Empowerment in het

Referentiekader Gezondheidsbevordering

Een uitwerking van het begrip empowerment in relati e tot health literacy, in het kader van het pilot project Referentiekader Gezondheidsbevordering

Dit rapport maakt onderdeel uit van het eindverslag van het project Pilot Referentiekader Gezondheidsbevordering, uitgegeven door het NIGZ in 2007. De Pilot Referentiekader Gezondheidsbevordering is gefinancierd door ZONMW. De overige rapporten zijn te vinden op de website van het NIGZ www.nigz.nl en te downloaden via de winkel op deze site. Academisch Medisch Centrum Afdeling Sociale Geneeskunde Amsterdam september 2007 Melanie Schmidt, AMC/UvA Sociale Geneeskunde Denise Robbesom, Gemeente Den Haag, dienst OCW/GB Martijntje Bakker, Gemeente Den Haag, dienst OCW/GB Karien Stronks, AMC/UvA Sociale Geneeskunde

Inhoudsopgave pagina

1 Inleiding 2 1.1 Achtergrond van het project 1.2 Empowerment als centraal begrip in gezondheidsbevordering 1.3 Empowerment in het Referentiekader Gezondheidsbevordering 1.4 Opbouw van dit rapport

2 Theoretische verkenning van het begrip empowerment 5 2.1 Introductie 2.2 Wat is empowerment? 2.3 Wat is een goede kapstok om het begrip preciezer te definiëren? 2.4 Hoe verloopt het effect van empowerment op gezondheid? 2.5 Samenvatting

3 Indicatoren en meetinstrumenten voor de meting van individuele empowerment 12 3.1 Introductie 3.2 De kenmerken van individuele empowerment 3.3 De relatie tussen empowerment en enkele verwante begrippen 3.4 Health literacy en andere hulpbronnen voor individuele empowerment 3.5 Instrumenten om individuele empowerment te meten 3.6 Samenvatting

4 Toepassing van een meetinstrument 17 4.1 Introductie 4.2 Het meetinstrument 4.3 Dataverzameling 4.4 Resultaten 4.5 Conclusie bruikbaarheid vragenlijst

5. Conclusie 23 5.1 Introductie 5.2 Reflectie op de bevindingen 5.3 Implicaties van de bevindingen voor het referentiekader

Tabellen Tabel 1 Kenmerken en indicatoren voor de meting van individuele empowerment Tabel 2 Kenmerken van de respondenten in de pilot Figuren Figuur 1 Conceptualisatie van persoonlijke empowerment en onderliggende hulpbronnen Boxen Box 1 Een greep uit de vele definities van empowerment Box 2 Een mogelijke uitwerking van de niveaus en elementen van empowerment in het kader van gezondheidsbevordering Box 3 De onderlinge verwevenheid van niveaus van empowerment in de context van de gezondheidszorg Bijlagen Bijlage 1 Samenstelling onderzoeksteam 28 Bijlage 2 Geraadpleegde literatuur 29 Bijlage 3 Geraadpleegde experts 30 Bijlage 4 ‘Gebruiksaanwijzing’ voor de in de pilot gebruikte meetinstrumenten 31 Bijlage 5 Overzicht van instrumenten voor de meting van individuele empowerment 33

1

Bijlage 6 Gebruikte meetinstrumenten voor self-efficacy 35 Bijlage 7 Twee voorbeelden van interviews met participanten Bewegen op Recept 37

2

Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 Achtergrond van het project De opdracht die aan dit rapport ten grondslag lag, was om in het kader van het Pilotproject Referentiekader Gezondheidsbevordering, de begrippen ‘gezondheidsvaardigheden’ (health literacy in het engels) en ‘empowerment’ uit te werken. In het Referentiekader is ‘gezondheidsvaardigheden’ één van de drie interventie-uitkomsten van gezondheidsbevordering, naast sociaal draagvlak en beleid/wet/regelgeving. De veronderstelling van het referentiekader is dat deze uitkomsten via determinanten van gezondheid (gedrag, omgeving etc.) uiteindelijk de (verdeling van) gezondheid beïnvloeden. Gezondheidsvaardigheden kunnen gedefinieerd worden als: ‘the cognitive and social skills and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health’ (WHO 1998). Het begrip heeft betrekking op individuele competenties die bepalen in hoeverre mensen in staat zijn om informatie te gebruiken om hun eigen gezondheid te verbeteren en hun weg in de zorgvoorzieningen te vinden. Met deze vaardigheden wordt bijvoorbeeld verwezen naar het begripsvermogen van een individu, maar ook naar leesvaardigheid, vaardigheid om contact te maken met anderen, voornemens om te zetten in daden etc. Voorbeelden van gezondheidsbevorderende activiteiten die beogen om de gezondheidsvaardigheden van een individu te vergroten zijn voorlichtings- en educatieprojecten. Maar ook de deelname aan gezondheidsbevorderende activiteiten zelf kan een positief effect hebben op iemands gezondheidsvaardigheden, evenals community projecten die participatie van de bevolking beogen te bevorderen. De achterliggende gedachte van het bevorderen van gezondheidsvaardigheden is dat een individu hiermee meer grip krijgt op zijn eigen gezondheid. Als zodanig kan het gezien worden als een strategie om mensen te ‘empoweren’. De begrippen gezondheidsvaardigheden en empowerment zijn dan ook nauw aan elkaar gerelateerd, waarbij empowerment vanuit een bredere invalshoek vertrekt dan gezondheidsvaardigheden. In dit rapport hebben we er dan ook voor gekozen het begrip empowerment centraal te stellen, en van daaruit in te zoomen op het begrip gezondheidsvaardigheden. Het project is uitgevoerd in de context van het actieprogramma ‘Gezondheidsachterstand moet wijken’ (GAMW) in de gemeente Den Haag. Het doel van dit actieprogramma is de gezondheid van de inwoners van achterstandswijken te verbeteren en daarmee sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. Het bevorderen van de empowerment van de inwoners, is daarmee een van de centrale strategieën. Een voorbeeld van een project binnen dit programma is Bewegen Op Recept (BOR). Het beoogt deelnemers zelf meer grip te laten krijgen op hun eigen gezondheid, door hen te laten ervaren wat het betekent om te bewegen, bijvoorbeeld door te zwemmen of te dansen. Dit actieprogramma, en daarbinnen het project Bewegen Op Recept, vormde daarmee een geschikte context om de begrippen empowerment en gezondheidsvaardigheden verder uit te diepen. Het actieprogramma GAMW wordt uitgevoerd door de dienst OCW van de gemeente Den Haag. Het evaluatie-onderzoek rondom dit programma wordt verzorgd door de afdeling Sociale Geneeskunde van het AMC. Dit pilot project Referentiekader is door beide partijen gezamenlijk uitgevoerd. 1.2 Empowerment en health literacy als centrale beg rippen in gezondheidsbevordering

3

Het bevorderen van ‘empowerment’ wordt gezien als een belangrijke ingang voor gezondheidsbevordering (Rissel 1994). Zo positioneert de WHO Working Group on Health Promotion Evaluation het als een van de zeven centrale principes van gezondheidsbevordering, naast onder meer participatie en intersectorale actie (Rootman 2001). Meer specifiek wordt empowerment gezien als een kernstrategie voor het bestrijden van achterstanden in gezondheid, bijvoorbeeld onder lagere sociaal-economische groepen (Wallerstein 2002). In het domein van de gezondheidsbevordering vindt empowerment haar wortels in het Ottawa charter of Health promotion. Gezondheidsbevordering wordt hierin primair beschreven in termen van empowerment, namelijk als ‘het proces om mensen in staat te stellen om controle te krijgen over (het verbeteren) van hun gezondheid’ (WHO 1986). Empowerment is dan ook een begrip dat veelvuldig gebruikt wordt door zowel gezondheidsbevorderaars, beleidsmakers als onderzoekers. Maar waar het precies betrekking op heeft blijft vaak onduidelijk. Empowerment wordt dan ook meer dan eens aangeduid als een vaag begrip. Daarnaast wordt het vaak heel breed opgevat, waardoor onduidelijk is wat het onderscheid is met termen zoals health literacy en doelgroepparticipatie. Ook dit komt de helderheid van het begrippenapparaat niet ten goede. 1.3 Empowerment en health literacy in het Referenti ekader Gezondheidsbevordering Gezien het belang van empowerment in gezondheidsbevordering is het niet verwonderlijk dat dit begrip ook in het Referentiekader een centrale positie inneemt. In het Referentiekader is het begrip ondergebracht bij de kolom ‘determinanten’, meer specifiek bij het onderdeel gezonde leefstijl. De gedachte hierachter is dat empowerment te maken heeft met het besef dat mensen zelf controle hebben over hun eigen gezondheid en de factoren die hun gezondheid beïnvloeden (p. 120 Gezond effect bevorderen). De koppeling met leefstijl, zo geven Saan & de Haes aan, geldt vooral voor de persoonlijke dimensie van empowerment. Tegelijkertijd moet erkend worden dat aan empowerment ook een collectieve en zelfs politieke dimensie zit. Die laatstgenoemde dimensies zijn veeleer gerelateerd aan andere uitkomsten in het model, met name sociale cohesie (p. 121 Gezond effect bevorderen). Het begrip ‘health literacy’ heeft in het Referentiekader een eigen plaats gekregen. Het is, zoals aangegeven, gepositioneerd in de kolom ‘interventieuitkomsten’, naast onder meer sociaal draagvlak. In de systematiek van het referentiekader gaat het dus aan empowerment vooraf. 1.4 Opbouw van dit rapport Doel van dit project is de uitwerking van het begrip empowerment, ten behoeve van de verdere ontwikkeling van het Referentiekader Gezondheidsbevordering. Deze uitwerking vindt, conform de oorspronkelijke opdracht, plaats vanuit het perspectief van het verwante begrip ‘health literacy’. De uitwerking vindt plaats op het niveau van conceptualisatie, operationalisatie en meting. Meer specifiek kunnen de doelstellingen van het rapport als volgt gedefinieerd worden: (1) het begrip empowerment conceptueel te verkennen, vanuit het perspectief van het gerelateerde begrip ‘health literacy’ (2) een overzicht te geven van instrumenten om het begrip empowerment, zoals geconceptualiseerd in stap 1, te meten en (3) een of meerdere van die geidentificeerde instrumenten te testen op bruikbaarheid.

4

De werkwijze van dit project is als volgt geweest. De conceptuele verkenning van het begrip empowerment is gebaseerd op de (internationale) literatuur op het terrein van empowerment (zie bijlage 2 voor een overzicht). De uitkomst van deze conceptuele verkenning is in concept voorgelegd aan een aantal experts op dit terrein (zie bijlage 3), en besproken tijdens een workshop onder deelnemers aan de pilot Referentiekader, welke werd gehouden op 3 oktober 2006. Op basis van deze input is de concept versie van de conceptuele verkenning aangescherpt en verwerkt tot een hoofdstuk in dit rapport (hoofdstuk 2). Op basis van deze conceptualisering is een verdere operationalisering uitgewerkt (hoofdstuk 3). We hebben ons daarbij beperkt tot empowerment op het individuele (persoonlijke) niveau. De redenen hiervoor worden in hoofdstuk 3 toegelicht. Voor het begrip individuele empowerment is een overzicht gemaakt van beschikbare vragenlijsten (bijlage 4). Ten slotte is met twee van die instrumenten uit dit overzicht ervaring opgedaan in het kader van het eerder genoemde project ‘Bewegen op Recept’. In hoofdstuk 4 doen we verslag van deze empirische exercitie. De keuze voor de instrumenten, welke wordt toegelicht in hoofdstuk 4, is bediscussieerd in de tweede werkconferentie van de pilot Referentiekader, welke is gehouden op 15 februari 2007. Van de eerste resultaten van deze empirische exercitie hebben we verslag gedaan tijdens de Slotconferentie op 16 mei 2007, in Rotterdam. Dit rapport sluit af met een discussie (hoofdstuk 5). Daarbij zal ook ingegaan worden op de implicaties van de inhoud van dit rapport voor de verdere ontwikkeling van het Referentiekader Gezondheidsbevordering.

5

Hoofdstuk 2 Theoretische verkenning van het begrip empowerment 2.1 Introductie In hoofdstuk 1 is aangegeven dat empowerment een belangrijke plaats inneemt in de internationale literatuur over health promotion. In het verlengde daarvan is empowerment sinds de jaren negentig ook een belangrijk element in veel gezondheidsbevorderende activiteiten in Nederland. Buiten de gezondheidsbevordering kent het begrip al een veel langere geschiedenis. Paolo Freire (1973), die zijn ideeën over empowerment ontwikkelde in Braziliaanse achterstandsbuurten, wordt door velen als geestelijk vader beschouwd van het fenomeen (Wallerstein en Bernstein 1988). Hij legt de nadruk op een proces van buurtwerking en op een benadering waarbij met burgers in dialoog wordt gegaan, met als resultaat de opbouw van sociale kennis. Sindsdien wordt het begrip in verschillende disciplines gebruikt, zoals opbouwwerk en educatie. Wanneer het begrip in de jaren negentig zijn intrede doet in het Nederlandse veld van gezondheidsbevordering (Jacobs 2005), krijgt het daar de betekenis van het proces waarin mensen meer zeggenschap krijgen over hun eigen gezondheid (WHO 1986). Daarmee is niet gezegd dat het begrip een eenduidige betekenis heeft. Integendeel, het gebruik van de term gaat zo’n tien jaar na de introductie ervan in de praktijk nog vaak gepaard met een mistige operationalisering. De conceptuele verheldering die dit rapport van het begrip empowerment beoogt te leveren, wordt opgebouwd aan de hand van de volgende vragen:

1. Wat is empowerment? (par. 2.2) 2. Wat is een goede kapstok om het begrip preciezer te definiëren? (par. 2.3) 3. Hoe verloopt het effect van empowerment op gezondheid? (par. 2.4)

2.2 Wat is empowerment? Het begrip empowerment kent een variëteit aan interpretaties en definities (zie box 1). Box 1 Een greep uit de vele definities van empowerment

Een veelgebruikte definitie, die goed aansluit bij het individuele perspectief dat in dit rapport centraal staat, is afkomstig van Nutbeam in de WHO Health Promotion Glossary (1998):

• Empowerment is viewed as a process: the mechanism by which people, organizations, and communities gain mastery over their lives (Rappaport 1984)

• In health promotion, empowerment is a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health. (WHO 1998)

• Empowerment is the ability of individuals to gain control socially, politically, economically and psychologically through (1) access to information knowledge and skills; (2) decision making ; and (3) individual self-efficacy, community participation and perceived control. (Rappaport 1987; Zimmerman & Rappaport 1988)

• Empowerment is a person’s capacity to make effective choices; that is: as the capacity to transform choices into desired actions and outcomes. (Alsop & Heinsohn 2005)

• Psychological empowerment of individuals is the process through which people gain control over their life and participate in the life of their community (Israel et al. 1994)

• Empowerment of women is the extent to which women have the power to meet their physical, psychometional, and psychosocial needs (Lapierre et al. 1995)

• Empowerment at the individual level of analyses is a process by which individuals gain mastery and control over their lives and a critical understanding of their environment (Swift & Levin 1987)

6

In health promotion, empowerment is a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health.

