Enfermedad diverticular de colon

E ENFERMEDAD

DIVERTICULAR DE

COLON

Enfermedad diverticular o diverticulosis son términos

que se utilizan para referirse a la presencia de

divertículos en el colon

El concepto de diverticulitis conlleva la perforación del

divertículo y el consecuente proceso inflamatorio. La

enfermedad tiene un amplio espectro de síntomas desde

leves hasta complicaciones que ponen en peligro la vida

por hemorragia o infección intraabdominal.

Este proceso se extiende desde la etiopatogénesis y el

conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad en la

cual participan los factores: los defectos de la pared

colónica y la elevación de la presión intraluminal.

Es difícil determinar con precisión la frecuencia con que se

encuentra la enfermedad diverticular del colon en la

comunidad, dado que a menudo es asintomática y, por lo

tanto, muchos pacientes no acuden al medico para su

estudio

En zonas rurales de Africa, America Latina y Asia, su

frecuencia es muy baja en comparación con la de los

países occidentales en los que se aproxima a 30% en

adultos mayores de 50 años, se incrementa a 50% en los

de 70 años y es casi el 75% en estadounidenses

mayores de 80 años

La enfermedad rara vez se encuentra en niños y es

poco frecuente en menores de 40 años, en quienes su

presentación se asocia a un curso más virulento si

además hay obesidad

En la patogenia de la enfermedad no influye factores

raciales, como lo demuestra el hecho de que aun

cuando no existe prácticamente en África rural, su

frecuencia en el individuo migrado.

La patogénesis de la enfermedad parece ser multifactorial e incluye

cambios relacionados con la edad, así como la anatomía intrínseca de

la pared del colon

Estos son un bajo consumo de fibra en la alimentación y una motilidad

colónica alterada.

El colon a expensas de las haustras que dan lugar en

forma fisiológica a la segmentación de la luz, con la

consiguiente formación de zonas de alta presión en

las que la mecánica intestinal, la que se caracteriza

por la ausencia de movimientos propulsores

frecuentes, agrega su acción y eleva aun mas la

presión en la porción descendente y sigmoidea del

colon, una localización habitual de la enfermedad

diverticular.

Para comprender el origen de las manifestaciones

clínicas de la enfermedad, así como sus

complicaciones, es esencial una revisión acerca de la

formación de lso diverticulos, en el cual participan : dos

factores

Defectos en la pared colónica

Elevación de la presión intraluminal

Morson demostró que una de las características mas

constantes del colon divertícular es el engrosamiento de

las cubiertas musculares.

Demostraron excesiva cantidades de elastina en las

tenias, pero no en el musculo circular del colon de estos

pacientes. Con base a su formación considerando que

el incremento de la formación de elastina, que

denominaron ( elastosis) era un fenómeno progresivo

relacionado con la edad.

A medida que las moléculas de elastina se

depositan, adoptan una forma de espiral contraída que

resiste la elongación. Se considera que este tejido se

deriva de los fibroblastos o incluso de las células

musculares, tal vez en respuesta a estímulos

intermitentes de presión.

Estos hallazgos de microscopia electrónica ayuda a

explicar los cambios en la pared del colon y son parte de

la enfermedad.

Un segundo factor atribuido a la pared colónica es la

existencia de zonas débiles en ella. Los divertículos se

localizan sobre todo en el borde mesentérico, justo en los

puntos donde las ramas de los vasos sanguíneos perforan

las fibras circulares para avanzar entre estas y hacerse

submucoso.

Esta conformación anatómica permite que en esta zona de

menor resistencia y en especial cuando existe condiciones

anormales de presión intracolonica, la mucosa sufra un

proceso de herniación que da lugar a la formación de

divertículos.

Para explicar este concepto se reproducen los

esquemas originales de Painter

Registro de presión en

el colon, obsérvese el

aumento de presión y

desarrollo de un

divertículo en la zona

comprendida entre dos

sitios de contractura

El diagrama esta diseñado para mostrar la forma en que

la segmentación colónica precipita altas presiones y es

capaz de generar una fuerza de pulsión que puede

originar la aparición de divertículos.

1. El superiormuestracomo, mientras laluz colónicapermaneceabierta, losmovimientoscolonicos noinducen cambiosrelevantes en lapresión luminal

2.En la secciónmedia, el segmentocentral esta limitadopor dos anillos decontracción queestrechan la luz acada uno de suslados.

Las siguientescontraccionesproducen en estesitio resistencia altransito delcontenido y seregistra un cambiode baja presión en elcatéter numerodos, sin que ello seevidencie en lossegmentos continuos

3. Por ultimo, elesquema inferiormuestra el segmentocentral contraidocon la luz casiocluida a cada unode los lados.

Los divertículos se forman al producirse la herniación

de la mucosa y submucosa a través de la capa

muscular colónica sometida a la presión señalada y

en particular en los puntos donde penetran los vasos

sanguíneos. Esto explica la tendencia al sangrado

aun ausencia de inflamación

Se considera que solo 10 a 20 % de los pacientes con

divertículos clónicos desarrollan síntomas

relacionados con ellos.

