Revisión complicaciones en el paciente cirrótico

Complicaciones en el

paciente cirrótico

Susana Camacho Torregrosa R3 MFyC

Silvia Martínez Piera Servicio de Urgencias

Isabel Iranzo González-Cruz R3 Medicina Digestiva

Lucía Durbán Serrano Servicio de Medicina Digestiva

Remedios Giner Durán Servicio de Medicina Digestiva

Índice

• Descompensación hidrópica

• Paracentesis evacuadora

• Peritonitis bacteriana espontanea

• Encefalopatía hepática

• Infección en paciente cirrótico

Ascitis en

paciente

cirrótico

Paracentesis INDICACIONES CONTRAINDICACIONES

Ascitis a tensión/refractaria al tratamiento

Ascitis asociada a insuficiencia respiratoria

Absoluta CID/trombolisis reciente En pacientes

cirróticos se considera relativa la alteración de la

coagulación

Sospecha de hemoperitoneo

Shock hipovolémico sin evidencia de sangrado

Ascitis de reciente comienzo

Sospecha de peritonitis bacteriana espontánea

Sospecha de peritonitis bacteriana secundaria

Ascitis y dolor abdominal, fiebre, leucocitosis,

deterioro clínico o lesión ocupante de espacio

Ascitis conocida con sospecha de proceso asociado

(TBC, neoplasia…)

Relativas: infección cutánea de la pared abdominal,

hemoperitoneo, coagulopatía (Índice de Quick <40%),

plaquetas <40.000;

Alteración de la anatomía abdominal

PARACENTESIS ECOGUIADA (dilatación

importante de asas intestinales, cuadros obstructivos,

cirugía previa, visceromegalias, gestación…también si

hay poca cantidad de líquido)

Gran hipertensión portal con varices peritoneales

COMPLICACIONES: neumoperitoneo, hemorragia parietal o intraperitoneal, PBE,

perforación intestinal, perforación de la vejiga, absceso de pared.

Paracentesis: material necesario

• Guantes, paños y gasas estériles; apósitos

• Solución antiséptica

• Jeringas 10cc y 50cc; agujas 0,8 x 40 G21

• Tubos estériles para recogida de muestras: bioquímica, anatomía patológica

• Frascos de hemocultivos aerobio y anaerobio

• Anestesia opcional

• Paracentesis evacuadora kit de paracentesis

KIT DE PARACENTESIS EVACUADORA:

Circuito y bolsa colectora

Aguja atraumática 16 G/ Abbocath 14G ó 16G

Llave de tres pasos

Jeringa de 60cc

Paracentesis procedimiento1. Informar al paciente, consentimiento informado

2. Preparación del material necesario

3. Paciente en decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, cabecera a 30-45º

4. Localizar el lugar de punción: de la línea imaginaria que une ombligo y la espina ilíaca antero-superior izquierda, en el punto de unión entre el tercio medio y el tercio externo

5. Aplicar antiséptico y preparar campo estéril

6. Se puede aplicar anestesia local en los diferentes planos

7. Introducir la aguja con un ángulo de 90º utilizando la técnica del trayecto en Z (traccionando la piel por debajo del punto de inserción, evitando así la fuga posterior del líquido) aspirando con una jeringa hasta obtener el líquido

8. Paracentesis diagnóstica: obtener muestra para bioquímica, recuento y cultivo (aerobio y anaerobio) aprox 50-60ml

9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema colector fijando el instrumento de punción

Paracentesis procedimiento1. Informar al paciente, consentimiento informado

2. Preparación del material necesario

3. Paciente en decúbito supino, ligeramente lateralizado hacia la izquierda, cabecera a 30-45º

4. Localizar el lugar de punción: de la línea imaginaria que une ombligo y la espina ilíaca antero-superior izquierda, en el punto de unión entre el tercio medio y el tercio externo

5. Aplicar antiséptico y preparar campo estéril

6. Se puede aplicar anestesia local en los diferentes planos

7. Introducir la aguja con un ángulo de 90º utilizando la técnica del trayecto en Z (traccionando la piel por debajo del punto de inserción, evitando así la fuga posterior del líquido) aspirando con una jeringa hasta obtener el líquido

