Situaciones clínicas en anestesia: bradicardia y taquicardia en sop

BRADICARDIA-TAQUICARDIAHIPOTENSIÓN-HIPERTENSIÓN

Marcoantonio BARRIENTOS POLANCOMR ANESTESIOLOGÍA

HNHU

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

RECUERDO

Frec <60 lpm ó <50 con bloq B

Extrema <40 lpm, puede dar

Paro

Arritmia más fcte

Más fcte en fase de

mantenimiento

En antes regional, en

anest espinal

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO

• Pacientes cardiópatas.• Toma de bloqueantes B y antiarrítmicos - Cx carotídea.

• Cirugía cardíaca• Ritmo cardíaco no sinusal

• Prolongación del PR (sobre todo en la anest espinal)• Enfermedad valvular cardíaca

Fármacos

Lar y broncoesp

Hipoxia e hipercpnea

Hemo y neumotórax

HTA

Ac metabólica Rx alérgicas

Hipovolemia

Bloq simpat alto

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS- Anest

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS- Qx

Creación de neumop para cx laparoscópica

Compresión de vena cava inferior

Estimulación de reflejos vagales

Edad

Aum de PIC Hipotiroid Hipoglic

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS-PACIENTE

Infarto IO y otros eventos card

Síndrome del seno enfermo

Bradiarritmias (BAV de 2do y 3er G)

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS- CARDÍACAS

BRADICARDIA INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Confirmar que ventila y oxigena correctam Administrar O2 al 100%.• Considerar causa farmacológica.• Considerar fx qx. Descartar sangrado Iop• Administrar atropina 0,01 mg/kg iv (0,6

mg en adulto) máximo 3 mg. Si sd anticolinérgico central, fisostigmina 1-2 mg i.v.

• Dar glucagón si no rpta a la atropina. Dosis 3mg + 3mg/h en inf continua si necesario.

• Administrar efedrina 5-10 mg i.v. si bradicardia 2daría a anestesia neuroaxial.

• Si hay hipotensión asociada:• Informar e interrogar al cirujano• Suspender la administración de

anestésicos• Administrar cristaloides y coloides.• Considerar adrenalina 0.001 mg/kg.

La efedrina y dopamina son alternativas válidas

• Iniciar maniobras de SVA si necesario.

CONCLUSIONES

• La causa más frecuente de bradicardia intraop es farmacológica

• La bradicardia se acompaña de hipotensión en casi la mitad de los casos.

• Los pacientes tienen más rx de sufrir un paro cardíaco con anestesia neuroaxial.

• Se debe descartar siempre bloqueo espinal alto o completo y toxicidad por anestésico local durante una anestesia neuroaxial.

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

• Se define como una FC >100 lpm• Taquiarritmia es taquicardia más arritmia (FC variable, hasta

400 lpm en un flúter auricular)• Distinguir taquicardia QRS estrecho (supraventricular) y de

QRS ancho (ventricular)• Palpar pulsos, si no hay entonces SVA y/o cardioversión• Generalmente se asocia a hipotensión o hipertensión

arterial.

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

Arritmia de base: FA, sd de

preexcitación

Enfermedad cardíaca

Enfermedad tiroidea:

tirotoxicosis

Enfermedad suprarrenal: adenoma,

feocromocitoma

Personalidad ansiosa

FACTORES DE RIESGO

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS ANESTÉSICAS

• Fármacos: es la causa más frecuente• Inducción anestésica (ketamina, atropina, pancuronio)• Agentes volátiles (desflurano, isoflurano)• Analgésicos (meperidina tiene estructura similar a la atropina)• Uso de adrenalina en el anestésico local (anestesia regional o infiltración

por el cirujano)• Prof anestésica y/o analgesia inadecuada.• Hipoventilación con hipecapnea e hipoxia• Hipovolemia• Hipertermia maligna• Alteraciones electrolíticas

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS QUIRÚRGICAS

Neumoperitoneo para cx laparoscópica

Estim de reflejos neurovegetativos

Uso prolongado de torniquete

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS DEL PACIENTE

Fiebre, infección, shock séptico

Feocromocitoma Tiroroxicosis Hipoglicemia

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

CAUSAS CARDÍACAS

Isquemia miocárdica intraop

Taponamiento cardíaco

Arritmias

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Confirmar que el paciente ventila• Si hay hipertensión asociada• D/C anestesia superficial o analgesia

insuficiente• D/C problemas de la vía aérea• D/C factores qx (pinzamiento aórtico,

estm)• D/C causa farmacológica• D/C causa endocrina (tirotoxicosis, etc)

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Si hay hipotensión:• Detener la administración de cualquier anestésico• Mejorar la postura del paciente• Administrar volumen• Administrar algún vasopresor (de elección fenilefrina 50-100

ug i.v.)• Si es grave administrar adrenalina (50-100 ug en bolo i.v. si es

necesario infusión continua 0.05-0.2 ug/kg/min• Si hay exantemas o sibilancias sospechar anafilaxia• D/C isquemia miocárdica• D/C causa pulmonar. Embolia y neumotórax

TAQUICARDIA INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Diagnosticar el ritmo:• Si hay taquicardia sinusal tratarla primero• Si hay taquicardia no sinusal, el tto dependerá de la

gravedad de la hipotensión y tipo de taquiarritmia:• Cardioversión eléctrica (100-200J) en modo

sincronizado si pacte inestable• Considerar antiarrítmicos• TV: amiodarona 300mg i.v. en 10 a 20 min• FA: digoxina 0.5 mg i.v. O amiodarona igual dosis• TPSV: adenosina 6 a 12 mg i.v. o bloqueantes B o

antagonistas del calcio

CONCLUSIONES

• La taquicardia intraoperatoria es un evento frecuente que obliga a descartar sus posibles causas.

