Sesión clínica dolor toracico 30.03.2012

Dolor torácico en urgencias

Dr. Luis E. Sierra C.H. San Agustín, Samu Sevilla

Definicion• Cualquier sensacion dolorosa

localizada en el area que corresponde delimitada entre el diafragma y la base del cuello que require un enfoque y diagnostico rapido de cara a la actitud terapeutica posterior.

Dolor torácico• Manifestación cardinal de las

enfermedades del corazón.

• Existen fuentes no cardiacas de dolor torácico.

• La semiología del dolor es importante para establecer un adecuado diagnóstico diferencial.

¿ Cual es el riesgo ?• “ Sí el dolor torácico fuera fácil de

diagnosticar, entonces no necesitariamos médicos de urgencias ”.

• Reto diagnóstico para el médico.• Mayor número de pacientes admitidos a las

UCC.• Mayor riesgo de mortalidad a corto plazo en

pacientes con AMI mal diagnosticados, dados de alta a domicilio.

• Costos legales elevados.

¿ Con que contamos ?• La historia clínica guía el 99% de

las decisiones clínicas y los métodos de estudio ha emplear.

• La exploración física permite documentar y descartar diagnósticos diferenciales.

• La existencia de una causa banal no descarta una causa importante.

Evaluación inicial• Determinar:• Estabilidad clínica del enfermo.• Pronóstico inmediato• Realizar un adecuado triage:• pacientes de bajo riesgo consulta

externa.• Estancia en urgencias para vigilancia

o realización de otros estudios.

Clasificacion• Cardiovascular:• Isquemico: angina e iam, espasmo coronario,

insuficiencia aortica, anemia e hipoxia severa, hipertension pulmonar.

• No isquemico : diseccion aortica, cardiopatia hipertrofica, pericarditis

• Pleuropulmonar: neumonia, neumotorax, tep, neumomediastino, pleuritis.

Clasificacion• No cardiovascular• Gastrointestinal: espasmo esofágico, hernia de

hiato, rotura esofágica, colelitiasis o colesistitis.• Musculoesqueletico: fractura o contusion costal,

Tietze, costocondritis, herpes zoster.• Psicogeno: hiperventilacion, crisis de ansiedad,

crisis de panico.

Potencialmente mortales a corto plazo sin tratamiento • Iam, angina inestable• TEP• Diseccion ao • pericarditis,• Neumotorax espontáneo • Neumonia • Patología abdominal

No mortales• Causas psicogenas • Traqueobronquitis• Fracturas costales• Osteocondirits• Herpes zoster

Semiología• Tipo de dolor.• Localización.• Factores que lo desencadenan.• Duración.• Factores que lo alivian.• Síntomas asociados.• Equivalentes de angina.

Clínica:Perfiles clinicos de DT • Isquemico:

• Dolor Opresivo, retroesternal, de intensidad creciente, menos de 1 a 2 minutos de duracion.

• Irradiado a cuello, mandibula, hombro brazo izquierdo, • Habitualmente suele acompañarce de cuadro vegetativo con

nauseas vomitos y diaforesis.

Perfiles clinicos de DT • Pleuropericardico: Dolor punzante, de

localización variable, aumenta con la tos y la irritacion profunda.

• Digestivo:• No tiene perfil definido.• Puede ser punzante o quemante• Se localiza ademas de torax en epigastrio o

hipocondrio dcho.• Tiene relacion con la ingesta y puede acompañarce

de vomitos.

Perfiles clinicos de DT • Osteomuscular:• Aparece con los movimientos y cede con la inmovilizacion, suele

desencadenarce con la presion local.

• Neurogenico:• Dolor lancinante, punzante• Sigue recorrido del nervio, principarmente intercostal

• Psicogeno: • Generalmente punzante, a punta de dedo, localization inframamaria,

se acompaña de ansiedad e hiperventilacion, opresion toracica

generalizada, taquipnea parestesias, mareo….

Signos y sintomas asociadosCuadro vegetativo, sincope: cualquiera de los considerados graves.Disnea: neumotorax, embolismo pulmonar, IAM,Fiebre: neumonia, TEP, pericarditis, pleuritis.Hemoptisis: EAP, embolia pulmonar..Vomitos, eructos: esofago epigastrio.Parestesias: neuritico

Indican gravedad:Disnea, sincope, hipotension, hipertension severaTaqui-bradiarritmia, agitacion, dismunicion de

conciencia.

Anamnesis:• Estado general• Caracteristicas del DT• Factores desencadenantes• Antecedentes personales y familiares.

Examen físico• Constantes vitales: ta, fc, fr, temp, sat.• Exploracion fisica:• Palidez, cianosis, diaforesis, Soplos,

extratonos,, roces, masas, pulsatiles, irritacion abd, distension, edemas, pulsos perif, focalidad neurologica,

Pruebas complementarias• Ekg: arritmias, alt st, pericarditis, tep• Rx de torax: neumotorax,

neumomediastino, neumonia, cardiomegalia, icc,

• Rx parrilla costal si traumatismo previo• Analitica: hemograma, enzimas,

amilasa, p. hepatico

Los cinco grandes• Síndromes coronarios agudos.

• Disección aórtica.

• Embolismo pulmonar.

• Neumotórax a tensión.

• Ruptura esofágica.

Isquemia miocárdica• Representa el 20% de las causas de dolor

torácico en pacientes que acuden a urgencias.

