Differentials diagnosis of arterial hypotension

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИАРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИ

Катела Б.Х.6 курсГр.930105и

Определение АГОпределение АГАртериальная гипотония Артериальная гипотония характеризуется снижением характеризуется снижением систолического давления ниже 100 систолического давления ниже 100 мм рт. ст.,мм рт. ст., а а диастолического – диастолического – ниже 60 мм рт. ст. ниже 60 мм рт. ст. Цифры верхней Цифры верхней и нижней границ артериального и нижней границ артериального давления для лиц, составляют давления для лиц, составляют 105/65 мм рт. ст.105/65 мм рт. ст.

Классификация Артериальной Классификация Артериальной гипотензии.гипотензии.

 1.Физиологическая (адаптационная

гипотензия)

2. Острая артериальная

гипотензия

3. Первичная (нейроциркуляторная )

дистония по гипотоническому типу

5. Гипотензии при электролитных 5. Гипотензии при электролитных нарушенияхнарушениях

5.1. Синдром Торна 5.1. Синдром Торна (сольтеряющая почка)(сольтеряющая почка)

5.2. Синдром солевой 5.2. Синдром солевой недостаточностинедостаточности

6. Гипотензии при острой 6. Гипотензии при острой очаговой инфекцииочаговой инфекции

7. Ортостатические 7. Ортостатические артериальные гипотензии артериальные гипотензии

1. Физиологическая артериальная гипотензия1. Физиологическая артериальная гипотензия

-наследственными протекать без жалоб и -наследственными протекать без жалоб и

объективной симптоматики, объективной симптоматики, наблюдатьсянаблюдаться у у

здоровых людей. здоровых людей.

уу ; ; спортсменов спортсменов (чаще у женщин), (чаще у женщин), жителей жителей

южных районов, южных районов, при акклиматизации к при акклиматизации к

высокогорным условиям и жаркому климату. высокогорным условиям и жаркому климату.

Лечения не требуется.Лечения не требуется.

Желателен контроль АД в разное время суток и Желателен контроль АД в разное время суток и

проведение прессорных проб в плановом порядке проведение прессорных проб в плановом порядке

для исключения иного генеза гипотензии.для исключения иного генеза гипотензии.

ОАГОАГ

ОАГ

Обморок (Обморок (syncopesyncope)) - кратковременная - кратковременная потеря сознания, потеря сознания,

сопровождающаяся утратой сопровождающаяся утратой постурального тонуса, постурального тонуса,

обусловленная кратковременным обусловленная кратковременным уменьшением кровоснабжения уменьшением кровоснабжения

головного мозгаголовного мозга

Коллапс Коллапс – сосудисто-регуляторное – сосудисто-регуляторное нарушение, проявляющееся нарушение, проявляющееся

пароксизмальным падением, но пароксизмальным падением, но потеря сознания при этом потеря сознания при этом

необязательнанеобязательна

КоллапсКоллапс — остро сосудистая — остро сосудистая недостаточность с падением недостаточность с падением сосудистого тонуса и острым сосудистого тонуса и острым понижением ОЦК. При этом понижением ОЦК. При этом уменьшается приток венозной уменьшается приток венозной крови к сердцу, снижается серд. крови к сердцу, снижается серд. выброс, понижается АД и венозное выброс, понижается АД и венозное давление, нарушается перфузия давление, нарушается перфузия тканей и обмен веществ, тканей и обмен веществ, развивается гипоксия головного развивается гипоксия головного мозга и угнетаются мозга и угнетаются жизненноважные функции жизненноважные функции организма. организма.

КОЛЛАПСКОЛЛАПСгеморрагический геморрагический коллапсколлапс при острой массивной при острой массивной кровопотере ОЦК.кровопотере ОЦК.обильной обильной плазмопотери при плазмопотери при ожогах, водно-ожогах, водно-электролитных электролитных расстройствах расстройствах при тяжелой диарее,при тяжелой диарее,неукротимых рвотах,неукротимых рвотах,при нерациональном при нерациональном применении применении мочегонных средств.мочегонных средств.

