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Observatoire jalma du financement de la santé enFranceÉdition 2014
j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
© 2014 jalma
Mise en page et réalisation : L’Atelier Blanc
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Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
jalma en bref
jalma est aujourd’hui le numéro 1 du conseil dans le secteurde la santé en France.Exclusivement dédiés à ce secteur, nous accompagnons sesacteurs dans la définition de leurs stratégies, la conception et lamise en œuvre de leurs grands projets de transformation.
Nous sommes convaincus depuis toujours que l’innovationest la seule réponse viable aux défis auxquels sont confrontésles systèmes de santé de tous les pays occidentaux.Explosion des maladies chroniques, baisse de la densité médi-cale et difficultés financières des régimes publics de protectionsociale sont autant de challenges auxquels ils devront répondre.
• jalma a en conséquence lourdement investi dans la ges-tion du risque santé et dans l’utilisation des technologiesde l’information et de la communication pour optimiser lesprocessus de soins.• Nous intervenons aujourd’hui sur la plupart des projetspilotes dans ces domaines.
Notre équipe est constituée de 40 consultants spécialisés,basés à Paris mais intervenant sur l’ensemble de l’espaceeuropéen.Sa parfaite formation aux enjeux du système de santé et aux stan-dards méthodologiques les plus exigeants est pour nos clients lameilleure garantie du degré d’exigence que nous mettons dansl’accompagnement de leurs projets.
> 2
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
sommaireUne problématique structurelle de financement 5
Vers une déflation administrée des dépenses de santé 27
> 3
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
> 4
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Méthodologie de l’Observatoire jalmadu financement de la santé
L’Observatoire jalma du financement de la santé repose surun modèle d’analyse et de projection statistique desdépenses de santé et des remboursements de l’AssuranceMaladie basé sur :
• les données publiques disponibles :- Cour des Comptes, Commission des comptes de la Sécurité sociale- DREES, Comptes Nationaux de la Santé- Données statistiques de l’Insee
• des tendances d’évolution définies par jalma
Remarque : un changement de base a été effectué en 2010, modi-fiant la structure des Comptes Nationaux de la Santé, ce qui induitdes résultats atypiques pour cette année-là.
> 5
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Une problématiquestructurelle de financement
> 6
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
En hausse de 68 % depuis 2000, la consommation de soinset de bien médicaux a connu en 2012 sa croissance la plusfaible des dix dernières années.
Dans les faits, on constate une baisse prolongée de la croissancede la consommation de soins et de biens médicaux depuis 2007. Historiquement, des phénomènes de ralentissement de la crois-sance des dépenses sont apparus après toutes les grandesréformes et celle de 2004 ne fait donc pas exception. L’inflexion connue actuellement semble plus durable que les pré-cédentes mais ce constat doit être nuancé par le fait que les crois-sances les plus faibles s’observent à partir de 2010 dans unepériode de crise économique.
> 7
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
La croissance de la consommation de soins et de biens médicaux en France tend à ralentirdepuis 2007
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
La consommation de soins et de biens médicaux de 2000 à 2013En milliards d’euros courants et croissance en %
CSBM Croissance
80
100
120
140
160
180
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
10 %
2000
115
2001
121
2002
128
2003
136
2004
143
2005
148
2006
154
2007
160
2008
165
2009
170
2010
174
2011
179
2012
183
2013
187
5,2 % 5,4 %6,1 % 5,9 %
5,2 %3,8 % 3,8 % 4,1 %
3,2 % 3,1 %2,3 % 2,7 %
2,1 % 2,2 %
> 8
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Les dépenses de soins hospitaliers sont en augmentation de 62 % depuis 2000
Après un pic de croissance des dépenses entre 2001 et 2005,l’hôpital revient en 2010 à son niveau de croissance de 2000. Depuis 2010, la croissance des prix et volumes des soins hospi-taliers s’est stabilisée mais les mesures d’économies entreprisesne parviennent pas à impulser une réelle diminution desdépenses.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Evolution annuelle des dépenses de soins hospitaliersValeur Prix Volume
0
2
4
6
8
- 2
2,94,0
5,35,9
5,23,9 3,7 3,2 3,4 3,9
2,6 2,6 2,6 2,6
> 9
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
Avec une croissance de 53 % sur la période, les honoraires de médecins sont les parentspauvres du système
Malgré une volonté affichée d’aborder le tournant ambulatoiredepuis plusieurs années, les dépenses d’honoraires de médecinconnaissent une dynamique plus faible que celle de l’hôpitalavec en moyenne 1 point d’augmentation de moins depuis 2007.Les médecins n’ont pas connu de hausse de leurs prix supérieureà 2 % depuis 5 ans.