Empowerment wordt in deze definitie als proces beschouwd waardoor individuen en groepen in staat zijn om hun behoeften te uiten, blijk te geven van zorgen, betrokkenheid in besluitvorming, en politieke, sociale en culturele acties uit te voeren om in deze behoeften te voorzien. Door zo’n proces zien mensen een relatie tussen hun doelen in het leven en een besef van hoe deze te bereiken. En een relatie tussen hun inspanningen en uitkomsten. (Nutbeam 1998) Dat het begrip empowerment in de praktijk op zoveel verschillende manieren wordt gebruikt, is niet verwonderlijk, gezien de eigenschappen van dit complexe begrip. Het is, ten eerste, een containerbegrip, waar veel andere begrippen onder geschaard worden (zie ook hoofdstuk 3). Daarnaast is van belang dat empowerment gaat over de interactie tussen individuen en hun omgeving. Alleen hierdoor al kan empowerment zich verschillend manifesteren, onder meer afhankelijk van de groep waarop het begrip betrekking heeft (Rappaport 1984, Zimmerman 1995). Zo betekent empowerment voor burgers die in achterstandswijken leven iets heel anders dan voor patiënten met een bepaalde chronische ziekte. Daarnaast is ook het levensdomein waarbinnen empowerment wordt gebruikt (werk, wonen, sociale relaties etc.) bepalend voor de invulling van het begrip. Anders gezegd, de invulling van het begrip empowerment is context specifiek. Het is daardoor een dynamisch concept (Jacobs 2005). Alvorens met het complexe begrip empowerment te gaan werken, wordt dan ook aangeraden om het verder te differentiëren en concretiseren aan de hand van een tweetal dimensies (Jacobs 2005). Dit is ten eerste de vraag welk niveau van empowerment centraal staat, en ten tweede de vraag of empowerment primair wordt beschouwd als een proces- of uitkomstmaat. Beide ingangen voor de verdere afbakening van het begrip worden in de volgende paragraaf besproken. 2.3 Een kapstok om het begrip preciezer te definiër en Het niveau van empowerment In de literatuur wordt vaak een indeling gehanteerd van empowerment naar drie niveaus: op het individuele niveau, het organisatieniveau en het niveau van de gemeenschap. Met name empowerment op het niveau van het individu, ook vaak aangeduid als psychologische empowerment, is in de literatuur uitvoerig beschreven. Het verwijst naar het vertrouwen dat iemand heeft in het eigen kunnen, en een gevoel van competentie en controle. Het vertrouwen van een roker dat hij/zij kan stoppen met roken is een voorbeeld daarvan. Maar psychologische empowerment is meer dan alleen het eigen gevoel van competentie. Het omvat daarnaast ook dat iemand inzicht heeft in en zich bewust is van zijn eigen doelen en van middelen om die doelen te verwezenlijken (bijv. lukt het iemand bij de huisarts goede ondersteuning te vragen bij stoppen met roken?). Tot slot omvat individuele empowerment een gedragselement, bijvoorbeeld in de vorm van actieve betrokkenheid in de gemeenschap, of het maken van bewuste keuzes voor gezond gedrag (bijv. kiezen om met roken te stoppen) (Zimmerman 1995, Visser et al. 2007). De voorbeelden laten al zien dat de elementen van kritisch bewustzijn en het feitelijke gedrag niet alleen betrekking hebben op het individu zelf, maar ook op de omgeving waarin deze functioneert (betrokkenheid bij gemeenschap, inzicht in gezondheidszorgsysteem etc.). Een tweede niveau waarop empowerment betrekking heeft is dat van de organisatie. Op dit niveau wordt een conceptueel onderscheid gemaakt tussen een empowerende organisatie en een empowerde organisatie (Swift and Levin 1997, Zimmerman 2000). Een empowerende organisatie verschaft de mogelijkheid aan mensen om hun vaardigheden en

7

het gevoel van competentie te ontwikkelen. Het stelt mensen dus in staat zich als individu te ‘empoweren’. Organisaties met gedeelde verantwoordelijkheden, een ondersteunende cultuur en sociale activiteiten worden meer empowerend geacht dan bijvoorbeeld hiërarchische organisaties (Prestby et al 1990). Maar empowerment op het niveau van de organisatie gaat verder dan alleen maar het stimuleren van psychologische empowerment. Het gaat ook om organisatorische effectiviteit om doelen te halen. Empowerde organisaties beïnvloeden het grotere systeem waarvan zij deel uitmaken, zij zijn een soort makelaar in het beleidsbesluitvormingsproces. Zij worden geacht effectief bronnen te kunnen mobiliseren zoals geld, faciliteiten en leden. Op organisatieniveau heeft empowerment dus zowel betrekking op processen, zowel bij de medewerkers als in de organisatie als geheel, als op structuren. Meer specifiek kunnen ook bij empowerment op het niveau van een organisatie drie elementen worden onderscheiden. Ten eerste de interne structuur van een organisatie, die een infrastructuur biedt voor het proces van pyschologische empowerment van degenen die binnen die organisatie werken. Een tweede element betreft de relaties en samenwerking met andere organisaties. En het derde element, tot slot, refereert aan de acties om de maatschappelijke omgeving te beïnvloeden. (Peterson 2004). Het derde niveau van empowerment is dat van de gemeenschap. Community empowerment refereert aan individuen die collectief samenwerken om meer invloed en controle te krijgen over de determinanten van gezondheid en de kwaliteit van leven in hun community (Nutbeam 1998). Community empowerment is een sleutelproces van community ontwikkeling. Laverack heeft negen domeinen van community empowerment geïdentificeerd: Participatie, community based organisaties, lokaal leiderschap, mobilisatie van bronnen, kritisch bewustzijn, identificeren van problemen, ontwikkeling van relationele verbanden (mensen en organisaties), overdracht van macht vanuit professionals (role of outside agents), programma management. Deze spelen een rol in de ontwikkeling van individuen en groepen om zich beter te organiseren en mobiliseren om sociale en politieke verandering te bewerkstelligen (Laverack 2005). De drie niveaus van empowerment en de elementen die binnen elk van die niveaus kunnen worden onderscheiden zijn hierboven in algemene zin beschreven. In box 2 wordt een illustratie gegeven van een nadere uitwerking van deze indeling in de context van gezondheidsbevordering.

8

Box 2 Een mogelijke uitwerking van de niveaus en elementen van persoonlijke en community empowerment in het kader van gezondheidsbevordering Visser et al. (2007) geven in hun rapportage over het ‘empowerment kwaliteit instrument’ een uitgebreid overzicht van elementen van empowerment op zowel persoonlijk als gemeenschapsniveau, geplaatst in het kader van gezondheidsbevordering. Onderstaande tabel geeft die uitwerking weer (overgenomen uit: Visser et al. 2007, eerste twee kolommen van tabel op p. 21-23)

Niveau van empowerment

Elementen van empowerment

Uitwerking van elementen van empowerment

Zelfbeleving Gevoel van controle Gevoel van competentie Ervaring van zin, betekenis Positief gevoel van eigenwaarde

Kritisch bewustzijn

Inzicht in eigen doelen, verlangens en behoeften met betrekking tot gezond leven. Inzicht in interpersoonlijke en maatschappelijke (machts)verhoudingen, (verinnerlijkte) beelden en opvattingen en de relatie met gezond leven. Inzicht in de eigen mogelijkheden en middelen om gezond leven doelen te verwezenlijken.

Persoonlijk

Gedrag

Uitingen van persoonlijke empowerment, zoals: Participatie in sociale en politieke activiteiten die bijdragen aan gezond leven (vereniging, lotgenotengroep, sportclub, politieke partij, lokale raad, adviescommissie, werkgroep) Bewuste keuzes maken als het gaat om gezond leven Weerbaarheid, assertiviteit (‘nee’ kunnen zeggen, opkomen voor de eigen belangen en behoeften en opvattingen over gezond leven) Copingvaardigheden waardoor men in staat is zich te verhouden tot moeilijke situaties en het oplossen van problemen Veranderingen in leefstijl in overeenstemming met de eigen gezond leven doelen

Beleving Een gevoel van onderlinge verbondenheid in de gemeenschap en betrokkenheid bij gezond leven in die gemeenschap Geloof van de gemeenschap in de eigen mogelijkheden om invloed uit te oefenen op gezond leven in die gemeenschap

Kritisch bewustzijn

Inzicht van de gemeenschap in gedeelde doelen, verlangens en behoeften met betrekking tot gezond leven. Inzicht van de gemeenschap in maatschappelijke (machts)verhoudingen, beelden en opvattingen en de relatie met gezond leven Inzicht van de gemeenschap in de eigen mogelijkheden en middelen om gezond leven doelen te verwezenlijken.

Community

Gedrag Uitingen van community empowerment, bijvoorbeeld: Participatie van de gemeenschap in politieke besluitvormingsstructuren (lokale raad, werkgroep, politieke partij, adviescommissie) Lokaal leiderschap Sociale steun netwerken Samenwerkingsverbanden Ook valt te denken aan (langere termijn) doelen als: Aanpassingen in de fysieke omgeving Aanpassingen in wet- en regelgeving Aanpassingen in maatschappelijke besluitvormingsprocedures Positieve of genuanceerde beeldvorming over de gemeenschap

Elk van de drie beschreven niveaus van empowerment staat in verbinding met de andere niveaus. Bij de bespreking van organisatie empowerment werd dat al duidelijk, aangezien een empowerende organisatie de voorwaarden schept voor empowerment van het individu.

9

Individuele, organisatie en gemeenschap empowerment zijn dan ook onderling afhankelijk, en zijn zowel oorzaak als gevolg van elkaar (Zimmerman 2000). Deze onderlinge samenhang is van belang wanneer aan empowerment op een van de niveaus wordt gewerkt. Zo is het voor het bevorderen van empowerment op het individuele niveau niet alleen belangrijk om activiteiten te richten op het individu, ter bevordering van het vertrouwen van het individu in het eigen handelen bijvoorbeeld, maar zal tevens de context waarbinnen dit gedrag van het individu tot stand komt zo moeten worden ingericht dat het de empowerment bevordert (Alsop & Heinsohn 2005). In box 3 wordt deze onderliggende verwevenheid geconcretiseerd in de context van de gezondheidszorg Box 3 De onderlinge verwevenheid van niveaus van empowerment in de context van de gezondheidszorg Het individu heeft in de context van gezondheid en gezondheidszorg te maken met zorgverleners, maar ook met gezondheidsbeleid en systemen. Voorbeelden van die laatste zijn het verzekeringssysteem en wetten aangaande gezondheid (Menon 2002). Onderstaande figuur beeldt dit uit. In de figuur refereert individuele psychologische empowerment aan de mate waarin een individu vertrouwen heeft in zijn eigen kunnen, waarbij dit eigen kunnen nadrukkelijk in interactie gezien moet worden met de context: zorgverleners, en het omliggende gezondheidszorgsysteem. In het geval van gezondheidsbevordering omvat die context nadrukkelijk ook factoren buiten de gezondheidszorg, waaronder fysieke leefomgeving, sociale voorzieningen en milieu. Empowerment in gezondheidsbevordering vraagt dan ook om een tweeledige aanpak: toerusting van de personen en groepen, en toerusting van de omgeving (Jacobs et al 2005). Daarbij wordt algemeen aangenomen dat empowerende personen de basis leggen voor de andere vormen van empowerment (organisatie en gemeenschap) (Zimmerman 2000, Koelen 2005).

Menon 2002

10

Empowerment als proces of uitkomst Behalve naar het niveau waarop empowerment betrekking heeft (persoon, organisatie, gemeenschap), kan empowerment ook nader gespecificeerd worden aan de hand van de tweedeling proces of uitkomst. Empowerment als proces refereert aan acties, activiteiten en structuren die ‘empowerend’ kunnen zijn. Het betreft bijvoorbeeld processen waarin mensen mogelijkheden creëren (of de mogelijkheid wordt gegeven) om controle uit te kunnen oefenen op hun eigen leven, en beslissingen kunnen beïnvloeden die effect op hun eigen leven hebben. De uitkomst van zulke processen is een bepaalde mate van ‘empowered’ zijn (Zimmerman 2000). Empowerment wordt dan gezien als een ‘staat’ in plaats van een proces. De uitkomsten kunnen per niveau verschillen. Op het niveau van individuen kunnen uitkomsten betrekking hebben op ervaren controle, vaardigheden en pro-actief gedrag. Bij organisaties betreft het meer netwerken en effectieve bronverwerving en op gemeenschapsniveau kan bijvoorbeeld gedacht worden aan toegankelijke community bronnen (Zimmerman 2000). 2.4 Hoe verloopt het effect van empowerment op gezo ndheid ? Hoewel het concept empowerment op andere terreinen al langer gebruik wordt, is het in gezondheidsbevordering relatief nieuw. Veel vragen over empowerment en de precieze relatie met gezondheid zijn dan ook nog onbeantwoord. De relatie tussen empowerment en gezondheid is bovendien geen makkelijke en het valt buiten de mogelijkheden van dit project om die hier geheel uit te diepen. We volstaan met een grove aanduiding van twee mogelijke wegen waarlangs empowerment op gezondheid van invloed kan zijn: een indirecte en directe route. Een directe route verwijst bijvoorbeeld naar verbeteringen in doeltreffendheid van de individuele besluitvorming, en in management van ziektecomplicaties, alsook verbetering van gezond gedrag (Wallerstein 2006, Jacobs et al. 2005). Ook kan het zijn dat, omdat iemand meer grip heeft op zijn leven, hij een betere psychische gezondheid ervaart. Overigens moet ten aanzien van gezond gedrag bedacht worden dat empowerment niet per definitie tot gezond gedrag leidt. Empowerment betekent dat er ook keuzes gemaakt kunnen worden die schadelijk zijn voor de gezondheid (bijv. bewuste keuze om niet lichamelijk actief te zijn, omdat dat ten koste gaat van andere waarden die het individu belangrijk vindt, zoals vrije tijd). Daarnaast kan empowerment via een indirecte route van invloed zijn op gezondheid. Daarvan is bijvoorbeeld sprake wanneer een gemeenschap actie onderneemt om risicofactoren in de omgeving te beïnvloeden. Met andere woorden: als gevolg van een empowerend individu, organisatie of gemeenschap kunnen de condities waaronder gezondheid tot stand komt veranderen, en daarmee de gezondheid zelf (Commers et al. 2007). 2.5 Samenvatting 1. Empowerment is een veel gebruikt begrip in gezondheidsbevordering. Er zijn vele

definities en conceptualisaties in omloop, samenhangend met het feit dat het begrip zich in verschillende contexten op een verschillende manier kan manifesteren. Empowerment is, met andere woorden, een container begrip, en heeft verschillende betekenissen afhankelijk van levensdomein, tijd, plaats en betrokkenen. Vaak is niet duidelijk wat men in een bepaalde context precies onder het begrip verstaat. Als basis voor dit rapport wordt een veel gebruikte definitie van empowerment in gezondheidsbevordering van Nutbeam gehanteerd: In health promotion, empowerment is a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health.

