Zdravić (Ljubljana) s filmom: »Noma« i Janžeković

1122

(Maribor) s filmom: »Delayed primary excision and grafting of an extensive dermal burn«.

Stručnom dijelu mora se dati najpovoljnija ocjena. Nisu se samo iznosile manje-više poznate činjenice, već se moglo zaključiti da su mnogi noviji pogledi na pojedinu problematiku u različitim dijelovima Evrope gotovo jednaki, te da su jednako, ili vrlo slično tretirani.

Ako netko pojedini problem nije shvaćao jednako kao neki drugi stručnjak, iz obilja referata mogao je donijeti objektivnu ocjenu, te zadržati ili mijenjati svoj stav. S druge strane, mogla se utvrditi činjenica da su neki problemi još uvijek ostali otvoreni (opekotine, osteoplastike kod rascjepa usnice i nepca) i po svemu se čini da će još dugo ostati takvi.

Organizacija Kongresa bila je izvanredna, a društveni program adekvatan općoj organizaciji. Posebno treba istaknuti pažnju i susretljivost domaćina prema Jugo­slavenima u raznim oblicima i na svakom koraku, što su zapazili svi prisutni na Kongresu.

DOC. DR M. BARLOVIĆ

1123

Problem

Sudsko-medicinsko vještačenje u građanskim parnicama provodi se radi utvr­đivanja intenziteta i trajanja boli, smanjenja radne sposobnosti uslijed ozljeda i utvrđivanja potrebe povećanog napora pri radu u budućem životu. Vještačenje se obavlja na temelju medicinske dokumentacije koju predočuje sam povrijeđeni, odnosno u građanskim parnicama tužitelj.

Primjer iz prakse:Žena je oborena od motora. Pregledom u ambulanti utvrđen je hematom na

desnoj natkoljenici. Rendgenski je natkoljenica b. o. Bolovanje je trajalo četiri dana. Kvalifikacija na Prijavi o povredi bila je: laka tjelesna povreda.

Vještačenje je u istrazi provedeno na temelju izvještaja ambulante i kvalifika­cija ozlijede je ostala nepromijenjena. Krivična rasprava bila je brzo završena.

Godina dana kasnije u zahtjevu na građanskoj parnici ozljedena odnosno tuži­teljica tvrdila je ovo: »nakon ozljede imala sam jake bolove oko deset dana i teško mi je bilo hodati, a zatim su bolovi trajali još deset dana, ali su bili slabiji i napo­kon su prestali. Međutim, nakon četiri mjeseca počela me noga opet boliti. U po­četku je bol bila slabija, javljala se samo pri nekim pokretima noge. Kasnije su se bolovi pojačavali i tokom iduća tri mjeseca postali su intenzivni, pa me i danas noga boli čim je pomaknem. Dok mirujem noga me ne boli«.

Zbog tih smetnji ozlijeđena nije išla liječniku, pa nije posjedovala drugu do­kumentaciju, osim one koja je potvrđivala prvi pregled nakon povrede.

Prvo vještačenje glasilo je: »Kod takvih ozljeda intenzivna bol nastaje u trenutku zadobivanja povrede. Ta intezivna bol je kratkotrajna, a zatim bolovi prestaju. Nakon što se razvije krvni podljev ponovno nastaju bolovi. Krvni podljev svojom veličinom uzrokuje bol uslijed napetosti intenziteta. Katkada se može pri velikom krvnom podijevu očekivati i u prva dva tri dana jaka bol. Idućih nekoliko dana ostaje podnošljiva bol, krvni podljev se smanjuje. Napetost kože i pritisak na okolinu popuštaju tokom daljih nekoliko dana i bol može biti podnošljiva, a nakon što se krvni podljev resorbira boli više nema.

Boli, o kojima govori ozlijeđena nemaju uzročne veze s ozljedom zadobivenom u kritičnom udesu i subjektivna su tegoba tužiteljice«.

Zastupnik tužiteljice na raspravi je zahtijevao da se ozlijeđena ponovno pre­gleda, pa je sud donio Rješenje: Ima se ponovno pregledati tužiteljica, nakon čega će se ponovno saslušati vještak na okolnost da li današnje smetnje i bolovi što ih tužiteljica osjeća, imaju ili nemaju uzročnu vezu i s čim. Vještak će se također ispitati da li je uzročna veza, ako postoji, izravna ili pak posredna.

Ponovnim pregledom tužiteljice nađen je pri palpaciji na prednjoj strani desne natkoljenice tumor veličine male jabuke. Rendgenska snimka desne natkoljenice pokazala je proliferaciju pokosnice na prednjoj strani srednjeg dijela natkoljenice.

Komparacijom medicinske dokumentacije prvog pregleda i naknadno načinje­ne rendgenske snimke utvrđeno je, da se hematom nalazio upravo na mjestu gdje

1124

slika pokazuje proliferaciju pokosnice, pa je zaključeno da je pri sudaru morala biti ozlijeđena pokosnica bedrene kosti.

Ponovno vještačenje dokazalo je da bolovi, što ih tužiteljica osjeća proističu iz ozljede pokosnice, pa su u izravnoj uzročnoj vezi s pretrpljenom ozljedom natko­ljenice, zadobivene u saobraćajnom udesu, tj. sudaru pješaka i motorkotača.

Dr Anka Marović, profesor Medicinskog fakulteta u Zagrebu izjavila je:»Kod svih slučajeva, gdje usporedbom medicinske dokumentacije prilikom

prvog pregleda nakon ozlijeđivanja i tegoba koje navodi ozlijeđeni nema uzročne veze, treba izvršiti naknadni pregled i rendgensko snimanje. Samo tako možemo sigurno utvrditi ili otkloniti uzročnu vezu između ozljede i njene posljedice, a ta­kav nalaz je temelj vještačenja u građanskim parnicama.«

1125

Prošlog mjeseca u svijetu

RUJAN 1969.

Na kirurškoj klinici Instituta za usavršavanje liječnika u Pragu, ČSR incidencija rupture operativnog reza nakon laparotomije po

rasla je tokom 10 godina od 0,9% na 2,25% (ne računajući hernije). Knobloch i sur. dovode to povećanje postotka komplikacija u vezu sa sve većom primjenom intubacije, povraćanjem i kašljem poslije narkoze, i transportom poslije operacije (ČASOPIS LEKARU ČESKYCH, 12. rujna). — Felt je kod 9 bolesnika od tireotoksikoze smanjio tahikardiju i palpitacije davanjem beta-blokatora propranolola (Inderal). To liječenje opisao je prvi Turner (Lancet, 2: 1316, 1965). — Panoš je radio test opterećenja glukozom kod koronarnih bolesnika (56 ispitanika) i kod više njih je našao latentni dijabetes. — Kovarik priopćuje kazuistički prikaz o subakutnom flegmonoznom gastritisu koji je imao benigan ishod uz konzervativno liječenje. — Schubertova prikazuje dva bolesnika s latentnim karcinomom gdje je prvi prezentacioni simptom bila tromboza ileofemoralnih vena (26. IX). Sekretin, hormon iz intestinalne stijenke, je najjači stimulator za sekreciju pankreatičnog soka. Enderle i sur. javljaju o povoljnom djelovanju sekretina na holestazu u kroničnoj hepatopatiji. Uvjet ie da su eksfrahepatički žučni outovi slobodni. Doza je 4 do 6 injekcija od 92 j. na dan tokom 2 do 3 tjedna. — Kod dva bolesnika idiopatska disprotei- nemija prethodila je pojavi temporalnog arterifisa, javlja Petero.

Scintigrafija oaratireoideja vrši se pomoću radioaktivnog 75Se FRANCUSKA -metionina, koji brzo bude inkorporiran u sintezu proteina.

O tehnici ni?e Gruss (Heidelberg): najpovoljnije vrijeme je 10 do 45 minuta poslije i.v. injekcije, jer je tada razina radio-metionina u krvi naimania; sintezu proteina u susiednoi tireoideii suzbiia se tako da bolesnik deset dana prije pokusa prima po 100 gama trijodotironina na dan (PRESSE MFDICALE, 6. ruina). — Selenomefionin služi i za scintigrafiju pankreasa. Blanquet i sur. opisuju svoju tehniku iskušanu na 200 ispitivanja, gdje uz sele­nomefionin daju i tetrajodnu boju erifrozin R i131 koja se također fiksira u pankreasu, pa tako dva radio-spoja markiraju pankreas izrazitije. Pitanie je kako odstraniti markiranje jetre koje nastupa istovremeno i djelomično pokriva pankreas. To je postignuto pomoću elektronskog subtraktora (oduzimača), koji od scintigrama pankreasa elektronskom memorijom oduzme sliku jetre dobivenu markacijom pomoću koloida obilježenog zlatom Au 198. Princip scintigrafije slezene je ovaj: tvar za markiranje eritrocita u isti mah ih ošteti, a slezena te fragmente preuzima i tako postaje scintigrafski vidljiva. Za markiranje se upo­trebljava bromo-merkuri-hidroksi-propan obilježen s 197 Hg. Juillard je tako određivao veličinu slezene kod 20 bolesnika od Hodgkinove bolesti. — U eri

1126

transplantacija Olivier, pet glavnih suradnika i 15 sporednih suradnika javljaju ortotopičkoj transplantaciji jejuno-ileuma i kolona ascendens i transverzum.Među sporednijim suradnicima, kojima su imena tiskana manjim slovima, nalazi se i danas najveći stručnjak za histokompatibilitet i bijele krvne grupe Dausset! Bolesnik je imao 35 godina, bolovao je od Gardnerovog sindroma koji je ubrzano vodio kompletnoj intestinalnoj opstrukciji, a živio je 25 dana poslije zahvata (15. X). Centar za fenilketonuriju javlja (autor Barbesier) o ovim rezul­tatima na području Francuske: na 77930 pregledanih novorođenih i dojenčadi pomoću testa po Guthrieu, povišeni fenilalanin u krvi nađen je kod 275. Fenil- ketonurija je konačno utvrđena kod 8, tj. kod jednog na 8660 pregledanih. Moderna profilaktična medicina je očito skup posao koji traži i puno truda na oko uzalud! — U Francuskoj je osnovana Nacionalna komisija za izbor kan­didata za mjesta liječnika u univerzitetskim bolnicama. Broj kandidata za uži izbor određen je kao 150% od broja mjesta. On iznosi npr. za kardiologiju svega 18 za čitavu Francusku; za internu medicinu je 74, terapiju i reanimaciju 20, radiologiju 28, nefrologiju 13, pneumologiju 9, gastro-enterologiju 9, endro- krinologiju 8, reumatologiju 9, dermatovenerologiju 9, neurologiju 21, psihijatriju odraslih 14, psihijatriju dječju 5, genetičku pedijatriju 28 (struka u razvoju!), opću kirurgiju 48, ortopediju i traumatologiju 18, urologiju 14, dječju kirurgiju 12, kar­diovaskularnu kirurgiju 9, neurokirurgiju 16, ginekologiju i opstetriciju 15, oftal­mologiju 20, stomatologiju 9, otorinolaringologiju 12. Ta lista pokazuje odnos potreba na vrhunskim liječnicima za pojedine medicinske struke u naprednoj zemlji kao što je Francuska. Još jednom, stvarna mjesta su za trećinu manja nego broj užih kandidata.

