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La Tromboprofilaxis y sus dos caras (en patologías
médicas y quirúrgicas)
Conflicto de interesesDr. Ernesto Alcántar Luna
Médico Internista R-28
Jefe División de Medicina Interna.Prof. Adjunto de Medicina Interna.
UMAE, HE, CMNO. IMSS-Jalisco
PRESIDENTECOLEGIO MEDICINA INTERNA DE MÉXICO, A.C.
CONFERENCIA NO APOYADA POR LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
“En Medicina,lo único
constante es el cambio”
Heráclito de Éfeso500 años A. C.
Enfermedad tromboembólica
Tromboembolia pulmonar
Trombosis Venosa
Profunda
Trombosis venosa profunda
•Formación de un trombo que bloquea parcial o totalmente la circulación de la sangre en extremidades
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Tromboembolia pulmonar
•Enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar.
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Enfermedad tromboembólica•Formación y
presencia de coágulos en el territorio venoso, los que se pueden alojar en cualquier punto entre la arteria pulmonar y las extremidades.
Kearon C. Natural History of Venous Thromboembolism .Circulation 2003: 2003;107:I-22.
Dr. Rudolph Virchow1821-1902
Flujo sanguíneoanormal
Pared anormaldel vaso
Sangreanormal
El estado hipercoagulable
Tríada de Virchow
Esta
sis ve
nosa
Estado hipercoagulableLesión endotelial
Edad avanzadaInmovilizaciónApoplejía – lesión de columnaAnestesiaInsuficiencia cardiaca o pulmonarHiperviscosidad
CirugíaDVT previaAcceso venosoTraumaSepsisVasculitis
CáncerEstrógenosHistoria familiarSepsisHIT
Deficiencia proteica C, S o AT IIIResistencia de proteína C actividad (Leiden)HiperhomocistenemiaAnticuerpo antifosfolipídicoMutación de protrombina 20210
La mayoría de los adultos hospitalizados tienen múltiples factores de riesgo de VTE
Anderson FA, Arch Intern Med 1992; 152:1660Rosendaal FR, Thromb Haemost 1999; 82:610
Heit JA, Arch Intern Med 2002; 162:1245Anderson FA Circulation 2003; 107:I9
EL ERROR DE NO PREVENIR
Duración de tromboprofilaxisperiodo trombótico crítico
No
. d
e n
uev
os
even
tos
PE
Profilaxis en la vida real Profilaxis adecuada
Tiempo en días
DVT
5 10 15 20
Lineamientos
La mayoría de los casos de TEV postoperatorio no son detectados
10-20% consíntomas
80%-90% sin o con síntomas equívocos
Joint Comission on Accreditation of Healthcare Organizations y Leapfrog Group
• Septiembre 2002– ICU-1 Prevención NAV – posición
del enfermo
– ICU-2 Profilaxis úlceras de estrés
– ICU-3 Profilaxis TVP
– ICU-4 Infecciones sanguíneas primariamente asociadas a LVC
– ICU-5 Estancia en la UTI ajustada al tipo de UTI
– ICU-6 Mortalidad hospitalaria ajustada al riesgo
Consejo de Salubridad General Comisión para la Certificación de Establecimientos de Atención Médica Estándares para la
Certificación de Hospitales MANUAL DEL PROCESO DE CERTIFICACIÓN 104
Mejora de la calidad y seguridad del paciente (QPS) PROCEDIMIENTOS
NO. DESCRIPCIÓN DEL DOCUMENTO ESTÁNDAR DE REFERENCIA
SI NO
1
Existen procedimientos o protocolos de atención, guías clínicas, algoritmos o normas técnicas para los 10 motivos de egreso más frecuentes en los últimos dos años calendario.