8. Paracentesis diagnóstica: obtener muestra para bioquímica, recuento y cultivo (aerobio y anaerobio) aprox 50-60ml

9. Si la paracentesis tiene finalidad evacuadora, conectar a una llave de tres pasos y el sistema colector fijando el instrumento de punción

Disfunción circulatoria postparacentesis

HIPOVOLEMIA EFECTIVA FLUJO RENAL DISMINUIDO

Disfunción circulatoria postparacentesis

Sistema renina-

angiotensina-

aldosterona

Sistema

adrenérgico

HIPOVOLEMIA EFECTIVA FLUJO RENAL DISMINUIDO

VASOCONSTRICCIÓN RENAL

Disfunción circulatoria postparacentesis

Sistema renina-

angiotensina-

aldosterona

Sistema

adrenérgico

HIPOVOLEMIA EFECTIVA FLUJO RENAL DISMINUIDO

VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na

Sistema renina-

angiotensina-

aldosterona

Sistema

adrenérgico

HIPOVOLEMIA EFECTIVA FLUJO RENAL DISMINUIDO

VASOCONSTRICCIÓN RENAL REDUCCIÓN EXCRECIÓN H2O Y Na

Disfunción circulatoria postparacentesis

Si extracción de >4-5 litros de líquido ascítico

Asociar 6-8 g de albúmina por litro evacuado

- Aproximadamente 1 vial de albúmina 50 ml al 20%

por cada litro)

- Dos viales cada 3 litros

HOJA DE INGRESO DESCOMPENSACIÓN HIDRÓPICA

1. Control de constantes y diuresis por turno

2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos 1500 cc SSF/24h.

3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l

4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l suspender diuréticos

5. Si náuseas y vómitos Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h

6. Si en líquido ascítico las proteínas <1,5 g/dl y función renal deteriorada norfloxacino 400

mg/24h

7. Omeprazol 20 mg/24 h vo.

8. Revisar otros tratamientos del paciente.

Peritonitis

bacteriana

espontánea

HOJA DE INGRESO PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA

1. Control de constantes y diuresis por turno

2. Vía venosa heparinizada; si insuficiencia renal desencadenada por diuréticos 1500 cc SSF/24h.

3. Dieta hiposódica. Restricción hídrica si sodio sérico <120 mEq/l

4. Ajuste del tratamiento diurético. Si sodio sérico <120 mEq/l suspender diuréticos

5. Según cifras de creatinina, bilirrubina total Albúmina 1 gr/Kg en el día 3 de ingreso (primera

dosis 1,5 gr/Kg en las 6 primeras horas en PU)

6. Antibioterapia según protocolo

7. Si náuseas y vómitos Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h

8. Si fiebre Nolotil 1 ampolla/8 horas IV

9. Omeprazol 20 mg/24 h vo.

10. Revisar otros tratamientos del paciente.

Encefalopatía

hepática

HOJA DE INGRESO ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA

1. Control de constantes, diuresis y deposiciones por turno

2. Vía venosa y dieta según estado del paciente:

1. Encefalopatía leve dieta normoproteica (1 gr/kg/día) repartida en 4-6 ingestas. SSF 1500 cc en 24 h,

según estado del paciente.

2. Encefalopatía moderada/grave dieta absoluta, valorar SNG. Aminoplasmal 1500 cc/24h IV.

3. Ajuste del tratamiento diurético.

4. Si agitación tiaprizal 100 mg 1 ampolla IV/12 h

5. Si náuseas y vómitos Metoclopramida* 1 ampolla 1-3 dosis/24h

6. Lactulosa 1-2 sobres cada 6-8 horas

7. Si precisa o bajo nivel de conciencia enemas de limpieza

8. Rifaximina 200 mg, 2 comprimidos cada 8 horas vo.

9. Omeprazol 20 mg/24 h vo.

10. Revisar otros tratamientos del paciente.

Infección en el

paciente

cirrótico