Données probantes à partir de la psychothérapie de Max, un patient borderline

DONNÉES PROBANTES À PARTIR DE LA PSYCHOTHÉRAPIE DEMAX, UN PATIENT BORDERLINEMonique Thurin, Jean-Michel Thurin, Nicolas Juskewycz, Farid Dafri, Jean-Yves Gautier,François Journet, Magali Molinié

John Libbey Eurotext | « L'information psychiatrique »

2016/2 Volume 92 | pages 107 à 115 ISSN 0020-0204

Article disponible en ligne à l'adresse :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------http://www.cairn.info/revue-l-information-psychiatrique-2016-2-page-107.htm--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

!Pour citer cet article :--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Monique Thurin et al., « Données probantes à partir de la psychothérapie de Max, un patientborderline », L'information psychiatrique 2016/2 (Volume 92), p. 107-115.DOI 10.1684/ipe.2016.1444--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

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L’Information psychiatrique 2016 ; 92 : 107–15

BORDERLINE@ÉTAT LIMITE

Données probantes à partir de la psychothérapiede Max, un patient borderline

Monique Thurin 1, Jean-Michel Thurin 2, Nicolas Juskewycz 3, Farid Dafri 4,Jean-Yves Gautier 5, Francois Journet 6, Magali Molinié 7

RÉSUMÉ
’article présente le travail d’un groupe de cliniciens-chercheurs réunis en séminaire autour du cas de Max, un patientorderline dont la psychothérapie psychodynamique a été évaluée suivant une méthodologie innovante et reconnue prati-uée dans le Réseau de recherches fondées sur les pratiques psychothérapiques. Le patient a beaucoup évolué malgré laravité et la complexité de ses symptômes et de ses fonctionnements. Sur quels critères probants peut-on affirmer que la
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sychothérapie est un facteur central de cette évolution et quels sont les ingrédients et chaînes causales qui peuvent êtreroposés pour l’expliquer ? La présentation est ciblée sur la formulation de cas initiale, expertise clinique menant à laonduite d’un plan de traitement, qui est la première étape de cette analyse.

ots clés : données probantes, psychothérapie psychodynamique, Formulation de cas, expertise clinique

ABSTRACTvidence from the psychotherapy sessions with Max, a borderline patient. A study from a group of clinician-

esearchers. This paper presents the work of a group of clinician-researchers gathered together in a seminar around thease of Max, a borderline patient whose psychodynamic psychotherapy was assessed following an innovative and reco-nized methodology practiced in the French Psychotherapy Practice-Based Research Network. The patient has improvedespite the seriousness and complexity of his symptoms and its functioning. On which evidence criteria can we say thatsychotherapy is a central factor in this development and what are the ingredients and causal chains that can be proposedo explain it ? The presentation is focused on the initial case formulation, clinical expertise into the conduct of a treatmentlan, which is the first stage of this analysis.

ey words: borderline, case report, care management, psychotherapy, evaluation, clinical research

1 Psychologue clinicienne, docteur en sciences du langage, Paris. Réseau de recherche fondée sur les pratiques psychothérapiques.ESP, Inserm U 1178, 9, rue Brantome 75003 Paris, [email protected]>

2 Psychiatre-psychanalyste, Paris. Coordonnateur du Réseau de recherche fondée sur les pratiques psychothérapiques, CESP, Inserm U1178,niversité Paris-Descartes, 9, rue Brantome 75003 Paris, France

3 Psychiatre-pédopsychiatre, 6 allée Booth, 51100 Reims, France4 Psychologue clinicien-psychothérapeute, CSAPA-ANPAA, 4 rue Montmartre 21121 Fontaine-lès-Dijon, France5 Psychiatre-Psychothérapeute, BP 13, 56290 Port-Louis, France6 Psychiatre-Psychothérapeute, 4, place Jean Jaurès, 38 Villefontaine, France7 Psychologue clinicienne, Maître de conférences en psychologie, Université Paris 8, LPN 2027, Cornell University (USA). Université Paris 8,, rue de la Liberté, 93526 Saint-Denis cedex, France

Tirés à part : M. Thurin

L’INFORMATION PSYCHIATRIQUE VOL. 92, N◦ 2 - FÉVRIER 2016 107

Pour citer cet article : Thurin M, Thurin JM, Juskewycz N, Dafri F, Gautier JY, Journet F, Molinié M. Données probantes à partir de la psychothérapie de Max, un patientborderline. L’Information psychiatrique 2016 ; 92 : 107-15 doi:10.1684/ipe.2016.1444

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RESatos fehacientes a partir de la psicoterapia de Max,

rabajo de médicos clínicos-investigadores reunidos en un ssicoterapia piscodinámica ha sido evaluada según una mnvestigaciones Fundadas en las Prácticas Psicoterápicas.omplejidad de sus síntomas y de sus funcionamientos. ¿ Cs factor central en esta evolución y cuáles son los ingrediena presentación está centrada en la formulación inicial dellan de tratamiento, el cual es la primera etapa de este anál

alabras claves : estado límite, caso clínico, atención, psic

ntroduction

Les données probantes sont essentiellement issues’études expérimentales portant sur des groupes. Celantraîne des conséquences sur la constitution des recom-andations de pratique clinique. Dans cette présentation,

ous nous proposons de démontrer que des données pro-antes peuvent être issues de la pratique clinique. Cetbjectif peut être atteint en respectant certaines conditionséthodologiques. La première condition est l’élaboration

’un diagnostic approfondi qui ne s’arrête pas à la défini-ion classifiée d’un trouble mais aborde le patient à partire ses problèmes, ses troubles et son fonctionnement danson contexte. De cette élaboration découlent les objectifst la stratégie de traitement. Cette construction clinique estonceptualisée sous le terme de « formulation de cas ».’est ce point qui sera présenté à partir du cas de Max.