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
Evolution annuelle des dépenses de médecinsValeur Prix Volume
0
2
4
6
8
- 2
3,62,2
7,86,9
2,73,0
3,64,5
1,91,8
- 0,9
4,0
2,4 2,2
> 10
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Les dépenses de médicaments augmentent de 56 % sur la période, avec toutefois un netralentissement depuis 2006
Sous l’effet de négociations tarifaires et du renforcement de laplace des génériques, les médicaments connaissent une baissede leurs prix continue depuis 13 ans. Les laboratoires pharmaceutiques restent ainsi les premiers contri-buteurs à la limitation de la hausse des dépenses de santé.L’augmentation des dépenses de médicaments est sous-estiméedu fait des taxes spécifiques au secteur évaluées à 4 % du chiffred’affaires en 2012.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
0
2
4
6
8
Evolution annuelle des dépenses de médicamentsValeur Prix Volume
10
- 2
- 4
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
- 6
9,3
7,6
5,0
3,6
5,6
3,62,6
3,82,4
1,3 1,2 0,9
- 1,2 - 1,3
> 11
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
Compte tenu du vieillissement, le secteur des autres biens médicaux connaît une fortecroissance avec une augmentation de près de 142 % en treize ans
La croissance annuelle des dépenses d’autres biens médicaux(optique, appareillage, etc.) connaît une hausse continue depuis 2000.Cette évolution est la conséquence du vieillissement de la popula-tion et du développement du maintien à domicile.
0
2
4
6
8
10
12
Evolution annuelle des dépenses des autres biens médicauxValeur Prix Volume
14
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
13,7
11,1
8,9
6,5 7,6
5,66,6
8,2
5,8
3,1
5,6 5,43,8
5,4
> 12
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Les dépenses de dentistes connaissent une augmentation dans la moyenne de 62 %sur la période
Sur le modèle des honoraires de médecins, les dépenses dedentistes connaissent une augmentation limitée depuis 2008.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
- 2
0
2
4
6
8
10
Evolution annuelle des dépenses de dentistesValeur Prix Volume
12
- 4
- 6
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
4,3
8,9
5,27,0
4,7
1,83,2 2,8
2,0 1,5
3,5 3,01,9 1,5
> 13
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
Les dépenses d’autres prestations connaissent,pour des raisons similaires, la même dynamiqueque l’appareillage (+110 % en treize ans)
Les autres prestations (soins infirmiers et de masseurs-kinésithé-rapeutes pour l’essentiel) ont connu une croissance stable et sou-tenue depuis 2000.Cette croissance, essentiellement tirée par l’effet volume puis parl’effet prix, est, comme celle de l’appareillage, principalement liéeau vieillissement de la population.
- 2
0
2
4
6
8
10
Evolution annuelle des dépenses des autres prestationsValeur Prix Volume
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
6,7 6,2
9,88,7
6,5
5,4 5,6 5,94,7 5,1
4,23,3
4,6 5,1
11 %
6 %6 %20 %
11 %
> 14
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
La répartition de la consommation de soins pargrands postes de dépenses est particulièrementstable sur sept ans
Répartition de la consommation de soins et biens médicaux par postede dépenses
Autres prescriptionsDentaireOptique et appareillagePharmacieHonorairesHôpital
2006
46 %
11 %
6 %7 %
19 %
11 %
2010
46 %
12 %
6 %
7 %
18 %
11 %
2013
46 %
Depuis 2006, la répartition entre soins de ville et frais d’hospitalisa-tion n’a pas évolué, ces derniers représentant toujours 46 % de laconsommation totale de soins et de biens médicaux.Les différentes réformes successives et la volonté de sortir du touthôpital ne s’est pas traduit dans les faits.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 15
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
9 %
13 %
Le régime obligatoire continue d’assurer le financement de 77 % des dépenses de soins
Evolution de la répartition du financement de la consommation de soins et de biens médicaux
Reste à charge pour les ménagesOrganismes complémentairesRégime obligatoire
2006
78 %
9 %
14 %
2010
77 %
9 %
14 %
2013
77 %
La part de la consommation de soins financée par le régimeobligatoire est restée quasiment stable au cours des septdernières années.
