Prescripción de dieta cetogénica

Luis Miguel BecerraNutricionista Clínico-Inmunólogo Digestivo

MSc. Medicina Biológica y Homotoxicología cPhD. Nutrigenética y Nutrigenómica

Profesor Auxiliar Departamento de PediatríaSección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica

Universidad del Valleluis.miguel.becerra@correounivalle.edu.co

PRESCRIPCIÓN DE DIETA CETOGÉNICA

1. Clasificación de la Dieta cetogénica2. Consideraciones del ámbito clínico3. Paraclínicos Preinstauración4. Tipos de implementación de la Dieta cetogénica5. Descripción de los tipos de Dieta cetogénica6. Suplementación en la cetogénia7. Interacciones medicamentosas8. Escala de respuesta de Huttenlocher9. Paraclínicos Postinstauración10.Tiempos de instauración11.Secuencia de retiro de la Dieta cetogénica12.Ejercicio practico de prescripción de Dieta Cetogénica13.Bibliografía.

Temario

Clasificación según Kossoff y Pedrón la DC se clasifica en:

Dieta Cetogénica clásica Dieta Cetogénica con adición de TCM Dieta Atkins modificada Dieta de bajo índice glucémico

Clasificación Dieta Cetogénica

Hospitalario:

Educación a los padres sobre DC.Cetonuria y Cetonemia.Registro de los episodios de crisis. Tiempo de resolución de posibles efectos adversos.

Prescripción de dieta cetogénicaFamilia:

Educación a los padres sobre DC.Diario de signos y síntomas.Contacto directo al especialista tratanteMenor gasto

Paraclínicos pre instauración

(Zupek, 2004)

Paraclínicos pre instauración

(Zupek, 2004)

Paraclínicos pre instauración

(Zupek, 2004)

Escalas de calidad del estado del paciente

(Zupek, 2004)

Escalas de calidad del estado del paciente

(Zupek, 2004)

Escalas de calidad del estado del paciente pediátrico

(Zupek, 2004)

1. Inicio con previo ayuno:Objetivo de obtener cetosis máxima temprana

Tipos de implementación de la DC

Ayuno de 24-72 horas Ketostik 4+ o 160 mg/dl

Inicio con previo ayuno:

Objetivo de obtener cetosis máxima temprana

1. Implementación con ayuno previo

Ayuno de 24-72 horas

Inicio de 1/3 de la DC

Progresivo aumento hasta llegar a la totalidad de la

DC

Ketostik 4+ o 160 mg/dl

1. Inicio con previo ayuno:Objetivo de obtener cetosis máxima temprana

1. Implementación con ayuno previo

Ayuno de 24-72 horas

Inicio de 1/3 del VCT con característica cetogénica

Progresivo aumento hasta llegar 100% del VCT en 3 días

Ketostik 4+ o 160 mg/dl

Indicada para manejo que requiere respuesta rápida

1. Inicio con previo ayuno:Objetivo de obtener cetosis máxima temprana

Controles:

Glicemia cada 6 horas hasta alcanzar 2/3 DCGlucemia 20-40 mg/dL

No se instaura tratamiento Cada micción hasta Ketostik 4+ C/8 horas la primera semana

C/24 horas antes de la comida

1,5 mM de 3-OH-butirato.

1. Implementación con ayuno previo

1. Inicio con previo ayuno:Objetivo de obtener cetosis máxima temprana

Efectos subagudos:

Síntomas neuroglucopenicos

Toxicidad:

1.Fármacos antiepilépticos

1.Benzodiacepinas

1. Implementación con ayuno previo

2. Inicio progresivo de la dieta: sin necesidad de ayuno previo al comienzo

2. Implementación sin ayuno previo

NO SE REALIZA AYUNO PREPARATORIO

Inicio de DC con densidad calórica completa iniciando de 1:1 luego 3:1 y finalmente 4:1

C/8 horas la primera semanaC/24 horas antes de la comida

Consejo de expertos 2006 Charlie´s Fundación concluyo que no hay una DC mejor que la otra y debe seleccionarse según el

requerimiento del paciente.

Selección del tipo de DC

Dieta Cetogénica

Clásica

Grasas Proteínas Carbohidratos

Inicio del calculo dietario:

1.Se proporciona 80-90% del VCT para edad (*Espasticidad)2.Se calcula cantidad de grasa a partir del VCT y del ratio de cetogénia seleccionado (4:1, 3:1, 2:1 o 1:1)= 1g/9cal3.Se establece proteína no menor a 1 g/Kg/día4.Se completa VCT con Carbohidratos

Prescripción DC Clásica

Dieta Cetogénica

con adición de TCM

TCM (C6-C12): Mayor cociente de cetogénia Ventaja:Permite mayor aporte de glúcidos Mayor tolerabilidad por el pacienteDesventaja:Aumento de efectos gastrointestinales subagudos

Inicio del calculo dietario:

Se proporciona 80-90% del VCT para edad (*Espasticidad)71% grasas (60 %TCM)/19% Cho's/10% Proteínas/Ratio:1,2:1

Prescripción DC con TCM

Toxicidad:Se ha reportado fallo hepático en uso con valproato

Variación del DC con TCM disminuido:

71% grasas (30-45 %TCM)/19% Cho's/10% Proteínas/Ratio:1,2:1Ventajas:Menos efectos gastrointestinales subagudosMejor toleranciaTaza de eficacia comparable al régimen clásico*

Prescripción DC con TCM

*Moreno Villares JM, Oliveros Leal L, Simón Heras R, Mateos Beato F. La vuelta a la dieta cetogénica: ¿Qué papel desempeña en el tratamiento de las convulsiones infantiles refractarias? Rev Neurol 2001; 32: 1115-9.