La formulation de cas est très reconnue dans le champe la recherche internationale et contrarie l’idée que desonnées probantes ne peuvent pas être issues de la psycho-hérapie. Comme nous le verrons, la formulation de cas estne expertise clinique très fine qui peut être utilisée dans
’importe quelle pratique psychothérapique.
Mais d’abord, présentons le cadre de ce travail qui ressort’une double évaluation du cas de Max, celle à partir d’unetude du Réseau de recherches fondées sur les pratiquessychotherapiques (RRFPP), et celle à partir du séminaireDonnées probantes issues de la pratique psychothéra-

ique ».

éthodologie

’évaluation à partir des études du RRFPP

Les données cliniques, sur lesquelles reposent les éva-uations du cas présenté ont été enregistrées et retranscritesntégralement par le thérapeute. Le patient a donné sonccord pour sa participation à la recherche et aux enregis-rements audio.

Comme la méthodologie l’impose dans le RRFPP, lesvaluations ont été réalisées par trois cliniciens, réunisn groupe de pairs. Chacune des évaluations est faite

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ENpaciente borderline. El artículo presenta la labor de unnario en torno al caso de Max, un paciente borderline cuyaología innovadora y reconocida practicada en la Red deaciente ha evolucionado mucho a pesar de la gravedad yué criterios fehacientes puede afirmarse que la psicoterapia

cadenas causales que pueden proponerse para explicarlo ?, evaluación clínica que lleva a la puesta en marcha de un

apia, evaluación, investigación clínica

ndividuellement par chacun des cliniciens puis présentéevec celle des autres, au cours d’une réunion en groupee pairs. Les scores validés ne sont pas la moyenne desotations de chacun mais sont issus d’un consensus aprèsiscussion et retour sur les données cliniques pour accord.

Les études du réseau reposent sur une méthodologie pour’évaluation d’un cas suivi en psychothérapie sur une année.e schéma ci-dessous résume la méthodologie de l’Étude

ntensive de cas (schéma 1). Quatre évaluations sont réa-isées au cours de l’année (au début, à 2, 6 et 12 mois).lles comportent une formulation de cas, dont nous parle-

ons plus particulièrement dans cette intervention, au débutt à la fin de l’évaluation et la cotation de trois instru-ents validés. Le premier permet d’établir un indice de

anté du patient, l’échelle santé-maladie (Health-Sicknessating Scale, Luborsky 1975 [1]), le second centré sur

es fonctionnements du patient, les échelles de fonctionne-ent psychodynamique (Hoglend, 2000 [2]), et le troisième

ernant le processus interne à la psychothérapie, le Psycho-herapy Process Q-set (Jones, 2000 [3]). Comme le montree schéma, des modérateurs sont relevés. Ce sont des élé-

ents majeurs du contexte, présents avant la thérapie mais
usceptibles de l’influencer, comme la sévérité des troubles,e soutien social, le statut social. . .
L’échelle d’évaluation santé-maladie (ESM) deuborsky a été concue pour permettre au clinicien d’établirn indice de santé de son patient, d’un point de vue globalt à partir de différentes dimensions : 1) estimation globaleanté-maladie ; 2) capacité d’autonomie ; 3) gravité desymptômes ; 4) malaise subjectif ; 5) effets sur l’entourage ;) utilisation des capacités ; 7) relations interpersonnelles ;) sources d’intérêts.

Les échelles de fonctionnement psychodynamique (EFP)e Per Hoglend et al. explorent six dimensions du point deue du fonctionnement du patient : qualité des relationsamiliales ; qualité des relations amicales ; relations senti-entales/sexuelles ; tolérance affective, insight, résolution

e problème et capacité d’adaptation.L’instrument du processus de la psychothérapie, le

sychotherapy Process Q-set (PQS) de Jones permet deeprésenter un éventail d’états, d’actions et d’interactionu patient et du thérapeute : 1) les éléments décrivant les

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Données probantes à partir de la psychothérapie de Max, un patient borderline

Étude intensive de cas

ESM EPF ESM EPF Formulation de casESM EPF

Formulation de casESM EPF

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probantes issues de la pratique psychothérapique1. Il apour objet de discuter ce qui peut être considéré commedonnées probantes dans l’évaluation d’un cas clinique. Ceséminaire est mensuel et se tient depuis janvier 2014 via -

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Événements contexte

ModérateursÂge, sévérité des troubles, soutien social, « plateautechnique », début de la prise en charge, éléments particuliers

igure 1. Méthodologie de l’étude intensive de cas dans le RRFPP du p

ttitudes, les sentiments, le comportement ou l’expérienceu patient ; 2) les actions et les attitudes du thérapeute ; 3)es éléments essayant de cerner la nature de l’interaction dea dyade, le climat ou l’atmosphère de la séance.

