Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(1), 2008 7

Confirmación de un modelo explicativo delestrés y de los síntomas psicosomáticosmediante ecuaciones estructurales

Mónica Teresa González Ramírez1 y René Landero Hernández1

Objetivo. Evaluar mediante ecuaciones estructurales un modelo del estrés que integra la ex-plicación de los síntomas psicosomáticos y la teoría transaccional del estrés.Métodos. Se seleccionó una muestra representativa, aleatoria y estratificada de estudiantes dela Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México. Los sujetos seseleccionaron a partir del listado de alumnos proporcionado por la facultad. Se utilizaron cues-tionarios de autoevaluación con adecuadas propiedades psicométricas para valorar cada una delas variables incluidas en el modelo. Los resultados se analizaron con el programa AMOS 5.0,empleando el método de máxima verosimilitud. Asimismo, se compararon el modelo estructuralcon variables observables y un modelo con variables latentes endógenas.Resultados. Los resultados obtenidos confirman parcialmente el modelo presentado y corro-boran los efectos del estrés y el cansancio emocional sobre los síntomas psicosomáticos, y de laautoestima, la autoeficacia y el apoyo social sobre el estrés. El modelo con variables observables(c2/gl = 2,87; GFI (índice de bondad del ajuste) = 0,985; AGFI (índice de bondad de ajuste co-rregido) = 0,946; RMSEA (error de aproximación cuadrático medio) = 0,072; IFI (índice deajuste incremental) = 0,982) tiene mejor ajuste que el modelo con variables latentes (c2/gl =3,74; GFI = 0,924; AGFI = 0,876; RMSEA = 0,09, IFI = 0,927). En ambos casos, el ajuste esadecuado.Conclusiones. El modelo presentado constituye el principal aporte de este trabajo. Se tratade un modelo explicativo de síntomas psicosomáticos, con buen ajuste, que explica el 24,3% dela varianza al utilizar variables observables y el 39,4% al utilizar variables latentes.

Trastornos psicofisiológicos, estrés, México.

RESUMEN

Se consideran trastornos psicosomá-ticos o psicofisiológicos las dolencias

físicas cuya aparición, mantenimientoo agravamiento puede relacionarsecon factores psicológicos (1). Al hablarde síntomas psicosomáticos nos referi-mos a las dolencias físicas para las queno se tiene la posibilidad de practicarun diagnóstico médico que las expli-que (2); estos síntomas pueden ser ais-lados y no constituir necesariamenteun síndrome que coincida con el cua-dro de una enfermedad.

La investigación actual sobre lostrastornos psicosomáticos se basa endos principios: multifactorial y multi-disciplinar (3). Dentro de esta perspec-tiva, se han realizado estudios consi-derando diferentes variables paraexplicar este tipo de trastornos, comopor ejemplo, trabajos que utilizan laregresión logística (4–7) y demuestranque los trastornos y síntomas psicoso-máticos pueden relacionarse con múl-

Palabras clave

Investigación original / Original research

González Ramírez MT, Landero Hernández R. Confirmación de un modelo explicativo del estrés y delos síntomas psicosomáticos mediante ecuaciones estructurales. Rev Panam Salud Publica. 2008;23(1):7–18.

Forma de citar

1 Cuerpo Académico en Psicología Social, Facultadde Psicología, Universidad Autónoma de NuevoLeón. La correspondencia debe dirigirse a MónicaTeresa González Ramírez, Universidad Autónomade Nuevo León, Facultad de Psicología, CuerpoAcadémico en Psicología Social, Mutualismo 110,Colonia Mitras Centro, Monterrey, Nuevo León,CP 64460, México; tel.: +52 (81) 8333 8233, fax: +52(81) 8333 8222, correo electrónico: monygzz77@yahoo.com

tiples factores. Entre estos factores seencuentran el estrés (5, 7–11), la depre-sión (6, 12, 13), los trastornos de ansie-dad (4, 13) y de personalidad (9, 14,15), el sexo (femenino) (6, 16, 17), lasformas de afrontamiento (10), la auto-eficacia (7), el apoyo social (10), la au-toestima (10) y la alexitimia (12).

La teoría transaccional del estrés deLazarus y Folkman (18) proporcionaun marco de referencia adecuado parala integración de los resultados de in-vestigaciones que buscan explicar lossíntomas psicosomáticos (2). Así, aun-que existen diferentes aproximacionesal estudio del estrés, éste puede con-siderarse como: 1) una respuesta delindividuo (activación simpática, libe-ración de catecolaminas o cortisol, an-siedad, ira, etcétera); en este caso elestrés actúa como variable depen-diente; 2) un fenómeno del entorno ex-terno (estimulación dolorosa, ruido,discusiones, etcétera); en este caso elestrés se considera variable indepen-diente; y 3) una interacción (transac-ción) entre el individuo y el medio(como proceso) (19). Retomando lateoría transaccional, se puede conside-rar que el estrés no es exclusivamenteun evento externo, del cual el sujeto esvíctima; por el contrario, el estrés psi-

cológico se define como una relaciónparticular entre el individuo y su en-torno, que él mismo evalúa como ame-nazante o desbordante respecto de susrecursos y que pone en peligro su bie-nestar (18). Dentro de la perspectivatransaccional del estrés, la evaluacióncognitiva representa un aspecto cen-tral en la explicación del estrés; la eva-luación es un proceso universal me-diante el cual las personas valoranconstantemente la significación de loque ocurre en relación con su bienestarpersonal. La teoría de Lazarus y Folk-man distingue tres tipos de evalua-ción: primaria, secundaria y reevalua-ción (20). La evaluación primaria seproduce en cada transacción (o en-cuentro) con algún tipo de demandaexterna o interna, y puede dar lugar acuatro modalidades de evaluación:amenaza, daño o pérdida, desafío ybeneficio; esta última no induce reac-ciones de estrés. La evaluación secun-daria se refiere a la evaluación de lospropios recursos para afrontar la si-tuación. La reevaluación implica unaretroalimentación y permite realizarcorrecciones respecto a valoracionesanteriores (20).