11

2. Om tot een precisering van het begrip empowerment in een bepaalde context te komen,

is het belangrijk na te gaan of empowerment in die specifieke context; a. betrekking heeft op het niveau van het individu, een organisatie of een gemeenschap. Het is belangrijk deze niveaus van elkaar te onderscheiden, maar tegelijkertijd staan ze niet los van elkaar. Om bijvoorbeeld empowerment bij individuen te bereiken, is het belangrijk tevens te interveniëren op het niveau van een organisatie of een community. b. als een proces of een uitkomst gezien wordt.

3. Empowerment kan zowel langs een directe als langs een indirecte route de gezondheid

van het individu beïnvloeden.

12

Hoofdstuk 3 Indicatoren en meetinstrumenten voor in dividuele empowerment 3.1 Introductie In het voorafgaande hoofdstuk is een conceptuele verkenning gemaakt van het begrip empowerment, waarbij is aangegeven dat dit begrip op drie niveaus betrekking kan hebben: het individu, een organisatie en een gemeenschap. In het nu volgende gedeelte van dit rapport, ligt de focus op individuele empowerment. De reden hiervoor is primair gelegen in de oorspronkelijke opdracht die aan dit project ten grondslag ligt. Zoals in hoofdstuk 1 aangegeven, luidde die opdracht om het begrip empowerment in dit rapport in relatie tot het verwante begrip ‘health literacy’ uit te werken. Dit laatstgenoemde begrip heeft betrekking op competenties van een individu en niet van een organisatie of gemeenschap. In het verlengde hiervan concentreren we ons in dit rapport op de toepassing van het begrip empowerment op individuen. 3.2 De kenmerken van persoonlijke empowerment (oper ationalisering) In hoofdstuk 2 is betoogd dat, hoewel (persoonlijke) empowerment in verschillende contexten een verschillende gedaante kan aannemen, er wel degelijk een aantal basiskenmerken zijn te onderscheiden. Een heel heldere indeling van de basiskenmerken bieden de publicaties van Zimmerman (o.a. 1995). Hij betoogt dat individuele empowerment verder gaat dan de intrapersoonlijke eigenschap van ‘vertrouwen in eigen kunnen’, en ook interactionele - en gedragselementen bevat. Het intrapersoonlijke element omvat het geloof van een individu in eigen kunnen, het gevoel controle te hebben over zichzelf en over competenties te beschikken, maar ook over kritisch bewustzijn van waarden en doelen in het eigen leven. In de context van gezondheidsbevordering gaat het meer specifiek bijvoorbeeld om het geloof om invloed uit te kunnen oefenen op het eigen leven en lichaam, en op de omgeving, maar ook de motivatie om dit te doen, en het bewustzijn over wat belangrijke aspecten zijn van gezond leven voor het individu zelf. Deze percepties liggen aan de basis van het initiatief om gedrag te ontplooien om gewenste uitkomsten te behalen. Het interactionele element verwijst naar het individu in relatie tot zijn omgeving. Het heeft onder meer betrekking op het bewustzijn van het individu ten aanzien van de middelen die nodig zijn om het doel te bereiken, en op de kennis over hoe die middelen te verkrijgen zijn, en op de vaardigheden om met die middelen (eenmaal binnen bereik) om te kunnen gaan. In de context van gezondheidsbevordering gaat het dan bijvoorbeeld om inzicht in voorzieningen binnen de gezondheidszorg, of kennis van sportvoorzieningen, of de vaardigheden om intenties tot bepaald gedrag ook om te zetten in feitelijk gedrag. Het gedragselement betreft de acties die ondernomen worden om uitkomsten te beïnvloeden. Het kan hierbij gaan om participatief gedrag, bijvoorbeeld in de vorm van (on)betaald werk of zelfhulpgroepen. In de context van de gezondheidsbevordering gaat het bijvoorbeeld ook om de keuzen die iemand maakt voor gezondheidsgedrag, zodanig dat dat in overeenstemming is met zijn eigen visie op hoe een gezond leven eruit zou moeten zien. Tabel 1 geeft een overzicht van de drie elementen die aan individuele empowerment kunnen worden onderscheiden, en indicatoren die voor de meting ervan gebruikt kunnen worden. Dit bondige overzicht is gebaseerd op Zimmerman (1995). Het is niet limitatief bedoeld.

13

Integendeel, in overeenstemming met de gedachte van ‘empowerment als containerbegrip’ kunnen er in een specifieke context andere indicatoren toegevoegd worden. Tabel 1 Kenmerken en indicatoren voor de meting van individuele empowerment Kenmerken Indicatoren Intrapersoonlijk Ervaren controle Het geloof in eigen kunnen Gevoel van competentie Motivatie Interactioneel Kritisch bewustzijn benodigde bronnen Kennis over verkrijgen van bronnen Vaardigheden om met bronnen om te gaan Gedrag Participatie (bv. in de wijk of

zelfhulpgroepen) Coping gedrag 3.3 De relatie tussen empowerment en enkele aanverw ante begrippen Voor de afzonderlijke kenmerken van individuele empowerment zoals hierboven in lijn met de conceptualisatie van Zimmerman beschreven, worden ook vaak weer andere termen gebruikt. Voorbeelden zijn sense of coherence en self-efficacy. Deze zullen hieronder worden besproken. Sense of coherence Het begrip ‘sense of coherence’ (SOC) is afkomstig van Antonovsky (1987). De SOC wordt beschreven als de mate waarin iemand een diepgaand, duurzaam en dynamisch gevoel van vertrouwen heeft dat de interne en externe omgeving dermate voorspelbaar zijn dat er een grote kans bestaat dat de dingen zo uitwerken zoals redelijkerwijs kan worden verwacht. De SOC refereert aan de capaciteit van een persoon om in elke situatie te handelen, onafhankelijk van wat er gebeurt (Koelen en Lindström 2005). Deze omschrijving laat zien dat het begrip nauw gerelateerd is aan twee van de hier boven genoemde kenmerken van empowerment, te weten de intrapersoonlijke en interactionele elementen. Self-efficacy Self-efficacy is een dominant concept in de gezondheidsbevordering en duidt op de inschatting die een persoon in een bepaalde context maakt van zijn mogelijkheden om een bepaald gedrag te ontplooien (Bandura 1998). Het is een centraal begrip in sociaal cognitieve gedragstheorieën, waaronder het Social Cognitive Model, en de Theory of Planned Behavior. Dit begrip wordt ook wel persoonlijke effectiviteit genoemd. In de literatuur met betrekking tot gezondheidsbevordering wordt het vaak gelijk gesteld aan het concept empowerment (Commers et al. 2007). Participatie In paragraaf 3.2 is aangegeven dat het derde, gedragsmatige kenmerk van empowerment zich onder meer uit in participatie van een individu in organisaties, of besluitvormende organen. Dat kenmerk is daarmee nauw verwant aan een andere belangrijke strategie van gezondheidsbevordering, te weten het bevorderen van participatie.

Community participation is a process whereby community members take part in the identification of their needs, setting priorities, identifying and obtaining means to meet those priorities, including the development, implementation

14

and evaluation of those means in term of their outcomes. (Koelen & van der Ban 2004)

Empowerment en participatie zijn dus als gezondheidsbevorderende strategieën nauw aan elkaar gerelateerd. Participatie heeft in zoverre ook een bijzondere relatie met empowerment dat het niet alleen als uiting van empowerment gezien kan worden, maar ook als een determinant. Of, zoals Jacobs (2005) het verwoordt; participatie is een belangrijke strategie of voorwaarde voor empowerment en tegelijkertijd een belangrijke intermediaire uitkomst. Het functioneert als een strategie in de zin dat mensen door te participeren nieuwe vaardigheden leren, en het ervaren van succes bijvoorbeeld het gevoel van self-efficacy en de interne locus of control stimuleert. Overigens is daarbij van belang hoe participatie precies wordt ingevuld. Wanneer participatie primair wordt ingezet als een instrument om het beleid aan te laten sluiten bij de leefwereld van de bewoners (instrumentele functie), is de inhoudelijke verwantschap met het begrip empowerment veel zwakker. 3.4 Health literacy en andere hulpbronnen voor empo werment Een ander begrip dat sterk verwant is aan empowerment is health literacy. Het is van recentere datum dan het begrip empowerment. In de WHO Health Promotion glossary wordt het als volgt gedefinieerd;

Health literacy represents the cognitive and social skills which determine the motivation and ability of individuals to gain access to, understand and use information in ways which promote and maintain good health. (Nutbeam 1998)

Health literacy duidt op de cognitieve en sociale vaardigheden van een individu die de basis bieden voor het bereiken van een bepaald niveau van kennis, persoonlijke vaardigheden, en vertrouwen om actie te ondernemen. In deze context betreft dit veranderingen in persoonlijke leefstijl en omstandigheden die de gezondheid verbeteren. Health literacy duidt dus op méér dan het kunnen lezen van een flyer en het maken van afspraken. Op basis van een literatuuroverzicht komt het NIGZ tot de volgende (werk)definitie van health literacy:

Gezondheidsvaardigheden is het geheel van vaardigheden of competenties van een individu om in diverse situaties en in verschillende rollen (patient, consument, verzorger, burger) om mondelinge, schriftelijke en audiovisuele informatie over gezondheid, zelfzorg, en voorzieningengebruik te kunnen en willen verkrijgen, begrijpen en gebruiken op een manier die bijdraagt aan een betere gezondheid van zichzelf en anderen. (Saan & Singels 2006)

Door het verbeteren van de toegankelijkheid van gezondheidsinformatie voor mensen en hun capaciteit om het effectief te gebruiken is health literacy een kritische voorwaarde voor empowerment (Nutbeam 1998). Anders geformuleerd, het kan gezien worden als een hulpbron, welke nodig is om het proces van empowerment te bevorderen.

Dat het geen vanzelfsprekendheid is dat burgers in onze maatschappij in voldoende mate over deze hulpbron beschikken, wordt al snel duidelijk wanneer het aantal laag- of ongeletterden in Nederland in ogenschouw wordt genomen: 1,5 miljoen. Deze mensen kunnen hun eigen naam en adres lezen en belangrijke documenten herkennen, maar zijn bijvoorbeeld niet in staat informatie op te zoeken in dienstregelingen, of de kern van een krantenartikel te pakken te krijgen. Omdat (health) literacy geassocieerd is met gezondheid (bijv. sterftekans), is het aannemelijk dat langs deze weg nog veel gezondheidswinst te behalen is, al dan niet via de ‘route’ van empowerment (Stronks 2007).

15

Health literacy is echter niet de enige hulpbron voor empowerment. De publicaties van Antonovsky, die, zoals hiervoor besproken specifiek het concept sense of coherence betreffen, geven meer zicht op het concept van hulpbronnen, door Antonovsky ‘general resistance resources’ genoemd (Antonovsky 1987). General resistance resources zijn in zijn conceptualisatie biologische, materiële en psychosociale factoren die het mensen makkelijker maken om hun leven als consistent, gestructureerd en begrijpelijk waar te nemen. Voorbeelden zijn geld, kennis, ervaring, eigendunk, sociale steun, cultuur, intelligentie, tradities en ideologie (Koelen en Lindström 2005). Deze bronnen komen deels ook terug in het interactionele niveau van Zimmerman. Het gaat echter verder dan dat. Zimmerman doelt voornamelijk op dimensies van empowerment zoals psychologische bronnen en vaardigheden en refereert niet aan achterliggende bronnen. Materiële bronnen zoals geld en sociale bronnen zoals sociale steun van de omgeving (vrienden/familieleden) krijgen wel expliciete aandacht in het concept van ‘general resistance resources’ (figuur 1). Figuur 1 Conceptualisatie van persoonlijke empowerment en onderliggende hulpbronnen

3.5 Instrumenten om individuele empowerment te mete n Het tweede doel van het pilotproject was om een overzicht te krijgen van de beschikbare instrumenten waarmee empowerment gemeten kan worden. In lijn met de keuzen die hiervóór gemaakt zijn, wordt hier een overzicht gegeven van meetinstrumenten met betrekking tot individuele empowerment. Voor het overzicht van de beschikbare instrumenten is afstemming gezocht met de ‘empowerment projectgroep’ van het NIGZ en Universiteit voor Humanistiek. Het NIGZ ontwikkelde hiervoor een overzicht van beschikbare instrumenten om empowerment te meten. Het overzicht dat in bijlage 4 is weergegeven is deels gebaseerd op het meet- en monitor systeem van het NIGZ (www.nigz.nl), maar verschilt hiervan doordat het zich beperkt tot internationale (peer-reviewed) literatuur (web of science en Pubmed), voor zover deze gepubliceerd is na 1980. Het is bovendien aangevuld met meetinstrumenten die nog additioneel in de literatuur zijn gevonden. Wat vooral opvalt aan het overzicht, is dat veel van de meetinstrumenten betrekking hebben op een deelaspect van het begrip individuele empowerment. Een instrument dat individuele empowerment in haar volle omvang meet, hebben wij in onze zoektocht niet kunnen vinden. 3.6 Samenvatting 1. Aan het begrip individuele empowerment zijn drie typen kenmerken te onderscheiden:

a. intrapersoonlijke (bijv. vertrouwen in eigen handelen),

Persoonlijke empowerment - Intrapersoonlijke factoren - Interactionele factoren - Gedrag

Hulpbronnen - biologische factoren - materiële factoren: woning, geld - psychosociale factoren: kennis, sociale

steun, eigendunk, health literacy etc.

16

b. interactioneel (bijv. vaardigheden om middelen te mobiliseren om doel te bereiken)

c. gedrag (bijv. bewust gekozen gezondheidsgedrag, in overeenstemming met individuele doelen).

2. Voor de ontwikkeling van individuele empowerment zijn hulpbronnen nodig. Voorbeelden

zijn sociale steun en financiële middelen. In de context van gezondheidsbevordering zijn ook gezondheidsvaardigheden (health literacy) een belangrijke hulpbron.

4. Voor de meting van de afzonderlijke kenmerken van individuele empowerment zijn

meetinstrumenten beschikbaar. Dit geldt bijvoorbeeld voor de meting van de intrapersoonlijke kenmerken, zoals self-efficacy. Wij hebben geen meetinstrumenten kunnen vinden die het gehele concept van individuele empowerment meten.

