Vascular periferico arterial

ENTUMECIMIENTO

AGUDA

EMBOLOS TROMBOSOCLUSIONBRUSCA

INTERRUPCION BRUSCA DEL FLUJO SANGUINEO

CAVIDADES CARDIACAS Y ARTERIAS DE GRAN

CALIBRE

FORMACION “IN SITU” DE TROMBO AGUDO

CLINICADOLOR

INTENSO

PARESTESIAS FRIALDAD

IMPOTENCIA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD AFECTADA

PALIDEZ

AUSENCIA DE PULSO POR DEBJO DE LA OCLUSION

GANGRENA

CRONICA

ARTERIOSESCLEROSIS TROMBOANGEITIS OBLITERANTE

POR MECANISMO ARTERIOSESCLEROTICO

POR MECANISMO APARENTEMENTE INMUNOALERGICO

OCLUSION LENTA

DISMINUCION DE FLUJO

CLINICA

CLAUDICACION INTERMITENTE

DEBILIDAD O AUSENCIA DE PULSOS

SOPLOS ARTERIALES POR ENCIMA DE LA OCLUSION

DISMINUCION DE LA TEMPERATURA

PALIDEZ O CIANOSIS, PIEL LISA Y BRILLANTE

TRIADA:

-CLAUDICACION INTERMITENTE

-FENOMENO DE RAYNAUD

-TROMBOFLEBITIS MIGRATORIA SUPERFICIAL

GANGRENA

AGUDA CRONICA

APARICION BRUSCA

DOLOR (INCLUSO EN REPOSO)

DISMINUCION DE LOS REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

IMPOTENCIA FUNCIONAL DE LA EXTREMIDAD AFECTADA

ARTERIA ILIACA REPRESENTA EL SEGUNDO SITIO DE LOCALIZACION MAS IMPORTANTE DE OCLUSION

PROCESO LENTO Y PROGRESIVO

DOLOR QUE CON EL REPOSO CESA: CLAUDICACION INTERMITENTE

SOPLOS POR ENCIMA DE LA OCLUSION

PIEL LISA Y BRILLANTE.

ATROFIA MUSCULAR

DISCRETOS EDEMAS

PIEL SENIL ARDIENTE

ARTERIA ILIACA SON LAS MENOS AFECTADAS

EN CASO DE TROMBOAGEITIS OBLITERANTE: TRIADA, MENORES DE 40 AÑOS, MECANISMO

INMUNOALERGICO

No es mas que la oclusión vascular aguda, tiene diversas causas como:

EmboliasTrombosisDisgregación de placa de ateromaTraumatismosÉmbolos provenientes del corazónValvulopatias (estenosis mitral)

Émbolos

El corazón es la primera fuente de producción (85% a 95% de las oclusiones arteriales producidas por estos . >5 mm de diámetro, por lo que se alojan en vasos de diámetro grande como la arteria femoral común. Ateroémbolos

< 5 mm de diámetro por lo que se alojan en vasos de diámetro pequeño como ramas de las arterias digitales.Desprenden de una placa ateroesclerótica o de un trombo proximal.

TROMBOSIS

Se producen por alteraciones previas del endotelio vascular (arteriosclerótica).La formación de un trombo in situ puede verse favorecida por distintos mecanismos:

Estenosis arterial severa

Hiperviscosidad, hipercoagulabilidad

Bajo gasto cardiaco.

En estos casos de trombosis arterial hay un segmento especialmente susceptible, que es la arteria femoral superficial , justo a nivel del anillo de los aductores

El diagnóstico se basa en

Antecedentes

Cuadro clínico

Examen físico

Doppler

Arteriografía

ENFERMEDAD DE RAYNAUD

Caracterizado por la aparición de crisis paroxística de

espasmo vascular localizado a las arteriolas distales de los

miembros superiores.

ETIOLOGÍA

Relativamente frecuente que afecta a aproximadamente

1 de cada 20 personas.

La causa es desconocida.

Desencadenantes:

Exposición al Frio o contacto con agua fría.

Activación por un estimulo emocional

(Menos Frecuente).