En la mayoría de los pacientes permaneces asintomáticos casi

toda su vida.

• La diarrea intermitente o alternada con estreñimiento son síntomas habituales.

• El estreñimiento por si mismo puede también ser un síntoma frecuente.

La enfermedad diverticular del colon puede semejar

otros cuadros clínicos, incluidos:

Carcinoma de colon

Síndrome de intestino

irritable

Apendicitis aguda

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Colitis isquémica

Trastornos urinarios

Enfermedad inflamatoria

pelvica

Los pequeños pólipos benignos o los pequeños tumores

malignos en particular cuando se encuentran en un

segmento divertucular, pueden pasar inadvertidos en las

pruebas radiológicas con bario.

El uso cada vez mas frecuente de la colonoscopia como

auxiliar diagnostico ha conducido a un mayor

conocimiento de lesiones coexistente, que en realidad

pueden ser la causa de los síntomas del paciente.

Se acepta que la presencia de enfermedad diverticular es

un factor de riesgo para provocar peritonitis en pacientes

sometidos a dialisis peritoneal y que el uso de corticoides

predispone a la perforación en estos pacientes.

Se ha señalado que las personas con complicaciones de

enfermedad diverticular tienen un elevado consumo de

antiinflamatorios no esteroideos y que a ingestion de

estos se relaciona con formas graves de la enfermedad

La acumulación de moco y proliferación bacteriana con lo cual se inicia la etapa de lainflamación en divertículo que puede experimentar diferentes evoluciones: 1: ceder demanera espontanea, 2 progresar en sentido longitudinal, 3 perforar la pared de laserosa, con lo que se forma absceso localizado si los tejidos próximos logran limitar lainfección.

El problema inflamatorio de inicia cuando la materia fecal pasa a través del angosto cuellodel divertículo, pero difícilmente regresa a la luz colónica por falta de fibras musculares enla pared del saco diverticular ( falso divertículo)

Las complicaciones se pueden incluir en dos variedades

Inflamatorias y Hemorragicas

En resumen, la perforación y en genera la

microperforacion es el cambio patológico esencial

que se encuentra en todos los casos.

La inflamación peridiverticular se mantiene con

frecuencia durante largos periodos, tal vez a causa

de la persistencia de la perforación.

Las complicaciones de la diverticulitis aguda

pueden clasificarse de acuerdo con la extensión o

propagación del procedimiento inflamatorio.

Hinchey y colaboradores en 1978 clasificacion comun

para diverticulitis con perforacion:

I. Absceso pericolico o mesentérico

II. Absceso pélvico o retroperitoneal

III. Peritonitis purulenta generalizado

IV. Peritonitis fecal generalizada

El termino diverticulitis implica un proceso infeccioso

relacionado con los divertículos, el proceso al que hace

referencia es de naturaleza pericolica y afecta sobretodo

a tejidos blancos circundantes como mesenterios y

órganos continuos, además de la superficie serosa del

colon

Un termino mas preciso y descriptivo del proceso debería

ser el peridiverticulitis, sin olvidar que e episodio inicial es

la perforación del divertículo y ello proporciona las bases

para comprender el proceso fisiopatológico que

desencadena, asi como sus manifestaciones clínicas y la

metodología diagnostica de estudio.

El dolor y la fiebre son los síntomas principales: el primero se localiza

sobretodo en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen, parece casi

siempre en forma súbita y es de intensidad variable.

Otros síntomas adjuntos incluyen:

Cambio en los hábitos intestinales

Anorexia

Nauseas

Vomito

Síntomas urinarios con disuria y poliuria

Hemorragia rectal muy rara

La exploración física revela en el flanco y fosa iliaca izquierda dolor a

la presión con sin resistencia muscular o rebote. En ocasiones es

palpable una masa dolorosa y los ruidos intestinales pueden variar.

Como en otras afecciones existen manifestaciones

clínicas poco frecuentes de a diverticulitis, como:

Neumomediastino y neumorretroperitoneo

Enfisema subcutáneo del cuello y abdomen sin aire libre

en la cavidad peritoneal, todo ello secundario a la

perforación de la diverticulitis del sigmoides.

Los divertículos del colon se forman en el sitio en que

penetran las arteriolas en su pared muscular y, en

consecuencia, hay una relación estrecha entre estas dos

estructuras.

Cerca de 10- 25% de los pacientes con enfermedad

diverticular conocida presentan sangrado rectal en algún

momento.

En personas mayores se considera como la causa mas

freuente de hemorragia.

El sitio de sangrado se halla en las dos terceras partes

de los casos en el colon proximal y procede de un solo

diverticulo, en contraste con la diverticulitis aguda que

afecta en forma predominante el colon izquierdo.

La hemorragia diverticular es arterial y no depende de

proceso inflamatorio concomitante.

