View
151
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
Management of Thyroid Disorders
ฉตรเลศ พงษไชยกล
1. Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis
Hyperthyroidism เปนภาวะทตอมธยรอยดท างานมากผดปกต
เปนผลใหมการสรางและหลงธยรอยดฮอรโมนมากกวาปกต สวน
Thyrotoxicosis เปนภาวะทรางกายมอาการและอาการแสดง
เนองจากเมตาบอลสมสงขน อนเปนผลจากการทมระดบธยรอย
ฮอรโมนในกระแสเลอดสงกวาปกต ซงเกดไดจากหลายสาเหตทง
จากตอมธยรอยดเองและภายนอกตอมธยรอยด
สาเหต
Thyrotoxicosis associated with hyperthyroidism
Graves’ disease, Toxic adenoma, Toxic
multinodular goiter, Hashitoxicosis, Jod-Basedow
disease, TSH producing tumor, Hydratidiform mole
Thyrotoxicosis not associated with hyperthyroidism
Subacute thyroiditis, Postpartum thyroiditis, Silent
thyroiditis, Thyroid hormone therapy, drugs associated
thyroiditis, Thyrotoxicosis factitia, Ectopic thyroid
สาเหตทพบไดบอยทสดคอ Graves’ disease รองลงมา
ไดแก toxic multinodular goiter และ toxic adenoma
การวนจฉย
1. ประวต ผปวยจะมาดวยอาการของภาวะทเมตาบอลสมท
สงขน ไดแก เหนอยงาย ใจสน มอสน รบประทานอาหารจแต
น าหนกลดลง ขรอน เหงอออกมาก หงดหงดงาย นอนไมหลบ
กลามเนอออนแรงทตนแขนและขา ประจ าเดอนลดลงและทองเสย
ในผปวยสงอายบางราย อาจไมมอาการหรออาการแสดงดงทกลาว
ขางตน อาจมาดวยความผดปกตของหวใจ เชน atrial fibrillation
หวใจลมเหลวรวมกบมอาการซมลง คลนไส อาเจยน เบออาหาร ซง
ภาวะนเรยกวา Apathetic hyperthyroidism
2. ตรวจรางกาย จะพบชพจรเตนเรว มอสนขณะเหยยดแขน
ผวชน ผวหนงเนยนและอน ตอมธยรอยดโต ฟงได bruit กลามเนอ
ออนแรง มอาการทางตาทเกดจากระบบประสาทซมพาเธตกท างาน
มาก คอ lid lag หรอ lid retraction บางรายพบตาโปน อาจพบ
ความผดปกตของผวหนงม localized myxedema และความ
ผดปกตของเลบ ทเรยกวา onycholysis( Plummer’ s nail ) คอม
การแยกของเลบออกจาก nail bed
3. การตรวจทางหองปฏบตการ สวนใหญจะมระดบ T4 และ
T3 สงขนรวมกบ TSH ต า อาจพบ T3 สงอยางเดยวโดยท T4 ปกต
( T3 toxicosis ) ซงพบไดบอยใน early Graves’ disease หรอ
เรมจะม relapse ของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษหรอใน toxic
multinodular goiter การสงตรวจควรพจารณาถงผปวยทอาจม
thyroid binding protein ผดปกต เชนภาวะตงครรภ หรอไดรบยา
คมก าเนด ซงกรณเหลานควรตรวจหาระดบ freeT4 เพอชวยในการ
วนจฉย
ส าหรบการสงตรวจ thyroid abtibody (antithyroglobulin,
antimicrosomal antibody) พบประมาณรอยละ70 ในผปวย
Graves’ disease สวนการสงตรวจ radioactive iodine uptake
จะสงเฉพาะในรายทสงสย subacute thyroiditis , transient
painless thyroiditis หรอ postpartum thyroiditis ซงผปวยเหลาน
อาจมอาการนอย ตอมธยรอยดโตไมนาน อาการไมชดเจน เชนไมม
ความผดปกตทางตา เปนตน และการสง thyroid scan จะม
ประโยชนในการวนจฉย toxic adenoma, toxic multinodular
goiter และ Graves’ disease รวมกบ cold nodule
การรกษา ส าหรบในผปวย Graves’ disease ม 3 วธ คอ
1. การรกษาดวยยา ( Medical treatment )
2. การผาตดตอมธยรอยด ( Subtotal thyroidectomy )
3. การรกษาดวยสารรงส ( Radioactive iodine: I 131 )
การเลอกวธการรกษา จะตองพจารณาถงขอดขอเสยในแต
ละวธ ความเหมาะสมของผปวยในแตละรายโดยความค านงถงอาย,
ความรนแรงของโรค ,ระยะเวลาทเปนโรค, ขนาดของตอมธย
รอยด , โรคประจ าตวของผปวย , ความสม าเสมอในการรกษา ,
ความช านาญของแพทยผใหการรกษา, คาใชจายในการรกษา
รวมทงความสมครใจของผปวยหลงจากทไดอธบายใหผปวยเขาใจ
การรกษาแตละวธแลว อยางไรกตามพบวายงมความแตกตางใน
การเลอกวธการรกษาในแตละสถาบน ซงหลกเกณฑทใชชวย
พจารณามดงน
-ในกรณทผปวยอายนอย มอาการและอาการแสดงของ
ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทมความรนแรงไมมาก ระยะเวลาท
เปนไมนาน ตรวจรางกายพบวาตอมธยรอยดมขนาดโตเลกนอยหรอ
ปานกลาง สามารถรบประทานยาไดสม าเสมอ ควรเลอกใหการ
รกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด เนองจากจะ
ตอบสนองตอการรกษาด มโอกาสหายขาดจากโรคนในอตราทสง
-ในกรณทผปวยมอาการและอาการแสดงของภาวะธยรอยด
ฮอรโมนเปนพษทมความรนแรงมาก ระยะเวลาทเปนนาน
โดยเฉพาะนานเกน 1 ปขนไป ตรวจรางกายพบมตอมธยรอยดม
ขนาดโตมากและฟงไดเสยง bruit ทตอมธยรอยด ควรเลอกการ
รกษาดวยการผาตดหรอรงสรกษา เนองจากการใหการรกษาดวย
ยาตานการท างานของตอมธยรอยดจะตอบสนองตอการรกษาไมด
มกจะตองใชยาในขนาดสง และหลงจากหยดยาอาการจะก าเรบ
อยางรวดเรว สวนการจะพจารณาวาจะใหการรกษาดวยการผาตด
หรอรงสรกษานน ใหพจารณาทอายของผปวย ถาผปวยมอายมาก
โดยเฉพาะถามากกวา 40 ป ควรเลอกใชรงสรกษา เนองจากผปวย
อายมากมกจะมโรคแทรกซอนซงเปนปจจยเสยงตอการผาตด ใน
กรณอายนอยควรเลอกใชการรกษาดวยการผาตดเพราะผปวยสวน
ใหญมรางกายแขงแรงทนตอการผาตดไดด ส าหรบการเลอกใช
รงสรกษานนอาจพจารณาในผปวยทไดรบการรกษาดวยยาแลว
อาการไมดขน ,ผปวยมโรคทางอายรกรรมอนๆอยหรอผทอาการ
ก าเรบหลงจากการรกษาดวยยาหรอภายหลงการหยดยา
อยางไรกตามในผปวยบางรายทอาการก ากงเชน อายอยใน
วยกลางคน , ความรนแรงของโรคปานกลาง, ระยะเวลาทเปนไม
นานนก(ประมาณ 6 เดอนถง 1 ป) อาจจะท าใหมปญหาในการ
ตดสนใจเลอกวธการรกษา ดงนนมความจ าเปนอยางยงทผใหการ
รกษาจะตองอธบายถงการรรกษาในแตละวธใหผปวยทราบและ
เพอใหผปวยรวมตดสนใจในการรกษาดวย
การรกษาดวยยา ( Medical treatment )
1. การรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด
( Anti-thyroid drugs )
ชนดและคณสมบตทางเภสชวทยา
ยาตานการท างานของตอมธยรอยดทใชในการรกษาอย