Гипоксический коллапс Гипоксический коллапс в условиях O2 особенно в условиях O2 особенно в сочетании с в сочетании с пониженным пониженным барометрическим барометрическим давлением. давлением. Причиной Причиной циркуляторных циркуляторных нарушений здесь будет нарушений здесь будет недостаточность недостаточность реакций организма, что реакций организма, что ведет к гипоксии. что ведет к гипоксии. что ведет к расширению ведет к расширению сосудов, сосудов, депонированию и депонированию и понижению ОЦК).понижению ОЦК).

Клинически обморок имеет три последовательные Клинически обморок имеет три последовательные сменяющиеся стадии сменяющиеся стадии

1.1. предвестников, предвестников, 2.2. нарушение сознания и нарушение сознания и 3.3. восстановительный период.восстановительный период. Лечение Лечение 1.1. направлено на улучшение кровоснабжения и направлено на улучшение кровоснабжения и

оксигенации головного мозга. оксигенации головного мозга. 2.2. Больного нужно положить, опустить голову и Больного нужно положить, опустить голову и

приподнять ноги, обеспечить доступ свежего приподнять ноги, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, воздуха, освободить от стесняющей одежды, побрызгать в лицо холодной водой.побрызгать в лицо холодной водой.

3.3. При необходимости дать подышать парами При необходимости дать подышать парами нашатырного спирта.нашатырного спирта.В тяжелых случаях, когда обморок затягиваетсяВ тяжелых случаях, когда обморок затягивается

NB:NB: показан непрямой массаж сердца и искуственое показан непрямой массаж сердца и искуственое дыхание.дыхание.

3. При 3. При нейроциркуляторной дистониинейроциркуляторной дистонии

снижается общее периферическое снижается общее периферическое сопротивление из-за повышения сопротивление из-за повышения тонуса парасимпатической нервной тонуса парасимпатической нервной системы. системы.

в процесс фактора гипофункции в процесс фактора гипофункции коры надпочечников.коры надпочечников.

Важнейшие звенья патогенеза. Важнейшие звенья патогенеза.

Клинические симптомыКлинические симптомычастые головные боли, частые головные боли,

пульсирующие или постоянные, пульсирующие или постоянные, головокружения,плохой сон, головокружения,плохой сон, диспепсия,быстрая диспепсия,быстрая утомляемость, снижение памяти, утомляемость, снижение памяти,

Плаксивость, обмороки.Плаксивость, обмороки.Сердцебиение, колющие боли в области верхушки сердца, исчезающие при движении, иррадиирующие в покое в левую лопатку, бледность кожи, акроцианоз, брадикардия, при перемене положения тела – тахикардия, иногда субфебрилитет. АД в пределах 100 и 50 или 85 и 45 мм рт.ст. Часто асимметрия АД.

диагностикадиагностика на на ЭКГ ЭКГ – снижение вольтажа зубцов, – снижение вольтажа зубцов,

экстрасистолия, описываются экстрасистолия, описываются изменения зубца Т в виде инверсии изменения зубца Т в виде инверсии его, с быстрой динамикой. его, с быстрой динамикой.

На глазном дне атония сосудов. На глазном дне атония сосудов. Оксикортикостероиды (ОКС) Оксикортикостероиды (ОКС)

мочи на нижней границе нормы. мочи на нижней границе нормы. Увеличение кининов и Увеличение кининов и простагландинов. простагландинов.

Гипогликемия и Гипогликемия и гипохолестеринемия.гипохолестеринемия.

Консультации психотерапевта и Консультации психотерапевта и эндокринолога.эндокринолога.

Лечение Лечение следует начинать с формирования правильного следует начинать с формирования правильного образа жизни, образа жизни, нормализации режима труда и отдыха, нормализации режима труда и отдыха, сна и бодрствования, создания условий для сна и бодрствования, создания условий для полноценного отдыха. Пациентам необходимы полноценного отдыха. Пациентам необходимы сбалансированное питание, нормальный сон, сбалансированное питание, нормальный сон, исключение употребления алкоголя и курения. исключение употребления алкоголя и курения.

