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Bancos de leche humana pasteurizada
Sociedad Argentina de Pediatría Secretaría de Educación Continua 09
Capítulo 2
Bancos de Leche HumanaPasteurizada
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Dr. Gustavo H. SagerDoctor en Medicina, Especialista Consultor en Pediatría.Docente Autorizado de Pediatría. Universidad Nacional de La Plata.Médico del Servicio de Neonatología del Hospital San Martín de La Plata.Miembro del Subcomité de Lactancia de la Sociedad Argentina de Pediatría.Responsable del Primer y Único Banco de Leche Materna Pasteurizada de la Argentina.
Bancos de leche humana
Objetivos del banco
Receptores
Criterios de inclusión
Leche materna como prioridad
Donantes
Capacitación
Procedimientos
Cambios en la leche pospasteurización
Red de bancos de leche
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Instaurar a la leche humana cómo primeralimento y único mientras dure la etapacrítica de estabilización y mientras satisfagalas necesidades nutricionales propias delrecién nacido o lactante receptor.
Describir las propiedades ycaracterísticas de la leche humana.
Enumerar los requisitos de las donantes.
Identificar los requisitos de losreceptores o beneficiarios.
Capacitar a las madres en todo loatinente a su leche: estimulación y
mantenimiento de la producción, higiene,extracción manual o mecánica,conservación, transporte, etc.
Describir los procedimientos de unbanco de leche.
Determinar las propiedades de la lechehumana luego de la pasteurización.
Fijar criterios de distribución de la leche.
Analizar la situación actual de los Bancosde Leche Humana en nuestro país y en elmundo.
Objetivos
Esquema de Contenidos
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Introducción
Un banco de leche humana pasteurizada es launión de un Centro de Lactancia y de un lugarespecializado donde se recolecta, procesa ydistribuye la leche de madre para atender a lasnecesidades de los pacientes que la requieran(especialmente prematuros) por indicación desu médico o del equipo de salud que loatiende.
Cuando la leche del pecho maternono esté disponible, la única manerasegura de alimentar a los niños con
leche materna es mediante lapasteurización de leche de donantes.
Los bancos de leche humana proporcionan unaalternativa superadora a la alimentación confórmulas: para prematuros, para pacientescon alergias a la proteína de la leche de vaca,para trastornos de alimentación y absorción,para pacientes con deficiencias inmunológicasy para la recuperación de pacientesposquirúrgicos.
Los Bancos de Leche Humana son unaestrategia más, que se suma a las de HospitalAmigo de la Madre y el Niño, MaternidadesCentradas en la Familia, Centros de SaludAmigos de la Madre y el Niño y MadreCanguro; contribuyendo a disminuir lamortalidad y morbilidad infantil.
Existen Bancos de Leche Humana desde 1907;su desarrollo fue interrumpido en la primeramitad del siglo XX por el fuerte impulso de laalimentación artificial en base a leche de vacaindustrializada y a partir de la epidemia de siday el conocimiento de otras enfermedadestransmitidas a través de la leche humana. Enlas últimas décadas han resurgido con fuerzapor las crecientes investigaciones sobre losbeneficios de la leche materna y sobre lamanera más adecuada de pasteurizarla sinpeligros y con mínimas perdidas nutricionales einmunobiológicas.
Un Banco de Leche Humana es un centroespecializado, obligatoriamente vinculado a unhospital materno y/o infantil. Es responsablede la promoción, apoyo y protección de lalactancia materna y se ocupa específicamentede las actividades de recolección,procesamiento y control de calidad de la lechehumana (calostro, leche de transición y lechemadura) para su posterior distribución, bajoprescripción del médico, en particular parapacientes con necesidades especiales. Es unainstitución sin fines de lucro, siendo prohibida lacomercialización de los productos distribuidos.
El Banco de Leche Humana es un Centro deLactancia más un Centro de Procesamiento deLeche Materna.
Los objetivos de un Banco de Leche Humanason:
1. Mejorar el sistema de atención a lasfamilias de los recién nacidos prematuros yde lactantes internados, facilitando elcontacto precoz y continuado. Dando apoyoy contención.
2. Contar con leche humana de donante parala población en riesgo cuando no se cuentecon leche de la propia madre.
3. Reducir los costos hospitalarios que generala atención de los recién nacidos críticos.
4. Contactar unidades hospitalarias donde serequiera asesoramiento o necesite lecheprocesada para sus internados.
5. Coordinar las acciones a nivel nacional.
6. Expandir el volumen de leche humanarecolectado y distribuirlo por toda la región,cumpliendo con las normas de seguridad ycalidad.
La leche materna es un alimento funcional:vivo, cambiante y humano.
Los constituyentes de la leche humanainteractúan y cambian adaptándose a lasnecesidades de crecimiento y desarrollo de losniños, de acuerdo a esto, se tratarán dediferenciar distintos tipos de leche para
recolectar y administrar. Esto permitirá elegirdistintos tipos de leche para distintascircunstancias de necesidad del bebé.
La composición presenta pocas variacionesentre individuos, pero sí a lo largo del curso dela lactancia y en cada mamada.
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La leche materna como prioridad
Composición y propiedades de la leche humana
Variaciones a lo largo de la lactancia
Leche paraprematuros
El calostro
Leche detransición
Si el embarazo no llega al término (antes de las 37 semanas de gestación) la madreproduce leche con características especiales: un 20% más de nitrógeno, más ácidosgrasos de cadena larga, media y corta, más sodio, cloro y hierro. Posee igualesconcentraciones de lípidos y azúcares.