La part financée par les organismes complémentaires et lesménages n’a augmenté au global que de 0,8 points. La part des assureurs dans le financement des restes à chargesaprès remboursement obligatoire augmente légèrement, passantde 59,6 % à 61,1 %.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 16
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
9 %
14 %
La moyenne de 77 % de remboursement obligatoire cache de très importantes disparitésentre les postes
Répartition du financement des dépenses en 2013Reste à charge pour les ménagesOrganismes complémentairesRégime obligatoire
Global
77 %
3 %5 %
Hôpital
92 %
12 %
19 %
Honoraires
69 %
17 %
14 %
Pharmacie
69 %
6 %13 %
Autres prescriptions
81 %
25 %
39 %
Dentaire
36 %
18 %
39 %
Optique etappareillage
43 %
Le remboursement de l’hôpital par l’AssuranceMaladie reste quasi intégral, ce qui confirme le caractère très hospitalo-centré du système.
A l’autre extrême, les prothèses dentaires et l’optique ont été transférés de fait aux opérateurscomplémentaires.
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES
> 17
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Cette moyenne masque également d’énormesécarts de prise en charge entre les personnes enALD et le reste de la population
MoyenneRO
77 %
ALD
87 %
Non ALD
66 %
MoyenneRO
64 %
ALD
83 %
Non ALD
51 %
Source : Comptes nationaux de la santé, DREES ; analyse jalma
Si un assuré en ALD est remboursé à hauteur de 87 % par lerégime obligatoire, ce financement chute à seulement 66 %pour les non ALD (hors bénéficiaires de la CMU-C).
Taux de prise en charge par le régime obligatoire en 2013
Taux de prise en charge des soins de ville par lerégime obligatoire en 2013
L’écart est encore plus impressionnant pour les soins de ville, où laprise en charge par le régime obligatoire des soins de ville des nonALD est tombée à 51 %, contre encore plus de 80 % pour les ALD.
> 18
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Les dépenses de santé continuent de croîtreplus rapidement que le PIB
La consommation de soins et de biens médicaux a continué àévoluer plus rapidement que le PIB sur les dix dernières années.Le ralentissement de la croissance des dépenses de santé depuis2007 ne change pas cette équation : il s’inscrit dans un ralentisse-ment général de l’activité économique et l’écart de croissanceavec le PIB perdure.
Source : Insee, Comptes Nationaux de la Santé
- 2
0
2
4
6
8
Evolution du PIB en France depuis 2000Valeur Volume CSBM
- 4
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
> 19
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Le maintien du financement collectif des dépensesde santé est donc passé par une augmentationstructurelle des prélèvements sociaux
Sur les treize dernières années, les recettes de l’Assurance Maladieont évolué plus vite que le PIB de 0,70 % par an en moyenne.
Source : Insee, Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014
- 2
0
2
4
6
8
Evolution des recettes du régime général et du PIB en France depuis 2000PIB euros courants PIB euros constants Recettes RG
- 4
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
> 20
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Malgré cette hausse des prélèvements, le déficit de l’Assurance Maladie se maintient à des niveaux élevés
Le déficit cumulé de l’Assurance Maladie entre 2000et 2013 s’élève à près de 100 milliards d’euros.
Sur la période, les comptes n’ont jamais été équilibrés, avec deuxpics de déficits, en 2003-2004 du fait d’un dérapage incontrôlédes dépenses, et 2009-2010 du fait de la chute des recettesinduite par la crise économique.
Source : Commission des comptes de la Sécurité sociale, septembre 2014
- 10
- 5
0
Déficit de l’Assurance Maladie depuis 2000En milliards d’euros courants
- 15
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
- 1,6 - 2,1
- 6,1
- 11,1 - 11,6
- 8,0
- 5,9- 4,6 - 4,4
- 10,6- 11,6
- 8,6
- 5,9- 6,8
> 21
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
L’évolution de la population française va êtremarquée d’ici 2020 par la forte augmentationde la part et du nombre des plus de 60 ans
Dans les dix prochaines années, la population française devraits’accroître de près de 2,9 millions d’habitants.