Комплексное лечение при НЦД должно включать Комплексное лечение при НЦД должно включать психотерапевтическое воздействиепсихотерапевтическое воздействие, , дифференцированное медикаментозное лечение, дифференцированное медикаментозное лечение, физиотерапию, лечебную физкультуруфизиотерапию, лечебную физкультуру. .

Выраженным лечебным эффектом обладают Выраженным лечебным эффектом обладают различные различные релаксационные методики релаксационные методики (диафрагмальное дыхание, мышечное (диафрагмальное дыхание, мышечное расслабление), а также психологические тренингирасслабление), а также психологические тренинги..

Для Для медикаментозного лечения медикаментозного лечения назначают назначают валидолвалидол, , комбинированные препараты, комбинированные препараты, включающие фенобарбитал, включающие фенобарбитал, ментолментол, настойку корня , настойку корня валерианывалерианы, , ландышаландыша, , боярышника, пустырника, боярышника, пустырника, красавкикрасавки..

Транквилизаторы (феназепам, диазепам, хлордиазепоксид) вызывают выраженный антифобический эффект,

Для лечения Для лечения астенииастении является является сальбутиамин.сальбутиамин. Препарат который легко проникает через ГЭБ и Препарат который легко проникает через ГЭБ и избирательно накапливается в клетках избирательно накапливается в клетках ретикулярной формации — в результате ретикулярной формации — в результате усиливается захват холина и проявляется усиливается захват холина и проявляется прохолинергическое действие, потенцируется прохолинергическое действие, потенцируется серотонинергическая активность, восстанав-серотонинергическая активность, восстанав-ливается циркадный ритм сна и бодрствова-ния. ливается циркадный ритм сна и бодрствова-ния. Также улучшаются процессы мышления, Также улучшаются процессы мышления, запоминания, интеллектуального запоминания, интеллектуального функционирования. функционирования.

4. 4. Симптоматические артериальные Симптоматические артериальные гипотензиигипотензии

4.1. При 4.1. При аддисоновой болезниаддисоновой болезни (туберкулезное поражение коры (туберкулезное поражение коры надпочечников, амилоидоз, надпочечников, амилоидоз, гистоплазмоз, криптококкоз). гистоплазмоз, криптококкоз). Иногда аутоиммунный Иногда аутоиммунный вариантвариант..

КлиническиКлиническиУ ряда больных – витилиго У ряда больных – витилиго

(депигментация) в сочетании с (депигментация) в сочетании с гиперпигментацией. Иногда кальци-гиперпигментацией. Иногда кальци-фикация хрящей уха, исчезновение фикация хрящей уха, исчезновение волос на лобке и в подмышечных волос на лобке и в подмышечных впадинах. Тошнота, иногда рвота. впадинах. Тошнота, иногда рвота. Субфебрилитет, потливость, Субфебрилитет, потливость, астенизация при тубинтоксикации.астенизация при тубинтоксикации.

скопление пигмента в кожных складках,

в местах инсоляции, на слизистой полости рта («чернильные пятна»),

бурая пигментация кожи, скопление пигмента в кожных складках

ДиагностикаДиагностикаПри плановом обследовании При плановом обследовании

–высокий гематокрит, –высокий гематокрит, гипогликемия, снижение гипогликемия, снижение уровня натрия и хлоридов уровня натрия и хлоридов крови при повышении калия, крови при повышении калия, снижение уровня 17-снижение уровня 17-кетостероидов в моче, кетостероидов в моче,

на на ЭКГ – удлинение ЭКГ – удлинение интервала QTинтервала QT, обизвествления , обизвествления в коре надпочечников при в коре надпочечников при рентгенографии их – иногда. рентгенографии их – иногда. Консультация эндокринолога.Консультация эндокринолога.

4.2. При 4.2. При микседемемикседеме (недостаточности (недостаточности

функции щитовидной функции щитовидной железы) – проживание в железы) – проживание в районах с эндемическим районах с эндемическим зобом, в анамнезе зобом, в анамнезе операции на щитовидной операции на щитовидной железе, прием железе, прием тиреостатиков, тиреостатиков, рентгеновское облучение, рентгеновское облучение, вторичная микседема – вторичная микседема – при поражении гипофиза. при поражении гипофиза.

