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Hemorragias segunda midad de Gestacion
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PLACENTA PREVIA
GIANMARCO GUZMAN CASTILLO
PLACENTA PREVIA
Localización anómala de la placenta ubicada en el segmento uterino inferior del útero cubriendo el OCI ya sea total o parcialmente.
Clasificación a) Placenta Previa Total o central (IV) 30%b) Placenta Previa Parcial (III)26%c) Placenta Previa Marginal (II) 12%d) Placenta previa lateral o
Implantanción baja (I) 23%
Incidencia
1/200 partos Causa 15-20% de hemorragias de la 2° mitad
del embarazo. Aumenta mortalidad 3 veces mas,
malformaciones congénitas Causa frecuente de transfusión durante la
gestación, parto y puerperio 2° causa más frecuente de histerectomía
obstétrica Se relaciona con acretismo placentario 5%. Recidiva: 4 - 8%
Factores AsociadosFactores maternos
Factores ovulares Factores fetales
•Madre<19 y > de 35 años • Grandes multíparas.• Infecciones Endometriales• Cesárea previa• Patologias Uterinas : Endometritis, Atrofia endometrial, cicatrices uterinas, Ca endometrial, miomas.• Abortos a repetición•Tabaquismo
• Deficiente vascularización de decidua• Embarazo gemelar•Antecedente placenta previa
• Distocia presentación
ALTERACIÓN DE ZONAS SUPERIORES DEL ENDOMETRIO
DEFICIENTE VASCULARIZACIÓN DE DECIDUA
DISMINUYE APORTE DE NUTRIENTES
PLACENTA BUSCA EN SEGMENTO INFERIOR DEL ÚTERO MEJORES
CONDICIONES DE IMPLANTACIÓN
Etiopatogeniacapacidad de fijacion del trofoblastoCapacidad de recepción del endometrio
Mecanismo Sangrado
Formación Seg. Uterino Inferior + Dilatación del OCI
= Desgarro vasculares interuteroplacentarias.
+Incapacidad fibras miometrales del SUI para contraerse y constreñir vasos desgarrados.*seguira sangrando
HEMORRAGIA
Anatomía Patológica
PLACENTA
Bordes Irregulares
Más grande y delgada
• Cotiledones aberrantes son más frecuentes
• Las membranas friables y rugosas.
• Cordón umbilical suele ser excéntrico
Cuadro Clínico
HEMORRAGIA INDOLORA
•24-28 semanas (25%) - 34-40 ss (50%)
•Aparece en forma brusca (sueño, reposo)
•Sangre expelida es roja, líquida, rutilante.
•1er episodio volumen escaso y cede espontáneamente.
•Intermitente. > cuantía.DURANTE EL PARTO: SE HACE TAN INTENSA QUE PUEDE
COMPROMETER VIDA MATERNA Y FETAL
DIAGNOSTICO
Cuadro clínico
Examen vaginal
Exámenes auxiliares
TV contraindicado
“ALMOHADILLAMIENTO”
EXAMEN CON ESPÉCULO
DIAGNOSTICO
Exámenes auxiliares :
a) Ecografía Transabdominal :
- Método de Elección- 90-97% exactitud- Vejiga vacía (F+)
b) Ecografía Transvaginal- Técnica segura y
superior para observar OCI.
