Meme kitlelerine yaklaşım mehmet eser- 12.03.15

Dr Mehmet Eser

Akış planıHasta özellikleriKitle özellikleri ( FM, Radyolojik )Histopatolojik inceleme- takip kararı ( BİRADS )Tedavi seçenekleri ( cerrahi, medikal )

Hasta özellikleriYaş Geçirilmiş meme hastalığı varlığı (meme kanseri,

daha önce kitle eksize edilmiş mi ? )Laktasyon Over kanseri ?Aile Hikayesi Diğer hastalıklar ( Otoimmün hast-Gr mastit vb )

Meme Kitlesinin ÖzellikleriMobil mi?Ağrılı mı ?Süresi ?Konturları düzgün mü?Eşlik eden ödem, cilt bulgusu , akıntı var mı?Aksiller LAP eşlik ediyor mu?LAP varsa özellikleri: Boyut, ağrı,hareket,

konglomerasyon,diğer vücut bölgelerinde LAP var mı?

Hangi tetkik ne zaman istenmeli?

30 yaş altı US 30 yaş üstü gereğinde mamografi40 yaş üstü mutlaka mamografi50 yaş üstü (fırsatçı )tarama amaçlı mamografiTanı amaçlı MR ? Ne zaman ?

Ön tanı IGenç hasta , mobil, ağrısız kitle: Fibroadenom,

filloides tmGenç hasta, ağrılı, düzgün kitle: Soliter kistler,

Makrokistik FKDGenç hasta düzensiz ağrılı kitle: Apseler, mastit( Gr

mastit ? )Fistülizasyon varlığı: Periduktal mastit, Gr mastitLaktasyon varlığında: Puerperal mastit, apse

Ön Tanı II50 yaş üstü bir hastada yeni oluşan kitle : Aksi ıspat

edilene kadar malign gibi davranılmalı ( malignite ekarte edilmelidir ! )

Meme kanseri operasyonu bölgesinde yeni kitle: Nüks ekarte edilmelidir. ( FM ile yetinilmemeli )

Fibroadenom eksizyonu yapılmış genç hasta: Yeni mobil kitle muhtemelen yeni FA ( Radyolojik bulgular uyumlu ise US ve takip genellikle yeterli )

Ön Tanı IIIOrta yaş hasta aile öyküsü çok önemli ( Ailede genç

meme ca varlığı, erkek meme ca varlığı, bilat. meme ca varlığı, çok sayıda meme ca varlığı özelikle uyarıcı olmalı ! )

Radyoloji -IBIRADS (Breast Imaging-Reporting and Data

System )Tüm radyolojik modeliteler için geçerli ( US,

Mamografi, MR )Amaç: Meme lezyonlarının radyolojik olarak

malignite olasılığını ve histopatolojik tanı gereğini belirlemek.

Radyoloji -IIBIRADS sistemine göre meme parankim yapısının

tanımlanması: Tip 1 Yağ dokusundan zengin parankim yapısı Tip 2 Yağ ve fibroglandüler doku içeren meme yapısı Tip 3 Heterojen dens meme yapısı Tip 4 Çok dens meme yapısı Mamografinin duyarlılığı tip 1 ve tip 2 meme

yapısında yüksek iken, tip 3 ve tip 4 memelerde duyarlılık daha sınırlıdır.

Radyoloji -IIIKategori 0. Ek incelemelere ve/veya önceki

mamogramlara gereksinim vardır. Kategori 1.( Negatif ): Yorum yapılacak bir bulgu yoktur.

Memeler simetriktir; herhangi bir kitle, yapısal bozukluk veya kuşkulu kalsifikasyon yoktur.

Kategori 2. Benign Bulgular Kategori 3. Benign Olma Olasılığı Yüksek Bulgu- Kısa

aralıklarla takip önerilir. Malign olma olasılığının çok düşük (<%2) .

Bu kategorideki bir lezyon kısa aralıklarla (6 aylık) uzun dönemde (2 yıl ya da daha uzun) stabilitesi kanıtlanıncaya kadar takip edilmelidir.

