Exposicion colecistectomia, apendicectomia, cirugia baritrica

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA AREA DE SALUD HUMANA

MEDICINA HUMANA

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

ALUMNA: CYNTHIA ABIGAIL APOLO CARRION

DOCENTE: DR. WASHINGTONG ORELLANA

Karl Lagenbuch 1882 primera colecistectomía

Procedimiento mas frecuente del aparato digestivo

EU 500 000 colecistectomías anuales

1985 Alemania Eric Muhe primera colecistectomia (94 pacientes)

1987 Francia (Lyon) Phillipe Mouret

1988 F. Dubois en conjunto con Mouret publican su experiencia estableciendo una tecnica reglada

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313HISTORIA

1990 aumenta el numero de colecistectomías

1992 establece la CL como el procedimiento legitimo para el tratamiento de colelitiasis sintomática

1995 80% eran CL

Gold estándar a pesar de la complejidad que se puede presentar secundario a la anatomía

13 de Abril-1993-Hospital Metropolitano Quito-Ecuador

Surg Clinics of North Am, Vol 88, (6) ; Dec 2008, 1295-1313

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chao 20 extrahepatic billiary tract and gallbladderANATOMIA

Skandalakís´surgical Anatomy, John. E. Skandalakis, McGrawHill, Chap 20 extrahepatic billiary tract and gallbladder

NIVEL MEDIOVESICULA BILIAR

8-9 cm de longitud

3-4 cm de ancho

Volumen promedio de 30-50cc

4 porciones

Insertada en la fosa hepática donde confluyen ambos lados del hígado

Anatomía de las Vías Biliares Extrahepáticas, Bouchet Y, Passagia GJ, Lopez JF, EMC 40-900

Fondo vesicular La escotadura cística

Enteramente peritonizado

Ubicado en la zona correspondiente entre el reborde costal y el borde lateral del recto

Cuerpo Orientada de fuera a dentro

de y delante a atrás

Cubierta por la capsula de glisson la cual se engrosa y se prolonga hasta la placa hiliar

Relacion con el colon y parte superior y descendente de duodeno

Infundibulo Porción angulada del

cuerpo

Bolsa de Hartman= abultamiento medial

La emergencia del cuello y cistico es de su borde izquierdo

Cuello Es prolongación curva y en

Angulo cerrado

Asentado en el borde libre del ligamento hepatoduodenal

CONDUCTO CISTICO Prolongación del cuello de la vesícula

2-5cm de longitud

Se dirige hacia abajo y adentro para unirse al hepatico común

Diámetro de 4mm

Mucosa espiralizada que forma las válvulas de Heister

CONDUCTO CISTICO

64-75%

17-23%

CONDUCTO CISTICO 2% de los casos se forman

los conductos hepatocisticos

COLEDOCO Fusión del cístico y hepático

común

Oblicuo hacia abajo, la derecha y concavidad anterior derecha

Desde t11 hasta L3

Longitud 5-9cm y diámetro 6mm

ARTERIA HEPATICA

ARTERIA CISTICA

INDICACIONES COLELITIASIS SINTOMATICA

Cólico biliar Colecistitis aguda

COLEDOCOLITIASIS Pancreatitis biliar Colangitis o ictericia obstructiva

COLELITIASIS ASINTOMATICA Enfermedad de células falciformes Inmunosupresión crónica Pacientes sin acceso inmediato a servicios de salud Incidental aunado a otros procedimientos

COLECISTITIS ALITIASICA DISCINESIA VESICULAR POLIPOS VESICULARES >10MM VESICULA EN PORCELANA

Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS Incapacidad tolerar Anestesia General Coagulación refractaria Sospecha de carcinoma de vesícula biliar

RELATIVAS Cirugía abdominal superior previa Colangitis Peritonitis difusa Cirrosis/ HTPortal Epoc Fistula colecístoenterica Obesidad morbida

PROCEDIMIENTO

Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

INSTRUMENTAL DE LAPAROTOMIA Mango de bisturí Separadores Farabeuf Pinza de disección atraumática tipo Backey Pinza de disección con dientes Pinza con dientes tipo Kocher Porta agujas Tijeras Pinza de cálculos tipo Mirizzi o Magil

ANESTESIA Se recomienda anestesia general con intubación

Control continuo: PA,FC,EKG Y SatO2

PROFILAXIS DEL DOLOR POSTOPERATORIO PROFILAXIS ANTIBIOTICA

Solo en casos de complicación aguda de litiasis PROFILAXIS PARA EVITAR NAUSEA Y VOMITO PO

Útil ya que ocurre entre 10-20%

TECNICAS:Colecistectomía y exploración de la vía biliar principal por laparoscopia, F. Dubois, EMC 40-950