КлиникаКлиникаНа фоне стабильного снижения АД – На фоне стабильного снижения АД –

слабость, зябкость, огрубение голоса, слабость, зябкость, огрубение голоса, затруднение речи, периорбитальный затруднение речи, периорбитальный отек, бледные отеки конечностей с отек, бледные отеки конечностей с длительно сохраняющейся ямкой при длительно сохраняющейся ямкой при надавливании, сухая холодная кожа, надавливании, сухая холодная кожа, морщинистая, с желтоватым оттенком, морщинистая, с желтоватым оттенком, выпадение волос, бровей, ранние выпадение волос, бровей, ранние остеоартрозы, миалгии, парестезии, остеоартрозы, миалгии, парестезии, замедленные движения, глухость тонов замедленные движения, глухость тонов сердца и расширение его границ, сердца и расширение его границ, диспептические явления (анорексия, диспептические явления (анорексия, тошнота, запоры, метеоризм, тошнота, запоры, метеоризм, неприятный запах изо рта) из-за неприятный запах изо рта) из-за гипотонии желудочно-кишечного тракта.гипотонии желудочно-кишечного тракта.

ДиагностикаДиагностикаПри плановом обследовании – При плановом обследовании – увеличение увеличение

содержания бета-липопротеидов и холестерина в содержания бета-липопротеидов и холестерина в

крови, гипохромная анемия, снижение крови, гипохромная анемия, снижение

йодсвязанного белка, гормонов Т3 и Т4, менее йодсвязанного белка, гормонов Т3 и Т4, менее

10% поглощение йода щитовидной железой. 10% поглощение йода щитовидной железой.

Повышен титр циркулирующих тиреоидных Повышен титр циркулирующих тиреоидных

аутоантител при первичном гипотиреозе. аутоантител при первичном гипотиреозе.

На На ЭКГ – брадикардияЭКГ – брадикардия, снижение вольтажа , снижение вольтажа

зубцов, уплощение зубца Т. Консультация зубцов, уплощение зубца Т. Консультация

эндокринолога.эндокринолога.

4.3. 4.3. Гипопитуитаризм, Гипопитуитаризм, диенцефало-гипофизарная кахексия диенцефало-гипофизарная кахексия

(болезнь Симмондса)(болезнь Симмондса) – – у женщин с у женщин с

сосудистыми сосудистыми расстройствами расстройствами в зоне гипофиза, в зоне гипофиза, при его при его туберкулезном туберкулезном или опухолевом или опухолевом поражении, поражении, сифилисе, сифилисе, саркоидозе.саркоидозе.

КлиническаКлиническа–– аменорея, атрофия наружных и внутренних половых аменорея, атрофия наружных и внутренних половых

органов, выпадение волос на лобке, в подмышечных органов, выпадение волос на лобке, в подмышечных

впадинах, на бровях, фригидность, полное прекращение впадинах, на бровях, фригидность, полное прекращение

половой функции, нарушение сало- и потоотделения, половой функции, нарушение сало- и потоотделения,

истощение, кожа сухая (вторичная микседема) – истощение, кожа сухая (вторичная микседема) –

«алебастровая», исчезает жир в эпикарде, околопочечной и «алебастровая», исчезает жир в эпикарде, околопочечной и

забрюшинной клетчатке, уменьшаются внутренние органы в забрюшинной клетчатке, уменьшаются внутренние органы в

размере, оссалгии и остеопороз за счет декальцификации размере, оссалгии и остеопороз за счет декальцификации

костей. Адинамия, апатия, глухие сердечные тоны, костей. Адинамия, апатия, глухие сердечные тоны,

брадикардия, коллапсы, диспепсия, гипогликемия, острые брадикардия, коллапсы, диспепсия, гипогликемия, острые

боли в животе. Разрушение и выпадение зубов.боли в животе. Разрушение и выпадение зубов.

