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SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
XVI CONGRESO PERUANO DE CIRUGÍA PEDIÁTRICABODAS DE ORO DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA
28 AL 30 DE JUNIO DEL 2012
COLECISTECTOMÍA EN NIÑOS
Dr Luis Ormeño CalderónHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS
CLÍNICA GOOD HOPE MIRAFLORES LIMA PERU
COLECISTECTOMIA
INDICACIONES• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica• Colelitiasis
COLECISTECTOMÍA
INDICACIONES• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica• Colelitiasis
Disquinesia Biliar
DEFINICIÓN1. Dolor abdominal cólico clásico sin litiasis
biliar en la Ecografía. Independiente del resultado de la Gammagrafía (HIDA scan).
2. Dolor abdominal inespecífico, sin cálculos en la Vesicula Biliar por Ecografía y con una Fracción de Vaciamiento menor de 35% en la Gammagrafía (HIDA scan)
Carney DE, et al. Predictors of successful outcome after cholecystectomy for biliary dyskinesia. J Pediatr Surg 2004;39(6):813-6
Disquinesia BiliarPresentación clínica de pacientes con sospecha de disquinesia biliar• Edad : 7-18 años (mean, 13.5)• Sexo : Female 19 Male 10• Antecedentes familiares de enfermedad de la vesícula : 7 (24%)• Duración de los síntomas : 0.5-57 meses (mean, 10.5,)
SINTOMAS• Dolor Abdominal
– RUQ 7 (24%)– Epigastric 9 (31%)– RUQ and epigastric 13 (45%)
• Intolerancia a las grasas 13 (45%)• Nausea 18 (62%)• Emesis 10 (34%)• Diarrhea 5 (17%)• Weight loss (>5 kg) 5 (17%).
Gerald Gollin, George R. Raschbaum, Journal of Pediatric Surgery, Vo134, No 5 (May), 1999: pp 854-857
Disquinesia Biliar
• En los pacientes con retraso en el vaciamiento de la vesícula biliar en respuesta a colecistoquinina (CCK) *
y no otra clara etiología del dolor abdominal
COLELAP67% A 100% DE EXITO
*Gammagrafía de las vías biliares con derivados del ácido iminodiacético(HIDA, DISIDA, PIPIDA) marcados con 99m Tc
Sorenson MK, Fancher S, Lang NP, et al.Am J Surg 166:672-675, 1993Sabina Siddiqui. Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 109–113Gerald Gollin, George R. Raschbaum .Journal of Pediatric Surgery, Vo134, No 5 (May), 1999: pp 854-857
Colecistectomíarespuesta terapéutica
• Complete resolution of pain 72%• Almost complete resolution of pain 18%• Some resolution of pain 8%• No resolution of pain 2%
En 63 pacientes con diagnóstico de Disquinesia Biliar.
Journal of Pediatric Surgery, Vol 36, No 9 (September), 2001: pp 1394-1396
COLECISTECTOMIA
INDICACIONES• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica• Colelitiasis
COLEDOCOLITIASIS
SOSPECHA DE COLEDOCOLITIASIS
COLANGIOGRAFIA INTRA OPERATORIA?
ERCP ANTES DE COLECISTECTOMÍANewman KD, Powell DM, Holcomb III GW et al. The management of choledocholithiasis in children in the era of laparoscopic
cholecystectomy. J Pediatr Surg 1997; 32: 1116–9.
ICTERICIAPANCREATITISUS: DILATACION VIA BILIAR COMUN O CALCULOS
COLECISTECTOMIA
INDICACIONES• Colelitiasis• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica
Pólipo en la Vesícula biliar
• Raro • Pueden ser– Primarios: Adenomas ,heterotopia gástrica ,pólipos de
colesterol, pólipos inflamatorios . – Secundarios: Leucodistrofia metacromática, síndrome de
Peutz-Jeghers, o malunion pancreato-biliar.
