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Generalidades, diagnóstico y tratamiento de la enfermedad coronaria estable
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Enfermedad Coronaria Estable
Dr. Edgar F. Hernández PazCardiólogo
PlanEnfermedad coronaria - generalidades
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico
Tratamiento
Nuevos agentes terapéuticos
¿Tratamiento médico ó invasivo?
Enfermedad Coronaria
0
1500
3000
4500
6000
Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles
Enf. Coronaria ECVsEPOC Infecciones respiratorias inferioresCA de traquea, bronquio y pulmón DiabetesCardiopatía hipertensiva
OMS, 2002
0
1500
3000
4500
6000
Causas de muerte a nivel mundial en personas en mayores de 60 años, en miles
Enf. Coronaria ECVsEPOC Infecciones respiratorias inferioresCA de traquea, bronquio y pulmón DiabetesCardiopatía hipertensiva
OMS, 2002
0
750
1500
2250
3000
Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles
HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia
OMS, 2002
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750
1500
2250
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Causas de muerte a nivel mundial en personas entre 15 y 59 años, en miles
HIV/SIDA Enf. Coronaria Tuberculosis Accidentes ECVs Heridas auto-inflingidas Violencia
OMS, 2002
Prevalencia de Factores de Riesgo Cardiovascular América Latina
Lamas et al. Circulation. 2007; 115 (9): 1067.
Enfermedad Coronaria
Síndromes Coronarios Agudos
•IAM con elevación del ST•IAM sin elevación el ST•Angina inestable
Enfermedad Coronaria Estable
Enfermedad Coronaria Estable
Manifestaciones
Angina
Malestar precordial que aparece de manera predecible y reproducible, clásicamente al ejercicio, con ciertos niveles de ejercicio, y alivia en reposo o con nitroglicerina.
Descrito por Heberden en 1768 como una sensación de estrangulación (angina pectoris)
Clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS)
Grado 1: No hay limitación de la actividad ordinaria. Angina con ejercicio extenuante.
Grado 2: Leve limitación de la actividad ordinaria. Angina al subir escaleras rápidamente o después de comer, o al caminar cuesta arriba.
Grado 3: Limitación marcada de la actividad ordinaria. Al caminar una o dos cuadras, o al subir un nivel de escaleras a paso normal.
Grado 4: Inhabilidad para llevar a cabo cualquier actividad sin malestar.
Campeau L. Circulation 1976; 54: 522-23
Diagnóstico
Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva
Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio
Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio
Ecocardiograma de stress (ejercicio o farmacológico)
Pruebas de Esfuerzo
Método tradicional no invasivo para diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva
Prueba de esfuerzo con ejercicio
Ecocardiograma de stress (ejercicio o farmacológico)
Medicina Nuclear
Imagenes
Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias
Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias
Medición de calcio coronario (CAC score)
Imagenes
Ecocardiograma 2-D
Angiotomografía de coronarias
Medición de calcio coronario (CAC score)
Angiografía coronaria
Tratamiento
Objetivos del Tratamiento
Alivio de los síntomas
Prevención o enlentecimiento de la progresión de la enfermedad
Prevención de eventos futuros (IAM, angina inestable, revascularización)
Mejorar la sobrevida
Antianginosos
Nitratos
Betabloqueadores
Bloqueadores de canales de calcio
Nitratos
Útiles para tratamiento de episodios agudos, prevención de nuevos episodios, y para mejorar la capacidad al ejercicio
Diversas preparaciones: sublinguales, orales, transdérmicas
BetabloqueadoresInhiben la estimulación simpática del corazón, reduciendo la frecuencia y contractilidad cardíacas
Único tipo de droga antianginosa que ha probado disminuir riesgo de reinfarto y mejorar sobrevida en pacientes que ya han sufrido un IAM
Teo KK et al. JAMA 1993 Oct 6;270(13):1589-9
CalcioantagonistasPrevienen la entrada de calcio en células musculares lisas vasculares y miocitos
Vasodilatación, reducción de la contractilidad y de la conducción AV
Efectos varían según agente usado:
• Verapamilo: efecto predominantemente inotrópico negativo
• Diltiazem: efecto intermedio (inotrópico negativo y vasodilatador)
• Dihidropiridinas: efecto predominantemente vasodilatador
Calcioantagonistas
¿Cuándo usarlos?