Davanjem propil-tiouracila ili metimazola može se uspješno SAD liječiti hipertireoidizam: trajna remisija nastat će barem kod

polovice bolesnika koji su te lijekove dobivali godinu dana ili duže. Do sada se smatralo potrebnim da bolesnik uzima preparat više puta na dan (vjerovalo se da ti lijekovi budu metabolizirani brzo). Nije dugo da su Greer i sur. prvi upozorili da antitireoidni lijekovi mogu biti dati u jednoj ukupnoj dozi na dan (New Engl. J. Med., 272:888, 1965), čime se liječenje znatno pojednostavljuje. Kammer objavljuje svoje kliničko iskustvo o tome: od 41 bolesnika koji su postali eutireoidni uzimajući lijek u multipiim dozama na dan, 28 su ostali u remisiji i pošto je ista ukupna doza pro die davana jednokratno orile doručka. Prema tome se čini da mnogi tireotoksični bolesnici mogu biti liječeni tako da li'ek uzimaju samo jednom na dan (JOURNAL OF THE AMERICAN MEDICAL ASSOCIATION, 1. rujna). — Otrovanje hranom onečišćenom karbo- fenotionom opisuje Older kod 7 članova iste obitelji koja živi na području Houstona. Karbofenotion je insekticid koji se mnogo primjenjuje. Nije ustanov­ljeno kada je i kako je brašno od kojeg su trovani pekli kruščiće (»tortillas«) bilo zagađeno; čini se da je brašno stajalo u vrećama koje su neko vrijeme ležale na tlu gdje je bila prolivena otopina insekticida. Kliničkom slikom do­minirali su gastrointestinalni poremećaji, salivacija, perspiracija, kašalj, a četiri su pali i u komu. Kod 6 je terapija provedena u bolnici; koma je prekinuta intravenoznim davanjem 66 mg atropin sulfata i 8 grama pralidoksim klorida. Pralidoksim klorid je antagonist antikolinesteraze, a time se sprečava toksično djelovanje insekticida karbofenotiona koji je sam inhibitor kolinesteraze pa zato izaziva akutno trovanje acetilkolinom. — Cephalexin za liječenje urinarne

1127

infekcije davali su Levison et al. kod 23 kronična bolesnika; od njih su 10 (43%) ostali abakteriurični još i nakon dva mjeseca ili duže po pre­stanku liječenja. Cefaleksin je derivat cefalosporina C koji se daje per os. To je prednost pred Cephalothin natrijem i Cephaloridinom koje se mora dati parenteralno. Cefaleksin djeluje na 90% sojeva E. coli, proteus mirabilis i Kleb- siella pneumoniae. Doza cefaleksina je 500 mg četiri put na dan. — Liječenje Pagetove bolesti, prema Haddadu, sastoji se u trajnoj mobilizaciji (bolesnik se treba kretati), davanju natrijeva fluorida (60 do 120 mg na dan), kod ležanja u krevetu uzimanje natrijeva fosfata (ukupno 1,5 do 2 g fosfora na dan) da se suzbije hiperkalcemija (za istu svrhu služe i salicilati). Uloga kalcitonina, snaž­nog hipokalcemičnog hormona izoliranog iz tireoideje, u sprečavanju resorpcije kosti nije konačno razjašnjena. Tek će dugoročna dalja ispitivanja pokazati efikasnost kalcitonina u liječenju Pagetove bolesti. Smatra se da oko 3% do 4% osoba starijih od 40 godina imaju asimptomatsku Pagetovu bolest koja sporo progredira (kod staraca iznad 90 godina postotak se penje na 10%). — Svijet je danas »jedno mjesto«, pa nas može zanimati da Petajan i sur. opisuju novi sindrom kongenitalnih abnormalnosti skeleta kod Eskima na Alaski: Arthro- gryposis (Kuskokwim bolest) Eskima. Karakteristične su multiple kontrakture zglobova, osobito koljena i gležnjeva, sa atrofijom i kompenzatornom hiper­trofijom asociiranih mišićnih grupa. Intelektualne funkcije nisu pogođene; bolest se javlja familijarno i čini se da je naslijeđivanje autosomno recesivno (8. IX).------- Epstein opisuje 43 slučaja alergije na cipelu (»shoe contact dermatitis«),koja često bude krivo dijagnosticirana kao gljivična infekcija, atopički ekcem ili psorijaza. Pravi uzrok najčešće leži u nutarnjem oblaganju cipele gumenim pro­izvodima. — Epidemiologija nenadane smrti dojenčeta (»crib death«, smrt u kolijevci) obrađena je od Strimera i sur. na temelju 1134 opažanja tokom deset godina na jednom području oko Clevelanda. Incidencija je manja kod bijelaca (2,39 na tisuću živorođene dojenčadi) nego kod crnaca (5,85%0), ona češće pogađa dječake (2,70 prema 2,39%0), a opada s povećanjem prihoda u obitelji; češća je u hladnim mjesecima nego u toplim. U tri bolnice u Bostonu obavljena je analiza pomoću komputora podataka o 4000 bolesnika koji su dobivali snažan diuretik etakriničnu kiselinu. Slone javlia da etakrinička kiselina data intrave­nozno može uzrokovati gastrointestinalno krvarenje (15. IX ).------- Nixomobilbi mogao biti naš latinizirani prijevod engleskog naziva »snowmobile« (sno- mobil): »vozilo namijenjeno da putuje po ledu ili snijegu potpuno ili djelomično na skijama, remenima, klinovima ili na gumama pod malim tlakom«. Prvi nik- somobil (nix, nivis = lat. snijeg) proizveden je u SAD 1958. godine; 1969. pro­dukcija je bila oko 100.000 vozila, a računa se da će 1970. biti u Sjedinjenim državama u upotrebi oko milijun niksomobila (automobila za snijeg). Chism opisuje povrede u takovim vozilima za snijeg koja već jure na zaleđenoj po­vršini jezera brzinom od 160 kilometara na sat (»sto milja«). Najčešće se do­gađaju kompresione frakture jednog ili više kralježaka. — Heyden je od skupine adolescenata s hipertenzijom RR iznad 140/90 sedam godina kasnije pregledao trideset (11% svih pregledanih imali su hipertenziju). Dva su umrli od cerebralnog krvarenja, a kod 4 je nađena uporna hipertenzija s kardiovaskularnim i cere­bralnim simptomima, dok je još 5 imalo upornu hipertenziju bez tih popratnih simptoma. Uporna hipertenzija je tlak viši od 160/95 mm Hg. — Izotopski angio- gram kao znak smrti opisuju Goodman i sur.: kod tri bolesnika kod kojih je na obdukciji nađena jaka autoliza mozga (mozak bolesnika na respiratoru)

1128

izotopska angiografija sa scintilacionom kamerom nije mogla vizualizirati ce­rebralne arterije ni venozne sinuse, što se kod normalnih osoba uvijek može (22. IX). Cromolyn natrij, novi lijek protiv astme (»Intal«, proizveden u Britaniji), nije ni bronhodilator ni kortikosteroid, ali ima antialergična svojstva. Williams je liječio 17 nasumce izabranih astmatičara. Subjektivni efekt bio je povoljan, dok je objektivno poboljšanje ventilatorne funkcije bilo daleko manje impresivno. Međutim, lijek vrijedi pokušati kod astmatičkih bolesnika.

SAVEZNA Kod primarnog karcinoma jetre može nastupiti spontana hi-REPUBLIKA pogl ikemija. Takva hipoglikemička stanja kod ekstrapankre- NJEMAČKA atičnih tumora mogu izazvati trajne psihičke i neurološke po­sljedice. Terapija je ekstirpacija tumora, ali kod inoperabilnog tumora nije bilo pomoći, jer patofiziološki mehanizam hipoglikemije nije razjašnjen zbog malog broja opservacija (svega 29 opažanja od prvog opisa 1929.). Muhe i sur. suzbili su kod jednog bolesnika s Ca hepatis hipoglikemičke atake davanjem gluka- gona, u dozi od 3 X 1 mg na dan, a uz normalan sadržaj ugljičnih hidrata u hrani (DEUTSCHE MEDIZINISCHE M/OCHENSCHRIFT, 3. rujna). — Schulte vrlo potanko iznosi anatomske i tehničke mogućnosti za intravenozno davanje in­fuzija. Ako infuzija ne traje dulje od 12 sati na dan, takve intermitentne infuzije najbolje je davati kratkim metalnim kanilama (kanila s krilcima, i Gordhova kanila koju se može na gornjem kraju zatvoriti prema van). Ako se vrši vene- sekcija na veni safeni magni ispred nutarnjeg maleola, infuzija ne treba da traje dulje od 48 sati. Ako mora biti uzeta vena blizu zglobnih prevoja, onda su najbolje fleksibilne plastične kanile (u Njemačkoj »Braunule) za infuziju do 48 sati. Za dulje od 48 sati treba upotrebiti Intrakatheter-sistem (Venoflex, Ste- riven). Kod intrakateter-sistema (Steriven) nalazi se u lumenu kratko odrezane kanile plastični kateter; nakon venepunkcije kateter bude gurnut kroz kanilu u venu, a kanila izvučena preko katetera van na kožu. Dugotrajne venozne infuzije, npr. kod bolesnika operiranih na toraksu, nisu bezopasne usprkos na­pretku moderne infuzione tehnike: autor je (na Kirurškoj klinici u Dusseldorfu) imao 7 puta smrtne komplikacije (u 3,5% slučajeva kojima su davane dugotrajne infuzije). Casus rarus: kod esencijalne hemosideroze pluća postignuta je re­misija u trajanju od 21 mjeseca pomoću imunosupresivnog liječenja (prednison i 6-merkaptopurin). O tom 21-godišnjem bolesniku javlja Schubert; bolesnici s tom prognostički lošom bolesti su inače gotovo uvijek djeca, jer malo njih doživi odrasle godine. — Infekcija s pasterela mufocida igra kod životinja važnu ulogu. Stille opisuje pet bolesnika kod kojih je taj uzročnik izazvao infekciju rane od ugriza životinje (mačka 3 slučaja, pas dva). Ugrizna rana jako otekne, a supuracija je hemoragična. Reakcija na antibiotike (penicilin, tetraciklin) je izvrsna; kao komplikacija mogu se razviti apscesi ili osteomijelitis. — U Syn- droma Goodpasture nastaju krvarenja u plućima i glomerulonefritis. Krauss je izveo imunofluorescentno-optička ispitivanja kod 4 bolesnika, i zaključuje da se po svemu radi o autoagresivnoj (autoimunoj) bolesti. Iz pokusa na životinjama poznata je antigenska srodnost plućnog i bubrežnog tkiva. — Jedno praktično legalno pitanje! Zamislimo da neki liječnik pročita u nekom časopisu članak u kojem je doza lijeka pogrešno navedena zbog štamparske greške. Taj liječnik dade lijek u krivoj dozi, i bolesnik strada. Koliko je kod toga odgovoran urednik tog časopisa (praktično gledano treba li ga »strpati« u zatvor ili ne)? O takvoj situaciji, za njemačke prilike, raspravlja državni odvjetnik Kohlhaas.

1129

Prvo ističe činjenicu da taj problem u stvari čini se ne postoji, jer je u 18 po- sljednih godina podignuta samo jedna tužba, i u tom slučaju je osuđen liječnik- -čitalac da je krivo shvatio napisano. Sud je stao i na gledište, da liječnik ne smije na temelju jednog članka početi primjenu njemu sasvim novog i nepo- znatnog lijeka; nadalje, da mora pratiti i iduće brojeve časopisa gdje će možda biti novih prikaza o istom predmetu, a vjerojatno će izaći i ispravak štamparske greške. Kod knjiga to nije liječniku-čitaču moguće jer knjige nemaju nastavka. Izdavač zato treba da pogrešku objavi u 2 do 4 vodeća časopisa, u nekoliko uzastopnih brojeva. Fama v o la t... Konačno, za većinu poznatih skupina lijekova liječnik mora znati u kojim se granicama kreću doze, a isto tako i apotekar, pa bi i to bila okolnost koja bi ispričavala autora članka odnosno urednika časopisa koji je propustio »Tipfehler«. Konačnu odluku o odgovornosti za po­sljedice štamparske greške mora se donijeti za svaki pojedinačni slučaj posebno na temelju mišljenja stručnjaka o tome je li liječnik smio oslanjajući se na jednu informaciju početi primjenu njemu do tad nepoznatog lijeka. — Hypo- xidosis je naziv za difuzni poremećaj oksidacije u kardijalnom mišiću zbog manika kisika. Poche piše o submikroskopskim (tj. vidljivim na elektronskom mi­kroskopu) žarišnim promjenama koje su u stvari izazvane poremećajima mikro- cirkulacije u hipoksidozi. Ako se te male brazgotine nagomilavaju zbog po- navljanog manjka kisika, mišić srca može postati funkcionalno oštećen. Svaki napadai angine pektoris je stanje hipoksidoze, i treba ga suzbijati. Autor u tom smislu vidi izglede koronarnih dilatatora s produženim djelovanjem (12. IX).------- Schliak opisuje segmentalne motorne poreze kod zostera; prognoza jedobra. — Vrijednost kirurških zahvata kod teške koronarne bolesti nije konačno riješena. O »Vinebergovoj operaciji« (čitaj Vajnberg) raspravlja se skoro četvrt stoljeća, tj. od 1946. godine kad je taj kirurg u Montrealu po prvi put implantirao ekstrakoronarnu arteriju u miokard (mamariju ili gastroepiploiku) da smanji is- hemiju miokarda. Hegemon sada javlja o rezultatima implantaciie ekstrakar- dijalne arterije u miokard kod 40 bolesnika, u dobi od 41 do 66 godina. Rezultat ie praćen kod 17 u prosječnom trajanju od godinu dana. Svih 17, osim iedne iznimke, imalu su znatno subjektivno poboljšanje za 1 do 2 stupnja. Kod 9 je oonovnom angiografijom dokazano da je mamarija ostala prohodna. Operaciji je podlegao samo jedan bolesnik. Bolesnici su birani za zahvat na temelju ko­ronarne angiografije koja mora pokazati difuznu koronarnu bolest jakog stupnja. Kod 7 bolesnika s telediiastoličkim tlakom višim od 20 mm Hg pokazala je levokardiografija istanjenje stijenke lijevog ventrikla, pa nisu uzeti u obzir za imp'antaciiu mamarije. — Još jedan pravni slučaj, opet od Kohlhaasa. Bolesnica od 19 godina, primljena je, kako se kasnije pokazalo, u subileusu od invciginacije crijeva. Kirurg nije prepoznao o čemu se radi, ali je odlučio da suzbije sve veće isušenie i odredio je sestri da donese dvije ampule od 10 ccm, 0,9% fi­ziološke otopine soli (to je, dakako, puno prema'a količina da korigira eksi- kaciju, ali to nije bitno za zgodu). Sestra je otvorila dvije ampule iz kutije s fiziološkom otopinom; prvu je pogledala, ali drugu ne. Na nesreću, druga ampula je bila 10% kalciiev klorid, koji se daje i.v. samo u infuziji (tokom iedan sat ili dulje). Odmah poslije i.v. injekcije kalcijeva klorida bolesnica je umrla. Sud je smatrao da je kriv liječnik za stvarnu grešku sestre. Liječnik mora vidjeti sve ampule koje daje u »Mischspritze«. Ne ispričava ga što je to bila pouzdana sestra, ni što je bio 23 sata u službi, jer stanje nije bilo hitno s obzirom na potrebu za tom injekcijom. Ne ispričava ga ni to što na toj klinici

1130

nije bila praksa da sestra pokaže liječniku sve ampule koje je navukla u istu štrcaljku nego samo stavi na iglu jednu (obično najsnažniji lijek; u ovom slučaju prvu ampulu). Da je potreba za injekcijom bila urgentna, npr. u šoku, onda po mišljenju njemačkog suda liječnik ne bi bio dužan da gleda ampule, već bi se mogao osloniti na sestru. Liječnik je osuđen na zatvor koji je pretvoren u nov­čanu kaznu, ali je sud istodobno predložio pomilovanje. U našim prilikama nema vjerojatno ni jedne jedine ustanove gdje bi bila praksa da sestra pokaže liječniku sve ampule koje je uvukla u zajedničku štrcaljku! — Tko bi mislio da je već stotinu godina što je Miescher otkrio dezoksiribonukleinsku kiselinu (DNA); o tom »Gedenktagu« piše Harbers.