Segregado en los primeros 3 a 7 días posparto (salvo en la madre de un prematuro que su leche puede tener características de calostro hasta los 21 días de nacido). Es un líquidoviscoso amarillento que contiene más células, más proteínas, vitaminas liposolubles y sodio,siendo rico en inmunoglobulinas, especialmente IgA secretora (recubren el epitelio intestinaly previenen la adherencia de bacterias, virus, parásitos y otros patógenos) contiene menoslactosa, grasa y vitaminas hidrosolubles que la leche madura.
De color blanquecino azuloso. Es segregada luego del calostro hasta el 10º a 14º día(hasta que se considere la lactancia como establecida).
Segregada después de la leche de transición, es más blanca y de mayor consistenciaque las anteriores. Su composición varía no sólo en cada madre sino también de unseno a otro en la misma madre, en el momento del día y durante la misma tetada.Es más rica en grasas y calorías que el calostro y la leche de transición.
Lechemadura
La leche materna debería ser el primery único alimento del recién nacido, más
aún del recién nacido prematuro.
Su excelente digestibilidad, sus elementosprobióticos y prebióticos, sus efectosantiinflamatorios e inmunomoduladores y elmás exquisito equilibrio de nutrientesesenciales con la mayor biodisponibilidad así loaconsejan.
La indicación primera será la leche de madre si
es posible directamente del pecho, si el niñofuera prematuro y sus reflejos de succión ydeglución no estuviesen maduros se alimentarápor sonda oro-gástrica con leche cruda de lapropia madre recién extraída.
En segunda instancia, y sólo si no fuera posiblelo anterior, se indicará leche de la propiamadre refrigerada.
Si la madre no estuviera en condiciones de darsu leche por enfermedad, drogas incompatibleso razones geográficas o sociales se leadministrará leche de banco de acuerdo a lasnecesidades del niño, evaluadas por un médicoo una nutricionista. De no existir leche debanco se dará leche de fórmula.
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Proteínas: El contenido promedio aceptado esde 1.15 gr/100 ml. La proporción entreproteínas del suero y caseína en la lechehumana es de 80:20 (la de la leche de vaca esde 20:80) y las proteínas de la leche humanaconsisten principalmente de alfa-lactoalbúmina,importante componente enzimático que esespecie-específica del ser humano (la proteínapredominante en la leche de vaca es la beta-globulina bovina, especie-específica para lasvacas).
La leche humana es rica en aminoácidos libresy cistina, la taurina, aminoácido de altasconcentraciones es necesario para laconjugación de sales biliares, con importantepapel como neurotransmisor y neuromoduladordel SNC.
Las proteínas de la leche de vaca, ya sean delsuero o caseína, son estructural ycuantitativamente diferentes de las proteínasde la leche humana y pueden generarrespuestas antigénicas.
Grasas: Se elevan desde 2 a 4-4,5 gr /100
ml en la leche madura. Son el componentemás variable con elevaciones al final de lamañana y al inicio de la tarde y representan del35-50% de las necesidades de energía. Laleche también aporta lipasa pancreática.
Hidratos de carbono: La lactosa es el principalcarbohidrato de la leche humana, aunquetambién hay pequeñas cantidades degalactosa, fructosa y otros oligosacáridos.Aporta 40% de la energía necesaria para elniño, facilita la absorción de hierro y promuevela colonización de lactobacillus bífidus.
Vitaminas: Sus concentraciones sonadecuadas para las necesidades del niño. En elposparto, la concentración de vitamina K esmás alta en el calostro y leche de transiciónque en la madura. La vitamina E es suficientepero la D es baja, a pesar de lo cual no se vencasos de deficiencias de las mismas. Recordarque la activación de esta vitamina depende deuna exposición mínima al sol. Los prematuros ylos niños de latitudes australes pueden requerirsuplementación.
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Variaciones a lo largo de la mamada
Primeros3-4 minutosde succión
Hasta los 10a 12 minutosposteriores
A partir del minuto 13.
Del primer pecho sale una solución aguada, azulada que sirve para calmar la sed delbebé. Es rica en agua, inmunoglobulinas, células y lactosa.
Sale una suspensión rica en proteínas.
Sale una emulsión rica en grasa que al saturar las papilas gustativas da la sensaciónde saciedad. De acuerdo con este conocimiento luego de la bajada de la leche espreferible dejar que el niño termine el primer pecho y no cambiarlo antes de estarsaciado. La leche del final de la mamada contiene hasta cinco veces más grasa que la lechedel comienzo.
Composición y características de la leche humana
También cambia el olor y el sabor de la leche
dependiendo de la comida que ingiera la madre. Salvo casos especiales, NO hayrestricciones dietéticas en las madres
que amamantan.
Minerales: Las concentraciones de calcio,hierro, fósforo, magnesio, zinc, potasio y flúorno son afectadas por la dieta materna peroestán mejor adaptadas para los requerimientosnutricionales y capacidad metabólica del niño.
La alta biodisponibilidad del hierro de la lechehumana es el resultado de una serie decomplejas interacciones entre los componentesde la leche materna y el organismo del niño, detal manera que más del 70% del hierro de laleche materna se absorbe, comparado con el30% en la leche de vaca.
Otros componentes: También hay hormonascomo la ocitocina, prolactina, esteroidesováricos, adrenales y prostaglandinas y otrasmás, así como enzimas sumamenteimportantes como la lisozima y otras conacción y funciones inmunológicas.
Elementos defensivos de la leche materna: Laleche materna se compone por una parte deuna serie de nutrientes y por otra de una seriede elementos que caracterizan los mecanismosde defensa existentes en la misma.