Stringer MD, Ceylan H, Ward K, Wyatt JI. Children's Liver & GI Unit, St Jame's University Hospital, Leeds, UK. Pediatr Surg. 2003 Nov;38(11):1680-4.
Pólipo en la Vesícula biliar
Tratamiento Quirúrgico • Sí el pólipo es mayor
de 01 cm, o si hay síntomas.
• Deben mantenerse los casos asintomáticos bajo la vigilancia ecográfica.Stringer MD ,J Pediatr Surg. 2003 Nov;38(11):1680-4.
Pólipo en la Vesícula biliar
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
INDICACIONES• Colelitiasis• Discinesia vesicular• Coledocolitiasis• Pólipos vesiculares• Colecistitis aguda alitiásica
Colecistitis aguda alitiásica
CUADRO CLÍ NICO• Dolor en el cuadrante superior derecho (CSD) • Ictericia se encuentra en el 30% de los casos • Masa en CSD• signos y síntomas menos específicos
– Náuseas– vómito– fiebre,– distensión abdominal,– acolia, – Deshidratación El diagnóstico diferencial debe hacerse con apendicitis, invaginación
intestinal, hepatitis y neumonía entre otros
Colecistitis aguda alitiásicaFACTORES PREDISPONENTES:1.- Enfermedad severa (60% de los casos)2.- Estados postraumáticos graves3.- Estados post-quirúrgicos (cirugía mayor)4.- Quemaduras graves5.- Sepsis bacteriana con colonización metastásica6.- Alimentación parenteral total prolongada7.- Inanición8.- Vómitos deshidratación e ileo prolongada9.- Enfermedad crónica debilitante10. Adenitis mesentérica11. Infecciones por Salmonella y Leptospirosis12. Analgésicos narcóticos13. Múltiples transfusiones sanguíneas
Colelitiasis
LITIASIS BILIAR
• En la infancia estos últimos años hay un aumento en la frecuencia de Colecistitis y Colelitiasis.
• La incidencia reportada en niños y adolescentes esta entre 0.15% y 0.22% en menores de 16 años.
• Predominan cálculos pigmentarios, Bilirrubinato cálcico (75 a 80%).
Colecistitis y Colelitiasis
RELACIONADO :• Enfemedades Hematológicas
–ESFEROCITOSIS HEREDITARIA–TALASEMIA–ELIPTOCITOSIS –ANEMIA DE CELULAS FALCIFORMES.
Litiasis vesicular• En ausencia de alguna enfermedad Hematológica: Los cálculos
en la vesícula estan asociados a :• Obesidad• Embarazo en adolescentes• Nutrición parenteral total ( colestasis).• Anomalías congénitas de la Vesícula Biliar• Historia familiar de Colelitiasis• Uso de anticonceptivos orales• Complicación de Enfermedad Hepatobiliar.• Uso de diuréticos• Uso de cefalosporinas: Ceftriazona.
Litiasis vesicular
Sin embargo, el origen de los cálculos biliares en aproximadamente 60 a 80% de los pacientes pediátricos se desconoce
COLELITIASIS
COMPOSICION DE LOS CALCULOS
•CALCULOS PIGMENTARIOS: Sobresaturación de bilirrubina no conjugada ( bilirrubinato cálcico, oxalato y-o carbonato cálcico)Estasis biliar e infección biliar, hemolisis, NPT, colestasis crónica
•CALCULOS DE COLESTEROL:Bilis sobresaturada de colesterol. Hipercolesterolemía, obesidad.
2
Clinical Presentations and Predisposing Factors of Cholelithiasis and Sludge in Children.
Wesdorp, Isabel; Journal of Pediatric Gastroenterology & Nutrition. 31(4):411-417, October 2000.
Correlation between age of diagnosis and the proposed predisposing factors of gallstones.