Nous n’allons pas nous étendre sur la méthodologieans cette présentation. Elle a fait l’objet de nombreuxrticles et notamment dans un numéro de Pour la recherche4]. Les lecteurs intéressés peuvent également consultere site dédié au réseau, dont l’adresse est la suivante :ww.techniques-psychotherapiques.org/Reseau/. Et pourne documentation plus complète sur l’évaluation des psy-hothérapies [5].

Le cas de Max a ainsi été évalué au cours d’une annéepartir de cette méthodologie par un groupe de trois pairs,ont son psychothérapeute. Les résultats montrent une évo-ution positive du patient à chacun des instruments décritslus haut.

’évaluation à partir d’un groupee cliniciens réunis en séminaire

Nous avons soumis les données cliniques et les résul-ats issus du cas de Max à une analyse approfondie danse cadre d’un séminaire que nous avons intitulé Données

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nternet (Webex)2.Le groupe de cliniciens-chercheurs se compose de deux

es membres du groupe de pairs ayant réalisé la premièrevaluation (Nicolas Juskewycz et Jean-Yves Gautier) ete cliniciens ayant réalisé une évaluation dans différentsroupes de pairs dans le pôle borderline du réseau (Faridafri, Francois Journet, Magali Molinié, Jean-Michel Thu-

in et Monique Thurin). Au total 3 psychologues cliniciensFD, MM et MT) et 4 psychiatres-psychothérapeutes (NJ,YG, FJ et JMT).

L’organisation du travail à chacune des rencontres seéroule de la facon suivante :• le thérapeute de Max présente la première évaluationréalisée avec son groupe de pairs et ses réflexions pour

Composition du groupe de travail : Farid Dafri, Jean-Yves Gautier,rancois Journet, Nicolas Juskewycz, Magali Molinié, Jean-Michel Thurint Monique Thurin.La technique permet l’affichage du diaporama, la vidéo des participants,

e passage des documents et leur correction en ligne.

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chacune des étapes de la méthodologie (formulations decas, ESM, EFP, PQS). Ce travail se fait à partir d’undiaporama commenté ;• un membre du groupe du séminaire présente son pointde vue argumenté, préparé après lecture des donnéesd’entretiens et des premiers résultats ;• le groupe du séminaire relève les questions posées etdiscute le caractère probant des données.Chaque membre du séminaire a lu les données

’entretien et les données de résultats de la première éva-uation. Un compte-rendu est établi après chacune desencontres.

ignette clinique de Max

La vignette clinique de Max est présentée telle que sou-ise au groupe de pairs par le clinicien.Max a 48 ans, il se présente comme un « gros dur

iker » (bras toujours nus et tatoués, queue-de-cheval etrâne rasé, piercings). Il évolue dans le monde de la moto,u shit, de l’alcool. Ses compagnons sont comme lui,omosexuels. . .Cependant, c’est un modèle dans l’exercicee sa profession. . . Craintif et vite dans la position de persé-uté dans sa relation à l’autre, c’est un dur au cœur tendre.

Il a d’abord été suivi par le même thérapeute pendantans, plus à la demande de son médecin traitant que de

’intéressé lui-même. Le seul projet manifeste était que’insertion socioprofessionnelle tienne ! Du soutien avec 3 àséances par an. Puis en concertation avec son thérapeute,

l a arrêté la thérapie. Son absence dure deux ans.Il revient en urgence médicale, adressé par son méde-

in traitant. Il est massivement décompensé sur le planomatopsychique et socioprofessionnel.

L’urgence est de maintenir une inscription sociale àinima, via le statut « affection de longue durée », de jus-

ifier l’arrêt de travail et de soutenir le médecin traitant ete médecin du travail dans leur évaluation du patient.

Cette vignette élaborée par le thérapeute lui fera expri-er cette réflexion : « c’est peut-être cette mobilisation

utour de lui qui me fait proposer autre chose que du sou-ien. C’est peut-être aussi le groupe de pairs3 qui me faitortir de la position de soutien ou de pompier pour mettren place un travail plus structuré ». Il propose une psycho-hérapie à Max et, presque tout de suite, de rentrer dans lestudes du réseau. Max donne son consentement.

rois questions

Le cas de Max est grave : troubles de la personna-ité de type borderline, trouble dépressif majeur, il a subies abus physique et sexuel, il a une altération impor-

Le thérapeute fait partie d’un groupe de trois pairs qui ont chacun suivia formation à la méthodologie du réseau et ont fait l’évaluation d’un deeur cas. . .