QPS.2.1 Estándares Nacionales
Política 5
6
Se cuenta con un proceso confiable y estadístico que permita analizar y verificar las complicaciones quirúrgicas y postquirúrgicas, por ejemplo: tromboembolia pulmonar, trombosis venosa profunda, sepsis postoperatoria, dificultad técnica en el procedimiento
QPS.3.4 Estándares Nacionales
Elemento Medible 6
Paciente quirúrgico Paciente NO quirúrgico
2 Caras de Tromboprofilaxis
Cirugía electiva
Pacientes SIN comórbidos
Pacientes CON comórbidos
Pacientes SIN comórbidos
Pacientes CON comórbidos
Cirugía electiva SIN comórbidos
1 Punto
Edad 41-60 años
Cirugía menor programada
Antecedente de cirugía mayor (<1 mes)
Várices
Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal
Obesidad (IMC >25)
Infarto agudo al miocardio
Insuficiencia cardiaca (<1 mes)
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Edema actual de miembros pélvicos
Pacientes encamados
Mujeres 1 Punto
Anticonceptivos orales o terapia de sustitución hormonal
Embarazo o postparto
Historia de abortos espontáneos recurrentes, parto prematuro con eclampsia, retraso de crecimiento intrauterino
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
2 Puntos
Edad 60-74 años
Artroscopia
Cáncer (actual o previo)
Cirugía mayor (>45 minutos)
Laparoscopia (>45 minutos)
Paciente confinado a cama (>72 horas)
Inmovilización con yeso (<1 mes)
Catéter venoso central
3 Puntos
Edad >75 años
Antecedente de trombosis venosa
Historia familiar de trombosis
Factor V Leiden positivo
Mutación 20210A de Protrombina
Hiperhomocisteinemia
Anticoagulante lúpico positivo
Anticuerpos anticardiolipinas positivos
Trombocitopenia inducida por Heparina
Otras trombofilias
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
5 Puntos
Cirugía protésica programada de cadera/rodilla
Fractura de cadera, pelvis o piernas (<1 mes)
Enfermedad vascular cerebral (<1 mes)
Politrauma (<1 mes)
Riesgo bajo 0-1 puntos
Riesgo moderado 2 puntos
Riesgo alto 3-4 puntos
Riesgo muy alto >5 puntos
Escala de Caprini
CAPRINI JOSEPH A., Thrombosis Risk Assessment as a Guide to Quality Patient Care to Quality Patient Care. Dis Mon 2005; 51: 70-68.
TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1 RECOMENDACIÓN 2
ABDOMINOPÉLVICA
Deambulación temprana(1B)
Deambulación temprana Profilaxis mecánica (2C)
TORÁCICA No hay evidencia No hay evidencia
CRANEOTOMÍA Profilaxis mecánica (2C)
ESPINAL Profilaxis mecánica (2C)
TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Medias de compresión graduada
Medias de compresión neumática
TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 2C
Traumatismo Craneoencefálico
HNF HBPM Profilaxis mecánica (preferiblemente con compresión neumática intermitente)
Lesiones espinales agudas
Lesión traumática en columna vertebral.
TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(TRAUMA MAYOR)
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
TROMBOPROFILAXIS SEGÚN EL TIPO DE CIRUGÍA(CIRUGÍA ORTOPÉDICA)
TIPO DE CIRUGÍA RECOMENDACIÓN 1B RECOMENDACIÓN 1C
Artroplastia total de cadera (ATC)
Heparina bajo peso molecular,FondaparinuxApixabanDabigatrán,Rivaroxaban,Heparina no fraccionada Ajuste de Antagonistas vitamina K
Dispositivo de compresión neumática intermitente
Artroplastia total de rodilla (ATR)
Cirugía por fractura de cadera (HFS)
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA MAYOR
RECOMENDACIONES
Tromboprofilaxis Inmediata
HBPM Iniciar 12 horas antes de la cirugía, no administrar 4 horas antes (Grado 1B).
Tromboprofilaxis Extendida
Hasta por 35 días desde el día de la cirugía en lugar de sólo el 10 a 14 días (de Grado 2B).
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
No tromboprofilaxis farmacológica en pacientes con lesiones aisladas por debajo de la pierna .
Manejo perioperatorio
CIRUGÍA MAYOR NO CARDIACA
Riesgo cardiovascula
r bajo
Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).
Riesgo cardiovascular moderado o
alto
Suspender ASA 7 a 10 días antes de la cirugía (Grado 2C).
ÁCIDO ACETILSALICÍLICO
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
CIRUGÍA MENOR
(dental, dermatológica, oftalmológica)
Continuar ASA en todo momento (Grado 2C).
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K
TIPO DE PROCEDIMIENTO
RECOMENDACIONES
CIRUGÍA MAYOR Detener 5 días antes de la cirugía (Grado 1C).