Le vieillissement de la population sera particulièrement marqué,avec l’arrivée aux âges élevés de la génération issue du baby-boom. Les plus de 60 ans représenteront plus de 26 % de la populationen 2023, contre 23 % aujourd’hui.
Source : Insee
Evolution de la population française 2013 2023
Répartition de la population par classe d’âgeMoins de 20 ans 20 à 60 ans Plus de 60 ans
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
2013
24 % 53 % 23 %
2023
24 % 50 % 26 %
> 22
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Le vieillissement se traduit par une plus forteincidence des maladies chroniques
Source : Ameli et Insee, estimations de population (résultats provisoires arrêtés fin 2013)Les personnes en affection de longue durée au 31 décembre 2012
Taux de personnes en ALD par classe d'âge et par sexe au 31/12/2012Ensemble Hommes Femmes
40 %
60 %
80 %
100 %
20 %
0 %
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
A fin décembre 2012, on compte 9,5 millions de personnesen ALD pour le régime général, soit 16 % de la populationcouverte.
Trois grands types de pathologies concentrent la grande majoritédes nouveaux effectifs d’ALD : les maladies cardiovasculaires, lediabète et les cancers.Le vieillissement, et plus particulièrement l’augmentation deseffectifs aux grands âges, est le principal moteur de ce dévelop-pement accéléré : le taux de personnes en ALD passe de 15 % à50 ans à plus de 40 % au-delà de 75 ans.
> 23
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Ce développement des maladies chroniques est le principal moteur de croissance des dépensesde santé
Aujourd’hui, 16 % de la population française, en ALD,consomme plus de la moitié des soins et biens médicaux etconcentre 59 % des remboursements du régime obligatoire.
Une personne en ALD consomme quasiment 6 fois plus de soinset biens médicaux que le reste de la population. Du fait d’une croissance plus rapide, ce ratio devrait augmentersensiblement dans la décennie à venir. L’impact sur les dépenses de santé est donc double : plus depersonnes en ALD et un écart croissant entre dépenses ALD etnon ALD.
Dispersion de la consommation par personne entre ALD et non ALD Soins de ville Hôpital
0
2 500
5 000
7 500
10 000
12 500
Non ALD2013
1 681 €
ALD
9 171 €
Non ALD2023
1 906 €
ALD
11 310 €
+ 19 %
x 5,7
x 5,9
+ 23 %
Source : Analyse jalma
Dispersion des remboursements du régime obligatoirePlus de 60 ans Moins de 60 ans
23 % 52 %
> 24
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Aujourd’hui, les plus de 60 ans (23 % de la population fran-çaise) consomment 50 % des soins et biens médicaux etconcentrent 52 % des remboursements. En 2023, ces plus de 60 ans (27 % de la population françaiseà cette date) consommeront 56 % des soins et biens médi-caux et percevront 58 % des remboursements.
La soutenabilité d’une telle concentration reste le principal défi auquel sera confronté le système desanté dans la prochaine décennie.
Il induit une concentration croissante desdépenses de santé sur les plus de 60 ans
40 %
60 %
80 %
100 %
20 %
0 %
Effectif
77 %
48 %
Rembour.2013
25 % 55 %
Effectif
75 %
45 %
Rembour.2018
27 % 58 %
Effectif
73 %
42 %
Rembour.2023
Source : Analyse jalma
> 25
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Même en poursuivant les efforts actuels, le déficitde l’Assurance Maladie ne pourra que se creuserdans un tel contexte de vieillissement
Sans remise en cause de fond de la prise en charge de laconsommation de soins par l’Assurance Maladie, mêmedans une hypothèse optimiste de poursuite à l’identiquedes économies réalisées depuis 2006, le déficit del’Assurance Maladie continuera à se creuser dans les dixprochaines années. En 2023, il atteindrait environ 19 milliards d’euros sur la basede nos prévisions.
Les évolutions considérées pour les dépenses de santé cor-respondent à celles observées depuis 2006, et intègrentdonc les économies réalisées par le passé.
Cette hypothèse suppose que les effets constatés peuvent êtrereproduits sans effet d’essoufflement mis à part une stabilisationdu prix des médicaments après près de 15 ans de baisse continue.