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ante du fonctionnement social et professionnel, souffre debromyalgie. . . La compétence du thérapeute est bien éta-lie avec une expérience de psychiatre-psychothérapeute de0 ans. À partir de ces informations préalables, nous nousommes posé trois questions au début de notre séminaire :

Était-ce une indication de psychothérapie ?Était-ce une indication de psychothérapie psychodyna-

ique ?Est-ce que Max aurait pu évoluer de la même facon sans

a psychothérapie ?Ces questions s’imposent bien sûr devant le tableau cli-

ique du patient, d’une première thérapie qui amène sonédecin à l’adresser au thérapeute actuel, mais aussi sur la

apacité de ce patient d’entreprendre un tel travail. . .Nous n’allons certes pas rapporter l’intégralité du tra-

ail de ce séminaire mais nous centrer sur le premier pointe l’évaluation qui est la construction d’une formulatione cas, ligne de base réalisée à partir des trois premièreséances de psychothérapie.

a formulation de cas

Il existe plusieurs modèles de formulation de cas poures approches différentes des problèmes du patient ou desacons de les aborder [6] :

formulation de cas à partir d’une approche psychanaly-ique [7] ;

formulation de cas à partir d’une approche comporte-entale et cognitive [8] ;formulation de cas à partir d’une approche bio-psycho-

ociale [9] ;formulation de cas à partir d’une problématique centrale

p.e. Core Conflictual relationship theme, CCRT) [10] ouonfigurationnelle [11]. Comme le rappelle Eells [12], le
hème relationnel conflictuel central (CCRT) de Luborskyst sans doute la formulation de cas la plus fondée sur desreuves de tous les modèles [10]. Il s’agit de l’analyse minu-ieuse des relevés de notes de psychothérapie pour identifiere cœur du conflit de la relation du patient, en particulier,es souhaits du patient, les réponses des tiers à ces sou-aits, et les réponses du patient aux réponses des autres. Uneois identifié, le CCRT demeure constant dans le temps, àravers des relations différentes et tout au long de la thé-apie. Il prédit le résultat de la thérapie et l’apparition desymptômes. . .
Le cadre de la formulation de cas que nous présentonsaintenant, est celui proposé par Eells [12] qui a particu-

ièrement travaillé cette question et qui a publié un ouvrageur les différents modèles avec des exemples cliniques13].

Ce cadre présente le suivi d’un patient avec quatrehases : 1) le recueil d’informations ; 2) la formulatione cas qui vient après ce recueil et avant le traitement ; 3)e traitement ; et 4) sa terminaison. Le clinicien travailleutour d’une boucle enrichissant ces quatre phases au fur


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Données proban

t à mesure que se déroule la psychothérapie. Précisonsaintenant la deuxième étape qui concerne spécifiquement

a formulation de cas sur laquelle nous centrons cette pré-entation.

L’étape de la formulation de cas comporte quatre voletsfigure 2).

. La liste de problèmesCe sont les difficultés initiales présentées par le patient.

I. Le diagnostic catégorielIl est inclus pour plusieurs raisons pratiques, notamment

ue la plupart des protocoles de traitement sont concus poures personnes ayant un diagnostic issu de cette classifica-ion, qu’il facilite la communication entre les professionnelse la santé mentale, qu’il est souvent une nécessité pratiqueour facturer l’acte.

II. Élaboration d’une hypothèse explicativeCe travail est réalisé en deux niveaux.A. Le premier niveau concerne le registre des sources

héoriques et de connaissances qui viennent appuyer laompréhension du cas particulier et la position du thé-apeute. Plusieurs hypothèses explicatives peuvent êtreroposées pour une série de problèmes. Les clinicienséveloppent des hypothèses explicatives suffisammentomplètes pour expliquer des points de la liste desroblèmes. . .

B. Le second niveau concerne l’observation de cinqomposantes principales pouvant être définies égalementomme des « modérateurs ». C’est-à-dire que ces cinqomposantes principales décrivent des éléments présents,bservables, en dehors du traitement qui sera proposé mais
ui peuvent l’influencer. Ils sont essentiels pour anticiperposer l’hypothèse sur) le cours et les résultats potentielsu traitement et concevoir comment les prendre en compteans la conduite de la thérapie.
1. Les précipitants : ce sont les événements, les facteurse stress, les expériences qui déclenchent les symptômes.

2. Les origines proposées du mécanisme : il s’agit deaire un récit synthétique de ce qui paraît avoir participérincipalement aux problèmes présentés par le patient. Ileut inclure une hypothétique histoire qui a conduit à laulnérabilité du patient. Ce récit hypothétique peut impli-uer différents niveaux tels que des traumatismes ou deschecs qui nuisent à la personne, des vulnérabilités biolo-iques, génétiques ou autres, ou la contribution de facteursulturels.

3. Les ressources ou les atouts personnels de la per-onne : ceux-ci peuvent être utilisés pour mobiliser l’espoir,a motivation et être un levier pour récupérer.

4. Le contexte social et culturel dans lequel les pro-lèmes et les mécanismes se produisent : parfois, les aspectsociaux et culturels peuvent être la principale explication.

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à partir de la psychothérapie de Max, un patient borderline

5. La liste des obstacles qui peuvent nuire à la réussiteu traitement : ceux-ci peuvent être très variés. Ils peuventnclure des mécanismes primitifs ou des mécanismes deéfense, des modes de pensée dichotomique, l’intolérance,es problèmes financiers, ou un manque de soutien social.