Reanudación 12 a 24 h después de la cirugía y cuando hay una hemostasia adecuada (Grado 2C).
CIRUGÍA MENOR Continuar Antagonistas de vitamina K en todo momento y optimización de la hemostasia local (Grado 2C).
PROCEDIMIENTOS DENTALES
Continuar Antagonistas de vitamina K con administración conjunta de un agente oral prohemostático, o
Detener Antagonistas de vitamina K 2 a 3 días antes del procedimiento (Grado 2C). ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH
ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
HEPARINASTIPO DE HEPARINA RECOMENDACIONES
Heparina no fraccionada
Detener 4 a 6 horas antes de la cirugía (Grado 2C).
Heparina de bajo peso molecular
Administrar última dosis 24 horas antes de la cirugía (Grado 2C).
Heparina de bajo peso molecular(cirugía de alto
riesgo de sangrado)
Reanudar Heparina de bajo peso molecular 48 a 72 h después de la cirugía (Grado 2C).
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Cirugía ocular y de otorrinolaringologí
a no requieren tromboprofilaxis.
Suspender aspirina 1 semana antes de
la cirugía.
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
Pacientes de bajo riesgo Deambulación precoz (Grado 1C).
• Pacientes con riesgo moderado a alto deben recibir manejo con dispositivos de compresión mecánica. Además, pueden emplearse Heparina no fraccionada, Heparina de bajo peso molecular, Fondaparinux o anticoagulantes orales.
No hay suficiente evidencia para emitir otras recomendaciones.
Liposucción y otras cirugías estéticas
ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINES, 2012.
¿Esta recibiendo anticoagulantes o antiagregantes actualmente?
¿Esta recibiendo anticoagulantes o antiagregantes actualmente? Si
No
Estratificación del riesgo de sangradoEstratificación del
riesgo de sangradoPaciente que ingresa HospitalPaciente que ingresa Hospital
Factores de Riesgo asociados preexistentesFactores de Riesgo asociados preexistentes
Estratificación del riesgo de
sangrado
Estratificación del riesgo de
sangrado
Identificación del factores de riesgo Trombótico
Identificación del factores de riesgo Trombótico
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS•Hemorragia activa•Traumatismo grave en cráneo ola médula espinal con hemorragiaen las últimas 4 semanas
SIN CONTRAINDICACIÓN
Comorbilidades que incrementan el riesgoComorbilidades que incrementan el riesgo
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS•Hemorragia intracerebral <1 año.•Craneotomía y cirugía ocular < 2 semanas•Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria <1 mes.•Trombocitopenia (<50, 000) o coagulopatía (protrombina hora> 18 seg.•Enfermedad hepática terminal.•Lesiones/ Tumores con hemorragia cerebral.•Urgencia hipertensiva.•Sangrado posoperatorio en las primeras 24 horas.
MODERADO RIESGO (4 pts)BAJO RIESGO (1-3 pts) ALTO RIESGO (>4pts)
MEDIDAS MECANICASMEDIDAS MECANICAS
Situaciones asociadas a la hospitalizaciónSituaciones asociadas a la hospitalización
SITUACIONES A CONSIDERAR•Trombocitopenia asociada a Heparina.•.Analgesia epidural:
HNF después de 1 hora. HBPM después de 2-4 horas. Fondaparinux de 6 a 12horas.
Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionadaHeparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada
Estratificación del riesgoTrombótico
Estratificación del riesgoTrombótico
¿Esta recibiendo anticoagulantes o
antiagregantes actualmente?
¿Esta recibiendo anticoagulantes o
antiagregantes actualmente?