Dépenses et recettes de l’Assurance Maladie en 2023En milliards d’euros
28
39
191
0
124
Soins de ville
Hôpital
ALD
Dépenses
19172
Déficit
Recettes
Source : Analyse jalma
> 26
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Vers une déflationadministrée des dépenses de santé
> 27
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
> 28
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Un ONDAM en croissance de 2 % conduit hors gains massifs de productivité à une baissedes dépenses de santé de 10 à 15 % en dix ans
Le programme de stabilité 2014-2017 du ministère desfinances prévoit une limitation de l’ONDAM à 2 % par an surla période 2015-2017.
Selon nos projections les plus optimistes, cette augmentationcontrainte administrativement de 2 % par an entraine une baisseprogrammée de la prise en charge publique de la santé desFrançais.
• L’augmentation naturelle des dépenses de santé, tiréepar le vieillissement et l’augmentation des maladies chro-niques, est de l’ordre de 4 % par an.• Sur la période 2006/2013, les gains de productivité réali-sés par l’Assurance Maladie ont permis de limiter cetteaugmentation à environ 3 %.• Une limitation à 2 % des dépenses de l’AssuranceMaladie dans les années à venir ne peut, sur la base destendances passées, être atteinte que par des dérembour-sements massifs ou par une baisse en termes réels desdépenses, et donc de la qualité des soins.• Compte tenu de l’absence de toute mesure de dérem-boursement, c’est vers une remise en cause du systèmede santé sous sa forme actuelle que l’on se dirige.
Un ONDAM en croissance durable limitée à 2 %s’apparente de fait à un choix de société dont l’am-pleur réelle est fonction de la capacité du systèmede santé à réaliser des gains de productivité.
> 29
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
Les leviers de gains de productivité utilisés par le passé seront difficiles à reproduire dans les années à venir
Depuis plusieurs années, les lois de financement de laSécurité sociale mettent en place des mesures essentielle-ment orientées vers 2 axes de gains :
• Des gains de productivité passant essentiellement parl’optimisation de la dépense hospitalière et le développe-ment des soins en ambulatoire.• Une forte pression sur les tarifs des produits de santé,essentiellement des médicaments, et sur la rémunérationdes professionnels de santé.
Aucune stratégie alternative n’est proposée dans la LFSS 2015 en relais de ces approches désormaismatures et à l’efficacité déclinante.
> 30
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
“Le virage ambulatoire” ne permet pas des gainsde productivité à court terme
L’Assurance Maladie met enplace des actions pour per-mettre la réduction desdurées moyennes de séjourà l’hôpital.
Depuis 2011, la CNAMTS a misen place le programme PRADOqui a depuis lors prouvé sonefficacité. Ce programme permet d’ac-compagner la baisse naturellede la durée de séjour enFrance : -10 % entre 2004 et2011 selon les données duPMSI.
La plupart des établisse-ments n’ont cependant pasune activité assez fortepour dégager de réelleséconomies associées à lapratique de l’ambulatoire.
• Comme le rappelle la Courdes Comptes dans son rap-port de 2013, la création d’unnouveau service de chirurgieambulatoire implique l’affecta-tion d’une équipe spécifiqueet, pour de petites structures,le service ne présente souventpas une activité suffisantepour équilibrer les charges.• Les économies réelles liéesau virage ambulatoire ne peu-vent donc se réaliser que viaune mutualisation d’établisse-ments impliquant la fermeturedes plus petites structures.
Le modèle économique du virage à l’ambulatoire,quelle que soit sa pertinence, n’est donc porteur degains de productivités réels que dans le cadre d’unerestructuration globale du secteur hospitalier qui passepar la fermeture de nombreuses structures de tailleinsuffisante qui n’est clairement pas à l’ordre du jour.
> 31
Observatoire du financement de la santé en France Édition 2014
L’industrie du médicament est depuis 20 ans le principal contributeur du système de santé entermes de gains de productivité
Le médicament est le premiercontributeur à la maîtrise desdépenses de santé en France.
Entre 1990 et 2012, les prix publicsdes médicaments remboursa-bles ont diminué de 27,9 %,alors que dans le même temps,l’inflation était de 46,1 %.Conséquence directe, selon leNHS, en 2010, les médica-ments princeps étaient 50 %plus chers en Allemagne qu’enFrance.
Le PLFSS reproduit les mêmesmesures de réduction desdépenses en termes de médi-caments que les années précé-dentes basées sur le dévelop-pement des génériques et labaisse des prix des princeps.