При плановом исследовании При плановом исследовании

– – лейкопения, нейтропения, лейкопения, нейтропения,

нормохромная анемия, снижение натрия и нормохромная анемия, снижение натрия и

хлора, выделения 17-кетостероидов и 11-хлора, выделения 17-кетостероидов и 11-

оксикортикостероидов с мочой (после оксикортикостероидов с мочой (после

введения АКТГ может быть повышение), введения АКТГ может быть повышение),

изменения турецкого седла при изменения турецкого седла при

рентгенографии, уменьшение экскреции рентгенографии, уменьшение экскреции

эстрогенов и гонадотропинов с мочой.эстрогенов и гонадотропинов с мочой.

4.4. 4.4. Послеродовый гипопитуитаризм Послеродовый гипопитуитаризм (синдром Шихана) –(синдром Шихана) –

у женщин после многоплодных и у женщин после многоплодных и

частых беременностей, в возрасте 30–частых беременностей, в возрасте 30–

40 лет, после родов с обильным 40 лет, после родов с обильным

кровотечением, после сепсиса – кровотечением, после сепсиса –

из-за ишемического некроза из-за ишемического некроза

аденогипофиза. аденогипофиза. Послеродовой Послеродовой

инфаркт гипофиза, инфаркт гипофиза,

Клинические симптомы:Клинические симптомы:слабость, инволюция молочных желез, апатия, отсутствие слабость, инволюция молочных желез, апатия, отсутствие

лактации, пониженное давление, а через какое-то время лактации, пониженное давление, а через какое-то время происходит потеря веса, выпадение волос и полное происходит потеря веса, выпадение волос и полное истощение. истощение.

Если не оказать женщине своевременную Если не оказать женщине своевременную медицинскую помощь синдром Шихана может окончиться медицинскую помощь синдром Шихана может окончиться летальным исходом. Однако, в некоторых случаях, по летальным исходом. Однако, в некоторых случаях, по прошествии некоторого времени после родов, если прошествии некоторого времени после родов, если соблюдать благоприятные условия жизни, то функция соблюдать благоприятные условия жизни, то функция гипофиза может спонтанно самовосстановиться, и в свою гипофиза может спонтанно самовосстановиться, и в свою очередь после этого восстанавливается овуляция и очередь после этого восстанавливается овуляция и становятся возможными повторные беременности и родыстановятся возможными повторные беременности и роды

Диагностика синдрома ШиханаДиагностика синдрома Шихана

Результаты исследований говорят о значительном Результаты исследований говорят о значительном

снижении экскреции ЛГ и ФСГ, а также снижении экскреции ЛГ и ФСГ, а также

эстрогенов и прегнандиола при нормальных эстрогенов и прегнандиола при нормальных

показателях 17-КС и основного обмена. Проба с показателях 17-КС и основного обмена. Проба с

эстрогенами чаще всего положительная, проба эстрогенами чаще всего положительная, проба

с ФСГ тоже положительна, что подтверждает с ФСГ тоже положительна, что подтверждает

гипофизарное происхождение заболевания.гипофизарное происхождение заболевания.  

Лечение синдрома ШиханаЛечение синдрома Шихана  

При лечении в основном проводится При лечении в основном проводится

терапия полового инфантилизма, при которой терапия полового инфантилизма, при которой

назначается комплекс из половых и назначается комплекс из половых и

гонадотропных гормонов.. Если терапия гонадотропных гормонов.. Если терапия

половыми гормонами дает позитивный половыми гормонами дает позитивный

результат, то введение гонадотропинов результат, то введение гонадотропинов

можно чередовать с циклической терапией.можно чередовать с циклической терапией.

Лечение синдрома ШиханаЛечение синдрома Шихана  

Если угнетение гонадотропной функции Если угнетение гонадотропной функции умеренное, то назначается лечение умеренное, то назначается лечение синтетическими прогестинами в синтетическими прогестинами в течение 2-3 месяцев. Эта терапия течение 2-3 месяцев. Эта терапия основана на том, что половые стероиды основана на том, что половые стероиды временно блокируют функцию временно блокируют функцию гипофиза, и он после отдыха гипофиза, и он после отдыха активизируется.активизируется.