Si
No
Estratificación del riesgo de
sangrado
Estratificación del riesgo de
sangrado
Paciente que ingresa Hospital
Paciente que ingresa Hospital
2
1
Estratificación del riesgo de
sangrado
Estratificación del riesgo de
sangrado
Factores de Riesgo asociados
preexistentes
Factores de Riesgo asociados
preexistentes
Identificación del factores de riesgo
Trombótico
Identificación del factores de riesgo
Trombótico
Comorbilidades que incrementan el
riesgo
Comorbilidades que incrementan el
riesgo
MEDIDAS MECÁNICAS
MEDIDAS MECÁNICAS
Situaciones asociadas a la
hospitalización
Situaciones asociadas a la
hospitalización
Estratificación del riesgo
Trombótico
Estratificación del riesgo
Trombótico
2
3
Estratificación del riesgo de sangradoEstratificación del
riesgo de sangrado
MODERADO RIESGO (4 pts)BAJO RIESGO (1-3 pts) ALTO RIESGO (>4pts)
Estratificación del riesgo
Trombótico
Estratificación del riesgo
Trombótico
3
4
Estratificación del riesgo de sangradoEstratificación del
riesgo de sangrado
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Hemorragia activa• Traumatismo grave
en cráneo o la médula espinal con hemorragiaen las últimas 4 semanas
SIN CONTRAINDICACIÓNCONTRAINDICACIONES RELATIVAS•Hemorragia intracerebral <1 año.•Craneotomía y cirugía ocular < 2 semanas•Hemorragia gastrointestinal o genitourinaria <1 mes.•Trombocitopenia (<50, 000) o coagulopatía (protrombina hora> 18 seg.•Enfermedad hepática terminal.•Lesiones/ Tumores con hemorragia cerebral.•Urgencia hipertensiva.•Sangrado posoperatorio en las primeras 24 horas.
MEDIDAS MECÁNICAS
MEDIDAS MECÁNICAS
SITUACIONES A CONSIDERAR
•Trombocitopenia asociada a Heparina.•.Analgesia epidural:
HNF después de 1 hora.
HBPM después de 2-4 horas.
Fondaparinux de 6 a 12horas.
Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada
Heparina bajo peso molecular , Fondaparinux y Heparina no fraccionada
4
FIN
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PREEXISTENTES PUNTOS COMÓRBILIDADES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PUNTOSHábito tabáquico > de 35 cig/día 1 Embarazo y trombofilia
Trombosis venosa profunda previa34
Edad > 60 años 1 Accidente vascular cerebral isquémico con parálisis miembros inferiores 3Viaje de 6 horas o más 1 Infarto Agudo al Miocardio. 3Terapia farmacología: Anticonceptivos ( 1ª toma/primer semestre) Antidepresivos Antipsicóticos Eritropoyetina Inhibidores de la aromatasa ( Letrozol, Anatrozol y otros) Terapia hormonal sustitutiva ( menor a 3 años) Terapia hormonal Combinada (estrógenos + progestágenos). Tamoxifeno o Raloxifeno
1 Trombofilia Factor VIII >150% Factor V Leyden Factor V Leyden > 60 años Déficit de proteína C o S Déficit combinado (heterocigotos) Déficit de antitrombina Anticuerpos. Antifosfolípidos
1122222
Embarazo 1 Traumatismos de miembro inferior sin cirugía 3Puerperio 1 Diabetes Mellitus en descontrol por hiperglucemia 1Obesidad (*IMC > 30) 1 Enfermedad inflamatoria intestinal activa 2
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica descompensada grave 3Trombosis venosa profunda previa (en general) Posterior 1er episodio espontáneo
23
Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemiaHiperlipoproteinemia A
1
Hiperhomocisteinemia 1SITUACIONES ASOCIADAS A LA HOSPITALIZACIÓN Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1 Hospitalización > 4 días en > 50 años 2 Síndrome nefrótico 2Catéter venoso central ( yugular, subclavio o femoral)Línea arterial para monitoreo
1 Cáncer sin enfermedad metastásicaCáncer con enfermedad metastásica
34
Deshidratación 1 Insuficiencia cardiaca Clase III de la New York Association ( NYHA) Clase IV de la NYHA
23
Infección aguda grave 2 Vasculitis 2
Riesgo Puntaje Fármaco y DosisBajo Riesgo 1-3 pts Medidas Mecánicas ( medias de compresión neumáticas y medias antitrombóticas de compresión mediana)
Deambulaciòn temprana.Moderado Riesgo 4 pts Heparina 5000UI SC cada 8 u 12 horas o Cualquier heparina de bajo peso molecular.
Alto Riesgo > 4 pts Enoxaparina 1mg/ kg / 24 horas.Nadroparina 0.01 mL/ kg/ 24 horas.Dalteparina 120 UI/ Kg/ 24 horas.Tinzaparina 120 UI/ 24 horas.Fondaparininux 2.5 mg/ 24 horas.