Uvodni članak u rujanskom broju mjesečnika KJIMHMHEC- SSSR KAJT MEJIMUjMHA je članak Karapetjana, Kozlova i Kelnera

»Značenje knjige V. I. Lenjina »Materijalizam i empiriokritici- zam« u borbi s buržujskom filozofijom.« — Makarčenko i Dinaburg pišu o važno­sti hipotalamičkih lezija u razvoju diencefaličke hipertenzije. Ti bolesnici uvijek pokazuju vegetativno vaskularne i emocionalne poremećaje, a krize traiu po ne­koliko sati. — Popovian i Utts su promatrali manifestacije pneumonije kod 137 bo­lesnika u akutnom stadiju hemoragične i ishemične kapi. Upozoravaju na poteško­će u dijagnosticiranju pneumonije kod takvih bolesnika. Pregledi na 204 autopsije su pokazali da postoji paralelizam između patomorfoloških promjena na plućima u vezi s vaskularnim lezijama u njima i poiave pneumonije. — Butomo i Niki- forov su ispitivali utjecaj polivinola na bioelektričku aktivnost kod nekih bolesti mozaa. Pobolišania su opažena uz tu terapiju u prvim tiednima tromboemboličke kapi. I kod akutnih povreda lubanje i mozga, te kod neoplazmi, polivinol je povolino dielovao na EFG. Do/a tog sunstituta plazme sovjetske proizvod- nie ie 250 cc na dan; u akutnim lezijama kroz 3 do 5 dana. — Badalijan i Gorlina upozoravaiu da je u obiteliima gdie ima padavice češća migrena. — Bonolepov i sur. su ispitivali reoencefalografsku krivulju u naoadaiima miarene. U đviie trećine slučaieva ona ie bila promijenjena na strani iače glavobolie; ipak, nije postoiala signifikantna veza između reoencefaiografskih promjena, trajanja napadaja, ili dobi bolesnice. — Gorbunov ie našao promiienienu reo- encefalonrafsku krivuliu kod aterosk!erotičnoq parkinsonizma. pa to može po­moći u diferencijalnoj dijagnozi prema Parkinsonovoi bolesti. — Kanareikin i sur. onisuiu neurološku simotomatoloaiiu aneurizme disekans aorte. Promatrano ie 11 bolesnika, kod 4 ie proces bio na torakalnoi, a kod 7 na abdominoMoi aorti. Kod dva bolesnika postoiao ie popratni apoplektiformni udar: kod iednoa ie krv prodrla u pleuralnu šupljinu i simulirala pneumoniiu. Pomna analizo sin­droma bola pomaže u diiaonozi: kod 5 bolesnika, od iedanaest, došlo ie do povišenja temnerature na 38° ili više. — Liiečenie teških formi botulizma nrika- zuie Popova. Mortalitet iznosi 64% a smrt nastupa od paralize disania. Opisana ie respiratorna reanimaciia kod 15 najtežih slučajeva, od kojih ie umrlo samo diiete od 15 mieseci koje ie već orimlieno u sindromu dekortikacije. Resnirntornu reanimaciiu treba provesti: kod oareze mišića farinksa, larinksa i iezikn i kad se bolesnik tuži da teško diše,- kad vitalni kapacitet padne na 25 do 30% od normale: kad oslabi refleks kašlia: kad oksigenacija arterijalne krvi padne na 91% kod odraslih a na 93% kod diece; kad se pojave ateiektaze i upalne pro­mjene na plućima i bronhima. To je najbrojnija novija serija o liječenju teških oblika botulizma. — Lopušinski i sur. opisuju tri slučaja botulizma od gljiva pri­

1131

premanih kao konzerva kod kuće. — C-reakfivni protein pozitivan je u tetanusu. Jamkova je našla pozitivnu reakciju kod 45 bolesnika od 48 ispitanih. Reakcija je to jača što je tetanus teži, pa ima prognostičku vrijednost.

U dijagnostici oboljenja dojke vrijednost mamografije je sada ŠVICARSKA već jasno precizirana. Prema Hessleru, kod rendgenskog sni­

manja dojku treba prilično komprimirati prikladnim konusom, a kilovoltaža mora biti što niža (to znači između 24 i 28 kV). U Kantonskoj bol­nici u Lausanne primjenjuju sada sve više i termografiju mame; služe se švedskim aparatom AGA Thermovision. Na temelju 1000 do sada učinjenih termografija autor zaključuje da je ta pretraga osobito pogodna za masovne preglede, jer je jeftina i brzo gotova. Za interpretaciju termografskih slika potrebno je »mak­simalno znanje« u toj vrsti dijagnostike. U ovoj seriji od pozitivnih termografija mame 1/4 su bile lažno pozitivne; lažno negativnih nalaza bila je sedmina (SCHVVEIZERISCHE MEDIZINISCHE WOCHENSCHRIFT, 6. rujna). — Lacour i sur. potanko prikazuju indikacije za kirurško liječenje karcinoma dojke prema nače­lima razrađenim u Institutu Gustave Roussy (Villejuif, Francuska). Slučajevi Ca mammae klasificiraju se prema TNM klasifikaciji (Tumor, LymphoNodus, Meta- stasis). Ako limfonodi nisu zahvaćeni, ili se palpiraju ali nema metastaza, tera­pija je u biti samo kirurška. Ako se karcinom jače proširio (fiksirani limfni čvo­rovi ali bez metastaza) radioterapija je primarni i bitni dio liječenja; kirurgija je samo sekundarna mjera, i često bude ograničena na običnu mastektomiju. Karcinomi mame fiksirani na torakalnu stijenku ili s udaljenim metastazama tre­baju također radioterapiju ili hormonsko liječenje. U prvoj skupini pet godina doživi 71% bolesnica; u drugoj skupini uspjesi su znatno slabiji (48%, a ako postoje akutne evolutivne epizode — PEV = poussee evolutive — petogodišnje preživljenje smanjuje se na 33%). — Solitarni metastatski čvor u plućima vrijedi kirurški odstraniti, jer mnoge solitarne metastaze sporo rastu (osobito sarcoma macrocellulare). Nadjafi i sur. imali su ove rezultate: 21 operiranih živjeli su dulje od sličnih neoperiranih bolesnika, i to 8 preko dvije godine, 6 preko tri godine, 3 dulje od pet godina, a još 6 su živi jednu do osam godina nakon resekcije. Sama resekcija treba da bude što manja štedeći zdrava pluća. Pri­marni tumori kod tih bolesnika bili su u uterusu (5), mami (4), želucu (2), larinksu (2), testisu (3) i drugim mjestima (5). — Alberto daje vrlo opširan (9 stranica) pre­gled problema hormonalne terapije karcinoma dojke. Uspjesi su procentualno ovakvi: kastracija dovodi do poboljšanja u 30— 40% liječenih ako se vrši prije menopauze, dok poslije menapauze pomaže samo u 5%; androgeni ili gluko- kortikoidi pomognu svakoj petoj ženi; davanje estrogena koristi u kojih 30%. Profilaktička kastracija, istovremeno s kirurškim zahvatom, po svemu nije oprav­dana, već treba sačekati hoće li stvarno doći do metastaza. Od solidnih tumora karcinom dojke je jedna od najboljih indikacija za kemoterapiju koja pomaže svakoj četvrtoj ženi (5-fluoro-uracil; alkaloidi Vinca rosea L. i metotreksat). — Landolt opisuje tehniku transsfenoidalne, stereotaktičke elektrokoagulacije hipo­fize. Za razliku od prije uobičajenih otvorenih transfrontalnih zahvata koji su imali znatan letalitet i morbiditet, ta operacija je tako reći bez komplikacija i bez rizika. Tako se hipofizektomija može sada vršiti i najtežim bolesnicima s vrlo proširenim metastazama karcinoma. — Liječenje karcinoma dojke s meta­stazama kombiniranom citostatskom terapijom, dalo je po Brunneru ove rezul­tate: regresija tumora kod polovine liječenih (62 bolesnice); od njih je regresija

1132

tumora bila već od 50% kod polovine (točno 45%), a od te polovine remisija je trajala duže od 6 mjeseci kod polovice (točno 42%). Ta stilizacija imitira po­znatu tiradu Cirano de Bergeraca u Rostandovoj komediji; u stvari to znači da je kombinirana kemoterapija pomogla u znatnijoj mjeri svakoj osmoj bolesnici s karcinomom dojke rezistentnim na hormonalnu terapiju. — Prema novijim publi­kacijama iz literature desenzibilizacija bolesnika s astmom može se uspješno provesti u 70— 90% slučajeva; ako je to zaista istina onda bi se većini astmatičkih bolesnika dalo u velikoj i dovoljnoj mjeri pomoći ili bi se bolest moglo kod mnogih čak potpuno izliječiti. Prema podacima Braendlia (119 ispitanika) desen­zibilizacija je imala efekta samo kod 64%. Od toga, prema literaturi, valja od­biti 30% na placebo efekt (prije smo to zvali sugestija), pa ostaje svega 34% uspjeha. Nadalje, kod tih 34% treba odbiti polovicu, jer je u vlastitoj seriji kod oko polovine nedesenzibiliziranih dolazilo do spontanih poboljšanja. Tako stva­ran uspjeh desenzibilizacije pada ispod 20% (13. IX)! — Tele-kobalt radijacija izaziva vaskularne upalne promjene u tkivima koje je najlakše pratiti kao smet­nje gutanja. Nuspojave od telekobalt radijacije (72 bolesnika s malignim tumori­ma, dvostruko ispitivanje na slijepo) mogao je Niotti suzbiti davanjem oksi-fen- -butazona (»Tanderil«) tokom 6 tjedana. — Posljednjih godina ima sve više publi­kacija o primarnoj i simultanoj pluriglandularnoj insuficijenciji endokrinih ž li­jezda. Moguće su sve kombinacije (adrenalne žlijezde, tireoideja, pankreas, pa- ratireoideja, ovariji). Te poiiendokrinopatije su vjerojatno auto-imune etiologije, i za razliku od poliendokrinopatija s hiperfunkcijom u toj skupini genetska deter­minacija nije jasno ispoljena. Guisan opisuje , tri bolesnice s tzv. Schmidtovim sindromom: Addisonova bolest s idiopatskim hipotireoidizmom, u ovim slučaje­vima praćena još i dijabetesom. Reagiranje na supstitucionu terapiju vrlo je labil­no, dvije bolesnice su umrle. Adrenalna insuficijencija nije bila tuberkulozne etiologije. Jedna bolesnica preboljeia je Hashimotov tireoiditis, a dvije su imale hipergamaglobulinemiju. U diferencijalnoj dijagnozi prema ovoj »inkompletnoj imunoj poliendokrinopatiji« treba, dakako, uzeti u obzir pravi hipopituitarizam (20. IX). Lopez i sur. opisuju švicarsku obitelj s parahemofilijom (hereditarna defi- cijencija faktora V). Od originalnog opisa Ovvrena koji je prvog bolesnika pro­matrao godine 1944. (Lancet 1:446, 1947) postoji do danas iz čitavog svijeta svega oko 30 daljnjih prikaza takvih slučajeva. — Kisele fosfataze su hidrolizirajući enzimi koje proizvode gotovo sva tkiva ljudskog tijela, a u prostati je ta aktiv­nost 1000 puta veća nego drugdje. Metodom Bodansky ili Armstrong-King odre­đuje se aktivnost ukupne kisele fosfataze u krvi. Ta pretraga je ipak od male vri­jednosti za ranu dijagnozu karcinoma prostate, jer su vrijednosti povišene kod 36% kontrolne grupe, kod 55% karcinoma prostate bez metastaza, i kod 83% karcinoma prostate koji je metastazirao. Danas su kisele fosfataze raščlanjene u pet skupina: iz prostate, trombocita, eritrocita, kostiju i iz slezene kod Gaucher- ove bolesti. Kisele fosfataze iz prostate imaju karakteristiku da ih gotovo elek- tivno inhibira L( + )-tartarat i da su jako termolabilne; u plazmi zdrava čovjeka ih vjerojatno uopće nema. Mischol je »prostatičnu kiselu fosfatazu« našao povi­šenu u 78% bolesnika s karcinomom prostate bez metastaza, u 83% karcinoma prostate s metastazama, ali samo u 6% kod 64 kontrolna bolesnika. Određivanje se vrši biokemijskom metodom Jacobson-Richterich (Schweiz. med. Wschr., 92:1496, 1962). ipak, prostatičnu kiselu fosfatazu povisuju i više drugih bolesti (bolesti kostiju ili metastaze u njima, trombopenija, Gaucherova bolest, plućna embolija); normalan nalaz tog enzima ne isključuje karcinom prostate sa sigur­

