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Metabolismo calcio fosforo Progresión de ERC (enfermedad renal crónica)
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Metabolismo calcio-fósforo como factor relacionado con la
progresión de la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) en pacientes
mayores de 70 añosNéstor Gabriel Toapanta Gaibor, Nathasha Nava Pérez, Yeleine Martínez
Echevers, Ma. Ángeles Guerrero Riscos, Rafael Montes Delgado
UGC Nefro-Urología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Granada 4 abril, 2014.
Introducción
Introducción (I)
Durante la ultima década el interés en la incidencia, evolución, factores de riesgo y la tasa de progresión de la ERC se ha incrementado como consecuencia de su elevada prevalencia.
El número de pacientes mayores de 70 años con enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) se ha incrementado drásticamente en los últimos años.
Introducción (II)
Estos pacientes tienen mayor comorbilidad por lo que el tratamiento renal sustitutivo puede no mejorar su supervivencia, añadiendo mas morbilidad, empobrecimiento de la calidad de vida y enormes costes.
Factores de riesgo clásicos:
Edad
Sexo
Raza
Historia familiar de ERC
DM
Proteinuria
HTA
Metabolismo
Calcio-fósforo
Introducción (III)
Factores que influyen en la progresión de la ERC
Factores de riesgo clásicos Nuevos factores de riesgo
Introducción (IV)
Se han realizado estudios observacionales en
pacientes con ERC sin estratificar por edad, apuntando
a los niveles de P y PTH como responsables de una
mayor progresión.
El mecanismo etiopatogénico no está del todo
aclarado.
Objetivo
Objetivo
Analizar si el metabolismo óseo mineral influye en la progresión de
la Enfermedad Renal Crónica Avanzada en los pacientes ≥ 70
años
Material y Método
Material y Método (I)
Estudio retrospectivo y observacional.
Iniciaron seguimiento en consultas de ERCA.
Período de inclusión fue desde el 01 de Enero de 2007 a 31 de Diciembre de 2008.
Material y Método (II)
571 pacientes
314 pacientes(55% del total de los pacientes incidentes en el periodo de inclusión)
≥ 70 años
70 pacientes
muestra escogida al azar
orden alfabético
Material y Método (III)
- La causa de la ERC de los 70 pacientes estudiados:
48%
27%
10%
6%
6%
3%
VascularDMNo filiadaPoliquisticaNTICGlomerulopatías
Material y Método (IV)
El periodo de seguimiento fue hasta el 31/12/2013 que incluyó al menos 3 determinaciones del FG medido por MDRD 4.
EL tiempo de seguimiento en consulta fue:
- Media de 47 ± 20 meses (mínimo 12 m, máximo de 81 m)
- Mediana 47 meses (Percentil 25: 30 m - Percentil 75: 76 m)
Viven Fallecidos
Consultas 18 (25.7%) 36 (51.4%)
Diálisis 10 (14,3%) 6 (8,6%)
Material y Método (V)
- Datos demográficos.
- Comorbilidad (Charlson), DM, CI y supervivencia.
- Cr sérica y FGe por MDRD-4.
- Calcio, fósforo, PTH y 25OH vitamina D sérica.
- Cociente albumina/creatinina en orina de 24 h.
- Excreción urinaria diaria de calcio, fósforo, urea y sodio.
- Ingesta proteica según la ecuación de Maroni.
- Ingesta de P según la ecuación de Boaz.
- Tratamiento con derivados de vitamina D activa y nutricional y captores del fósforo con y sin calcio.
Variables de estudio:
Material y Método (VI)
La variable evolutiva principal fue la tasa de modificación del FG, para lo que se utilizo la pendiente de la línea de regresión entre todas las determinaciones del FG y el tiempo de seguimiento.
Resultados
Resultados (I)
Edad (años) 76 (74 - 80)
Sexo (% mujeres) 57,1
Diabetes mellitus (%) 47,1
Cardiopatía isquémica (%) 45,7
Índice de Charlson 8 (7 - 9)
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20.7 (16,4 - 20,7)
Nº medio de determinaciones MDRD (n) 9 (6 – 11)
Tiempo de seguimiento (meses) 47 (29,7 – 63)
Tiempo en consultas (meses) 57 (38,7 – 69, 25)
Calcio medio (mg/dl) 9,4 ( 9,22 – 9,66)
Fósforo medio (mg/dl) 3,9 (3,6 – 4,4)
PTH media (ng/l) 151,7 (93,1 – 223,4)
Vitamina D media (nmol/l)* 41,6 (26,3 – 58,8)
Cociente Alb/Cr media (mg/g) 353,8 (51,2 – 1044,5)
nPNA basal g/kg/día* 0,78 ± 0,27
Progresión al año ml/min/1.73 m2 -1,07 (-2,79) – (0,17)
Tabla 1. Características clínicas y datos demográficos basales
* PNA basal y Vitamina D media (n= 61).