NEUMOPERITONEO Previa incisión supra

umbilical o punción directa

Instilación de CO2 a 4-6 l/min

12-15 mmHg

COLOCACION DE LOS TROCARES

COLOCACION DE TROCARES

Exploración de la cavidad peritoneal Descartar lesiones por la punción Evidenciar la presencia de bridas Determinar contraindicaciones: adherencias, carcinomatosis, etc Exploración dirigida a la región de la vesícula biliar

Colocación de los demás trocares Bajo control visual Localización por digitopresion Transiluminacion de la pared Punción oblicua Introducción de camisa y mandril 2 puertos de 5mm y uno de 10mm

EXPOSICION DE LA VESICULA BILIAR Y LIBERACION DE ADHERENCIAS

Tracción del fondo (considerar punción)

Liberación de adherencias perivesiculares (máxima tensión)

Avance de la tracción hacia el cuello

ABORDAJE Y DISECCION DEL PEDICULO CISTICO

Tracción hacia la derecha del cuello

Maniobra de bandera

Se inicia con la disección del peritoneo posterior

Identificación de la unión de cístico y vesícula biliar

Tracción de la vesícula hacia abajo y la derecha

Incisión y coagulación de peritoneo anterior

Se rodea el borde inferior del triangulo

Aislamiento de los elementos

Localización de ramas accesorias o aberrantes

Aislar el cístico permaneciendo siempre cerca de la unión cístico vesicular

Asilar cístico y arteria a menos de 1cm

CONTROL DE LOS ELEMENTOS

DISECCION DEL LECHO VESICULAR

Retrograda

Tracción y coagulación de los tractos fibrosos

Dejar la capsula adherida al lecho

Se revisa el pedículo y lecho vesicular previo a extracción.

EXTRACCION DE LA VESICULA

COMPLICACIONES Hemorragia Lesión biliar Fuga biliar Litos residuales Pancreatitis Infección de sitio quirúrgico Hernia incisional Embolismo por CO2 Arritmias Acidosis hipercarbica Relacionadas a la colocación de trocares

Sangrado y hematoma Lesión visceral Lesión vascular

Maingot´s Abdominal Operations 12th ed, Auyang E, Soper N, Chap 48.

APENDICECTOMÍA

LAPAROSCÓPICATECNICA QUIRURGICA

POR: ADRIANA CANGO A.

VIII B3

RESEÑA HISTORICA

INSTRUMENTAL

• Óptica de 0º• Pinza de tracción

atraumática• Sistema de

irrigación-aspiración

• Gancho monopolar• Tijera• Loops• Bolsa para

extracción• Otros: endoclips,

bipolar, stapler, porta y sutura.

VENTAJAS DE VÍA LAPAROSCÓPICA

• Ventajas diagnosticas.

• Menor daño a los tejidos.

• Mejores resultados

estéticos.

• Menor dolor

postoperatorio.

• Pocas complicaciones

intra y postoperatorias.

• Retorno temprano a las

actividades normales.

MEDIDAS PREOPERATORIASVaciar el estómago y la vejiga, para evitar iatrogenias de esas vísceras con las punciones.

Algunos autores recomiendan antibióticos en forma preoperatoria y otros los inician según los hallazgos intraoperatorios y los mantiene por 4-5 días.

DISPOSICION EN EL QUIROFANOPaciente: en decúbito dorsal indiferente o bien en posición de litotomía.

El cirujano va a la izquierda del paciente y el ayudante 1ro al frente del cirujano, a cuyo lado podrá ubicarse un eventual ayudante 2do.

Se ubicará a la instrumentadora y el equipamiento

ASEGURAR UN BUEN ACCESO LAPAROSCOPICO

Instalada la óptica (10 mm - O grado) por la cicatriz umbilical (T1), se procede a inspeccionardes

cartar

iatrogenias

confirmar el diagnóstico

descartar patologías asociadas,

primer trócar de trabajo (T2), de 5 mm, suprapúbico o en fosa ilíaca izquierdaDecidida la extirpación, se coloca un segundo trócar de trabajo (T3) en la fosa ilíaca derecha (FID), de 10 mm

CONTROL DE HEMOSTASIAElectrocoagulación del meso con pinza

bipolar y luego sección con tijera

Aislar los vasos del meso con pinza

disectora y luego colocar clips antes de

su sección.

Ligar el meso con ligadura transfixiante o con endograpadora

automático.

A continuación se aseguran y cortan por separado el mesenterio y la base del apéndice. Cuando está afectado el mesoapéndice por el proceso inflamatorio, suele ser mejor cortar el apéndice primero con una engrapadora lineal y a continuación el mesoapéndice inmediatamente adyacente al apéndice con pinza, electrocauterio, bisturí armónico o engrapadoras.