ในกลม thionamide ซงม 3 ชนดไดแก Propylthiouracil
( PTU ) ,Methimazole ( MMI )และCarbimazole ( CMI ) ซงจะ
ถกเปลยนเปน MMI เมอเขาสรางกาย
ยาทมใชในประเทศไทยไดแก PTU และ MMI ซงม
คณสมบตทางเภสชวทยาดงแสดงในตารางท 1
ตารางท 1 แสดงคณสมบตทางเภสชวทยาและผลขางเคยงของยา
ตานการท างานของตอมธยรอยด
PTU MMI
Serum protein binding 75% nil
Serum half- life 1.5 ชวโมง
4-6 ชวโมง
Volume of distribution 20 ลตร
40 ลตร
Metabolism of drug during illness
Severe liver disease ปกต
ลดลง
Severe kidney disease ปกต
ปกต
Transplacental passage นอย
มากกวา
Levels in breast milk นอย
มากกวา
Potency 1 10
Inhibition of peripheral conversion ม
ไมม
of T4 to T3
All adverse reactions 7.1%
3.3%
Major adverse reactions
Agranulocytosis 0.4%(idiosyncrasy)
0.1%(dose related)
Hepatotoxicity hepatocellular
damage cholestasis
Vasculitis พบบอยกวา
พบนอยกวา
ยาตานการท างานของตอมธยรอยดจะออกฤทธยบยงการ
สงเคราะหธยรอยดฮอรโมน โดยท าหนาทเปน substrate ส าหรบ
iodination intermediate ของ TPO ซงมบทบาทส าคญในขนตอน
iodination ของ Tg เปนผลใหยาถก iodinate แทน Tg และ
iodinated Tg ลดลง ท าใหกระบวนการ organification ไมสมบรณ
และท าหนาทยบยงการจบกนของ iodothyronine ใหเปน T3 และ
T4 โดยยงไมทราบกลไกทแนชด MMI มฤทธดงกลาวแรงกวา PTU
ประมาณ 10-50 เทา ,ยา PTU ในขนาดทสง ( มากกวา 600 มก. )
ยงมฤทธยบยงเอนไซม 5’ monodeiodinase ซงท าหนาทเปลยน
T4 เปน T3 ทเนอเยอสวนปลาย ( โดยท MMI ไมมฤทธน ) ฤทธ
ดงกลาวท าใหระดบ T3 ลดลงเรวกวาการรกษาดวย MMI การออก
ฤทธของยาทง 2 พบวาเมอยาเขาสรางกายจะถกจบโดยเซลลธย
รอยดและออกฤทธในการยบยงการสงเคราะหธยรอยดฮอรโมน ได
นานกวาคาครงชวตในซรมโดยเฉพาะ MMI สามารถออกฤทธได
นานกวา 24 ชวโมงและนานกวา PTU ดงนนจงสามารถบรหารยา
เพยงวนละครงได
ยาตานการท างานของตอมธยรอยด ยงมคณสมบตออกฤทธอนๆ
ไดแก มฤทธกดอมมน โดยท าใหการแสดงออกของแอนตเจนลดลง,
ลดการหลงของ cytokine และ prostacyclin สงผลใหปฏกรยาออ
โตอมมนทเซลลลดลง, มฤทธยบยงการเกดอนมลออกซเจนอสระใน
เซลล ( T cell, B cell, antigen-presenting cell ) ท าใหระดบ
แอนตบอดยตอเซลลของตอมธยรอยดลดลง
ขนาดและวธการบรหารยา
โดยทวไปขนาดเรมตนทใชในการรกษา Graves' disease
แนะน าให PTU ขนาด 100-300 มก./ วน โดยแบงใหวนละ 3
ครง หรอ MMI ขนาด 10-30 มก./ วน โดยสามารถแบงใหวนละ
2 ครง หรอใหเพยงวนละครงเดยวซงไดผลดเชนกน ในผปวยทม
ระดบธยรอยดฮอรโมนในเลอดสงคอนขางมากหรอในรายทอาการ
มาก ควรใหยาในขนาดสง เชน PTU 300 มก./วน หรอ MMI
30 มก./วน และควรแบงใหวนละ 3-4 ครงจะดกวาการใหเพยงวน
ละครง อยางไรกตามมการศกษาในคนไทยพบวาการใหยา PTU
150 มก./วน แบงใหวนละ 3 ครงหรอ MMI 15 มก .ใหวนละครง
สามารถท าใหผปวยเขาสภาวะ euthyroidism ได ในกรณทเรมให
การรกษาในขนาดของยาทนอยสามารถทจะเพมขนาดของยาไดถา
การตอบสนองตอยาไมดหลงจากทผปวยมาตดตามการรกษา
อยางไรกตามการใหยาในขนาดสงควรตดตามการรกษาอยาง
ใกลชดเพอปองกนการเกดภาวะแทรกซอนจากการรกษา
ส าหรบการเลอกใชยาตานการท างานของตอมธยรอยดในการ
รกษาโรค Graves' disease นนสามารถใชชนดใดกได เนองจาก
ยาทง 2 ชนดมประสทธภาพในการรกษาใหเขาสภาวะ
euthyroidism การบรหารยาในขนาดเรมตนทวไป คอ PTU 150-
300 มก./วน หรอ MMI 10-30 มก./วน ไมมความแตกตางกนใน
อตราการท าใหเกดภาวะ euthyroidism รวมทงเวลาในการเกด
ภาวะ euthyroidism กไมมความแตกตางกน อยางไรกตามมหลก
ในการเลอกใชยา ดงน
-ในกรณทผปวยลมรบประทานยาบอยหรอไมรวมมอในการ
รกษา ควรเลอก MMI เนองจากมคาครงชวตยาวกวา PTU ท าให
สามารถบรหารยาวนละครงเดยวไดโดยผลการรกษาใกลเคยงกบ
การบรหารยาวนละหลายครง
-ในกรณทผปวยตงครรภหรอก าลงใหนมบตร ควรเลอกใชยา
PTU เนองจากผานรกและขบออกทางน านมมารดานอยกวา MMI
นอกจากน MMI อาจท าใหเกด aplasia cutis ทหนงศรษะของ
ทารกได
-ในกรณทอาการของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษชนดรนแรง
เชน ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ควรเลอกใช PTU เนองจากมฤทธ
ยบยงการเปลยน T4 ไปเปน T3 ทเนอเยอสวนปลายจะท าให ระดบ
T3 ลดลงเรว ซง T3 ออกฤทธแรงกวา T4 ในขณะท MMI ไมม ฤทธ
ดงกลาวนท าใหการใช PTU ไดผลดกวา
-MMI มความแรงมากกวา PTU ในขนาดยาทเทากน โดยม
ความแรงมากกวาประมาณ 10 เทา
-พบวาการใช MMI มอตราการเกดภาวะเมดเลอดขาวต า
( agranulocytosis ) ต ากวา PTU โดย ผลไมพงประสงคทเกดจาก
PTU จะไมขนกบขนาดยาทใช ( idiosyncrasy ) ในขณะผลไมพง
ประสงคทเกดจาก MMI นนขนกบขนาดยาทไดรบ ( dose
dependent ) ซงสามารถควบคมได โดยทการใหยา MMI ในขนาด
นอยกวา 25 มก.ตอวน จะมโอกาสเกดผลไมพงประสงคดงกลาวนอย
มาก
-MMI อาจท าใหเกดผลขางเคยงตอตบโดยท าใหเกดการคงของ
น าด ( cholestasis ) ซงมความรนแรงนอยกวาทเกดจาก PTU ซงท า
ใหมการท าลายเซลลตบและอาจเกดขนอยางรนแรงได นอกจากน
พบวา PTU อาจท าใหเกดผลไมพงประสงคซงแมวาพบไดนอยแต
รนแรงไดบอยกวา เชน polyarthritis, vasculitis ,
glomerulonephritis และ lupus- like syndrome
ขอบงชในการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด
- ผปวยทมภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทเกดจากภาวะ
hyperthyroidism ทกชนด
- ในผปวยตงครรภหรอใหนมบตร ถามภาวะ hyperthyroidism
ควรพจารณาใหการรกษาดวยยากอน ควรเลอกใช PTU
มากกวา MMI
- ในการรกษาภาวะ hyperthyroidism ในระยะแรกเพอให
ผปวยเขาสภาวะ euthyroidism กอนท าการรกษาดวยการ
ผาตด หรอ I 131 ตอไป หรอใชในการควบคมภาวะ
