Esame obiettivo del pavimento pelvico baccichet

L’esame obiettivo L’esame obiettivo del pavimento del pavimento pelvicopelvico

REGIONE VENETOAZIENDA UNITA’ LOCALE N° 9

OSPEDALE “Cà Foncello” TREVISODIPARTIMENTO MATERNO-INFANTILE

STRUTTURA COMPLESSA DI GINECOLOGIA E OSTETRICIADir. Dr. G. Dal Pozzo

SERVIZIO DI UROGINECOLOGIAResponsabile: Dott. Roberto

Baccichet

L’ESAME OBIETTIVO URO-GINECOLOGICO RAPPRESENTA UNA TAPPA FONDAMENTALE NELL’APPROCCIO CLINICO ALL’INCONTINENZA URINARIA

OLTRE A DIMOSTRARE ‘DE VISU’ LA FUGA DI URINA, E’ IN GRADO DI EVIDENZIARE EVENTUALI DIFETTI DELLA STATICA PELVICA ASSOCIATI E COFATTORI LOCALI (carenza estrogenica, deficit funzionali neuro-muscolari)

Ispezione e palpazioneQ-Tip testPad testStress testPC test

Tonicità e forza contrattile dello sfintere anale esterno Consistenza Nucleo fibroso centrale del perineo (ipotono) Postura e statica lombo-pelvica Tonicità e forza contrattile dell’elevatore dell’ano (PC-Test) Sinergie muscolari perineali, ossia l’eventuale

contemporanea attivazione dei muscoli agonisti/antagonisti dei muscoli perineali

Presenza di Inversione del comando perineale Coordinazione respiratoria

• 0: assenza di contrazione muscolare• 1: accenno a contrazione muscolare (vibrazione sotto le dita)• 2: contrazione indubbia ma debole (senza alcuna possibilità di influenzare la statica pelvica)• 3: contrazione valida, contrastata da moderata resistenza• 4: contrazione forte, contrastata da una forte resistenza• 5: contrazione assai potente, resistente ad una opposizionemassimale e tale da influenzare sensibilmente la staticapelvica

(endurance-E1)• 0: < 2 sec.• 1: da 2 a 4 sec.• 2: da 5 a 9 sec.• 3: > 9 sec.• na: non applicabile, se PC fasico = 0

(affaticabilità- E2)• 0: < 2 contrazioni• 1: da 2 a 5 contrazioni• 2: da 6 a 9 contrazioni• 3: > 9 contrazioni• na: non applicabile se E1< 2

Sebbene la RMI e l’ecografia possano dare misure più

oggettive del tono muscolare la PALPAZIONE BIMANUALE (

valutazione soggetiva ) rimane lo standard per la

valutazione del tono muscolare.

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Valutare l’integrità della funzione motoria e sensitiva della zona Valutare l’integrità della funzione motoria e sensitiva della zona

sacrale (il midollo sacrale tra S2-S4 è uno dei fulcri del riflesso sacrale (il midollo sacrale tra S2-S4 è uno dei fulcri del riflesso

minzionale)minzionale)

Valutare la funzione dello sfintere anale percependo il grado di Valutare la funzione dello sfintere anale percependo il grado di

resistenza che si incontra all’esplorazione analeresistenza che si incontra all’esplorazione anale Valutare i Riflessi (per verificare l’integrità degli archi riflessi dei nervi pelvici Valutare i Riflessi (per verificare l’integrità degli archi riflessi dei nervi pelvici

e pudendi L5-S4) :e pudendi L5-S4) :

◊ ◊ analeanale

◊ ◊ bulbo-cavernoso o clitorideo-analebulbo-cavernoso o clitorideo-anale

◊ ◊ addomino-perinealeaddomino-perineale

1. Paziente in posizione

litotomica

2. Tampone fino alla cavità

vescicale e ritirato fino al

giunzione uretro- vescicale

(minima resistenza)

3. Manovra di Valsava

OSCILLAZIONE OSCILLAZIONE FINO A 20 ° : FINO A 20 ° : BUON BUON SOSTEGNOSOSTEGNO

angolo > 30 gradi angolo > 30 gradi

Valuta la mobilità della giunzione uretro-vescicale. Valuta la mobilità della giunzione uretro-vescicale.