4.5. 4.5. Синдром ШмидтаСиндром Шмидта полиэндокринная недостаточность полиэндокринная недостаточность

щитовидной железы и коры надпочечников (в щитовидной железы и коры надпочечников (в

анамнезе – туберкулез, сифилис).анамнезе – туберкулез, сифилис).

Клинически –Клинически – адинамия, астения, адинамия, астения,

артериальная гипотензия, головокружения. артериальная гипотензия, головокружения.

Другие симптомы аддиссонизма.Другие симптомы аддиссонизма.

При плановом обследовании – При плановом обследовании –

гипокалиемия, снижение 17-кетостероидов в гипокалиемия, снижение 17-кетостероидов в

моче, гормонов Т3 и Т4 в крови. моче, гормонов Т3 и Т4 в крови.

5. 5. Гипотензии при электролитных нарушенияхГипотензии при электролитных нарушениях

5.1. 5.1. Синдром ТорнаСиндром Торна – – нефрит с нефрит с потерей солей (псевдоаддисонова потерей солей (псевдоаддисонова болезнь), в анамнезе хроническая болезнь), в анамнезе хроническая нефропатия с поражением нефропатия с поражением канальцевого аппарата.канальцевого аппарата.

Клинически –Клинически – анорексия, истощение, анорексия, истощение, адинамия, тошнота, рвота, адинамия, тошнота, рвота, головокружение, гипотермия, головокружение, гипотермия, снижение основного обмена снижение основного обмена (аддиссонизм). Полиурия, (аддиссонизм). Полиурия, полидипсия, гипостенурия. полидипсия, гипостенурия. Ухудшение симптоматики при приеме Ухудшение симптоматики при приеме щелочей с пищей.щелочей с пищей.

ДиагностикаДиагностика

При плановом обследовании – При плановом обследовании – гипонатриемия, гипрекалиемия, гипонатриемия, гипрекалиемия, гиперазотемия, ацидоз. Потери гиперазотемия, ацидоз. Потери натрия с мочой.натрия с мочой.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПОТЕНЗИИГИПОТЕНЗИИ

5.2. 5.2. Синдром солевой Синдром солевой недостаточностинедостаточности – при – при нахождении в зоне высоких нахождении в зоне высоких температур, при потере солей температур, при потере солей с потом, особенно при приеме с потом, особенно при приеме одновременно большого одновременно большого количества воды (в пустыне).количества воды (в пустыне).

При обследовании –При обследовании – гипонатриемия, гипонатриемия, гипоальбуминемия, иногда гипоальбуминемия, иногда гипокальциемия.гипокальциемия.

6. 6. Гипотензии при очагах Гипотензии при очагах хронической инфекциихронической инфекции

При хроническом стрептококковом При хроническом стрептококковом

декомпенсированном тонизиллите декомпенсированном тонизиллите

(тонзиллокардиальный синдром), часто (тонзиллокардиальный синдром), часто

сочетание с хроническим холециститом, сочетание с хроническим холециститом,

дискинезиями желчевыводящих путей, дискинезиями желчевыводящих путей,

дуоденитом, хроническим колитом, с дуоденитом, хроническим колитом, с

хроническим аднекситом у женщин.хроническим аднекситом у женщин.

КлиническаКлиническа местные проявления (деформация и увеличение местные проявления (деформация и увеличение

миндалин, региональных лимфоузлов, боли при миндалин, региональных лимфоузлов, боли при

глотании), астено-неврастенический синдром глотании), астено-неврастенический синдром

(нарастающая слабость при обострении, (нарастающая слабость при обострении,

психоэмоциональная угнетенность, головные боли, психоэмоциональная угнетенность, головные боли,

сонливость, потливость, зябкость, акроцианоз. АД сонливость, потливость, зябкость, акроцианоз. АД

снижено с ортостатическими коллапсами. Сердцебиения, снижено с ортостатическими коллапсами. Сердцебиения,

перебои, колющие боли в области сердца, иногда перебои, колющие боли в области сердца, иногда

симпатотрунцит (парестезии, локальная болезненность симпатотрунцит (парестезии, локальная болезненность

прекордиальной области при пальпации, кардиалгии).прекордиальной области при пальпации, кардиалгии).