Actúan directamente como antimicrobianos:
1. Los oligosacáridos glicoconjugados(promotores del crecimiento de losmicroorganismos protectores como elbifidobacterium bífidus), tendrían capacidadde inhibir la adhesión de las bacterias a lassuperficies epiteliales y de inhibir lasinfecciones del tracto urinario. Estos oligosacáridos contenidos en la lechematerna pueden resistir la digestión en elintestino delgado y sufrir entonces unafermentación en el colon, constituyendo unafuente de energía para el organismo.
2. Los leucocitos de la leche materna: La lechecalostral tiene un recuento de célulasblancas muy elevado que va declinando en laleche madura. Un 40-50% son macrófagos,40-50% polinucleares neutrófilos y un 5-10% linfocitos. Los leucocitos de la lechematerna pueden vivir en el tractogastrointestinal hasta una semana.La leche humana tiene alrededor de 2.000-4.000 leucocitos vivos por mm3. Loslinfocitos regularmente hallados en el calostroy en la leche materna pueden ser de tipo T oB, estos últimos produciendo IgA. Esta IgA
podría ser utilizada para la formación de IgAsecretora. De los linfocitos, alrededor de un80% son de origen T.
3. Sustancias anti-inflamatorias einmunoestimulantes y algunas proteínascomo lactoferrina, lisozima (potencia laactividad lítica de los anticuerpos anti E. Coli).
4. Fibronectina y complemento: la activacióndel C3 por el sistema proactivador delcalostro es un requerimiento para laopsonización de bacterias.
5. Inmunoglobulinas: el calostro, es una fuentemuy importante de anticuerpos IgAsecretoria, son el resultado de latransferencia de las células productoras deIgAs a la glándula mamaria tras la exposiciónantigénica en el intestino de la madre (circuitoentero-mamario), estos anticuerpos sonresistentes a las enzimas digestivas,confieren protección sin desencadenarreacciones inflamatorias. La madre, al tomarcontacto con un rotavirus, por ejemplo,fabrica anticuerpos IgA en respuesta alrotavirus, este anticuerpo pasa por la leche alchico y lo protege para no enfermarse ohacerlo en forma más tenue. Se hanencontrado también distintas subclases deIgG. En la leche materna se han encontradoanticuerpos frente a diversosmicroorganismos comprendiendo virus de lapolio, virus de la influenza, rotavirus, bacilotetánico, estreptococo, estafilococo,neumococo, shigellas, escherichia,salmonella, campilobacter y giardia.
6. Otros factores antiinflamatorios inhibidorescomo la acetilhidrolasa, una enzima quedegrada el factor de activación plaquetario ytal vez intervenga en la disminución delriesgo de enterocolitis necrotizante dellactante prematuro amamantado.
7. Factores de crecimiento como el factor decrecimiento epitelial que puede explicar porqué los lactantes con cuadros diarreicosinfecciosos que son alimentados a pechotienen una enfermedad más leve y se curanmás rápido.
8. Análogos de receptores y citoquinasejercen una regulación sobre la
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Tabla 1. Composición media de nutrientes en calostro, leche de transición y leche madura
Nutrientes/100 ml Calostro Transición Madura
AGUA 88,2 g 87,4 g 87,1 g
ENERGÍA 56 Kcal 67 Kcal 69 Kcal
PROTEÍNAS 2 g 1,5 g 1,3 g
LÍPIDOS 2,6 g 3,7 g 4,1 g
CARBOHIDRATOS 6,6 g 6,9 g 7,2 g
NITRÓGENO TOTAL 0,31 g 0,23 g 0,20 g
AG SATURADOS 1,1 g 1,5 g 1,8 g
AGM 1,1 g 1,5 g 1,6 g
AGP 0,3 g 0,5 g 0,5 g
COLESTEROL 31 mg 24 mg 16 mg
RETINOL 155 µg 85 µg 58 µg
CAROTENO 135 µg 37 µg 24 µg
VITAMINA E 1,30 mg 0,48 mg 0,34 mg
TIAMINA 0,01 mg 0,01 mg 0.02 mg
RIBOFLAVINA 0,03 mg 0,03 mg 0,03 mg
NIACINA 0,1 mg 0,1 mg 0,2 mg
FOLATO 2 µg 3 µg 5 µg
PANTOTENATO 0,12 mg 0,20 mg 0,25 mg
BIOTINA 0,2 µg 0,2 µg 0,7 µg
VITAMINA C 7 mg 6 mg 4 mg
Fuente: Nadal M. Estudio de la conservación de la leche humana y de los preparados para lactantes. Universidad deBarcelona. Facultad de Farmacia. 2006.
proliferación de los linfocitos, puedensobrevivir y mantener actividad biológicadurante su paso por el tractogastrointestinal, llegando a la circulación yparticipando en las funciones inmunes.
9. El factor lactobacillus bífidus es uncarbohidrato conteniendo nitrógeno queconstituye el 0,7% de los sólidos de laleche humana. Es responsable de laprevalencia de bifidobacterium bífidus,longum, adolescens y brevis en la floraintestinal de los niños alimentados a pechoy la producción resultante de ácido acéticoy láctico que inhiben el crecimiento debacterias enteropatógenas como lashigella y E. coli.
10. Los antioxidantes, la capacidad de óxidoreducción y los ácidos grasos de cadenacorta contribuyen al sistema de defensas.
11. Los agentes inmunoestimulantes, comocitosina y prolactina, tal vez intervengan enla prevención de enfermedades después dela lactancia y en el menor riesgo de laenfermedad de Crohn, diabetesinsulinodependiente y linfoma de loslactantes alimentados con leche materna.