1133

nošću. — Koliko puta internist potpiše »uputnicu« za neurologa da mu konzili- jarno pregleda bolesnika, dok bi u stvari on sam — internista — mogao učiniti to isto. Većinom treba najprije odlučiti je li živčani sistem pogođen te kakva je veza neuroloških promjena s općom bolešću. Jequier, koji je profesor neurolo­gije, zalaže se za to da internisti moraju sami vršiti »ograničenu pretragu nerv­nog sistema, koja provedena pažljivo-i stručno daje podatke koje traže.« Članak bez pretenzija na »originalni naučni rad«, ali je stavljen na uvodno mjesto broja (27. IX). — Mumenthalerov prikaz »Psihogene smetnje senzibiliteta i motorike i njihova diferencijalna dijagnoza« treba (zainteresirani liječnik) pročitati in ex- tenso. — Martin ovako zaključuje »Raspravljanje o indikacijama i korisnosti elektroencefalografije«: »Moramo postaviti pitanje ne vrijednosti nego korisnosti elektroencefalografije. Zaista, unatoč ohrabrujućim demonstracijama priloga EEG-a konačnoj dijagnozi i praćenju evolutivnog toka patoloških cerebralnih stanja, revizija naše aktivnosti vodi nas prirodno k velikoj skromnosti: samo u malom dijelu slučajeva prilog EEG nalaza bio je od odlučujuće vrijednosti. Me­đutim kako je EEG lako registrirati i to je posve bezopasno za bolesnika, može se na planu kliničke prakse tolerirati da vrlo često dobivamo registracije koje ne daju nikakvu informaciju«. Autor je šef EEG službe u Kantonalnoj bolnici u Ženevi.

VELIKA Autoimuna tijela su po svemu odgovorna za mnoga patološkaBRITANIJA stanja, ali ona mogu biti i korisna. Lewis (i 6 sur.) izvješćuju da

su autoantitijela specifična za tumor u malignom melanomunađena kod preko trećine od ukupno 103 bolesnika. Autoantitijela su dokazana gotovo isključivo samo u onih bolesnika kod kojih proces nije bio jako disemi- niran; kod nekoliko bolesnika praćeno je nestajanje autoantitijela s razvojem diseminacije melanoma. Autoantitijela su dokazivana pomoću tri razne tehnike: citotoksičnost ovisna o komplementu (»complement-dependent cytotoxicity test«: pod utjecajem vlastitog seruma stanice melanoma više ne prijanjaju za pokrovno stakalce posebne komorice za kultiviranje); inhibicija RNA (ribonukleinske kise­line) ovisna o komplementu (promatranje inkorporacije radioaktivnog uridina u stanicu melanoma); imunofluorescencija (imunofluorescentno bojenje stanica me­lanoma vlastitim serumom bolesnika) (BRITISH MEDICAL JOURNAL, 6. X). — Tjelesni napor može izazvati bronhokonstrikciju kod (latentnih) astmatičara. Tako izazvan napadaj astme vrlo je rezistentan na farmakološke agense, vjerojatno zbog metaboličke acidoze uslijed tjelesnog rada (koju treba korigirati). Seaton i sur. objavljuju opažanja o toj pojavi kod tri bolesnika. — Za liječenje shizo­frenije sve se više upotrebljava flufenazin kao intramuskularna injekcija dugo­trajnog djelovanja. Preparati su flufenazin enantat (»Moditen«) i dekanoat (»Modecate«); jedna injekcija daje se i. m. svakih dva do četiri tjedna. Alarcon opisuje 16 shizofreničkih bolesnika koji su na tom liječenju pali u tešku depre­siju; kod 5 je ta depresija po svemu bila uzrok samoubojstva, dok su 8 od 10 dobro reagirali na elektropleksiju (ECT = elektro-konvulzivnu terapiju). — Uče­stalost dijabetičke retinopatije bila je, u bolesnika koje je promatrao Soler, ova­kva: kod 5157 novih dijabetičara u 7,5%; kod bolesnika u dobi od 20 do 39 godina u svega 1,5%. — Kod bolesnika koji su resuscitacijom spašeni iz aresta srca može doći do oštećenja mozga, i obično je pogođena kora velikog mozga. Zanimljiv je zato izvještaj Jenningsa i Newtona: ishemija nakon aresta srca iza­zvala je trajnu paraplegiju u 63-godišnjeg bolesnika. Selektivno je bila zahva­

1134

ćena medula spinalis, a ne korteks. — Prospektivna studija tokom 10 godina, piše Chance, o kontroli hiperlipidemije u juvenilnom dijabetesu nije pokazala dabi dodavanje kukuruznog ulja (corn-oil) bilo od koristi. Kod većine dijabetičke djece normalni lipidi u serumu mogu se postići adekvatnom kontrolom dijabe­tesa uz standardnu dijabetičku dijetu (13. IX). — Gamble i sur. analiziraju sezon­ski raspored početka dijabetesa koji treba insulin: incidencija početka bolesti najčešća je u jesen s produžecima prema ljetu i zimi. To su mjeseci kad je najčešća i infekcija virusom tipa Coxsackie B4. U drugom članku objavljuju isti autori podatke da su dokazali i veći titar antitijela protiv tog virusa. Ti rezultati »daju daljnje podatke o asocijaciji između infekcije i juvenilnog dija­betesa, ali etiološko značenje tih nalaza ostaje dvojbeno«. — Nakon amputacije noge zbog ishemičkih lezija zabilježeno je u Vel. Britaniji 56 slučajeva gasne gangrene uzrokovane klostridijem, javlja Parker. Slučajevi su se javljali spora­dično, operacije su vršene u dobrim dvoranama i pod ispravnim uvjetima. Zato treba zaključiti da je infekcija najvjerojatnije došla iz probavnog trakta ope­riranoga. Takvim bolesnicima treba zato dati profilaktički penicilin i poslije »čiste« amputacije noge (20. IX). — Zamjena tri valvule umjetnim zaliskom bolja je mjera za takve teške kardiopate nego transplantacija srca, zaključuje Braim- beridge: od 9 operiranih dva su poslije operacije podlegli zbog male rezerve miokarda, a treći je umro poslije četiri mjeseca od cerebralne embolije. Međutim, ostaloj šestorici je dobro, i svi osim jednoga vode normalan život. Operacije su vršene na Londonskom Medicinskom fakultetu u bolnici St. Thomas's. — Pro­gnoza karcinoma bronha, prema izvještaju Radne grupe Savjeta za medicinska istraživanja (Medical Research Council, Vel. Britanija), još uvijek je vrlo žalosna. Sada je podnesen izvještaj o petogodišnjim rezultatima liječenja 144 bolesnika s najmalignijom formom bronhalnog karcinoma, tzv. sitnostaničnim ili anapla- stičnim tipom. Taj tip karcinoma ima male okruglaste, vretenaste ili ovalne stanice (englezi ih zovu »oat-celled carcinoma«, karcinom sa stanicama poput zobi), i po prilici trećina svih karcinoma bronha spada u tu grupu. Istraživanje je evoluiralo razne metode terapije karcinoma bronha. Bolesnici su jako rijetko preživiii 5 godina: samo 1 od ukupno 71 koji su nasumce upućeni na kiruršku terapiju kao primarno liječenje, te svega 3 (4%) od 62 kod kojih se primarna terapije sastojala u radikalnoj radioterapiji. U stvari ni taj jedan preživjeli iz kirurške skupine nije bio operiran, jer mu je stanje ocijenjeno kao previše teško da bude podvrgnut kirurškom zahvatu, pa je i on liječen radikalnom radiote- rapijom. Sva tri bolesnika iz skupine liječene obasjavanjem nisu imali metastaza kod posljednjeg pregleda, 80, 81, i 78 mjeseci poslije terapije. Prosječno trajanje života za sve bolesnike liječene radioterapijom bilo je 284 dana, a za operirane svega 199 dana. Po tome bi se činilo da je radioterapija dala nešto bolje rezultate od operacije. Međutim, treba uzeti u obzir i to, da je kod svih bolesnika dija­gnoza karcinoma bronha bila postavljena na temelju biopsije, iz materijala dobivenog kod bronhoskopije. Dobiveni rezultati ne moraju zato vrijediti za bolesnike kod kojih je preoperativna dijagnoza postavljena citološkim pregledom sputuma, i koji možda imaju karcinom koji u plućima leži više periferno. Nadalje, radikalna radioterapija moguća je samo u onim slučajevima kad je karcinom bronha dostupan bronhoskopski. Dvije trećine bolesnika liječenih kirurški imali su kasnije još i neku vrst radioterapije. U toj analizi mortalitet od samog ope­rativnog zahvata na plućima nije bio isključen iz konačnog računa uspjeha metode liječenja, kao što se to dosta često radi. Dalji zadatak bi bio da se slična precizna studija izvrši o rezultatima terapije karcinoma pluća kad je di­

1135

jagnoza bila postavljena na temelju citologije sputuma; autori zaključuju da će to biti moguće »ako se dovoljnom broju bolesnika stvarno postavlja dijagnoza karcinoma bronha tom metodom« (LANCET, 6. rujna). — Yao i Ling (Karolinška Institute, Stockholm) ispitivali su efekt gravitacije na placentalnu trasfuziju. Po­slije poroda, ako se čedo nalazi 40 centimetara niže od introitusa dovoljno je 30 sekundi da placentalna transfuzija u njega bude potpuna. Zato u tim okol­nostima, tj. služeći se efektom gravitacije, nije potrebno odgađati podvezivanje pupčane vrpce na tri minute. Ako čedo leži iznad introitusa prelaz krvi iz pla­cente postaje znatno slabijim. — Voluminozni proljevi u koleri dovode do gubitka bikarbonata što uzrokuje metaboličku acidozu; dalja komplikacija je uremija (u koleri). Otopine bikarbonata, međutim, brzo se kvare u tropskim krajevima. Watten je sada pokazao da su jednako dobre za supstituciju i i korekciju acidoze u akutnoj koleri otopine natrijeva acetata koje se dobro drže na vrućini i jeftine su. — Australijski antigen je otkriven u serumu bole­snika od infektivnog ili serumskog hepatitisa kao i s drugim bolestima. U ranim istraživanjima taj antigen nije nađen u serumu normalnih davalaca krvi, ali je identificiran u serumu bolesnika od leukemije i talasemije, koji su svi primali multiple transfuzije. Australski antigen ima oblik partikula, na elektronskom mikroskopu sličan je virusu, i identificiran je u jezgrama stanica jetre u bolesnika od virusnih hepatitisa pomoću tehnike fluorescentnih antitijela. Pomislilo se da je australski antigen infektivni agens koji kod nekih ljudi uzrokuje hepatitis, te da je to virus odgovoran i za infekciozni i za serumski hepatitis. Povezanost prisustva australskog antitijela i pojave kliničkog hepatitisa nije jasno utvrđena. Holland i sur. ispitivali su u tom smislu serume 64 bolesnika koji su dobivali multiple transfuzije u vezi s operacijom na otvorenom srcu. Kod 2 bolesnika australsko antitijelo nije spriječilo hepatitis; australski antigen je nađen kod 4 od 32 operirana koji su dobili hepatitis, a nije nađen ni kod jednog od 32 bez hepatitisa. Australski antigen i antitijelo nisu koegzistentno nađeni ni u jednom slučaju. Ulogu cirkulirajućeg antitijela kao zaštitu protiv hepatitisa s po­zitivnim australskim antigenom treba dalje ispitivati u najminucioznijim deta­ljima, jer je to možda put k stvaranju vakcine protiv hepatitisa (13. IX). — Slo­bodne masne kiseline u infarktu miokarda (F. F. A. = Free Fatty Acids) nisu se, u ispitivanjima Rutenberga, pokazale kao parametar od prognostičke vrijednosti. Međutim, ako je nastupila komplikacija infarkta, kao atrijalna ekstrasistolija, ventrikularne aritmije, blok srca, perzistentna stenokardija, dekompenzacija, ili čak smrt, slobodne masne kiseline bi porasle. — Već je prije bilo javljano o antagonizmu između tricikličkih antidepresiva i hipotenzivnog djelovanja pre­parata gvanidinskog reda. Triciklički antidepresivi su imipramin i amitriptilin, a gvanidinski hipotenzivi su gvanetidin (»Ismelin«, »Izobarin« Pliva), betanidin i debrisokvin. Skinner je promatrao osam hipertenzivnih bolesnika; kod šest je povoljno djelovanje lijekova protiv tlaka prestalo kad su dobivali antidepre- sivni lijek tricikličkog reda. — Mitchell i (pet) sur. nalaze da je Kveimov test, inače specifičan za sarkoidozu, bio pozitivan i kod 23 od 45 bolesnika s Croh- novom bolesti (regionalni ileitis). — Oliver i sur. našli su, ispitujući 6000 zdravih muškaraca, davalaca krvi da je kolesterol u serumu viši kod pripadnika A grupe nego kod B ili 0 grupe. Ta korelacija ne vrijedi za Rhesus krvnu grupu (20. IX). — Sheila Sherlock i sur. potvrdili su postojanje antigena asociranog uz hepatitis tj. australskog antigena, na 218 ispitanika s raznim bolestima jetre. Međutim, antigen je nađen samo kod 3 od 7 bolesnika s prolongiranim virusnim hepatitisom; nije nađen ni kod jednog od 32 bolesnika s kroničnim aktivnim