Ocupacional.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD

Esta crisis evoluciona en 3 fases:

Síncope local: palidez, provocado por los

espasmos en los capilares que dejan a los

dedos sin sangre

Asfixia local: cianosis, debido a que, después de unos

minutos los capilares se dilatan, llenándose de

sangre poco oxigenada.

Vasodilatación: rubicundez, causado por una fase de

hipotermia reactiva.

ENFERMEDAD DE RAYNAUD

DIAGNOSTICO

Historia Clínica CompletaManifestaciones Clínicas del Paciente:

Palidez.Cianosis.Enrojecimiento.

CRITERIOS SEGÚN ALLEN Y BROW (1932)

Ataques intermitentes de decoloración isquémica de las extremidades.

Ausencia de oclusiones arteriales orgánicas.

Distribución bilateral.

Los cambios tróficos, en caso de estar presentes, se limitan a la piel y ningún caso a gangrena.

Ausencia de otras enfermedades que puedan originar fenómeno de Raynaud.

Duración de mas de 2 años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

La Enfermedad ó Arteritis de Takayasu es una enfermedad inflamatoria inespecífica de etiología desconocida que afecta a la aorta y a sus ramificaciones. Se observa con mayor frecuencia en las mujeres jóvenes, especialmente de raza asiática. Edad promedio de 25 años.

En 1908, el Dr. Mikito Takayasu presentó en el Encuentro Anual de la Sociedad Oftalmológica Japonesa, un caso con cambios peculiares de los vasos retinales centrales. Takayasu describió como una especie de "espiral" en los vasos sanguíneos de la retina.

Otros dos médicos japoneses, (Onishi y Kagoshima) encontraron anomalías similares en los ojos de pacientes cuyo pulso estaba ausente.

En un principio se encontraron lesiones cervico-braquiales, posteriormente se hizo descripción a los troncos supra-aórticos, de las renales y de las ilíacas.

La participación de las tres túnicas arteriales es una variedad característica.

Se ha descrito, engrosamiento de la endarteria con disociación de la elástica e infiltración celular, la presencia de células gigantes macrofágicas en la media, y el engrosamiento e infiltración granulocitaria y linfocitaria de la periarteria.

La causa de la enfermedad resulta de un ataque del propio sistema inmune del cuerpo, causando la inflamación en las paredes de las arterias.

Puede causarse por pulso débil o pérdida del pulso en los brazos, las piernas y los órganos. Debido a esta razón, se solía referirse a la enfermedad como "la enfermedad sin pulso."

Microfotografía de la aorta de un paciente con arteritis de Takayasu demuestra marcado engrosamiento de la capa íntima e infiltrados inflamatorios en los medios de comunicación y necrosis laminar

EN LA ÚLTIMA FASE, la debilidad arterial puede llegar hasta la formación de un aneurisma.

I FASE: 50% se presenta con síntomas generales de malestar, fiebre, hiperhidrosis, pérdida de peso, artralgia y fatiga. Suele haber anemia y eritrosedimentación acelerada.II FASE: cambios inflamatorios en la aorta y sus ramificaciones. Existe esclerosis de la adventicia, cicatrización de la media y un marcado engrosamiento fibroso obliterante de la íntima. Puede existir trombosis sobreagregada.

Tipo IV - Conlleva la dilatación de la longitud de la aorta y sus vasos principales.

Tipo I - Tipo clásico sin pulso que implica el tronco braquiocefálico, las arterias carótidas, y las arterias subclavias.

Tipo II - Combinación del tipo I y III.

Tipo III - Obstrucción atípica que implica la aorta y sus ramificaciones principales

Edad de comienzo de la enfermedad, igual ó menor de 40 años

Claudicación de extremidades, especialmente las superiores

Disminución del pulso arterial braquial, en una ó ambas arterias;

1) .

Diferencia de tensión arterial sistólica entre ambos brazos menor ó igual a 10 mmHg

Soplos en arteria subclavia ó aorta abdominal

Anormalidades en el arteriograma, estrechamiento u oclusión arteriográfica de toda la aorta y sus ramas principales

Enfermedad segmentaria,

inflamatoria y oclusiva.

Ocurre con mayor frecuencia en

varones jóvenes fumadores. Se

considera un proceso autoinmune

en relación con el tabaco.

