KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN SERUMEN OBTURANS DENGAN KEJADIAN TULI

KONDUKTIF PADA LANJUT USIA DI WILAYAH KERJA

PUSKESMAS MANTANG

LOMBOK TENGAH PERIODE JANUARI SAMPAI DENGAN

FEBRUARI 2015

Responden yang terhormat,

Kami memohon kesediaan Saudara/i untuk mengisi daftar pertanyaan

(kuesioner) penelitian ini. Informasi yang saudara/i berikan adalah sebagai data

penelitian dalam rangka penyusunan (...................................................)

Informasi yang Saudara/i berikan merupakan bantuan yang sangat berarti

dalam penyelesaian penelitian ini. Atas bantuan Saudara/i, Saya ucapkan

terima kasih.

I. Identitas Responden

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

PendidikanTerakhir : SD SLTP SLTA/SLTP P.Tinggi

Pekerjaan : PNS/TNI/POLRI/BUMN

1. Saya mengetahui bagaimana cara membersihkan telinga yang baik dan benar

Ya Tidak

2. Saat in saya sedang mengalami gangguan pendengaran

Ya Tidak

3. Saya membersihkan telinga dengan menggunakan

Lidi Kapas Kain/Handuk atau alat lain

4. Dalam membersihkan telinga saya melakukannya

Sendiri Bantuan Orang Lain

5. Saya pernah kemasukan benda asing ke dalam telinga

Ya Tidak

PETUNJUK PENGISIAN

Berikut ini terdapat pertanyaan untuk mengetahui hubungan serumen obturans

dengan kejadian tuli konduktif pada lanjut usia .

Pada penelitian ini dikhususkan pada pasien puskesmas mantang sebagai

sarana ....................(di isi tujuan adek apa)

1. Jawablah setiap pernyataan ini sesuai dengan pendapat saudara.

2. Baca dan pahami setiap pernyataan dan pilihlah jawaban dengan memberi

tanda silang (X) pada salah satu jawaban yang paling sesuai menurut

saudara

Contoh :

No. Pernyatan Jawaban

1. Saya selalu memperhatikan

kesehatan telinga saya

STS __ __ __ X __ __SS

1 2 3 4 5 6 7

Semakin anda merasa sesuai (SS), maka tempat yang anda beri silang (X) akan

semakin ke kanan (nilai yang paling kanan menunjukkan nilai yang paling

tinggi). Dan sebaliknya semakin anda merasa tidak sesuai (STS), maka tempat

yang anda beri silang (X) semakin ke kiri.

II. Kuisioner Penelitian

Lingkungan

No Pernyataan Jawaban

1. Saya tinggal di daerah yang

berdebu?

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

2. Saya (sedang atau pernah)

bekerja di daerah yang

berdebu?

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

Kebersihan TelingaNo Pernyataan Jawaban

1. Saya membersihkan telinga

paling tidak satu kali dalam

seminggu

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

2. Saya selalu membersihkan

telinga saya dengan teratur?

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

3. Saya mengetahui cara

membersihkan telinga yang

benar

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

Riwayat Kesehatan Telinga

No Pernyataan Jawaban

1. Saya sering mengalami

penyakit pada telinga

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

2. Saya sering berobat ke dokter

dengan keluhan pendengaran

yang menurun

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

No Pernyataan Jawaban

3. Obat yang saya konsumsi

adalah obat yang berpengaruh

terhadap telinga (obat

hipertensi, diabetes melitus)

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

4. Saya sering mengalami nyeri

pada telinga

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

Gangguan PendengaranNo Pernyataan Jawaban

1. Saya telah mengalami

gangguan pendengaran lebih

dari satu tahun

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7

2. Saya sering merasakan

telinga terasa penuh

STS __ __ __ __ __ __ __ SS

1 2 3 4 5 6 7