El sistema inmunológico de la lechehumana extiende la protección
inmunológica materna mientras madurael sistema inmune del lactante.
En la tabla 1 se presenta la composición mediade los nutrientes en el calostro, en la leche detransición y en la leche madura:
Serán las que tengan excedente en suproducción a los requerimientos de su propiohijo y solidariamente la ofrezcan para alimentode otros niños.
Los criterios de selección serán los siguientes:
NO deben consumir más de cinco cigarrillosdiarios.
NO deben consumir más de dos unidadesde alcohol diarias (dos vasos de cerveza osu equivalente en otras bebidas).
NO deben exceder más de tres bebidas concafeína (150-200 ml) por día.
Los niveles diarios recomendados desuplementos vitamínicos son aceptablespara madres donantes, pero deben evitarsedosis excesivas de vitaminas A, C, E, y B6.
La madre que está dispuesta a donar leche,debe estar sana, el embarazo y el parto hande haber sido relativamente nocomplicados, y si dona la leche para otrosniños, su propio hijo ha de estar sano.
Cuando la donante sufre algunaenfermedad, debe desecharse la lecheextraída en las 24 horas anteriores, y nodonar más hasta que esté curada y hadejado de tomar medicamentos.
Si bien la lista de medicamentoscontraindicados en madres que amamantanes actualmente mínima y restringida atratamientos de enfermedades puntuales ypoco frecuentes es recomendable que lamadre no ingiera medicamentos,anticonceptivos orales anovulatorios ocualquier fármaco sin receta. Consultar conel responsable del Banco, para estarseguros de la inocuidad de unmedicamento. Los médicos puedenconsultar con la página del Hospital deMarina Alta en Alicante, España:www.e-lactancia.org para tener una versiónactualizada de los medicamentos que indica.
Debido al riesgo de transmisión deenfermedad vía leche materna, las madresdonantes deben estar de acuerdo enrealizarse un análisis de sangre por elriesgo de transmisión del VIH 1 y 2, HTLV Iy II, hepatitis B, C, sífilis y chagas.Idealmente sus resultados no deberíantener más de 6 meses a la fecha de ladonación.
Las recomendaciones de la AsociaciónNorteamericana de Bancos de Leche Humana(HMBANA) se encuentran en la bibliografía.
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Donantes
Receptores
Los niños que van a recibir la leche donada, sonpreviamente pre-seleccionados por un médico ouna nutricionista, los cuales son los encargadosde solicitar la leche humana, ya sea calostro,leche de transición o leche madura. Se debeverificar la disponibilidad de stock para elsuministro del producto, como también inscribiral receptor al Banco de Leche, con el fin decrear una ficha que contemple los siguientesdatos: Informaciones sobre la identificación delreceptor y de su madre; fecha de parto y edadgestacional, prescripción del profesional médicoo nutricionista, conteniendo el diagnóstico delreceptor, aporte energético y volumen que va anecesitar para cubrir sus requerimientos diarios.
Serán seleccionados como receptores:aquellos niños y niñas que presenten una omás de las siguientes características:
Recién nacido prematuro y/o de bajo peso,especialmente los menores de 1500 gr.
Riesgo de infección o de enterocolitisnecrotizante.
Lactantes portadores de deficienciasinmunológicas.
Lactantes portadores de patologías deltracto gastrointestinal.
Lactantes gemelos cuya madre no cuentecon la producción necesaria para ellos yhasta que la recupere.
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Recién nacido portador de alergia aproteínas heterólogas.
Malformación gastrointestinal o algún otrocuadro que obligue a una intervenciónquirúrgica intestinal, especialmentesíndrome del intestino corto.
Madre incapaz temporalmente deamamantar de manera completa a su hijopor enfermedad, por ingestión demedicamentos contraindicados, ausencia uhospitalizada lejos de su hijo.
Intolerancia a las fórmulas lácteasartificiales.
Lactantes con trastornos metabólicos (salvola galactosemia en que está contraindicada)que responden bien y se benefician ademáspor la protección contra infecciones quebrinda la lactancia.
Casos excepcionales, no contemplados por losítems anteriores, mediante una justificaciónmédica.
El control del paciente que esté siendoalimentado con leche humana de banco debeser realizado diariamente por el equipo delBanco de Leche y contemplar: ingresos denutrientes, tratamientos farmacológicosconcomitantes, señales de intolerancia a lanutrición, alteraciones antropométricas,bioquímicas, hematológicas y hemodinámicas,así como modificaciones en órganos, sistemasy sus funciones. Todo debe constar en lahistoria clínica.
El receptor de la leche humana de banco,antes de la interrupción de la terapéuticanutricional debe ser evaluado en relación a la:
Capacidad de atender a sus necesidadesnutricionales por alimentación con fórmula.
Presencia de complicaciones que pongan alpaciente en riesgo nutricional y/o de vida.
Posibilidad de alcanzar los objetivospropuestos, conforme a normas médicas ylegales.
Capacitación de las madresLas madres de los prematuros internados en elServicio de Neonatología deben ser contenidas,aconsejadas, acompañadas para que nodecaigan en la ardua tarea de la extracción deleche para mantener la producción y cumplircon el objetivo final del alta del recién nacidocon lactancia materna exclusiva.
Deben estar capacitadas en Higiene yExtracción.
Guardar las medidas higiénicas necesariascomo uso de gorro y bata. El barbijo sólo esimprescindible en casos de madres resfriadas.Antes de cada extracción lavarse bien lasmanos con agua y jabón o agua y antiséptico ysecarlas con toalla de papel o toalla limpia. Lospechos y los pezones sólo con agua y secarloscon gasa estéril. La extracción se hará enforma manual, con saca leche estéril o conbomba eléctrica.
