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Facultad de Medicina –UNMSM
Lima, 24 de Abril del 2013
Mesa Redonda
“Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:
Atención del Embarazo temprano”
MINISTERIO DE SALUD DEL PERU
Miércoles Medicina Fetal2013
Miércoles Medicina Fetal 2013
Mesa Redonda : “Rompiendo el Paradigma del Control Prenatal:
Atención del Embarazo Temprano”
Moderador : Dr. Juan Mere Del Castillo
•¿Por qué y Cómo ? Dr. Percy Pacora
•Hemoglobina materna y
Resultado del embarazo . Dr. Gustavo Gonzales
•Utilidad de la ultrasonografia : Dr. Johnny Ramirez
FILIACION DE LOS PANELISTA
2) Dr. Gustavo Gonzales Rengifo
•Doctor en Ciencias y en Medicina .
•Director del Laboratorio de Endocrinología y
Reproducción, Facultad de Ciencias y Filosofía,
Universidad Peruana Cayetano Heredia.
• Jefe de la Unidad de Reproducción, Instituto de
Investigaciones de la Altura, UPCH
• Premio extraordinario al merito “Hipolito Unanue “ 2012
Tema : “Hemoglobina materna y su resultado del embarazo en el Peru”
Hemoglobina materna y repercusión materno perinatal
Gustavo F. Gonzales
Peso del Recién Nacido según valor de hb materna
2500
2600
2700
2800
2900
3000
3100
3200
3300
A Severa A Modera A leve Hb Normal Hb alta
Hemoglobina Materna
Pe
so
al n
ac
er
(Gr)
2925
3099
3213 3180
3043
ANOVA p <0.001 N = 379,816
Indicadores de Salud del Perinato por Hb materna..
02468
101214161820
A Severa A Modera A Leve Hb Normal Hb alta
Porcentaje (%)
Hemoglobina Materna
MFT
PP
PEG
BPN
N = 379,816
Relación entre hemoglobina materna y Preeclampsia en población peruana, 2000 –
2010.
OR ajustado por edad, IMC, escolaridadad, CPN, paridad, región estado civil, EG de toma de Hb, cardiopatía, diabetes gestacional. Ant Preecl. Hb 7, 9 – 17 OR: p < 0.05 comparado a hb 11 g/dl. (categoria referencial)
N = 379,816
• Hb<7 g/dl) y Hb materna >14.5 g/dl: asociados a resultado fetal adverso.
• Suplementación diaria con Fe a gestantes no- anémicas pueden incrementar la Hb a >14.5 g/dl: asociados a BPN y partos pre-términos.
• Hemoglobina aumenta con altura, por lo que se usa un factor de corrección para definir anemia.
Altitud (metros)
Hemoglobina g/dl
Hematocrito (%)
Menos de 1000 11.0 33.0
1000 11.2 33.5
1500 11.5 34.5
2000 11.8 35.5
2500 12.3 37.0
3000 12.9 39.0
3500 13.7 41.4
4000 14.5 44.0
4500 15.5 47.0Recomendado por CDC 1989 y OMS, Informe Técnico 1968
Figure 3. Stillbirth and Preterm birth rates and their Odds Ratios with and without Hb correction. A. * p<0.001;
B. * p <0.01. Logistic Regression Model adjusted by age, BMI, maternal education, prenatal care, parity, preeclampsia, and preterm birth; C * p<0.001; D. * p <0.01. Logistic Regression Model adjusted by age,
BMI, maternal education, prenatal care, parity, preeclampsia, and urinary infection.
0
5
10
15
20
25
30
Without Hb correction With Hb correction
Stillbirth (per 1000 births)
Maternal Anemia
A
*
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Without Hb correction With Hb correction
OR for stillbirths
Maternal anemia
B*
7.6
7.8
8
8.2
8.4
8.6
8.8
9
9.2
9.4
9.6
Without Hb correction With Hb correction
Preterm Births (%)
Maternal Anemia
C
*
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1.4
1.6
1.8
2
Without Hb correction With Hb correction
Maternal anemia
D*
Figura 5. Tasas de anemia en gestantes de diferentes regiones geográficas del Perú.