Diagnóstico Diferencial
Causas No Uterinas
Causas Uterinas
• Erosión cervical• Exocervicitis
hemorrágica• Laceración vaginal• Rotura de várices
hemorrágicas• Hematuria
• DPP• Ruptura uterina• Torsión del útero• Rotura de vasos
previos• Rotura del seno
marginal• Neoplasia uterina
Tratamiento
Hospitalización (no TV salvo que el sangrado sea mayor de 300ml)
Reposo absoluto Magnitud del sangrado y disponibilidad sangre Control diuresis horaria Hb, Hct, Grupo y RH, TC, plaq, fibrinogeno Test weinner- red (5ml sangre y espera 30’, no
coagula es fibrinogeno <100mg/dl) MFV (maternas y fetales) Evaluar viabilidad fetal Tipo de PP No oxitocicos ni enemas Evitar infección. Tratamiento electivo > : Cesárea
Hemorragia masiva : Cesárea Inmediata
Hemorragia ligera , cede con el reposo y EG<36 semanas : Conducta expectante. Madurez pulmonar fetal
Gestación > 37 semanas: CESÁREA• PP + acretismo placentario : Histerectomía total
COMPLICACIONES MATERNAS
Shock hipovolemico Atonía uterina Acretismo
placentario Riesgo de infección Tromboembolismo Distocias
Prolapso cordón Prematurez Hemorragia fetal Sufrimiento fetal Trauma obstétrico
COMPLICACIONES FETALES
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE
PLACENTA
GIANMARCO GUZMAN CASTILLO
DEFINICIÓN
Desprendimiento parcial o total que sufre la placenta implantada, ocurre después de las 22 sem y antes del tercer periodo del parto
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
▪ Aproximadamente de 1 por cada 150 partos. (Reconocidos post parto)
▪ Aproximadamente 1 en 500 partos (Gravedad) MUERTE FETAL
▪ En 15% de los casos, no se detecta tono cardiaco fetal en el momento de ingresar al hospital
▪ 119 POR mil partos. MUERTE MATERNA
7 % Secuelas:
20% : Parálisis cerebral
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
ETIOLOGÍA: Con frecuencia, es difícil determinar las
causas exactas del desprendimiento prematuro de la placenta, entre ellas se asocian:▪ La preeclampsia.▪ Los traumatismos.▪ La evacuación brusca en el hidramnios.▪ Cordón umbilical corto▪ Aumento de la presión venosa.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS: Enfermedad hipertensiva del embarazo
(HTA crónica 50% de los casos con muerte fetal) Diabetes. Embarazo gemelar. polihidramnios Multiparidad. Edad avanzada de la madre. Déficit nutricional (ac folico Vit A, C) Enfermedad inmunológica y Geneticas▪ Mutacion del factor V de Leiden
Tabaquismo. Consumo de cocaína. Descompresión brusca
uterina Ruptura de membranas en
embarazo preterm: 6%. Traumatismos externos. Miomas útero retro
placentarios.
ANATOMOPATOLOGÍA DEL DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE LA PLACENTA
DPP
Entre la placenta y la decidua Derrama la sangre extravasada
HEMATOMA
Gana Expansión
Diseca
Compresión
Destrucción
Rotura espontanea de la Art. Espirales
FISIOPATOLOGIA DEL DESPRENDIMIENTO EN LOS CASOS DE PREECLAMPSIA
↑TONO
COMPRIMIENDO LAS VENAS
DIFICULTAD DE LA SANGRE PARA SALIR
↑ PRESION SANGUINEA EN LOS CAPILARES EN LAS VENAS Y LAGOS
SANGUÍNEOS
ROTURA,
↑ PRESIÓN INTRAMIOMETRIAL
HEMATOMA DPP
CLASIFICACIÓN
• DPP con hemorragia oculta • DPP con hemorragia externa
Según su
sangrado
• DPP Leve • DPP Moderado • DPP Severa
Según su
gravedad
Según sangrado:
Hemorragia oculta (20%) Desprendimeinto es centro de la placenta Hematoma retroplacentario Desprendimiento completo Muerte fetal más probable Útero de couvelaire (infiltración de sangre a las cel miometriales, tener una consistencia hipertonía y leñosa, producir atonía uterina)
Según sangrado:
Hemorragia externa (80%) desprendimiento es en
el borde de la placenta Sangre drena cérvix Probable
desprendimiento Incompleto
< número de complicaciones
Puede estar con membranas intactas
Según gravedad
Gravedad
PARAMETROSLEVE
GRADO IMODERADO
GRADO IISEVERO GRADO III
Sangrado (ml) leve o ausente < 100 ml
leve – moderado100 – 500 ml
severo > 500 mlpuede ser retenido
Sensibilidad uterina
Normal Aumentada tetania moderada
Muy aumentada marcada tetania
Contractibilidad uterina
Normal hiperactividad Hipertonía
FCF Normales + o - disminuidos o ausentes
Shock materno No ++ severo
Test de Weinner
Coágulo Lisis de coágulo después de 1 h
Fibrinógeno 150-200 mg/dl
Lisis de coágulo a los 30 min
Fibrinógeno <150 mg/dl
Manejo
Observación Corregir anemiaOxigenación
Puede inducirse parto
Tratar shockCesárea
histerectomía
CUADRO CLÍNICO
Cuadro clínico
Sangrado vaginal
Dolor abdominal
Dinámica uterina
Signos generales maternos
Compromiso fetal
EscasoOscuro, Serohematico
Súbito. Constante. Reacción defensa muscular.