Considerando lo anterior y teniendoen cuenta las aportaciones de Lazarus

y Folkman —referencia ineludible en elámbito del estrés— (21), propusimos(6) un modelo explicativo del estrés yde los síntomas psicosomáticos basadoen la teoría transaccional del estrés y enel modelo procesual del estrés de San-dín (19, 20) (figura 1). Este modelo, enel que se hace énfasis en los síntomas,postula que en presencia de estresores,una persona puede o no percibir estrés,en función de la valoración que hace elindividuo de sí mismo (autoestima yautoeficacia), del apoyo social que per-cibe y de la valoración de la situación(como amenazante, desafiante o dedaño o pérdida). Además, en este mo-delo se considera que las variables so-ciodemográficas pueden estar asocia-das a la percepción de estrés y a lossíntomas psicosomáticos. Cuando elsujeto percibe algún grado de estrés sepueden producir respuestas emociona-les, conductuales y fisiológicas (sínto-mas psicosomáticos, tales como dolorde estómago, espalda, brazos, piernas,cabeza o pecho, vértigos, falta de aire,estreñimiento e indigestión). Asi-mismo, se plantea la posibilidad deque las respuestas emocionales y con-ductuales tengan algún efecto sobre lossíntomas, ya que estas relaciones sehan comprobado en otros estudios (2).

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Investigación original González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos

Valoración de losrecursos propios

Valoración de lasituación

Valoración delapoyo ambiental

Est

reso

res

Respuestasemocionales

Respuestas fisiológicasSíntomas

psicosomáticos

Respuestasconductuales

Estréspercibido

Variablessociodemográficas

FIGURA 1. Modelo explicativo del estrés y de los síntomas psicosomáticos

El objetivo del presente estudio fueevaluar el modelo explicativo del es-trés y de los síntomas psicosomáti-cos propuesto mediante ecuacionesestructurales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Participantes

El estudio se realizó en 2005, segúnun diseño transversal. Se seleccionóuna muestra representativa de estu-diantes de la Facultad de Psicología dela Universidad Autónoma de NuevoLeón, cuya población en ese momentoera de 2 410 estudiantes. El muestreofue aleatorio estratificado y se realizó apartir del listado de alumnos propor-cionado por la facultad, según la pro-porción de estudiantes por turno ysexo. El tamaño muestral se determinócon el programa nQuery Advisor.

Se decidió estudiar una muestra deestudiantes por considerarse que laprevalencia de síntomas en esta pobla-ción es similar a la de otras poblacio-nes. En un estudio realizado en Ale-mania, Brasil, Chile, China, EstadosUnidos, Francia, Grecia, India, Italia,Japón, Nigeria, Países Bajos, ReinoUnido y Turquía (4), se encontró unapresencia de síntomas en 19,7% de laspersonas evaluadas (media entre paí-ses). En Alemania, la tasa de inciden-cia encontrada respecto de cualquierade los diagnósticos somatomorfos fuede 25,7% (6). En un estudio realizadocon estudiantes universitarios (22), serefirió que alrededor de 20% de losparticipantes presentaba de maneratransitoria trastornos psicosomáticos.Por último, en un estudio realizado enMéxico (8), se encontraron síntomaspsicosomáticos en 21,8% de los estu-diantes evaluados. Por lo tanto, sindejar de lado las limitaciones relacio-nadas con la muestra, en este estudiose decidió evaluar el modelo pro-puesto en una muestra de estudiantesuniversitarios.

Participaron en el estudio 365 estu-diantes, lo que representa 93,8% del ta-maño muestral predeterminado. En elcuadro 1 se presenta la distribución delos sujetos de la muestra estudiada por

turno y sexo (estratos); 20,5% era desexo masculino y 79,5%, de sexo feme-nino; proporciones que correspondíancasi exactamente a las de la poblaciónde la facultad (20,1% y 79,9% respecti-vamente, según los datos proporciona-dos por el Departamento escolar de lafacultad). La edad media era 20,48años (desviación estándar: 3,62 años) yla mediana, 20 años.

Procedimiento

Durante el mes de septiembre de2005, se citó a los estudiantes previa-mente seleccionados a una reunión —en sesiones programadas para cadaturno—, se explicó a los asistentes quehabían sido seleccionados aleatoria-mente para representar a su facultaden una investigación y se aplicaron losinstrumentos a aquellos que aceptaronparticipar. Posteriormente se buscó en las aulas a los aproximadamente 80estudiantes que no habían asistido alas reuniones y se procedió con ellosde la misma manera que con los es-tudiantes que habían participado endichas reuniones.

Para contrastar el modelo y cumplircon el objetivo del estudio, se midieronvariables pertenecientes a cada ele-mento del modelo, con excepción delos estresores. En concordancia conesto, tampoco se midió la valoraciónque cada sujeto hacía de la situaciónestresante. Por lo tanto, el presente es-tudio es parcial. En cuanto a los recur-sos propios o personales, se evaluaron

la autoestima y la autoeficacia. Paravalorar el apoyo, se evaluó el apoyosocial percibido. Como respuestasemocionales se evaluaron la depre-sión, la ansiedad y el cansancio emo-cional, y como respuestas conductua-les, el afrontamiento. En la figura 2 serepresenta el modelo de partida.

