Estenosis aortica asintomática

s una limitación mecánica parcial al vaciado del

ventrículo izquierdo que puede tener su origen en

la porción subvalvular, valvular y supravalvular

Cardiología 2000, Bertolasi, C. Barrero, G. Gimeno, G. Liniado, V. Mauro, Editorial Médica Panamericana, 2000.

e las formas adquiridas, en nuestro medio la

secuela del compromiso valvular por fiebre

reumática representa el 25% de las estenosis

aórticas y la forma senil el 50% de los casos en los

mayores de 70 años la dislipemia y la diabetes

son factores de riesgo relacionados con esta

modalidad

Tamaño del orificio valvular

Es necesario que disminuya por debajo de 2 cm2 para que comience a generar algún grado de obstrucción.

Valores de reducción del área: 14% por año o 0,12 cm2 por año.

Gradiente transvalvular aórticoGradiente = flujo / área

EAo esclerodegenerativa: incremento del gradiente pico > 10 mmHg/año

EAo bicúspide calcificada: incremento del gradiente pico < 10 mmHg/año.

TIEMPO EN AÑOS

Disfunción endotelial EstenosisInflamación Severa

Moderada Leve

Esclerosis

De Ross J., Jr., and Braunwald E.: Aortic Stenosis. Circulation 38: 61, 1968

Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661

•

o hay consenso definitivo acerca de que terapéutica

seguir

•

a mortalidad asociada a CRV excede el riesgo de MS en

asintomáticos

•

studios prospectivos ecocardiográficos demostraron que la

incidencia de MS en este grupo de pacientes es un hecho

infrecuente, menor al 1% anual

Catherine M. Otto, MD; Ian G. Burwash, MD, Prospective Study of Asymptomatic Valvular Aortic StenosisClinical, Echocardiographic, and Exercise Predictors of Outcome: Circulation. 1997;95:2262-2270

•

ducación del paciente

•

ecalcar la importancia de informar los síntomas en cuanto

aparezcan

•

l tipo y el intervalo del seguimiento deben determinarse de

acuerdo con el nivel inicial de la EA

•

ctividad física

•

rueba ergométrica graduada (PEG)

•

cocardiograma

Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661

• Pacientes asintomática con estenosis aórtica • (Clase IIb)

Evidenciar si el ejercicio induce los síntomas

Evaluar respuesta anormal de la presión arterial

• Pacientes con estenosis aórtica sintomática • (Clase III)

No se recomienda su práctica

Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661

ECOMENDACIÓN IB

•

iagnóstico y evaluación de severidad de la EA

•

valuación de engrosamiento parietal, diámetros y función ventricular

•

eevaluación en pacientes con EA conocida con cambios en la signo-

sintomatología

•

valuación de cambios hemodinámicos, severidad, función ventricular en

pacientes con EA conocida durante el embarazo

•

valuación de pacientes asintomáticos cada 1 año en EA severa, cada 1-2

años en EA moderada y cada 3-5 años en EA leve

Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661

•

n caso de calcificación valvular severa y un pico

de velocidad del chorro de 4m/seg deben ser

evaluados cada 6 meses para comprobar la

aparición de síntomas o cambios en la clase

funcional

•

n caso de aumento de la velocidad del chorro de

mas de 0.3 m/seg/año considerar CRV

• Tratamiento de los factores de riesgo similares a la

ateroesclerosis para disminuir la progresión de la

enfermedad

› Tratamiento de la hipertensión arterial

› Control de niveles séricos de colesterol

› Control de la diabetes

› Control de la insuficiencia renal

Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. Circulation. 2008;118:e523-e661

• En los últimos años se han realizado estudios clínicos que

clarifican el rol de factores de riesgo modificables como

predisponentes en la progresión de esta valvulopatía

• Hipercolesterolemia

• Niveles séricos de calcio

• LDL

• Elevación de la creatinina sérica

• Hábito de fumar

Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.

Existe evidencia que los niveles altos de colesterol

total, LDL, triglicéridos, lipoproteína a y bajos niveles de

HDL se asocian a la progresión de la calcificación

valvular y de la estenosis aórtica.

Pohle K, Maffert R, Ropers D y col: Progression of aortic valve calcification. Association with coronary atheroesclerosis and cardiovascular risk factors. Circulation 2001; 104: 1927-1932.

Estatinas

• Se evaluó prospectivamente su uso en EA degenerativa (1)

• Se observó progresión mas lenta del área valvular en los tratados con

estatinas (OR 0,46 – IC 95%)

• Retrospectivamente se evaluó su uso en pacientes con EA

nativa y FSVI normal (2)

• Se observó efecto significativo en la progresión hemodinámica de la EA

no relacionado a los niveles de colesterol

• La progresión hemodinámica fue menor en el grupo Estatinas (p=0,0001)

1. Bellamy MF, Pellika PA, Klarich KW y col. Association colesterol levels, hydroxymehylglutaryl coenzime-A reductase inhibitor treatment, and progression of aortic stenosis in the community. J Am Coll Cardiol 2002;40;1723-1730

2. Rosenhek R, Rader F, Loho N y col. Statins but not Angiotensin Converting Enzyme Inhibitors delay progression of aortic stenosis. Circulation 2004;110:1291-1295