hyperthyroidism ทยงมอยภายหลงการใหการรกษาดวย I131
- ผปวยทมอาการรนแรง เชน thyroid crisis
- ผปวยทมอาการก าเรบหรอมขอหามหรอมความไมสะดวกใน
การรกษาดวยวธอนเชนการผาตดหรอ I131 ซงอาจตองใหยา
ตานการท างานของตอมธยรอยดในระยะยาว
- ในผปวยเดก
ขอหามใช
ผทเกดผลไมพงประสงคทรนแรงจากการใชยา หรอในรายทแพ
ยา
ผลไมพงประสงคของการยาตานการท างานของธยรอยด
แบงไดเปน 2 ชนด ไดแก
1. ชนดไมรนแรง พบประมาณรอยละ 1-15 ไดแก ผน
คน, ลมพษ, ไข, ปวดขอ, ขออกเสบ, คลนไส, อาเจยน, เมดเลอดขาว
ต าชวคราว, การรบรสและกลนผดปกต โดยทวไปอาการไมพง
ประสงคมกเกดใน 2-3 สปดาหแรกหลงเรมการบรหารยา และมกหาย
ไดเองแมวาผปวยยงไดรบยาอย โดยสวนใหญสามารถแกไขไดดวย
การใหยาตานฮสตามนรวมดวย ในกรณทเปนมากสามารถใหยาตาน
การท างานของตอมธยรอยดอกชนดหนงได
2. ชนดรนแรง พบประมาณรอยละ 0.2-0.5 ไดแก ภาวะ
agranulocytosis ( จ านวน granulocyte ในเลอดต ากวา 250 เซลล/
ลบ.ซม. ) , ตบอกเสบ (PTU) , cholestatic jaundice ( MMI ) ,
aplastic anemia , thrombocytopenia , vasculitis ,
hypothrobinemia ( PTU ) , hypoglycemia ( MMI ) ,
myositis ( MMI ) ซงการเกดผลไมประสงคชนดรนแรงนจะตองหยด
การรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยดแลวเปลยนการ
รกษาดวยวธอนแทน
2. ยาตานการท างานของตอมธยรอยดอนๆ
2.1 ยาตานบตาแอดรเนอรจค ( Beta – adrenergic
antagonist )
เนองจากภาวะฮยเปอรธยรอยดสซม จะมการท างานของระบบ
ประสาทซมพาเธตกเพมมากขน โดย ธยรอยดฮอรโมนจะท าหนาท
สงเสรมการออกฤทธของ cathecolamine ท Beta receptor และ
อาจท าให Beta receptor เพมจ านวนมากขนดวย จงท าใหผปวยม
อาการทเกดจากระบบประสาทซมพาเธตกท างานมาก
ยาตานบตาแอดรเนอรจค มฤทธยบยง peripheral conversion
จาก T4 ไปเปน T3 และ มฤทธในการยบยงผลของธยรอยดฮอรโมน
ตอ peripheral tissue ใชในกรณทตองควบคมอาการทเกดจากระบบ
ประสาทซมพาเธตกท างานมาก เชน อาการใจสน ชพจรเตนเรว
อาการมอสน เหงอออกมาก เปนตน สามารถบรหารยารวมกบยา
ตานธยรอยด เชน PTU หรอ MMI เพอชวยใหผปวยอาการดขนเรว
โดยเฉพาะในระยะแรกของการรกษาเนองจากยาตานธยรอยด PTU
หรอ MMI ยงออกฤทธไมเตมท การบรหารยาตานบตาแอดรเนอรจค ท
ใชบอย ไดแก propranolol ในขนาดวนละ 20-60 มก.ตอวน แบง
ใหวนละ 2-3 ครง ยาตวอนๆกใชไดผลเชนเดยวกน เชน
atenolol ,metoprolol ซงสามารถบรหารยาวนละครงไดท าใหสะดวก
ตอการทานยามากขน การใหยากลมนโดยทวไปควรใหยาใน
ระยะแรกทเรมใหยาเทานน ประมาณ 1-2 เดอน เมอผปวยม
ภาวะฮยเปอรธยรอยดสซมดขนสามารรถลดขนาดยา propranolol ลง
และหยดยาไดในทสด ในกรณทผปวยอาการไมรนแรงมากอาจไมม
ความจ าเปนตองใหยาตานบตาแอดรเนอรจคเลยกได นอกจากนยง
อาจใชเตรยมผปวยทมอาการมากกอนจะท าการรกษาตอดวยการ
ผาตดหรอรงสรกษาเพอปองกนการเกดภาวะ thyroid crisis แตใน
ปจจบนไมคอยนยมใชแลว
อยางไรกตามกอนใหยาทกครงจะตองพจารณาเสมอวาผปวยม
ขอหามในการใชยากลมนหรอไม ไดแก asthma, chronic
obstructive pulmonary disease, heart block, congestive heart
failure, pregnancy ( 2nd, 3rd trimester ) ซงอาจใชยากลมอนแทน
ได เชน diltiazem, reserpine
2.2 Lugol’ s solution หรอ SSKI ( Saturated Solution
of Potassium Iodine ) มฤทธในการยบยงการหลงธยรอยด
ฮอรโมนออกจากตอม จะชวยท าใหระดบธยรอยดฮอรโมนในกระแส
เลอดลดลงเรว ยานมผลในการรกษาในระยะสนประมาณ 2-4
สปดาหหลงจากนนการรกษาจะไมไดผล เนองจากเกด escaped
phenomenon ขนาดทใชประมาณ 5- 10 หยดทก 8 ชวโมง
ขอบงช : ใชในผปวยทมภาวะ hyperthyroidism ทมอาการ
รนแรงมาก เชน ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ( thyroid crisis ) หรอ
ผปวยทมอาการทางหวใจรนแรง ไมใชในการรกษาภาวะฮยเปอรธย
รอยดสซมในระยะยาว
อาการไมพงประสงค ไดแก ผน , ไข ,ตอมน าลายอกเสบ , เยอย
ตาอกเสบ , เยอบจมกอกเสบ , หลอดเลอดอกเสบ , การระคายเคอง
ของระบบทางอาหาร , ความผดปกตทางระบบโลหตวทยา ไดแก
leukemoid eosinophillic granulocytosis
2.3 Dexamethasone มฤทธยบยงการหลงธยรอยดฮอรโมน
จากตอมธยรอยด , ยบยง preipheral conversion จาก T4 ไปเปน
T3 และยงมฤทธกดกระบวนการอมมน
( immunosuppression ) โดยกลไกทยบยง peripheral conversion
จาก T4 ไปเปน T3 นนแตกตางจากกลไกทเกดจาก PTU ดงนนจง
สามารถใหเสรมฤทธกนได การใหรวมกบ PTU และ SSKI สามารถ
ลดระดบ T3 จนปกตภายใน 24-48 ชวโมง ขนาดทใช 2 มก.ทก 6
ชวโมง ควรเลอกใชในภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด ( thyroid crisis )
และไมใชในการรกษาระยะยาว นอกจากนในผปวยทมภาวะตดเชอ
ควรใหดวยความระมดระวง
2.4 Lithium carbonate มฤทธยบยงการหลงธยรอยดฮอรโมน
จากตอมธยรอยด จะเลอกในกรณทผปวยแพยากลม thionamide หรอ
iodide ขนาดทใชคอ 300-450 มก.ทก 8 ชวโมง โดยสวนใหญมกจะ
ใชเปนการชวคราวกอนทจะท าการรกษาดวยวธอน เชน ผาตดหรอ
radioactive iodine เนองจากมผลขางเคยงไดแก เบาจด ( diabetic
insipidus ) และอาการทางระบบประสาท
การตดตามการรกษาในผปวยทไดรบยาตานการท างานของตอมธย
รอยด
การปรบยา
โดยทวไปภายหลงการรกษา ผปวยจะเรมมอาการดขนภายใน
ระยะเวลา 1-2 สปดาห และจะเขาสภาวะ euthyroidism ภายในเวลา
ประมาณ 6-8 สปดาห ดงนนหลงจากเรมใหการรกษาควรตดตามและ
ประเมนผลการรกษาทก 4-8 สปดาหในระยะแรก ในกรณทผปวย
ไดรบยาในขนาดสง ควรไดรบการตดตามการรกษาเรวขน เชน ทก
2-4 สปดาห ในกรณทผปวยไดรบการรกษาแตไมสามารถเขาสภาวะ
euthyroidism ภายในเวลาดงกลาว ( 4-8 สปดาห ) ควรไดรบการ
ประเมนวาผปวยทานยาครบหรอไมกอนพจารณาเพมขนาดยา และถา
ในกรณทผปวยเขาสภาวะ euthyroidism แลว ใหเรมลดยาลง
ตามล าดบทก 4-12 สปดาห โดย PTU ใหลดขนาดลงครงละ 50 มก.
