Form pendaftaran

PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTORSEMESTER GASAL TA. 2014/2015

Formulir Pendaftaran

Nama Program Program Studi Bidang Keahlian Kelas (Khusus MMT)

Nomor Tes

: : : : : :

_________________________________________________ MAGISTER / DOKTOR (coret yang tidak perlu)

_________________________________________________ _________________________________________________ PROFESIONAL / EKSEKUTIF (coret yang tidak perlu)

______________________ (diisi petugas pendaftaran)

Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh Nopember – Surabaya

Kampus ITS SukoliloSurabaya, 60111

Telp :

Formulir yang Harus Diisi

Halama

n 2

Untuk Peserta Program Magister (S2):

No Formulir yangharus diisi Halaman

Tipe PelamarPelamar BPPDN

Pelamar dgnbiaya

instansi

Pelamar dgnbiaya

sendiri/lain1. Data Calon

Mahasiswa4 s/d 6

2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d

12

7. Formulir F 13 8. Formulir G 149. Lampiran 15

Untuk Peserta Program Doktor (S3):

No Formulir yangharus diisi Halaman

Tipe PelamarPelamar BPPDN

Pelamar dgnbiaya

instansi

Pelamar dgnbiaya

sendiri/lain1. Data Calon

Mahasiswa4 s/d 6

2. Formulir A 7 3. Formulir B 8 4. Formulir C 9 5. Formulir D 10 6. Formulir E 11 s/d

12

7. Formulir F 138. Formulir G 14 9. Formulir H 15 10.

Lampiran 15

Formulir yang Harus Diisi

Halama

n 2

Informasi tambahan untuk pemohon Beasiswa BPP DN – DIKTI (S2 &S3):

a. Formulir B ditandatangani oleh Pimpinan Perguruan Tinggi dandisahkan/distempel. Khusus pelamar yang berasal dariKopertis / PTS, formulir tersebut harus direkomendasi olehKopertis Wilayah asal Perguruan Tinggi pelamar.

b. Khusus pelamar yang berasal dari Kopertis / PTS harusmempunyai jabatan akademik minimal Asisten Ahli dengan angkakredit minimal 100 yang dibuktikan dengan fotokopi SKJabatan Fungsional Dosen (Lampirkan di lembar Lampiran).

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap

dan jelas.

2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian:a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir

pendaftaran)b. Ukuran 3x4 (warna) : 3 lembar (ditempel oleh

panitia di kartu ujian)

3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 400.000,- (S2) danRp. 500.000,- (S3) pendaftaran secara langsung di Tellerseluruh Bank BNI, dengan menyebutkan dihadapan tellertentang pembayaran biaya pendaftaran program pascasarjanaITS:

4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi 1(satu) kali.

5. Formulir asli beserta fotokopinya dikirimkan melalui pos /disampaikan sendiri ke alamat:

Direktur Program PascasarjanaInstitut Teknologi Sepuluh Nopember

Kampus ITS SukoliloSurabaya, 60111

6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitiapendaftaran pada:

S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 3 Maret – 30 April 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 3 Maret – 30 Mei 2014

7. Ujian Masuk :

S2 dan S3 (Pemohon BPP DN, BU KLN, LPDP) : 13 Mei 2014S2 dan S3 (Pemohon Non Beasiswa) : 10 Juni 2014

Pengumuman Hasil Ujian Masuk (Beasiswa dan Non Beasiswa) : 8 Juli2014

8. Kuliah Penyegaran Beasiswa dan Non Beasiswa : 4 – 29 Agustus 2014

9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Pascasarjana (S2 danS3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti Kalender Akademik ITS

Informasi dan Persyaratan Pendaftaran10. Kegiatan Semester Gasal 2014 / 2015 Program Pascasarjana

(S2 dan S3) BPP DN dan Non Beasiswa : Mengikuti KalenderAkademik ITS

11. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akandiproses.

12. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri atau didownload di website PPs ITS.

Data Calon Mahasiswa

Hala

man 4

A. PROGRAM YANG DIMINATI : MAGISTER / DOKTOR *)

1. Program Studi :

____________________________________________________

2. Bidang Keahlian :

____________________________________________________

3. Sumber Biaya Studi : ❏ SENDIRI ❏ INSTANSI

❏ BPP DN ❏

Lainnya________________________

4. Pernah mengikuti ujian masuk program Pascasarjana ITS :

pernah/belum *)

jika pernah, kapan : __________________ , Program Studi :

_______________________

B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai)

-------*) coret yang tidak perlu


Hala

man 4

1. Nama Lengkap :

________________________________________________________

2. NIP/NIPY :

________________________________________________________

3. Tempat Lahir : _______________________ , Tgl. Lahir :

_____________________

4. Alamat Surat :

________________________________________________________

________________________________________________________

Kota : _______________________ , Kode Pos :

_____________________

Telepon : _______________________ , HP :

___________________________

E-mail :

________________________________________________________

5. Agama : _______________________ , Golongan darah :

_______________

6. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *)

7. Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)

C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja)



Hala

man 4

1. Nama Instansi :

_____________________________________________________

2. Alamat :

_____________________________________________________

_____________________________________________________

Kota : ______________________ , Kode Pos :