V. La dernière étape de la formulation de cas :a planification du traitement

Il relie l’hypothèse explicative à l’intervention de traite-ent.Une fois que la formulation est développée, elle doit être

estée dans le traitement et révisée, surtout si le traitemente marche pas.

ésultats

Les données cliniques pour réaliser cette formulatione cas sont issues des trois premières séances de psycho-hérapie, enregistrées et retranscrites intégralement par lehérapeute de Max. Elles ont fait l’objet d’une premièrevaluation par le groupe de pairs pour les études du réseauuis d’une deuxième évaluation dans le cadre du séminaireour évaluer les données probantes à partir du cadre queous venons de présenter issu de la proposition de Eells.

onditions et sources des données probantesans le cas de Max. . .

La figure 2 présente le cadre de la formulation de cas telue nous venons de le décrire avec l’insertion des donnéesorrespondant au cas de Max.

Nous observons sur ce schéma les quatre volets quirganisent les données cliniques : I. Les symptômes etes comportements manifestes ; II. Le diagnostic catégo-
iel ; III. La ou les hypothèses explicatives ; IV. Le plan deraitement.
. Les symptômes et les comportements manifestesIl s’agit d’état dépressif important, angoisse, anhédonie,

e dégoût de son corps ; de tonalité persécutive évoquantne détresse à forme mélancolique, d’un effondrementvec sentiment d’impuissance. D’isolement (à part son ami,ependant éloigné géographiquement) ; de dépendance. Deymptômes physiques. De toxicomanie.

I. Le diagnostic catégoriel (DSM IV)Axe I : F33.3 (trouble dépressif majeur [. . .], avec carac-

éristiques psychotiques [. . .].Axe II : F60.31 (trouble grave de la personnalité de type

orderline).Axe III : syndrome fibromyalgique, colopathie.Axe IV : abus physique et sexuel [T74.2], problème pro-

essionnel [Z56.7], discrimination.Axe V : EGF à 38 (avec altération importante du fonc-

ionnement social et professionnel).

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Journal Identification = IPE Article Identification = 1444 Date: February 26, 2016 Time: 8:9 pm

M. Thurin, et al.

Symptomes etcomportementsmanifestes :- État dépressifimportant,angoisse,anhédonie, dégoûtde son corps :tonalitépersécutive

Diagnostic DSM IV :. Axe I : F33.3(trouble dépressifmajeur (....), aveccaractéristiquespsychotiques (....).. Axe II : F60.31(trouble gravede la personnalitéde type borderline).

I. Liste desproblèmes

II. Diagnosticcatégoriel

Cadre pour valider des données probantes d’une formulation de cas

III. Élaboration d’une ou plusieurs hypothèse(s) explicative(s) IV. Plan detraitement

A. Sources

posan

n urgen. Le conuleurs +ants que, soci de travfondrem

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et son et gère

roblème ? Capéfense

Modèlespsychopatholo-

giques

Base desconnaissances

Rappel : Urgencede maintenirune inscription socialeà minima.

Proposition d’uneprise en chargepsychothérapiquede type

Aspects developpementaux : imagos instables ; stade archaïque pré-œdipien.Identité : mal définie, non intégrée. Aspects familaux : négligence, modèled’attachement chaotique. Mécanismes de défense et d’ajustment : idéalisation ;peu d’accès au reloulement ; évitement. Clivage entre l’agresseur introjecté et le moi« victimaire », avec un conflit entre ces deux parties du moi. Contenance etexpression affective : détresse et quête affective effrénée. Relations

sur unltraitan

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Modèle d’attachement chaotique. Le thérapeute comme moi-auxiliaire (M. Bouvet).Éviter les interprétations (crainte de faire délirer le patient/psychose).Diagnostic alternatif au DSM qui ne répond pas complèment à l’état de Max.

Formulation de cas

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évoquant unedétresse à formemélancolique,un effondrementavec sentimentd’impuissance.Isolement à partson ami :dépendance.SymptômesphysiquesToxicomanie

. Axe III : Syndromefibromyalgique,colopathie.. Axe IV : abusphysique et sexuel(T74.2), problèmeprofessionnel (Z56.7),discrimination.. Axe V : EGF à 38(avec altérationimportante dufonctionnement socialet professionnel).

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Max est adressé emédecin traitant)(mobilisation, dofinanciers importniveaux : physiqucontesté son arrêthonnêteté). Un efa refait surface.