MMI .ใหลดขนาดครงละ 5 มก. จนเหลอขนาดนอยทสดทสามารถ
ควบคมใหอยในภาวะ euthyroidism ได ซงโดยทวไปมกไดรบ PTU
ขนาด 50 มก.ตอวน หรอ MMI ขนาด 2.5-5 มก.ตอวน และโดยสวน
ใหญมกจะลดขนาดยาลงไดเหลอปรมาณนอยทสดภายใน 6 เดอน
หลงการรกษา
การประเมนผปวยทไดรบยาตานการท างานของตอมธยรอยด ม
ดงน
- อาการและอาการแสดงของภาวะ hyperthyroidism รวมทง
อาการและอาการแสดงของ hypothyroidism ในกรณทไดรบ
ยาเกนขนาด
- น าหนกตว
- ชพจร ในกรณทการเตนของชพจรไมสม าเสมอควรตรวจ
หวใจรวมดวยเสมอ
- ความดนเลอด
- การตรวจหวใจและฟงการเตนของหวใจ
- การเปลยนแปลงขนาดของตอมธยรอยด , การฟงเสยง bruit
ทตอมธยรอยด การทตอมธยรอยดมขนาดโตขนในระหวาง
การรกษาเปนไดจาก 2 กรณ คอ มการก าเรบของโรคขน ซง
ในกรณนจ าเปนตองเพมขนาดยาตานธยรอยด หรอมภาวะ
hypothyroidism จากการไดรบยาตานการท างานของ
ตอมธยรอยดมากเกน ซงในกรณนตองปรบขนาดยาลดลง
- การเปลยนแปลงทตา
- การตรวจการสนของมอ
- การตรวจผวหนง
การตรวจทางหองปฏบตการ
1 . การตรวจการท างานของตอมธยรอยด ( Thyroid function
test )
โดยทวไปแลวภายหลงการรกษาควรไดรบการเจาะเลอด
ตรวจระดบธยรอยดฮอรโมนดงน
- 2-3 เดอนหลงการรกษา เพอยนยนวาผปวยอยในภาวะ
euthyroidism และจะไดท าการปรบยาตามความเหมาะสม
- 6 เดอนหลงการรกษาเพอใหแนใจวาไมไดใหยาเกนขนาด
และในชวงตอจากนจะเปนชวงทใหยาขนาดนอยทสดทควบคมอาการ
ใหอยในภาวะ euthyroidism
- กอนท าการหยดยา ภายหลงใหการรกษาครบ 11/2 – 2 ป
- เมอมอาการผดปกตในระหวางการรกษา เชนในกรณทสงสย
วาผปวยม relapse hyperthyroidism หรอสงสยมภาวะ
hypothyroidism จากการใหยาในขนาดสงอยางตอเนองเปนระยะ
เวลานาน
ในการสงตรวจการท างานของตอมธยรอยดนน ในระยะแรก
ของการรกษาควรสงตรวจทงระดบ T3 และ T4 เนองจากระดบ T3
อาจยงสงอยในขณะทระดบ T4 ลดลงจนปกตแลว การสงตรวจระดบ
TSH ในชวงหลายเดอนแรกหลงการรกษาไมมความจ าเปนเนองจาก
จะยงคงมระดบต าอยแมวาระดบ T3 และ T4 ลดลงจนปกตแลว ใน
กรณทผปวยมภาวะ T3 toxicosis ตงแตแรกการสงตรวจเฉพาะระดบ
T3 กคงเพยงพอ และในกรณทสงสย hypothyroidism ควรสงตรวจ
ระดบ T4 และ TSH โดยจะพบวาระดบ T4 จะต าหรอปกตในขณะท
ระดบ TSH จะสง
2. การตรวจทางหองปฏบตการอนๆ
complete blood count ( CBC ) ไมมความจ าเปนตองเจาะสง
ตรวจถาไมมอาการสงสย เชน มอาการไข, เจบคอ การตรวจ CBC
เปนระยะไมสามารถจะวนจฉยภาวะ agranulocytosis ไดเนองจาก
ภาวะนจะเกดขนทนททนใด
การตรวจระดบ TSI , HLA DR3, การท า TRH test หรอ T3
suppression test ไมมความจ าเปนตองสงตรวจในผปวยทกรายและ
การสงตรวจจะไมชวยในการพยากรณโรคอกดวย
การรกษาดวยการผาตด
การรกษาดวยการผาตดในผปวย Graves' disease นนจะท า
การผาตดตอมธยรอยดออกบางสวน ( subtotal thyroidectomy )
ซงการรกษาโดยวธนมขอดทสามารถท าใหตอมธยรอยดและภาวะธย
รอยฮอรโมนเปนพษหายเรว อยางไรกตามในปจจบนการผาตด
ตอมธยรอยดมการท ากนนอยลงมากเนองจากการดวยยารบประทาน
และการให I 131 มประสทธภาพในการรกษาดมาก
ขอบงชในการรกษาดวยการผาตด
1. ผปวยอายนอย
2. ไมมโรคหวใจ ,โรคอนๆตามระบบ หรอมขอหามในการผาตด
3. ตอมธยรอยดมขนาดโตมากจนมอาการจากการกดอวยวะ
ขางเคยง หรอเพอความสวยงาม ( cosmetic
effect )
4. ในผปวยทการตอบสนองตอการรกษาดวยยารบประทานหรอ
I 131 ไมด
5. ในผปวยทมขอหามในการรบประทานยาตานการท างานของ
ตอมธยรอยดหรอมผลไมพงประสงคทรนแรงเกดขน
6. ในผปวยนอยทมอาการก าเรบ ( relapse ) ภายหลงการ
รกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด หรอในผปวยท
ปฏเสธการรกษาดวย I131
7. ในผปวยทมกอนเดยวเกดขนทตอมธยรอยดรวมดวยซงม
ความเสยงทจะเปนมะเรงของตอมธยรอยดได
8. ผปวยทรบประทานยาไมสม าเสมอ ( poor compliance )
หรอมความกงวลเกยวกบการรกษาดวย I 131 เปนอยางมาก
9. หญงตงครรภทเปน Graves' disease ซงไดรบการรกษาดวย
ยาตานการท างานของตอมธยรอยดไมไดผลหรอมขอหามใน
การใชยา โดยอาจรกษาดวยการผาตดในไตรมาสท 2 ของ
การตงครรภ
ผลแทรกซอนจากการผาตด
- พบอตราการตายจากการผาตดประมาณรอยละ 0- 3.1
สาเหตทท าใหเสยชวตจะเกดจากการทมเลอดออกภายหลงท าการ
ผาตดซงอาจจะท าใหเกดอดกนทางเดนหายใจอยางเฉยบพลน
( asphyxia )ในผปวยทเกดภาวะดงกลาวจะตองรบท าการผาตดใหม
อยางเรงดวนเพอน ากอนเลอดทกทางเดนหายใจออกและผกเสนเลอด
ทเปนตนเหต
- Vocal cord paralysis พบประมาณรอยละ 0-4.4
เนองจากมการท าลาย recurrrent laryngral nerve สงผลท าใหม
เสยงแหบเกดขน
- Hypoparathyroidism พบประมาณรอยละ 0-3.6
การเกดภาวะดงกลาวสามารถเกดขนชวขณะหรอถาวรกได สาเหต
อาจเกดจากมการตดตอมพาราธยรอยดออกทงหมด หรอเกดจากการ
ถกตดตอมพาราธยรอยดออกบางตอมรวมกบตอมทเหลอนนมเลอดไป
เลยงไมเพยงพอ ผปวยจะมภาวะแคลเซยมในเลอดต าโดยสวนใหญ
มกเกดขนภายใน 1-7 วนภายหลงการผาตด ผปวยจะมอาการและ
อาการแสดงทเกดจากการทมภาวะแคลเซยมในเลอดต าซงความ
รนแรงจะขนกบระดบแคลเซยมในเลอดทต าลง
- Permanent hypothyroidism เกดจากการผาตด
ตอมธยรอยดออกมากเกนไป พบประมาณรอยละ 4.0-29.7 ขนกบ
ความช านาญของศลยแพทย
- Relapse hyperthyroidism เกดจากการทท าการ
ผาตดตอมธยรอยดออกนอยเกนไปท าใหตอมธยรอยดสวนทเหลออยม
การสรางและหลงธยรอยดฮอรโมนออกมามาก พบไดประมาณรอยละ
0.6-17.9
- ผลแทรกซอนจากการผาตดอนๆ ไดแก แผลผาตดม
ขนาดใหญมปญหาเรองความสวยงาม , ผวหนงบรเวณแผลผาตดเกด
การหนาตวขน ( keloid ) , เกดพงผดขนภายหลงการผาตดซงอาจจะ
ท าใหการผาตดครงทสองมความล าบากมากขนในผปวยทตองไดรบ
การผาตดซ า เปนตน
ขอควรระวงในการรกษาดวยการผาตด
1.ในการรกษาดวยการผาตดนน ศลยแพทยตองมความช านาญ
มากพอในการประเมนปรมาณณเนอตอมธยรอยดทจะตดออก การตด
เนอตอมธยรอยดออกมากเกนไปจะท าใหมโอกาสเกดภาวะฮยโปธย
รอยดสซมสงขน ในทางตรงกนขามการตดเนอตอมธยรอยดออกนอย
เกนไปกจะท าใหเกดภาวะฮยเปอรธยรอยดสซมไมหายหรอก าเรบซ า
ขนอกในเวลาตอมา นอกจากนการผาตดโดยศลยแพทยทไมมความ
ช านาญเพยงพอจะมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดสงท
ส าคญไดแก อนตรายตอ recurrent laryngeal nerve ,
hypoparathyroidism เปนตน
2.ผปวยทจะไดรบการรกษาดวยการผาตดตอมธยรอยดนน ควร
จะตองไดรบการรกษาดวยยาตานธยรอยดในขนาดทเหมาะสมระยะ
หนงจนกระทงเขาสภาวะ euthyroidism กอน เพอปองกนการเกด
ภาวะวกฤตจากตอมธยรอยดได นอกจากการใหยาตานธยรอยดแลว