0
5
10
15
20
25
30
35
Costa Sierra Selva alta Selva baja Total
Tas
a d
e A
nem
ia (
%)
Figura 6. Tasa de anemia materna según grado en
las distintas regiones geográficas del Perú
0
5
10
15
20
25
30
Costa Sierra Selva alta Selva baja TOTAL
Tas
a d
e an
emia
(%
)
Anemia Leve
Anemia Moderada
Anemia Severa
y = -0.0575x3 + 2.5623x2 - 33.898x + 150.92
R2 = 0.9776
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
5 7 9 11 13 15 17 19
Maternal Hemoglobin (g/dl)
SG
A R
ate
(%
)
Impacto del aumento de la Hb luego de una Hb normal
9.448.04
10.5
19.9
0
5
10
15
20
25
Moderate/severeanemia
Mild anemia Normal Hb erythrocytosis
Sm
all
for
ges
tati
on
al a
ge
(%)
Hb materna > 13.5 g/dl
y = -0.1605x2 + 2.9405x + 4.3498
R2 = 0.7001
0
5
10
15
20
25
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Tendencia de PEG en Perú
7
8
9
10
11
12
13
´2000 ´2001 ´2002 ´2003 ´2004 ´2005 ´2006 ´2007 ´2008 ´2009 ´2010
EL HIERRO: ¿BUENO O MALO PARA LA SALUD?
• El hierro es un micronutriente esencial para la vida, pero en exceso puede dañar tejidos y órganos (26).
• La sobrecarga de hierro se ha convertido en una causa mayor de morbilidad y mortalidad prematura (27).
• El exceso de hierro en el organismo contribuye a la formación de especies reactivas de oxígeno, tales como los radicales hidroxilos, vía la reacción de Fenton (28).
¿Cómo se mantiene el Hierro estable en el organismo?
• No es extraño observar que los niveles de hierro plasmático normalmente permanecen en el rango de 10-30 uM a pesar que pueda variar la ingesta de hierro en la dieta ó pueden haber cambios en la actividad eritropoyética debido a pérdidas sanguíneas ocasionales o periódicas (30).
Figura 1. Rol de la hepcidina inhibiendo a la ferroportina (FPN) y con ello disminuye la absorción de hierro en el duodeno, disminuye la salida de hierro de los macrófagos del sistema retículo endotelial (bazo, médula ósea) y del hígado. La inflamación y el aumento del hierro plasmático incrementan la
salida de hepcidina. Una señal eritropoyética inhibe la salida de hepcidina.
Distribución del Hierro
• En un varón adulto hay en el organismo 4 gramos de hierro de los cuales: – 2.5 gramos se encuentran en la hemoglobina, – 1 gramo es almacenado en hepatocitos y en los macrófagos
esplénicos y hepáticos; – y el resto en la mioglobina, citocromos y ferroproteínas (30).
• 1-2 mg de hierro o <0.05% es perdido del organismo por día debido a descamación de células y pérdidas sanguíneas menores (30), por ello se requiere tan solo 1-2 mg/día de hierro absorbido para reponer estas pérdidas (29).
Tabla 1. Factores que modifican la disponibilidad de hepcidina en suero
Factores que disminuyen la hepcidina
Factores que aumentan la hepcidina
1.Hipoxia2.Altura3.Gestación4.Deficiencia de hierro5.Testosterona6.Fumadoras
1.Inflamación2.Exceso de hierro
Tabla 2. Factores que modifican los niveles de hemoglobina en la gestante
Factores que disminuyen la hemoglobina
Factores que aumentan la hemoglobina
1.Malaria2.Parasitosis3.Infecciones sistémicas4.Hemoglobinopatías5.Otras deficiencias nutricionales6.Menometrorragia7.Insuficiencia renal crónica
1.Hipoxia2.Altura3.Fumadoras4.Cocinar con Leña5.Aumento de testosterona
Marcadores del Status de Hierro
• Se han definido diferentes marcadores para evaluar el contenido de hierro como:
a) los niveles de ferritina sérica (FS), b) la concentración del receptor de transferrina soluble (sTfR)
y c) el índice del receptor de transferrina (sTfR/log FS) (49).
• El mejor marcador del contenido de hierro es la razón entre receptor de transferrina sérico y ferritina (sTfR/log. ferritina), diseñado para evaluar cambios en el hierro funcional y de reserva, resultando ser más útil que medir solo sTfR o ferritina sérica (50).
• Con el descubrimiento de la hepcidina se plantea ahora el uso de la medición de esta hormona en suero como un excelente marcador de la homeostasis de hierro (31).
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