LIGADURA DE LA BASE

EXTRACCION DEL APENDICE

Se realiza por el interior del T3, de modo que no hay contacto con la pared abdominal. Si el apéndice estuviera groseramente inflamado se puede reemplazar para una fácil extracción por el trócar de Göetz, de 20 mm o incluso por una sigmoidoscopio rígido. Puede también ser colocado dentro de una bolsa de polietileno y ser extraído por el ombligo, lo cual requiere cambiar la óptica.

REVISION DE LA ZONA OPERATORIA

Es necesario valorar la hemostasia de la base del apéndice y el mesoapéndice. Debe irrigarse el cuadrante inferior derecho. Se quitan los trocares bajo visión directa.

EVENTUAL DRENAJEEn caso de juzgarse necesario (plastrón, absceso) se puede dejar un drenaje exteriorizado por el orificio del T3.

EVACUACION DEL NEUMO Y CIERRE DE LAS INCISIONES

Prestar atención al retiro de los trócares para confirmar que no hay lesión de vasos de la pared abdominal que pudieran sangrar. Los orificios de los trócares mayores deben ser suturados.

VENTAJAS DE LA APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA

•Ventajas diagnosticas en mujeres en edad fértil•Menor daño a los tejidos. •Mejores resultados estéticos.•Menor dolor postoperatorio. •Pocas complicaciones intra y postoperatorias.•Retorno temprano a las actividades normales•Beneficiosa en sujetos obesos

CONTRAINDICACIONESContraindicaciones absolutas:•patología médica que contraindique anestesia general;

Contraindicaciones relativas serían:•absceso apendicular, •cirugías abdominales previas, •embarazo del primer o segundo trimestre, •distensión abdominal por íleo (secundarios a peritonitis)

BIBLIOGRAFIA

Dr. Marcelo Ross Zelada. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Documento en linea: http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir01-07/cap23.pdf JESUSA MORA SANCHEZ. Año 2009.”APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA” Documento em línea: http://www.gapllano.es/enfermeria/guias/APENDICITIS.pdfDr. Guillermo Jáuregui. 2013. “APENDICECTOMIA LAPAROSCOPICA”. Disponible en: http://es.slideshare.net/edgarduran775/apendicectomia-laparoscopica

SCHWARTZ PRINCIPIOS DE CIRUGIA. Novena Edición. 2010 . Editorial McGrawHill.

GRACIAS…

OBESIDAD MÓRBIDA- CIRUGÍA BARÍATRICA.

Obesidad mórbida.Enfermedad causada por exceso de grasa corporal, es crónica y

puede causar graves complicaciones medicas.

Co-morbilidades y Obesidad.Sistemas Enfermedades asociadas y agravadas por la obesidad

Endócrino- metabólicas.

Síndrome metabólico, resistencia a la insulina, intolerancia a la glucosa, diabetes tipo 2, dislipidemia.

Cardiovasculares. Hipertensión arterial, enfermedad coronaria, falla cardiaca congestiva, disritmias, hipertensión pulmonar, apoplejía isquémica, éstasis venosa, trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar.

Respiratorias. Función pulmonar anormal, apnea obstructiva de sueño, síndrome de hipoventilación de la obesidad.

Gastrointestinales.

Enfermedad por reflujo gastroesofágico, colelitiasis, pancreatitis, hernias abdominales, esteatosis, esteatohepatitis, cirrosis.

Musculo-esqueléticas.

Osteoartritis, gota, dolor lumbar.

Ginecológicas. Menstruaciones anormales, infertilidad y síndrome de ovario poliquístico.

Genitourinarias. Incontinencia de esfuerzo.

Neurológicas. Hipertensión intracraneana idiopática (pseudotumor cerebral).

Cáncer. Esófago, colon, vesícula biliar, próstata, mama, útero y cérvix.

Síndrome X.

• Obesidad central.• Intolerancia a la

glucosa.• Hipertrigliceridemi

a.• Hipertensión

arterial.

DIABETES

MELLITUS TIPO

Evaluación preoperatoria. BH, QS, TP, TTP, EMO,

pruebas de función tiroidea, perfil lipídico y pruebas de función hepática.

Endoscopía digestiva. Ecografía.

• Internista.• Psicólogo.• Nutriólogo.

Cirugía en la obesidad.Criterios:

Complicaciones:

IMC ≥ 40 Kg/m2.Grado III.

IMC 35-40 Kg/m2Grado II+ co-

morbilidad

• Dehiscencia de la herida.

• Estenosis del estómago.