Dieta Atkins modificada

Diseñada en el hospital Jhon HopkinsRatio cetogénico: 0,9-1:1 Grasa: 65 % (recomendada) Proteínas: 1 g/Kg/díaCarbohidratos: 10 g primer mes15 g segundo mes20-30 g continuidad (1 vez al día)

Objetivo: Control epiléptico y no control de peso

Dieta Atkins modificada

Dieta de bajo índice

glucémico

Solo alimentos con IG menor a 50

Mayor contenido de carbohidratos en comparación con DC Clásica y Atkins.

Grasas: 60%

Carbohidratos: 20%

Proteínas: 10%

Dieta de bajo índice glucémico

Formulas enterales cetogénicas

Se recomienda su uso en conjunto con regímenes modulados en carbohidratos

Hartman AL, Vining EP. Clínica aspects of the ketogenic diet. Epilepsia 2007; 48: 31-42.

Complicaciones de la DC

Cross JH, Mclellan A, Neal EG, Philip S, Williams E, Williams RE. The ketogenic diet in childhoodepilepsy: where are we now? Arch Dis Child 2010; 95: 550-3

Suplementación en DCControversia

Interacciones medicamentosasAcidosis metabólica sintomática

Suspender 2 semanas antes

Nefrolitiasis de calcio

Acidosis metabólica sintomática

Acidosis metabólica sintomática

DC

DC

DC

Por lo menos tres meses para evaluación inicial

Reducción superior al 50% de crisis 2 años

Reducción superior al 90% de crisis 6-12 años

Tiempos de manejo con DC

Escala de Huttenlocher para la respuesta anticonvulsiva

Huttenlocher PR. Ketonaemia and seizures: metabolic and anticonvulsivant effects of the two ketogenic diets in childhood epilepsy. Pediatr Res 1976; 10: 536-40.

Monitoreo post instauración DC

(Zupek, 2004)

Monitoreo post instauración DC

(Zupek, 2004)

De forma inmediata: En caso de efectos secundarios graves o empeoramiento de

las crisis. Se recomienda internamiento en UCI De forma progresiva: De 2-3 meses, disminuyendo la ratio cetogénica de 4:1 a

3:1 y 2:1. Los alimentos con alto contenido en Cho´s se reintroducirán

cuando desaparezca la cetosis urinaria (Freeman 2010). TIEMPO DE SEGURIDAD COMPLETA: 4-6 semanas

Secuencia de retiro de DC

Promedio de requerimientos: 1400/1600/1800 calorías/díaCaracterística: Con adición de TCM o Formula enteral

Ejemplo régimen de 1400 calorías con ratio (2:1):

Calculo de una Dieta Cetogénica

Nutriente Calculo Gramos/díaAceite TCM (30%) 480 kcal (1 mL = 7,84 kcal) 60 mL

Grasas (41%) 656 kcal (1 g = 9 kcal) 73 gCarbohidratos (19%) 304 kcal (1 g = 4 kal) 76 g

Proteínas (10%) 160 kcal (1 g = 4 kcal) 40 g

Distribución % por tiempo de comida

Distribución raciones por tiempo de comida

Menú ejemplo DC 1400 Cal/2:1

Menú ejemplo DC 1400 Cal/2:1

Menú ejemplo DC 1400 Cal/2:1

Listas de intercambio DC

Listas de intercambio DC

Listas de intercambio DC

1. Kossoff EH, Zupec-Kania BA, Amark PE, Ballaban-Gil KR, Christina Bergqvist AG, Blackford R, et al. Optimal clinical management of children receiving the ketogenic diet: recommendations of the International Ketogenic Diet Study Group. Epilepsia 2009; 50: 304-17.

2. Pedrón Giner C. Epilepsia y alimentación. Dietas cetogénicas. Nutr Hosp Supl 2009; 2: 79-88

3. Zupec-Kania B, Zupanc ML. Long-term management of the ketogenic diet: seizure monitoring, nutrition, and supplementation. Epilepsia 2008; 49 (supl 8): 23-6.

4. Schwartz RH, Eaton J, Bower BD, Aynsley-Green A. Ketogenic diet in the treatment of epilepsy: short-term clinical effects. Dev Med Child Neurol 1989; 31: 145-51.

5. Hartman AL, Vining EP. Clínica aspects of the ketogenic diet. Epilepsia 2007; 48: 31-42.

6. Nordli DR Jr, Kuroda MM, Carroll J. Experience with the ketogenic diet in infants. Pediatrics 2001; 108: 129-33.

7. Rubenstein JE. Use of the ketogenic diet in neonates and infants. Epilepsia 2008; 49 (supl 8): 30-2.Vining EPG. Long-term health consequences of epilepsy diet treatments. Epilepsia 2008; 49 (supl 8): 27-29).

Bibliografía de apoyo

Graciasluis.miguel.becerra@correounivalle.edu.co