При обследовании –При обследовании –

лейкопения, лимфоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз,

на ЭКГ – синусовая аритмия, на ЭКГ – синусовая аритмия,

электролитные нарушения (волна U, электролитные нарушения (волна U,

отрицательный зубец Т). отрицательный зубец Т).

Нужна КонсультацияНужна Консультация отоларинголога. отоларинголога.

7. 7. Ортостатическая артериальная Ортостатическая артериальная гипотензиягипотензия

При недостаточности систем, При недостаточности систем,

компенсирующих эффект компенсирующих эффект

вставания, нарушении дуги вставания, нарушении дуги

барорефлекса – снижение барорефлекса – снижение

сосудистого тонуса и избыточная сосудистого тонуса и избыточная

дилатация сосудов.дилатация сосудов.

Патофизиология ортостатической Патофизиология ортостатической гипотензиигипотензии

В норме гравитационный стресс из-за В норме гравитационный стресс из-за быстрого вставания приводит к быстрого вставания приводит к перемещению некоторого объема крови перемещению некоторого объема крови (от 0,5 до 1 л) в вены нижних конечностей (от 0,5 до 1 л) в вены нижних конечностей и туловища. Последующее преходящее и туловища. Последующее преходящее снижение венозного возврата уменьшает снижение венозного возврата уменьшает сердечный выброс и, следовательно, АД. сердечный выброс и, следовательно, АД. Первыми проявлениями могут быть Первыми проявлениями могут быть признаки снижения кровоснабжения мозга. признаки снижения кровоснабжения мозга. В то же время далеко не всегда снижение В то же время далеко не всегда снижение артериального давления приводит к артериального давления приводит к гипоперфузии мозга.гипоперфузии мозга.

Патофизиология ортостатической гипотензииПатофизиология ортостатической гипотензии

БарорецепторыБарорецепторы дуги аорты и каротидной зоны дуги аорты и каротидной зоны

реагируют на АГ активацией вегетативных рефлексов, реагируют на АГ активацией вегетативных рефлексов,

направленных на восстановле-ние артериального давления. направленных на восстановле-ние артериального давления.

Симпатическая нервная система повышает ЧСС и сократимость Симпатическая нервная система повышает ЧСС и сократимость

миокарда. Затем повышается тонус накопительных вен. миокарда. Затем повышается тонус накопительных вен.

Одновременно к увеличению ЧСС приводит торможение Одновременно к увеличению ЧСС приводит торможение

парасимпатических реакций. Если пациент продолжает стоять, парасимпатических реакций. Если пациент продолжает стоять,

происходят активация ренин-ангиотензин-альдостероновой происходят активация ренин-ангиотензин-альдостероновой

системы и секреция антидиуретического гормона (АДГ), системы и секреция антидиуретического гормона (АДГ),

следствием чего становится задержка ионов натрия и воды, следствием чего становится задержка ионов натрия и воды,

увеличение объема циркулирующей крови.увеличение объема циркулирующей крови.

Причины ортостатической гипотензииПричины ортостатической гипотензии

сочетание снижения чувствительности барорецепторов исочетание снижения чувствительности барорецепторов и

артериальной лабильности. артериальной лабильности.

Сниженная чувствительность барорецепторов приводит к Сниженная чувствительность барорецепторов приводит к

уменьшению выраженности реакций со стороны сердца при уменьшению выраженности реакций со стороны сердца при

принятии вертикального положения. принятии вертикального положения.

Парадоксально, однако артериальная гипертензия может Парадоксально, однако артериальная гипертензия может

быть одной из причин понижения чувствительности быть одной из причин понижения чувствительности

барорецепторов, барорецепторов,

повышая склонность к ортостатической гипотензии. повышая склонность к ортостатической гипотензии.

