Page 1

OLEH :Aditya Bagus Djatmiko, dr

Hari Purnomo, Skep NsLakhsmie Herawati Yuwantina, dr

Maria Anastasia drNora Ekawati, SKM

Titin Ekowati, dr 

MANAGED CARE

Page 2

BUTIR-BUTIR PENTING

1. Opening remark2. Sejarah managed care3. Difinisi managed care4. Perbedaan perbedaan fundamental antara

asursansi kesehatan tradisional dengan managed care.

5. Ciri-ciri managed care6. Pengendalian biaya pada konsep managed care7. Kendali mutu dalam managed care8. Prinsip-prinsip pelaksanaan managed care

dalam asuransi kesehatan sosial9. Bentuk bentuk MANAGED CARE10.Implementasi managed care di rumah sakit11.Implikasi pada rumah sakit 12.Kesimpulan dan penutup13.Closing remark

Page 3

OPENING REMARK

Butir Penting Ke-1

Page 4

OPENING REMARK

Insanity (is) doing the same thing over and over again and expecting different results.(Albert Einstein)

Page 5

SEJARAH MANAGED CARE

Butir Penting Ke-2

Page 6

SEJARAH

• Asuransi Kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika.

Page 7

• Konsep “managed care” digunakan pertama kali di Amerika Serikat yang menggambarkan aneka teknik untuk menurunkan biaya pelayanan kesehatan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada organisasi yang menggunakan teknik ini.

• Di Indonesia, konsep “managed care” dan “health maintenance organization” diperkenalkan pertama kali pada awal 1990an “Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat” (JPKM).

• Evolusi JPKM akhirnya melahirkan undang-undang jaminan sosial nasional, yaitu UU SJSN No. 4/ 2004. Pada April 2011 sedang dibahas RUU Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS), meliputi bahasan tentang badan yang akan melaksanakan amanat UU SJSN No. 4/ 2004

Page 8

Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional Asuransi kesehatan

• Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.

• b. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.

• c. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.

• d. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.

Page 9

Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional Asuransi kesehatan

• f. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.• g. Moral hazard baik bagi peserta maupun

penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.

• h. Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.

• i. Akibatnya inflasi biaya tinggi.• j. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai

ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.

• k. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

Page 10

DIFINISI

Butir Penting Ke-3

Page 11

Tradisional Managed Care

Benefit Terbatas Menyeluruh

Provider Bebas Tertentu/selected

Fungsi pelayanan dan

pembiayaan

Terpisah Terintegrasi

Resiko finansial Ditanggung sendiri oleh

perusahaan asuransi

Ditanggung bersama

dengan provider.

Sitem pembayaran provider. FFS Negosiasi, prepayment

(kapitasi, budget

system)

Fimamcial incentive untuk

pengendalian biaya

-/sedikit +

Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat.

Page 12

BEBERAPA DIFINISI• Managed care adalah sistem

penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menerapkan manajemen pengendalian utilisasi dan biaya serta program jaga mutu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien .

• Managed care ( Managed Health Care ) adalah sistem pengelolaan ansuransi yang mengintegrasikan antara sisitem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem ini terdapat upaya pengendalian mutu dan pengendalian biaya.

Page 13

KESIMPULANBEBERAPA DIFINISI

• Managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara komprehensip yang menyeimbangkan antara kualitas pelayanan dengan pembiayaan kesehatan yang meliputi upaya promotif dan preventif, kuratif dan rehabilitasi.

Page 14

PERBEDAAN FUNDAMENTAL ANSURANSI KESEHATAN

Butir Penting Ke-4

Page 15

Tradisional Managed Care

Benefit Terbatas Menyeluruh

Provider Bebas Tertentu/selected

Fungsi pelayanan dan

pembiayaan

Terpisah Terintegrasi

Resiko finansial Ditanggung sendiri oleh

perusahaan asuransi

Ditanggung bersama

dengan provider.

Sitem pembayaran provider. FFS Negosiasi, prepayment

(kapitasi, budget

system)

Fimamcial incentive untuk

pengendalian biaya

-/sedikit +

Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat.

Page 16

CIRI CIRI MANAGED CARE

Butir Penting Ke-5

Page 17

CIRI CIRI MANAGED CARE

• Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.

• b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.

• c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.

• d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.

• e. Ada program perbaikan kualitas.• f. Sistem reimburse yang membuat sarana

pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.

Page 18

PENGENDALIAN BIAYA PADA MANAGED CARE

Butir Penting Ke-6

Page 19

Pengendalian biaya dapat dilakukan dari dua sisi suplay dan dari sisi demand

• Memilih cara pembayaran PPK dengan berbagai konsep pembayaran

• Gaji. Sistem ini biasanya dipakai pada organisasi managed care yang PPK-nya adalah pegawai mereka sendiri.

• Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih oleh banyak organisasi managed care dan telah cukup banyak dikenal di Indonesia..

• Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok

Page 20

sisi suplay

• Budged system. Pembayaran berdasarkan sistem bujet adalah suatu pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar anggaran jumlah biaya tetap yang telah disepakati bersama).

• Diagnostic Related Group (DRG). Adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pada PPK yang ditetapkan

• Case rates (peringkat kasus). Ini adalah biaya tetap yang sudah Case rates (peringkat kasus

Page 21

sisi suplay

. Per diem adalah pembayaran yang jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan yang diberikan. • Penetapan standar dan harga obat. • Di samping menggunakan cara-cara

tertentu dalam pembayaran PP organisasi managed care juga menggunakan pendekatan khusus care.

• Perkembangan terakhir proses seleksi dokter mencakup kegunaan profil yang membandingkan kinerja dokter dengan sejawat mereka, komunitas, atau norma spesialis yang dipraktekkan untuk menentukan peringkat.

Page 22

Dari sisi demand Pengendalian biaya dapat dilakukan dengan menggali potensi masyarakat melalui mekanisme pembayaran premi

Page 23

KENDALI MUTU DALAM MANAGED CARE

Butir Penting Ke-7

Page 24

Beberapa metoda penjaminan mutu

• Kontrol keuangan demi kualitas• Penilaian klinik dan utilisasi.• Proses kredensialisasi• Protokol pengobatan• Kajian jaminan mutu (pemecahan

masalah).• Perbaikan mutu berkesinambungan

(PMB)/Manajemen mutu total (MMT).

Page 25

PRINSIP PRINSIP PELAKSANAAN MANAGED

CARE

Butir Penting Ke-8

Page 26

PRINSIP MANAGED CARE

• Managed care adalah sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang tepat

• Penerapan konsep managed care adalah pilihan pada pembayaran PPK yang tidak menggunakan sistem fee for service dan reimbursment,

Page 27

BENTUK BENTUK MANAGED CARE

Butir Penting Ke-9

Page 28

Ada 3 bentuk Managed Care :

1. HMO (Health Maintanance Organization)

2. PPO (Preferred Provider Organization)

3. POS (Point of Service)

Page 29

– Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :• Staff-model yaitu dokter secara

langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.

• Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.

• Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.

• Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.

BENTUK TYPE HMO

Page 30

PPO (Preferred Provider Organization)• Merupakan bentuk managed

care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yangtidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.

Page 31

POS (Point of Service)

• Mengkombinasikan cirri dari HMO (Health Maintanance Organization) dan PPO (Preferred Provider Organization) jaminan komperhensif dengan dokter keluarga seperti pada HMO peserta dapat memilih proviider di luar jaringan dengan membayar selisih biaya /biaya lebih besar.

Page 32

IMPLEMENTASI MANAGED CARE DI RS

Butir Penting Ke-10

Page 33

• Rumah sakit merupakan pemberi pelayanan kesehatan yang utama yang harus melakukan pengendalian.

• Upaya cost containment yang dapat dilakukan di rumah sakit Meningkatkan efisiensi Efisiensi yang dapat dilakukan adalah

Page 34

Meningkatkan Efisiensi yang dapat dilakukan adalah:

1. Economic Efficiency Disebut juga dengan penggunaan input yang biayanya rendah :

• Menggunakan obat generic• Drug utilization review• menggunakan tenaga kesehatan yang

lebih efisien• menggunakan alat-alat yang lebih

sesuai/tidak perlu canggi disesuaikan dengan kebutuhan

Page 35

2. Technical in efficiency Menghilangkan pemborosan yang bersifat teknis akibat dari kombinasi sumber daya yang tidak sesuaiContohnya :

• Terdapat alat canggih di rumah sakit tetapi pada kenyataannya tidak memiliki operator sehingga harus  mendatangkan dari pihak luar yang membutuhkan cost tinggi

Page 36

3. Scale Efficiency Efisiensi yang berkaitan dengan besarnya investasi yang sangat rawan untuk terjadi inflas

4.Sistem Pembayaran Sistim pembayaran prospektif kepada PPK

5. Standarisasi Pelayanan Standarisasi pelayanan secara medis dan stan-darisasi pelayanan administratif

Page 37

6. Pembinaan7. Mengembangkan kesadaran

akan biaya8. Intervensi teknis Mencari

peluang-peluang untuk menghemat pengeluaran

Page 38

CLOSING REMARK

Butir Penting Ke-11

Page 39

If you think you are beaten, you are.If you think you dare not, you don’t.If you would like to win but think you can’t,Its almost certain that you won’t.Lifes battles don’t always goTo the stronger woman or man,But sooner or later, those who winAre those who think they can. (Unknown)