El antecedente habitual es la presencia de cierto

malestar abdominal bajo, seguido de deseo de

evacuar, con expulsión de gran cantidad de material

rojiza, oscura y sangre fresca, acompañado todo ello de

síntomas generales que dependen de la magnitud de la

hemorragia, la cual cesa de modo espontaneo hasta en

un 80 porciento de los casos

Se diagnostica casi siempre por estudios sistémicos de

colon por enema.

Estudios endoscópicos como método primario de

diagnostico y valoración

En enfermedad diverticular no complicada: la colonoscopia

para el diagnostico doferencial y la biopsia.

En complicaciones como diverticulitis y hemorragia es

limitado.

En cuanto métodos de imagen:

Ante sospecha de diverticulitits: placa simple de

abdomen

La tomografía de abdomen y pelvis es la modalidad

mas segura y de mayor beneficio en términos de

costo para conformar la sospecha diagnostica de

diverticulitis aguda.

En pacientes con sangrado masivo la angiografía es el

procedimiento diagnostico de elección y opción

terapéutica, dado que posibilita establecer el

diagnostico del sitio del sangrado y el tratamiento de

este sea con fármacos o con los materiales actuales.

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA

El tratamiento dietético reduce de igual manera el riesgo

de complicaciones y aunque no existen estudios

controlados qe sustenten el uso profiláctico de la

fibra, algunos trabajos parecen confirmarlo.

La enfermedad diverticular no produce síntomas no

exige tratamiento.

si se considera los datos clínicos, así como los reportes de

laboratorio e imagen, algunos pacientes seleccionados pueden

tratarse en forma ambulatoria con antibióticos de amplio

espectro, siempre y cuando tengan una buena ingestión por vía

oral.

En este caso se recomendaría:

Tratamiento de 7 a 10 días con esquema de antibióticos de

amplioespectro: ciprofloxacina y metronidazol o cefalsoporinas de

tercera generación, además hidratación y control de síntomas.

Además antibióticos I.V que actúen contra los microorganismos

mas frecuentes: anaerobios y bacilos gram negativos.

Se acepta que alrededor del 25 porciento de las

personas con enfermedad diverticular existe sangrado

silencioso que se manifiesta en la forma de sangre

oculta en heces.

El tratamiento implica casi siempre la corrección de la

anemia hipocrómica secundaria y la adopción de una

dieta con exceso de fibra.

Indicaciones para practicar una cirugía

en la enfermedad diverticular son:

Diverticulitis de repeticion

Diverticulitis perforada con peritonitis

generalizada o absceso

Fistula Hemorragia masiva

Paciente que presenta crisis recurrentes de diverticulitis.

La cirugía consiste en la resección de la zona

comprometida con anastomosis primaria sin realización

de estoma.

La pieza quirúrgica debe enviarse siempre al

departamento de patología.

Otros tipos de cirugías se han abandonado, entre ellas

la practica de teniotomias transversales sobre las tenias

de colon y la operación de Reilly.

Su tratamiento es aun motivo de controversia. La selección del

procedimiento mas adecuado queda a juicio del equipo

quirúrgico, con base en los hallazgos del caso aplicación de los

principios fisiopatológicos y experiencia del grupo.

1. Peritonitis generalizada: esta es una indicación precisa de

cirugía. La técnica mas considerable consiste en localizar la

perforación, casi siempre en el sigmoides, efectuar la resección de

toda la zona comprometida desbridar los abscesos y lavar.

Después de la resección lo mejor y mas seguro es efectuar una

colostomía terminal y la fistula mucosa o de acuerdo con el caso

un procedimiento de Hartmann que es la primera elección para

muchos cirujanos.

2. Absceso: hoy en día este diagnostico se puede efectuar y

confirmar mediante estudio ultrasonografico y en particular con

tomografía computarizada.

El drenaje percutáneo de abscesos abdominales al colocar a

través de la pared abdominal bajo la guía un drenaje en el interior

del absceso que evacua el material purulento e incluso facilita

efectuar lavados de la zona, lo que a su vez hace posible un

control seguro de la infección y anticiparse a una resección

selectiva; durante esta ultima suele ser posible resecar el colon

enfermo y efectuar una anastomosis primaria.

La formación de fistulas es una entidad poco frecuente que

ocurre como consecuencia de una infección localizada inicial que

después afecta a estructuras adyacentes y produce una

comunicación con estas.

Su frecuencia varia de 5% al 33% y la fistula colovesical es la

variedad mas frecuente 19 a 46 % seguida por la coloenterica 9

a 38 %, colovaginal 13% clocutanea 6% y colouterina 3.5 %

El tratamiento conservador de la fistula consiste en proteger al

paciente de la infección y mantener un buen estado general.

La hemorragia diverticular cesa de manera espontanea

75 a 80 % de los casos, aunque en 30 a 40 % de estos

se pueden presentar un nuevo sangrado.

La localización del sitio del sangrado es fundamental

para plantear una resección segmentaria y anastomosis

primaria. Cuando el punto del sangrado no se precisa y

la indicación quirúrgica existe, se debe efectuar una

colectomía total al margen de que en estos enfermos

esta intervención tiene una elevada morbimortalidad y

deja una pobre calidad de vida.