การใหสารทมสวนประกอบของไอโอดน เชน Lugol’ s solution หรอ
SSKI กอนการผาตดจะชวยท าใหเซลลชนด follicularมขนาดเลกลง ,
ปรมาณสาร colloid ลดลง และชวยลดปรมาณเลอดทไปเลยงตอมธย
รอยด จะท าใหการผาตดมประสทธภาพเพมขน อยางไรกตามการให
สารประกอบไอโอดนควรใหหลงจากทความผดปกตทางเมตาบอลกท
เกดจาก ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษไดรบการแกไขแลว โดยสวน
ใหญจะใหประมาณ 7-10 วน ซงสามารถประเมนจากการตรวจ
รางกายโดยจะพบวาเสยง bruit ทตอมธยรอยดจะลดลงหรอหายไป
และตอมธยรอยดอาจจะลดขนาดลงเลกนอยและแขงขน
3. ในผปวยทเคยไดรบการผาตดบรเวณคอมากอน ควร
หลกเลยงไปใชวธอนในการรกษาเนองจากจะท าใหการผาตดท าดวย
ความล าบากและมโอกาสเกดภาวะแทรกซอนจากการผาตดสงขน
การรกษาดวยสารกมมนตรงสไอโอดน ( Radioactive Iodine : I
131 )
การรกษาดวย I 131 เปนวธทนยมใชในการรกษามากขนใน
ปจจบน เนองจากท าใหผปวยมอตราการสงบของโรคสงขน ท าให
ตอมธยรอยดมขนาดเลกลงไดด ผปวยไมตองเสยงตอการผาตดซงจะ
เปนทางเลอกในการรกษาผปวยทไมยอมผาตดหรอมขอหามในการ
ผาตด นอกจากนยงเปนวธการรกษาทราคาถกและปลอดภย อกทงไม
พบวามอบตการของการเกดมะเรงตอมธยรอยด มะเรงเมดเลอดขาว
เปนหมน หรอเกดความผดปกตขนในทารกเพมขนอกดวย
ขอบงชในการรกษาดวย I131
- ผปวยทไดรบการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธย
รอยดแลวอาการไมดขน
- ผปวยทเกด relapse hyperthyroidism บอยภายหลงการรกษา
ดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยด อยางไรกตามอาจใหการ
รกษาดวย I131 ไดเลยแมมอาการก าเรบเพยงครงเดยว
- ผปวยทไมสามารถรกษาดวยวธการผาตดตอมธยรอยดออก
บางสวนได , ผทการก าเรบซ าแมเคยไดรบการผาตดมาแลว หรอ
ผปวยทปฏเสธการผาตด
- ผปวยทมขนาดตอมธยรอยดโตปานกลางหรอมาก
- ผปวยทมอายมากกวา 20-40 ป การทเลอกผปวยทอายมาก
ขนจะชวยลดอตราการเกดภาวะhypothyroidism ตงแตอายนอย และ
ลดความเสยงตอการเกดมะเรงตอมธยรอยด อยางไรกตามในบาง
สถาบนโดยเฉพาะในประเทศสหรฐอเมรกานยมใหการรกษาดวย I 131
เปนอนดบแรก แมวาผปวยจะมอายนอยหรอเปนการรกษาครงแรก
แทนการรกษาดวยยาตานการท างานของตอมธยรอยดโดยใหเหตผล
วาผปวยมโอกาสเกดโรคก าเรบซ าหลงหยดยา
-ผปวยทมภาวะแทรกซอนของระบบหวใจและหลอดเลอดอน
เนองมาจากภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษ หรอในผปวยทมโรคหวใจ
อยกอน
- ผปวยทพนจากภาวะวกฤตจากตอมธยรอยด เพอปองกนการ
เกดภาวะดงกลาวซ า
- ผปวยสงอายททมภาวะ subclinical hyperthyroidism บาง
สถาบนแนะน าใหรกษาดวย I 131 เพอลดการเกดหวใจเตนผดจงหวะ
( Atrial fibrillation )
ขอหามและขอควรระวงในการรกษาดวย I 131
1.ผปวยหญงตงครรภ เนองจากรงสอาจท าใหม congenital
malformation มากขน และท าใหเกด congenital hypothyroidism
ได ควรซกประวตเกยวกบการมประจ าเดอนในผปวยหญงทกราย ใน
กรณทประจ าเดอนมาไมสม าเสมอควรตรวจ pregnancy test กอนให
การรกษา ส าหรบในหญงวยเจรญพนธควรจะไดรบ I 131 ภายใน 10
วนหลงจากเรมมประจ าเดอนในรอบนน และในผปวยหญงทไดรบการ
รกษาดวย I 131 ทกรายควรหลกเลยงการตงครรภเปนเวลา 6 เดอน
2.ผปวยหญงทก าลงใหนมบตร
3.ผปวยอายนอย เพอหลกการเกด hypothyroidism ตงแตอาย
นอย และมะเรงตอมธยรอยด บางสถาบนใชอาย 17 ป บางสถาบนใช
อาย 25 ป
4.ผปวยทม Radioiodine uptake ต า
5.ผปวยทม ภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษทรนแรงอยหรอยง
ควบคมอาการไมได
6.ผปวยมภาวะ Graves' ophthalmopathy ทรนแรง
7 ผปวยทสงสยวาอาจจะเปนมะเรงธยรอยด
8.ผปวยทมขนาดของตอมธยรอยดใหญมาก ควรเลอกการ
รกษาดวยการผาตด ถาสามารถกระท าได
9 .ผปวยท poor compliance หรอมความวตกกงวลเกยวกบ
ไดรบรงสเปนอยางมาก
การเตรยมผปวยในการรกษาดวย I 131
1. ผปวยจะตองไดรบการเตรยมทเหมาะสมกอนใหการรกษา
ดวย I131 โดยผปวยควรไดรบการรกษาดวยยาตานธยรอยดจนอยใน
ภาวะ euthyroidism กอน ในกรณทผปวยไดรบการเตรยมทไม
เหมาะสมกอนการรกษาดวย I 131 โดยยงมอาการของภาวะธยรอยด
ฮอรโมนเปนพษทรนแรงอยอาจท าใหภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษ
รนแรงขนจนเกดภาวะวกฤตจากตอมธยรอยดได โดยเฉพาะในชวง 2
สปดาหภายหลงการไดรบ I 131 เนองจาก I 131 จะท าใหเกดการอกเสบ
ของตอมธยรอยด สงผลใหมการปลอยฮอรโมนทคางอยออกมาจาก
เซลลธยรอยดเขาสกระแสเลอดหรออาจมrelapse hyperhthyroidism
เนองจากการหยดยาตานธยรอยด
การเตรยมใหผปวยอยในภาวะ euthyroidism นนสามารถ
กระท าไดโดยการใหยาตานธยรอยดระยะหนงจนกวาอาการและ
อาการแสดงของภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษดขน กอนและหลง
ใหการรกษาดวย I131 ควรหยดยาตานธยรอยดประมาณ 3 – 7 วน
ในชวงทหยดยาตานธยรอยดสามารถใช propranolol เพอควบคม
อาการธยรอยดฮอรโมนเปนพษได หลงจากนนถาอาการธยรอยด
ฮอรโมนเปนพษยงคงมอยหรอก าเรบขนสามารถใหการรกษาดวยยา
ตานธยรอยดฮอรโมนตอได ในกรณทผปวยไดรบยาตานธยรอยด
รวมกบ thyroxine จะตองหยด thyroxine กอนการให I 131 อยางนอย
4 สปดาห
2. ในกรณทผปวยมภาวะ Graves’ ophthalmopathy รวม
ดวย การใหการรกษาดวย I 131 จะท าใหภาวะดงกลาวรนแรงขนไดมผ
แนะน าวาผปวยทม ophthalmopathy ควรไดรบการปองกนมใหเปน
รนแรงมากขนโดยการบรหาร prednisolone ขนาด 0.4-0.5 มก.ตอ
กก.ตอวนใน 1 เดอนแรกหลงไดรบ I131 หลงจากนนลดขนาดลง
ตามล าดบและสามารถหยดไดในเวลา 2-3 เดอน แตในกรณทภาวะ
ophthalmopathy รนแรงมากควรหลกเลยงการรกษาดวย I 131
การรกษา Toxic adenoma
การรกษาภาวะนตองท าใหเกดภาวะ euthyroidism กอนดวย
การใหยาตานการท างานของตอมธยรอยด และตามดวยการใหการ
รกษาทจ าเพาะ ส าหรบในผปวยสงอายควรเลอก radioactive
iodine สวนในผปวยทอายนอยมกนยมการผาตดเนองจากการใช
radioactive iodine ตองใชในขนาดสง ซงอาจมผลตอตอมธยรอยด
ทอยขางเคยงได นอกจากนอาจท าการรกษาดวยการฉด ethanol
เขาไปในกอนได พบวาท าใหกอนยบลง และควบคมภาวะธยรอยด
ฮอรโมนเปนพษได แตอาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน vocal cord
paralysis , burning sensation ซงเปนชนดชวคราว
การรกษา Toxic multinodular goiter
ภาวะนมกพบในผปวยสงอาย วธทเหมาะสมทสดคอการให
radioactive iodine ซงมกใชขนาดสงกวาขนาดทใชรกษา
Graves’ disease คอประมาณ 10-50 mCi โดยกอนใหควรไดรบ