Hipersensibilidad uterina
Hipertonía uterina.
Útero: Contracturado Duro Hipersensible Doloroso
ShockCID Preeclampsia (moderado – severo)IRA
DesaceleraciónBradicardia (moderado)
LCF ausentes (severo)
Cuadro clínico
Hemorragia interna INICIO: brusco + dolor agudo de intensidad
creciente y constante ÚTERO: crece por acumulo de sangre, ↑
intensidad y frecuencia de contracciones, ↑ tono, no relajación, doloroso – reacción de defensa ▪ Cuadro de fondo de la gestante es: ANEMIA, SHOCK,
CID o preeclampsia▪ Compromiso fetal moderado: desaceleración y
bradicardia▪ Compromiso fetal severo: LCF ausentes, muerte fetal
Hemorragia externa Observar caracteristicas de sangrado ya que
la cantidad de sangre que sale al exterior no es fiel reflejo de la pérdida hemática total
Diagnóstico Exámenes auxiliares
Hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo, Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, Fibrinogeno, Plaquetas,
Urea, Creatinina, Tiempo de coagulación y tiempo de sangría,
Fibrinógeno < 150 mg/dl: presencia de coagulopatía de consumo.
Ecografía: Valor diagnóstico relativo, confirmar viabilidad fetal. La ausencia de imágenes ecográficas no excluye el diagnóstico
de DPP. Signos Cardiotocográficos:
Anomalías de la FCF: Pueden presentarse signos de sufrimiento, muerte fetal, bradicardias.
Taquicardias, pérdida de variabilidad de la línea de base, desaceleraciones tardías o ausencia de FCF).
Anomalías de la actividad uterina: Hiperdinámias (hipertonía y/o polisistolia).
Diagnóstico diferencial
Placenta Previa. Amenaza de parto pretermito. Rotura uterina.
MANEJO
Manejo establecido
Hospitalizar de inmediato ante la sospecha o confirmación de DPP y catalogar como embarazo de alto riesgo y alerta médica.
Instalar vía endovenosa con aguja Nº º18. Conducta expectante, ante la sospecha de
compromiso fetal y/o materna, realizar cesárea de emergencia
Solicitar ecografía en 5º piso para confirmar viabilidad fetal, si las condiciones lo permiten.
Realizar exámenes hematológicos de urgencia (Hemoglobina, grupo sanguíneo, tiempo de coagulación, plaquetas, Retracción de coágulo)
Monitoreo clínico y hematológico para diagnosticar alteración de factores de coagulación y estado general
Control de diuresis estricto con sonda vesical (debe ser mayor de 30cc. Por hora).
Registrar la PA y pulso cada 15 minutos. Monitorización de latido cardiaco fetal
estricto. Hecho el diagnóstico terminar el embarazo
compensando hemodinámicamente a la paciente en forma simultánea.
Disponer de unidades de sangre total y/o paquetes globulares, ytransfusión si se presenta Shock hipovolémico.
Vía de culminación del embarazo Parto Vaginal – condiciones:
Feto vivo en cefálico. Compatibilidad feto pélvica. Cervix con dilatación > 8 cm. y altura de presentación mayor a +1. Contracciones uterinas no tetánicas. Sangrado vaginal leve a moderado. Buen estado general materno. No alteraciones de coagulación. Se realizará amniotomía dirigida para acelerar el parto. La posibilidad de realizar una cesárea de urgencia debe estar
siempre prevista. El agravamiento materno o fetal son indicaciones para la
terminación inmediata del parto, mediante cesárea, o por vía vaginal si este es inminente.
Feto muerto: Debe resolverse por vía vaginal salvo en los casos en los que está indicada la cesárea por causa materna.
Vía de culminación del embarazo
Cesárea: realizarla en los siguientes casos: Sufrimiento fetal. No trabajo de parto. Gestante con descompensación hemodinámica. Dilatación menor de 7 cm. Si la paciente se agrava. Si fracasa la inducción del parto o si el parto se
prolonga o cuando se sospecha de apoplejía uterina, ya que permite no solo evacuar el útero con rapidez, sino también decidir si este podrá conservarse o no.
Desprendimiento progresivo y grave. Útero en expansión. Útero Refractario.
GRACIA
S
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