Radyoloji IVKategori 4. Kuşkulu Bulgu- Biyopsi önerilir. 4A, 4B, 4C olarak alt gruplara ayrılarak

kullanılmaktadır. Kategori 5. Büyük Olasılıkla Malign Lezyon- Biyopsi

ve uygun yaklaşım yapılmalıdır. Bu lezyonların malign çıkma olasılığı çok yüksektir

(>% 80-95). Kategori 6. Bilinen malignite

Mamografi kitle- IKitleler şekil, kontur, dansite, boyut, eşlik eden bulgular (cilt

kalınlaşması gibi) ve lokalizasyonuna göre değerlendirilirler. Kitle değerlendirmesi: 1- Şekil: a. Yuvarlak: Küresel, top gibi, dairesel b. Oval: Eliptik veya yumurta gibi c. Lobüler: Konturunda dalgalanmalar olan d. Düzensiz: Yukarıdaki özelliklerin hiçbirine uymayan şekilde e. Yapısal bozulma: Açıkça seçilebilen bir kitle olmaksızın meme

yapısında bozulma. Bu tanım, bir noktadan dağılan ışınsal uzanımları veya parankimin bir kenarındaki lokal çekintiyi kapsar.

Mamaografi Kitle -II2- Kontur: a. Keskin kenarlı (iyi sınırlı): Lezyonun kenarları keskin ve

düzgündür. İnfiltrasyonu gösterecek bir bulgu yoktur. b. Mikrolobüler kenarlı: Lezyonun kenarlarında kısa aralıklarla

tekrarlanan dalgalanmalar vardır. c. Parankimle örtülü kenar: Komşu normal dokuların

süperpozisyonu nedeniyle tam olarak tanımlanamayan kontur. d. Belirsiz kenarlı: Lezyonun kenarları açıkca seçilemez ve

infiltrasyon şüphesi vardır. Kenarın belirsiz olması parankimle süperpozisyon nedeniyle değildir.

e. Spiküle kenarlı: Lezyonun kenarlarından ışınsal uzanımlar vardır.

Mamografi Kitle-III3- Dansite Eş hacimdeki meme dokusuna göre lezyonun ışın

geçirgenliğini tanımlamak için kullanılır. Kitle şeklinde ortaya çıkan kanserlerin çoğunluğu meme dokusuna eşit veya daha yüksek bir yoğunluk oluşturur. Nadiren kanser meme dokusundan daha düşük yoğunlukta olabilir. Kanser yağ dokusunu çevreleyebilir ancak hiçbir zaman yağ içermez.

Mamografi kitle -IVa. Yüksek yoğunluklu b. Meme dokusuna eş yoğunluklu (izodens)c. Düşük yoğunluklu (meme dokusundan düşük,

ancak yağ içeriği olmayan) d. Yağ içerikli-radyolüsen. Bu tanım yağ kisti, lipom,

galaktosel, hamartom ve fibroadenolipom gibi yağ içerikli lezyonları içerir.

Mamografi kalsifikasyonBenign kalsifikasyonlar genellikle maliniteye eşlik

eden kalsifikasyonlardan daha büyüktür. Daha kaba, yumuşak kenarlı, yuvarlak şekillidirler ve daha kolay görünürler.

Maligniteye eşlik eden kalsifikasyonlar ise genellikle daha küçüktürler ve görmek için büyüteç gerektirirler.

Radyoloji VBIRADS IV ve V mutlaka histopatolojik

değerlendirme gerektirir.Histopatolojik tanı için İİAB Tru-cut ( Kor ) biyopsi Vakum Biyopsi Gerekirse eksizyonel biyopsi ( Geniş Lokal

eksizyon şeklinde ) kullanılır.

İİABİİAB:Ucuz, standart 20-23 G, 10-20 ml enjektör iğnesi ile

yapılır. Lokal anestezi gerektirmez. Deneyimli sitopatolog gerektirir. Tm özellikleri ( Grade, reseptör durumu, c Erb B2 vb

)hakkında yeterli bilgi vermez.Neoadjuvan tedavi öncesi önerilmez.

Tru-cut BiyopsiÖzel 14 G iğne tercih edilir.Lokal anestezi ile yapılır.İİAB ye göre pahalıdır.Tm hakkında detaylı histopatolojik bilgi elde edilecek

materyal sağlar.Neoadjuvan tedavi öncesi tercih edilir.

İğne Bx SonrasıKlinik radyolojik bulgular ile histopatoloji uyumsuz

ise mutlaka hasta tekrar değerlendirilmeli, gerekirse iğne biyopsisi tekrarlanmalı , gerekirse tanı amaçlı GLE düşünülmelidir.