ยาตานการท างานของตอมธยรอยดมากอน ส าหรบการผาตดควรท า
ในรายทตอมธยรอยดมขนาดโตมาก มการกดอวยวะขางเคยงหรอ
สงสยวามมะเรงอยดวย
การรกษาภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษจาก thyroiditis
ผปวยเหลานมกมภาวะธยรอยดฮอรโมนเปนพษเกดขนในชวง
ระยะเวลาสนๆ ถาท า radioactive iodine uptake จะพบวาต ามาก
ควรใหการรกษาดวย beta-blocker กเพยงพอ และไมควรใช
thionamide ในการรกษา ในรายทเปน subacute painful
thyroiditis อาจให salicylate หรอ glucocorticoid เพอลดอาการ
เจบคอ
2. Hypothyroidism
Hypothyroidism เปนภาวะทตอมธยรอยดสรางและหลง
ฮอรโมนออกมาไมเพยงพอท าใหระดบฮอรโมนในเลอดต าและเกด
ความผดปกตขน
สาเหต
1.Primary hypothyroidism พบประมาณรอยละ 95 ไดแก
post ablative(radioactive iodine, surgery), Hashimoto’ s
thyroiditis, Idiopathic myxedema, Iodine deficiency, Iodine
induce hypothyroidism, Thyroid agenesis หรอ dysgenesis,
Enzymatic defect, Overtreatment จาก antithyroid drug หรอ
iodine containing drug
2.Secondary/Tertiary hypothyroidism ไดแก Sheehan’
s syndrome, Pituitary tumor, Post operative หรอ radiation
บรเวณ pituitary gland หรอใกลเคยง , Brain
tumor(craniopharyngioma, meningioma หรอ metastasis),
Lymphocytic hypophysitis, Infilltrative disease( tuberculosis,
hemochromatosis)
การวนจฉย
1. ประวต ในระยะแรกของโรค จะมลกษณะทไมจ าเพาะท าให
วนจฉยไดยาก สวนใหญจะวนจฉยไดเมอโรคเปนมาก ไดแก พดชา
ท างานชา คดชา ความจ าไมด ขหนาว ทองผก น าหนกตวเพม บวม
ปวดเมอยตามตว ประจ าเดอนออกมากกวาปกต มการสะสมของสาร
mucopolysaccharide ตามอวยวะตางๆ เชนทผวหนงชน dermis
ท าใหหนาบวม หนงตาบวม (periorbital swelling) ลนใหญ รม
ฝปากหนา ผวหนงหยาบแหง ใบหนาไมมความรสก หนงตาตก เสยง
แหบ หรอเสยงขนจมก มอาการคดจมก กลามเนอออนแรง ปวดขอ
อาการทางจตเวช เชนซมเศรา
2. ตรวจรางกาย จะพบหวใจเตนชา หวในโต อาจพบ
pericardial effusion บางรายมความดนโลหตสง ม slow
relaxation ของ deep tendon reflex ( hung up reflex) ซง
ต าแหนงทเหนชดทสดคอ ankle reflex การตรวจตอมธยรอยด อาจ
พบวาโตขน ซงบงบอกวาความผดปกตนนเกดจากโรคของตอมธย
รอยดเปน primary hypothyroidism
3. การตรวจทางหองปฏบตการ ถาระดบ T4 ต าและ TSH สง
จะเขาไดกบ primary hypothyroidism แตถาระดบ T4 ต าและระดบ
TSH ต าหรอปกต จะเขาไดกบ secondary หรอ tertiary
hypothyroidism ระดบ T3 อาจมผลปกตในชวงแรกเนองจาก
peripheral conversion จาก T4 ไปเปน T3 นอกจากนนใน
primary hypothyroidismเชอวาระดบ TSH ทสงขนจะกระตน
ตอมธยรอยดสวนทเหลออยใหสราง T3 มากกวา T4
ส าหรบการตรวจทางหองปฏบตการอนๆ ไดแก
- TPO antibodies หรอ Tg antibodies ถาพบใหผลบวก
ระดบสง ชวยในการวนจฉยHashimoto’ s thyroiditis
- TRH stimulation test แลวดการตอบสนองของ TSH เพอ
แยกระหวางความผดปกตท ตอมใตสมองหรอสมองสวนไฮโปธา
ลามสได (secondary and tertiary hypothyroidism) อยางไรก
ตามการทดสอบดวยวธนอาจพบผลผดพลาดได
- CT-scan or MRI บรเวณ seller และ suprasellar จะ
สามารถแยกความผดปกตของตอมใตสมองและสมองสวนไฮโปธา
ลามสได อยางไรกตามอาจพบตอมใตสมองมขนาดใหญขนใน
ผปวย primary hypothyroidism ทรนแรงไดเนองจากม
hyperplasia ของเซลล thyrotroph ซงท าใหวนจฉยผดวาเปนเนอ
งอกของตอมใตสมอง และความผดปกตดงกลาวจะกลบคนสปกตเมอ
ไดรบการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน
- การตรวจวดระดบฮอรโมนอนๆ เชน FSH, LH, GH,
ACTH, cortisol, prolactin เพอชวยหาสาเหต และใหการรกษา
ความผดปกตทพบรวมตอไป
การรกษา
ผปวยสวนใหญทมภาวะพรองธยรอยดฮอรโมนมกเปนชนด
ถาวรและตองการการรกษาในระยะยาว จดประสงคของการรกษาท
ส าคญเพอชดเชยการขาดธยรอยดฮอรโมนเพอท าใหการท างาน
ของระบบตางๆ ของรางกายกลบคนสภาวะปกต
การรกษา Primary hypothyroidism
การเรมตนการใหการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมนมดงน
1. ในผปวยอายนอยกวา 45 ป อาการไมมากและเปนมาไม
นาน เชน hypothyroidism ในผปวย Graves ‘ disease หลงการ
รกษาดวยการผาตดหรอ I131 หรอในผปวยทไมมโรคหวใจ ให
เรมตนดวยขนาด 1.6 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวน (ในรายทอวน
มากใหค านวณจากน าหนกตวมาตรฐาน) โดยเฉลยแลวผปวยสวน
ใหญมกไดประมาณ 150-100 ไมโครกรมตอวนในผหญง และ 100-
150 ไมโครกรมตอวนในผชาย การปรบเพมขนาดยาใหพจารณา
จากอาการและอาการแสดงของผปวยและผลการตรวจระดบ TSH
หรอ T4 โดยควรใหระดบ TSH อยระหวาง 0.5-5 มลลยนต/ลตร
และ FT4 หรอ T4 อยในเกณฑปกตหรอปกตคอนทางสง ควรเพม
ขนาดยา 50 ไมโครกรมตอวนทก 1-2 เดอน จนกวาอาการและการ
แสดงรวมทงการตรวจระดบ TSH และ FT4 หรอ T4 ปกต ซงโดย
สวนใหญขนาดยาทใหจะประมาณ 100-200 ไมโครกรมตอวน
2. ในรายทอายนอยกวา 45 ป แตม hypothyroidism มานาน
และรนแรง หรอ ในรายทอายมากกวา 45 ป ทเพงเรมมอาการ
และไมรนแรง ควรเรมท 50 ไมโครกรมตอวน ปรบเพมขนาดยาอก
50 ไมโครกรม เมอครบ 1 เดอน และพจารณาเพมยา 50 ไมโครกรม
ตอวน ทก 1-2 เดอน โดยพจารณาจากหลกเกณฑเดยวกบกรณแรก
3. ในรายทอายมากกวา 45 ป แตมอาการของ
hypothyroidism มานานและรนแรง ควรเรมในขนาด 25-50
ไมโครกรมตอวน ปรบเพมอก 12.5-25 ไมโครกรมตอวน เมอครบ
1 เดอน และตอไปทกๆ 1-2 เดอน
4. ในรายทอายมากกวา 60 ป และมโรคหวใจรวมดวย ควร
เรมท 25 ไมโครกรมวนเวนวน ปรบเพม 12.5-25 ไมโครกรมเมอ
ครบ 1 เดอน และตอไปทก 1-2 เดอน พบวาการใหธยรอยด
ฮอรโมนชดเชยอาจท าใหอาการแนนหนาอกดขนได แตถาผปวยม
อาการเจบหนาอกเพมขนใหลดขนาดยาลง ในกรณทไมสามารถ
เพมยาจนการท างานของตอมธยรอยดเขาสภาวะปกต ผปวยควร
ไดรบการตรวจโดยใสสายสวนหวใจและท าการรกษาดวยการขยาย
หลอดเลอดดวยบอลลนหรอผาตด coronary bypass graft กอนท
จะเพมขนาดของธยรอยดฮอรโมน
5. ในเดกแรกเกด ควรเรม L-T4 ใหเรวทสดหลงจากวนจฉย
ได ใหขนาด 10-15 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวนซงสงกวาใน
ผใหญ ตดตามผปวยทก 4-6 สปดาห ใน 6 เดอนแรก และทก 2
เดอนใน 6-18 เดอนตอมา ปรบขนาดยาจนไดรบ TSH ปกต และ
T4 เกนครงหนงของพสยคาปกต สวนใหญมกตองใหฮอรโมนตลอด
ชวตยกเวนเดกทมารดาเปนธยรอยดอกเสบเรอรงชนดออโตอมมน