Instrumentos de evaluación

Para la selección de los instrumentosutilizados se consideró su adecuaciónteórica con el estudio y los datos de va-lidez y confiabilidad. Estos instrumen-tos fueron:

a) Síntomas psicosomáticos: se utilizóel cuestionario sobre la salud delpaciente (Patient Health Question-naire, PHQ), diseñado para medir la intensidad o gravedad de los sín-tomas somáticos a través de 15ítems, con una consistencia internasatisfactoria (coeficiente α de Cron-bach = 0,80) (23). Este cuestionariose ha aplicado en diferentes países(24). En un estudio donde se anali-zaron sus propiedades psicométri-cas en una muestra que incluía his-panos y no hispanos (n = 172) conaltos niveles de síntomas medica-mente inexplicables, se encontró elmismo grado de consistencia in-terna en ambos grupos (coeficienteα de Cronbach = 0,79). Sin embargo,los autores refirieron diferencias enla validez; en los hispanos el PHQtuvo una relación menor con los sín-

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CUADRO 1. Distribución por estratos (turno y sexo) de la población estudiada de alumnosde la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, México, 2005

No. de alumnos No. de alumnosNo. total seleccionados participantes

Estrato Turno Sexo de alumnos para el estudio en el estudio

1 Matutino Varones 226 37 352 Matutino Mujeres 858 138 1333 Vespertino Varones 90 15 134 Vespertino Mujeres 224 36 235 Nocturno Varones 169 28 276 Nocturno Mujeres 843 135 134

Total 2 410 389 365

tomas medicamente inexplicables ymayor con el distrés (24). En Mé-xico, este cuestionario ya se ha apli-cado, con un coeficiente α de Cron-bach de 0,77 (8).

b) Estrés: se utilizó la escala de estréspercibido (PSS) de 14 ítems (25), enla versión adaptada culturalmentea México (26), que presentó unaconsistencia interna adecuada (co-eficiente α de Cronbach = 0,83).

c) Depresión: como se puede presentarcircularidad explícita cuando se pro-duce una redundancia de ítemsentre las medidas predictoras y decriterio (27), se consideró necesariocontar con una medida de depresiónque no fuera redundante con los sín-tomas psicosomáticos; así, se utilizóel inventario de depresión de Beck(28), que considera prioritariamenteel componente cognitivo y consta de21 ítems. El coeficiente α de Cron-bach de esta escala osciló entre 0,76 y0,95 en diferentes estudios (28).

d) Ansiedad: Inglés et al. (29) compa-raron los datos de confiabilidad yvalidez de diversas escalas; consi-derando sus resultados, ademásdel número de ítems, se utilizó laescala de ansiedad social en adoles-centes (Social Anxiety Scale for Ado-lescents, SAS-A), que consta de 18ítems (30). El valor del coeficiente αde Cronbach notificado para estaescala fue de 0,91 (31).

e) Cansancio emocional: hace unosaños se comenzó a hablar de “estu-diantes quemados”, en alusión al

síndrome de desgaste (en inglés,burnout) producido por los estudiosuniversitarios durante los últimoscursos de la carrera y el posgrado,que sólo se manifiesta como cansan-cio emocional, ya que las otras dosdimensiones del síndrome de des-gaste profesional (despersonaliza-ción y falta de realización personal)están prácticamente ausentes en losestudiantes (32). Así, se utilizó la es-cala de cansancio emocional (ECE),de 10 ítems, para la que se ha notifi-cado un coeficiente α de Cronbachde 0,83 (32). En un análisis de laspropiedades psicométricas de estaescala en una muestra mexicana(n = 506) se confirmó su estructuraunifactorial y se notificó un coefi-ciente α de Cronbach de 0,90 (33).

f) Afrontamiento: uno de los instru-mentos más utilizados para evaluarel afrontamiento es el cuestionariode modos de afrontamiento (Waysof Coping Questionnaire, WOCQ), deFolkman y Lazarus (21). Sin em-bargo, debido a indicios de falta devalidez y de estabilidad de su es-tructura factorial, se decidió utilizarel cuestionario de afrontamientodel estrés (CAE), que evalúa sieteformas de afrontamiento a travésde 42 ítems, con una confiabilidadde 0,64 a 0,92 en los siete factores(34). Un análisis factorial de se-gundo orden evidenció dos factoresque representan el afrontamientoracional y el afrontamiento focali-zado en la emoción (34).

g) Apoyo social percibido: basándoseen una evaluación de 22 instru-mentos para medir el apoyo social(35) se seleccionó el cuestionarioDuke-UNC modificado y validadopor Broadhead et al. (36), de 11ítems, para el que se notificó unvalor del coeficiente α de Cronbachde 0,90 (37).

h) Autoeficacia: se utilizó la escala deautoeficacia generalizada (38), queconsta de 10 ítems. La consistenciainterna de esta escala varía segúnlos estudios psicométricos, con va-lores del coeficiente α de Cronbachcomprendidos entre 0,79 y 0,93 (39).

i) Autoestima: se utilizó la escala deautoestima de Rosenberg (EAR)(40). Este cuestionario —probable-mente el más utilizado para medirla autoestima— consta de diezítems y presentó una consistenciainterna satisfactoria (coeficiente αde Cronbach = 0,88) (41).