Sólo 1 de cada 10 pacientes es una

mujer.

Muy asociada al consumo de

tabaco, que se relaciona con la

persistencia, progresión y

recurrencia de la enfermedad.

Estados de

hipercoagulabilidad.

Deficiencia de proteína C y

proteína S.

Edad, Sexo.

El cuadro típico es el de dolor en

reposo, junto con ulceración o

gangrena de una extremidad en un

paciente joven.

úlceras digitales dolorosas que se

acompañan de cianosis digital o

gangrena, frialdad asimétrica en

las extremidades y pulso periférico

arrítmico o ausente.

Comienza distalmente y progresa centrípetamente desencadenando clínica.

Lesión ulceronecrótica en el pulpejo del segundo dedo de la mano.

Lesión ulceronecrótica en la región periungueal del primer dedo junto con lesión ulcerosa en el segundo dedo del pie.

Placa necrótica subungueal en el primer dedo del pie.

Placa necrótica e hiperqueratósica en la región periungueal del primer dedo de la mano.

PALPACION:

Disminución o

abolición de los

latidos arteriales,

frialdad del

miembro

afectado,

mialgias, piel

escamosa.

INSPECCION:

Palidez o cianosis

periférica, edema,

lesiones tróficas de las

uñas.

Vasos agrandados y de

coloración roja.

Gangrena y necrosis de

zona afectada (seca o

húmeda)

• Historia clínica: EXAMEN FÍSICO

• El test de Allen

• Buscar Signo de Martorell. (Red

arteriolar arteriográfica, muy

abundante, fina, flexuosa, junto a

las obliteraciones tronculares

múltiples y distales).

• Ultrasonido Doppler

• Excluir otras causas de isquemia

de las extremidades antes de

establecer el diagnóstico.

• se han propuesto diversos criterios

para establecer el diagnóstico de la

enfermedad

Es una inflamación crónica, típicamente granulomatosa, de arterias de tamaño grande a pequeño; afecta principalmente a las arterias de la cabeza (especialmente a las arterias temporales) pero también a las arterias vertebrales y oftálmicas, así como a la aorta (aortitis de células gigantes).

La causa de la arteritis de células gigantes sigue siendo desconocida, aunque las evidencias apoyan una respuesta inmunitaria mediada por

células T frente a un antígeno desconocido, probablemente de la pared del vaso.

Fiebre o febrícula, astenia, malestar general, pérdida de peso, sudoración excesiva.

Dolor facial

Dolor en la mandíbula intermitente o al masticar.

Cefalea, más intensa a lo largo del trayecto de la arteria temporal superficial

Pulsación en una o ambas regiones temporales

Polimialgias de los músculos del tronco y proximales

Los síntomas oculares se producen de forma brusca en alrededor del 50% de los pacientes; van desde diplopía a pérdida completa de la visión.

Cuadro clínico Biopsia de la arteria temporal 

El diagnóstico depende de la biopsia y de la confirmación histológica, de una pequeña porción de la arteria temporal y analizarla con un microscopio para observar si existen señales de inflamación.

Síndrome caracterizado por ausencia bilateral del pulso en las extremidades inferiores, debilidad de las piernas e impotencia que se produce preferentemente en hombres.Se debe a una oclusión de la bifurcación de la aorta, generalmente de tipo arterioesclerótico, aunque también puede ser congénita.

Es un proceso crónico asociado a claudicación intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los pulsos femorales y distales están ausentes. Esta condición suele afectar a varones entre 35 y 60 años

Un intenso dolor de las extremidades durante la marcha que obliga al paciente a detenerse.

Esto es debido a que el aporte de sangre en las extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el aumento del trabajo muscular.

El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma razón la cicatrización es mas lenta.

Impotencia sexual

Claudicación intermitente

Fatiga intensa de miembros inferiores

Atrofia de las extremidades inferiores

Ausencia de trastornos tróficos de la piel.

Palidez en piernas y pies

Ausencia de pulsaciones arteriales periféricas

La Arteriografía es el método optimo para el diagnostico. Esta étnica permite distinguir la oclusión aortica de otras lesiones oclusivas en las arterias renales y viscerales, así como la presencia y extensión de la circulación bilateral.