Inscription socialContexte social e

Respect du cadrede professionnels

Insight pauvre ? Pde passage à l’actmécanismes de d

1. Précipitants

2. Originesproposées

du mécanisme

3. Ressourcesatouts

4. Contextesocial

et culturel

5. Obstacles

interpersonnellesTraumatisme : ma

Traitement chirur

igure 2. Cadre de la formulation de cas de Max suivant le modèle de E

II. Élaboration d’une hypothèse explicative. À partir des modèles psychopathologiques et de la basees connaissances (Sources)

Les modèles psychopathologiques issus de la connais-ance permettent d’identifier un modèle d’attachementchaotique ». La position du thérapeute évoque le « moi-

uxiliaire » au sens de Maurice Bouvet. Les interprétationsont évitées (crainte de faire délirer le patient/psychose).e DSM ne répond pas complètement à l’état de Max,

echercher un diagnostic alternatif.Les concepts issus des bases des connaissances per-

ettent d’observer :• des aspects développementaux de type « imagosinstables » ; un stade archaïque pré-œdipien ;• une identité mal définie, non intégrée ;• des aspects familiaux, qui font ressortir un lien chao-tique, une carence importante ;• des mécanismes de défense et d’ajustement nombreuxoù l’on distingue une idéalisation, peu d’accès au refou-

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ts nécessaires (modérateurs)

ce médicale, sociale et professionnelle (demande dutexte de décompensation psychique fait suite au handicap+...) que lui a créé son hernie discale ainsi que les problèmes

i en ont découlé. ll s’est senti dépendant à plusieursal et abandonné. Le médecin conseil de la Sécurité sociale aail et a demandé une expertise (mise en question de sonent avec un sentiment d’impuissance à tonalité persécutive

ima depuis sa situation de handicap : ne peut plus travailler.el : mileu homosexuel, motard, alcool et shit...

engagement dans sa thérapie. Accepte l’aide (même difficilement) sa vie.

e financier ? Isolement affectif ? Masochisme ? Risqueacité de s’engager et supporter le transfert ? et les

: évitement, peu d’accès au refoulement, idéalisation...

psychodynamiqueafin de permettre untravail plus structuré.

Alternative : Lethérapeute a hésitédans ce contexte degravité de ce patientà demanderune hospitalisation.L’évaluation de sonenvironnement(notamment encouple avec un ami)a fait surseoir àcette décision.

mode masochiste, volontiers persécuif et dépendant.ce, abus sexuel

’une hemie discale et sevrage forcé.

lement et un évitement. Un clivage entre l’agresseurintrojecté et le moi « victimaire », avec un conflit entreces deux parties du Moi.• une contenance affective exprimée par une détresse etune quête affective effrénée.• des relations interpersonnelles sur un mode maso-chiste, volontiers persécutif et dépendant.• des traumatismes sont identifiés tels que maltraitanceet abus sexuel.

. À partir de cinq composantes principales (modéra-eurs), nous décrivons :

1. Les facteurs précipitants : une aggravation de son étathysique a impliqué un traitement chirurgical d’une hernieiscale et collatéralement un sevrage forcé.

2. Les origines proposées du mécanisme : Max estdressé en urgence médicale, sociale et professionnelledemande du médecin traitant). Le contexte de décom-ensation psychique fait suite au handicap (mobilisation,


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Données proban

ouleurs++. . .) que lui a créé sa hernie discale ainsi quees problèmes financiers importants qui en ont découlé. Il’est senti dépendant à plusieurs niveaux : physique, socialt abandonné. Le médecin-conseil de la Sécurité socialecontesté son arrêt de travail et a demandé une expertise

mise en question de son honnêteté). Un effondrement avecn sentiment d’impuissance à tonalité persécutive a refaiturface.

3. Les ressources atouts : le patient connaît son thé-apeute et une alliance thérapeutique est rapidement enlace. Max respecte le cadre et son engagement dans sahérapie. Il accepte l’aide de professionnels et gère (mêmeifficilement) sa vie.

4. Le contexte social et culturel : son inscription socialest à minima depuis sa situation de handicap : il ne peutlus travailler. Son contexte social et culturel de base est leilieu homosexuel, motard, alcool et shit. . .5. Les obstacles : insight pauvre ? Problème financier ?

solement affectif ? Masochisme ? Risque de passage à’acte ? Capacité de s’engager et supporter le transfert ?t les mécanismes de défense : évitement, peu d’accès au

efoulement, idéalisation. . .

Les points d’interrogation signifient que l’évaluation cli-ique infère que ces éléments peuvent être un handicap à laéussite du traitement. Les relever, c’est en tenir compteans les actions thérapeutiques, de les avoir à l’espritomme risques.

L’élaboration d’une ou de plusieurs hypothèses explica-ives permet de répondre à deux questions :

1. Qu’ai-je à ma disposition pour comprendre-expliqueres problèmes et les fonctionnements de mon patient à partires connaissances (A) et ses particularités (B) repérablesans les données cliniques, issues des entretiens ?

2. Avec mon expérience et ma formation, quelle est
a meilleure proposition de traitement et les actions thé-apeutiques que je peux réaliser ayant le plus de chance’aboutir ?
lan de traitementCe plan de traitement associe les trois éléments suivants.Une proposition : prise en charge psychothérapique de

ype psychodynamique afin de permettre un travail plustructuré (le patient avait été suivi dans le cadre d’unesychothérapie de soutien, deux ans auparavant).

Une approche : laisser le patient s’exprimer, ne pas faire’interprétations, accompagner et éventuellement proposerne autre signification. . .

Une alternative : le thérapeute a hésité dans ce contextee gravité de ce patient à demander une hospitalisation.’évaluation de son environnement (notamment en couplevec un ami) a fait surseoir à cette décision.