• En el INC:• Se otorgan 14,000 consultas anuales en el

servicio de urgencias.• Ingresan anualmente entre 1,400 a 1,800

pacientes con SICA.

¿ Mejores métodos de evaluación ?

• Marcadores séricos de daño miocárdico.

• Estratificación de pacientes de acuerdo al riesgo de complicaciones.

• Realización de pruebas de función miocardica de forma temprana para evaluación de pacientes de bajo riesgo.

• Unidades de dolor torácico.

Historia clínica y examen físico• Antecedentes DM, HAS, tabaquismo,

dislipidemia, obesidad, sedentarismo, edad, sexo, historia familiar de CI,.

• Pacientes jóvenes uso de cocaína.

• Semiología del dolor.

• Examen físico signos vitales y estado cardiovascular inicial.

Historia clínica y examen físico• Muchos signos pueden ser transitorios.

• Signo de Levine.• Diaforesis más frecuente en infartos inferiores.• Bradicardia/hipotensión más frecuentes en infartos inferiores.• Palpación del precordio: pulsación sistólica anormal zona discinética

del VI.• Impulso presistólico del ápex palpable corresponde a un cuarto

ruido audible.• Primer ruido disminuido de intensidad disfunción ventricular

izquierda o puede escucharse en presencia de bloqueo AV de primer grado.

• Cuarto ruido audible disminuición de la distensibilidad del VI por la isquemia.

• Tercer ruido audible disfunción sistólica del VI.• Presencia de soplos.

Electrocardiograma• Fuente importante de datos.

• Debe ser obtenido en los primeros 10 minutos de arribo del paciente al servicio de urgencias.

• Permite identificar pacientes que se benefician de un tratamiento de reperfusión de manera inmediata ( farmacologica o mecánica ).

• Ojo en pacientes con cambios inespecíficos con datos clínicos sugestivos de SICA.

Electrocardiograma• Prevalencia de infarto en pacientes con

elevación del segmento ST 80%.

• Se presenta en un 20% en pacientes con infradesnivel del segmento ST o inversión de onda T.

• Importante: • SABER TOMAR EL ELECTROCARDIOGRAMA.• INTERPRETARLO CORRECTAMENTE.

Electrocradiograma

• Sensibilidad de la elevación del segmento ST para la detección del infarto agudo es de 35 a 50%.

Marcadores de daño miocardico• Indicados en pacientes con

probabilidad moderada o alta de SICA.

• Resultados anormales alta probabilidad de SICA presente.

• Reto en la interpretación:• Falsos positivos.• Implicaciones pronósticas.• Interpretación de un valor

único.

Marcadores de daño miocárdico

• CPK-MB:• Se elevan a las 6 hrs.• Pico máximo en las primeras 24 hrs.• CPK-MB masa: • sensibilidad: 90% a las 6 hrs.• Mediciones seriadas cada 6 a 9 hrs

tienen mayor especificidad.

Marcadores de daño miocárdico• Elevada en pacientes con:

• Enfermedad muscular esquelética.• Esfuerzo agudo.• Insuficiencia renal crónica.• Uso de cocaína.• Abuso de alcohol.• Trauma reciente.

Marcadores de daño miocárdico

Propiedades predictivas de los marcadores cardiacos para el diagnóstico de IAM

Marcador No. de estudios

No. de sujetos

Sensibilidad(IC 95%)

Especificidad(IC 95%)

Odds ratioDiagnostico

(IC 95%)

Al tiempo de la presentación

CPKCPK-MB

MioglobinaTroponina I

CPK-MB y mioglobina

12191846

31956425417211492283

37(31-44)42(36-48)49(53-55)39(10-78)83(51-96)

87(80-91)97(95-98)91(87-94)93(88-97)82(68-90)

3.9(2.7-5.7)25(18-36)11(8-15)

11(3.4-34)17(7.640)

Toma seriadaCPK

CPK-MBMioglobinaTroponina I

CPK-MB y mioglobina

2141022

78611,62512771393291

69-9979(71-86)89(80-94)

90-100100

68-8496(95-97)87(80-92)

83-9675-91

12140(65-310)84(44-160)

230-4604.3-14

Ecocardiograma• Evalúa el movimiento de la pared ventricular.• Sensibilidad para la detección de IM del 93%.• Especificidad del 53 al 57%.• No distingue infartos recientes de antiguos.• Mayor ayuda en pacientes sin historia de

enfermedad arterial coronaria.

• Grandes áreas de infarto• FEVI disminuida

Predictores negativos

Marcadores de daño miocárdico

• Troponinas:• Más especificas de daño miocárdico en

comparación con otros marcadores.• Se elevan a las 6 hrs después de un IM

agudo.• Pico máximo a las 12 a 24 hrs.• Permanecen elevadas por 7 a 10 días.• Mioglobina: la mas precoz y menos

especifica.

Imagen de medicina nuclear• Protocolo con tecnecio 99-sestamibi en

reposo.

• Estratificación de riesgo en el servicio de urgencias.

• Alto valor predictivo negativo pacientes de bajo riesgo alta a domicilio.

• Pacientes con estudios de alto riesgo mayor riesgo de complicaciones cardiacas mayores.

Estadistica 2 meses 2012• Muestra: 3636 pacientes• Cie 786.5 dolor toracico: 15 casos• Cie 786.50 dolor toracico ne : 2 casos

MUCHAS GRACIAS