17

Hoofdstuk 4 Toepassing van een meetinstrument 4.1 Introductie De setting waarbinnen wij een instrument ter meting van individuele empowerment op bruikbaarheid hebben getest, is die van de gezondheidsbevorderende interventie ‘Bewegen Op Recept’ (BOR). BOR is een gedragsinterventie in zes achterstandswijken van Den Haag en is in 2002 opgezet door het STIOM. Deze gedragsinterventie past binnen het grotere kader van het gezondheidsprogramma ‘Gezondheidsachterstand moet wijken’, een wijkgericht actieprogramma in den Haag, gericht op het verbeteren van de gezondheid van de bewoners van achterstandswijken (zie hoofdstuk 1). De interventie BOR heeft tot doel om lichamelijke activiteit te bevorderen bij patiënten met aantoonbare gezondheidsrisico’s en van wie de betrokken hulpverlener, meestal een huisarts, meent dat bewegen goed zou zijn voor zijn/haar gezondheid. De deelnemers van BOR verkeren veelal in sociaal-economisch opzicht in een achterstandspositie, zijn vaak (heel) laag opgeleid, hebben veelal geen betaald werk, en verkeren vaak in een sociaal isolement. Een groot deel van hen is van allochtone herkomst. Cliënten tussen 18 en 65 jaar worden door een hulpverlener met een recept doorverwezen naar een sportadviseur. Deze verzorgt de intake en bekijkt welke bewegingsactiviteiten passen bij de betreffende cliënt. Deze adviseur verwijst de cliënt vervolgens naar een beweeggroep, bijvoorbeeld zwemmen of fitness. De cliënt kan daar onder begeleiding 20 maal sporten. In 2006 was de eigen bijdrage 40 euro per cliënt. De missie van de interventie is om deze doelgroep bewust te maken van het positieve effect van bewegen op lichaam en geest. Dit past binnen een van de uitgangspunten van het programma ‘Gezondheidsachterstand moet wijken’, namelijk de waarde die er gehecht wordt aan het ‘empoweren’ van de bevolking, in de zin van de bevolking zelf grip te laten krijgen op en verantwoordelijkheid te dragen voor hun gezondheid en hun gezondheidsgedrag. Het enthousiasme over en tevredenheid met BOR is groot, bij alle betrokken partijen (cliënten, zorgverleners, gemeente etc.). Veel minder is bekend over de vraag of met dit programma het beoogde doel wordt bereikt: draagt deze interventie inderdaad bij aan het vergroten van de individuele empowerment van de deelnemer, zowel op het gebied van zijn of haar sportgedrag als in meer algemene zin? Het is belangrijk een antwoord te krijgen op dergelijke vragen, omdat dat ons in staat stelt dit soort gezondheidsprogramma’s meer evidence based vorm te geven, en de effectiviteit ervan te bevorderen. Een eerste exploratie van deze onderzoeksvraag kan goed door middel van kwalitatief onderzoek plaatsvinden. Maar uiteindelijk is de vraag naar de omvang van het effect van de interventie een kwantitatieve onderzoeksvraag, waarvoor kwantitatieve onderzoeksmethodieken onontbeerlijk zijn. Dit vereist de inzet van een vragenlijst, o.a. voor de meting van individuele empowerment. Bij het bestuderen van publicaties waarin over dergelijk, kwantitatief onderzoek wordt gerapporteerd (bijvoorbeeld Kroll 2007), valt op dat veel van de publicaties juist geen betrekking hebben op de groepen die vaak als doelgroep van ‘empowerment strategieën’ worden benoemd: de bevolking aan de onderkant van de maatschappelijke ladder, deels on- of laaggeletterd, met een geringe mate van maatschappelijke participatie. Ook wanneer het onderzoek betreft onder etnische minderheidsgroepen zijn het vaak de hoger opgeleiden onder hen die in het onderzoek zijn ingesloten (bijvoorbeeld Luszczynska 2005). Dat doelgroepen van empowerment strategieën weinig in dit onderzoek terug te vinden zijn, is niet verwonderlijk. Juist in deze groepen is het immers niet gemakkelijk kwantitatief onderzoek uit te voeren. Deels omdat bestaande methodieken vaak niet goed aansluiten bij

18

de eerder genoemde kenmerken van die groepen, resulterend in een lage respons en/of onbetrouwbare en invalide resultaten. In de context van deze pilot hebben wij er daarom voor gekozen om de bruikbaarheid van een bestaande vragenlijst voor de meting van individuele empowerment te toetsen in de doelgroep van de interventie Bewegen Op Recept, bestaande uit inwoners van achterstandswijken in den Haag. Daartoe is de vragenlijst in een kwalitatieve setting toegepast, bij een selectie van deelnemers aan BOR. Het doel hiervan was een indruk te krijgen van de bruikbaarheid van de vragenlijst onder deze doelgroep. 4.2 Het meetinstrument In het verlengde van het voorafgaande hoofdstuk, waarin geconstateerd is dat empowerment een containerbegrip is, en samenhangend daarmee, niet één vragenlijst beschikbaar is voor de meting van het gehele begrip, zal eerst nader geduid moeten worden welke indicator in dit onderzoek gebruikt wordt voor de meting van het begrip individuele empowerment. In dit onderzoek is ervoor gekozen individuele empowerment te indiceren aan de hand van ‘self-efficacy’. Er waren twee belangrijke redenen voor deze keuze. Ten eerste is, zoals in hoofdstuk 3 aangegeven, self-efficacy een veel gebruikte indicator op het terrein van gezondheidsbevordering en wordt het in de dagelijkse praktijk ook heel vaak gelijk gesteld aan het begrip individuele empowerment. Door voor een veel gebruikte indicator te kiezen in de pilot, vergroten we de bruikbaarheid van onze resultaten voor de dagelijkse onderzoekspraktijk. Ten tweede sluit de keuze voor self-efficacy goed aan bij het doel van de gekozen interventie, Bewegen Op Recept (zie paragraaf 4.1). Voor de meting van self-efficacy worden in deze pilot twee verschillende meetinstrumenten meegenomen. Enerzijds een meetinstrument dat self-efficacy in algemene zin meet, en anderzijds een meetinstrument dat self-efficacy specifiek in het domein van BOR meet, dat wil zeggen: beweeggedrag. De achterliggende gedachte hierbij was dat we hierdoor meer zicht zouden kunnen krijgen op de wisselwerking tussen beide begrippen. Dit is een relevante vraag, omdat het vaak een impliciete vooronderstelling is van gezondheidsbevorderende activiteiten, dat door self-efficacy op een bepaald domein te bevorderen, ook de self-efficacy in het algemeen toeneemt. Is het bijvoorbeeld zo dat door deelname aan BOR het vertrouwen dat iemand in zichzelf heeft wat betreft zijn sportgedrag toeneemt? En neemt als gevolg daarvan ook de mate waarin iemand andere aspecten van zijn (gezondheids)gedrag onder controle heeft toe (bijv. wat betreft voeding of roken)? Er bestaan verschillende instrumenten om self-efficacy te meten. In bijlage 4 wordt hiervan een overzicht gegeven. In dit onderzoek hebben wij voor de volgende lijsten gekozen. Meetinstrument 1: Self-efficacy for exercise scale Voor het meten van self-efficacy op het domein van ‘bewegen’ is gekozen voor de ‘self-efficacy for exercise scale’ (SEES), ontwikkeld door Resnick en Jenkins (2000). Dit is van oorsprong een Engelstalige vragenlijst. Deze Engelstalige lijst hebben wij vertaald naar het Nederlands. De lijst bestaat uit achttien situaties die naar verwachting invloed hebben op het zelfvertrouwen van een respondent om te gaan bewegen (bijv. lukt het om te sporten wanneer u pijn heeft, u alleen gaat, het regent etc.). De respondent geeft op de vragenlijst aan in hoeverre hij of zij denkt dat het gaat lukken om te gaan bewegen in deze situaties. Dit gebeurt aan de hand van een schaal van nul tot honderd waarbij nul staat voor “dat lukt me zeker niet” en 100 voor “dat lukt me zeker wel”. Meetinstrument 2: Self-efficacy scale Het tweede instrument meet self-efficacy meer in het algemeen. Het geselecteerde instrument is een vaak toegepast instrument: de ‘General perceived self-efficacy scale’ (GSES) van Schwarzer en Jerusalem (1994). Deze vragenlijst is beschikbaar in 30 talen en

19

omvat tien vragen over hoe de respondent in het algemeen denkt en doet (bijv. Als iemand mij tegenwerkt, vind ik toch manieren om te krijgen wat ik wil). Bij deze meting is het belangrijk dat de respondent de vragen voor dat moment beantwoordt. De schaal bestaat uit vier gradaties variërend van “volledig onjuist” tot “volledig juist”, aan te geven in cijfers één tot en met vier. De vragenlijst is door leden van het onderzoeksteam (heen en terug) vertaald. Beide vragenlijsten worden in bijlage 6 weergegeven. 4.3 Dataverzameling Respondenten Zoals hiervoor aangegeven, zijn de respondenten geworven onder de deelnemers van de interventie Bewegen Op Recept in Den Haag. De deelnemers van deze interventie zijn over het algemeen laag opgeleid, van allochtone afkomst (Marokkaans, Turks, Surinaams) en hebben veelal geen betaald werk. Van de deelnemers aan deze interventie is 80% vrouw en bedraagt de gemiddelde leeftijd 48 jaar. Van de 25 benaderde deelnemers hebben we uiteindelijk tien mensen kunnen interviewen. Overige respondenten zeiden niet te willen meewerken aan het onderzoek, kwamen niet opdagen of meldden zich af. Een overzicht van de kenmerken van de respondenten bij wie een interview is afgenomen wordt gegeven in tabel 2. Tabel 2 Kenmerken van de respondenten naar leeftijd, geslacht en etnische herkomst Gemiddelde leeftijd

48

Geslacht Man 1 Vrouw 9 Etniciteit Marokkaans 3 Turks 3 Surinaams 3 Nederlands 1 De respondenten bestaan voor een groot deel uit vrouwen van middelbare leeftijd zonder werk en met een niet-Nederlandse herkomst. Voor een deel van de respondenten is onduidelijk gebleven hoeveel maal ze al aan BOR hadden meegedaan, en wat hun etnische afkomst was. Voor alle respondenten geldt dat zij een lage opleiding hebben, en dat de taalvaardigheid laag is. Tijdens het interview bleek dat bijvoorbeeld doordat men niet begreep wat er met de vragen bedoeld werd. Een deel van de respondenten bestond uit cliënten van de Sociale Dienst, die verplicht waren een les te volgen bij BOR (danwel een les te volgen bij een educatief instituut). Deze cliënten hadden de meeste moeite met de Nederlandse taal en waren het minst gemotiveerd tot deelname. Methode In gesprekken variërend van twintig minuten tot anderhalf uur nodigde de onderzoeker de respondent uit om de vragenlijsten in te vullen. Daarnaast werden respondenten gevraagd hun antwoorden toe te lichten met voorbeelden uit hun dagelijks leven en daarop te reflecteren. Ook werden respondenten gevraagd welke associaties ze hadden bij bepaalde vragen of thema’s. De gesprekken werden met toestemming van de respondent opgenomen en de respondenten werden verzekerd van anonieme analyse van hun gegevens. In bijlage 6 zijn ter illustratie de verslagen van twee interviews opgenomen.

20

4.4 Resultaten Observaties over de bruikbaarheid van de vragenlijsten Het invullen van de beide vragenlijsten verliep moeizaam. Voor een groot deel van de items gold dat de respondenten (grote) moeite hadden met het invullen ervan. Na analyse van de ervaringen tijdens het invullen van de vragenlijst, en de inhoud van de open gesprekken, bleken een drietal verklaringen van belang voor het feit dat de lijsten niet goed konden worden ingevuld: (1) taalvaardigheid, (2) begrip van het concept schaalconstructie en (3) het reflectievermogen van de respondenten. De taalvaardigheid van de respondenten was laag. Veel respondenten lazen de vragen voor en vroegen vervolgens om toelichting. Een aantal woorden werd door (bijna) geen enkele respondent begrepen. Bij de eerste vragenlijst (domein van bewegen) kan men denken aan woorden als “blessure”, “depressief”, “ongemakkelijk”, “verplichtingen”, “bewegingsdoelen”, “hersteld” en “interessant”. Bij de tweede vragenlijst (self-efficacy in het algemeen) werden woorden als “benarde”, “vindingrijkheid”, “vermogen”, “geconfronteerd” en “onverwachte gebeurtenissen” niet begrepen. De respondenten gaven zelf ook aan dat ze het invullen van de vragenlijsten moeilijk hadden gevonden. Sommigen hadden het gesprek ervaren als leerzaam: ze waren positief over het feit dat ze een aantal nieuwe woorden hadden geleerd. De respondenten werden gevraagd hun antwoorden op een ‘schaal’ aan te duiden (zie par. 4.3), zoals een schaal van 1 op 100 (lukt met niet, tot het lukt me wel) in het geval van de lijst op het domein van bewegen. Deze constructie van ‘schalen’ bleek niet duidelijk voor de respondenten, zelfs niet na meerdere malen uitleg van de onderzoeker. Niet alleen begrepen veel respondenten de cijfers niet, ook het principe van de schaal was niet duidelijk. Zo begreep men niet dat het ging om kwalificaties die kunnen op- of aflopen. De derde barrière bij het afnemen van deze vragenlijst onder deze groep was dat er nauwelijks of niet verband werd gelegd tussen de instructie, de hoofdvraag en de vragen op de lijst. Het verband met de activiteiten bij de interventie (BOR) werd eveneens niet gelegd. De respondenten waren over het algemeen taakgericht ingesteld tijdens het invullen van de vragen. De meeste waren vooral op zoek naar het ‘juiste’ antwoord. Verrassend aan de respondenten was hun plotselinge openheid als ze zich niet meer hoefden bezig te houden met de vragenlijsten. Afhankelijk van hun taalvaardigheid bleef een aantal respondenten op de oppervlakte, maar een groot deel vertelde intieme verhalen over het eigen leven. Te denken valt bijvoorbeeld aan problematische familierelaties, fysieke ongezondheid of depressie. Frappant is dat de respondenten hier niet altijd over vertelden als ze er een vraag over invulden, maar spontaan elders in het gesprek, na een open vraag op een ander moment. Inhoudelijke analyse Omdat de vragenlijsten en de achterliggende concepten niet goed werden begrepen, was het op basis van de uitkomsten niet mogelijk om een inhoudelijke analyse te maken, zoals oorspronkelijk beoogd, van de relatie tussen self-efficacy op het domein ‘bewegen’, en self-efficacy in het algemeen. Wel werd door middel van de interviews zicht verkregen op de ervaringen van de respondent met het programma BOR en de effecten die deelname aan het programma op hen had. Een interessante tendens in de verhalen is de positiviteit die heerst over de effecten van BOR. De meeste respondenten zeiden het sporten leuk te vinden, ze voelden zich gezonder en genoten van de sociale contacten. De respondenten ervoeren bovendien een effect op de psycho-sociale gezondheid. Sommigen gaven aan dat deelname aan BOR leidt tot sociale contacten. Sommige respondenten traden op als coach voor andere deelnemers. Zo was één van de interviews een duo-interview waarbij de ene respondent de andere hielp bij het invullen van de vragen. Een ander vertelde dat ze op de sportschool andere deelnemers