Análisis estadístico

Se estimó para cada escala la consis-tencia interna a través del coeficiente αde Cronbach. Para ajustar un modeloque pronosticara los síntomas psicoso-máticos se trabajó con modelos deecuaciones estructurales (SEM), utili-zando el programa AMOS 5.0. Losmodelos SEM, a diferencia de los deregresión múltiple, permiten incluirvariables latentes. Las variables la-tentes o factores son variables no ob-

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Síntomaspsicosomáticos

Afrontamiento racional

Afrontamiento emocional

Estréspercibido

Cansancio emocional

Ansiedad

Depresión

Autoestima

Autoeficacia

Apoyo social percibido

FIGURA 2. Modelo inicial: modelo teórico para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos

servables que no pueden medirse di-rectamente y se infieren a partir de va-riables observables, que son sus indi-cadores. Las variables observables, encambio, se cuantifican a partir de me-didas obtenidas por cuestionarios, en-cuestas, etcétera. Al modelarse las re-laciones entre variables latentes, losefectos estimados no dependen delerror de medida (efectos no considera-dos que pueden afectar la medida deuna variable) (42). Además, es posibletener en cuenta las correlaciones entrelos términos de error del modelo, loque permite la inclusión de variablespredictoras que se correlacionen entresí (colinealidad). Por otro lado, los mo-delos SEM permiten estimar efectos demanera simultánea, de modo que unavariable dependiente sea a su vez pre-dictora de otra.

Con el primer modelo estimado setrató de confirmar el modelo formu-lado teóricamente (2). A partir de eseprimer modelo, se identificaron los co-eficientes significativos del modelo(cuyo valor es distinto de cero en lapoblación) y se valoró la bondad delajuste (grado de coincidencia entre lamatriz de varianzas y covarianzas ori-ginal, y la reproducida a partir de loscoeficientes estimados). El método deestimación empleado fue el de má-xima verosimilitud, comúnmente utili-zado en los modelos SEM (42, 43). Enprimer lugar, se estimó la réplica delmodelo inicial presentado en la figura2. Tras la primera estimación, los valo-res de los coeficientes no significativosse fijaron en cero. Por último, se rea-lizó un análisis multigrupo conside-rando como moderadoras las dos di-mensiones del afrontamiento (racionaly emocional). Los grupos de sujetosconsiderados en este análisis se esti-maron basándose en el procedimientode análisis factorial empleado por San-dín y Chorot respecto del CAE (34),realizando un análisis factorial explo-ratorio con el método de componentesprincipales y rotación oblimín. Se rea-lizó luego un análisis factorial de se-gundo orden con las puntuaciones fac-toriales del primer análisis factorialexploratorio. Estos análisis se llevarona cabo con el programa SPSS paraWindows. Asimismo, se realizó un

análisis factorial confirmatorio me-diante ecuaciones estructurales, utili-zando el programa AMOS 5.0, segúnel método de máxima verosimilitud.

RESULTADOS

Los estadísticos descriptivos de lamuestra y el grado de consistencia in-terna de cada escala, evaluado a travésdel coeficiente α de Cronbach, se pre-sentan en el cuadro 2. Como puede ob-servarse, los participantes obtuvieronpuntuaciones bajas en las variablessíntomas psicosomáticos, depresión yansiedad. La media y la mediana delas puntuaciones de estrés y cansancioemocional correspondieron a la mitadde la puntuación máxima posible encada escala. Las puntuaciones deapoyo social percibido, autoeficacia yautoestima resultaron altas. Las for-mas de afrontamiento con mayorespuntuaciones fueron las activas.

En el primer modelo estimado (fi-gura 3), réplica del modelo inicial(figura 2), los efectos de la ansiedadsobre los síntomas (P = 0,112) y delafrontamiento emocional sobre los sín-tomas (P = 0,053) no fueron significa-

tivos. Los índices de bondad de ajuste yla razón entre χ2 y el número de gradosde libertad (χ2/gl) indicaron que el mo-delo debía mejorarse (cuadro 3). Por lotanto, se procedió a eliminar, uno auno, los coeficientes no significativos.

En el modelo 2, se eliminó el efectode la ansiedad sobre los síntomas. Trasesta modificación, todos los coeficien-tes resultaron significativos, sin em-bargo la razón χ2/gl y los índices debondad de ajuste indicaron que el mo-delo era susceptible de ser mejorado(cuadro 3).

Por lo tanto, considerando que sepretendía detectar el modelo más par-simonioso y de mejor ajuste, se tratóde mejorar el modelo eliminando loscoeficientes de menor aporte para ex-plicar los síntomas. En el modelo 3, seeliminó el efecto de la depresión sobrelos síntomas, pero al hacerlo, no se ob-servó una mejora en los índices debondad de ajuste ni en la razón χ2/gl.

Considerando que la variable centralestá constituida por los síntomas psico-somáticos, en el modelo 4 se elimina-ron las variables depresión y ansiedad,que sólo mantenían relación de depen-dencia con la variable estrés. Tras estamodificación, todos los coeficientes

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CUADRO 2. Estadísticos descriptivos de la muestra de alumnos de la Facultad de Psi-cología de la Universidad Autónoma de Nuevo León, relacionados con cada variable con-siderada en el estudio, México, 2005

Intervalo de puntuaciones Desviación

Variable posibles Mediana Media estándar αa

Síntomas psicosomáticos 0–30 6 6,79 4,07 0,71Estrés 0–56 21 21,93 7,03 0,83Depresión 0–63 5 6,37 4,98 0,80Ansiedad 0–72 14 16,33 11,26 0,93Cansancio emocional 10–50 26 26,47 8,05 0,89Apoyo social 11–55 48 46,16 8,18 0,90Autoeficacia generalizada 10–40 33 32,71 4,82 0,87Autoestima 10–40 36 35,01 4,37 0,86Afrontamiento

Solución del problema 0–24 16 15,41 4,64 0,83Autoefocalización negativa 0–24 5 5,69 3,45 0,66Reevaluación positiva 0–24 16 16,04 3,68 0,67Expresión emocional 0–20b 5 5,75 3,89 0,86Evitación 0–20b 10 9,58 3,84 0,85Búsqueda de apoyo social 0–24 14 13,76 6,00 0,91Religión 0–24 7 7,42 5,91 0,87

a Coeficiente α de Cronbach.b Escalas en que se eliminó un ítem basándose en el análisis factorial.

fueron significativos; sin embargo, losestadísticos de bondad de ajuste no re-sultaron adecuados (cuadro 3).

