View
2.924
Download
1
Category
Preview:
Citation preview
Le nuove linee-guida sulNODULO TIROIDEO
4 novembre 2011
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
Le nuove linee-guida sulNODULO TIROIDEO
4 novembre 2011
Michele Zini
Servizio di Endocrinologia - Arcispedale S. Maria Nuova, Reggio Emilia
michele.zini@asmn.re.it
1 RCT di buona qualitàMeta-analisi di RCT
2 RCT con biasStudi prospettivi di coorte di buona
qualitàMeta-analisi di studi di coorte
3 RCT metodoligicamente scadentiStudi osservazionaliSerie di casi
4 Consenso tra espertiOpinione degli espertiConclusioni basate solo su
presupposti fisiopatologici
Livelli di Evidenza
Livello Descrizione
Forza delle raccomandazioni
• La forza delle raccomandazioni è graduata da A a D
• Viene riportato il Best Evidence Level (BEL), che indica il grado più alto di evidenza per quella raccomandazione
• La forza di alcune raccomandazioni è stata aumentata o diminuita in base al parere del panel
• ATA: Il pannello non può raccomandare né a favore né contro la misurazione di routine della calcitonina nel nodulo tiroideo
• ETA: E’ raccomandata nella valutazione diagnostica iniziale del nodulo
• AACE/AME: rimangono aspetti non chiariti (specificità e sensibilità, mertodo di dosaggio, costo/efficacia)
Screening con calcitonina: 2006
Performance diagnostica della calcitonina
StudyNumber of
patients Basal CT Pg-stimulated
CT
MethodSensitivity
(ng/l)Cut-off(ng/l) PPVa (%) PPVa (%)
Pacini et al.
(1994)20 1,385 IRMA 2.0 20 100.0 100.0Niccoli et al.
(1997)22 1,167 IRMA 2.0 10 26.5 NAVierhapper
et al. (1997)23 1,062 IRMA 1.0 5 8.4 42.8Hahm et al.
(2001)25 1,448 IRMA 0.8 10 17.8 43.5Iacobone et al.(2002)26 7,276 IRMA 2.0 10 68.2 NAElisei et al.
(2004)27 10,864 IRMA 2.0 20 93.6 100.0Karanikas et al.
(2004)28 414 ILMA 1.0 10 12.5 25.0Gibelin et al.
(2005)29 5,018 IRMA 2.0 10 43.3 NAVierhapper et al. (2005)30 10,157 IRMA 2.0 10 6.3 42.7
Papi (2006)31 1,425 ILMA 1.0 10 39.1 83.3Costante et al.
(2007)32 5,817 ILMA 1.0 20 23.1 40.0
Diagnostic crieria
Calcitonina: raccomandazioni
• La misurazione della calcitonina basale (non stimolata) è utile nella valutazione iniziale del nodulo tiroideo (grade B; 2)
• E’ indicata prima della chirurgia tiroidea (grade B; 2)
• E’ obbligatoria nei pazienti con storia famigliare o sospetto clinico di carcinoma midollare della tiroide o MEN 2 (grade B; 1)
Sensibilità (%)
Specificità (%)
Valore Predittivo
Positivo (%)
Valore Predittivo
Negativo(%)
Microcalcificazioni 26-59 86-95 24-71 42-94
Ipoecogenicità 27-87 43-94 11-68 74-94
Margini irregolari o assenza di alone
17-78 39-85 9-60 39-98
Nodulo solido 69-75 53-56 16-27 88-92
Vascolarizzazione intranodulare
54-74 79-81 24-42 86-97
Caratteristiche ecografiche del nodulo maligno
Society of Radiologists in Ultrasound Consensus StatementFrates et al. Radiology 2005
High risk historywith suspicious US features
Abnormal cervical lymph nodes, extracapsular invasionMicrocalcifications,
Irregular margins
Solidhypoechoic
Mixed cystic / solid
Spongiform
Purely cystic
Criteri ecografici per agoaspirato
3. Audit interno sulla ecografia tiroidea
Michele Zini 2009
BACKGROUND
• La ecografia è metodica diagnostica di base in patologia tiroidea