КлиническаКлиническа головокружение, потемнение в глазах, ощущение головокружение, потемнение в глазах, ощущение

«пустоты» в голове, дурноты при вставании по утрам с «пустоты» в голове, дурноты при вставании по утрам с

постели, потемнение в глазах, зевота. То же при постели, потемнение в глазах, зевота. То же при

длительном стоянии, физическом перенапряжении, длительном стоянии, физическом перенапряжении,

жаркой погоде, при вирусных инфекциях. жаркой погоде, при вирусных инфекциях.

Предчувствуя обморок, могут ложиться в постель, или Предчувствуя обморок, могут ложиться в постель, или

садиться в транспорте. В первые минуты после садиться в транспорте. В первые минуты после

вставания систолическое АД снижается на 20 и более вставания систолическое АД снижается на 20 и более

мм рт.ст., диастолическое – незначительно, учащается мм рт.ст., диастолическое – незначительно, учащается

ЧСС.ЧСС.

Диагностика ортостатической гипотензииДиагностика ортостатической гипотензии

Ортостатическую гипотензию Ортостатическую гипотензию диагностируют в том случае, если диагностируют в том случае, если отмечают снижение измеряемого отмечают снижение измеряемого артериального давления и появление артериального давления и появление клинических клинических признаков артериальной признаков артериальной гипотензии при вставании и гипотензии при вставании и исчезновение этих симптомов при исчезновение этих симптомов при принятии горизонтального принятии горизонтального положения. положения.

Диагностика ортостатической гипотензииДиагностика ортостатической гипотензии

Дополнительные методы исследования. Дополнительные методы исследования. определение концентрации глюкозы определение концентрации глюкозы и и электролитный состав плазмы кровиэлектролитный состав плазмы крови. . проба с норадреналином или проба с норадреналином или ортостатическая проба, определение ортостатическая проба, определение периферического сосудистого и периферического сосудистого и почечного сопротивления.почечного сопротивления.

Диагностика ортостатической гипотензииДиагностика ортостатической гипотензии

НеобходимоНеобходимо уточнение состояния вегетативной нервной уточнение состояния вегетативной нервной

системы. При нормальном ее функционировании отмечают системы. При нормальном ее функционировании отмечают

увеличение ЧСС во время вдоха. Для уточнения состояния увеличение ЧСС во время вдоха. Для уточнения состояния

выполняют выполняют мониторирование сердечной деятельности у мониторирование сердечной деятельности у

пациента во время медленного и глубокого дыханияпациента во время медленного и глубокого дыхания (около (около

5 с - вдох, 7 с - выдох) в течение 1 мин. Наибольший 5 с - вдох, 7 с - выдох) в течение 1 мин. Наибольший

интервал интервал R-R R-R во время выдоха в норме в 1,15 раз длиннее, во время выдоха в норме в 1,15 раз длиннее,

чем минимальный интервал во время вдоха. Укорочение чем минимальный интервал во время вдоха. Укорочение

интервала свидетельствует в пользу вегетативного интервала свидетельствует в пользу вегетативного

расстройства. расстройства.

Профилактика и лечение Профилактика и лечение ортостатической гипотензииортостатической гипотензии

Регулярные Регулярные физические упражнения физические упражнения средней интенсивностисредней интенсивности приводят к приводят к повышению периферического сосудистого повышению периферического сосудистого тонуса и уменьшают депонирование крови. тонуса и уменьшают депонирование крови. Пожилые пациенты должны избегать Пожилые пациенты должны избегать длительного стояния.длительного стояния. Сон с приподнятым Сон с приподнятым изголовьем может уменьшать проявления изголовьем может уменьшать проявления вследствие увеличения задержки натрия и вследствие увеличения задержки натрия и уменьшения никтурии.уменьшения никтурии.

Профилактика и лечение ортостатической Профилактика и лечение ортостатической гипотензиигипотензии

Нестероидные Нестероидные противовоспалительные противовоспалительные средствасредства (НПВС), (НПВС), индометацин в дозе 25-50 мг/сут, индометацин в дозе 25-50 мг/сут, могут ингибировать простагландин-могут ингибировать простагландин-индуцированную вазодилатацию, индуцированную вазодилатацию, повышая периферическое повышая периферическое сосудистое сопротивление. сосудистое сопротивление.