Dado que ninguno de los modelosestimados presentó un ajuste acepta-

ble, se estimó un modelo más parsimo-nioso. Teniendo en cuenta que la expe-riencia clínica sugiere que los síntomassuelen aparecer tras exigencias vitalesque sobrepasan las capacidades perso-

nales de afrontamiento (44), que altosniveles de estresores académicos pre-dicen reacciones de estrés (45) y que elcansancio emocional es un compo-nente del desgaste, y que se han refe-

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Síntomaspsicosomáticos

Afrontamiento racional

Afrontamiento emocional

Estrés

Cansancio emocional

Ansiedad

Depresión

Autoestima

Autoeficacia

Apoyo social

0,42 0,28

0,08

0,29

0,23

0,22

0,37

0,34e: error de cada variable dentro del modelo.

–0,29

–0,28

0,15–0,08

0,58

0,36

–0,33

–0,3

3–0

,48

–0,4

6

–0,19

0,54

0,17

0,47

0,11

0,61

e e

e

e

e

e

e

FIGURA 3. Modelo 1: réplica del modelo inicial para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos, soluciónestandarizada

CUADRO 3. Estadísticos de bondad de ajuste de los modelos estructurales para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos

Índices de ajuste absoluto Índices de ajuste incremental

Modelo c2 gla c2/gla GFIb AGFIc RMRd RMSEAe NFIf TLIg CFIh IFI i

1 326,031 28 11,644 0,850 0,705 4,003 0,171 0,767 0,646 0,780 0,7832 328,351 29 11,322 0,849 0,714 3,999 0,168 0,765 0,657 0,779 0,7823 334,177 30 11,139 0,847 0,719 4,015 0,167 0,761 0,663 0,775 0,7784 132,325 15 8,822 0,927 0,824 1,168 0,147 0,859 0,759 0,871 0,8735 17,213 6 2,869 0,985 0,946 1,394 0,072 0,973 0,954 0,982 0,982

Con variableslatentes 179,394 48 3,737 0,924 0,876 0,707 0,087 0,903 0,899 0,926 0,927

a gl: grados de libertad.b GFI: Goodness of Fit Index (índice de bondad del ajuste).c AGFI: Adjusted Goodness of Fit Index (índice de bondad de ajuste corregido).d RMR: Root Mean Square Residual (residuo cuadrático medio).e RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation (error de aproximación cuadrático medio).f NFI: Normed Fit Index (índice de ajuste normalizado).g TLI: Tucker-Lewis coefficient (coeficiente de Tucker y Lewis).h CFI: Comparative Fit Index (índice de ajuste comparativo).i IFI: Incremental Fit Index (índice de ajuste incremental).

rido trastornos psicosomáticos en per-sonas con alto grado de desgaste (46),parece adecuada la inclusión de la va-riable cansancio emocional en el mo-delo. Por otra parte, en el modelo 1 elefecto del cansancio emocional en lossíntomas fue el más alto. Por lo tanto,se valoró un quinto modelo donde elcansancio emocional y el estrés consti-tuían variables explicativas de los sín-tomas (figura 4). En este modelo todoslos parámetros fueron significativos; lamayoría de los índices de bondad deajuste y la razón χ2/gl indicaron queeste modelo es adecuado (cuadro 3).

Las correlaciones entre las variablesautoestima, autoeficacia y apoyo socialson moderadas (figura 4); estas varia-bles explican 41,8% de la varianza delestrés. El modelo evidencia que cuantomayor es la percepción del apoyo so-cial, menor es el estrés percibido. Se hapostulado que la percepción del apoyoexplica los efectos beneficiosos delapoyo social; la existencia de relacio-nes no es suficiente para observar losefectos positivos del apoyo, lo impor-tante es la calidad de las relaciones(47). Respecto de la autoestima, ade-más de ser esencial para que el indivi-duo reconozca y afronte los estresores,es un recurso amortiguador del estrés(48).

El estrés explica 29,4% de la varianzadel cansancio emocional; su efectosobre los síntomas es positivo. En el

modelo, la varianza explicada de lossíntomas psicosomáticos es de 24,3%,valor que se considera adecuado altomar como referencia la varianza ex-plicada de los síntomas notificada porOrejudo y Froján (11) (16,8% corres-pondía a variables psicológicas).

Se espera que quienes usan formasde afrontamiento racional tengan mejorcontrol del estrés, menos síntomas ymenos cansancio emocional; por elcontrario, en quienes usan preferente-mente el afrontamiento emocional, lapercepción del estrés, los síntomas y elcansancio emocional parecen ser ma-yores. Así, se valoró este efecto mode-rador en un análisis de grupos múlti-ples respecto de las dos dimensionesdel afrontamiento. Dado que al realizarel análisis factorial relativo al CAE seencontraron leves diferencias en laagrupación de ítems en cada factor; enel análisis factorial de segundo orden,la forma de afrontamiento de religiónse incluyó en el factor racional, en vezde en el emocional, como en el estudiooriginal. Esto se corroboró mediante unanálisis factorial confirmatorio (49).

Los grupos de análisis se formaronbasándose en las puntuaciones fac-toriales obtenidas para los factores de orden superior, estimando tres gru-pos de cada uno a partir de los per-centiles (sujetos que utilizan poco, me-dianamente o mucho cada forma deafrontamiento).