(Hashimoto‘ s thyroiditis) ซงจะม thyrotropin-receptor
blocking antibodies ผานมายงลกอาจจะมผลใหการพรองฮอรโมน
เพยงชวคราว แตกอาจมผลตอการพฒนาทางสมอง มกแนะน าให L-
T4 จนเดกอาย 3 ขวบ แลวจงหยดยาโดยตรวจวดระดบ TSH, T4
อกครงหลงจากหยดยาประมาณ 4 สปดาห
6. ในเดกอายระหวาง 2-10 ป ควรเรมใหขนาด 50
ไมโครกรมตอวน และพจารณาปรบเพมยา 12.5 ไมโครกรมตอวน
ทก 1-2 เดอน โดยเฉลยขนาดของยามกอยประมาณ 150-200
ไมโครกรมตอวน
ในการปรบเพมขนาดยานน ควรท าทก 1-2 เดอน จนใกลเคยง
ขนาดเหมาะสม ควรใหระดบยาอยในระดบคงทอยางนอยประมาณ
4-6 สปดาห จงตรวจวดระดบ TSH ซงพบวาระดบ TSH กอนการ
รกษามความสมพนธกบระยะเวลาท TSH จะลดลงสปกต ถาระดบ
TSH ต ากวาปกต แสดงวาผปวยไดรบ L-T4 เกนขนาดชดเชย ควร
จะลดขนาดยาลง 25 ไมโครกรมตอวน และตรวจระดบ TSH ซ าอก
3 เดอนตอมา แตถาระดบ TSH ยงสง และไมลดลงจนปกตในเวลา
ประมาณ 4 เดอน หลงจากไดรบ L-T4 ในขนาดทเหมาะสมแลว
รวมทงระดบ FT4 เพมขน และผปวยม compliance ด ใหเพมยา
ขนาด 25 ไมโครกรมตอวน และตรวจระดบ TSH ซ าใน 6-8
สปดาห ตอมา ในกรณทระดบ TSH ปกตแลว ควรคงขนาดยาเดม
และตรวจวดระดบ TSH ทระยะเวลาประมาณ 6 เดอนเนองจาก
พบวาหลงจากใหการรกษาจนผปวยเขาสภาวะปกต
(euthyroidism) แลว อาจมเมตะบอลสมของ T4 เพมสงขน ซงอาจ
ตองพจารณาปรบยาในผปวยบางราย
ตารางท 2 วธการใหยา L-thyroxine รกษา
hypothyroidism โดยทวไป
ประเภทของ
ผปวย
ขนาดยาเรมตน
(ตอวน)
การปรบเพม
ขนาดยา
(ตอวน)
ขนาดยาทใช
ตลอดไป
(ตอวน)
ผปวย
อาย <45 ป เพง
มอาการ
hypothyroidism
, โรคไม
รนแรง
อาย <45 ป ม
อาการ
75-100
ไมโครกรม
(1.6 ไมโครกรม
ตอ กก.)
50 ไมโครกรม
ทก 1-2 เดอน
50 ไมโครกรม
100-200
ไมโครกรม
hypothyroidism
มานาน
หรอรนแรง หรอ
อาย >45 ป เพง
มอาการ
และไมรนแรง
อาย >45 ป ม
อาการนาน
รนแรง
อาย >60 ป ม
โรคหวใจรวม
ดวย
50
ไมโครกรม
25-50 ไมโครกรม
25 ไมโครกรม
วนเวนวน
เมอครบ 1
เดอน
ตอไปทก 1-2
เดอน
12.5-25
ไมโครกรม
เมอครบ 1
เดอน
ตอไปทก 1-2
เดอน
100-200
ไมโครกรม
100-200
ไมโครกรม
เดก
Neonate,
infant
25
ไมโครกรม
12.5
ไมโครกรม
เมออาย 1
เดอน
12.5
ไมโครกรม
เมออาย 1 ป
อาย 2-10 ป 50 ไมโครกรม 12.5
ไมโครกรม
ทก 1-2 เดอน
150-200
ไมโครกรม
(3.5
ไมโครกรม/
กก.)
การตอบสนองตอการรกษานน พบวาภายหลงไดรบ L-T4
ประมาณ 2-3 สปดาห อาการจะเรมดขนและอาการตางๆจะหายไป
ใชเวลาเปนเดอนโดยเฉพาะในรายทรนแรงอาจใชเวลาหลายเดอน
เมอใหการรกษาจนผปวยมลกษณะทางคลนกและผลการตรวจ
ฮอรโมนปกตแลว โดยทวไปมกไมตองเปลยนแปลงขนาดยา
อยางไรกตามแนะน าใหตรวจวดระดบ TSH ปละครงหรออาจตรวจ
บอยกวานนถามอาการผดปกตหรอสงสยวาอาจจะจ าเปนตอง
เปลยนแปลงขนาดยา
การรกษา secondary/tirtiary hypothyroidism
โดยสวนใหญผปวยจะมความผดปกตทตอมใตสมองหรอสมอง
สวนไฮโปธาลามส ซงจะมระดบ T4 ต า ระดบ TSH มกต าหรออาจ
ปกตและในบางรายมระดบ TSH สงเลกนอยเมอวดปฏกรยาอมมน
แตพบวาฤทธทางชววทยาลดลง ในการรกษาดวยธยรอยด
ฮอรโมนในภาวะนโดยสวนใหญจะใชขนาดใกลเคยงกบทใชใน
primary hypothyroidism (1.6 ไมโครกรมตอวน) อยางไรกตาม
พบวาบางรายอาจตองใหขนาดของธยรอยดฮอรโมนสงขนเลกนอย
คอประมาณ 1.9 ไมโครกรมตอกโลกรมตอวน การใหธยรอยด
ฮอรโมนทดแทนในภาวะนพงระลกไวเสมอวาผปวยอาจมการขาด
ฮอรโมนอนๆ จากตอมใตสมองหรอสมองสวนฮยโปธาลามสดวย
โดยเฉพาะฮอรโมนทควบคมการท างานของตอมหมวกไตซงการ
ใหธยรอยดฮอรโมนอาจกอใหเกดภาวะวกฤตของตอมหมวกไต
(adrenal crisis) ไดเนองจากธยรอยดฮอรโมนไปเพมเมตาบอลสม
ของรางกายในขณะทมภาวะ adrenal insufficiency อยกอนแลว
ดงนนกอนเรมใหธยรอยดฮอรโมนควรตรวจดวาผปวยมภาวะขาด
ฮอรโมนอนๆรวมดวยหรอไมและควรใหกลโคคอรตออยดชดเชย
กอนประมาณ 2-3 สปดาหจงเรมรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน
ส าหรบการประเมนผลการรกษานนใหประเมนจากอาการและ
อาการแสดงทางคลนก ในภาวะนไมสามารถประเมนผลจากระดบ
TSH เนองจากโดยสวนใหญระดบ TSH จะต าหรอปกต ดงนนใน
การประเมนจงตองตรวจระดบ FT4 หรอ FT4I ในกรณทไม
สามารถตรวจวดระดบฮอรโมนอสระไดใหตรวจระดบ T4 แทนโดย
ใหมคาเกนครงของพสยคาปกต
3. Thyroid Nodule
ผปวยทมาพบดวย thyroid nodule ความส าคญคอจะตอง
วนจฉยใหไดวากอนทโตขนนนเปน benign หรอ malignant การ
พจารณาวากอนของตอมธยรอยดนนมโอกาสเปนมะเรงมากหรอ
นอยสามารถพจารณาจากลกษณะทางคลนก ดงน
1. ประวต ผปวยทอายนอยกวา 20 ปหรอมากกวา 60 ป , เพศ
ชาย , ประวตการฉายรงสบรเวณศรษะและคอ , กอนโตเรวและม
ขนาดใหญ , กอนโตขนขณะไดรบธยรอยดฮอรโมน , กดอวยวะ
ขางเคยง , ประวตบคคลในครอบครวเปน medullary thyroid
carcinoma
2. ตรวจรางกาย กอนแขงและกดไมเจบ กอนยดตดกบอวยวะ
ขางเคยงเชน recurrent laryngeal nerve, esophagus ,
trachea , ตอมน าเหลองโต และ vocal cord paralysis
ส าหรบการวนจฉยผปวยทมาดวย thyroid nodule ไดแก การ
ท า fine needle aspiration biopsy (FNAB) ซงแนวทางในการ
รกษาดงแผนภมท 1
การตดตามการรกษา ในผปวยทผลตรวจ cytology ใหผล
negative (benign)
ในกรณทเปน cyst ควรตดตามทก 2-4 สปดาห reaspirate
เมอโตขน ไมมความจ าเปนตองธยรอยดฮอรโมน การท า
reaspirate ควรท าอยางนอย 3-5 ครง ถากอนยบไมหมดหรอโตขน
อกควรไดรบการผาตดตอไป
ในกรณทเปน solid หรอ mixed ใหตดตามทก 1-2 เดอน ถา
กอนไมยบลงใหท า FNAB ซ าทก 2 เดอนอยางนอย 3 ครง และใน
กรณทเปน mixed การ reaspirate จะชวยท าใหกอนยบลง ผปวยท
ไดรบธยรอยดฮอรโมน ควรไดในขนาด suppressive dose โดยให
ระดบ TSH อยระหวาง 0.1-0.5 U/ml ประเมนภายหลงการให
ยาประมาณ 2 เดอน ภายหลงการรกษาประมาณ 6 เดอนถากอนไม
ยบลงใหพจารณาหยดการรกษาดวยธยรอยดฮอรโมน ในกรณทยบ
ลงควรใหยาธยรอยดฮอรโมนตอไป ประมาณ 2 ป การใหธยรอยด
ฮอรโมนตองมความระมดระวงในผปวยสงอาย หญงวยหมด
ประจ าเดอน มโรคกระดกพรนหรอโรคหวใจอยกอน ในกรณเหลาน
อาจใชการตดตามดขนาดของกอนไปกอน
4. Non-Toxic Goiter
เปนภาวะทตอมธยรอยดมขนาดโตกวาปกตแตการหลงธย
รอยดฮอรโมนยงอยในเกณฑปกต
สาเหต จ าแนกไดดงน
Endemic goiter : Iodine deficiency, Iodine excess,
Goitrogens
Non-endemic (sporadic) goiter : Physiologic goiter
(puberty, pregnancy) , Hashimoto’ s thyroiditis , Thyroxine
(T4) biosynthetic defects , genetics และ idiopathic
