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Terapia Cognitiva Conceptos básicos y profundización
Judith Beck
Capítulo 2: La conceptualización cognitiva Capítulo 3: La estructura de la prim
era sesión de terapia Capítulo 6: Identificación de los pensam
ientos automáticos
Capítulo 7: La identificación de las emociones
Capítulo 8: Evaluación de los pensamientos autom
áticos Capítulo 9: Com
batir los pensamientos autom
áticos Capítulo 10: Identificación y m
odificación de creencias intermedias
Capítulo 11: Las creencias centrales Capítulo 12: O
tras técnicas cognitivas y conductuales Capítulo 13: Las im
ágenes mentales -im
aginería-
Lic. Mónica G
ramajo
La conceptualización cognitiva
Es el marco que nos perm
ite comprender al paciente y
se construye desde el primer encuentro con él m
ediante la form
ulación de preguntas. Perm
ite establecer una hipótesis acerca del modo en
que el paciente llegó a desarrollar su trastorno psicológico. 1. ¿Cuál es el diagnóstico? 2.¿Cóm
o se desarrollaron sus problemas actuales y com
o persisten? 3.¿Q
ué pensamientos y creencias disfuncionales se
asocian a los problemas?
4.¿Qué reacciones se asocian con estos pensam
iento?
La conceptualización cognitiva •
¿Cómo llegó el paciente a desarrollar este trastorno?
•¿Q
ué acontecimientos, experiencias e interacciones fueron
significativos? •
¿Cuáles son las creencias básicas acerca de sí mism
o, su m
undo y los demás?
•¿Cuáles son sus presunciones, actitudes, reglas y expectativas -creencias interm
edias-? •
¿Qué estrategias ha utilizado el paciente durante su vida para
superar esas creencias negativas? •
¿Qué pensam
ientos automáticos, im
ágenes y com
portamientos lo ayudaron a persistir en el trastorno?
•¿Cóm
o interactúan las creencias y las situaciones de la vida? •
¿De qué m
anera estas interacciones colaboran para hacer que el paciente sea vulnerable al trastorno?
•¿Q
ué está sucediendo en la vida del paciente en este m
omento y cóm
o percibe esos acontecimientos?
El modelo cognitivo
�Los sentim
ientos no están determinados por las
situaciones mism
as, sino por el modo com
o las personas interpretan esas situaciones (Ellis, 1962 y Beck, 1964).
�Creencias centrales
�Creencias interm
edias (reglas, actitudes y presunciones)
�Pensam
ientos automáticos
Creencias centrales
�Constituyen el nivel m
ás esencial de creencias.
�Son globales, rígidas y se generalizan en exceso.
�Son consideradas com
o verdades absolutas…
”es así como las cosas son”
Creencias intermedias
�Son influidas por las creencias centrales y consisten en actitudes, reglas y presunciones a m
enudo no expresadas.
Creencias centrales
Creencias intermedias
(reglas, actitudes y presunciones)
Situación Pensamientos autom
áticos Emoción
Ejemplo del m
odelo cognitivo Soy incom
petente (Creencia central) Soy un tonto si no com
prendo algo a la perfección (Creencia interm
edia) Situación P
ensamientos autom
áticos Reacciones
Leyendo un libro Es demasiado difícil (Em
ocional)
Nunca lo com
prenderé enojo (Fisiológica) Pesadez abdom
inal (Conductual) Cerrar el libro
Los objetivos del terapeuta para la prim
era sesión
�Crear confianza y rapport.
�Explicar al paciente acerca la terapia cognitiva.
�Instruir al paciente sobre su trastorno.
�N
ormalizar las dificultades del paciente y darle
esperanzas. �
Averiguar y de ser necesario corregir las expectativas respecto de la terapia.
�Recabar inform
ación adicional acerca de las dificultades del paciente.
�U
tilizar esa información para desarrollar una lista de
objetivos. �
Hacer una síntesis.
�Lograr retroalim
entación por parte del paciente.
Pasos de la terapia: pensam
ientos automáticos
1.Identificación de los pensam
ientos autom
áticos 2.
Evaluar y reaccionar frente a los pensam
ientos automáticos.
3.Resolver problem
as cuando los pensam
ientos son verdaderos.
Relación entre los pensamientos
automáticos, las em
ociones y las conductas
�Lo que pensam
os influye en lo que sentimos y en com
o nos com
portamos.
�A veces lo que pensam
os no es cierto o lo es parcialm
ente. Pensam
iento Sentimiento
No la quiere realm
ente Desilusión
Creencia central: Los hom
bres no quieren de verdad
Indagar sobre los pensamientos autom
áticos
�Pensam
ientos que aparecen en la sesión.
�Pensam
ientos que aparecen fuera de la sesión.
�Pregunta básica: ¿Q
ué estaba pasando por tu mente en
ese mom
ento?.
Pensamientos que aparecen en la sesión
Cuando el terapeuta observa un cambio en el estado de
ánimo durante la sesión puede preguntar:
�¿Q
ué estabas pensando?
�¿Estabas pensando en …
?