1136

hepatitisom. Mora se zaključiti da taj antigen najvjerojatnije neće biti važniji faktor u etiologiji kronične bolesti jetre u Britaniji. — Granulomatozna reakcija u Crohnovoj bolesti, bilo na ileumu ili kolonu, slična je promjenama kod tu­berkulozne ili fungične infekcije, i mogla bi biti odraz hipersenzitiviteta. Brooke je liječio 6 bolesnika (refrakternih na svu dosadašnju terapiju uključujući i kirurški zahvat) davanjem azatioprina koji izaziva imunosupresiju. Svih šest su bili jako teški bolesnici, i svi (osim jednoga) toliko su se poboljšali da su se vratili na posao. — Sukcija povoljno utječe na protok krvi kroz ishemičan donji ekstre­mitet. Ideja nije nova, i aparature koje vrše na nozi pozitivan = negativan pritisak i time sukciju postoje četrdesetak godina. Smyth javlja o novom tipu aparata koji negativni tlak postiže naglo i snažno, i tako jako poveća arterio- venoznu razliku tlaka. Kod 24 (60%) od 40 tako liječenih bolesnika zabilježeno je signifikantno poboljšanje (27. IX). — Konstruiran je aparat koji registrira apneju dojenčeta prateći gibanje madraca na kojem dijete leži i diše. Takav aparat, »apnoea-alarm matress«, komercijalno proizvodi Medical and Biological Instrumentation Ltd. i Chemical Electronics Company, a stoji oko 40 engleskih funti Lb 40 = 1200 n. d.).

Uređuje doc. dr Zdravko Ašperger

1137

ReferatiU R E Đ U J U :Dr S. ČUNOVIĆ (za internu medicinu)Dr V. KOŽUL (za kardiologiju)Dr M. PREMUŽIĆ (za hematologiju)Dr V. BREITENFELD (za zarazne bolesti)Dr D. MARDEŠIĆ (za pedijatriju)Dr B. BARAC (za neurologiju i psihijatriju)Dr A. MARKIĆEVIČ (za medicinu rada)Dr M. VITAUŠ (za reumatologiju i fizikalnu

medicinu)Dr V. PAVIŠIĆ-MEDVED (za sportsku medicinu) Dr V. ARHANIĆ (za dermatovenerologiju)Dr M. STULHOFER (za kirurgiju)

Dr R. NOVAK (za urologiju)Dr A. DRAŽANČIĆ (za ginekologiju)Dr P. DURRIGL (za ortopediju)Dr R. SUBOTIĆ (za otorinolaringologiju) Dr M. BARLOVIĆ (za maksilo-facijalnu i

plastičnu kirurgiju)Dr V. LAPTER (za stomatologiju)Dr K. TROGRLIĆ (za oftalmologiju)Dr P. KACIĆ (za rendgenologiju)Dr B. KRSTULOVIĆ (za patologiju)Dr P. RADIELOVIĆ (za tuberkulozu)Dr D. ŠTAMPAR (za opću medicinu)

Kratica iz nalova pojedinih referata označuje ustanovu ili knjižnicu, gdje se časopis u Zagrebu može naći: BJ Bolnica Jordanovac, BMS Bolnica Narodnog heroja dra M. Stojanovića, BON Bolnica dra O. Novosela, DVK Dermatovenerološka klinika, GK Ginekološka klinika, IMI Institut za medicinska istraživanja, OK Ortopedska klinika, PA Zavod za patološku anatomiju, REBRO Knjižnica Medicinskog fakulteta, Rebro, SK Stomatološka klinika, SMK Srednja medicinska knjižnica, SO Stomatološki odsjek Medicinskog fakulteta, ŠNZ škola narodnog zdravlja, VŠFK Visoka škola za fizičku kulturu, ZL Zbor

liječnika, ZRB Zavod za reumatske bolesti »Dr D. Filipović«

M EDICINA RADA

PREVALENCIJA KRONIČNIH OP- STRUKTIVNIH BOLESTI PLUĆA KOD RADNIKA IZLOŽENIH UDISANJU KLORA (The Prevalence of Chronic Obstructive Pulmonary Disease in Chlo- rine Gas Workers), C h e s t e r , E. H., G i l l e s p i e , D. G. i K r a u s e , F. D., Am. Rev. Resp. Dis., 99:365, 1969.

Autori su kod 139 radnika proučavali vezu između dugotrajnog udisanja klora i pojave opstruktivnih bolesti pluća u pogonu za proizvodnju plinovitog klora. Od pretraga su izvršili pregleđnu rend­gensku sliku pluća i testove ventilator- ne funkcije pluća (vitalni kapacitet plu­ća, maksimalni ekspiratorni volumen u prvoj sekundi i maksimalni kapacitet disanja). Prikupljali su i podatke o sim­ptomima kroničnog bronhitisa koristeći standardni upitnik Britanskog savjeta za medicinska istraživanja. Patološke pro­mjene na rendgenogramima nađene su kod 56 od 138 snimljenih radnika. Kod 49 od tih 56 patoloških rendgenograma nađene su kalcifikacije u parenhimu ili i u hilusu pluća, a kod preostalih 11 radnika kalcifikacije su bile multiple, bilateralne i difuzne. Od 139 radnika ispitivanih o simptomima kroničnog bronhitisa 109 je negiralo postojanje kašlja i sputuma. Između postojanja

kašlja i sputuma i nalaza ventilator ne funkcije pluća nađena je slaba korela­cija.

D. Beritić

ISPITIVANJE ALERGIJE KOD BISI- NOZE: SENZIBILIZACIJA NA PAMUK, KONOPLJU, LAN I JUTU (An Investi- gation of Allergy in Byssinosis: Sensiti- zation to Cotton, Hemp, Flax and Jute Antigens), P o p a, V., G a v r i 1 e s c u, N., P r e d a , N., T e c u 1 e s c u, D., P 1 e- c i a s, M. i C i r s t e a, M., Brit. J. industr. Med., 26:101, 1969. (IMI)

Do danas su uglavnom tri mišljenja o patogenezi bisinoze: po jednom radi se o endotoksinu — sličnom djelovanju tekstilne prašine, po drugom o oslobađa­nju histamina pod djelovanjem te pra­šine, a po trećem o antigenom djelova­nju. Međutim, kako je ta posljednja pretpostavka do sada nedovoljno istra­živana, autori su pristupili ocjeni uloge alergije kod bisinoze istraživajući je ne samo kod ljudi koji su bili eksponirani pamuku nego i kod onih koji su od bi­sinoze oboljeli u ekspoziciji konoplji, la­nu i juti. Osim toga pristupili su istra­živanju tog problema uspoređujući sen- zibilizaciju na tekstilnu prašinu kod bi­sinoze i senzibilizaciju na istu prašinu

1138

kod drugih bolesti organa za disanje. Ispitanici su bili podijeljeni u dvije gru­pe: prva grupa je obuhvaćala 83 radnika iz tvornice pamuka (tvornica A) i 83 ispitanika iz tvornice konoplje, lana i jute (tvornica B), a sastojala se od ispi­tanika s bisinozom, bronhalnom astmom i kroničnim bronhitisom iz prostorije za kardiranje, za puhanje i za predenje. U toj je grupi još bila polovica ispita­nika s »respiratornim iritativnim simp­tomima« (kašalj, kihanje i svrbež u no­su svaki dan, ali samo na radnom mje­stu osobito kod povećanja zaprašenosti), a polovica ispitanika bez ikakvih simpto­ma, ali s istih radnih mjesta. Druga grupa se sastojala od 41 bolesnika s bisi­nozom, bilo na koji način otkrivenom (tj. uključivši i one otkrivene sistemat­skim pregledom). Bilo je pripremljeno u svemu 8 alergena s različitih radnih mjesta s kojima su vršeni intradermalni kožni testovi kod svih ispitanika i kod 40 kontrolnih osoba, koje nisu bile ni u kakvoj ekspoziciji bilo kakvoj tekstil­noj prašini. Svih 82 ispitanika iz tvor­nice A (eksponirani samo pamuku) bilo je testirano i na ostale alergene, ali ispi­tanici iz tvornice B nisu, nažalost, bili testirani na pamuk. Inhalacijskim testo­vima bilo je podvrgnuto 39 bolesnika s bisinozom. Od spirografskih mjerenja vršeno je određivanje vitalnog kapacite­ta te forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi. Kod 31 bolesnika s bisi­nozom vršen je i inhalacijski test s 1% acetilholinom. Cirkuliraj uća antitijela ispitivana su metodom dvostruke difu­zije na agaru i aglutinacije eritrocita. Precipitirajuća antitijela određivana su kod 20 slučajeva bisinoze s vlastitim alergenima te kod 6 slučajeva bisinoze ali s alergenima izrađenim iz nerazrje- đena tekstilnog m acerata kao antigena. Hemaglutinacijska antitijela bila su od­ređivana kod 34 seruma upotrebljavaju­ći kao antigen svih 8 vlastitih alergena. Aktivnost oslobađanja histamina bila je ispitivana kod svih vlastitih alergena. Rezultate autori prikazuju na tablicama iz kojih se vidi da su rane kožne reak­cije na spomenute alergene bile rijetke, ali su kasne reakcije bile česte. Od 40 normalnih kontrolnih ispitanika nijedan nije imao ranu pozitivnu reakciju, a sa­

mo jedan je imao kasnu, i to na sve tri vrste alergena pamučne prašine. Od 25 zdravih tekstilnih radnika 2 su imala ranu reakciju na pamučnu prašinu iz prostori­je za puhanje, a 15 kasnu, ni jedan nije imao ranu reakciju na pamučnu prašinu iz prostorije za pripremu, a 19 je imalo kasnu; slično tome ni jedan nije imao ranu reakciju na prašinu iz prostorije za predenje, a 10 kasnu; od 29 ispitanika sa »simptomima respiratorne iritacije« 5 je imalo pozitivnu ranu kožnu reakciju, a 20 kasnu s prvim alergenom, odnosno 2 ranu i 10 kasnu s drugim i 5 ranu i 15 kasnu s trećim alergenom; kod kronič­nog bronhitisa od 12 bolesnika odgova­rajući brojevi su bili 1 i 7, 1 i 5 te 0 i 1; kod bronhalne astme od 5 bolesnika imali su pozitivne reakcije 1 ranu i 4 kasnu, ni jedan ranu, 1 kasnu i 1 ranu a 2 kasnu; konačno od 11 bolesnika s bisi­nozom ni jedan nije imao ranu reakciju na pamučnu prašinu iz prostorije za puhanje, a 7 je imalo kasnu, ni jedan nije imao ranu reakciju na pamučnu prašinu iz prostorije za pripremu, a 5 je imalo kasnu te ni jedan ranu a 4 kasnu iz prostorije za predenje. Prema svemu tome, očito je, da svi tekstilni radnici bez obzira da li su bolesni ili zdravi te bez obzira od koje respirator­ne bolesti boluju slično reagiraju na pa­mučnu prašinu. Vrlo slični su rezultati kožnog testiranja s alergenima konoplje, lana i jute. Što se tiče same bisinoze 2 bolesnika s »pamučnom bisinozom« i 4 bolesnika s bisinozom izazvanom kono­pljom, lanom ili jutom nije imalo pozi­tivne kožne reakcije. Pozitivni inhala­cijski test na tekstilne alergene imalo je samo 4 od 39 testiranih bolesnika s bisinozom, sva četvorica su imala i sim­ptome astme, trojica su bila iz tvornice A, a jedan iz tvornice B. Cirkuliraj uća antitijela protiv bilo kojeg tekstilnog an­tigena metodom dvostruke difuzije na agaru nisu se mogla dokazati, ali meto­dom aglutinacije eritrocita svi su bo­lesnici s astmom, kroničnim bronhiti­som kao i normalni ispitanici imali cir- kulirajuća antitijela protiv svih tekstil­nih antigena, a i titri su bili slični. Pre­ma svemu tome, kao što je bilo već i mnogo ranije zapaženo, pozitivne kožne reakcije kasnog tipa vrlo su česte kod

1 1 3 9

tekstilnih radnika. Zanimljivo je da su radnici iz tvornice A (pamuk) imali češće pozitivne reakcije na konoplju, lan i jutu nego normalni ispitanici slično kao i normalni radnici tvornice B prema tim istim svojim alergenima što bi govorilo da postoje zajedničke antigene frakcije pamuka, konoplje, lana i jute. Većina slučajeva bisinoze nema rane reakcije što se zapravo ne slaže s patogenetskom

hipotezom da je senzibilizacija posredo­vana reaginskim antitijelima. Nisu za­pravo konstantne ni kasne reakcije, ma­da su češće. Autori zaključuju da se pre­ma svim njihovim ispitivanjima nameće zaključak da senzibilizacija nema kon­stantnog ni osnovnog značenja u pato- genezi bisinoze.