21

aanmoedigde om door te gaan. Dit levert een bijzonder beeld op, aangezien deze laatste respondent het thuis heel moeilijk had (ze werd ‘onderdrukt’ door haar man). In de interviews kwam dan ook regelmatig een tegenstrijdig beeld naar voren van de respondenten. Op deelgebieden vonden ze dat ze in staat waren problemen op te lossen (hoge self-efficacy), terwijl ze op andere gebieden, vaak betrof dit familieproblematiek, het idee hadden dat ze voor hun problemen wegliepen en machteloos waren. Een aantal respondenten gaf aan als gevolg hiervan fysieke klachten te hebben. Anders gezegd, de mate van empowerment bij de deelnemers bleek per locatie en per sociale constellatie te verschillen. Deze waarnemingen onderstrepen de conceptualisering van empowerment die in hoofdstuk 2 werd gegeven. Daarin werd benadrukt dat empowerment niet alleen een containerbegrip is, dat in een specifieke context nader gepreciseerd moet worden, maar dat het zich ook binnen een individu verschillend kan manifesteren, afhankelijk van onder meer het tijdstip en domein. 4.5 Conclusie bruikbaarheid vragenlijsten Op basis van bovengenaamde resultaten en de analyse ervan, lijken de in deze pilot toegepaste instrumenten niet bruikbaar onder de laag opgeleide doelgroep van het programma Bewegen Op Recept. Ten eerste bleken de verkregen antwoorden niet betrouwbaar. Dit had te maken met het feit dat de deelnemers veel barrières tegenkwamen bij het invullen van de lijsten; zoals de moeilijke woorden en de schaal die niet werd begrepen. Met regelmaat vulden respondenten bovendien antwoorden in die tegenstrijdig waren met hun mondelinge toelichting. Soms vroeg een respondent aan de onderzoeker of het antwoord juist was. Ten tweede ontbrak bij de respondenten, samenhangend met hun laaggeletterdheid, het reflectievermogen die deze manier van meten van de deelnemer vraagt. Om de lijsten in te vullen is een redelijk hoge mate van geletterdheid nodig en een hoge mate van zelfreflectie. Het feit dat deze ‘hulpbronnen’ bij deze groep zwak ontwikkeld zijn, maakte het invullen van de vragenlijst niet goed mogelijk. Hier doet zich de paradoxale situatie voor dat voor de meting van de hier onderzochte indicator van empowerment, i.c. self-efficacy, juist die hulpbronnen nodig zijn die bij de doelgroep van deze ‘empowerende’ interventie minder goed ontwikkeld zijn. Het ontbreken van deze hulpbronnen is enerzijds de reden dat de interventie op hen gericht is (het doel is om empowerment te bevorderen), maar tegelijkertijd maakt het ontbreken van de hulpbronnen de meting van dit begrip op deze wijze erg lastig. Verder onderzoek is nodig naar methodieken die dit dilemma kunnen ondervangen. Tenslotte bleek self-efficacy, als indicator voor empowerment, in deze situatie minder geschikt. De keuze voor self-efficacy, een indicator die betrekking heeft op het intrapersoonlijke element van persoonlijke empowerment (zie hoofdstuk 3), was ingegeven door de visie achter het beweegprogramma: deelnemers vertrouwen geven in hun eigen kunnen ten aanzien van bewegen. Maar in de open interviews is duidelijk geworden dat de ontwikkeling van de empowerment zich tijdens de interventie op een ander terrein manifesteerde en veel meer gerelateerd was aan het interactionale aspect van individuele empowerment. Daarmee deed de ontwikkeling van empowerment zich in een andere verschijningsvorm voor dan oorspronkelijk verwacht. Deze laatste conclusie vloeit voort uit het feit dat empowerment een containerbegrip is, dat verdere specificatie verdient alvorens het gemeten kan worden. Onze ervaringen pleiten ervoor om in een specifieke context eerst de betekenis ervan in een kwalitatieve setting te exploreren: in welke verschijningsvorm doet empowerment zich in die specifieke situatie voor en hoe zal dit veranderen onder invloed van een gezondheidsbevorderende interventie. Pas wanneer goed inzicht is verkregen in het onderliggende theoretische model, kan een valide

22

keuze worden gemaakt voor een specifieke indicator van het begrip in die specifieke context. Wanneer de effecten op een ander aspect dan de gekozen indicator zichtbaar zijn, worden (positieve) effecten van een interventie met het onderzoek gemist. Overigens geldt dit laatste niet alleen voor onderzoek in doelgroepen zoals die in onze pilot waren ingesloten, maar in feite voor alle onderzoek naar self-efficacy. Zo werd in een onderzoek naar een interventie ter versterking van self-management vaardigheden van chronisch ziekten erop gewezen dat veel van dergelijke interventies geen effect op self-efficacy laten zien (terwijl dat theoretisch wel werd verondersteld), maar dat de interventies tegelijk wel een positieve waardering van deelnemers opleveren (Elzen 2006). Ook dit wijst erop dat andere aspecten van self-management in een dergelijke effectmeting ingesloten hadden moeten worden.

23

Hoofdstuk 5 Conclusie 5.1 Introductie In dit afsluitende hoofdstuk kijken we terug op de conceptuele verkenning (hoofdstuk 2) en op de operationalisering van empowerment (hoofdstuk 3), alsook op de ervaringen met de toepassing van een meetinstrument voor self-efficacy, als indicator voor individuele empowerment (hoofdstuk 4). We zullen enkele conclusies formuleren vanuit het perspectief van de oorspronkelijke opdracht, namelijk het ‘vakje’ empowerment in het Referentiekader Gezondheidsbevordering in relatie tot ‘gezondheidsvaardigheden’ nader in te vullen (par. 5.1). Daarnaast reflecteren we, vanuit onze bevindingen in deze pilot, op de precieze positie die empowerment en health literacy innemen in het Referentiekader (par. 5.2). 5.2 Reflectie op de bevindingen Reflectie op de conceptontwikkeling (hoofdstuk 2) Een veel gebruikte definitie van empowerment in de context van gezondheidsbevordering is die van Nutbeam: Empowerment is a process through which people gain greater control over decisions and actions affecting their health. Maar met deze definitie is niet direct duidelijk hoe dit begrip zich in de praktijk als verschijnsel voordoet, anders gezegd: hoe we empowerment in de empirie kunnen waarnemen. Dit heeft ermee te maken dat empowerment een containerbegrip is: met dit begrip worden vele verschillende concepten aangeduid. In een specifieke context zal daarom allereerst het begrip empowerment verder gedefinieerd moeten worden: wat verstaan we onder empowerment binnen dit specifieke project? Voor deze doelgroep en in dit domein? Maar ook: Op welke manier willen we dat bereiken en meten? Handzame vragen die kunnen helpen bij het invullen van het begrip zijn de vraag naar het niveau waarop empowerment betrekking heeft (individu, organisatie, gemeenschap), en of empowerment als proces of uitkomst wordt gezien. De test op de bruikbaarheid van een instrument ter meting van self-efficacy die wij in deze pilot hebben uitgevoerd heeft de noodzaak van deze afbakeningsfase nog eens geïllustreerd. We concludeerden dat de verschijningsvorm waarin empowerment zich daar voordeed vermoedelijk een andere was dan die de vragenlijst beoogde te meten. Overigens laat deze test ook zien dat het niet altijd goed mogelijk is om deze afbakening voorafgaand aan een onderzoek alleen op theoretische gronden te maken. Immers, vanuit theoretisch perspectief was de keuze voor self-efficacy gerechtvaardigd, maar alleen door (kwalitatief) empirisch onderzoek ontdekten we dat de veronderstelde mechanismen in de praktijk anders uitpakten. Dit pleit er dan ook voor om, wanneer nog geen duidelijk inzicht bestaat in de verschijningsvorm van empowerment in een specifieke context, men dit voorafgaand aan een studie eerst helder moet krijgen met behulp van kwalitatieve onderzoeksmethoden. Pas daarna kunnen de te observeren verschijnselen met kwantitatieve methoden ‘gevat’ worden. Doet men dit niet, dan is de kans groot dat de ontwikkeling van empowerment die er wel degelijk is, niet wordt waargenomen. Daardoor ontstaat niet alleen een verkeerd beeld van de werkelijkheid, men ziet ook (onbedoelde) successen van bijvoorbeeld een interventie over het hoofd. Reflectie op de operationalisering van individuele empowerment (hoofdstuk 3) In het licht van de oorspronkelijke opdracht, namelijk het begrip empowerment te exploreren in relatie tot gezondheidsvaardigheden (health literacy), hebben we ons bij de operationalisering van het begrip beperkt tot individuele empowerment. Ter operationalisering hiervan kunnen verschillende indicatoren worden onderscheiden, met

24

betrekking tot een drietal aspecten: intrapersoonlijk, interactioneel en gedragsaspecten. Voorbeelden van indicatoren daarvoor zijn respectievelijk self-efficacy, kennis over de beschikbaarheid van bronnen om het eigen gedrag te veranderen en participatie. De meeste meetinstrumenten die beschikbaar zijn, meten een enkele indicator. We hebben geen meetinstrumenten kunnen vinden die het concept individuele empowerment in zijn volle omvang meten. Het lijkt aanbevelingswaardig om een dergelijke vragenlijst wel te ontwikkelen. Dit zou het mogelijk maken om in een studie meerdere aspecten van empowerment en de ontwikkeling daarin te meten. Dit kan bijdragen aan een verder begrip van de wijze waarop empowerment zich in verschillende populaties en verschillende contexten voordoet, en de wijze waarop gezondheidsbevorderende interventies hierop ingrijpen. De (wetenschappelijke verantwoorde) ontwikkeling van zo’n breed instrument, ligt buiten de mogelijkheden van dit project. De meting van hulpbronnen voor empowerment, zoals health literacy, is in dit rapport buiten beschouwing gebleven. Niettemin verdient het aanbeveling, om een goed beeld te krijgen van de mogelijkheden voor het ‘empoweren’ van een bepaalde populatie, ook inzicht te krijgen in de mate waarin de hulpbronnen hiervoor aanwezig zijn. Daarbij moet bedacht worden dat die hulpbronnen niet alleen individugebonden factoren omvatten, zoals health literacy, kennis en eigendunk, maar bijvoorbeeld ook materiële factoren, zoals iemands inkomen. Reflectie op de praktijktest (hoofdstuk 4) Binnen het kader van individuele empowerment is in deze pilot ervoor gekozen de indicator self-efficacy verder te exploreren, mede omdat dit in de onderzoekspraktijk een veel gebruikt begrip is dat vaak aan empowerment gelijk wordt gesteld. Doel van onze test was de bruikbaarheid van een instrument ter meting van self-efficacy te testen in een laag opgeleide bevolkingsgroep. De reden voor deze keuze was dat de strategie van het bevorderen van empowerment in gezondheidsbevordering vooral in verband wordt gebracht met het verkleinen van sociaal-economische bepaalde gezondheidsachterstanden en daarmee vooral met doelgroepen in de lagere sociaal- economische strata in onze maatschappij. Opvallend is echter dat juist in deze doelgroepen in (kwantitatief) onderzoek weinig ervaring bestaat met het meten van self-efficacy. Gezondheidsachterstand hangt in deze groepen onlosmakelijk samen met een beperkte beschikbaarheid van hulpbronnen zoals opleiding. Dit bleek duidelijk bij de deelnemers aan Bewegen op Recept, de interventie waarbinnen deze pilot plaatsvond. De deelnemers aan BOR zijn over het algemeen lager opgeleid en het merendeel heeft geen betaalde baan (Schmidt et al. 2006). Tijdens de interviews met de respondenten bleek bovendien dat zij zich in beperkte mate bewust zijn van de (sociale) omgeving, door de afwezigheid van sociale kennis van de Nederlandse situatie. Zo geeft men bijvoorbeeld aan niet over handelingsopties te beschikken wanneer het gaat om relatief eenvoudige zaken zoals het vragen van informatie aan een woningbouwvereniging. Men heeft het idee hier geen invloed op te hebben. De leesvaardigheid bleek bovendien beperkt. Anders gezegd, in de terminologie van hoofdstuk 2: de hulpbronnen voor empowerment zijn maar in beperkte mate in deze groepen aanwezig. Het lastige aan de meting van self-efficacy bij deze doelgroep, was dat juist het invullen van de vragenlijst en het aangaan van een reflectief gesprek, door het ‘gebrek’ aan hulpbronnen bemoeilijkt werd. Met andere woorden, doordat de respondenten laaggeletterd waren, zich weinig reflexief konden opstellen, en weinig grip hadden op de omgeving, waren ze in het programma BOR ‘opgenomen’. Diezelfde eigenschappen maakten het tegelijkertijd vrijwel onmogelijk met de geselecteerde vragenlijst betrouwbare metingen te verkrijgen.

25

5.2 Implicaties van de bevindingen voor het referen tiekader Wat kunnen we op basis van het voorafgaande concluderen over de positie van ‘empowerment’ en ‘health literacy’ in het Referentiekader Gezondheidsbevordering? Is er aanleiding om die positie, bijvoorbeeld bij het uitbrengen van latere versies, te herzien? Empowerment is in het Referentiekaer door Saan & de Haes ondergebracht bij ‘gezonde leefstijl’, in de ‘kolom’ determinanten. Determinanten zijn factoren die de gezondheid bepalen. Gezonde leefstijl, als één van die factoren, omvat persoonlijke gezondheidsopvattingen en –gedrag. Hieronder wordt in ‘Gezond effect bevorderen’ verstaan; gezondheidsgedrag (persoonlijke beslissingen en gewoonten), en de psychologische aspecten van persoonlijke gezondheid zoals zelfvertrouwen en sociale weerbaarheid (pg.116). Daarmee is leefstijl in het model onlosmakelijk verbonden met het begrip empowerment. Het begrip ‘Health literacy’, vertaald als gezondheidsvaardigheden, is ondergebracht bij de zone ‘interventie-uitkomsten’. Deze interventiekomsten staan in het model voor directe uitkomsten van de interventies. Gezien de resultaten van deze pilot lijken de volgende reflecties op de positie van empowerment en health literacy in het model gerechtvaardigd: 1. Empowerment kan als een directe uitkomst van een gezondheidsbevorderende interventie worden beschouwd. Een voorbeeld is het hier besproken project ‘Bewegen Op Recept’. Zo opgevat is het logischer empowerment in de kolom interventie-uitkomsten te positioneren, mogelijk als onderdeel van het ‘vakje’ gezondheidsvaardigheden. Dat individuen gezondheidsvaardig zijn is immers een kritieke voorwaarde voor empowerment. Daarnaast kent empowerment ook nog andere zogenoemde hulpbronnen, zoals sociale steun en geld (zie figuur 1). Deze hulpbronnen zijn in de huidige versie van het model ten onrechte onzichtbaar. 2. Deze herpositionering zou ook als voordeel hebben dat empowerment als element van ‘gezonde leefstijl’ vervalt. Gezonde leefstijl wordt in de praktijk gebruikt voor het samenspel tussen voor de gezondheid gunstig en ongunstig gedrag, zoals tabaksgebruik, overmatig alcoholgebruik of lichamelijke activiteit (bijvoorbeeld VTV 2006, Hollander et al 2006). Door zoals in het referentiekader, empowerment als proces onder gezonde leefstijl te scharen, ontstaat de volgende verwarring: a. Door empowerment onderdeel uit te laten maken van ‘gezonde leefstijl’ lijkt het begrip te worden gereduceerd tot gedrag, terwijl het, zo is gebleken ook aspecten als ‘zelfvertrouwen’ omvat of interactionele aspecten. b. Wordt empowerment onder gezonde leefstijl geschaard, dan wordt het expliciet gekoppeld aan gezond gedrag. Het impliceert dat keuzes worden gemaakt die de gezondheid bevorderen. Dit is echter niet noodzakelijkerwijs het geval. Kennisvermeerdering, bewustwording, vaardigheden en maatschappelijke participatie die empowerment met zich meebrengt is immers geen garantie voor een leefstijl die ziekte voorkomt. Bewuste keuzes maken kan ook betekenen dat mensen kiezen voor een ongezonde leefwijze ( Jacobs et al 2005).