การวนจฉย
1. ประวต สอบถามภมล าเนาวามาจาก endemic goiter
หรอไม ประวตของโรคธยรอยดอนๆในครอบครว เชน Graves’
disease หรอประวต autoimmune disease อนๆในตวผปวยเอง
หรอหมญาตหรอไมท าใหคดถงภาวะ Hashimoto’ s thyroiditis
รวมถงประวตการถายทอดทางพนธกรรม
2. ตรวจรางกาย นอกจากการตรวจรางกายในระบบอนแลว
การตรวจตอมธยรอยดมความส าคญมาก อาจพอแยกไดเปน 3
ประเภท
- Diffuse goiter คอ goiter ทม symetrical enlargement ,
smooth surface , soft-firm consistency
- Multinodular goiter คอ goiter ทม nodule คล าไดมากกวา
1 nodules ขนไปหรอคล า nodule ไดรวมกบคล าสวนอนๆของ
ตอมธยรอยดไดดวย ซงม consitency แตกตางกนไปอาจจะ soft,
firm หรอ hard กได
- Hashimoto’ s like goiter คอ goiter ทม symmetrical
หรอ asymmetrical enlargement , irregular surface และม
firm-rubbery consistency
3. การตรวจทางหองปฏบตการ นอกเหนอจากการตรวจการ
ท างานของตอมธยรอยด ไดแก การตรวจ thyroglobulin และ
microsomal antibody ซงชวยในการวนจฉย Hashimoto’ s
thyroiditis การท า FNAB ถาพบ lymphocytic infiltration ชวยใน
การวนจฉย Hashimoto’ s thyroiditis หรออาจมประโยชนใน
ผปวย multinodular goiter ทมบางกอนโตเรวหรอใหญกวากอน
อนๆ การตรวจ radioactive iodine uptakeและการท า
percholate discharge test เพอวนจฉย thyroxine biosynthetic
defect ( enzymatic defect ) ในการสรางธยรอยดฮอรโมนตงแต
ก าเนด การวดระดบ iodine ในปสสาวะเพอวนจฉย ภาวะ iodine
deficiencyเปนตน
การรกษา
ยาส าคญทใชเปนหลกในการรกษา คอ levothyroxine โดยม
วตถประสงคเพอลดขนาดตอมธยรอยดลง แตถาตอมธยรอยดไมยบ
ลง การใหการรกษากยงอาจมประโยชนเพราะอาจปองกนไมใหตอม
มขนาดโตขน โดยใหในขนาด suppressive dose ประมาณ 150-
200 ไมโครกรมตอวน การประเมนวาการใหยาเพยงพอใหตดตามด
ระดบ TSH เชนเดยวกบการรกษา thyroid nodule โดยใหระดบ
TSH 0.1-0.5 U/ml โดยเฉพาะตองระมดระวงการใหในผปวย
สงอาย หญงวยหมดประจ าเดอน ผทโรคกระดกพรนและโรคหวใจ
ในกรณเหลานอาจใชวธตดตามดขนาดของตอมธยรอยดเปนระยะ
อยางไรกตาม การใหการรกษาโดยทวไปนนพบวาในบางรายมการ
ตอบสนองตอการรกษาด โดยเฉพาะในรายทตอมธยรอยดโตไมมาก
และเปนมาไมนานนก ในบางรายทเปนมานานรวมกบตอมธยรอยดม
ขนาดใหญการตอบสนองอาจไมดนก ในกรณทตอบสนองด ควรให
ยาในขนาดต าสดทควบคมตอมธยรอยดไมใหโตขนเปนระยะเวลา
ประมาณ 2 ป ถาไมมการเปลยนขนาดของตอมอาจพจารณาหยดยา
สวนในกรณทไมตอบสนองหลงจากใหประมาณ 6-12 เดอนควร
หยดยา
ส าหรบการรกษาดวยการผาตดนน มขอบงชคอ goiter ทม
ขนาดใหญมาก อาจม substernal extension ท าใหกด trachea
หรอ venous return , ในกรณทสงสยบาง nodule จะเปนมะเรงหรอ
ผล FNAB บงชวาเปนมะเรง และในแงของ cosmetic
บรรณานกรม
Hyperthyroidism
1. Cooper DS. Antithyroid drugs for the treatment of
hyperthyroidism caused by Graves’ disease.Endocrinol
Metab Clin North Am 1998;27:225-7.
2. Cooper DS. Treatment of thyrotoxicosis. In: Braverman L,
Utiger R,eds.Werner and Ingbar’ s the thyroid : A
fundamental and clinical text. 7th ed. Philadelphia :
Lippincott 1996:713-34.
3. Dabon-Almirante CLM, Surks MI. Clinical and laboratory
diagnosis of thyrotoxicosis. Endocrinol Metab Clin North
Am 1998;27:25-35.
4. Franklyn JA. The management of hyperthyroidism. N
Engl J Med 1994; 330: 1731-8.
5. Homsanit M, Peerapradit S, Sriussadaporn S, et al.
Efficacy of single daily dosage of methimazole(MMI)
vs.propylthiouracil (PTU) in the treatment of
hyperthyroidism Proceeding of the 14th annual meeting of
the royal college of physician of Thailand 1998:66
6. Kannan CR, Seshadri KD. Thyrotoxicosis. Disease-a-
month 1997;43:607-75.
7. .Weetman AP. Graves’ disease. N Engl J Med 2000;
343: 1236-48.
Hypothyroidism
1. Barsano CP. Other forms of hypothyroidism. In:
Braverman L, Utiger R,eds.Werner and Ingbar’ s the
thyroid : A fundamental and clinical text. 7th ed.
Philadelphia : Lippincott 1996:768-78.
2. Carnell NE, Wilber JF. Primary hypothyroidism. In: Gay
SM,eds: Current therapy in Endocrinology and
Metabolism : Mosby Year Book, Inc,St Louise 1994:82-5.
3. Helfand M, Crapo LM. Monitoring therapy in patients
taking levothyroxine. Ann Intern Med 1992;113:450-4.
4. Kaplan MM. Thyroid hormone therapy : What, when, and
how much. Postgrad Med 1993;249-62.
5. Larsen PR, Daies TF, Hay ID. Thyroid hormone
deficiency : In William Textbook of Endocrinology 9th ed
1998:460-75.
6. Ocampo EL, Surks MI.Problem in the management of
hypothyroidism. In: Bravermman LE,eds.Disease of the
thyroid 1997:155-75.
7. Singer PA, Cooper DS, Levy EG, et al. Treatment
guidelines for patients with hyperthyroidism and
hypothyroidism. JAMA 1995;273:808-12.
8. Smith SA, Gharib H. Clinical use of thyroid hormone. Adv
Endocrinol Metab 1994;5:323-48.
Thyroid Nodule
1. Des Forges JF. Management of solitary thyroid nodule. N
Engl J Med 1993;328:553-9.
2. Hermus ADR. Dyde AH. Treatment of benign nodular
thyroid disease. N Engl J Med 1998;338:1438-47
3. Mazzaferri EL, De Los Santos ET, Rofagha Keyhani S.
Solitary thyroid nodule: diagnosis and management. Med
Clin North Am 1988;72:117-211.
4. Sunthornthepvarakul T. Thyroid nodule. In the endocrine
society of Thailand meeting 13rd 1997:45-61.
Non-toxic goiter
1. Rajatanavin R, Chailurkit L. Optimum replacement ,
suppressive dose and bioavailability of levothyroxine
therapy in Thai patients. Intern Med 1990;6:128-35.
2. Singer PA. Evaluation and management of the euthyroid
nodular and diffuse goiter : In Braverman LE, eds.
Disease of the thyroid 1997:241-64
Recommended