La extracción manual se hará en tres pasos:
Primero: estimulación de los pezones paraliberar ocitocina (la hormona que suelta laleche) durante un minuto.
Segundo: masaje en redondo y arrastre de laleche desde la base del pecho hasta la areola:3 ó 4 veces.
Tercero: la extracción con dos dedos (índice ypulgar en pinza) en la base de la areola,juntándolos a través del pecho para que seencuentren y con la otra mano se sostiene elrecipiente que junta la leche que gotea.
Es necesario descartar las primerasgotas de leche extraída para disminuirla carga bacteriana de la misma.
Existen dos maneras de recolectar la lechematerna: la primera es dentro del mismoBanco y la segunda es externa al Banco(domiciliaria, puestos de recolección,alojamiento conjunto o sala de neonatología).Independientemente del local donde serárealizada la recolección, se debe evitar eltránsito excesivo de personas, la presencia de
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animales, vectores y agentes contaminantes. Inmediatamente después de recolectada yrotulada con el apellido de la madre, fecha y
hora de la extracción tiene que colocarse encongelador o freezer como máximo 14 díasantes de procesarla en el Banco de Leche.
Procedimientos
Flujograma
Extracción Pre-almacenamiento Transporte Recepción (Embalaje homologado)
Selección y clasificación: Suciedades, color, flavor
Control físico-químico (Acidez Dornic + Crematocrito)
Pasteurización
Control microbiológico
Espera (cuarentena 48 horas)
No conformó Conformó
Descarte Almacenamiento y distribución
1. Higiene y Extracción (ya fue explicada en elpunto anterior).
2. Transporte: tiene que realizarse en cajasisotérmicas (heladeritas para camping defibra de vidrio o telgopor con hielo reciclable(gelax) en proporción de tres partes de hielopor cada parte de leche. Se debe controlarla temperatura y llevar planillas específicas.Desde la extracción a la pasteurización nodeben pasar más de 14 días en congeladory freezer. Al banco de leche la leche debellegar a menos de 5 grados. Para lograreste fin se planificarán los viajes pararecolectar la leche de los domicilioscontando con un vehículo con freezer o unahielera debidamente acondicionada.
3. Descongelamiento: al realizarlo se debenelegir los frascos de leche humana confechas más antiguas. Los mismos se llevanal sector de pasteurización donde sedescongelan. El deshielo se puede realizar abaño María o con microondas especialesconociendo la potencia del aparato. Elprocedimiento debe estar validado deacuerdo al tipo de frasco y el volumen deleche. Los envases serán limpiados conalcohol 70º en su exterior.
4. Evaluación físico-química de la leche: seobservarán primero las características delenvase, su integridad y se valorará el color,olor y suciedades de la leche. Estascaracterísticas, bajo parámetros pre-
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establecidos, representan la primeraevaluación para la aceptación o no delproducto.
Alteraciones de color: no será aceptadaleche con coloración que indique presenciade sangre (rosa, anaranjado, rojizo ycualquier tonalidad de marrón).
Alteraciones del flavor. La leche no debetener olor a perfumes ni olor a jabón decoco, a pescado o a fermentado (rancio).
A continuación se determina el grado deacidez y el crematocrito, que evalúa elaporte nutricional de la leche.
Acidez Dornic: La leche humana tiene unpH= 7,0-7,5, por lo tanto es levementealcalino. La acidez de la leche es unindicador de calidad y es medida a travésde la titulación de la acidez, expresada engrados Dornic. El grado Dornic (ºD) es elnúmero de décimos de mililitros de soluciónde hidróxido de sodio N/9, usado paraneutralizar la acidez de 1 ml de lechehumana, utilizando como indicador lafenolftaleína. La acidez es la resultante dela degradación de la lactosa(eventualmente de los lípidos) por la acciónde los microorganismos, es una valoraciónde la capacidad buffer de la leche y sualteración por la acción decontaminantes. No se aceptará parapasteurizar leches con más de 8 gradosDornic.
El crematocrito es una técnica analíticapara determinación del tenor de crema, loque permite el cálculo del tenor de gorduray del contenido energético de la lechehumana.
Cálculo:
% Crema = Crema (mm) X 100Columna total (mm)
% Gordura = % Crema - 0,59 1,46
Kcal/litro = % Crema X 66,8 + 290
Los valores para estos cálculos son fijos yconvencionales.
No se aceptarán leches con contenidoenergético menor de 25 Kcal %.
Cuanto menor sea la acidez de la lechese alterarán menos la absorcióndel calcio y del fósforo y menores
serán las posibilidades de osteopenia.
Cuanto menor sea el crematocritomayor será la capacidad inmunobiológicade la leche y cuanto mayor sea: más altoel aporte energético para el receptor.
5. Pasteurización: Representa una alternativaeficaz, conocida hace largo tiempo ypracticada en el campo de Tecnología dealimentos. Se trata de un tratamientotérmico aplicable a la leche humana queadopta como referencia la inactividadtérmica del microorganismo mástermorresistente, la Coxiella Burnetti. Unavez observado el binomio temperatura deinactividad y tiempo de exposición capaz dedesactivar ese microorganismo, se puedeasegurar que los demás patógenos tambiénestarán térmicamente inactivos.La pasteurización, conducida a 62,5º C por30 minutos, no busca la esterilización de laleche humana ordeñada, pero si unaletalidad que garantice la inactividad del100% de los microorganismos patógenospasibles de estar presentes ya sea porcontaminación primaria o secundaria, ydestruir el 99,99% de la microbiotasaprófita o normal.