En el análisis de grupos múltiples setrabajó con las variables desprovistasde error (puntuaciones entre las va-riables latentes), utilizando tres indica-dores para cada factor común, parapermitir así la identificabilidad delmodelo (50, 51). Es esperable que siexiste un efecto moderador del gradode afrontamiento (racional o emocio-nal), los efectos de las variables sevean afectados, dando lugar a varia-ciones en la magnitud o en el signo dela estimación en cada grupo.

Al realizar los dos análisis de gruposmúltiples, se llegó a las mismas con-clusiones: no hay diferencia en el mo-delo estructural al comparar los tresgrupos formados respecto del afronta-miento racional o emocional. Es po-sible suponer que el efecto de lasvariables independientes sobre las de-pendientes es similar en los tres gru-pos, aunque no puede suponerse quelas varianzas-covarianzas correspon-dientes a las variables exógenas seaniguales; la diferencia se observa en lascovarianzas no estandarizadas de au-toestima, autoeficacia y apoyo social(cuadro 4). Por lo tanto, el afronta-miento no ejerce un efecto moderadorde los efectos de las variables indepen-dientes sobre las dependientes.

Dado que ninguna de las variablesde agrupación (afrontamiento racio-nal o emocional) modera los efectosen el modelo estructural, en el último

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González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos Investigación original

SíntomaspsicosomáticosEstrés

Cansancio emocional

Autoestima

Autoeficacia

Apoyo social

0,42 0,24

0,29

e: error de cada variable dentro del modelo.

–0,29 0,39

–0,33

–0,3

3–0

,48

–0,4

6

–0,19

0,54e e

e

FIGURA 4. Modelo 5: modelo con variables observables para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos,solución estandarizada

análisis se compararon los coeficien-tes de los modelos con variables ob-servables (figura 4) y con variableslatentes (figura 5), tomando como

referencia los intervalos de confianzade 95% (IC95%) de los coeficientes de regresión no estandarizados, paracomprobar que ambos modelos repre-

sentan las mismas relaciones entrevariables.

Así, los coeficientes del modelo convariables latentes relativos a las cova-

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Investigación original González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos

CUADRO 4. Estadísticos de bondad de ajuste del análisis multigrupo realizado considerando el afrontamiento como variable moderadora

c2 P gla c2/gl RMSEAb CFIc Dif. c2 Dif. gl P

Variable moderadora:afrontamiento racional

Sin restricciones 278,622 0,001 144 1,935 0,051 0,921 . . . . . . . . .

Con restricciones en:Pesos de medida 284,397 0,001 156 1,823 0,048 0,924 5,775 12 0,927Pesos estructurales 301,185 0,001 168 1,793 0,047 0,921 16,789 12 0,158Varianzas-covarianzas 337,470 0,001 180 1,875 0,049 0,907 36,285 12 0,001Residuos estructurales 341,345 0,001 186 1,835 0,048 0,908 3,875 6 0,694Residuos de medida 435,654 0,001 204 2,136 0,056 0,863 94,309 18 0,001

Variable moderadora:afrontamiento emocional

Sin restricciones 307,163 0,001 144 2,133 0,056 0,889 . . . . . . . . .

Con restricciones en:Pesos de medida 324,723 0,001 156 2,082 0,055 0,886 17,560 12 0,130Pesos estructurales 335,274 0,001 168 1,996 0,052 0,887 10,552 12 0,568Varianzas-covarianzas 387,863 0,001 180 2,155 0,056 0,859 52,589 12 0,001Residuos estructurales 392,162 0,001 186 2,108 0,055 0,860 4,299 6 0,636Residuos de medida 513,159 0,001 204 2,515 0,065 0,790 120,997 18 0,001

a gl: grados de libertad.b RMSEA: Root Mean Square Error of Approximation (error de aproximación cuadrático medio).c CFI: Comparative Fit Index (índice de ajuste comparativo).

Síntomaspsicosomáticos

Indicador 1estrés

Estrés

Cansancioemocional

Autoestima

Autoeficacia

Apoyo social

0,470,17

0,34

e: error de cada variable dentro del modelo.

–0,34

0,73

0,51

–0,32

–0,3

3–0

,48

–0,4

6

0,740,87–0

,20

0,64

e

e

Indicador 2estrés

0,55

e

Indicador 3estrés

0,53

e

Indicador 1síntomas

0,39

0,30

0,710,690,55

e

e

Indicador 2síntomas

0,48

e

Indicador 3síntomas

0,51

e

0,41

e

Indicador 1cansancio

0,55

0,78

0,89

0,74

e

Indicador 2cansancio

0,80e

Indicador 3cansancio

0,61e

FIGURA 5. Modelo con variables latentes para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos, solución estandarizada

rianzas entre la autoestima y la auto-eficacia, la autoestima y el apoyo so-cial, la autoeficacia y el apoyo social, yel efecto del estrés sobre los síntomaspsicosomáticos están comprendidosdentro de los IC95% de los coeficientesdel modelo con variables observables.Por lo tanto, se puede afirmar que enestos casos no han cambiado las esti-maciones y, por consiguiente, los efec-tos de unas variables sobre otras. Sóloen los casos del efecto de las variablesexógenas sobre el estrés y del estréssobre el cansancio emocional los valo-res quedan fuera de los IC95%, conser-vándose la dirección en cada una de lasrelaciones planteadas (cuadro 5). Elefecto del estrés sobre los síntomas esdirecto e indirecto; en el modelo 5, elvalor estandarizado relativo a los efec-tos totales es de 0,369 (0,158 respectodel efecto directo y 0,211 respecto delindirecto), mientras que en el modelocon variables latentes, el valor estanda-rizado relativo a los efectos totales esde 0,491 (0,167 respecto del efecto di-recto y 0,324 respecto del indirecto).