BIBLIOGRAFIA.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.. This guideline updates NICE clinical guideline. January 2010Prevention of venous Thromboembolism American College of Chest Physicians. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines June 2008. ( 8th edition)Clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. PRETEMED 2007.
*IMC : Índice de masa Corporal
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS PREEXISTENTES PUNTOSHábito tabáquico > de 35 cig/día 1Edad > 60 años 1Viaje de 6 horas o más 1Terapia farmacología: Anticonceptivos ( 1ª toma/primer semestre) Antidepresivos Antipsicóticos Eritropoyetina Inhibidores de la aromatasa ( Letrozol, Anatrozol y otros) Terapia hormonal sustitutiva ( menor a 3 años) Terapia hormonal Combinada (estrógenos + progestágenos). Tamoxifeno o Raloxifeno
1
Embarazo 1Puerperio 1Obesidad (*IMC > 30) 1
Trombosis venosa profunda previa (en general) Posterior 1er episodio espontáneo
23
SITUACIONES ASOCIADAS A LA HOSPITALIZACIÓNHospitalización > 4 días en > 50 años 2Catéter venoso central ( yugular, subclavio o femoral)Línea arterial para monitoreo
1
Deshidratación 1
Infección aguda grave 2
BIBLIOGRAFIA.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.. This guideline updates NICE clinical guideline. January 2010Prevention of venous Thromboembolism American College of Chest Physicians. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines June 2008. ( 8th edition)Clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. PRETEMED 2007.
*IMC : Índice de masa Corporal
1
COMÓRBILIDADES QUE INCREMENTAN EL RIESGO PUNTOSEmbarazo y trombofilia Trombosis venosa profunda previa
34
Accidente vascular cerebral isquémico con parálisis miembros inferiores 3Infarto Agudo al Miocardio. 3Trombofilia Factor VIII >150% Factor V Leyden Factor V Leyden > 60 años Déficit de proteína C o S Déficit combinado (heterocigotos) Déficit de antitrombina Anticuerpos. Antifosfolípidos
1122222
Traumatismos de miembro inferior sin cirugía 3Diabetes Mellitus en descontrol por hiperglucemia 1Enfermedad inflamatoria intestinal activa 2Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica descompensada grave 3Hipercolesterolemia/hipertrigliceridemiaHiperlipoproteinemia A
1
Hiperhomocisteinemia 1Infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana 1Síndrome nefrótico 2Cáncer sin enfermedad metastásicaCáncer con enfermedad metastásica
34
Insuficiencia cardiaca Clase III de la New York Association ( NYHA) Clase IV de la NYHA
23
Vasculitis 2
BIBLIOGRAFIA.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.. This guideline updates NICE clinical guideline. January 2010Prevention of venous Thromboembolism American College of Chest Physicians. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines June 2008. ( 8th edition)Clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. PRETEMED 2007.
*IMC : Índice de masa Corporal
2
Riesgo Puntaje Fármaco y Dosis
Bajo 1-3 ptsMedidas Mecánicas ( medias de compresión neumáticas y medias antitrombóticas de compresión mediana) Deambulaciòn temprana.
Moderado 4 pts Heparina 5000UI SC cada 8 u 12 horas o Cualquier heparina de bajo peso molecular.
Alto > 4 pts
Enoxaparina 1mg/ kg / 24 horas.Nadroparina 0.01 mL/ kg/ 24 horas.Dalteparina 120 UI/ Kg/ 24 horas.Tinzaparina 120 UI/ 24 horas.Fondaparinux 2.5 mg/ 24 horas.
BIBLIOGRAFIA.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital.. This guideline updates NICE clinical guideline. January 2010Prevention of venous Thromboembolism American College of Chest Physicians. Evidence- Based Clinical Practice Guidelines June 2008. ( 8th edition)Clínica basada en la evidencia sobre prevención de enfermedad tromboembólica venosa en patología médica. PRETEMED 2007.
*IMC : Índice de masa Corporal
3
BMJ 2011;343: (august 16, 2011)
¿Riesgo de Hemorragia Vs trombosis?
Rie
sgo
de
Hem
orr
agia
Bajo Moderado Alto
Bajo
Mod
Alto
1 2 3
4 5 6
7 8 9
Riesgo trombótico
MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS
VS.
MEDICINA BASADA EN EXPERIENCIAS
VS.