• Viene comunemente utilizzata per stratificare i noduli tiroidei su una “scala di rischio” rispetto alla loro malignità
• Non è nota la performance diagnostica esatta di questa metodica
Michele Zini 2009
OBBIETTIVI
• Valutare il grado di correttezza del giudizio ecografico sui noduli tiroidei
• La valutazione ecografica viene confrontata con l’esame citologico su agoaspirato
• Non è possibile un confronto sistematico con l’esame istologico (non tutti i noduli vengono operati)
• Indagine retrospettiva (tipo audit)
Michele Zini 2009
METODI
Sulla base delle caratteristiche ecografiche- ecogenicità- ecostruttura- margini- microcalcificazioni- disposizione all’interno del lobo
Il nodulo viene classificato come- “non sospetto” (U2)- “dubbio” (U3)- “sospetto” (U4)
Michele Zini 2009
METODIClassificazione citologica
Michele Zini 2009
In accordo con la maggior parte delle linee-guida i noduli vengono classificati in base a 5 categorie citologiche:
- Non diagnosticato (Thy1)- Benigno (Thy2)- Indeterminato / dubbio (Thy3)- Sospetto (Thy4)- Maligno (Thy5)
METODIConfronti
Michele Zini 2009
Michele Zini 2009
RISULTATI
Michele Zini 2009
RISULTATI
Michele Zini 2009
CONCLUSIONI
• La performance diagnostica della ecografia è buona ma non ottima
• La ecografia fornisce risultati migliori nell’escludere che non nel confermare la malignità di un nodulo
• Peraltro, ogni nodulo tiroideo deve essere sottoposto ad ecografia
• Il giudizio ecografico può servire come “probabilità pre-test” per l’esame citologico
Michele Zini 2009
LIMITI
• Il confronto non è stato effettuato con il vero gold-standard (rappresentato dall’esame istologico)
• Le classi ecografiche U sono in parte arbitrarie e soggettive
• Le aggregazioni U3-U4 e C3-C4-C5 sono eterogenee
• Analisi per sottogruppi su un campione più numeroso consentiranno di superare questi limiti
L’agoaspirato è raccomandato per i noduli di dimensioni superiori a 1 cm.
L’agoaspirato è indicato anche per noduli 1 cm. in caso di:
• storia di irradiazione al collo, famigliarità per carcinoma papillare, carcinoma midollare o MEN 2
• caratteristiche ecografiche indicano crescita extracapsulare o presenza di linfonodi metastatici
• Caratterisrtiche ecografiche classificabili come sospette (grado C, BEL 4)
Baloch et al. Diagnostic Cytopathology 2008
Classificazione dei reperti citologici (NCI)
AACE AME ETA 2009
ATA 2006 American Thyroid Association
BTA 2007 British Thyroid Association
NCI 2008 National Cancer Institute, USA
1. Non diagnostico
Non diagnostico / Inadeguato
Non diagnostico
Campione non soddisfacente
2. Benigno Non neoplastico
Benigno Benigno
3. Lesione follicolare
Indeterminato
Lesione follicolare
Lesione follicolare
Neoplasia follicolare
4. Sospetto Sospetto Sospetto
5. Maligno Maligno Maligno Maligno
Classi citologiche tiroidee: le azioni
• Classe 1. Nondiagnostico (inadeguato o insufficiente): Ripetere agoaspirato sotto guida ecografica
• Classe 2. Benigno (or negativo per lesione maligna): Follow-up clinico-ecografico
Considerare ripetizione di agoaspirato a distanza
• Classe 3. Neoformazione follicolareChrurgia (senza istologico estemporaneo)
• Classe 4. SospettoChrurgia (con istologico estemporaneo)
• Classe 5. Maligno (o positivo): Chirurgia per i carcinomi differenziati
Perchè ripetere un esame citologico negativo ?