Le PLFSS pour 2015 prévoit uneéconomie de plus d’un milliardd’euros sur les produits de santé,sur 3,2 milliards au total dont 550millions sur la baisse des prix desprinceps et 435 millions sur lapromotion des génériques.
0
25
50
75
100
125
150
Evolution des prix publics des médicaments depuis 1980Indice des prix publics des médicaments Indice du coût de la vie
175
1980
77,6
1985 1990 1995 2000 2005 2010 2011 2012 2013
99,4 100,0 103,2 104,1 97,8 86,3 84,6 81,9 85,4
54,4
86,0100,0
111,6118,5
130,4140,5 143,5 146,3
177,6
Source : Etude Leem (2013), étude du NHS (2012) reprise dans le rapport d’activité du CEPS pour 2013
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La pression sur le prix des médicaments a aujourd’hui atteint ses limites
La baisse des prix des médicaments s’accompagne d’unetaxation des laboratoires de plus en plus forte, qui fait decette industrie une véritable vache à lait du système desanté. Au-delà, la stratégie de diminution des prix des médicamentssemble difficile à maintenir sur le long terme.
La baisse des prix constatée ces dernières années a été largementfavorisée par un génériquage de molécules phares arrivées en finde brevet mais aussi par une innovation thérapeutique faible.
Outre le fait que les prix des molécules anciennes ont atteintun plancher par rapport aux standards internationaux, cettestratégie se heurte aux réalités de l’industrie, qui entre dansun nouveau cycle d’innovations.
Le meilleur exemple est la révolution thérapeutique en cours dansle traitement de l’hépatite C avec l’apparition de nouveaux traite-ments révolutionnaires au coût très élevé dont la généralisationgommerait l’ensemble des gains réalisés sur des molécules plusmatures.
Pour maintenir à terme une baisse des prix du médi-cament conforme aux tendances passées, il faudraitpasser d’une politique de baisse des prix à une restriction de l’accès à l’innovation, beaucoup plusdifficile à défendre sur un plan sociétal.
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La baisse du pouvoir d’achat du corps médical a également atteint ses limites
Les honoraires de médecins sont le poste de dépensesmédicales qui a le plus faiblement augmenté depuis dix ansen dehors du médicament.
Cette politique de limitation du pouvoir d’achat des médecins adéjà des conséquences concrètes en termes de délais d’accès àdes soins spécialisés dont le meilleur exemple est l’ophtalmologieoù l’attente moyenne pour une consultation peut atteindre plusd’un an, 15 % des praticiens ne pouvant recevoir de nouveauxpatients dans l’année. Ces conséquences pourraient considérablement s’amplifier avecla tendance observée chez les médecins généralistes à s’orientervers des exercices particuliers dont les honoraires ne sont pasencadrés.
La limitation de la rémunération des médecins pour-rait ainsi accentuer les difficultés d’accès aux soinset limiter la capacité du système de santé à endiguerles maladies chroniques et faire face aux effets duvieillissement.
Source : enquête auprès de 2.643 ophtalmologues entre le 15 octobre 2013 et le 30 janvier 2014de Yssup Research
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Le développement des logiques de paiement à laperformance est un relais de gains de productivitéencore en devenir
La Rémunération sur Objectifs de Santé Publique (ROSP),utilisée depuis 2012, est un mécanisme incitatif permettantde rémunérer les médecins au vu d’indicateurs de la qualitéde la pratique médicale.
Dans son rapport de juin 2014, la cour des Comptes déplorecependant l’aspect optionnel de la ROSP ainsi que l’absence deconséquences négatives en cas de non réalisation des objectifs.Elle estime que ces indicateurs n’ont eu que des résultats “contrastés”sur la prévention, objectif pourtant aujourd’hui crucial dans une visionde long terme de maîtrise des dépenses.Le CEPS n’a pas encore développé, à l’instar d’autres pays, avecles laboratoires pharmaceutiques, les prestataires de services etles fabricants de dispositifs médicaux, des contrats à la perfor-mance dont la rémunération dépend des économies de long termeattendues, qui pourraient permettre de créer un véritable espacede collaboration entre les différents acteurs.
Les logiques de paiement à la performance ne pourronten tout état de cause produire des effets en termes deproductivité du système et de maîtrise des dépensesqu’à long terme.