CONCLUSIONES

En este estudio se realizó un análisisparcial del modelo teórico planteadoanteriormente (2), dejando para estu-dios posteriores la valoración de la si-

tuación por parte del individuo, asícomo la evaluación de los estresorespara la población objetivo. Los resulta-dos obtenidos no confirmaron total-mente el modelo inicial, formado por10 variables (figura 2). Se consideraque la complejidad del modelo influyópara que no todos los coeficientes re-sultaran significativos.

El modelo presentado constituye elprincipal aporte de este trabajo. Setrata de un modelo explicativo desíntomas psicosomáticos, con buenajuste, que explica 24,3% de la va-rianza al utilizar variables observablesy 39,4% al utilizar variables latentes.

El modelo se analizó considerandolas variables como observables y comolatentes con sus respectivos indicado-res (grupos de ítems de las escalas uti-lizadas). Así, se encontró que el por-centaje de varianza explicada aumentaal utilizar variables desprovistas deerror.

Basándose en los modelos de ecua-ciones estructurales elaborados, se con-firma que el apoyo social percibido, laautoeficacia y la autoestima son predic-tores del estrés, el estrés es predictordel cansancio emocional y de los sínto-mas psicosomáticos, el cansancio emo-cional es predictor de los síntomas y elestrés influye de manera importante enlos síntomas, ya que tiene efectos di-recto e indirecto sobre ellos.

Al comparar las relaciones encontra-das en el modelo con los planteamien-tos de la teoría transaccional y del mo-delo procesual, se confirma que lavaloración que hace el sujeto de sus re-cursos influye en el grado de estréspercibido y sus consecuencias (cansan-cio emocional y síntomas psicosomáti-cos). Asimismo, tal como mencionaSandín (19), se confirma que hay di-versos componentes relevantes rela-cionados con el estrés.

Con las variables medidas en el es-tudio no es posible contrastar la in-fluencia que tiene en el estrés perci-bido la valoración de una situaciónespecífica como amenazante o de dañoo perdida, dado que no se evaluaronestresores. Así, no se puede confirmarque la valoración de la situación porparte del sujeto repercute en el gradode estrés percibido.

Por otra parte, a pesar de que elafrontamiento es un elemento centralde la teoría transaccional del estrés ydel modelo procesual de Sandín, losresultados de los análisis de gruposmúltiples ponen en duda el efectomoderador de las formas de afronta-miento sobre el estrés y sus consecuen-cias. Estos resultados nos hacen dirigirla atención a las primeras fases delproceso de estrés, es decir, trabajar conlos sujetos desde una perspectiva deprevención y tratamiento del estrés,

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González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos Investigación original

CUADRO 5. Comparación de los coeficientes de regresión y de las varianzas estimadas entre el modelo con variables observables(figura 4) y el modelo con variables latentes (figura 5) para explicar el estrés y los síntomas psicosomáticos

Modelo con IC95%c Modelo convariables en el modelo variables

observables con variables latentes

NEa Eb observables NEa Eb

Autoestima ⇔ Autoeficacia 10,07 0,48 7,68–12,46 10,07 0,48Autoestima ⇔ Apoyo social 16,29 0,46 12,27–20,32 16,29 0,46Autoeficacia ⇔ Apoyo social 13,10 0,33 8,84–17,36 13,10 0,33Estrés ⇐ Autoestima –0,47 –0,29 –0,63––0,32 –0,21 –0,34Estrés ⇐ Autoeficacia –0,48 –0,33 –0,61––0,35 –0,18 –0,32Estrés ⇐ Apoyo social –0,16 –0,19 –0,24––0,09 –0,07 –0,20Cansancio emocional ⇐ Estrés 0,62 0,54 0,52–0,72 0,78 0,64Síntomas psicosomáticos ⇐ Estrés 0,09 0,16 0,03–0,15 0,08 0,17Síntomas psicosomáticos ⇐ Cansancio emocional 0,20 0,39 0,14–0,25 0,19 0,51Varianza de los síntomas psicosomáticos (%) 24,30 . . . 39,40Varianza del cansancio emocional (%) 29,40 . . . 40,90Varianza del estrés (%) 41,80 . . . 47,50

a NE: coeficiente de regresión no estandarizado.b E: coeficiente de regresión estandarizado.c IC95%: intervalo de confianza de 95% de los coeficientes no estandarizados.

contemplando la evaluación cognitivade los eventos y los recursos propios,antes de centrar los esfuerzos en modi-ficar las formas de afrontamiento.

Una aplicación inmediata de estetrabajo es la utilización del modelopresentado para proporcionar a los pa-cientes y los profesionales de la saluduna explicación científica de los sínto-mas psicosomáticos, enmarcada enuna de las teorías del estrés más difun-didas y aceptadas, la teoría transaccio-nal. Utilizando este modelo, se puedeexplicar a los pacientes que los sínto-mas psicosomáticos son el producto deuna combinación de variables, y no elresultado exclusivo de algún eventoexterno. Con el modelo como marcopara explicar el estrés se puede resal-tar que cada persona es parte activa desu estrés (según la teoría transaccional,al cambiar la percepción que se tienede alguna situación o de sus recursos,se modifica la percepción del estrés).

En el trabajo terapéutico individualresultaría inadecuado centrarse en unaparte del proceso de estrés, puesto quedeben considerarse todos los elemen-tos involucrados (11). Sin embargo, enun trabajo grupal, es necesario imple-mentar lo que puede funcionar en lamayoría de las personas. Así, se pro-pone que en los modelos de interven-ción para la prevención y el trata-miento de síntomas psicosomáticos setrabajen estrategias para mejorar elapoyo social, la autoeficacia y la auto-estima, puesto que estas variables ex-plican un porcentaje importante delestrés percibido (41,8% en el modelocon variables observables y 47,5% en elmodelo con variables latentes) y pue-den funcionar como protectores de lasconsecuencias del estrés. También esaconsejable utilizar técnicas de rees-tructuración cognitiva para cambiar lavaloración de la situación estresante,cuando se interprete falsamente comodesbordante de los recursos del indivi-

duo. Se recomienda evitar intervencio-nes centradas exclusivamente en elmanejo del estrés y el cansancio emo-cional, en el caso de los estudiantes, ydel desgaste, en otras poblaciones.