• En combinación con betabloqueadores si estos no son suficientemente eficaces
• Substitutos de betabloqueadores si éstos no son bien tolerados o están contraindicados
• En angina vasoespástica (variante o de Prinzmetal)
Heidenreich PA, et al.JAMA 1999 May 26;281(20):1927-36
Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación
Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación
Alternativa: clopidogrel 75 mg diarios
Antiplaquetarios
Todos los pacientes deberían tomar aspirina (entre 81 y 325 mg diarios) a menos que haya contraindicación
Alternativa: clopidogrel 75 mg diarios
¿Triflusal? - bibliografía limitada en enfermedad coronaria - NO recomendado por guías de la ACC ó ESC
Reducción de factores de riesgo
Estilo de vida
Cesación de tabaco
Control de la hipertensión
Control de lípidos (LDL < 100 mg/dL)
Control de la glicemia en diabéticos
Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos
Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos
Aumentan colesterol HDL
Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos
Aumentan colesterol HDL
Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)
Estatinas
Disminuyen colesterol LDL y en menor grado, triglicéridos
Aumentan colesterol HDL
Disminuyen la Proteína C-reactiva (PCR)
Algunas han demostrado disminuir la progresión, o incluso la regresión de placas
Estatinas
REVERSAL: Limitación de la progresión de ateromas con Atorvastatina 80 mg
ASTEROID: Regresión de ateromas con Rosuvastatina 80 mg
Nissen SE et al. JAMA 2004; 291(9): 1071-1080Balantyne CM et al. Circulation 2008; 117: 2458-2466
Nuevos Agentes Terapéuticos
Trimetazidina
Mecanismo de acción:
• Inhibición de la oxidación de ácidos grasos
Trimetazidina
Estudio TRIMPOL II:
• En asociación con metoprolol, mejoría en tiempo de ejercicio a la aparición de depresión del ST de 1 mm, tiempo a la aparición de angina, carga total de ejercicio, y número semanal de episodios de angina
Szwed H et al. Eur Heart J 2001 Dec;22(24):2267-74
Ivabradina
Mecanismo de acción:
Inhibición de una corriente específica en el nodo sinusal
Reducción de la frecuencia cardíaca y trabajo miocárdico sin reducción de PA
Ivabradina
Comparada con atenolol: similar reducción de episodios anginosos y mejoría de la tolerancia al ejercicio
En combinación con atenolol: mejoría de la tolerancia al ejercicio en 24.3 segundos vs. 7.7 segundos
Tardif JC et al. Eur Heart J. 2005;26(23):2529-36Tardif JC et al. Eur Heart J. 2009;30(5):540-48
RanolazinaRanexa® (Gilead Sciences) - no disponible en Guatemala
Mecanismos de acción:
• Prevención de sobrecarga de calcio en los miocitos isquémicos y disminución de la tensión diastólica
• Inhibición parcial de la oxidación de ácidos grasos
RanolazinaEficacia en angina estable ha sido comprobada en los estudios MARISA, CARISA y ERICA
Efectos adversos:
• Prolongación del intervalo QT
• Torsade des points no ha sido descrita
Aprobada por la FDA para uso en pacientes que no han tenido buena respuesta a otras drogas anti-anginosas
Chaitman BR et al. JACC 2004 Apr 21;43(8):1375-82Chaitman BR et al. JAMA 2004 Jan 21;291(3):309-16Stone PH et al. JACC 2006 Aug 1;48(3):566-75
Tratamiento Médico Vs. Invasivo
Estudio COURAGE
2287 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica y enfermedad coronaria
1149 asignados a tratamiento médico + angioplastía
1138 asignados a tratamiento médico solo
Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16
Estudio COURAGE
2287 pacientes con evidencia de isquemia miocárdica y enfermedad coronaria
1149 asignados a tratamiento médico + angioplastía
1138 asignados a tratamiento médico solo
Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16
No hubo diferencia en
mortalidad, o en eventos
cardiovasculares entre los 2
grupos
Boden WE et al. NEJM 2007; 356(15): 1503-16
Weintraub WS et al. NEJM 2008; 359(7): 667-87
Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas
Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas
Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión, y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados
Críticas a COURAGEExcluídos los pacientes con angina severa persistente, o que tuvieran pruebas de stress fuertemente positivas
Casi 36,000 pacientes sometidos a screening, de los cuales 3,071 (8.6%) llenaron criterios de inclusión, y solamente 2,287 (6.3%) fueron randomizados
Casi un tercio de los pacientes asignados a tratamiento medico tuvieron “crossover”, y fueron sometidos a angioplastía
Conclusiones
Conclusiones
La enfermedad coronaria es común - la principal causa de muerte en el mundo
Síntomas clásicos, aunque pueden haber atípicos
Diagnóstico: pruebas funcionales más importantes que imágenes
Conclusiones
Tratamiento:
Antiplaquetarios y betabloqueadores como tratamiento de inicio
Control de factores de riesgo
Tratamiento invasivo: no cambia pronóstico, pero mejora síntomas
¡Gracias!
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