___________________

Telepon : ______________________

3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)

4. Tahun mulai bekerja : ______________________


Hala

man 4

Data Calon MahasiswaD. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK

D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 :

_______________________________________

2. Jurusan / Fakultas S-1 :

_____________________________________________________

3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai :

____________________

Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika

ada)

4. IPK S-1 : _____________

IPK Ujian Negara : _____________ (jika ada)

5. Gelar : Sarjana _____________________

D.2 Pendidikan Formal S-2 (untuk pelamar program Doktor)

1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-2 :

_______________________________________

2. Jurusan / Bidang Studi S-2 :

___________________________________________________

3. Tahun Masuk : _________________ , Tahun Selesai :

_____________________

4. IPK S-2 : _________________

5. Gelar S-2 : _________________

D.3 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH

(Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran)

No. Nama dan Tempat Bidang Tahun LamaPendidikan


Hala

man 4


D.4 PENGUASAAN BAHASA ASING

1. Bahasa Inggris : Baik/Sedang/Kurang *) `

2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)

3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)


Nilai TOEFL / tes Bhs. Inggrislainnya: _______

(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)

Hala

man

10

Data Calon MahasiswaD.5 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN

1. Penelitian, cantumkan :

Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau

Anggota), Sumber Dana Penelitian

_______________________________________________________________

_________

_______________________________________________________________

_________

_______________________________________________________________

_________

2. Publikasi, cantumkan :

Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan

_______________________________________________________________

_________

_______________________________________________________________

_________

_______________________________________________________________

_________

(dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)

E. REKOMENDASIMenyerahkan sekurangnya 3 surat rekomendasi sesuai format yangdisediakan pada Formulir E (bisa diperbanyak sendiri) dari orangyang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademisSaudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinanJurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikanpertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Direktur Program Pascasarjana ITS dapatmeminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.

F. INFORMASI LAINTuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perludan dapat menunjang permohonan ini.

Hala

man

10

Data Calon MahasiswaG. KETERANGANKeterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan ProgramPascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.

………………..…., ……………………..20…

(……………….………………………..)Tanda Tangan dan Nama

Lengkap

Pas Foto4 x 6

Formulir A (untuk Pemohon

Hala

man

10

PERNYATAAN CALON

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ………………………………………………………………………………

Dosen tetap : ………………………………………………………………………………

NIP/NIPY : ………………………………………………………………………………

menyatakan berminat mengikuti program :

Magister Doktor

di Institut Teknologi Sepuluh Nopember Surabaya (ITS) denganbiaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya sudah pernah memperoleh biaya pendidikan dariDirektorat Jenderal Pendidikan Tinggi, pada tahun ______, untuk pendidikan tingkat Sarjana/Magister/Doktor diUniversitas/Institut _______________________

Saya belum pernah memperoleh biaya pendidikan dariDirektorat Jenderal Pendidikan Tinggi.

Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani suratperjanjian berkenaan dengan biaya pendidikan tersebut.

____________, _______________20___

Yang menyatakan,

( ____________________________)

Formulir B (untuk Pemohon

Hala

man

10

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKANTINGGI

Dalam rangka meningkatkan kinerja proses belajar-mengajar dan

kualitas dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr/Sdri.

_________________________________________________________________

__

Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Inst/Univ. :

_________________________________________________________________

__________

_________________________________________________________________

__________

NIP. _______________________________, (jika berstatus pegawai

negeri sipil)

NIP Yayasan _________________________, dengan Nomor Surat

Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________

(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :

______________________

Formulir B (untuk Pemohon

Hala

man

10

_______________________________________ di Institut Teknologi

Sepuluh Nopember.

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti Program

Pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas akademik dan

administratif.

___________, ______________ 20___

Dir/Ket/RektorAkad/Poltek/ST/Inst./Univ.

( _____________________________ )NIP/NIPY.

Formulir C (untuk Pemohon

Hala

man

10

RIWAYAT PEKERJAAN

1. Mata kuliah yang diasuh pada waktu sekarang :

__________________________

_____________________________________________________________

________

_____________________________________________________________

________ Menjabat jabatan struktural Ketua Lab./Jurusan : ( Ya / Tidak ) *)

Jabatan fungsional : (Asisten / lektor muda / lektor / lektor

kepala) *)

Alamat kantor : _____________________________________________________________

___________________________,Telp. ____________________________

2. Daftar Mata Kuliah yang diasuh, semester, tahun

Mata Kuliah Semester Tahun

3. Jabatan Struktural Perguruan Tinggi :

Jabatan Struktural Antara Tahun

Formulir C (untuk Pemohon

Hala

man

10

Rektor / Ketua / Direktur

Pembantu Rektor / Ketua / Direktur

Dekan / Direktur

Pembantu Dekan / Asisten Direktur

Ketua Jurusan

Sekretaris Jurusan

Ketua Lembaga / Pusat

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

___________________

Formulir D (untuk pelamar

Hala

man

10

PERNYATAAN PENUGASANMENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA

DENGAN BIAYA INSTANSI

Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta

pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan :

Sdr.

