Flyer1

10kmaucœurdesmontsdesFlandres

18Octobre2015

9h45

Galopadedesenfants

10h00

Challengeenfants

10h30

Course

adulte

Auprofitdel’EcoleStJoseph

deStJansCappel

Tombolagratuite

etuncadeaupourles600premiersinscrits

www.larondedestja

ns.com

Bulletin d’inscription (Ne pas oublier de joindre votre certificat médical )

Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………………

Année de naissance : ………………….. Nationalité : ……………………………Sexe : Masculin □ Féminin □

Club : …………………………………… N° licence 2014 / 2015 : ………………………

Adresse complète : ……………………………………………………………….. . . . . . . . . . . . . . . . .

Code postal : …………………………… Ville : ……………………………………………

Tél : ………………………………………… Mail :……………………………………..……

10 km (7€*) Challenge Enfant (2€) Galopade enfant (1€) Garderie (4€**)(*) majoration de 3 € après le 1 6/1 0 (**) Nombre de place limité Nb d'Enfants10km : 1999 et avant, Challenge Enfant : 2000 à 2005, Galopade : 2006 et après

Bulletin à retourner avant le 16/10/2015 à APEL Ecole St Joseph 140 Rue de Bailleul 59270St Jans Cappel

N° Dossard(réservé à l'organisation)

Je soussigné(e), ainsi que mes ayant droits, accepte le règlement de cette épreuve.J’autorise les organisateurs

à utiliser les photos, films ou tout autre enregistrement de cet évènement et sur lequel je figurerai, notamment

les résultats. Par notre intermédiaire,vous pourrez recevoir des propositions de partenaires ou autres

organisateurs. Conformément aux dispositions de la Loi “ Informatique et Liberté ” n° 78-17 du 11 janvier1978,

vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux données personnelles vous concernant. Si vous le

souhaitez, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant votre nom, prénom et adresse. Idem pour la non

publication de vos résultats sur notre site et celui de la FFA (mail : cil@athle.fr)

Signature Obligatoire(Ou du représentant légal pour les mineurs)

Je soussigné père, mère ou représentant légal autorise mon enfant à participer

Je m’engage à prendre connaissance du règlement de l’épreuve sur votre site larondedestjans.com

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