D. Beritić

SPORTSKA M EDICINA

ERGOMETRIJSKA ISPITIVANJA PRI­JE I NAKON REDOVITE APLIKACIJE SAUNE (Ergometrische Untersuchungen vor und nach regelmassiger Saunaan- wendung), B a u e r , H. R., Sportarzt u. Sportmedizin, 20:308, 1969. (VŠFK)

Autor je na skupini od 12 zdravih ne- treniranih muškaraca u dobi od 21—42 godine ispitivao kakav utjecaj ima sauna na srčanu frekvenciju i krvni tlak u mirovanju te na određene parametre kardiorespiratorne funkcionalne spo­sobnosti. Ispitanici su dva puta tjedno boravili 2x15 minuta u sauni tempera­ture 85—90°C uz relativnu vlažnost od 15%. Nakon saune ispitanici su podvrg­nuti »udarima« hladne vode temperature 10—12°C. Prije i nakon 12-tjedne aplikaci­je saune ispitanici su bili testirani na ergometru uz registraciju pulsa prije ulaska u saunu i u toku boravka u sauni. Frekvencija srca se u sauni (u mirova­nju) povisila prosječno za 51/min (22— —76). Kod 9 ispitanika zabilježen je po­rast sistoličkog krvnog tlaka. To ispiti­vanje se poklapa s dosada poznatim po­stavkama prema kojima boravak u sau­ni znatno opterećuje krvni optok. Nije, međutim, potvrđena pretpostavka, da boravak u sauni koji se redovito primje­njuje ima na krvni optok utjecaj kao sportski trening izdržljivosti, kako su to neki autori tvrdili. Test opterećenja na biciklergometru načinjen na kraju eks­perimentalnog postupka bio je nepro­mijenjen u odnosu na test načinjen na početku eksperimenta.

V. Pavišić Medved

UTJECAJ SPORTSKOG TRENINGA NA KRVNI TLAK I RADNU SPOSOB­NOST BOLESNIKA S HIPERTONIJOM (Der Einfluss des sportlichen Trainings auf Blutdruckverhaltungen und Leist- ungsvermogen bei Patienten mit Hyper- tonie), S c h l e n s i n g , G., L u t h e r , Th, L i c b o 1 d, F. i K u n a d t, F., Medizin u. Sport, 9:197, 1969. (VŠFK)

Polazeći od činjenice da redoviti sport­ski trening uvjetuje nešto niže vrijed­nosti krvnog tlaka u mirovanju kod nor- motonika, autori su ispitivali uticaj si­stematskog tjelesnog vježbanja na jednu skupinu bolesnika s esencijalnom hiper­tonijom (8). Ispitanici su bili u dobi od 35—45 godina, krvni tlak im je bio umje­reno povišen, a srce kompenzirano. Te­rapija tjelesnim vježbanjem bila je pro­vođena kroz 8 mjeseci i sastojala se u zajedničkom treningu jednom tjedno u trajanju od jednog sata i 3 puta tjedno individualne vježbe kod kuće. Na zajed­ničkim vježbama vršena su lagana trča­nja, igre loptom i neke atletske discipli­ne, dok su se kućne vježbe sastojale u šetnjama određenog intenziteta, vožnje biciklom i plivanjem. Kontrolni pregled izvršen na kraju eksperimenta pokazao je u odnosu na rezultate pregleda prije početka eksperimenta kao i na rezultate dvaju pregleda kontrolne grupe hiperto- ničara koja nije vježbala ovo: 1. porast opće radne sposobnosti kod velike većine ispitanika (7) izražen u povećanom mak­simalno mogućem primitku kisika; 2. ni­že vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka kako u mirovanju tako i za vrijeme opterećenja na ergometru; 3. poboljšanje subjektivnog osjećaja boles­nika. Autori zaključuju da je terapija

1140

vježbanjem korisno adjuvantno sredstvo medikamentoznoj terapiji hipertonije I i II stupnja. Kod III stupnja (miogena dilatacija srca) nije takva terapija do­puštena.

V. Pavišić Medved

RADNA SPOSOBNOST I PROKRVAV- LJENOST MIŠIĆA KOD HIPERKINET- SKOG SINDROMA SRCA (Korperliche Leistungsfahigkeit und Muskeldurch- blutung beim hyperkinetischem Herz- syndrom), K a l t e n b a c h , M., B r u n n , V., B e c k e r , H. Y. i G r a e f, V„ Deutsche Med. Wschr., 94:1312, 1969. (VŠFK)

Autori su na izabranoj skupini od 22 bolesnika s izrazitim znacima tzv. hiper- kinetskog sindroma ispitivali uticaj beta blokatora na radnu sposobnost, subjek­tivne poteškoće i prokrvavljenost musku­lature. Kao jedan od osnovnih patofizio- loških faktora tog sindroma sm atra se neadekvatno povećana prokrvavljenost poprečno-prugaste muskulature u miro­vanju i pri opterećenju što uvjetuje znatno povećanje minutnog volumena srca. Autori su ispitanike testirali na raznim stupnjevima opterećenja step- -testom i pri tome mjerili frekvenciju srca i krvni tlak. Nakon toga su dali ispitanicima 80 mg beta blokatora »Pro- panola«, te nakon 90 minuta ponovili testiranje step-testom. Zabilježene su značajne promjene, tj. sniženje frekven­cije srca kako u mirovanju tako i u to­ku opterećenja. Tako je, na primjer, pri istom opterećenju prosječna frekvencija srca prije davanja preparata bila 176/ min., a nakon davanja preparata iznosila je svega 124/min. To sniženje frekvencije omogućilo je da su ispitanici mogli izvr­šiti daleko veće maksimalno opterećenje nakon aplikacije beta-blokatora. Pod uti-

cajem tog preparata došlo je do znatnog smanjenja, tj. normalizacije prokrvav- ljenja muskulature koja je, međutim, pokazala povećanje radne sposobnosti za 30%. Na normalnim osobama beta-blo- katori ostaju bez efekta kako na radnu sposobnost tako i na stupanj prokrvav- ljenosti muskulature. Autori u zaključku sm atraju da beta-blokatori dolaze u obzir kao terapijsko sredstvo za trajnu tera­piju hiperkinetskog sindroma.

V. Pavišić Medved

POBOLJŠAVA LI KAVA TJELESNU SPOSOBNOST SPORTAŠA? (Verbessert Kaffe die korperliche Leistungsfahigkeit des Sportlers?), B u h r , G., Sportarzt u. Sportmedizin, 20:317, 1969. (VŠFK)

Na 10 vrhunskih dobro treniranih spor­taša ispitivan je utjecaj dviju šalica crne kave (20 g mljevene kave — odgovara 0,2 g kofeina) na frekvenciju srca, pri­mitak kisika i količinu C02 u ekspirira- nom zraku pri maksimalnom optereće­nju (250—300 Watta). Maksimalno mogu­ći primitak kisika bio je kod tih ispitani­ka izvanredno visok 3.830—5.150 ml/min. — prosječno 4.228 ml/min. Pretežni broj ispitanika (9) pokazivao je nakon kon­zumiranja kave dalji porast maksimal­nog primitka kisika od 90—460 ml/min, odnosno prosječno 240 ml/min. ili 5,5%. Krvni pritisak u mirovanju i pri optere­ćenju bio je umjereno povišen nakon konzumiranja kave. Unatoč tome što je ustanovljen određeni pozitivni utjecaj kave na radnu sposobnost, ne može se taj zaključak još sm atrati konačnim, jer je usporedno zapaženo da je pod utje­cajem kave produženo i vrijeme opo­ravka nakon napora, tj. vrijednosti pul- sa i tlaka trebaju dulje vremena da se vrate na normalu iza standardnog opterećenja.

V. Pavišić Medved

UROLOGIJAPRILOG KLINICI I TERAPIJI TUMO­

RA TESTISA (Beitrag zur Klinik und Therapie der Hodentumoren), Rol i l , L. i H o c h b e r g , K., D. Urologe, 7/6:311, 1968. (BMS)

Prikazan je m aterijal od 112 tumora testisa sa Kirurške klinike Univerziteta

u Heidelbergu od 1947. do 1967. god. Primijećeno je da 40% bolesnika potraži liječničku pomoć tek 3 ili više mjeseci od početka simptoma. Oko 40% bolesni­ka izgubi ukupno 6 mjeseci do početka terapije zbog pogrešne dijagnoze. Od prikazanih bolesnika 63% se nalazilo u

1141

uznapredovalom stadiju bolesti (pretež­no sa regionalnim metastazama) u času primitka. Metoda izbora u liječenju te- ratokarcinoma je orhidektomija s ekstir- pacijom retroperitonealnih limfnih čvo­rova i u onim slučajevima kod kojih ne postoje vidljive metastaze, te postopera- tivno zračenje. Kod seminoma testisa, u pravilu, vrši se nakon orhidektomije samo zračenje retroperitonealnih limfnih čvorova. Autori se, međutim, i kod se­minoma zalažu za ekstirpaciju ako po­stoje limfografski dokazane regionalne metastaze.

R. Novak

KAKO CESTO VEZIKO-URETERALNI REFLUKS NESTAJE U TOKU KON­ZERVATIVNE TERAPIJE? (Wie haufig verschvvinđet ein vesikorenaler Reflux bei konservativer Behandlung?), Rei - s c h a u e r, H., 0 1 b i n g, H., S t r o t g e s,M. W. i K u h n, M., Dtsch. Med. Wschr., 93:2161, 1968. (BMS)

Zbog vezikoureteralnog refluksa pro­matrano je 45 djece kroz razdoblje od prosječno 2 godine. Ni u jednom slučaju nije postojala mehanička zapreka praž­njenju mjehura. Refluks je nestao u 15 slučajeva. U preostalih 305 slučajeva s perzistencijom refluksa uprkos konzer­vativne terapije, mahom su postojale morfološke promjene na urinarnom si­stemu i to: lokalizirana ili opća destruk­cija bubrežnog parenhima na strani re­fluksa, rigidno ili zjapeće ureteralno ušće, refluks u dilatiranu bubrežnu zdje­

licu, itd. Nijedna od tih promjena nije utvrđena kod djece kod koje je refluks nestao na konzervativnu terapiju. Vezi- koureteralni refluks utvrđuje se radio- grafski, a spontanom se regresijom sma­tra slučaj kod kojega se na dva kon­trolna pregleda ne nađe refluks.

R. Novak

ZNAČENJE INFUZIONE PIJELO- GRAFIJE U PREOPERATIVNOJ OBRA­DI BOLESNIKA S HIPERTROFIJOM PROSTATE (VVatrosc urografii kroplo- wej u przeđoperacyjnym badaniu cho- rych z grczolakiem stercza), L e n k o, J. i S t a n i s l a w s k a , B., Wiad. lek., Lodz, 21/23:2123, 1968. (BMS)

Osnovu za izbor bolesnika za prosta- tektomiju čini prije svega anatomsko i funkcionalno stanje urinalnog sistema. Najjasnije podatke u tom pogledu daje intravenozna pijelografija. Međutim, klasična pijelografija zataji u slučajevi­ma s ostatnim dušikom iznad 50 mg%. Otkrićem infuzione pijelografije postalo je moguće provesti tu pretragu i u slu­čajevima kod kojih ostatni dušik prelazi vrijednosti od 100 mg%. Dovoljne koli­čine izlučenog kontrasta omogućavaju prikaz mokraćnog mjehura. Na taj se način izbjegava preoperativna cistosko- pija koja nosi rizik unošenja infekcije u urinarni trakt. Autori provode infuzio- nu pijelografiju kao rutinsku metodu u preoperativnoj obradi bolesnika s hiper­trofijom prostate.

R. Novak

1142

Prikazi knijga

K. D. B o c k: HOCHDRUCK (VISOKI KRVNI TLAK). — Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1969, 128 str., 17 slika, cijena 8.70 DM.