____________________________________________________________________

______

Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada

Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut:

___________________________________________

____________________________________________________________________

_________

NIP. _________________________________________, (jika berstatus

pegawai negeri sipil)

NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat

Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________

(pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan)

untuk mengikuti pendidikan Magister/Doktor Program Studi :

_________________________

___________________________________________di Institut Teknologi

Sepuluh Nopember.

Formulir D (untuk pelamar

Hala

man

10

Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program

pascasarjana ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas

akademik dan administratif.

_________________, ________________20___

Dir/Ket/Rektor, Pimpinan,

_________________

Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/

Institut___________

( _____________________________________ ) NIP/NIPY.

Formulir E - Rekomendasi

Hala

man

12

REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTAPROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR*)

INSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama calon:_______________________________________________________________

2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubunganapa?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsurkemampuan/kekuatan utama calon?

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekuranganutama calon?

-------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup


Hala

man

12

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah

memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti

program Magister/Doktor?

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________



Hala

man

12

6. Bagaimanakah Saudara menilai calon:

Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia

Uraian LuarBiasaBaik

BaikSekal

i

Baik

Rata-rata

Kurangbaik

a. Kemampuanintelektual

b. Ketekunanbelajar/bekerja

c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu

d. Kemampuan BahasaInggris atau Bahasa Asinglainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________

Pemberi rekomendasi :

NAMA : _______________________________________________________

JABATAN : _______________________________________________________



Hala

man

12

ALAMAT : _______________________________________________________

_______________________________________________________

TELEPON : _______________________________________________________

TANGGAL : _______________________________________________________

TANDA TANGAN : _______________________________________________________


Formulir F – Usulan Topik

Hala

man

13

USULAN TOPIK PENELITIANCALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _____________________________________________________

Program Studi : _____________________________________________________

Bidang Keahlian : _____________________________________________________

Usulan Topik :

-----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan

Formulir G – Usulan Topik

Hala

man

15

RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASICALON MAHASISWA BARU PROGRAM DOKTOR

PROGRAM PASCASARJANA ITS

Nama : _______________________________________________________

Program Studi : _______________________________________________________

Bidang Keahlian : _______________________________________________________

Calon Pembimbing yang sudah dihubungi :

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Lampirkan RANCANGAN USULAN PENELITIAN DISERTASI sebanyak 15 –20 halaman, sesuai format yang disediakan oleh ProgramPascasarjana ITS (bisa didownload di website PPs ITS ataudatang langsung ke Sekretariat PPs ITS).


Formulir H – Kesediaan Calon

Hala

man

15

KESEDIAAN SEBAGAI CALON PEMBIMBINGUNTUK CALON PESERTA PROGRAM DOKTORINSTITUT TEKNOLOGI SEPULUH NOPEMBER

1. Nama Calon : _________________________________________________________

2. Apakah menurut saudara pendaftar sudah mempersiapkanrencana penelitian dengan baik ?

3. Apakah saudara menyetujui tema penelitian yang diusulkanpendaftar ?

4. Apakah saudara bersedia untuk menjadi calon promotor bagipendaftar yang bersangkutan jika yang bersangkutan lulusujian masuk program S-3 ?

Calon Promotor :Nama :______________________________________________________

Jabatan :______________________________________________________

Jumlah Bimbingan Mahasiswa S-3 Yang Sedang Dibimbing :________________________

Alamat :____________________________________________________________


Formulir H – Kesediaan Calon

Hala

man

15

TELEPON :____________________________________________________________

TANGGAL :____________________________________________________________

TANDA TANGAN :__________________________________________________


L A M P I R A N

Hala

man 16

Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai denganurutannya :

No Berkas Jumlah Cek*)

1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yangtelah dilegalisasi atau fotokopi ijazahlulusan perguruan tinggi swasta yang telahdilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat

2 lembar

2. Fotokopi transkrip akademik yang telahdilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasilujian negara (jika ada)

2 lembar

3. Fotokopi Sertifikat PendidikanTambahan/Penataran/Kursus Ilmiah

2 lembarper

sertifikat

4. Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilaites Bahasa Inggris lainnya. (Bagi pendaftaryang belum memiliki nilai TPA dan TOEFL,diberi kesempatan untuk mengikuti tes di harikedua ujian seleksi masuk).

2 lembar

5. Fotokopi KARPEG, atau fotokopi SKPengangkatan PNS, atau fotokopi SK Yayasan(SK Pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan)untuk Pemohon Beasiswa BPP DN atau Pesertadengan biaya Instansi.

2 lembar

6. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untukPemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS 2 lembar

7. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 3orang (lihat halaman 6 dan Formulir E tentangrekomendasi)

1 set perrekomendas

i

8. Surat keterangan sehat 2 lembar

9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli 2 lembar

10.

Usulan topik penelitian (Tesis) programMagister (lihat Formulir F) 2 rangkap

11 Rancangan Usulan Penelitian (Disertasi) 3 rangkap

L A M P I R A N

Hala

man 16

. program Doktor (lihat Formulir G)

*) tandai jika sudah

Documents

Form pendaftaran