Trucut biyosi sonucu Atipik Duktal hiperplazi veya DCİS olarak raporlanan hastada invaziv bir odağın bulunabileceği akılda tutulmalıdır.

Vakum BiyopsiStereotaksik ( Bir görüntüleme rehberliğinde )

yapılan bir yöntemdir. Trucut biopsiye göre daha çok doku sağlar.Daha kalın iğne, lokal anestezi gerektirir.Daha pahalı. Maligniteler için tedavi amaçlı uygun değil. ( Sınır ?-

Tam eksizyon ?)

BIRADS O

BIRADS 1

BIRADS 2

BIRADS 3

BIRADS IV A

BIRADS IV B

BIRADS IV C

BIRADS V

MR-I Birincil Kullanımlar: 1-Meme kanseri tanısı alan olgular: Özellikle invaziv lobuler kanser olgularında olmak üzere: A: Meme koruyucu cerrahi düşünülen olgularda, dens meme yapısı

nedeniyle mamografik değerlendirmenin sınırlı olduğu durumlarda multisentrik /multifokal odakların gösterilmesinde

B: Meme koruyucu cerrahi ya da mastektomi uygulanacak olgularda pektoral fasya, pektoral kas ve göğüs duvarı invazyonu kuşkusu varsa

C: Eksizyonel biopsiden sonra patolojik inceleme sonucu cerrahi sınırda

tümörü bulunan ve operasyon öncesi meme MR incelemesi olmayan olgularda rezidüel tümörün, multisentrik/multifokal odakların saptanması amacı ile. (Böylece re-eksizyon ya da mastektomi kararının verilmesine yardımcı olur.)

MR-II 2-Lezyon saptanması ve karakterizasyonu:

A- Meme kanseri açısından kuşku taşıyan, ancak ultrasonografi ya da mamografi ya da fizik muayene bulguları ile karar verilemeyen olgularda tanı koyma amaçlı

B-Skar dokusu ile nüks tümör ayrımında C: Daha önce meme kanseri nedeni ile opere olan

ve rekonstruksiyon uygulanan olgularda (rektus abdominus, latismus dorsi, gluteal flap uygulanan) nüksün değerlendirilmesinde

MR-III3-Primeri bilinmeyen aksiller metastazı olan olgular Negatif meme MR incelemesi mastektomi seçeneğini

ortadan kaldırabilir.

4-Meme implantı uygulanan olgular (silikon yada silikon dışı implant)

Mamografinin yararlığı kısıtlı olan bu olgularda meme kanseri tanısında yada implant bütünlüğünün değerlendirilmesinde kullanılabilir.

5-Neoadjuvan kemoterapi sonrası takip: Meme kanserinde neoadjuvan kemoterapiye yanıtın

değerlendirilmesinde.

MR-IV İkincil Kullanımlar: Yüksek riskli olgularda tarama: Genetik incelemeler ile saptanan herediter meme

kanseri olabilecek yüksek riskli olgularda meme kanseri taraması amacı ile kullanılabilir.

MR-V 1-Asemptomatik popülasyonda genel meme kanseri

tarama amaçlı kullanılmamalıdır. 2-Kardiak pacemaker, ferromanyetik intrakranial

klips, nörostimülatör, koklear implantı bulunanlar olgularda uygulanmamalıdır.

3-Gebelikte kullanım: ? Gadolinyum açısından Yeterli bilgi yok (Yarar/zarar oranına göre )

AMERİKAN RADYOLOJİ BİRLİĞİ ULTRASONOGRAFİK BIRADS RİSK SINIFLAMASI

BIRADS MALİGNİTE RİSKİ(%) ÖNERİ

I o Rutin takip

II 0 Klinik kitle takibi

III < 2 Takip

IIVa-IVb >2 <50 Biyopsi veya ilave inceleme

IVc >50 <90 Biyopsi

V >90 Biyopsi

iğne biyopsisi sonrası eksizyonel biyopsi önerilen durumlar 1. FEA ( flat tip epitelyal hiperplazi, atipi) 2. ADH 3. LN (LCİS ve ALH) 4. Papillom5. Radial skar/kompleks sklerozan lezyon 6. Sellüler FA

Atipili Kolumnar Epitelial Değişiklikleri(flat epithelial atypia)Total kitle eksizyonu sonrası %6 vakada kitlede

İnsitu veya invaziv tm,% 10 vakada memenin diğer yerinde malignite saptanmış. Atipisiz kolumnar hüce değişikliklerinde biyopsi

gereksiz.