Autor svoje džepno izdanje knjige o bolestima visokog krvnog tlaka započi­nje kako je to i u drugim monografija­ma običaj, historijskim podacima, koji su pregledno napisani uz navođenje naj- osnovnijih iznašašća po godinama. Po­tom slijede poglavlja o regulaciji i mje­renju krvnog tlaka, etiologiji i patoge- nezi hipertonije s posebnim osvrtom na sada poznate hipertenzinogene humoral- ne faktore kao što su: renin-angiotenzin- -aldosteron sistem. Što je razumljivo, klinici, diferencijalnoj dijagnostici i pro­gnozi arterijalne hipertenzije obrađena je posebna pažnja. Nema sumnje da je za svakog praktičnog liječnika za kojeg je i namijenjena ta knjižica najvrijed- nije poglavlje o terapiji, a tom je pita­nju autor i obratio najviše pažnje. Ni jedno staro provjereno pravilo terapije nije ispušteno, a niti je bilo koje novo pa ni ono najnovije ' zaboravljeno. Već zbog toga, tu je knjigu vrijedno imati uvijek pri ruci.

S. Knežević

W. B r ii h 1 i K. K r e u t z: LEHRBUCH UND ATLAS DER GASTROSKOPIE (GASTROSKOPIJA, UDŽBENIK I AT­LAS). — Georg Thieme Verlag, Stuttgart, 1969, 115 str., 110 slika (od čega 75 u bo­ji), 5 tablica. Cijena 68 DM.

U današnjoj gastroenterologiji nova, »fiberskopskom tehnikom« opskrbljena gastroslcopija, stoji među vodećim me­todama pretraga želuca, osobito u ranoj dijagnostici karcinoma želuca.

Briihl i Kreutz su svoje djelo objavili u pravom trenutku, prigodom 100-godiš- njice otkrića gastroskopa (Kussmaul, 1868) i u epohi koju karakterizira sve

veće nastojanje da se što prije otkrije rani karcinom želuca i da se sukcesivno i studiozno prate sve promjene želučane sluznice, kako kod bolesti želuca tako i kod onih drugih bolesti organizma kod kojih je želučana sluznica samo »projek­cija« sveukupnih promjena u organizmu.

Nakon iznošenja historije razvitka gas­troskopa slijedi tehnički opis različitih gastroskopa i izlaganje o njihovim teh­ničkim mogućnostima. Fibergastroskopi- ji i fibergastrokameri obraća se najveća pažnja, što je potpuno i opravdano, jer su to danas oni gastroskopi s kojima za­pravo jedino i vrijedi raditi u kliničkoj praksi. Iscrpno se govori o indikacijama i kontraindikacijama za gastroskopiju.

Srž ovog djela predstavlja poglavlje pod nazivom »Klinička gastroskopija«. Ovdje autori iznose svoja praktična isku­stva s gastroskopijom kod gotovo svih poznatih bolesti želuca i dokumentiraju ga bogatim ilustracijama u boji, često uspoređujući gastroskopske nalaze s onim rendgenološkim i histološkim.

Treba se zaista zadiviti i čestitati auto­rima koji su nam u ovoj knjizi prika­zali ne samo »obične« gastroskopske sli­ke bolesti želuca, već i one veoma rijet­ke kao što su npr. tuberkulozni čirovi želuca, purpura gastrointestinalis, pro­mjene na želučanoj sluznici kod M. Werlhof itd.

Pretposljednje je poglavlje ovog udžbenika i atlasa gastroskopije posve­ćeno problemima operiranih na že­lucu, što je s obzirom na tu patologiju, a u svjetlu navedenih istraživanja ne samo od gastroenterološkog već i od opće internističkog, pa i kirurškog in­teresa.

Konačno, u zaključku knjige, autori napominju da nema značajnije metode za rano otkrivanje karcinoma želuca ,Qd suvremene gastroskopije, pa podvlače

1143

da je to danas toliko važno pitanje u medicini da se može obilježiti samo jednim podatkom, a taj je: još uvijek 45% od ukupnog onkološkog letaiiteta otpada na sm rt zbog karcinoma želuca.

Tu izuzetno korisnu knjigu treba pre­poručiti svima onima koji se bave ga- stroskopijom ili se koriste njenim na­lazima.

S. Knežević

R. M i 11 e r m a i e r: HALS-NASEN- -OHREN-KRANKHEITEN IM RoNT- GENBILD. EIN ATLAS FOR KLINIK UND PRAXIS (BOLESTI GRLA, NOSA I UHA U RENDGEN SLICI. ATLAS ZA KLINIKU I PRAKSU). — 3. prerađeno izdanje, 694 slika, G. Thieme, Stuttgart, 19 9, 404 stranica, format 19x27 cm, plat­neni uvez. Cijena DM 130.

Već sama činjenica da je otorinola­ringolog obradio atlas rendgenskih slika iz područja bolesti uha, nosa i grla go­vori o važnosti i pomoći rendgenske sli­ke za postavljanje ispravne dijagnoze stanovitih oboljenja i patoloških stanja uha, nosa i grla.

Trećim prerađenim izdanjem Mitter- maierove knjige dobili su liječnici, koji se bave bolestima uha, nosa i grla kori­stan, praktičan i didaktički na visini pod­sjetnik i pomoć u postavljanju ispravne dijagnoze. Sistematska obrada obolje­nja s vrlo uspjelim standardnim rend­genskim slikama uz kratku anamnezu i kliničku sliku, govore o bogatom isku­stvu autora, koji na najprikladniji i najuočljiviji način upoznaje čitaoca s rendgenskom dijagnostikom. Takav na­čin prikaza pojedinih oboljenja bit će od velike koristi naročito za liječnika opće medicine, koji će uz pomoć Mitter- maierove knjige i sam moći rješavati stanovita oboljenja uha, nosa i grla.

Knjiga će koristiti i rendgenskim teh­ničarima pri snimanju, jer je uz svaku rendgensku sliku objašnjen i položaj u kome mora biti predio koji se slika.

Knjiga je podijeljena u dva dijela. Prvi dio obrađuje nos, usta, vrat, donji respiratorni put i jednjak, a drugi dio uho. U oba dijela autor je prikazao sa vrlo lijepim i zornim rendgenskim sli­kama, njihovim opisom, te kratkom

anamnezom i kliničkom slikom neke kongenitalne anomalije iz područja uha, nosa i grla, akutne i kronične upalne promjene te tumore i frakture. Uvjeren sam da će knjigu zbog već naprijed spo­menutih kvaliteta dobro prihvatiti svi zainteresirani. Naročito je toplo prepo- ručam našim liječnicima opće medicine.

F. Kosoković

J a n k o B e r č i č : S ČIM SE MOJ OTROK NE SME IGRATI. — Izdanje »Obzorja«, Maribor, 1969, str. 1—41.

Malo sam knjiga takve vrsti pročitao s toliko zadovoljstva kao ovu. Autor je na veoma pristupačan, a nadasve simpa­tičan način za roditelje, za nastavnike, za sve koji se bave čuvanjem i odgojem naših najmlađih, napisao djelce koje zaslužuje svaku pohvalu. U doba kad se kod nas toliko priča o preventivi, a kraj toga toliko malo radi na zdravstve­nom prosvjećivanju širokih slojeva na­šeg naroda, kada nesreće zbog nepažnje i kod odraslih i kod djece kod nas biva­ju sve češće, takva knjižica, pisana toplo, neposredno, a kraj toga od iskusne ruke i znalački, zaslužuje svaku pohvalu. Vje­rojatno nije slučajno da se ona rodila upravo u Mariboru, tom našem najcivi­liziranijem gradu, i tamo našla naklad­nika. Čestitamo autoru na tom toliko uspjelom prvijencu naše otolaringološke literature, čestitamo i Vidicu na uspjeloj opremi i ilustracijama. Samo možemo poželjeti da se prvijencu što prije pri­druže slične knjižice iz drugih medi­cinskih struka, jednako uspjele, a sva­kako i jednako potrebne.

B. Gušić

A. F e r s t l : DIE SPEZIFISCHE DE- SENZIBILISIERUNG DES ASTHMA BRONCHIALE (SPECIFIČNA DESEN- ZIBILIZACIJA BRONHALNE ASTME). — W. Maudrich Verlag, Wien, 1968. 158 str., 22 slike i 28 tablica. Cijena ca. 240.— os. Sch.

Knjiga obuhvaća i prikazuje znatno više gradiva, nego što to naslov obeća- je. Uz rezultate specifične desenzibiliza- cije kod 1973 astm atičara autor obra­đuje i opća pitanja alergije i astme. Pod naslovom »Suština alergijske reakcije« opisani su sinteza i tipovi antitijela, an­tigeni i antigen-antitijelo reakcija. Od

1144

antigena su pojedinačno obrađeni kuć­na prašina, plijesni, pelud, dlake i perje životinja te mikrobijalni i parazitarni alergeni. Navedeni antigeni su u 99% slučajeva uzroci bronhalne astme kod bolesnika koje su autori testirali i de- senzibilizirali. Kod antigen-antitijelo re­akcije ukratko je opisana uloga medija­tora (histamin, heparin, acetilholin, se- rotonin, bradikinin i SRS). U poglavlju »Analiza alergena« autor se naročito za­laže za kožne testove te opisuje teh­niku provođenja, izbor antigena, izvore pogrešaka kod testiranja i ocjenjivanje reakcija. U posebnom poglavlju obrađe­na je bronhalna astma. Autor predlaže podjelu na egzogenu i endogenu bron- halnu astmu i na miješane oblike. Nada­lje su prikazani vlastiti rezultati kožnih testova i na osnovu njih podjela bolesni­ka na pojedine oblike astme. Statistič­ki su obrađene bolesti i dob bolesnika kod prvog napadaja astme, ostale aler- gijske manifestacije i popratne bolesti. Posebna pažnja obrađena je astmi u dječjoj dobi, značenju vegetativnih, psi­hičkih i metaboličkih činilaca te plućnom srcu.

U uvodu poglavlja »Terapija bron­halne astme« spomenuti su cilj i metode liječenja. Opširno je iznesena specifična desenzibilizacija: povijest, teoretski te­melji, imunološko značenje i mehanizam djelovanja. U tom vrlo korisnom poglav­lju od naročite su vrijednosti autorova

vlastita ispitivanja i rezultati, kao npr. odnos između precipitacionih testova i kožnih reakcija te imunoelektroforeza blokirajućih antitijela. Zatim slijedi ob­jašnjenje sastava ekstrakta i provođenja specifične desenzibilizacije. U posljed­njem opširnom poglavlju vrijednovani su autorovi rezultati specifične desenzi­bilizacije kod astmatičara. Prema točno utvrđenim mjerilima postignut je ovaj uspjeh: vrlo dobar 15%, dobar 33,5%, djelomičan 35,1%, nikakav 16,4%. Nada­lje je točno prikazan uspjeh desenzibi­lizacije kod pojedinih oblika astme, u bolesnika pojedinih dobnih grupa i us­pjeh prema dobi bolesnika pri nastu­panju prvog astmatičnog napada. Naj­bolji uspjesi postignuti su kod egzogene alergijske astme u bolesnika s kratkim trajanjem bolesti (do 5 godina). Na os­novu postignutih rezultata data je pro­gnoza za uspjeh specifične desenzibili­zacije kod pojedinih oblika astme u ovi­snosti o dobi bolesnika i trajanju bole­sti.

Svi su autorovi rezultati vrlo lijepo i pregledno prikazani sa slikama i tablica­ma. Opširna literatura sa 543 navoda, koja, nažalost, nije svrstana abecednim redom, omogućuje zainteresiranom dalji studij. Knjigu preporučam svakom lije­čniku koji provodi specifičnu desenzibi- lizaciju ili odlučuje o izboru terapije kod bronhalne astme.

M. Debelić

1145

Vijesti

BIBLIOGRAFIJA MEDICINSKE PERIODIKE JUGOSLAVIJE ZA 1967. GODINU

Upozoravaju se zdravstvene radne or­ganizacije i pojedini zdravstveni radnici da je izašla iz štampe »Bibliografija me­dicinske periodike Jugoslavije za 1967. godinu«. U ovoj knjizi naći ćete sve ori­ginalne članke objavljene u 1967. godini iz svih jugoslavenskih medicinskih časo­pisa, sređene po struci, predmetu i auto­ru. Ovdje su također registrirani svi članci publicirani u ovom časopisu.

Preporučite svojim radnim organizaci­jam a i kupite sami knjigu, je r time po­mažete ovu publikaciju koja ima za cilj da vaši radovi objavljeni u jugoslaven­skim publikacijama budu dostupni svim zdravstvenim radnicima.

Prodajna cijena je 150.— n. d, a publi­kacija se naručuje preko Naučno istra­živačkog odjela Opće bolnice »Dr J. Kajfeš«, Zagreb, P. Miškine 64.

VI KONFERENCIJA MAĐARSKOG KONGRESA ZA TERAPEUTIKU I FARMAKOLOŠKA ISTRAŽIVANJA održava se u Budimpešti, od 6. do 10. oktobra 1970.

Na konferenciji bi se prvenstveno trebala obrađivati ova područja:

— centralni živčani sistem

— krvotok

— materije koje utječu na metabolizam

— kemoterapeutska sredstva

Za sve obavijesti izvolite se obratiti na Organizacioni komitet:

Purman Jeno

Generalni sekretar

Budapest 502

POB 18

Rado ćemo Vam pružiti detaljne informacije.