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La pertinence de l’ONDAM en tant qu’indicateur,doit elle-même être remise en cause
Cet indicateur est aujourd’hui largement critiqué.
Depuis 2010, l’ONDAM est sous-exécuté et ne permet donc pasd’orienter de façon efficace le pilotage des dépenses publiques.
Le caractère annuel de l’ONDAM interdit les investissementsnécessaires aux économies à long terme, notamment surles maladies chroniques.
Les principales conséquences des maladies chroniques s’obser-vant sur le long terme, la pertinence économique des investisse-ments en termes de prévention doit s’appréhender sur plusieursannées voire sur la vie entière du malade.Ainsi, la stabilisation d’un diabétique adhérent au programmeSOPHIA de la CNAMTS ne permet pas seulement d’économiserdes dépenses de médicaments sur une année, elle permet surtoutd’éviter les complications macro ou micro-vasculaires très oné-reuses qui découlent de sa maladie ainsi que les conséquencessur sa future productivité notamment en termes d’arrêt de travailet d’invalidité.
La fixation d’un objectif annuel des dépenses desanté empêche de mettre en œuvre une vision à longterme et incite à mettre en place des mesures d’éco-nomies à court terme déconnectées des véritablesenjeux de santé publique.
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La mise en place d’une nouvelle façon d’évaluerles stratégies de santé paraît inéluctable
En plus de l’ONDAM, l’évaluation des actions de gestion durisque doit passer par une étude prospective des retombéeséconomiques à long terme, ce qui permettrait :
• De justifier les investissements nécessaires dans les nou-velles technologies de santé et la médecine prédictive quisont aujourd’hui de véritables relais de croissance potentielspour l’économie française.
Par exemple, le soutien à l’investissement dans des solu-tions de télémédecine nécessite un engagement des pou-voirs publics et pourrait à long terme permettre de mainte-nir l’accès aux soins.
• D’engager l’ensemble des acteurs que ce soient les labo-ratoires pharmaceutiques, les prestataires de soins à domi-cile, les fabricants de dispositifs médicaux, les médecins etles assureurs privés dans une démarche de paiement à laperformance passant par un partage de bonnes pratiquesdans un but commun de gestion du risque et d’économiessur le long terme.
La mise en place d’un nouvel indicateur prenant encompte les dépenses des dix ou vingt prochainesannées semble donc nécessaire en prenant exemplesur l’assurance privée qui ne pilote pas ses résultatssimplement sur une adéquation des dépenses etdes recettes sur l’année en cours mais aussi sur laprojection des versements futurs auxquels elle s’estengagée.
23, rue Taitbout - 75009 ParisTél : 01 53 04 39 49 - Fax : 01 53 04 39 50
Ce qu’il faut retenir Les politiques de limitation des dépenses de santé au cœur de laLoi de Financement de la Sécurité sociale pour 2015 conduisent àune baisse de la prise en charge publique de la santé des Françaisqui pourrait atteindre 15 % sur dix ans.
Cette baisse peut se traduire soit par une vague de dérembourse-ments soit plus probablement par une dégradation inexorable de laqualité des soins et de leur accessibilité.
Les principaux leviers de gains de productivité mis en avantpour faire face à cette réalité sont clairement insuffisants.• L’optimisation des dépenses hospitalières et le virageambulatoire impliquent une restructuration profonde de l’hô-pital qui n’est pas à l’ordre du jour.• La pression continuelle sur les prix des médicaments àclairement atteint ses limites.• La baisse continue du pouvoir d’achat du corps médicalrisque de mener à une pénurie de soins, cette tendance étantdéjà largement engagée dans certaines spécialités.
L’ONDAM, indicateur annuel de pilotage des dépenses, qui privilégieles actions à court terme par rapport à la réflexion sur le long terme,n’est plus adapté.
Il est donc impératif de mettre en place un indicateur de pilo-tage de long terme qui permettrait de justifier des investisse-ments tels que :• Le développement de nouvelles technologies de santé quipermettraient de maintenir l’accès aux soins.• La création de contrats de paiement à la performance per-mettant d’impliquer l’ensemble des acteurs du secteur de lasanté dans une vision commune de gestion du risque.
j a l m a h e a l t h a n d a g e i n g s u r v e y