Evidenzia un’eccessiva mobilità uretraleEvidenzia un’eccessiva mobilità uretrale

buon buon supporto supporto

anatomicoanatomico

angolo < 30 gradiangolo < 30 gradi

Ipermobilità uretrale - Ipermobilità uretrale - deficit di supportodeficit di supporto

Q-TIP TEST

BASSA SPECIFICITÀ: POSITIVO nel 90% con IUS POSITIVO nel 50% con POP senza IUS POSITIVO nel 30% con instab detrusorialeÈ raccomandato sia nella ricerca che pratica clinica

per la valutazione dell’ipermobilità uretrale

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TEST DEL PANNOLINO: PAD TESTDocumentazione obiettiva

dell’esistenza e dell’entità dell’incontinenza urinaria

Il pannolino viene pesato prima e dopo tale protocollo validato

ESECUZIONEESECUZIONE (durata 1 ora): - la donna vuota la vescica e indossa il pannolino;- beve 500 cc di liquidi senza sodio in 15 min;- per 30 min deve salire e scendere un piano di scale;- nel tempo rimanente deve: alzarsi da seduta per 10

volte, tossire vigorosamente per 10 volte, saltellare per 1 min, chinarsi a raccogliere piccoli oggetti dal pavimento per 5 volte, lavarsi le mani con acqua corrente per 1 min.

PAD TESTÈ un metodologia convalidata per quantificare

la perdita di urina misurando il peso degli assorbenti nel corso di un periodo di prova

Il PAD TEST può quantificare la perdita di urina ma non fornisce indizi relativamente al motivo

PAD TEST breve termine 30- 60- 120 PAD TEST di lunga durata 24h o piùI test a breve termine sono ambulatorialiI test a lungo termine sono a domicilio

Test positivo: >1gr 1h > 1,3gr 24h

2-10 gr (INCONTINENZA LIEVE)10-50 gr (INCONTINENZA MODERATA)> 50 gr (INCONTINENZA GRAVE)

PAD TEST : CONCLUSIONI1h o 24h PAD test sono indicati per la IUS1h PAD test affidabile e riproducibile Manca una standardizzazione degli esercizi a 1 hICS approva pad test breve termine (in realtà le

prove più lunghe sono più affidabili e accurate ma pagano scarsa compliance)

1h non è raccomandato per URGEÈ raccomandato per studi clinici facoltativo nella

pratica

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E’ LA VALUTAZIONE DELLA CONTINENZA IN CORSO DI IMPROVVISI AUMENTI DELLA PRESSIONE ADDOMINALE COME I COLPI DI TOSSE O LA MANOVRA DI VALSALVA, SIA IN POSIZIONE ORTOSTATICA CHE IN CLINOSTATISMO

STRESS TEST : esecuzioneVa eseguito con 300 ml minimo o con

paziente con desiderio di urinareTest negativo a paziente supino: ripete il test

in piediTossire in piedi a gambe aperte su di un

asciugamano bluTenere d’occhio il meato uretrale

• Fase I:Fase I:(POSIZIONE LITOTOMICA)− Cateterismo e riempimento vescicale 300ml− 3 colpi di tosse violenti consecutivi su ordine, intervallati da 2

secondi− Pausa di 20 secondi− Manovra di Valsalva su ordine, prolungata per 6 secondi− Raccolta eventuali perdite in una bacinella− Misurazione in millilitri della eventuale perdita complessiva

• Fase II:Fase II:(POSIZIONE ORTOSTATICA)− Nuovo cateterismo (solo se ci sono state perdite) e re-

riempimento a 300ml− Posizione in piedi a gambe aperte− La bacinella è tenuta dalla paziente− Ripetizione delle manovre della fase I da 2 a 6

È il test che si esegue routinariamente durante una visita ginecologica in posizione litotomica a vescica vuota invitando a tossire o spingere.