Biggar MA, Columnar cell change with atypia (flat epithelial atypia) on breast core biopsy-outcomes following open excision. Breast J. 2012

Verschuur-Maes AH, Columnar cell lesions on breast needle biopsies: is surgical excision necessary? A systematic review. , Ann Surg. 2012

Atipik Duktal Hiperplazi-IKor biyopsi ile saptanmış toplam 114 hastaEksizyon sonrası, % 13 DCİS % 5 inv. Kanser saptanmış.

McGhan LJ, Atypical ductal hyperplasia on core biopsy: an automatic trigger for excisional biopsy? Ann Surg Oncol. 2012

Atipik Duktal Hiperplazi-IIEksizyonel biyopsi önerilir.Patients <50 years old with focal atypia only and no

residual calcifications postbiopsy may represent a low-risk group who could potentially avoid excisional biopsy.(A total of 114 cases of ADH were diagnosed on CNB )

McGhan LJ, Atypical ductal hyperplasia on core biopsy: an automatic trigger for excisional biopsy? Ann Surg Oncol. 2012

Lobuler Neoplazi (LCİ-ALH)-I789 hasta(kor biyopside LN saptanıp eksizyon

yapılan)211 ( % 27 ) DCİS veya İnv kanser saptanmış.“All patients diagnosed with LN on CNB should be

considered for surgical excision biopsy.”

Hussain M, Management of lobular carcinoma in-situ and atypical lobular hyperplasia of the breast--a review. Eur J Surg Oncol. 2011

Lobuler Neoplazi (LCİ-ALH)-I4772 hasta ( 2005-2010)71 hasta ( %1.5 ) LN (ALH, LCİS, Pleomorhic LCİS

dahil)LCİS % 59 (42 olgu ), ALH % 34 (24 olgu), %7

pleomorphic LCİS67 hasta eksizyonel bx: 11 olgu ( %16 ) upgrade

olmuş (% 45 (n=5) İLC, % 18 (n=2 ) İDC, %36 (n=4) DCİS)Kor biopside LN saptanınca rutin eksizyonel biyopsi

yapılmalıdır.

Niell B . Is excisional biopsy required after a breast core biopsy yields lobular neoplasia?. AJR oct 2012

Lobuler Neoplazi(LCİ-ALH)-II87 hasta, %3.4 upgrade (1 olgu DCİS, 2 olgu

İDC) hepsi BIRADS ≥ 4. Hepsinde diğer memesinden yapılan önceki biopside ADH, DCİS veya İDC saptanmış.

Hastanın radyopatolojik özelliklerine göre eksizyon yapılmadan takip edilebilir.

Chaudhary S, Classic lobular neoplasia on core biopsy: a clinical and radio-pathologic correlation study with follow-up excision biopsy. Mod Pathol. 2013

Papiller lezyon-ı46 hasta Kor biyopsi sonucu papiller lezyonEksizyonel biopsi sonrası: intraductal papillary carcinoma (7%), invasive papillary carcinoma (4%), mixed invasive ductal/lobular carcinoma (2%).

Yüksek oranda upgrade mevcut. Eksizyon önerilir.

McGhan LJ, Papillary lesions on core breast biopsy: excisional biopsy for all patients? Am Surg. 2013

Papiller Lezyon -II51 olgu3 olgu ( % 5.8 ) ADH veya İDC eksizyon sonrası

Shamanki J. Ann Surg Oncol. 2013

Kor biyopside Papiller lezyon Rapor edilirse

Ardı sıra yapılan eksizyonel biopsilerde % 0-50 kanser saptanabilir.

Kanser olgularında kor biyopsi çoğunlukla atipik papiller lezyon tariflemiş.

SONUÇ : Eksizyonel biyopsi önerilir.

Radyal SkarGenellikle BIRADS 4-5 hastalardır.Malignite saptanma oranı(Beraberinde) %0-43DCİS saptanma oranı : % 0-27ADH saptanma oranı : % 12-75Malignite oranı çap ile doru orantılı.

Beş veya daha fazla örnek alınmış ve beraberinde ADH yok ise eksizyona ihtiyaç olmadan takip edilebilir.

Cawson JN. Cancer 2003

Teşekkürler…