La formulation de cas est établie de facon cohérenteorsque la ou les hypothèses expliquent les points de la liste

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es problèmes et que la planification du traitement est enien avec les hypothèses explicatives. C’est cette cohérenceui apporte des données probantes à l’expertise clinique dea formulation de cas.

Dans le cas de Max, à titre d’exemple, reprenons certainsléments. La décompensation est pour une part induite para mise en doute de son honnêteté par le médecin de la Sécu-ité sociale qui a demandé une expertise suite à un arrêt deravail prolongé. Un panel de symptômes a refait surfacee facon aiguë (dépression majeure, détresse à tonalité per-écutive, etc.) chez ce patient souffrant d’un trouble de laersonnalité borderline, déjà connu du thérapeute. Ce der-ier atout permet au thérapeute de proposer tout de suitene psychothérapie et que le cadre s’établisse rapidement.a psychothérapie proposée de type psychodynamique vaermettre au thérapeute d’entreprendre un travail plus struc-uré. Il va cependant renoncer à l’un de ses principaux outilsui est l’interprétation, tout au moins au départ. Cette déci-ion est influencée par « la (une) théorie » qui préconise’éviter les interprétations car elles seraient susceptiblese faire délirer un patient dont on suppose des élémentssychotiques, ce qui est le cas de Max.

ue peut-on évaluer comme donnéesrobantes à ce niveau de l’étude ?

Les données probantes peuvent être extraites à partire différents axes : le cadre de la formulation de cas ;’évaluation clinique « inter-juges » (le groupe de pairs ete groupe du séminaire) ; les outils d’évaluation : les instru-

ents utilisés ; les traits conceptuels saillants pour le case Max, notamment : l’insight, la réalité interne et externe,es priorités cliniques.

e cadre de la formulation de casCe n’est pas un récit anecdotique, mais sans doute un

es premiers éléments faisant valoir des données probantes.omme nous l’avons vu, la formulation de cas fait appelune expertise clinique très poussée mettant en action les

onnaissances et l’expérience du thérapeute. Cette expertise’articule entre l’observation des symptômes et du fonc-ionnement du patient et la capacité du thérapeute de fairen diagnostic, d’établir une ou des hypothèses explicativesour aboutir à établir un plan de traitement. Même si laormulation de cas évolue au cours de la psychothérapie,lle est établie dans les premières rencontres avec le patientt c’est avec ces données cliniques que le thérapeute varavailler immédiatement.

’évaluation clinique « inter-juges »L’accord inter cliniciens est un élément fort en faveur

es données probantes. Il se fait à partir de la descriptionlinique et de la cohérence entre l’exposé des problèmesu patient et les hypothèses explicatives qui peuvent être

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roposées. Ces hypothèses sont elles-mêmes soutenues para base de connaissances et l’expérience des participants.’évaluation réalisée dans le séminaire a renforcé et précisé

a première évaluation faite à partir de la méthodologie duRFPP.

es outils d’évaluationNous avons dit plus haut que le patient avait évolué posi-

ivement. Cette évolution est visible à partir des instrumentstilisés. Les instruments et leur utilisation dans le cadree cette étude s’inscrivent comme outils pour les donnéesrobantes car ils respectent certaines conditions :

Ce sont des instruments validés.Les évaluateurs ont recu une formation aux instruments

t à leur utilisation : présentation du cadre et du contextee leur construction ; compréhension fine des items dontls sont composés ; assurance que la validité de contenuoit comprise de la même facon pour les personnes qui lestilisent ; explicitation des règles de cotation.

Les instruments ne sont pas une fois pour toutes dans laête du cotateur, l’habituation au cours de la passation peuttre un biais qu’il faut déjouer. Une consigne importante até que les cotateurs reviennent constamment aux manuelst aux données de séances. Les cliniciens-cotateurs se sontxprimés régulièrement sur cet aspect, le seul permettante trouver un consensus lorsque les cotations entre les pairsont différentes.

Les évaluations doivent être suffisamment nombreusesar ce qui est important se trouve dans l’évolution desotations au cours du processus de la psychothérapie.

Pour se soumettre au codage standardisé d’une échelle, ilst important de pouvoir s’éloigner d’un codage personnel.

Le diagnostic catégoriel (le DSM IV utilisé dans cettetude) relève des données probantes. Encore une fois, il a
té établi par le clinicien et ses pairs. Cependant, le groupeu séminaire a considéré la nécessité d’un diagnostic addi-ionnel de type DESNOS (Disorder of Extrem Stress Nottherwise Specified) qui permet de décrire plus finement
’état du patient, notamment dans ses modes relationnels.

es traits conceptuels saillants dans le cas de MaxLe concept d’insight, signalé dans la première formula-

ion de cas comme « désespérément pauvre », est remis enuestion à la relecture des données cliniques par le groupeu séminaire qui s’est posé les questions suivantes : Est-e un point aveugle du thérapeute ? L’insight peut-il êtrendépendant de la relation thérapeutique (p.e. un insight à, discuté par le groupe à partir des séances rapportées) ?t de facon conjointe, Max a-t-il un insight en dehors de la

hérapie ?La définition de l’insight décrite dans les Échelles de

onctionnement psychodynamique a été relue précisémentar le groupe et la cotation réévaluée.