En investigaciones centradas en lossíntomas psicosomáticos, el empleo delmodelo de este estudio como marco dereferencia puede aportar las siguientesventajas: a) en trabajos experimentales,enfocados hacia estrategias de preven-ción o tratamiento, este modelo per-mite contemplar variables que explicanun importante porcentaje de varianzade los síntomas; b) en investigacionessin intervención, destinadas a estudiarvariables relacionadas con los síntomaspsicosomáticos, este modelo constituyeun punto de partida.

Es preciso tener en cuenta que lossíntomas son de origen multifactorial yque los predictores incluidos en el mo-delo presentado corresponden sola-mente a variables psicosociales. Así, esimportante valorar la inclusión de va-riables tales como aspectos de persona-lidad, factores ambientales y antece-dentes médicos. Al incluir aspectos depersonalidad, como el neuroticismo, elafecto negativo y el optimismo, se re-comienda utilizar modelos de gruposmúltiples, como los empleados en elpresente estudio para evaluar el efectomoderador del afrontamiento.

Para continuar este estudio, será ne-cesario incluir en el modelo explica-tivo los estresores relevantes para lapoblación objetivo, así como la evalua-ción que el individuo hace de ellos.Como se ha mencionado, la valoraciónde los estímulos estresantes representaun aspecto central al contrastar la teo-ría transaccional del estrés. Al tomarcomo base el modelo de este estudio,se elimina una de las dificultadesafrontadas al inicio de la investigación:la selección de las variables que se me-dirán para su inclusión en el modeloestructural. Esta dificultad está supe-

rada en el modelo simplificado (figu-ras 4 y 5), lo que permite, en futuras in-vestigaciones, el estudio de otras va-riables, como los estresores, sin queesto plantee problemas en la evalua-ción (por la extensión del instrumentoempleado para medir las variables).

Al evaluar estresores, deben con-templarse las situaciones particularesde cada grupo (por ejemplo: estresoresde estudiantes, profesionales de lasalud, profesores, cuidadores de per-sonas con enfermedades crónicas, et-cétera), incluyendo los eventos mássignificativos para cada población.

Asimismo, es necesario continuarlas investigaciones con universitarios,ya que el grado de estrés detectado enesta población es cercano al detectadoen muestras clínicas (personas con en-fermedades crónicas) evaluadas con elmismo cuestionario (26). Los universi-tarios son una población particular,que está expuesta a estresores y a susefectos, y no sólo un grupo de estudiofácilmente accesibles. Es importanteestudiar los efectos del cansancio emo-cional, el estrés y los síntomas psicoso-máticos en la formación profesional yel rendimiento académico de los estu-diantes universitarios. Posteriormente,es necesario que se contemplen la pre-vención y el tratamiento del estrés, elcansancio emocional y los síntomas enlos estudiantes.

Por último, es preciso evaluar estemodelo explicativo de síntomas psico-somáticos con muestras que presentenmayor cantidad de síntomas y queestén expuestas a más estresores quelos estudiantes —ya que el trabajo conuna población sana tiene la limitaciónde que las relaciones entre las varia-bles no se manifiestan con suficientemagnitud—, incluyendo nuevamenteel análisis del posible efecto modera-dor de afrontamiento y utilizando me-didas específicas del desgaste en la po-blación objetivo.

16 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(1), 2008

Investigación original González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos

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Manuscrito recibido el 27 de diciembre de 2006. Aceptadopara publicación, tras revisión, el 2 de agosto de 2007.

Objective. To evaluate a descriptive model of stress that integrates an explanationof psychosomatic symptoms with the transactional theory of stress.Methods. A random and stratified representative sample was selected from amongthe students in the School of Psychology at the Autonomous University of NuevoLeón, Mexico. The subjects were chosen randomly from a student directory providedby the school. A self-administered questionnaire was used that contained the psy-chometric properties necessary for accurately quantifying each of the variables in-cluded in the model. Results were analyzed using AMOS 5.0, employing the bestprobability method. Also, the structural model was compared using discrete variablesonly and endogenous latent variables. Results. The results that were obtained partly confirmed the model and corrobo-rated the impact that stress and emotional exhaustion have on psychosomatic symp-toms and that self-esteem, self-efficacy, and social support have on stress. The modelwith discrete variables [chi square test/degrees of freedom (c2/df) = 2.87; goodnessof fit (GFI) = 0.985; adjusted goodness of fit (AGFI) = 0.946; root mean square error ofapproximation (RMSEA) = 0.072; incremental fit index (IFI) = 0.982] has a better fitthan the model with latent variables (c2/df = 3.74; GFI = 0.924; AGFI = 0.876; RMSEA= 0.09, IFI = 0.927). In both cases, the fit is adequate.Conclusions. The model discussed is the main contribution of this study. It is a de-scriptive model of psychosomatic symptoms, with a good fit, that describes 24.3% ofthe variance for discrete variables and 39.4% when using latent variables.

Psychophysiologic disorders, stress, Mexico.

ABSTRACT

Confirmation of a descriptivemodel of stress and

psychosomatic symptomsusing structural equations

18 Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 23(1), 2008

Investigación original González Ramírez y Landero Hernández • Confirmación de un modelo explicativo de estrés y de síntomas psicosomáticos

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