Total de pacientes 82
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN ENERO 2010 A FEBRERO 2011
MENORES DE 5 AÑOS 6 A 10 AÑOS 11 A14 AÑOS0
5
10
15
20
25
3
6
21
EDAD
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011
CONDICIONES ASOCIADAS
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011
CONDICIONES ASOCIADASSEXO
2170%
930%
FEMENINO
MASCULINO
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011
DIAGNÓSTICO
2790%
10% LITIASIS VESICULAR POLIPO VESICULAR
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011CONDICIONES ASOCIADAS :DE LITITIASIS
ESFE
ROCITOSIS
HERED
ITARIA
ANEMIA FA
LCIFO
RME
OBESIDAD
IDIOPATIC
A
ENFE
RMEDAD SI
STEM
ICA0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3
2
7
10
5
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011TECNICA QUIRURGICA
Americana Francesa Convertida0
2
4
6
8
10
12
14
16
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICAHOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTIN
ENERO 2010 A FEBRERO 2011
1 2 3 4 5 6 70
1
2
3
4
5
6
7
ESTANCIA HOSPITALARIA
DIAS
# PA
CIEN
TES
TRATAMIENTO
LITIASIS VESICULAR
• CUANDO OPERAR?
LITIASIS VESICULAR
82% de los niños con colelitiasis y síntomas atípicos
Mejoría con el cambio de dieta.
Litiasis o barro biliar incidental
¿Conducta expectante ó tratamiento médico?•StevenW. Bruch. Journal of Pediatric Surgery, Vol 35, No 5 (May), 2000: pp 729-732•Fawn C. Lewis. Gallbladder Disease in Childhood VADEMECUM.Pediatric Surgery. Georgetown, Texas U.S.A. 2000.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA LITIASIS VESICULAR.
• El ACIDO URODESOXICOLICO (UDCA) es ineficaz en el tratamiento de cálculos biliares en los niños, excepto en términos de alivio de los síntomas durante el tratamiento.
Gamba, L. Zancan, F’. Midrio, M. Muraca, M.T. Vilei, E. Talenti, and M. Guglielmi Padova, Italy. Journal of Pediatric Surgery, Vol32, No 3 (March), 1997: pp 476-478Colombo C, Bertolini E, As&so ML: Failure of ursodeoxycholit acid to dissolve radiolucent gallstones in patients with cystic fibrosis.Acta Paediat 82:562-565, 1993.
LITIASIS VESICULAR
Indicaciones de la colecistectomia :• Litiasis sintomática • Litisis Asintomática cálculos radiopacos• Litiasis Asintomática en niños menores de 3 años
de edad, despues de 12 meses de seguimiento sin resolución.
• Litiasis asintomática en niños mayores de 3 años de edad, en que se confirma con Ecografia que es un cálculo y no barro biliar.Cholelithiasis in Infants, Children, and Adolescents. George W. Holcomb. Pediatr. Rev. 1990;11;268-274
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLELAP : PASOS
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICACOLOCACION DE TROCARES
Variante anatómicas de la vía biliar
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
1
1.- Exponiendo el conducto y la arteria císticos
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
2 -3
Disecando el Conducto y Arteria Cística
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICASeccionando la Artería y el Conducto Cístico
4
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICADisecando la Vesicula del Lecho Hepático5
Extraccion de la Vesicula Biliar6
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COMPLICACIONES:• Perforación de la Vesícula Biliar y Fuga
biliar• Infeción de Herida
Operatoria• Cálculos intrabdominal• Injuria de la vía biliar principal, es raro.• Sangrado.(Esposito et al. 2001).
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
• MORBILIDAD Y MORTALIDAD BAJA
• COMPLICACIONES MENORES
Pediatr. Rev. 1990;11;268-274Journal of Pediatric Surgery (2008) 43, 109–113
COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
CONCLUSIÓN:
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA ES UN PROCEDIMIENTO SEGURO Y EFECTIVO EN NIÑOS
Journal of Pediatric Surgery, Vol34, No 8 (August), 1999: pp 1236-1240
GRACIAS
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