TRATAMIENTO
%
Calcifediol 39
Calcitriol 54
Paricalcitol 40
Quelantes 53
Resultados (II)
Tabla 2. Correlación de la pendiente (Coeficiente de Spearman)
Coeficiente de correlación p
Edad (años) r = 0,129 p = 0,289
Índice de Charlson r = 0,203 p = 0,092
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) r = -0,097 p = 0,425
Nº medio de determinaciones MDRD (n) r = 0,194 p = 0,107
Tiempo en consultas (meses) r = -0,047 p = 0,699
Calcio medio (mg/dl) r = 0,068 p = 0,576
Fósforo medio (mg/dl) r = -0,348 p = 0,003
PTH media (ng/l) r = -0,478 p = <0,001
Vitamina D media (nmol/l) r = 0,264 p = 0,040
Cociente Alb/Cr media (mg/g) r = -0,533 p = <0,001
nPNA medio r = 0,236 p = 0,053
Resultados (III)
NO PROGRESAN PROGRESAN p
Edad (años) 78 (75 – 82) 76 (73 – 79) 0,061
Sexo (% mujeres) 57,14 57,14 0,6
Diabetes mellitus (%) 43 50 0,3
Cardiopatía isquémica (%) 52 44 0,3
Índice de Charlson 8 (8 – 10) 7 (6,5 – 9) 0,17
FGe por MDRD-4 basal (ml/min) 20 (13 – 28) 21 (17 – 28) 0,47
Nº medio de determinaciones MDRD (n) 7 (4,5 – 11) 9 (6,5 – 11) 0,25
Tiempo en consultas (meses) 42 (24 – 65) 48 (32,5 – 62,5) 0,57
Calcio medio (mg/dl) 9,43 (9,21 – 9,72) 9,42 (9,20 – 9,68) 0,83
Fósforo medio (mg/dl) 3,81 (3,06 – 4,18) 4 (3,76 - 4,42) 0,04
PTH media (ng/l) 90 (65,5 – 132,6) 167, 9 (134,8 -242,5) < 0,001
Vitamina D media (nmol/l) 44,2 (28,2 – 67,2) 40,4 (27,1 – 57.7) 0,51
Cociente Alb/Cr media (mg/g) 52,4 (28,7 347,3) 661,5 (212,9 – 1387,5) <0,001
nPNA medio 0,87 (0,74 – 1,07) 0,71 (0,63 – 0,82) 0,01
Progresión media al año ml/min/1.73 m2 (año) 1,33 (0,30 – 2,51) -2,18 (-2,97) – (-0,84) <0,001
Tabla 3. Características de los pacientes de acuerdo a la pendiente de FG
Resultados (IV)
Tabla 4. Análisis de regresión logística (métodos pasos hacia delante – condicional) de las variables relacionadas con la progresión de la
enfermedad renal
* Quedan fuera de la ecuación: Fósforo y nPNA.
B Sig. Exp (B)I.C. 95% para Exp (B)
Inferior Superior
PTH media -0,016 0,020 0,984 0,971 0,997
A/Cr media -0,005 0,017 0,995 0,992 0,999
Índice de Charlson
0,440 0,021 1,552 1,069 2,254
Resultados (V)
Gráfico 1. EVOLUCIÓN DEL FG (mediana MDRD-4 cc/m/1,73m2)
MDRDB MDRD6 (21-49)
MDRD12 (21-49)
MDRD18 (18-45)
MDRD24 (17-42)
MDRD30 (14-40)
MDRD36 (13-38)
MDRD42 (9-33)
MDRD48 (8-29)
MDRD54 (8-22)
MDRD60 (8-18)
0
5
10
15
20
25
30
35
ESTABLE PROGRESA
A modo de discusión…
Discusión
En diversos (no todos) estudios realizados el P es un factor independiente que aumenta la progresión, no en el nuestro, realizado en pacientes ancianos.
Una explicación podría ser la ingesta proteica reducida de nuestros pacientes que condicionó unos niveles de P normales en la mayoría de ellos, lo que puede haber influido en la atenuación de esta asociación.
Tamaño de la muestra.
Conclusiones
Conclusión
La proteinuria medida como excreción de albúmina por gramo de Cr es un factor relevante en la progresión de la ERC.
El metabolismo mineral interviene en la progresión de la ERC en ancianos a través del P y PTH, si bien la influencia del fósforo deja de ser significativa al ajustar con otras variables.
Tanto la proteinuria como el nivel de P y PTH son teóricamente modificables, al menos en parte con el tratamiento.
Gracias !Por su atención
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