26

Referenties 1. Alsop R, Heinsohn N (2005) Measuring Empowerment in Practice: Structuring

Analyses and Framing Indicators. World Bank Policy Working Paper 3510. 2. Antonovsky A (1987) Unraveling the mystery of health. Jossey-Bass, San Fransisco,

1987. 3. Bandura A (1997) Self-efficacy. The exercise of control. Freeman, New York. 4. Boyce WF (2001) Disadvantaged person’s participation in health promotion projects:

some structural dimensions. Soc Sci Med, 52,1551-64 5. Commers MJ, Gottlieb N, Kok G (2007) How to change environmental conditions for

health. Health Promotion Int,22,80-7 6. Elzen HE (2006) Self-management for chronically ill older people [diss]. Groningen:

Rijksuniversiteit 7. Hollander de AEM, Hoeymans N, Melse JM, Oers JAM van, Polder JJ (2006) Zorg

voor gezondheid, Volksgezondheid Toekomst Verkenning 2006. Bilthoven: RIVM 8. Israel BA, Checkoway B, Schulz A, Zimmerman M (1994). Health education and

community empowerment: conceptualising and measuring perceptions of individuals, organizational, and community control. Health Educ Q, 21, 149-70

9. Jacobs G, Braakman M, Houweling J (2005) Op eigen kracht naar gezond leven: Empowerment in de gezondheidsbevordering: concepten, werkwijzen en onderzoeksmethoden. Utrecht. Universiteit voor humanistiek.

10. Koelen MA, Lindström B (2005). Making healthy choices easy choices: the role of empowerment. Eur J Clin Nutr, 59, suppl 1, S10-5

11. Koelen MA, Ban AW van den (2004). Health Education and Health promotion. Wageningen, Wageningen academic publishers.

12. Kroll T, Kehn M, Ho PS, Groah S (2007) The SCI Exercise Self-Efficacy Scale (ESES): development and psychometric properties. Int J Behav Nutr Phys Act , 4, Aug 30, 1), 34

13. Lapierre J, Perreault M, Goulet C (1995). Prenatal peer counseling: An answer to the persisting difficulties with prenatal care for low-income women. Public Health Nursing, 12, 53-60

14. Laverack G (2005). Using a ‘domains’approach to build community empowerment. Comm Developm J, 41, 4-12

15. Laverack G (2006) Improving Health Outcomes through Community Empowerment: A Review of the Literature. J Health Popul Nutr, 24, 113-20

16. Lorig K, Brown BW Jr, Ung E, Chastain R, Shoor S, Holman HR (1989) Development and evaluation of a scale to measure the perceived self-efficacy of people with arthritis. Arthritis Rheumatism, 32, 37-44.

17. Luszczynska A, Scholz U, Schwarzer R (2005) The general self-efficacy scale: Multicultural validation studies. J Psychol, 139, 439-57

18. Peterson NA, Zimmerman MA (2004). Beyond the individual: Toward a Nomological network of Organizational Empwoerment. Am J Comm Psychol, 34, 129-145.

19. Prestby JE, Wandersman A, Florin P, Rich R, Chavis DM (1990). Benefits, costs, incentive management, and participation in voluntary organizations: A means to understandingand promoting empowerment. Am J Comm Psychol, 9, 117-149.

20. Rappaport J (1984). Studies in Empowerment: Introduction to the issue. Prevention in Human Services, 3

21. Rissel C (1994). Empowerment: the holy grail of health promotion? Health Promotion Int, 9, 39-47.

22. Ritchie D, Parry O, Gnich W, Platt S (2004). Issues of participation, ownership and empowerment in a community development programme: tackling smoking in a low-income area in Scotland. Health Promotion Int, 19, 51-9

23. Rootman I, Edwards P (2006) As the ship sails forth. Can J Public Health. Suppl 2. May-Jun, S43-6.

27

24. Menon ST (2002) Toward a model of psychological health empowerment: implications for health care in multicultural communities. Nurse Education Today 22, 28-39

25. Nutbeam D (1998) Health promotion glossary. Health Promotion Int, 13, 349-364 26. Nutbeam D (2000). Health Literacy as a public Health goal: a challenge for

contemporary health education and communication strategies into the 21st century. Health Promotion Int, 15, 260-267

27. Ottawa charter for health promotion (1986). http://www.euro.who.int. 28. Resnick B, Jenkins L (2000) Testing the Reliability and Validity of the Self-Efficacy for

Exercise Scale. Nursing Research, 49, 154–159. 29. Saan H, Haes W de (2005) Gezond effect bevorderen: het organiseren van

effectieve gezondheidsbevordering. Woerden: NIGZ. 30. Saan H, Singels L (2006) Gezondheidsvaardigheden en informed consent. De

bijdrage van het health literacy perspectief aan patientenrechten. Woerden: NIGZ 2006

31. Schmidt M, Absalah A, Stronks K (2006) Wat beweegt de deelnemer? Een evaluatie van het project ‘Bewegen Op Recept’ in Den Haag. AMC/UvA.

32. Schwarzer, R. & Jerusalem, M. (1995) Generalized Self-efficacy Scale. In J. Weinman, S. Wright, & M. Johnston, Measures in health psychology: A user’s portfolio. Causal and control beliefs (pp. 35-37). Windsor, UK: NFER-NELSON.

33. Springett J (2001) Participatory approaches to evaluation in health promotion. In: Rootman I, Goodstadt M, Hyndman B, McQueen DV, Potvin L, Springett J, Ziglio E (eds). Evaluation in health promotion. Principles and perspectives. WHO

34. Stronks K (2007) Maatschappij als medicijn [oratie]. Amsterdam: Vossiuspers 35. Swift C, Levin G (1987). Empowerment: An emerging mental Health Technology. J

Primary Prevention, 8, 71-92 36. Visser F, Molleman G, Peters L, Jacobs G, Rozing M (2007) Empowerment kwaliteit

instrument. Voor gezondheidsbevorderaars en preventiewerkers als aanvulling op de Preffi 2.0. Woerden: NIGZ 2007

37. Wallerstein N (2006) What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health evidence Network report; https://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf, accessed 01 february 2006.

38. Wallerstein N (2002) Empowerment to reduce health disparities. ScanJ Public Health, suppl 59:72-7

39. Wallerstein N, Bernstein E (1988) Empowerment Education: Freire's Ideas Adapted to Health Education. Health Education Behav, 15, 379-394

40. World Health Organization (1998). Health Promotion Glossary. Geneva: WHO 41. Zimmerman MA (2000). Empowerment theory: Psychological, Organizational and

community levels of analysis. In: Rappaport J, Seidman E (eds). Handbook of community psychology. Kluwer Academic/Plenum Publishers, new York.

42. Zimmerman MA (1995). Psychological Empowerment: Issues and illustrations. Am J Comm Psychol, 23, 581-99

43. Zimmerman MA, Rappaport J (1988) Citizen participation, perceived control, and psychological empowerment. Am J Comm Psychol, 725-50

28

Bijlage 1 Samenstelling team Empowerment

1. Melanie Schmidt, onderzoeker Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

2. Denise Robbesom, beleidsmedewerker, afdelingen Maatschappelijke dienstverlening en Gezondheid, Gemeente Den Haag en student Universiteit voor humanistiek

3. Martijntje Bakker, hoofd afdeling Gezondheidsbevordering, dienst Onderwijs, Cultuur en Wetenschap, Gemeente Den Haag.

4. Karien Stronks, Hoogleraar Sociale Geneeskunde, Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

29

Bijlage 2 Geraadpleegde literatuur ten behoeve van hoofdstuk 2 (conceptuele verkenning)

Ten behoeve van de conceptuele verkenning van het begrip empowerment is gestart met het in kaart brengen van de relevante literatuur. Hiertoe is gebruik gemaakt van de databases Pubmed en Web of Science waarbij in eerste instantie naar artikelen is gezocht over ‘empowerment in de context van de gezondheidsbevordering’. Om te beginnen is de zoekopdracht beperkt tot artikelen die de afgelopen 10 jaar gepubliceerd zijn.

Ten behoeve van het conceptuele kader is primair gezocht op de term empowerment op zichzelf, en niet op termen die aan dit begrip verwant zijn, zoals self-efficacy en sense of coherence (zie hoofdstuk 3). In Pubmed leverde de zoekterm ‘Empowerment AND Health promotion 240 artikelen op waarvan 42 reviews. In Web of Science leverde dezelfde zoekterm 310 hits op waarvan 23 reviews. Van deze reviews is gekozen voor met name die artikelen die empowerment op een conceptueel niveau duiden, en zijn artikelen die specifieke patiëntenpopulaties betreffen (bijv. hartpatiënten), in eerste instantie buiten beschouwing gelaten. Naast de zoekstrategie in deze databases is gebruik gemaakt van scholar.google.com en google.com en de websites van Nederlandse landelijke organisaties die een link hebben met gezondheidsbevordering zoals het NIGZ. Daarnaast hebben we zicht gekregen op de Nederlandse stand van zaken door het boek van Gaby Jacobs (2005); Op eigen kracht naar gezond leven, en het gezamenlijk project van het NIGZ en de Universiteit voor Humanistiek op dit thema [www.nigz.nl]

Empowerment basisliteratuur Jacobs G., M. Braakman, J. Houweling (2005) Op eigen kracht naar gezond leven: Empowerment in de gezondheidsbevordering: concepten, werkwijzen en onderzoeksmethoden. Utrecht. Universiteit voor humanistiek. Wallerstein N (2006). What is the evidence on effectiveness of empowerment to improve health? Copenhagen, WHO Regional Office for Europe (Health evidence Network report; https://www.euro.who.int/Document/E88086.pdf, accessed 01 february 2006). Wallerstein N. (2002). Empowerment to reduce health disparities. Scandinavian Journal of Public health 30 (suppl 59) Zimmerman M.A.(2000). Empowerment theory: Psychological, Organizational and community levels of analysis. Handbook of community psychology, edited by J. rappaport and E. Seidman. Kluwer Academic/Plenum Publishers, new York. Zimmerman M.A. (1995). Psychological Empowerment: Issues and illustrations. American Journal of Community Psychology, Vol 23, No. 5, 1995

30

Bijlage 3: Geraadpleegde experts

Dr. Barend Middelkoop Gemeente Den Haag

Dr. Vera Nierkens Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

Dr. Gaby Jacobs Universiteit voor Humanistiek

Dr. Thomas Plochg Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam

Prof. dr. Evelyne de Leeuw School of Health and Social Development, Deakin University, Melbourne, Australia

31

Bijlage 4 Overzicht van meetinstrumenten voor de me ting van individuele empowerment

Overzicht van meetinstrumenten van Psychologische E mpowerment

Concept Instrument Bronnen Verschillende dimensies van empowerment (intrapersoonlijk, interpersoonlijk en participatie) Empowerment

Empowerment in mensen met psychische aandoeningen

-Rogers, E.S., Chamberlin, J., Ellison, M.L., Crean, T. (1997) A consumer-constructed scale to measure empowerment among users of mental health services. In: 48(8):1042-7 -Hansson, L., Bjorkman, T. (2005) Empowerment in people with a mental illness: reliability and validity of the Swedish version of an empowerment scale. In: Scan J Caring Sci19 (1): 32-38

Empowerment

The Psychological Empowerment Scale (PES)

Akey, T.M., Marquis, J.G. Ross, M.E. (2000) Validation of scores on the psychological empowerment scale: A measure of empowerment for parents of children with a disability. In: Educational and psychological measurement 60 (3): 419-438 JUN

Intrapersoonlijke Empowerment (of een deelaspect) Locus of controle Levensons locus of contole

scale Presson, P.K., Clark, S.C., Benassi, V.A.(1997) The Levenson locus of control scales: Confirmatory factor analyses and evaluation. In: Social Behavior and Personality 25 (1): 93-103

Self-efficacy General Self-efficacy scale

Schwarzer, R., & Jerusalem, M. (1995). Generalized Self-Efficacy scale. In J. Weinman, S. Wright, & M. Johnston, Measures in health psychology: A user’s portfolio. Causal and control beliefs (pp. 35- 37). Windsor, UK.

Self-efficacy

Exercise-self-efficacy-scale

Bandura, A. (1997) Self-efficacy: The exercise of control. Freeman, New York.

Self-efficacy

Self-Efficacy for Exercise Scale

Resnick, B., Jenkins, L.S.(2000) Testing the reliability and validity of the Self-Efficacy for Exercise Scale. In: Nursing Research 49 (3): 154-159

Self-efficacy

The outcome expectations for exercise scale (OEE)

Resnick,B.,Zimmerman, S.I., Orwig, D., Furstenberg, A.L., Magaziner, J. (2000) Outcome expectations for exercise scale: Utility and psychometrics. In: Journals of Gerontology series B-Psychological sciences and Social sciences 55 (6): S352-S356 NOV

Self-efficacy

Diabetes empowerment scale (DES)

Anderson, R.M., Funnell, M.M., Fitzgerald, J.T., Marrero, D.G. (2000) The Diabetes Empowerment Scale - A measure of psychosocial self-efficacy. In: Diabetes Care 23 (6): 739-743

Self/esteem Questionnaire to measure the stress process

Pearlin L.I., Lieberman, M.A. (1981). The stress Process.in: Journal of Health and Social behaviour 22: 337-356.

Self/esteem Rosenberg Self-Esteem Scale Rosenberg, M. (1965). Society and the adolescent self-image. Princeton, NJ: Princeton University Press.