PRUEBAS ARTERAILES

PRUEBAS ARTERIALESPRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DEL LLENADO CAPILARPRUEBA DEL LLENADO CAPILAR

Consiste en realizar digito-presión sobre el pulpejo de los dedos o sobre el lecho ungueal durante breve segundos, con lo que la sangre se desplaza a otra área, al suspender la presión se apreciara una palidez que normalmente desaparecen en 1 ó 2 segundos.

Interpretación:

El tiempo de llenado capilar se encontrara aumentado en casos de obstrucción arterial aguda o crónica.

Esta prueba no sirve en casos de oclusiones extensas de arterias mayores compensadas por circulación colateral incompleta, o en los periodos incipientes de oclusión arterial incompleta.

PRUEBA DEL LLENADO CAPILAR

PRUEBAS ARTERIALESPRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE LA PALIDEZ EN ELEVACION Y DEL RUBOR DEPENDENCIA

Son dos pruebas

1. Consiste en ordenarle al paciente que adopte el decúbito dorsal y eleve sus extremidades inferiores ( hasta un Angulo de 90° con el tronco), por espacio de 1 a 2 minutos; con esto la piel adquiere un ligero tinte pálido.

2. inmediatamente después se realiza la segunda prueba que consiste en ordenarle al paciente que se siente en el borde de la cama, con las extremidades colgando. Normalmente en unos 5 segundos la piel deberá adquirir una tonalidad rosada y algo exagerada, debido a la acción de la gravedad.

PRUEBAS ARTERIALESPRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE LA PALIDEZ EN ELEVACION Y DEL RUBOR DEPENDENCIA

Interpretación:

El grado de palidez con la elevación y de rubicundez con la dependencia se valora según su intensidad, de una a tres cruces.

En la enfermedad arterial moderada, la palidez se desarrolla tardíamente durante la elevación, mientras la rubicundez se establece lentamente con la dependencia.

En la enfermedad arterial severa, la palidez se presenta rápidamente al elevar la extremidad, pero el enrojecimiento con la dependencia se desarrolla lenta y tardíamente.

PRUEBA DE LA PALIDEZ EN ELEVACION Y DEL RUBOR DEPENDENCIA

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DEL TIEMPO DE CLAUDICACION

Consiste en medir el tiempo que tarda en aparecer en la pantorrilla el dolor isquémico provocado por la marcha en un paciente con insuficiencia arterial.

Interpretación:

La característica mas importante de esta prueba es que la distancia recorrida entre la aparición de las primeras molestias subjetivas en la pierna enferma y la necesidad imperativa detenerse.

Cuanto mas corta sea esta distancia, tanto mas grave será la enfermedad.

PRUEBA DEL TIEMPO DE CLAUDICACION

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE MOSER

se una variedad de la prueba anterior. Consiste en ordenarle al paciente que permanezca en posición de pies y luego se empine por lo menos 40 veces en un tiempo aproximado de un minuto, levantando los talones del suelo lo máximo posible.

Interpretación:

Cunado aparecen molestias vasculares en las pantorrillas durante o después de esta prueba, es indicativo de insuficiencia arterial. A veces incluso se acompaña de palidez continua.

Esta prueba tiene la ventaja de poder ser realizada en el mismo consultorio y en un tiempo mínimo de un minuto.

PRUEBA DE MOSER

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE COLLENS

Consiste en ordenarle al paciente que eleve una extremidad inferior por encima del eje del corazón durante un minuto, luego se coloca dicha extremidad en posición de declive y se observa cuidadosamente los cambios que sufren las venas superficiales.

Interpretación:

Normalmente las venas superficiales colapsan al elevar la extremidad, pero al colocarla en posición declive se llenan de nuevo en 10 segundos. Una demora mayor indica insuficiencia arterial. Esta prueba no es valedera en pacientes con varices.

PRUEBA DE COLLENS

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE RUMPEL – LEEDE (o prueba de la fragilidad capilar o prueba del torniquete)

inicialmente se delinea con un lápiz una zona circular de 2 a 3cm. De diámetro en la cara anterior del antebrazo. Luego se comprime el brazo correspondiente inmediatamente por en por enzima del pliegue del codo, con la brazalete de un tensiometro, el cual debe insuflarse a la presión promedio del paciente (suma de la presión diastolica y sistólica, dividida por 2)durante 5 minutos. De esta manera se obstaculiza la circulación venosa de retorno pero se respeta la arterial.