Ha un valore preditivo negativo del 90% nella diagnosi di LVLPP ( low valsava leak point pressure)

In posizione supina a vuoto: è preditore più affidabile (non urodinamico ) di deficit sfinteriale

Stress test vuoto è opzionale

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Semplice utile e affidabile nella IUSTest di screening che va completato

con urodinamicaÈ consigliato nella ricerca e nella

pratica

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anamnesianamnesiEsame obiettivo Esame obiettivo Test diagnosticiTest diagnostici

DOMANDE SPECIFICHE SU: DOMANDE SPECIFICHE SU: disordini del connettivo pregressi interventi pelvici presenza di sintomi urinari e/o anali funzione sessuale Calcolare BMI (body mass index: kg/m(body mass index: kg/m22))

ANAMNESI GINECOLOGICO OSTETRICA

Parità e modalità dei parti (peso dei neonati, parti distocici)Parità e modalità dei parti (peso dei neonati, parti distocici)

Sintomi da patologie ginecologiche (fibromi e masse pelviche)Sintomi da patologie ginecologiche (fibromi e masse pelviche)

Stato ormonale della pazienteStato ormonale della paziente

PELVIC DISCOMFORTURINARY TRACT DYSFUNCTION

IncontinenceIrritative bladder symptomsRitention

DISORDERS OF DEFECATIONDifficulty of defecationAnal incontinence

SEXUAL DYSFUNCTION

143 women with POP 73% urinary incontinence 24% straining at defecation 16% fecal incontinence

Weber 1998

339 women with > stage 2 POP 47% urinary incontinence 21% anal incontinence

Meschia 2002

Voiding disfunction increasing stage of anterior and apical prolapsePelvic pressure worsening stageing in all compartmentsDefecatory disfunction warsening posterior prolapseWeak / moderate correlation between symptoms and severity of POP

Ellerkman 2001

Stage of POP was significantly higher in women with prolapse symptomsUrinary symptoms were not correlated with POP severityBowel symptoms were strongly associated with posterior vaginal wall prolapseSexual disfunction symptoms were associated with the severity of cervical descent

Digesu 2005

Abdominal : inspection and palpationNeurological : sacral neuronal pathways

Sensory functionsMotor functionsCutaneus sacral reflexAnal sphincter tone and contraction

Vaginal mucosa conditionUrethral mobilityCo-existent pelvic deseasePelvic floor supportPelvic floor muscle function

CLASSIFICAZIONE CLINICA POP

PROLASSO VAGINALE

ANTERIORE

URETROCELECISTOURETROCELECISTOCELEDIFETTO PARAVAGINALEDISLOCAZIONE DELLA GIUNZIONE URETROVESCICALEENTEROCELE ANTERIORE

PROLASSO VAGINALE CENTRALE

UTEROVAGINALEVOLTA VAGINALE (POST-ISTERECTOMIA)ENTEROCELE

PROLASSO VAGINALE

POSTERIORE

ENTEROCELE §

RETTOCELEPERINEO DISCENDENTE

§ = l’ enterocele solitamente coinvolge il fornice vaginale posteriore e la parete vaginale

posteriore; può anche coinvolgere le pareti anteriore o laterale e l’apice della vagina.

ACOG technical bullettin

HALF WAY SYSTEMPOP-Q SYSTEM

Half-Way System (Baden e Walker)Half-Way System (Baden e Walker)

Spina Spina ischiaticaischiatica

Descensus Descensus massimomassimo

22

11

00

33

44

Cervice Cervice (volta)(volta)

imeneimene

““Metà strada”Metà strada”

““Metà strada”Metà strada”

•Grado 3Grado 3: : descensus “a metà strada” descensus “a metà strada” oltre l’imene oltre l’imene

•Grado 2Grado 2: : descensus a livello dell’imenedescensus a livello dell’imene

•Grado 1Grado 1: : descensus “a metà strada” descensus “a metà strada”