1146

VIJESTI IZ SVJETSKE ZD RAVSTVEN E ORGANIZACIJE

RADNA GRUPA ZA OCJENU METODA REHABILITACIJE KARDIOVASKULARNIH BOLESNIKA

U Bruxellesu se od 1. do 3. listopada1969. godine sastala radna grupa za oc­jenu metoda rehabilitacije kardiovasku­larnih bolesnika. Pristup medicinskih stručnjaka kroničnim srčanim bolesni­ma znatno se izmijenio. Danas, zahva­ljujući znatnoj pomoći rehabilitacije, srčani bolesnik ima gotovo 90% vjero­jatnost da će se vratiti normalnom so­cijalnom i profesionalnom životu. Pro­učavanje rehabilitacije komplicirano je različitošću upotrebljavanih metoda koje variraju od zemlje do zemlje, odn. od škole do škole. U nekima rehabilitacija praktički ne postoji, u drugima je njena organizacija povjerena kardiologu u tre­ćima je provode specijalizirane jedinice odjela za srčane bolesti. Slične razlike

postoje i u postojećim metodama re­habilitacije. One počinju u različitim stadijima u toku infarkta, varira i nji­hov ritam kao i način provođenja. Poka­zalo se da rehabilitacijske mjere mogu omogućiti velikom broju bolesnika po­vratak uspješnom zaposlenju i normal­noj egzistenciji ukoliko se dobro sastav­ljen program rehabilitacije počne pro­voditi od samog početka. Stoga je po­trebno tražiti metode koje su djelotvor­ne, ekonomske i koje se mogu naširoko upotrebljavati u svim zemljama. S ob­zirom na važnost problema srčanih bo­lesnika u Evropskom području SZO, radna grupa koja se sastala u Bruxelle- su naročitu je pažnju obratila pronala­ženju takvih metoda.

EVROPSKI SIMPOZIJ O ZDRAVLJU DJETETA

Evropski simpozij o zdravlju djeteta bit će održan u Malti od 1. do 5. prosin­ca 1969. godine. Simpozij će posebno razm atrati zdravstvene probleme ranog djetinjstva koje je važno za čitav dalji život pojedinca, a čini se, da je taj period razvoja u zdravstvenom pogledu prilično zanemaren. U toku ranog djetinjstva (razdoblje od 1. do 5. godine) dolazi do vrlo brzog rasta. U mnogim unutarnjim organima stanice se stalno umnažaju, a biokemijski procesi mijenjaju. Masa ti­jela se udvostručuju, mozak dosiže 90% svog konačnog volumena, osifikacija se nastavlja i uskoro se potpuno razvije

prva denticija. Taj period razvoja djete­ta može se sm atrati i periodom »bakte­riološke socijalizacije«. To je dob u ko­jem se mogu pojaviti infekcije i infesta- cije svih vrsta i dob u kojoj se naglo

.stiče aktivni imunitet.U većini zemalja Evropske regije SZO

specifični problemi te dobne grupe su sada relativno dobro poznati, ali medi­cinski nadzor nad fizičkim rastom i psi- homotornim razvojem, otkrivanje so- matskih, senzornih i mentalnih poreme- ćenja, zaštita cijepljenjem, higijenskim mjerama, ispravnom prehranom i od­

1147

gojem što može spriječiti niz opasnosti koje se mogu javiti u toj dobi (tuberku­loza, nesreće itd.), zubna higijena (zub­ni karijes ima najvišu incidenciju u sje- vero-zapadnim područjima Evrope, ali je u stalnom porastu u svim zemljama).

Nemoguće je zaštititi zdravlje djeteta od svih opasnosti koje mu prijete. Neka mala djeca su naročito izložena tim o- pasnostima. Zato treba nastojati otkriti upravo onu djecu koja su očito izložena fizičkim, emocionalnim i socijalnim stresovima. Pronalaženje takvih »vulne- rabilnih« obitelji i djece bit će posebno razmatrano na Simpoziju.

S obzirom na kompleksnost problema koji se javljaju u ranoj dječjoj dobi, u njihovu rješavanju sudjeluje čitav niz stručnjaka različitih područja kao što su pedijatri, administratori javnog zdravstva. Dužnost tih stručnjaka bit će da pronađu nove pokazatelje procjenji­vanja zdravstvenog stanja djece, budući da dosadašnji pokazatelji više nisu ade­kvatni. Našu zemlju na ovom Simpoziju predstavljaju dr Ljubica Basta, šef Služ­be za zaštitu majke i djeteta Saveznog zavoda za narodno zdravlje u Beogradu i prof. K. Pansini, direktor Zavoda za zaštitu majke i djeteta u Zagrebu.

1148

UREDNIČKI ODBOR

Dr B. B ezjak • Dr T. Dasović • Dr A. Dražančić • Dr T. Diirrigl Dr B. Gavazzi • Dr N. Hadžić • Dr H. Harambašić • Dr M. Juretić Dr P. Keros • Dr B. M arkićević • Dr H. Maver • Dr B. Oberhofer Dr N. Paunović • Dr B. R ich ter • Dr M. Radonić • Dr B. Rukavina Dr S. S teiner • Dr M. šešo • Dr M. šim u n ić • Dr A. Valečić

Dr I. Vodopija • Dr S. Vukadinović Savjetodavni članovi uredničkog odbora

Dr E. Hauptmann, dr R. Ivančić, dr Kruna Karović, dr M. Kraljević, dr A. Longhino (Rijeka), dr M. Mimica, dr K. Modrić, dr Tea Oberhofer-Šik, dr I. Padovan, dr Z. Pavišić, dr M. Pražić, dr Z. Radošević, dr Z. Supek, dr D. Šakić (Split), dr E. Ferber, dr I. Šimonović, dr M. Škarica (Zadar), dr Z. Žmegač.

GLAVNI UREDNIK

Dr T. BERITIĆ

U P U T E AU Liječničkom vjesniku objavljuju se radovi,

saopćenja, opažanja i bilješke iz prakse, pod uvje­tom da su originalni i da nisu već objavljeni u drugim časopisima i knjigama. Rukopisi surad­nika medicinskih ustanova primaju se samo uz pismenu suglasnost stručnog rukovodioca ustanove.

Sastavci treba da budu pisani uredno, samo strojem na jednoj stranici, s najvećim proredom i oko 4 cm širokim rubom s lijeve strane, na čvrstom, neprozirnom papiru.

Crteži treba da budu izrađeni tušem na crta­ćem papiru, a fotografije na sjajnom papiru. Na poleđini treba biti ispisan broj koji će slika no­siti u tiskanom radu, kao i naziv rada uz koji se prilaže. Na posebnom papiru treba dostaviti po­pis legenda ispod slika. Svaka tablica mora imati broj i natpis; tekst u tablicama ne smije se skra­ćivati. Sav dokazni materijal treba svesti na naj­manju moguću mjeru.

Pregledni članci duži od 15 stranica, a kazu- istički duži od 8 stranica, neće se u pravilu uopće uzimati u postupak za pripremu, već će se ne- pročitani vraćati autorima. Izuzetak čine naručeni radovi.

Na posebnom listu treba navesti literaturu i to redoslijedom, kojim se spominje u tekstu. Svu­gdje, gdje se spomene neki autor ili citat, u tekstu treba dodati odgovarajući broj, kojim se taj citat ili autor veže uz literaturu na kraju članka. Uko­liko neki citat nije izvorno pročitan, treba citi-

RUKOPISI KOJI NISU NAPISANI U SKLADU S

Autori dobivaju besplatno 25 posebnih otisaka svojih članaka. Honorirat će se i dalje samo referati iz medicinske literature, dok se ostali radovi zasad neće nagrađivati. Izuzetak od toga

U T O R I M Arati rad iz kojeg je preuzet. Ime autora rada, koji nije izvorno pročitan, veže se također posebnim brojem, a u popisu literature navode se uz ime autora, broj rada iz kojeg je ime preuzeto. Ru­kopisi u kojima se citiraju imena ili mišljenja bez navoda literature neće se ubuduće tiskati. Podaci o literaturi pišu se ovim redom: Prezime — zarez — početno slovo jednog ili više imena — tačka — dvije tačke — skraćeni naslov časopisa (ili puni naslov knjige) — zarez — svezak (tj. godište ili volumen) — dvije tačke — broj prve stranice — zarez — godina izdanja — tačka, npr. Jelić, R.: Lij. Vjes., 79:742, 1957. Ako ima više autora treba svakog navesti kao i prvog, a odjeljivati ih zare­zom, odnosno zadnjeg veznikom »i«. Podaci o knji­zi moraju sadržavati ime izdavačke kuće, mje­sto i godinu izdanja.

Na kraju svake radnje treba da bude kratak sadržaj (rezime) na našem i na jednom od stra­nih jezika (engleski, francuski, njemački, ruski). I ti izvodi moraju biti besprijekorni sa stručne i je­zične strane. Neispravno prevedeni ili neprevedeni kratki sadržaj uredništvo će dati na prevod svom lektoru dotičnog stranog jezika na trošak autorov. Autori mogu, dakle, slati i neprevedene kratke sa­držaje s naznakom na kojem jeziku žele prevod. Na svakom rukopisu ispod imena autora u naslovu radnje treba napisati tačni službeni naziv ustanove a iza kratkog sadržaja naziv ustanove na onom stranom jeziku na kojem je kratki sadržaj napisan.

OVIM UPUTAMA NEĆE SE UBUDUĆE PRIMATI

čine naručeni radovi. Uredništvo nije obavezno da radove objavljuje onim redom kojim pristižu. Rukopisi se ne vraćaju, a svi tiskani prilozi vla­sništvo su Zbora liječnika Hrvatske.

1149

LIJEKOVI „HOECHST"H A E M A C C E L

Plazma ekspander na bazi želatina.Pakovanje: 500 ccm sa infuzionim sistemom.

U R B A S O N RetardKortikosteroid sa produženim djelovanjem, kod raznih reu- matskih oboljenja, bronhalne astme, alergičnih i toksično- -alergičnih reakcija, agranulocitoza, limfogranulomatoze itd. Pakovanje: 20 drag. a 8 mg

N O V O C A M I D ampule i dražejeZa brzo otklanjanje teških srčanih aritmija, bez depresivnogdjelovanja na sposobnost kontrakcije srčanog mišića.

G I N G I C A I N SprayPovršinski anestetik sluznice usta i ždrijela. Pogodan u oto­rinolaringologiji, bronhoskopiji i stomatologiji.

L O T I C O R T Akne - schaumIndikacije: Akne vulgaris, Akne papulopustulosa, Rosacea, seboroični ekcem.Tekući puder — vodena emulzija, ne prlja odjeću.

Za šire informacije obratite se na zastupstvo za SFRJ

FARBVVERKE HOECHST AG FRANKFURT/M-HOECHST

JUGOHEMIJABeogradKralja Milutina 10a

KADA KOLEGIJ ODLUČUJE . . . .koje nove sprave treba nabaviti, prednost se daje najsavr- šenijim, m odernoj tehnici doraslim aparatim a. Sprave za radiološku tehniku i medicinsku elektroniku firm e VEB Transform atoren- und Rontgenwerk Dresden, konstruirane su prema najsuvremenijim saznanjima i od liku ju se pred­nostima, koje su ob ilježje vrhunske svjetske proizvodnje. One zaslužuju i Vašu pažnju. Zahtjevajte pobliže obavijesti o našim proizvodim a.Naš proizvodn i program obuhvaća:uređaje za rentgensku dijagnostiku i terap iju kao i elek- trom edicinske sprave.

VEB TRANSFORMATOREN- UND RONTGENVVERK DRESDENDDR 8030 Dresden, Overbeckstrasse 48

Radioiog Seche____________TecEinikMedizin i ecfr>e________Elektronikd e r DPR ■—

I z v o z n ik :

Deutsche Export und Importgesellschaft Feinmechanik-Optik m.b.HD D R 102 B e r l in , S c h ic k le rs tra s s e 7

N je m a č k a D e m o k ra ts k a R e p u b lik a

Z a s tu p n ik z a SFRJ:

UNIVERSAL Majke Jevrosime 51 B e o g r a d

VLASNIK I IZDAVAČZBOR LIJEČNIKA HRVATSKE U ZAGREBU

GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIKDR TIHOMIL BERITIĆ

Zagreb, Mlinarska 51, tel. 39-116

NASLOVNA STRANA I GRAFIČKA POSTAVABRANO HORVAT

TisakŠTAMPARSKI ZAVOD »OGNJEN PRIČA«

Zagreb 1969.

Rukopisi i svi članci šalju se U r e d n i š t v u L i j e č n i č k o g v j e s n i k a , Zagreb, Šubićeva ul. 9 tel. 416-820. — Članarina, pretplata i sve novčane pošiljke šalju se Zboru liječnika Hrvatske, Zagreb Šubićeva ulica 9, odnosno na tekući račun 301-8-5059 Komunalna banka u Soštarićevoj ulici. Radi redo­vitog dostavljanja lista molimo da nam se odmah tačno javi svaka promjena boravišta.Pretplata za »Liječnički vjesnik« u god. 1969. iznosi za ustanove ND 200.—, za pojedince ND 65.—, za sve članove ND 60.— , a za člana obitelji ND 20.— . Pretplata za inozemstvo USA dolara 20.— ili ND 250.—