Esta prueba mide la resistencia capilar, es decir la dificultad que presentan los vasos capilares a rompenser cunado se ejerce sobre ellos una acción traumática indirecta como es la de producir estasis sanguínea. La prueba se basa simplemente en el aumento de la presión venosa del brazo hasta lograr la rotura de los capilares.

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE RUMPEL – LEEDE (o prueba de la fragilidad capilar o prueba del torniquete)

Interpretación:

La prueba es positiva cuando aparece mas de 5 petequias en la zona circular delimitada (en ocasiones en el antebrazo y mano).

Es positiva en casos: fiebre escarlatina, trombocitopenia, púrpuras vasculares, escorbuto, sarampión, influenza, insuficiencia renal crónica, hipertensión arterial, tromboastenia. Y en mujeres normalmente al inicio de la menstruación.

PRUEBA DE RUMPEL – LEEDE (o prueba de la fragilidad capilar o prueba del torniquete)

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE ADSON se le orden al paciente colocarse de pies, en posición “firmes” y se le

toma el pulso; luego se le indica que inspire profundamente y contenga la respiración ( en este momento se notara como el pulso aumenta). Luego se le hace girar hacia el lado en que se esta tomando el pulso y después se ordena elevar el brazo que se esta examinando, horizontalmente a la altura de la cabeza.

Interpretación:

Si cunado el paciente inspira se deja de percibir el pulso puede pensarse en la existencia de costillas supernumerarias.

Si cuando el paciente gira la cabeza desaparece su pulso puede sospecharse hipertrofia de músculos escálenos.

Si cuando el paciente levanta su brazo se suspende su pulso, puede pensarse en que hay compresión de la arteria humeral o subclavia por el tendón del pectoral mayor.

PRUEBA DE ADSON

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE ALLEN consiste en comprimir las arterias radial y cubital a nivel de la muñeca

con los dedos del examinador, mientras el paciente abre el abre y cierra con fuerza la mano varias veces. Al cabo de unos segundos se dejara de comprimir una de las dos arterias y se apreciara su permeabilidad.

Esta prueba ase realiza para investigar la permeabilidad de la arteria radial y cubital.

Interpretación:

Normalmente cuando se mantiene la compresión y el paciente abre su mano, esta se tornara pálida inicialmente pero rápidamente cambiara a su color normal o algo mas rojo, en caso de que la arteria cubital sea suficientemente permeable. Lo mismo sucederá al comprimir la arteria cubital. Estando la arteria radial permeable.

Si existe algún tipo de obstrucción a nivel de una de estas 2 arterial, la palidez de la mano persistirá durante mas tiempo del normal.

PRUEBA DE ALLEN

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE MOSKOWICZ

esta prueba se realiza ordenándole al paciente que adopte el decúbito dorsal y levante una pierna hasta formar un Angulo recto con el tronco. Lego se aplican vendaje elástico muy apretado en el tercio superior del muslo de la extremidad examinada.

El paciente debe permanecer en la misma posición durante 5 minutos, al cabo de los cuales la piel se torna pálida; luego se le indica que baje el miembro y se retira la complension mientras se observa cuidadosamente la coloración de la piel.

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE MOSKOWICZ

Interpretación:

Normalmente la palidez inicial se sustituye en 30 segundos por un enrojecimiento que se extiende en sentido distal.

Cunado existe algún tipo de obstrucción arterial, este enrojecimiento se hace muy lentamente puede incluso detenerse en el sitio de la obstrucción.

PRUEBAS ARTERIALES

PRUEBA DE DEWEESE

consiste en palpar los pulsos pedio y tibial posterior mientras el paciente permanece “de puntillas” o luego de que ha corrido un trecho.

Interpretación:

Es positiva cuando ocurre desaparición de uno o ambos pulsos.

Esta prueba es de gran utilidad en el diagnostico de una enfermedad arterial oclusiva crónica.

Pulso pedio Pulso tibial posterior

PRUEBA DE DEWEESE