(Half-Way) tra spine ischiatiche e (Half-Way) tra spine ischiatiche e

l’imene l’imene

•Grado 0Grado 0: : non – descensusnon – descensus

CistoceleCistoceleHalf-Way SystemHalf-Way System

Grado 3Grado 3: descensus “a metà strada” : descensus “a metà strada” oltre l’imene oltre l’imene

Half-Way SystemHalf-Way System

Grado 4: Grado 4: descensus completo oltre descensus completo oltre l’imene l’imene

IsteroceleIsterocele

Half-Way SystemHalf-Way System

Grado 4: Grado 4: descensus completo oltre descensus completo oltre l’imene l’imene

Prolasso Prolasso di cupoladi cupola

Half-Way SystemHalf-Way System

Grado 3: Grado 3: descensus “a metà strada” oltre descensus “a metà strada” oltre l’imenel’imene

Colpocele Colpocele posterioreposteriore

POP-Q systemPOP-Q system

Segmenti del canale cervicale sostituiscono Segmenti del canale cervicale sostituiscono

i classici termini di cistocele, giunzione i classici termini di cistocele, giunzione

uretrovescicale, enterocele e rettoceleuretrovescicale, enterocele e rettocele

Classificazione proposta dall’ICS Classificazione proposta dall’ICS

POP-Q systemPOP-Q system

Misurato in centimetriMisurato in centimetri

Punto di riferimento: Punto di riferimento: IMENEIMENE

POP-Q systemPOP-Q system

2 punti 2 punti anteriorianteriori

2 punti 2 punti

posterioriposteriori

2 punti 2 punti

apicali-voltaapicali-volta

Aa, BaAa, Ba Ap, BpAp, Bp C, DC, D

POP-Q systemPOP-Q system

CORPO CORPO PERINEALEPERINEALE

LUNGHEZZA LUNGHEZZA VAGINALE TOTALEVAGINALE TOTALE

gh :

pb :

tvl :

C : cervicecervice

DouglasDouglasD :

POP-Q systemPOP-Q system

Sotto o distalmenteSotto o distalmente

al piatto imenaleal piatto imenale

Sopra o prossimalmenteSopra o prossimalmente

al piatto imenaleal piatto imenale

POP-Q system POP-Q system

Stadio 0 Stadio 0 punti Aa, Ap, Ba & Bp tutti a –3 cm punti Aa, Ap, Ba & Bp tutti a –3 cm

e/o il punto C o D e/o il punto C o D - (x-2) cm - (x-2) cm

Stadio I Stadio I criteri per stadio 0 non soddisfatti, la parte più protrudente < -1cmcriteri per stadio 0 non soddisfatti, la parte più protrudente < -1cm

Stadio II Stadio II la parte più protrudente la parte più protrudente -1 ma -1 ma -1 cm -1 cm

Stadio III Stadio III la parte più protrudente > +1 cm ma < +(x-2) cmla parte più protrudente > +1 cm ma < +(x-2) cm

Stadio IV Stadio IV la parte più protrudente la parte più protrudente + (x-2) cm + (x-2) cm

X: lunghezza vaginale totale in cm negli stadi 0, III, IVX: lunghezza vaginale totale in cm negli stadi 0, III, IV

Permette una buona classificazione del prolasso genitale La valutazione del punto Aa non consente una definizione di ipermobilità uretrale e non ha correlazione con la IUSIl sistema POPQ è consigliato nella ricerca e opzionale nella pratica clinica

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A survey of members of ICS and AUGS : 771 mail

POP-Q use %NEVER : 33.5NO LONGER: 5.9SOMETIMES: 20.4ROUTINELY : 40.2

REASONS %Too confusing 17.9Too time consuming 24,2Collegues don’t use it 20Use another system 15.8Other reasons 10.2

W. Auwad , RM Freeman, S Swift Int urogynecol j 2004

PAD TEST

PC TEST

STRESS TEST

URODINAMICA

ES OBIETTIVO

DIARIO MINZIONALE

LA DIAGNOSI

ANAMNESI

CLASSIFICAZIONE

Q-TIPTEST

VALUTAZIONE NEURO-MUSCOLARE