En términos generales, losmicroorganismos que componen lamicrobiota de la leche humana extraídapueden ser clasificados en cuanto al origeno a la patología. Son consideradoscontaminantes primarios aquellos que pasandirectamente de la corriente sanguínea a laleche, como en el caso del virus del SIDA;como secundarios los que habitan en lasregiones más externas de los canalesmamilares y en el medio exterior.
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Independiente de su origen, los integrantesde la microbiota primaria y secundariapueden ser clasificados como saprofitos opatógenos. El virus VIH muere en 2 minutosy medio a esta temperatura depasteurización.
La leche humana extraída destinada alconsumo de recién nacidos,
particularmente los internados enUnidades de Terapia Intensiva, no debepresentar microorganismos en cantidad
o calidad capaces de representaragravios para la salud del niño.
Técnica de pasteurización: El procedimientode la pasteurización aceptado por laAsociación de Bancos de Leche de NorteAmérica (HMBANA) con la aprobación de laFederal Drug Administration (FDA) consisteen introducir la leche humana en unrecipiente de vidrio bien cerrado ysumergirlo en un baño de agua,precalentado en agitación, durante 30minutos a una temperatura como mínimade 56o C.
Actualmente, la pasteurización más utilizadaen los bancos de leche humana se efectúacon un método lento de 62,5o C durante 30minutos (conocida como HolderPasteurization) o con un método rápido a100o C durante 5 minutos. La HolderPasteurization, recomendada para losbancos de leche humana debe seguir lospasos siguientes:
1.Todos los contenedores deben estar biencerrados con tapones nuevos paraimpedir la contaminación de la lechedurante el tratamiento con calor.
2.Procesamiento con calor.
a.Las alícuotas de leche se debenprocesar mediante la inmersión completade los contenedores en un baño de aguabien agitada y calentada hasta un mínimode 63° C.b.Para registrar la temperatura de laleche durante el procesamiento con calor
se debe utilizar un envase control quecontenga la misma cantidad de leche conun termómetro calibrado adherido.c. El termómetro se debe colocar demanera que aproximadamente el 25% delvolumen de leche quede por debajo delpunto de medición del termómetro (puntofrío).d.La alícuota evaluada se debe introduciren el baño de agua después de habercolocado las demás alícuotas y debequedar en medio de las mismas.e.Después de que la temperatura delenvase control evaluado alcanza unmínimo de 62,5º C, se puede continuar eltratamiento con calor durante 30minutos. La leche no debe alcanzar unatemperatura central superior a 63º C. f. El tiempo de procesamiento dependerádel tipo, volumen y del número de frascosutilizados durante la pasteurización. Transcurridos los 30 minutos relativos ala letalidad térmica, se debe iniciar elenfriamiento de los frascos hasta que laleche humana alcance una temperaturaigual o inferior a 5° C. Lo ideal que seconsiga en menos de 15 minutos.El enfriamiento de los frascos puede serobtenido a través de enfriadoresautomáticos o por la inmersión de losmismos en un baño conteniendo agua yhielo.
Monitoreo del Proceso*a.La pasteurización de la leche humanadeberá ser monitoreada cada 5 minutos,con registro de la temperatura en elmomento de la averiguación. b.No se permite oscilación de latemperatura superior a 0,05º C.c. La planilla para registro de la variaciónde la temperatura durante lapasteurización debe ser archivada por elBanco de Leche al final de cadaprocedimiento, por un período mínimo de2 años.
*En el banco de leche de La Plata el proceso depasteurización se realiza con pasteurizadora automáticaque registra con una curva térmica minuto a minuto elproceso en la computadora.
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Pausterizadora automática
6. Control Bacteriológico: Luego de lapasteurización se toman muestras del100% de los frascos para estudiosbacteriológicos. Este examen comprueba laeficacia del procesamiento realizado con laleche humana. Es un control de calidadconsiderado simple, económicamente viabley seguro, minimizando la posibilidad deresultados falso-positivos. Utiliza comoindicador de contaminación al grupo de loscoliformes. El cultivo se realiza en tubos deensayo con un medio: la lactosa verdebrillante, con cápsula de Durham en suinterior. El resultado positivo es el hallazgode burbujas de aire en el interior de lacápsula de Durham.Obtenidos los resultados del estudiobacteriológico luego de 48 horas decuarentena la leche es liberada para suconsumo, garantizando así la calidad einocuidad del producto.
7. Conservación: La leche pasteurizada sepuede conservar en freezer a -18º hasta 6meses, en heladera (4-8º) debe serconsumida dentro de las 24 horas y atemperatura ambiente el consumo deberáser inmediato.
8. Distribución: El fraccionamiento se hará enambiente aséptico en jeringas individualespara cada toma con obturador de jeringa yrótulo adecuado.La distribución de la leche para elprematuro se hará de acuerdo a lasnormativas vigentes:
Se preferirá la leche cruda de la propiamadre,
segundo, la leche refrigerada de la propiamadre,
tercero, leche de banco, y
sólo si no se dispone de ellas, leche defórmula.
Con la leche de banco comenzamos dandopara la alimentación trófica desde 1 a 2 mlal día hasta 24 ml/día con calostro de bajacantidad de calorías. Cuando se pasa a unaalimentación mayor se indica leche decalorías estándar 64 Kcal% hasta 100ml/kg, luego se indica leche de altascalorías para lograr una recuperaciónponderal adecuada mayor de 75 Kcal%(hemos administrado leche de hasta 120Kcal%).
Se tratarán de lograr incrementos de pesosuperiores a 15 gr/día. Cuando nosencontramos con recién nacidososteopénicos elegimos leches con acidezDornic baja.