�¿Q
ué estaba pasando por tu mente?
�¿Estabas pensando en …
o en …?
�¿Estabas pensando en algo que ocurrió o que podría ocurrir?
Pensamientos autom
áticos que aparecen fuera de la sesión
�Se utilizan preguntas sim
ilares a las que se usan cuando los pensam
ientos ocurren en la sesión, com
o: ¿Qué estabas pensando en ese m
omento?
�Tam
bién es conveniente pedirle una descripción lo m
ás detallada posible de esa situación específica y de lo que fue pensando.
�Si verbalm
ente no surgen los pensamientos, se le
puede sugerir que imagine la situación y la relate en
tiempo presente, estim
ulándolo a reexperimentar
ese mom
ento.
Manejo de los pensam
ientos automáticos
�Identificar pensam
ientos automáticos adicionales.(Indagar
luego de identificado el PA inicial).
�Identificar la situación problem
ática.
�D
iferenciar pensamientos autom
áticos de interpretaciones.
�D
iferenciar entre pensamientos autom
áticos útiles y menos
útiles.
�Especificar pensam
ientos automáticos insertos en el discurso.
�
Reformular los pensam
ientos telegráficos o en forma de
pregunta.
�Enseñar a los pacientes a identificar sus pensam
ientos autom
áticos.
Identificación de las emociones
�N
o hace falta tratar todas las emociones
negativas, sino sólo las que son producto de interpretaciones erróneas.
�Con el resto, las em
ociones negativas “norm
ales” hay que ser empático.
�
Tratar de aumentar las em
ociones positivas m
ediante técnicas cognitivas y de asignación de actividades.
Identificación de las emociones
�D
istinguir entre pensamientos autom
áticos y em
ociones �
La importancia de distinguir entre distintas
emociones
�D
ificultad para catalogar las emociones
�D
ificultades para evaluar el grado de emoción
�U
tilizar la intensidad emocional com
o guía para la terapia
Evaluación de los pensamientos autom
áticos
�Cóm
o decidir concentrarse en un determinado
pensamiento autom
ático: 1.
Ocuparse de ese pensam
iento. 2.
Indagar acerca de la situación asociada. 3.
Explorar si es típico ese pensamiento
automático.
4.Identificar otros pensam
ientos e imágenes que
suelen producirse en esa situación. 5.
Apelar a la resolución de problemas.
6.Explorar la creencia que subyace a ese pensam
iento. 7.
Pasar a otro tema.
Evaluación de los pensamiento autom
áticos
�Para elegir entre alguna de esas 7 opciones, el terapeuta debe hacerse estas preguntas:
1.¿Q
ué estoy tratando de conseguir en esta sesión? ¿Nos
ayudará a alcanzar los objetivos?
2.Concentrándonos en este pensam
iento, ¿Atacaremos el
problema sobre el cual quiere trabajar? ¿Encontraré
colaboración del paciente para tratar este problema?
3.
¿Se trata de un pensamiento im
portante? ¿Es suficientem
ente disfuncional? ¿Es muy habitual? ¿Lo
ayudará en otras ocasiones?
Ocuparse de un pensam
iento automático
�U
na vez que el terapeuta ha decidido ocuparse de un pensam
iento, trata de confirmar si es necesario ocuparse
preguntando por el grado de creencia en el pensamiento y
la emoción.
� Luego, el terapeuta puede tom
ar uno de estos caminos:
1.Establecer una teoría sobre cóm
o encaja ese pensamiento
en la historia del paciente. 2.
Utilizar el pensam
iento para reforzar el modelo cognitivo.
3.Ayudar al paciente a com
batir ese pensamiento con un
interrogatorio socrático. 4.
Utilizar técnicas de resolución de problem
as. 5.
Usar la flecha hacia abajo para develar creencias.
Ocuparse de un pensam
iento automático
�Interrogatorio para evaluar un pensam
iento automático:
- Evidencias. - Explicaciones alternativas. - D
escatastrofización. - Efectos de creer ese pensam
iento. - U
tilizar preguntas alternativas - Identificar distorsiones cognitivas - Preguntas para evaluar la utilidad de las pensam
ientos automáticos.
- Determ
inar la eficacia de la evaluación de los pensam
ientos automáticos.
Errores típicos del pensamiento:
�Pensam
iento de tipo todo o nada. �
Pensamiento catastrófico.
�D
escalificar o dejar de lado lo positivo. �
Razonamiento em
ocional. �
Catalogar. �
Maxim
izar/minim
izar.
�Filtro m
ental. �
Lectura de mente.
�Sobregeneralizacion.
�Personalizacion.
�Afirm
aciones (debo.. Tengo que..)
�Visión en form
a de túnel.
�El Registro de Pensam
ientos Disfuncionales (RPD
) �
Motivar al paciente a utilizar el RPD
. �
Cuando el RPD no resulta suficientem
ente útil �
Formas adicionales de reaccionar frente a los
pensamientos autom
áticos: 1.Com
pletar mentalm
ente un RPD.
2.Leer un RPD previam
ente escrito o notas de terapia. 3.Leer una tarjeta de apoyo. 4.Escuchar una grabación de sesión.