• Úlcera gástrica.• Hernia incisional.• Atelectasias

pulmonares.• Peritonitis por

fístula.• Complicaciones

metabólicas.

Fiebre, taquicardia

y taquipnea.

Técnica quirúrgica.Posición del paciente.

Posición del equipo.Posición francesa.

• Se protegen las zonas de contacto.

• Se inclina la mesa 45 grados hacia adelante.

• Colocar vendas neumáticas antitrombóticas.

1. Trócar (12mm) supraumbilical, línea media.

2. Trócar (12mm) línea medio clavicular izquierda, región subcostal.

3. Trócar (5mm) línea axilar anterior izquierda.

4. Trócar (12mm) línea medio clavicular derecha.

5. Trócar(5mm) subxifoideo.

Tipos de Cirugías.Operaciones restrictivas.

Operaciones mixtas (restrictivas y malabsortivas)

• Banda Gástrica.• Gastrectomía vertical.

• Bypass Gástrico.• Switch Duodenal.

Gastrectomía vertical (Manga gástrica)

Se reseca el 80% del estómago mediante autosuturas laparoscópicas de titanio.Pasos:

1. Liberar el fondo gástrico.2. Localizar el píloro y liberar la

curvatura mayor disecando los vasos gastroepiploicos y vasos cortos.

3. Introducir una sonda orogástrica calibradora de 36-40 French adherida a la curvatura menor hasta el piloro 1-2 cm.

4. Se inicia el corte.5. Se realiza en el borde una sutura.6. Colocar un drenaje aspirativo.

Ventajas de la Manga Gástrica No requiere interconexiones intestinales. No se crea defectos mesentéricos. No se utiliza cuerpos extraños. Accesible a endoscopía en el postoperatorio. Bajo riesgo de úlcera péptica. No altera la absorción de vitaminas y minerales. Baja estancia hospitalaria. Preservación de la continuidad del tracto

gastrointestinal. Pueda convertirse en un procedimiento mixto. Técnicamente es una cirugía más simple que un

bypass o un switch duodenal. Es un procedimiento seguro en pacientes con un

IMC mayor de 50, ya que es menos tiempo quirúrgico.

Es irreversible. Complicaciones con autosutura. Puede ser un tratamiento temporal para la super-

obesidad.

Bypass Gástrico.El objetivo de esta técnica es crear un reservorio gástrico de 25mL y realizar una gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.1. Anastomosis gastro-yeyunal a 100cm de ligamento de Treitz.2. Anastomosis entero-entérica a 100cm de la primera anastomosis.Pasos: 1. Se diseca el ligamento gastrofrénico

izquierdo liberando el ángulo de His.2. Se ingresa a la transcavidad desde la

curvatura menor, se introduce una autosutura perpendicular al esófago y las siguientes en dirección al His.

3. Realizar la anastomosis gastro-entérica que puede ser con autosuturas o de forma manual, siempre con presencia de una sonda de calibración.

4. Medir el asa alimentaria y determinar el sitio de la anastomosis entero-entérica.

5. Colocar 2 drenajes.

Indicaciones.

Contraindicaciones.

• Indice de masa corporal mayor de 40.

• Índice de masa corporal entre 35 y 40 con morbilidad asociada.

• Indice de masa corporal menor de 35.

• Contraindicación de anestesia general.

• Embarazo.• Severos desórdene psiquiátricos.• Adicción al alcohol y al tabaco.• Esofagitis sin tratamiento.

Manejo postoperatorio. La sonda nasogástrica se retira al finalizar el

procedimiento. N.P.O. Ventilación. Hidratación acorde a su peso con cristaloides IV. Analgésicos. Antiespasmódicos. Inhibidor del centro del vómito. Inhibidor de la bomba de protones. Anticoagulante subcutáneo y ambulación

temprana.• En el primer día se solicita control fluoroscópico con contraste

hidrosoluble, si es normal se inicia la dieta líquida en pequeña cantidad (30mL) cada 5 a 10 min, para ingerir por lo menos 1.5 litros en 24 horas.

• Control a los 8 días para extracción de los puntos, se recomienda dieta en papillas y después se inicia de manera progresiva pequeñas cantidades de alimento.

• Nutrición y psicólogo al mes 3,6,9,12, posteriormente cada año.

Bibliografía

Alden JF. Gastric and jejunal bypass: ompanson in the treatment of morbid obesity. Aren Surg 799-804.

Alvarez-Cordero R. Treatment of clinically severe a public health problem: Introduction. Vid Surg 905-906.

Cirugía Práctica, Dr Jhoe Arevalo. Cirugía Bariátrica y Obesidad 350-357.

Exposicion colecistectomia, apendicectomia, cirugia baritrica

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