32

Deze tabel biedt een selectie van instrumenten om persoonlijke empowerment of aspecten daarvan te meten. Deze tabel biedt geen totaal overzicht van bestaande instrumenten die (aspecten van) empowerment meten, het verslaat slechts een greep uit het aanbod. De tabel is deels gebaseerd op het meet- en monitor systeem van het NIGZ (toolbox voor het meten van empowerment bij de einddoelgroep, www.nigz.nl,) maar verschilt hiervan doordat het zich beperkt tot internationale (peer-reviewed) literatuur (web of science en Pubmed), publicatiedatum van na 1980 en persoonlijke empowerment.

Mastery Questionnaire to measure the stress process

Pearlin L.I., Lieberman, M.A. (1981). The stress Process.in: J of Health and Social behaviour 22:337-356.

Sense of Coherence

SOC Scale Antonovsky A. (1993). The structure and properties of the sense of coherence scale. In: Social Science &.Medicine: 36 (6) 725-733.

Interpersoonlijke empowerment Voor interpersoonlijke empowerment zijn geen specifieke instrumenten gevonden. Wel wordt aan dit aspect aandacht besteed in instrumenten zoals de PES (Akey 2000). Gedrag Sociale participatie van mensen met een handicap

LIFE-H (-abits) - Fougeyrollas, P., Noreau, L., Bergeron, H., et al. (1998) Social consequences of long term impairments and disabilities: conceptual approach and assessment of handicap. In: International Journal of Rehabilitation Research 21 (2): 127-141 - Noreau, L., Desrosiers, J., Robichaud, L., (2004) Measuring social participation: reliability of the LIFE-H in older adults with disabilities. In. Disability and rehabilitation 26 (6) 346-352 MAR

Sociale Participatie

CHART Craig Handicap Assessment and Reporting Technique

- Mellick, D., Walker, N., Brooks, C.A., et al (1999) Incorporating the domain of cognitive independence into CHART. In: Journal of Rehabilitaion and Outcome Measures 3 (3) 12-21 - Walker, N., Mellick, D., Brooks, C.A., Whiteneck, G.G. (2003) Measuring Participation Across Impairment Groups Using the Craig Handicap Assessment Reporting Technique In: American Journal Physical Medicine Rehabilitation 82 (12) 936-947

Participatie in maatschappelijke en politieke activiteiten en organisaties

Integratie van diverse schalen Zimmerman, M.A. & Rappaport, J. (1988). Citizen participation, perceived control, and psychological empowerment. American Journal of Community Psychology, 16(5), 725-750.

Perceived controle

Revised Perceived Control Scale Becker, A.B., et al. (2002) Predictors of perceived control among African American women in Detroit: Exploring empowerment as a multilevel construct. In: Health Education and Behavior 29 (6) 699-715

33

Bijlage 5 ‘Gebruiksaanwijzing’ voor de in de pilot gebruikte meetinstrumenten

� Voorbereiding voor het meten van empowerment Het begrip ‘empowerment’ wordt in de praktijk op veel verschillende manieren gebruikt. In een specifieke context zal daarom het begrip allereerst nader gedefinieerd moeten worden. Handzame vragen die kunnen helpen bij het invullen van het begrip zijn de vraag naar het niveau waarop empowerment betrekking heeft (individu, organisatie, gemeenschap), en of empowerment als proces of uitkomst wordt gezien.

o Wat verstaan we onder empowerment binnen dit specifieke project? o Wat verstaan we onder empowerment voor deze doelgroep? o Wat verstaan we onder empowerment in dit domein? o Op welke manier willen we dat bereiken en meten?

Het is raadzaam om uit te gaan van een breed beeld van empowerment. Het is mogelijk dat empowerment zich tijdens de interventie op een ander terrein manifesteert dan vooraf door ‘interventionisten’ bedacht is. Dit pleit ervoor om in een specifieke context eerst de betekenis van empowerment in een kwalitatieve setting te exploreren: in welke verschijningsvorm doet empowerment zich in die specifieke situatie voor, en hoe zal dit veranderen onder invloed van een gezondheidsbevorderende interventie. Pas wanneer goed inzicht is verkregen in het onderliggende theoretische model, kan een valide keuze worden gemaakt voor een specifieke indicator van het begrip in die specifieke context. � Gebruik van instrumenten voor een specifieke indicator: Self-Efficacy In de gezondheidsbevordering is self-efficacy een veel gebruikte indicator voor empowerment. Er zijn voor het ‘meten’ van self-efficacy meerdere instrumenten beschikbaar waaronder de Self-efficacy for exercise scale en de General perceived self-efficacy scale. De eerste meet self-efficacy voor een specifiek gedrag, beweging en de tweede meet self-efficacy meer in algemene zin. Meetinstrument 1: Self-efficacy for exercise scale (SEES) Deze Engelstalige lijst bestaat uit achttien situaties die naar verwachting invloed hebben op het zelfvertrouwen van een respondent om te gaan bewegen. De respondent geeft op de vragenlijst aan in hoeverre hij of zij denkt dat het gaat lukken om te gaan bewegen in deze situaties. Dit gebeurt aan de hand van een schaal van nul tot honderd waarbij nul staat voor “dat lukt me zeker niet” en 100 voor “dat lukt me zeker wel”. Meetinstrument 2: General percieved Self-efficacy scale (GSES) Deze vragenlijst is beschikbaar in 30 talen en omvat tien vragen over hoe de respondent in het algemeen denkt en doet. De schaal bestaat uit vier gradaties variërend van “volledig onjuist” tot “volledig juist”, aan te geven in cijfers één tot en met vier. � Beperkingen van de instrumenten (SEES & GSES)

o Zowel de SEES als de GSES lijken niet geschikt om self-efficacy te meten bij een doelgroep met een beperkte taalvaardigheid (literacy). In deze pilot betrof dit mensen met ten hoogste basiseducatie, veelal van allochtone herkomst.

o Een eerste barrière vormt de taalvaardigheid van die groep. Er komen veel ‘moeilijke’ woorden in de lijsten voor.

o Een tweede barrière is de schaalconstructie. Voor een laag opgeleide groep is het niet altijd duidelijk dat het om kwalificaties gaat die kunnen op- of aflopen.

o Een derde barrière is het reflectievermogen van de respondenten. Dit instrument vraagt de respondent ten eerste om verbanden te leggen tussen de instructie, de hoofdvraag en de vragen op de lijst en ten tweede om verbanden te leggen tussen de vragen en hun ervaringen. Dit stelt hoge eisen aan het reflectievermogen van de respondent.

34

� Overige overwegingen voor het gebruik van deze instrumenten

o Overtuig je ervan dat de mensen met deze manier van vragen uit de voeten kunnen (taal/schaal/reflectievermogen) o Wanneer dit niet het geval is kunnen de instrumenten wel gebruikt worden als aanleiding tot een gesprek. (Het instrument als middel tot exploratie). o Geef bij exploratie de voorkeur aan mondelinge boven schriftelijke methoden en wees daarbij benieuwd naar antwoorden op de open vragen. o Neem de tijd om een gesprek aan te gaan met de respondent, en probeer te exploreren welke wereld achter de antwoorden op de schalen schuil gaat. Mogelijk dat de empowerment zich bij de doelgroep niet manifesteert in termen van self-efficacy, maar op andere, zoals interactionele, aspecten.

35

Bijlage 6 Gebruikte meetinstrumenten voor self-effi cacy

I. General Self-Efficacy Scale (GSES ), ontwikkeld door Jerusalem en Schwarzer, is op internet in 30 talen beschikbaar [Jerusalem en Schwarzer 1995]

Dutch Adaptation of the General Self-Efficacy Scale Bart Teeuw, Ralf Schwarzer & Matthias Jerusalem, Berlin, Germany, 1994

Hieronder volgen twee vragen over hoe u in het algemeen denkt en doet. Zou u aan willen geven in hoeverre u het oneens of eens bent met deze vragen. Wilt u daartoe voor alle vragen het antwoord dat OP DIT MOMENT het meest van toepassing is op u aankruisen.

1 Het lukt me altijd moeilijke problemen op te lossen, als ik er genoeg moeite voor doe.

2 Als iemand mij tegenwerkt, vind ik toch manieren om te krijgen wat ik wil.

3 Het is voor mij makkelijk om vast te houden aan mijn plannen en mijn doel te bereiken.

4 Ik vertrouw erop dat ik onverwachte gebeurtenissen doeltreffend aanpak.

5 Dankzij mijn vindingrijkheid weet ik hoe ik in onvoorziene situaties moet handelen.

6 Ik kan de meeste problemen oplossen als ik er de nodige moeite voor doe.

7 Ik blijf kalm als ik voor moeilijkheden kom te staan omdat ik vertrouw op mijn vermogen om problemen op te lossen.

8 Als ik geconfronteerd word met een probleem, heb ik meestal meerdere oplossingen.

9 Als ik in een benarde situatie zit, weet ik meestal wat ik moet doen.

10 Wat er ook gebeurt, ik kom er wel uit.

Response Format:

1 = volledig onjuist 2 = nauwelijks juist 3 = enigszins juist 4 = volledig juist

36

II. De Exercise Self-efficacy Scale (ESES) is in 1997 ontwikkeld door Bandura (1997). De vragenlijst is voor toepassing in dit pilotproject door de onderzoekers vertaald naar het Nederlands. Toelichting: Hieronder staan een aantal situaties beschreven die het kunnen bemoeilijken om regelmatig te blijven bewegen (drie of meer keer per week). Kunt u bij elke situatie aangeven of u denkt dat het u lukt om te gaan sporten of bewegen? Dit kan door op het streepje een cijfer in te vullen van 0 tot 100 waarbij u gebruik maakt van onderstaande schaal. 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ↓ ↓ ↓ Dat lukt me Dat lukt me Dat lukt me zeker niet misschien zeker wel

(0-100) 1. Als ik me moe voel. ____ 2. Als ik onder druk sta door mijn werk. ____ 3. Tijdens slecht weer. ____ 4. Nadat ik hersteld ben van een blessure die me tegenhield te gaan bewegen. ____ 5. Tijdens of na het ervaren van een persoonlijk probleem. ____ 6. Als ik me depressief voel. ____ 7. Als ik me ongerust maak. ____ 8. Nadat ik hersteld ben van een ziekte die me tegenhield te gaan bewegen. ____ 9. Als ik me lichamelijk ongemakkelijk voel tijdens het bewegen. ____ 10.Na een vakantie. ____ 11.Als ik thuis te veel werk te doen heb. ____ 12.Als er bezoek is. ____ 13.Als er andere interessante dingen te doen zijn. ____ 14.Als ik mijn bewegingsdoelen niet haal. ____ 15.Zonder steun van familie of vrienden. ____ 16.Tijdens een vakantie. ____ 17.Als ik andere verplichtingen heb. ____ 18.Nadat ik een familieprobleem heb gehad. ____

37

Bijlage 7 Twee voorbeelden van interviews met part icipanten Bewegen op Recept Respondent nummer 4 Leeftijd: 40- 50 Geslacht: V Etniciteit/ geboorteland: Marokkaans Aantal keer deelgenomen: 15 Verdere indruk: De respondent was een vrouw die redelijk goed Nederlands sprak en zich redelijk bewust was van zichzelf en haar omgeving. Ze stond al op me te wachten toen ik arriveerde. Ze kwam net van school en zou later die dag haar kinderen op gaan halen. Ze was dus iemand met ritme en een agenda. Vragenlijst 1: Exercise self- efficacy scale De respondent probeert de schaal te begrijpen en vraagt om uitleg. Ik leg uit dat de cijfers oplopen. Ze vraagt wat ze moet invullen bij vraag een. Ik behandel samen met haar de vraag. Ze vraagt nog steeds aan mij wat ze moet invullen. Het duurt lang voordat ze de schaal begrijpt, vooral het leggen van het verband tussen “het lukt me wel/ niet” en de vragen. Ze biedt haar excuses aan en lacht ongemakkelijk. Ook blijft ze me vragend aankijken. Ik vertel dat het gaat om haar antwoord en haar verhaal, maar dat lijkt haar zelfvertrouwen niet te vergroten. Ze leest de tweede zin op en vraagt wat er wordt bedoeld met “onder druk staan”. Het blijft lang stil en dan springt ze over naar vraag vier en vraagt wat een “blessure” is. Ze vraagt me nogmaals de schaal uit te leggen. Ze begrijpt het in termen van “procenten”. Dit woord gebruik ik later om het aan andere respondenten duidelijk te maken. Ze raakt in de war wat betreft de vragen die bij de streepjes horen en de volgorde. Ze gaat door naar vraag zes en vraagt wat “depressief” is. Ze gaat door naar vraag negen en vraagt wat “ongemakkelijk” betekent. Ze blijft naar de lijst staren zonder iets te zeggen en gaat dan naar vraag dertien. Ze vult een antwoord in. Bij vraag veertien vraagt ze wat bewegingsdoelen zijn. Ze begrijpt het niet helemaal en gaat door naar de volgende vraag. De laatste vragen vult ze in zonder er iets over te zeggen. Ze constateert dat ze er niet veel van begrijpt. Vragenlijst 2: General self- efficacy scale Ik leg uit dat deze lijst wel cijfers heeft (ze had moeite met de cijfers van de vorige lijst). Ik vraag of ze het toch wil proberen om te kijken of het lukt. Ze leest de eerste zin voor. Ik licht de opdracht toe. Ze vraagt wat er bedoeld wordt met “moeite doen”. Ze gaat wat harder praten en lijkt te begrijpen dat sommige mensen hun problemen niet oplossen. Ze doet soms moeite om problemen op te lossen en soms niet. Ik help haar met de antwoorden, hoewel de schaal nu niet meer helemaal klopt. Ze leest de volgende zin voor. Ze vraagt wat “tegenwerken” betekent. Ze gaat door naar de volgende vraag en vraagt wat “doel bereiken” betekent. Ze vult wat in en gaat door. Ik leg uit wat “doeltreffend” is. Vraag vijf is totaal onduidelijk: “vindingrijkheid” snapt ze niet. Na uitleg reageert ze nauwelijks en gaat weer door naar de volgende vraag die ze voorleest. Ondanks dat ik bij vraag een al had uitgelegd wat “moeite doen voor” is, vraagt ze er nu weer naar. Ze gaat weer zonder reactie naar de volgende vraag en snapt een aantal woorden niet zoals “kalm” en “vermogen”. Na een zucht gaat ze door naar vraag acht waarbij het woord “geconfronteerd” niet duidelijk is, evenals het woord “meerdere”. Bij vraag negen begrijpt ze de term “benarde” niet. Vraag tien begrijpt ze niet: “ik kom er wel uit” is niet duidelijk. Ik vraag wat ze vond van de lijsten, welke ze makkelijker vond enz. ze vond het allemaal moeilijk. Als ze een woord niet begrijpt, is de hele vraag moeilijk te begrijpen.