• Generalmente se asocia a hipotensión, pero también a hipertensión.

• La presencia de taquicardia en un pacte con afectación coronaria puede conducir a un IAM.

• La presencia de una taquiarritmia con inestabilidad hemodinámica requiere cardioversión inmediata.

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

• Se define como PAS<80 mmHg o una PAM<60 mmHg o una caída > 30% de la presión basal

• PA= GC x RVS• GC = VSE x FC, VSE depende de la

precarga, contractilidad y poscarga•

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO

Comorbilidad (HTA, enf miocárdica, valvulopatías, hipotiroidismo, sepsis, enf Addison, etc)

Tratamientos farmacológicos previos: IECA y ARA II se suspenden 24h antes de la cx

La anestesia gral en la inducción y la anestesia regional sobre todo con la espinal

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS ANESTÉSICAS

• Fármacos• Reacciones Alérgicas: shock anafiláctico• Debido a las propiedades vasodilatadoras

de los anestésicos• Sobredosis de anestésico y/o analgésico

en la fase de mantenimiento• Hipovolemia o pérdida de sangre• Bloqueo simpático alto• Acidosis, hipotermia, alt electrolíticas

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS QUIRÚRGICAS

Compresión de VCI

Neumoperitoneo

Cadera cementada

Reflejos vagalesLiber del torniquete

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS DEL PACIENTE

Presiones abdominales elevadas (gestación, obesidad)

Insuficiencia suprarrenal aguda, en ingesta crónica de corticoides

Sepsis

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS CARDÍACAS

IAM

Arritmias

ICC Taponamiento cardíaco

Embolia

Neumotórax Disfunción

Ventricular

Transitoria

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Comprobar que el pacte ventila y oxigena correctamente. Administrar O2 al 100%

• Revisar manguito de PA y el buen funcionamiento de la línea arterial. Confirmar que haya pulso, si no iniciar SVA

• Informar al cirujano• Disminuir o interrumpir anestésicos y opiodes• Corregir la hipoxemia, hipercapnia,

alteraciones ácido-base y electrolitos

HIPOTENSIÓN INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Mejorar la postura del pcte (trendelemburg)• Mejorar la volemia• Descartar sangrado y transfundir si necesario• Dar algún vasopresor i.v. (fenilefrina 50-100ug,

efedrina 5-10 mg)• Si la hipotensión severa administrar adrenalina

(100ug en bolo) e iniciar infusión en dosis de 0.05-1.5ug/kg/min

• Si bradicardia administrar atropina• Si taquiarritmia, cardioversión urgente

CONCLUSIONES

• La causa más frecuente de hipotensión intraoperatoria es yatrogénica

• La hipotensión arterial severa debe ser corregida de inmediato, puede ser la causa de aparición de arritmias, IAM y paro cardíaco

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

PAS > 180mmHg

PAD > 110mmHg

> 30% de PA basal

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

FACTORES DE RIESGO

Comorbilidad(HTA, hipertiroidismo,etc)

Tto farmacológico previo (vasoconst)

Cx >- TEC, quemaduras

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS ANESTÉSICAS

• Fármacos• Inducción anestésica inadecuada• Despertar intraoperatorio o anestesia

superficial• Analgesia inadecuada• Hipercapnia e hipoxia• Sobrecarga de fluidos• Globo vesical• Temblores• Hipertermia maligna

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS QUIRÚRGICAS

Cx carotídea y estimulación de baroreceptores

Neumoperitoneo para cx

laparoscópica

Pinzamiento aórtico-tiempo

prolongado torniquete

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

CAUSAS DEL PACIENTE

HTA crónica

Feocromocitoma

PIC elevada Tormenta tiroidea

Preeclampsia

Hipoglicemia Fiebre

Sepsis

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Confirmar que la lectura de la PA es real y comprobar que el transductor de la línea arterial esté a la altura correcta

• Considerar anestesia insuficiente y aumentar la analgesia

• Descartar una causa farmacológica• Informar y analizar con el cirujano• Si hay taquicardia asociada descartar posibles causas.

Considere administrar bloqueador del NAV: esmolol 0.5-1 mg/Kg iv en 1 min, seguido de una perfusión continua de 50-300 ug/kg/min, verapamilo 2-5mg iv, diltiazem 5-10mg iv

HIPERTENSIÓN INTRAOPERATORIA

ACTUACIÓN Y MANEJO

• Considerar tto antihipertensivo:• Urapidilo 25mg iv (hasta 4 veces) inf

cont 60-180 mg/h• Solinitrina iv en inf continua (30-50

ug/min)• Sulfato de magnesio 2-4g iv lenta

(10min) +inf continua 1g/h• Clonidina 1,5-5 ug/Kg en bolo iv (máx

600 ug)