MEDICINA BASADA EN EXISTENCIAS
VS.
MEDICINA BASADA EN OCURRENCIAS
VS.
MEDICINA BASADA EN “EMINENCIAS”
VS.
MEDICINA BASADA EN “VEHEMENCIAS”
El 1% del problema son profesionales incompetentes. El otro 99% son profesionales que están tratando de hacer lo mejor que pueden y que cometen errores sencillos. Son los procesos errados que los ponen en un camino errado y es cuando los eventos adversos ocurren.
- Lucian L. Leape
“Los medicamentos deben ser como los viejos amigos:
conocidos íntimamente, confiables, predecibles y
efectivos especialmente en crisis”
Peter Rosen, M.D.Clinical Professor of Emergency Medicine
Department of Emergency MedicineUniversity of Arizona
“ Ni ser el primero ni el último en
adoptar un nuevo tratamiento”
Sir William Osler
El Ácido acetilsalicílico no es útil como profilaxis
de enfermedad tromboembólica
Antes de venir a esta reunión estaba
confuso. Después de ella, todavía
lo estoy, pero a un nivel más
elevado.
Enrico Fermi
NO HAY PEOR LADRÓN , QUE EL QUE ROBA EL TIEMPO DE LOS DEMÁS
Conclusiones
• La tromboprofilaxis es efectiva y tiene un buen perfil de seguridad cuando se aplica de acuerdo con los lineamientos
• En muchos casos la tromboprofilaxis no se aplica de acuerdo con los lineamientos
• En la práctica clínica existen varias barreras afectan el cumplimiento de los lineamientos
• Deben tomarse las medidas necesarias para incrementar el cumplimiento de los lineamientos (educación, desarrollo de herramientas para ayudar a los médicos, etc.)
A pesar de la evidencia, los lineamientos más recientes no son empleados en forma correcta en
todos los hospitales
Tapson VF et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients. Chest 2007; 132: 936-945.
Lineamientos: 2008 CHEST
La forma más eficiente de prevenir un VT fatal y no fatal
es usar una profilaxis de rutina para pacientes
hospitalizados con riesgo moderado a alto
“Cada uno debe tratar de lograr la excelencia en lo que haga, desde lo más simple hasta lo más complicado’’
Hacer lo que hay que hacer,a quien hay que hacérselo,Y BIEN…
El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata a pacientes que tienen la enfermedad.Sir William Osler (1849-1919)
Kaoru Ishikawa
Por eso…
La calidad no tiene precio,
La No-calidad, tiene su costo
LA CALIDAD ES UNO MISMO
EL QUE SABE LO QUE BUSCA,INTERPRETA LO QUE ENCUENTRA
Y EL QUE PRESCRIBE… EXPLICA
“Para ser alguien extraordinario no se requieren hacer cosas extraordinarias sino cosas ordinarias extraordinariamente bien”
Jim Rohn
“Es fácil eludir las responsabilidades, pero es imposible eludir las consecuencias de haber eludido nuestras responsabilidades”
W. Churchill.
Octavio Paz
“...En la vida no hay premios ni castigos...
...sino consecuencias”
“El todo es más importante que la suma de las partes”.
Aristóteles
MEDICINA INTERNA:
• ESPECIALIDAD QUE TRATA EN FORMA INTEGRAL A LOS ADULTOS.
INTERNISTA:
• ESPECIALISTA QUE TRATA INTEGRALMENTE A LOS ADULTOS.
ENFERMEDADES MÚLTIPLES Y SIMULTÁNEAS
POLIFARMACIA
POR ESO:
El buen Especialista en Medicina Interna debe ser primero un profundo
conocedor de la Patología Médica general, un hábil y diestro semiólogo
en el campo de la Clínica Médica y por último un buen hombre al servicio del
prójimo y de la sociedad.
La sangre normal, no se coagula en vasos normales.
Dr. Ernesto Alcántar Luna
Médico Internista. R-28
Jefe División de Medicina Interna
Prof. Adjunto de Medicina Interna.
UMAE, HE, CMNO. IMSS-Jalisco
PRESIDENTE CMIM
ernesto.alcantar@imss.gob.mx
ernesto_alcantar@yahoo.com.mx
Y SI NECESITAN ALGO….SOLO LLÁMENME
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