El incremento diario desde la estabilizaciónnutricional puede ser de 20ml/día y hasta250 ml/día salvo en pacientes especialesque no toleren más de 180ml/kg.
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El tratamiento de calor al que es sometida todala leche donada al banco no destruye lascualidades nutritivas de la leche humana y lasinmunoglobulinas permanecen en cantidadessignificativas.
Porcentaje de actividad de los distintoscomponentes que queda en la leche luego de lapasteurización respecto a leche fresca:
La IgA: 38 a 65% en el calostro y 67 a100% en la leche madura.
La Ig M anticuerpos específicos contrapatógenos a los que la madre ha sidoexpuesta. Activos contra citomegalovirus
(CMV), virus sincitial respiratorio (RSV) yrubéola: 0%.
La IgG anticuerpos específicos contrapatógenos a los que la madre ha sidoexpuesta. Activos contra CMV, RSV yrubéola: 66-70%.
La lactoferrina: 23 a 43%. La lisozima:25% en calostro y 75% en leche madura.
La Lipoprotein lipasa: 0%. La lipasa: 0%.Los monoglicéridos y los ácidos grasos100%.
Fuente: www.hmbana.org
Efectos de la Pasteurización
Situación actual de los Bancos de LecheEn Argentina se encuentra en funcionamientoen la actualidad un solo Banco de Lechehumana, el cual fue inaugurado el 15 de mayodel 2007. Está situado en la ciudad de LaPlata, provincia de Buenos Aires, en el Serviciode Neonatología del Hospital General SanMartín.
Se espera que próximamente, en este 2009,las provincias de Chaco, Mendoza y la CiudadAutónoma de Buenos Aires, puedan contar consu propio banco de leche humana.
En Chaco en el Hospital Dr. Julio Perrando,ubicado en la ciudad de Resistencia. Losresponsables son el Dr. Carlos Posse y labioquímica Laura Picón.
En Mendoza en el Hospital Lagomaggiore. ElJefe del Banco es el Dr. Luis Argés.
En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, enel Hospital Materno Infantil Ramón Sardá.La responsable es la Lic. en NutriciónOdelza Vega.
Bancos de Leche en el mundoEl modelo anglosajón se desarrolló en ReinoUnido, Francia, Estados Unidos, Canadá yAustralia. Son centros de procesamiento deleche donde realizan un pool de distintasdonantes lo que hace que la leche obtenida porellos sea estandarizada. Algunos de estosBancos tienen fines de lucro.
El modelo Iberoamericano establecido porBrasil y hoy vigente en Latinoamérica y España(Madrid) consiste en que los Bancos seancasas de lactancia con promoción de lalactancia, actividades docentes, asistenciales yademás centros de procesamiento. La lecheobtenida en estos centros puede ser elegida deacuerdo con las necesidades del receptor(calostro, leche de transición, leche madura,leche de bajas calorías, de altas calorías, debaja acidez). Sólo Brasil cuenta con una red de197 Bancos que distribuyeron en el 2007 másde 140.000 litros de leche materna a más de130.000 prematuros.
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Ejercicio de Integración y Cierre
Defina Banco de Leche Humana..................................................................................................................................
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Enumere por lo menos tres criterios que deben cumplirse paraser donantes de leche humana..............................................................................................................................
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Enumere por lo menos tres criterios para ser receptor de lechede banco..................................................................................................................................
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A. Responda las siguientes consignas
1. La leche humana es una secreción viva gracias a los leucocitos que contiene.
2. La leche para prematuros contiene menos calorías para digerirse más fácilmente.
3. La leche del final de la lactada tiene hasta 5 veces más grasas que la leche delcomienzo de la lactada.
4. La leche extraída en el domicilio para entregar al Banco de Leche puede seralmacenada en heladera hasta 48 horas antes de ser freezada.
5. La leche debe llegar al Banco a no más de –5° C.
6. Las donantes deberán tener para ser aceptadas análisis serológicos normales en elúltimo año para HIV, Hepatitis B, Sífilis y Chagas.
7. Se descartará la leche con acidez Dornic superior a 8 grados.
8. El análisis bacteriológico pospasteurización se hará a uno cada 3 frascos.
9. Se comenzará a dar leche de banco a los prematuros cuando no se cuente conleche de su madre y superen los 1.500 gr. de peso.
10. Una vez pasteurizada la leche puede conservarse hasta 6 meses en freezer antesde ser distribuida.
11. Los Bancos de Leche del modelo anglosajón realizan mezcla de la leche de variasdonantes y pueden comercializarla.
12. La red brasilera de Bancos de Leche procesó en el 2007, 140.000 litros de leche.
V F
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B. Identifique si los siguientes enunciados son Verdaderos o Falsos
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Ud. tiene de paciente a un prematuro de 24 horas de nacido,30 semanas de edad gestacional y 1.200 gramos de peso, seencuentra estable en asistencia respiratoria mecánica, recibiósurfactante y se encuentra con alimentación parenteral.¿Cuándo comenzará con la alimentación enteral mínima ycon qué tipo de leche lo haría si pudiera contar con la misma?..............................................................................................................................
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Una señora quiere ser donante y llama por teléfono, luego delinterrogatorio vemos que fuma tres cigarrillos diarios, tomalevotiroxina por hipotiroidismo y tiene análisis de sangre queindican serología para toxoplasmosis con títulos de 1/64 con ysin 2 mercaptoetanol. ¿Se la acepta como donante? Justifiquesu respuesta..............................................................................................................................
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C. Analice y resuelva los siguientes casos clínicos
Compare sus respuestas con las que figuran en la Clave.
