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第3回阪神クリニカルリハビリテーション勉強会「Insight」の資料です。
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西大和リハビリテーション病院畿央大学大学院健康科学研究科生野 公貴（ [email protected] ）阪神クリニカルリハビリテーション勉強会【 Insight 】 2014/08/27
課題指向型訓練と電気刺激の併用療法―理論と臨床応用―
http://physicaltherapy.jimdo.com/
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脳卒中リハビリテーション
脳卒中
急性期
回復期
維持期
ADL QOL
運動麻痺感覚障害
高次脳機能障害
意識障害
精神障害etc ････
回復的アプローチ
代償的アプローチ
ADLIADLQOL
訓練量 dose
文脈 context
環境 environme
nt
集中型練習 practice
新奇性 challenge
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脳卒中後機能回復のための基本的原則
脳卒中からの回復の真の意味とは？
“ 回復”と“代償”の違いとは？
現在一般的に行われているリハビリテーションアプローチは“回復的”アプローチなのか，“代償的”アプローチなのか？
種々の治療アプローチは自然回復よりも有意な回復を支援しているのか？
既存の種々の治療アプローチは果たして“回復”に十分な量と質を提供できているのか？
重度の上肢片麻痺の改善において，従来のリハビリテーション手法では生物学的限界を越えられないと問題提起 (Kwakkel, 2003)
脳卒中後運動障害の回復に向けて，急性期，回復期，維持期ですべきことは一体何なのか？
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脳卒中リハにおける問題提起
あくまで補完的治療ととらえるべき運動療法に組み合わせることでより良い効果を発揮現在のニューロサイエンス＆エビデンスに基づくアプローチにおいて効果的かつ補助的に活用することができる強力なツールである !!
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脳卒中リハビリテーションにおける電気刺激療法の可能性
電気刺激Electrical stimulation
求心性入力
遠心性出力
電気刺激Electrical
stimulation: ES
機能的電気刺激Functional electrical
stimulaiton: FES
治療的電気刺激Therapeutic
electrical stimulation: TES
経皮的神経電気刺激Transcutaneus electrial nerve
stimulation: TENS
神経筋電気刺激Neuromuscular
electrical stimulation: NMES
筋電誘発型電気刺激EMG-triggered neuromuscular
electrical stimulation: ETMS
随意介助型電気刺激Integrated
Volitional control Electrical
Stimulation: IVES
末梢感覚神経刺激Peripheral
sensory nerve stimulation: PSS
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電気刺激療法の用語例（私見）
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感覚電気刺激と課題指向課題の併用は単独の治療より効果がある
Clin Rehabil. 2012 Nov;26(11):999-1009. doi: 10.1177/0269215512441476. Epub 2012 Apr 12.Effects of peripheral sensory nerve stimulation plus task-oriented training on upper extremity function in patients with subacute stroke: a pilot randomized crossover trial.Ikuno K, Kawaguchi S, Kitabeppu S, Kitaura M, Tokuhisa K, Morimoto S, Matsuo A, Shomoto K.
パラメーター
波形
オン－オフ時間
パルス持続時間
周波数
ランプアップ/ダウン時間
振幅（強度）
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治療効果に影響する電気刺激のパラメーター
強さ時間曲線 strength-duration curve
Aβ: 触圧覚Aδ: 温痛覚C: 痛覚（鈍痛）＜ポイント＞運動刺激には通常 200-300μs
感覚 TENS には 80-100μs
H 波や感覚刺激目的には1ms
脱神経筋は 10ms 以上9EBM 物理療法 原著第 2 版 Michelle H.Cameron 編著 渡部一郎
監訳
治療方法の決定（電気刺激と運動療法の併用）電気刺激療法
NMES
FES
ETMS（ IVES）
PSS
運動療法
反復自動介助運動 (神経筋再教育 )
両側性運動（同時・交互）
課題指向型練習
運動イメージ {Mirror therapy}
動機づけ（学習）
目標提示
言語教示・励まし
結果・パフォーマンスの知識
正のフィードバック
萎縮筋：パルス幅↑初期は 低強度から治療対象の優先順位から総治療時間を決定機器の特性を理 解し，患者問題点に合わせて使い分けることが理想
量・回数を重視リズム刺激等を併用過剰努力は避ける課題の難易度は動作分析により調整する運動イメージ等を有効活用する
目標，回数を記録する適宜教示・励ましを活用過度な教示は入れない報酬を意識する
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脳卒中リハにおける電気刺激療法の位置づけBRS Ⅰ～Ⅲレベル， FMA 0～
20点神経筋電気刺激（NMES）
+α mirror therapy, 神経筋再教育手技， Bilateral arm
training筋を脱分極させ，萎縮を予防しつつ，随意運動と同期させることで運動単位の増大を図る。同側＆対側半球へのアプローチが中心
BRS Ⅲ～Ⅳレベル , FMA 20~45点筋電図誘発型電気刺激（ ETMS）：
PASシステム（ IVES）：+α 積極的課題指向型練習，装具療法随意性の 更なる強化，分離運動の促通，
日常生活への汎化
BRS Ⅳ～Ⅴレベル , FMA 45~60点末梢神経電気刺激（ PSS）
+α CI療法随意性の 更なる強化，感覚 ~ 運動システムの協調性およ び巧緻性の改善， 日常生活への更なる汎化を目指し，補助
手から実用手へ！！
禁忌の確認
•禁忌、注意事項のチェック• 皮膚の状態のチェック（乾燥など• 機器・電極の点検・管理
説明
•主治医の許可を得る ⇒ 医師の処方の下で実施•患者への説明（電気は不快感、皮膚のかぶれなどの弊害が生じやすい）• 治療計画の説明，十分なインフォームドコンセント，エビデンスの提示
パラメーター決定
• 治療目的に応じて治療効果が最大限に得られるであろう方法・パラメーターを選択（治療目的によって実施方法が異なる）
• 機器の制約を受ける
実施記録
• 皮膚の状態のチェック（熱傷や皮膚のかぶれの有無）• 治療前後での対象者の反応・即時効果の評価• パラメーターの記録• 一定期間の実施により実施方法を検討、再評価
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電気刺激療法の流れ