• Estatinas

› En ensayos observacionales se ha avalado su uso en

pacientes con estenosis aórtica por su asociación a

menor progresión o regresión de la estrechez del área

valvular

› Sin embargo recientes ECR no han demostrado beneficio

en la administración de altas dosis de estatinas sobre la

progresión de la estenosis

Cowell JS, Newby DE, Prescott RJ y col. A randomized trial of intensive lipid-lowering therapy in calcific aortic stenosis. N Engl J Med 2005;352:2389-2397

2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC

INDICACIONES CLASE I

• RVAo en pacientes sintomáticos con estenosis aórtica severa (evidencia B)

• RVAo estenosis aórtica severa con cardiopatía isquémica (evidencia C)

• RVAo en estenosis aórtica severa (evidencia C)

• cirugía de aorta

• cirugía de otras válvulas

• RVAo en estenosis aórtica severa y disfunción sistólica – FEVI menor a 0.50

(evidencia C)

CLASE II b(el peso de evidencia es menos favorable a la recomendación, pauta puede ser considerada)

•

VA en estenosis aórtica severa asintomática con PEG anormal

• Desarrolla síntomas

• Hipotensión asintomática

•

VA en estenosis aórtica severa asintomática con alta probabilidad de progresión

• Edad

• Calcificación severa

• Alta probabilidad de progresión

•

VA en estenosis aórtica muy severa asintomática

• Area menor de 0.6 cm2

• Gradiente medio mayor a 60 mmHg

• Velocidad del jet mayor a 5 m/seg

2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC

2008 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease – AHA/ACC

INDICACIONES CLASE III

• RVA no esta recmendado como prevención de muerte súbita ni como

tratamiento de la estenosis severa asintomática que no tenga las

indicaciones clase II b

Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007

• El riesgo de MS en pacientes asintomáticos es en torno al 1% en la mayoría

de las series.

• La mortalidad asociada al reemplazo valvular es, en las mejores series del 1%

mientras que las complicaciones que incluyen TEP, hemorragias, deterioro

valvular, y endocarditis infecciosa, oscilan entre el 1-3% anual. (1)

• Además, el riesgo de MS no desaparece tras la cirugía como quedó

demostrado en u estudio de seguimiento de 599 pacientes sometidos a

reemplazo valvular, donde la tasa de mortalidad anual fue del 3.6 %, siendo la

muerte súbita la responsable de la cuarta parte de estas muertes. (2)

1. Carabello BA. Aortic stenosis. N Engl J Med 2002; 346: 677-82.

2. Foppl M, Hoffmann A, Amann FW, Roth J, Stulz P, Hasse J et al. Sudden cardiac death after aortic valve surgery: incidence and concomitant factors. Clin Cardiol 1989; 12: 202-7.

• Existe evidencia reciente de que el reemplazo precoz de la válvula aórtica

en pacientes asintomáticos con EA muy severa disminuye

significativamente la mortalidad respecto a la estrategia conservadora.

• Se trata de un registro coreano que incluyó durante 10 años 197

pacientes con EA severa, con áreas de 0,62 ± 0,1 cm2, la velocidad pico

aórtica era de 5 ±0,5 m/seg, cerca de la mitad de la población tenía una

válvula aórtica bicúspide, la fracción de eyección estaba conservada

(media 63%) y el EuroSCORE era bajo.

Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509

• En términos de mortalidad global, el grupo de pacientes intervenidos tuvo un

2% de mortalidad, frente al 32% registrado en el grupo de tratamiento

convencional conservador (p<0.001).

• La velocidad pico aórtica > 5 m/seg fue un predictor independiente de

mortalidad cardíaca.

• La mortalidad quirúrgica fue del 0% del equipo de este hospital, que debe ser

valorada con cuidado cuando se intenten trasladar estos resultados a nuestro

ámbito.

• Hay que considerar que la PEG no fue incluida en el protocolo de estudio de

los pacientes enrolados en este estudio.

Kang DH, Park SJ, Rim JH y col. Early surgery vs conventional treatment in asymptomatic very severe aortic stenosis, Circulation. 2010; 121(13):1502-1509

• Los datos del Registro CONAREC XVI, llevado a cabo por las residencias de nuestro

país, incluyó 50 centros en 16 provincias que tienen residencia en cardiología.

La mortalidad quirúrgica global sobre 225 estenosis aórticas operadas fue del

9,33%

Machain HA, Lax JA. Controversia: “Todos los pacientes con estenosis aórtica grave con mala función ventricular (bajo flujo y bajo gradiente) deben recibir el reemplazo de la válvula aórtica”. Rev Arg Cardiol 2009; 77(6):496-502

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGÍA / VOL 78 Nº 3 / MAYO-JUNIO 2010. Realidad de la cirugía cardíaca en la República Argentina.Registro CONAREC XVI

Guía de práctica clínica sobre el tratamiento de las valvulopatías Grupo de Trabajo sobre el Tratamiento de las Valvulopatías de la Sociedad Europea de Cardiología - 2007

PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA PACIENTES CON ESTENOSIS AÓRTICA SEVERA ASINTOMÁTICA

TRATAMIENTO MÉDICOTRATAMIENTO MÉDICO

PEGPEGECOCARDIOECOCARDIO

SEGUIMIENTO SEGUIMIENTO CLÍNICOCLÍNICO

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIASRESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA RESIDENCIA DE CARDIOLOGÍA CLÍNICA INSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SURINSTITUTO CARDIOVASCULAR DEL SUR