1. Organización Mundial de la Salud. LactanciaMaterna. Disponible en:www.who.int/entity/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/nutrition/breastfeeding/es/
2. Guerra de Almeida, J. A. Red Brasilera deBancos de leche. Disponible en:www.fiocruz.br/redeblh/cgi/cgilua. exe/sys/start.htm?tpl=home&UserActive_ Template=redeblh_espanhol
3. Balfhor V, Cima M A, Kehoe M, Molina ME,Otamendi MP. Bancos de Leche. TesinaCarrera de Nutición. UBA, 2008.
4. Vega O, Dimarco V. Bancos de lechehumana. Proneo Octavo ciclo. Módulo 3.Editorial Médica Panamericana, 2008: 43-73.
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1. Guerra de Almeida, J. A. La leche humana:un híbrido biológico-social. Manual de LactanciaMaterna: de la teoría a la práctica. AsociaciónEspañola de Pediatría. Ed. Panamericana,2008 69:74.
2. Romeu Nadal M. Estudio de la conservaciónde la leche humana y de los preparados paralactantes. Barcelona, 2006. 17-22, 71-77.
Disponible en:www.tdx.cesca.es/TESIS_UB/AVAILABLE /TDX-1121106-132646/MRN_TESIS.pdf Apretandocontrol y cliqueando sobre el vinculo se puedeacceder.
3. Lawrence R. Lactancia Materna. 6ª edición,España 2007. Cap. 21: 835-869.
El Banco de Leche es un área fundamental deun hospital materno-infantil, agrupa actividadesde promoción de la lactancia y el vínculo familia-niño, prevención del destete temprano einjustificado, la capacitación de las familias y delequipo de salud, la asistencia en la solución deproblemas con el curso del amamantamiento,el diagnóstico de necesidades de losreceptores y el tratamiento (ya que sin dudasirve para tratar enfermedades). Es un áreaque fomenta la solidaridad y el trabajo enequipo.
Nuestro objetivo central es que lapoblación logre una lactancia natural
exclusiva y con disfrute.
Trabajamos en la realización de acciones deexcelencia en el procesamiento normatizado dela leche, haciendo hincapié en la gratuidad dela distribución de la misma.
Como dice el maestro Joao Aprigio Guerra deAlmeida:
un banco de leche tiene que seruna casa de lactancia
y no una lechería humana.
Conclusiones
Lecturas Recomendadas
Bibliografía Consultada por el autor
Clave de Respuestas. Ejercicio de Integración y Cierre
El Banco de Leche Humana es un Centro de Lactancia más un Centro de Procesamiento deLeche Materna. Es responsable de la promoción, apoyo y protección de la lactanciamaterna y se ocupa específicamente de las actividades de recolección, procesamiento ycontrol de calidad de la leche humana (calostro, leche de transición y leche madura) parasu posterior distribución, bajo prescripción del médico, en particular para pacientes connecesidades especiales. Es una institución sin fines de lucro.
Criterios para ser donantes de leche humana: La madre que está dispuesta a donar leche,debe estar sana, el embarazo y el parto han de haber sido relativamente no complicados, ysi dona la leche para otros niños, su propio hijo ha de estar sano. No consumir más de 5cigarrillos diarios, más de dos unidades de alcohol diarias, más de tres bebidas con cafeínapor día. Deben evitarse dosis excesivas de vitaminas A, C, E, y B6. Es recomendable que lamadre no ingiera medicamentos, anticonceptivos orales anovulatorios o cualquier fármacosin receta.
Criterios para ser receptor de leche de banco: niños o niñas seleccionados por médico onutricionista que presenten: prematurez y/o bajo peso; riesgo de infección o deenterocolitis necrotizante; lactantes portadores de deficiencias inmunológicas o depatologías del tracto gastrointestinal; lactantes gemelos cuya madre no cuente con laproducción necesaria para ellos y hasta que la recupere; recién nacido portador de alergiaa proteínas heterólogas; malformación gastrointestinal o algún otro cuadro que obligue auna intervención quirúrgica intestinal, especialmente síndrome del intestino corto; madreincapaz temporalmente de amamantar de manera completa a su hijo por enfermedad, poringestión de medicamentos contraindicados o ausencia u hospitalizada lejos de su hijo;intolerancia a las fórmulas lácteas artificiales; lactantes con trastornos metabólicos (salvo lagalactosemia en que está contraindicada) que responden bien y se benefician además por laprotección contra infecciones que brinda la lactancia.
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A. Responda las siguientes consignas
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1. Verdadero.
2. Falso.
3. Verdadero.
4. Falso.
5. Verdadero.
6. Falso.
8. Falso.
9. Falso.
10.Verdadero.
11.Verdadero.
12.Verdadero.
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B. Identifique si los siguientes enunciados son Verdaderos o Falsos
C. Analice y resuelva los siguientes casos clínicos
Si el recién nacido se encuentra estable se puede comenzar con alimentación trófica porsonda oro-gástrica con leche cruda de su propia madre y de no contar con ella con calostrode leche pasteurizada de donante de baja cantidad de calorías.
El límite permitido por nosotros es de 5 cigarrillos diarios, trataremos de persuadirla quedeje de fumar pero aceptaremos su leche. A pesar que dentro de los requisitos para serdonante es que la mamá sea sana, el hipotiroidismo tratado no es una enfermedad que ladescarta como donante y la levotiroxina no es una droga contraindicada por lo que puededonar. La serología para toxoplasmosis indica que los títulos son bajos y que es una cicatrizserológica porque sus anticuerpos son IgG, por lo que también puede donar.
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