Combatir los pensam
ientos automáticos
Creencias intermedias
�D
ecidir si se debe modificar una creencia: se utilizan
los mism
os criterios que para los pensamientos
automáticos.
�N
os dedicamos a ellas sólo cuando el paciente haya
adquirido las herramientas para m
odificar sus PA y logrado cierto alivio de los síntom
as.
�Instruir a los pacientes acerca de las creencias.
�D
ar un formato de presunción a las reglas y actitudes.
�
Examinar las ventajas y desventajas de las creencias.
�
Formular una nueva creencia.
Las creencias intermedias: tres tipos
1.1. R
eglas: “Debo…
”
2.2. A
ctitudes: “Ser (tal cosa) es…”
3.
3. Presunciones: “Si (utilizo m
i estrategia com
pensatoria) entonces…” “Si no (utilizo m
i estrategia com
pensatoria) entonces…”
Las creencias intermedias: tres tipos
Veam
os un ejemplo a partir de un paciente hiperexigente y
perfeccionista, con miedo al abandono/rechazo:
1.R
eglas: “Debo ser perfecto para que m
e aprueben/acepten/quieran”
2.A
ctitudes: “Ser perfecto garantiza el am
or/aprobación de los demás…
”
3.P
resunciones: “Si soy perfecto entonces los demás
me van a aceptar/reconocer. “Si no soy perfecto los
demás no van a aceptarm
e/quererme…
”
Técnicas para modificar creencias
1.Cuestionario socrático
2.Experim
entos conductuales
3.Continuum
cognitivo
4.D
ramatizaciones racionales-em
ocionales
5.U
tilización de los demás com
o punto de referencia
6.Actuar “com
o si”
7.Expresión de la propia experiencia (self-disclosure)
Las creencias centrales
�Son las ideas m
ás dominantes acerca de uno m
ismo,
algunos autores las definen como “esquem
as”. �
Generalm
ente surgen con el distres psicológico. Algunos pacientes con TP las m
antienen activas la mayor parte
del tiempo.
�Aparecen tam
bién como creencias negativas acerca de
los demás y del m
undo. �
Existen dos categorías amplias de creencias centrales:
- De “desam
paro” y - D
e “no ser amado”
Identificar y modificar creencias centrales
1.Establecer una hipótesis sobre la categoría de la creencia central.
2.Especificar la creencia central.
3.Explicar al paciente sus hipótesis.
4.Instruir al paciente sobre las creencias centrales en general y de su creencia específica.
5.Com
enzar a evaluar y modificar la creencia
central fortaleciendo nuevas creencias.
Creencias centrales por categorías
Desam
paro
�Estoy indefenso
�Soy ineficaz
�Estoy fuera de control
�Soy vulnerable
�Soy dependiente
�Estoy atrapado
�Soy incapaz
�Soy inútil
�Soy incom
petente �
Soy un fracasado �
No m
e respetan �
Soy defectuoso �
No soy suficientem
ente bueno
Incapacidad de ser amado
�
No soy querible
�N
o agrado a nadie �
No m
e desean �
No soy atractivo
�N
o me quieren
�N
o se ocupan de mí
�Soy m
alo �
Soy inferior �
Soy diferente �
No soy norm
al �
No soy suficientem
ente bueno �
Van a rechazarme
�Vana a abandonarm
e �
Me quedaré solo
Modificar creencias centrales
�Form
ulario de creencias centrales. �
Utilizar contrastes extrem
os. �
Desarrollar m
etáforas. �
Comprobaciones históricas de la creencia central.
�
Reestructuración de recuerdos tempranos:
1.Identificar una situación perturbadora im
portante, relacionada con una creencia central.
2.Incentivar la afectividad del paciente.
3.Ayudar al paciente a reexperim
entar una experiencia tem
prana relevante. 4.
Conversar con la parte “más joven” del paciente.
5.Ayudar al paciente a desarrollar una com
prensión diferente.
Otras técnicas cognitivas y conductuales
�
Resolución de problemas.
�Tom
a de decisiones. �
Experimentos conductuales.
�Control y program
ación de actividades. �
Distracción y refocalización.
�Relajación.
�Tarjetas de apoyo.
�Exposición gradual.
�D
ramatizaciones.
�Técnica del pastel.
�Com
paraciones funcionales.
Las imágenes m
entales
�Identificación de im
ágenes. �
Instruir a los pacientes acerca de las imágenes m
entales. �
Combatir las im
ágenes espontáneas. �
Seguir las imágenes hasta su conclusión.
�D
ar un salto hacia delante en el tiempo.
�Tolerar la im
agen. �
Cambiar la im
agen. �
Comprobar la realidad de una im
agen. �
Repetir la imagen.
�Revisión de las técnicas para com
batir las imágenes.
�La inducción de im
ágenes como respuesta terapéutica:
–Ensayo de técnicas de apoyo.
–D
istanciamiento.
–Reducción de la am
enaza percibida.
F I N
Lic. Mónica G
ramajo
gramajom
onica@hotm
ail.com
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