38

Relatie met Bewegen op Recept Als ik vraag of ze ziet wat deze vragen te maken hebben met BOR, zegt ze het niet echt te begrijpen. Ik leg voor dat deelnemers door mee te doen meer zelfvertrouwen zouden kunnen ontwikkelen. Er komt geen antwoord en ik stel de vraag breder: ik ben benieuwd naar wat ze vindt van BOR. Dat weet ze niet. Ik probeer het gesprek aan te gaan op een open manier. Dan vertelt ze dat ze het leuk vindt, maar dat het soms moeilijk is, omdat ze moe is. (Kennelijk wordt hier dan ineens wel een verband gelegd dat tijdens de vragen aan bod had moeten komen.) ook moet ze met twee bussen en geeft aan dat ze dat niet leuk vindt. Ik vraag of ze zich beter is gaan voelen door BOR. Er komen korte antwoorden op de open vragen. Ondanks mijn open vragen komen er weinig antwoorden die verbanden laten zien. Gedachten vanuit onze doelen bij dit interview Ze gaf weinig toelichting op haar antwoorden, maar vulde wel cijfers in die ver uit elkaar lagen. Ik merkte dat ik niet echt een verhaal uit haar kreeg. Haar energie ging zitten in het invullen van de lijst. Soms bood ze haar excuses aan over het feit dat ze het niet begreep. Ik probeerde haar gerust te stellen door te zeggen dat ik begreep dat de opdracht moeilijk was en dat meer mensen het niet begrepen. Maar ook mijn energie ging zitten in het uitleggen van de opdracht. Woorden die ze niet begreep waren bijvoorbeeld ‘blessure’, ‘depressief’, ‘ongemakkelijk’, en ‘verplichtingen’. Het verbaasde me dat een schoolgaande vrouw met een schema en voldoende energie voor een aantal afspraken per dag zoveel moeite had met de lijst. Voor de tweede lijst gold het zelfde: moeilijke woorden (nog meer dan op de eerste) en cijfers niet begrijpen. Ik had steeds meer moeite om het uit te leggen. Ik begreep niet wat ze niet begreep. De antwoorden zijn ongetwijfeld onbetrouwbaar. Ze vroeg me een aantal keer om voorbeelden en ik zocht naar dingen die aansloten op haar leefwereld, zoals kinderen ophalen en naar een BOR- les gaan. Het hielp niet. Ik verwachtte ook dat de respondent zelf met voorbeelden zou komen en zou meedenken zoals ze deed in het gesprek voor het interview. Ik maak hieruit op dat deze vrouw zodanig bezig was met het begrijpen van de opdracht en de emoties die dat (mogelijk) opriep (gerelateerd aan de excuses die ze maakte en het feit dat ze daar niet overeenkwam nadat ik haar gerust had gesteld, eventuele schaamte of gevoel van falen?) dat dat ten koste ging van de inhoud. Ook lijkt het me onmogelijk om empowerment slechts te meten aan de hand van een geschreven lijst met cijfers die deze doelgroep niet begrijpt. De vrouw kwam namelijk over als redelijk helder en relatief zelfredzaam toen we ons niet bezighielden met de lijsten. Daar moet ik wel aan toevoegen dat ze het niet leuk vond dat BOR zover weg was (ze moest met twee bussen), dat ze bang was om met de fiets te gaan, dat ze soms lichamelijke klachten had (moeheid) en dat ze geen sterk eigen verhaal over haar beleving kon vertellen (weinig spraakzaam en klein reflectief vermogen). Kennelijk heeft ze wel sociale vaardigheden, maar houdt haar zelfvertrouwen op als de opdracht te moeilijk is. De vragen die verwijzen naar vertrouwen in het eigen oplossend vermogen kunnen ‘beantwoord’ worden aan de hand van haar houding, meer dan aan de hand van de cijfers die ze invulde. Hier maak ik uit op dat een semi-gestructureerd en open interview andere (meer betrouwbare?) gegevens oplevert dan alleen een vragenlijst. Wat me verder opvalt is dat de eerste paar respondenten de volgorde van de vragen aanhielden. Andere respondenten beginnen vragen over te slaan. Het lijkt erop dat als ze een vraag niet begrijpen, dat ze hem dan overslaan. Ik heb natuurlijk liever dat ze kunnen aangeven wat ze wel en niet begrijpen, zodat ik het kan uileggen.

39

Respondent nummer 7 Leeftijd: 40- 45 Geslacht: V Etniciteit/ geboorteland: Turks Aantal keer deelgenomen: ? Verdere indruk: Deze keer een respondent die wel Nederlands kon lezen, maar niet begrijpen. Wat opviel, was dat ze meer spraakzaam werd als de onderwerpen fysieke (on)gezondheid en persoonlijke problemen aan bod kwamen. Daaruit kon ik opmaken dat ze niet zoveel vertrouwen had in zichzelf wat de omgang met problemen betreft. Gemakkelijke problemen zei ze te kunnen oplossen, van moeilijke problemen werd ze lichamelijk en psychisch ziek. Vragenlijst 1: Exercise self- efficacy scale De respondent richtte zich niet op de vragenlijsten, maar gaf meteen een beeld van haar fysieke toestand (astma). Ik leg de schaal uit. Het duurt lang voor ze begrijpt wat er met de schaal bedoeld wordt. Ze leest de zinnetjes op (vraag een en twee) en zegt dat ze het niet begrijpt. De tweede vraag is niet van toepassing (ze heeft nooit werk gehad). Bij vraag vier leg ik uit wat ‘blessure’ en ‘hersteld’ betekent. Ze had wel eens pijn in haar arm en deze werd beter door het sporten. Ze houdt de antwoorden kort en gaat vrij snel door naar de volgende vraag. Bij vraag vijf vraagt ze over wat voor probleem het gaat. Ze zegt dat haar probleem is dat ze altijd ziek is. Ze is verlamd (“kan niks, niet schoonmaken, niks”) en lusteloos (“kan niet eten”). Bij vraag zes leg ik uit wat ‘depressief’ is (ik noem bijvoorbeeld somberheid, moeheid, geen zin hebben, verdrietig zijn). Ze herkent dit meteen en vertelt dat het komt omdat ze problemen heeft. Ze huilt, kan niet eten, heeft nergens zin in. Ze gaat door naar vraag zeven: ik leg uit wat ‘ongerust’ betekent. Ze gaat door naar de volgende vraag. Ik leg uit wat er met ‘ziekte’ bedoeld wordt. Ze zegt dat ze in de winter vaak ziek is. Ik leg uit wat er met vraag negen bedoeld wordt en ze zegt dat ze ook tijdens het sporten veel moe is. Als ze pijn heeft of moe is, moet ze stoppen met sporten. Bij vraag tien zegt ze wel eens op vakantie te zijn geweest en dat ze dan doorgaat met BOR. Ze vraagt wat er bedoeld wordt met vraag elf en zegt dat het misschien lukt. Bij twaalf zegt ze ook meteen “misschien”. Als interessante dingen noemt ze iets doen met vriendinnen. Ze gaat snel door naar de volgende vraag en zegt dat de vragen moeilijk zijn. Ik leg uit wat er wordt bedoeld met ‘bewegingsdoelen’. Ze leest vraag vijftien voor en ik leg uit wat er bedoeld wordt. Vrienden vinden het leuk dat ze gaat sporten. De steun helpt om wel te gaan. Ze vertelt dat ze soms geen tijd heeft om te gaan sporten. Tijdens een vakantie gaat ze niet sporten. Bij zeventien leg ik uit wat er bedoeld wordt met ‘verplichtingen’. Ze zegt meteen “oja dat is 100” en gaat door naar de volgende vraag. Ze zegt dat ze vroeger familieproblemen had en dat ze daardoor altijd ziek is en het benauwd heeft. Ze vond de vragen moeilijk en zegt er verder weinig over. Vragenlijst 2: General self- efficacy scale Ze luistert niet naar mijn toelichting en leest de eerste vraag voor. Ze zegt dat problemen soms makkelijk zijn en soms moeilijk. Ik leg uit dat het gaat om hoe ze reageert op problemen en of ze denkt dat ze die kan oplossen. Ik noem voorbeelden van gedrag (weglopen, huilen, actie ondernemen). Ik leg uit wat ‘moeite doen voor’ is (tijd en energie steken in oplossen). Ik leg nog een keer de schaal uit en stel voor om ja of nee in te vullen in plaats van 1 t/m 4. bij vraag twee leg ik uit wat ‘tegenwerken’ is. Ze interpreteert het als dat ze een andere afspraak heeft en dan niet naar BOR gaat. Ik leg vraag drie uit: ze gaat in op mijn voorbeeld van veel afspraken hebben en daardoor het idee krijgen dat je niet kunt vasthouden aan plannen en doelen. Ik blijf vissen naar een eigen verhaal, maar ze blijft bij

40

mijn voorbeeld. Wel zegt ze dat veel afspraken hebben moeilijk is. Bij vraag vier leg ik uit wat bedoeld wordt met ‘onverwachte gebeurtenissen’ en ‘doeltreffend’. Ze lijkt niet te begrijpen wat ik bedoel: ik geef voorbeelden van een tram die onverwacht niet komt opdagen of een afspraak die plotseling niet doorgaat. Ze zegt dan dat ze dan moet bellen als een afspraak niet door kan gaan. Ze leest vraag vijf voor en ik leg uit wat ‘vindingrijkheid’ is (zelf dingen bedenken om ergens mee om te gaan). Ze zegt alleen ja en gaat meteen door naar de volgende vraag. Ze leest de vraag voor en ik vraag of ze goed problemen kan oplossen. “Niet veel, alleen kleine dingen” en zegt nogmaals dat de vragen moeilijk zijn. Ze snapt er echt helemaal niets van en gaat door naar de volgende vraag. Bij vraag acht leg ik uit wat ‘geconfronteerd’ is. ‘Meerdere oplossingen’ leg ik uit als dat je drie dingen kunt doen om iets op te lossen. Ze zegt “ja, kleine dingen”, vult dan een antwoord in en gaat door naar de volgende vraag. Bij vraag negen zegt ze dat ze mensen gaat vragen om haar te helpen. Ik vraag naar een voorbeeld. Ze gaat bijvoorbeeld met een vriendin praten. Ik leg vraag tien uit. Kleine dingen kan ze wel, maar moeilijke niet. Ik vraag wat ze van de lijsten vond en welke ze moeilijker vond. Sommige woorden waren echt moeilijk. Ik vraag aan wat voor soort problemen mensen denken als ze de lijst invullen. Ze zegt dat als ze een probleem heeft, dat ze dan wel eens naar een vriendin gaat. Ik vraag naar de link moeilijke problemen en fysieke klachten. Ze bevestigt dat dit zo werkt. Relatie met Bewegen op Recept Ik vraag of BOR effect heeft gehad op haar ziekte. Ze zegt nog steeds ziek te zijn en noemt weer een aantal klachten (hoofdpijn e.d.). Ze voelt zich bij BOR wel beter, maar gaat helemaal moe naar huis. Ze vindt sport wel leuk. BOR heeft geen invloed op haar fysieke klachten. Over het algemeen lijkt het verband tussen de vragenlijsten en BOR niet te worden gelegd. In de gesprekken begin ik wel vaak over BOR en vraag dan of deelname iets heeft veranderd. Maar het lijkt alsof het grootste deel van de respondenten niet begrijpt wat het doel van de interviews is. Gedachten vanuit onze doelen bij dit interview Daarnaast vulde ze scores in die niet passen bij het verhaal en de houding die de vraag op riep. Ik probeerde door te vragen, bijvoorbeeld bij de vraag over vakantie stelde ik de open vraag of ze wel eens op vakantie ging. Als ze iets herkende wat ik spiegelde of waarnaar ik vroeg, dan leefde ze op qua houding en gezichtsuitdrukking. Maar als het ging over problemen, wilde ze geen antwoord geven als ik door vroeg en drukte ze in lichaamshouding haar gezondheidsklachten uit. Het is dus een expressief iemand qua lichaamstaal, maar niet qua woord en tekst. De tweede lijst was ook te moeilijk voor haar. We spraken vooral over moeilijke en makkelijke problemen. Ze kon of wilde echter geen voorbeelden noemen. Voor mij was het zoeken naar aanknopingspunten. Zoals ook bij andere respondenten kwam ik terug op informatie die voor of tijdens het interview waren gegeven (bijvoorbeeld ‘ik moet mijn kinderen ophalen’). Maar dat is al snel (te) beperkt. Tot nu toe zijn de meeste respondenten weinig spraakzaam. Van collega’s die ervaring hadden met het interviewen van deelnemers van BOR hoorde ik dat respondenten het leuk bleken te vinden om hun verhaal te vertellen. Ik kan me voorstellen dat geldt voor respondenten uit andere groepen dan deze (dit is de groep die ‘gekort wordt’ op de uitkering als ze niet deelnemen). Het voordeel van een lijst met zeer algemene vragen lijkt me dat het ruimte biedt voor vrije associatie en een algemene houding meet. Het nadeel is echter dat het respondenten niet lukt om het algemene aan het specifieke te verbinden.

41

Het lijkt me interessant om te kijken of respondenten uit de andere groepen beter met de lijsten overweg kunnen. Zo niet, dan is het misschien een idee om de lijsten aan te passen en dan te kijken of dat werkt. Daarbij maak ik ook een opmerking over de emoties die het oproept: kun je het maken om mensen een opdracht te geven die eigenlijk te moeilijk voor ze is en ze te laten vertrekken met een gevoel van ‘falen’? Tegelijk kan een ‘te moeilijke opdracht’ een houding oproepen waaruit je iets kunt opmaken over de houding ten opzichte van problemen. Opmerking daarbij is dan dat je niet de dagelijkse empowerment meet, maar juist een onalledaagse situatie. Bij het terugluisteren van het gesprek vroeg ik mij af waarom ik niet meer had doorgevraagd. Dit komt denk ik door de sneue indruk die de respondent op mij maakte: ze had depressieve klachten, praatte heel zachtjes en gaf in lichaamstaal steeds aan hoe ziek ze was. Vandaar dat de vraag die ik eerder stelde (“is het moreel verkoopbaar dat je respondenten iets laat doen wat ze niet kunnen?”) in mij opkwam. Ik zeg erbij dat dit een van mijn eerste respondenten was en dat vorige respondenten ook een sneue indruk hadden gemaakt. Bij de tweede groep ging het beter: ik had minder medelijden met de respondenten en nam zelf een lossere houding aan (af en toe een grap maken, ruimte voelen om door te vragen, ook op het gebied van persoonlijke problemen). Als onderzoeker duurde het even voordat ik een beeld had van mogelijke antwoorden en reacties op de vragen. Bij de eerste paar respondenten keek ik meer naar houding en reageerde daar zelf ook op, bijvoorbeeld door geruststellende opmerkingen te maken en te praten op vragende toon. Later ben ik directere vragen gaan stellen en liet ik langere stiltes vallen.