• 90% di probabilità di istologia benigna dopo un FNA
• 98% di probabilità di istologia benigna dopo un FNA ripetuto
Oertel et al, Thyroid, 2007many previous studies
Metodi per ridurre i falsi negativi
• Eseguire l’agoaspirato sotto guida ecografica• Aspirare noduli multipli• Tenere sotto controllo i noduli benigni• Considerare la ripetizione dell’agoaspirato sui noduli benigni• Se sono presenti noduli multipli, eseguire FNA su quelli
ecograficamente sospetti• Nelle cisti, biopsiare le aree solide ed esaminare anche il
liquido cistico• Affidarsi ad un citopatologo esperto
(grado D; 1)
Ospedale di Udine
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Udine
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Ospedale di Negrar (VR)
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Negrar (VR)
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Ospedale di Reggio Emilia
Servizio di Endocrinologia - Ospedale di Reggio Emilia
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
Visite endocrinologiche Agoaspirati tiroidei Ecografie tiroidee
2009
Quando eseguire la scintigrafia ?
ATA, 2006
• in caso di TSH ridotto
ETA, 2006
• In caso di TSH ridotto
AACE AME ETA, 2009
Quando eseguire la scintigrafia ?
– Nodulo o gozzo nodulare con TSH ridotto– In caso di gozzo retrosternale– In aree iodo-carenti anche in caso di TSH normale
I noduli caldi non richiedono agoapirazione (grade B; 1)
Terapia del nodulo tiroideo(nodulo singolo 2 x 3 cm in donna di 42 anni)
Bennebaek et al. Clinical Endocrinology 1999
Bennebaek et al. J Clinical Endocrinology & Metabolism 2000
05
101520253035404550
no treatment+ follow up
LT4treatment
Surgery
ATAETA
Per
cen
t o
f re
spo
nse
s
Follow-up
• I noduli benigni devono essere seguiti nel tempo
• Ripetere valutazione clincia ed ecografica con misurazione del TSH dopo 6-18 mesi
• Ripetere l’esame citologico in caso di aumento di volume superiore al 50% o in caso di comparsa di caratteri sospetti
Control L-Thyroxine
-30 -20 -10 0 10 20 30
Number ofPatients
534010145557445
Zelmanovitz et al. JCEM 1998
TERAPIA CON TIROXINA
Risk Difference
Gharib et al., 1987
Reverter et al., 1992
Papini et al., 1993
LaRosa et al., 1995
Mainini et al., 1995
Lima et al., 1997
Zelmanovitz et al., 1997
Il nodulo è diminuito di più del > 50%in solo il 17% dei pazienti
TERAPIA CON TIROXINA dei NODULI TIROIDEI BENIGNI
La terapia con tiroxina di routine non è raccomandata (grade B; BEL 1)
La terapia con tiroxina o la supplementazione può essere considerata nella pazienti giovani con noduli piccoli, in assenza di segni di autonomia funzionale (grade B; BEL 2)
CHIRURGIA per i NODULI BENIGNI
• Presenza di sintomi compressivi locali, pregressa irradiazione tiroidea, noduli in accrescimento
• Lobectomia (+istmo) in caso di patologia nodulare monolaterale
• Tiroidectomia totale in caso di interessamento di entrambi i lobi tiroidei
ALCOOLIZZAZIONE
• efficace sulle cisti e sui noduli a prevalente componente cistica
• non indicata sui noduli solidi
ABLAZIONE CON LASER o RADIOFREQUENZA
• limitata efficacia• significativi rischi / effetti collaterali• rilevanti costi / consumo risorse• riservata a casi molto selezionati con:
• indicazione chirurgica per• sintomi compressivi sicuramente legati al nodulo ma• pazienti inoperabili per rischio chirurgico o anestesiologico
Recommended