Les concepts de réalité interne et réalité externe sontevenus beaucoup dans les discussions. Cela a permis de

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réciser pourquoi ils sont utiles pour comprendre ce cas etventuellement l’action du thérapeute :

Dans la formulation de cas, nous avons dit que Maxvait un Modèle d’attachement chaotique. Cela impliquee s’intéresser à la réalité interne et externe du patient, carn pense que les problèmes du patient vont être liés à deshoses de l’ordre de la peur.

Nous avons relevé des cauchemars récurrents chezax. Comment les noter dans la formulation de cas ?

ls maintiennent le tableau clinique. Une fois qu’il estxprimé, le cauchemar devient une espèce de symptôme dea réalité externe (faire des cauchemars à répétition, c’estsant, un cycle de causalité du stress) mais un cauchemar’est particulièrement en lien avec la réalité interne. Nousvons pensé qu’ils devraient faire partie également desprécipitants ».

uelles priorités cliniques dans ce cas grave ?

Il s’est agi de se concentrer sur des causes qui soientccessibles à l’action thérapeutique, les plus pertinentesossibles. La détresse et le risque d’exclusion comme pre-ier objectif. . . Comme le thérapeute l’exprime « être là

ans contredire, ne pas faire d’interprétations ». Cela prendne dimension de non-hiérarchisation dans la relation, ce’est pas simplement un élément technique qui est décrit,ela vient à bon escient dans la problématique du patient. . .ela veut dire que le thérapeute, à la limite, va contre sa

éférence technique dont il se libère dans ce cas-là et à unoment donné de la psychothérapie.

evenons aux trois questions posées au départ

Le cas de Max est grave : borderline, trouble dépressifajeur, abus physique et sexuel, altération importante du

onctionnement social et professionnel, fibromyalgie. . .Dans le contexte d’une compétence établie du théra-

eute :

tait-ce une indication de psychothérapie ?La réponse est oui, Max a évolué positivement, il ne

égresse pas, il ne s’aggrave pas, il n’est pas sorti prématu-ément du traitement. . .

tait-ce une indication de psychothérapie psychodyna-ique ?La réponse est oui. Quels arguments dans ce sens ?L’évolution positive de Max tirée des données objec-

ives durant l’année d’évaluation. Les scores à chacunees dimensions de l’ESM et de l’EFP montrent une amé-ioration sur une année de psychothérapie. Notamment le

alaise subjectif à l’ESM passe d’une cotation à 30 auépart à 40 à un an. La tolérance aux affects de l’EFP passee 25 au départ à 45 à un an. Ces résultats sont importantsar l’amélioration est attestée. Cependant, le score à un an


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ndique aussi que les problèmes du patient restent graves4

t que la psychothérapie doit se poursuivre.Le PQS valide que la psychothérapie est psychodyna-

ique. Une année après le début de sa psychothérapie, ilommence à exprimer sa détresse plutôt dans la plainte queans l’acting. Un travail introspectif démarre clairement.ax poursuit sa psychothérapie (aujourd’hui, cela fait trois

ns de plus).Max a été suivi pendant cinq ans en psychothérapie de

outien par le même thérapeute (travail non structuré danse temps..). Il est sorti du traitement. Il est revenu deux anslus tard en urgence (tableau clinique très inquiétant).

st-ce que Max aurait pu évoluer de la même facon sansa psychothérapie ?

Ce qui est probant ici, c’est que sans la psychothérapie,ax a fortement décompensé. . . Finalement, il est le cas

e son propre témoin.

onclusion

À quelques exceptions près, la recherche en psychothé-apie a été davantage dominée par l’intérêt porté au résultate différentes stratégies de traitement que par une rechercheréliminaire sur les dysfonctionnements spécifiques ini-
iaux du patient et la facon dont ils peuvent se modifieru cours du processus thérapeutique.
C’est ce second axe que privilégie la nouvelle orienta-ion de la recherche en psychothérapie et qui est appliquéeans le Réseau de recherches fondées sur les pratiquessychothérapiques dont a bénéficié l’évaluation de la psy-hothérapie de Max.

La formulation de cas en est un élément essentiel. Elleistingue les principaux traits de la complexité du patient,éfinit l’orientation initiale du traitement et ouvre sur unepproche dynamique, ajustée et individualisée qui s’appuiela fois sur des principes psychologiques, la théorie et laase des connaissances.

La méthodologie présentée ici permet à la formulatione cas, non seulement d’introduire des données probantes,ais aussi de répondre aux limites du DSM qui néglige

ctuellement encore la dimension dysfonctionnelle desroubles.

Ce travail réalisé pour une présentation au colloque dea Société de l’Information Psychiatrique à St Malo sur le

Le score maximum des instruments (ESM et EFP) est de 100 à chacunees dimensions.

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hème « borderline@état limite » est une étude préliminairees résultats issus du séminaire « Données probantes issuese la pratique psychothérapique ».

iens d’intérêt : les auteurs déclarent ne pas avoir de lien’intérêt en rapport avec ce texte

éférences. Luborsky L. Clinicians’judgements of mental health :

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Données probantes à partir de la psychothérapie de Max, un patient borderline